Статьи Фармакология
|
|
|
|
Препараты витамина D
… назначение и обеспечение регулярного приема важнейших для человеческого организма витаминов являются отражением профилактического подхода, который в прошлом был присущ именно российской медицине.Под термином «витамин D» объединяют две природные формы витамина D – D2 (эргокальциферол) и D3 (колекальциферол), а также их структурные аналоги и активные метаболиты.
По силе биологического действия препараты витамина D можно разделить на две группы:
(1) лекарственные средства, обладающие умеренной активностью:
- нативный витамин D3 (колекальциферол);
- нативный витамин D2 (эргокальциферол);
- аналог витамина D2 (дигидротахистерол);
(2) лекарственные средства, обладающие высокой активностью (активные метаболиты витамина D):
- кальцитриол (1α,25-(ОН)2 D3);
- альфакальцидол (1α-(ОН) D3);
- кальципотриол.
Механизм действия лекарственных средств (ЛС) аналогичен механизму действия природного витамина D. Препараты витамина D превращаются в кальцитриол (1α,25-(ОН)2 D3 или D-гормон), который связывается с витамин D-рецепторами. Эти рецепторы широко представлены в организме, причем они обнаружены не только в классических для витамина D органах-мишенях – кишечнике, почках и костях, но и в мозге, сердце, поджелудочной железе, паращитовидной железе, коже, репродуктивных и других органах.
Витамин D-рецеторы относятся к так называемому суперсемейству рецеторов стероидно-ретиноидно-тиреоидных гормонов. Эти рецепторы локализуются в клеточном ядре и способны избирательно связываться с небольшими по размерам липофильными молекулами-лигандами, поникающими через клеточную мембрану с последующей диффузией в ядро. Образуются димерные молекулы, связывающиеся со специфичным реагирующим элементом ядерной ДНК, за счет чего происходи модуляция транскрипции генов в клетках мишенях, что вызывает изменение синтеза белковых молекул, осуществляющих в свою очередь реализацию соответствующих физиологических и биохимических реакций.
Активация препаратами витамина D витамин D-рецепторов в органах мишенях обуславливает соответствующие фармакологические эффекты:
• усиление всасывания кальция в кишечнике за счет повышения образования внутри энтероцитов кальцийсвязывающих белков, ответственных за его транспорт;
• угнетение повышенной костной резорбции;
• нормализацию процессов костного ремоделирования и вымывания кальция из костей;
• подавление секреции партиреоидного гормона;
• улучшение нервно-мышечной проводимости и сократимости двигательных мышц, а также координации движений.
Витамин D повышает in vitro синтез цитокинов, стимулирующих пролиферацию и дифференцировку остеолбластов – трансформирующий фактор роста (ТФР-β) и ИФР-II (инсулиноподобный фактор роста), увеличивает количество рецепторов к ИФР-I и стимулирует связывание с ними ИФР-I (этот фактор роста стимулирует активность остеобластов).
Под влиянием кальцитриола и альфакальцидола происходит также увеличение синтеза в остеобластах коллагена 1-го типа и матричных белков (в том числе остеокальцина и остеопонтина), играющих важную роль в процессах формирования и минерализации костной ткани.
При введении лекарственных средств (ЛС), содержащих кальцитриол, происходит подавление активности 1α-гидроксилазы и стимулируется активность другого почечного фермента - 24α-гидроксилазы, которая, с одной стороны, участвует в разрушении 1α,25-(ОН)2D3, а с другой – увеличивает образование еще одного активного метаболита - 24α,25-(ОН)2D3. Последний играет активную роль в процессах заживления микропереломов и образования микромозолей в костях, что ведет к повышению плотности костной ткани.
Препараты витамина D уже длительное время используют для профилактики и лечения остеопороза. Однако лишь в последние два десятилетия благодаря проведенным крупным как открытым, так и плацебо-контролируемым рандомизированным клиническим исследованиям начал формироваться современный подход к обоснованному использованию различных ЛС той группы, к их дозировкам, продолжительности применения и возможностям комбинированного назначения.
Многочисленные исследования покали эффективность препаратов нативного витамина D в профилактике остеопороза, особенно при сочетании указанных ЛС с препаратами кальция при сроке лечения 1 – 3 года. При этом наблюдалось достоверное повышение минеральной плотности кости проксимального отдела бедра и позвоночника, в то время как у пациенток в группе контроля указанный показатель снижался.
Профилактическое действие препаратов нативного витамина D отмечена рядом авторов и в отношении основного неблагоприятного последствия остеопороза – переломов костей.
Так, исследование Decalyos, в котором учувствовали 3270 практически здоровых женщин (средний возраст 84 +/- 6 лет), получавших витамин D3 в дозе 800 МЕ/день + кальций 1,2 г/день в течение 18 месяцев, показало снижение на 46% частоты переломов шейки бедра и на 32% - всех других видов переломов по сравнению с группой контроля.
Это наблюдение имеет важное клиническое значение, так как недостаточное поступление и усвоение пищевого кальция и дефицит или недостаточность витамина D3 в старости способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма, повышению продукции паратиреоидного гормона, что ведет к ускорению потери костной массы. Практическая значимость данного исследования состоит еще и том, что он показало возможность проведения даже в старческом возрасте активной профилактики остеопороза и переломов костей, которая может осуществляться с использованием относительно недорогих препаратов витамина D.
Помимо профилактики препараты витамина D используются в качестве ЛС. Связано это с тем, что у лиц пожилого возраста нарушаются процессы образования активных метаболитов витамина D и их рецепции в органах мишенях. Физиологические заместительные дозы нативного витамина D (от 400 – 800 до 1000 – 2000 МЕ/день) достаточны для коррекции алиментарного или связанного с образом жизни гиповитаминоза витамина D, однако при нарушении метаболизма витамина D часто бывают недостаточны даже высокие дозы нативного витамина D (от 10 000 до 25 000 МЕ/день). Притом необходимо учитывать, что высокие дозы витамина D могут накапливаться в организме и создавать депо в жировой и мышечной тканях, что повышает риск развития гиперкальциемиии и гиперкальциурии (проявления интоксикации витамином D).
В таких случаях для лечения остеопороза применяют препараты активных метаболитов – кальцитриол и альфакальцидол. Особенностью альфакальцидола явялется то, что его можно использовать у пациентов с заболеваниями почек, а также у лиц пожилого возраста со сниженной функцией почек. Кальцитриол в течение нескольких первых часов после приема внутрь способен активировать абсорбцию кальция, однако из-за короткого периода полувыведения (Т1/2) требует назначения 2 – 3 раза в сутки. Альфакальцидол начинает действовать медленнее, однако его действие более продолжительнее, что позволяет применять ЛС 1 – 2 раза в день.
Терапия препаратами витамина D проводится, как правило, в течение многих месяцев и лет. Витамин D можно комбинировать практически со всеми основными группами ЛС, применяемых для лечения остеопороза (эстрогенами, бифосфонатами, кальцитонином, препаратами фтора). Как правило, применение препаратов витамина D дополняют приемом солей кальция.
Препараты витамина D используют при лечении разных типов и форм остеопороза. так, кальцитриол и альфакальцидол показаны при сенильном остеопорозе. При постменопаузальном остеопорозе применение активных метаболитов витамина D хотя и не рассматривается как основной метод медикаментозного лечения, также достаточно широко распространено, особенно при наличии серьезных противопоказаний к средствам заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Активные метаболиты витамина D имеют профилактический и лечебный эффект при стероидном остеопорозе, при остеопеническом синдроме после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза, при остеопатии вследствие хронической почечной недостаточности, при гипопаратиреозе, при остеопорозе на фоне сахарного диабета, при остеопорозе и остеомаляции на фоне заболеваний КТ и различных вариантов мальабсорбции, при синдроме Фанкони и гиповосфатемичсеской витамин D-резистентной остеомаляции.
Другие показания: препараты витамина D используют для лечения и профилактики рахита, лечения остеомаляции, при замедленном образовании костной мозоли после перелома. кальципотриол используют в форме мазей для лечения псориаза.
Противопоказаниями к терапии препаратами витамина D является индивидуальная гиперчувствительность к ним, а также наличие гиперкальциемии, гиперфосфатемии (за исключением случаев гипопаратиреоза) и гипермагниемии.
Следует соблюдать осторожность при назначении препаратов витамина D беременным. Доза витамина D3 у беременных не должна превышать 600 МЕ, активные метаболиты назначаются только по абсолютным показаниям.
Принимая во внимание свойства, особенности фармакокинетики и механизма действия препаратов витамина D, при их назначении необходимо учитывать возможность фармакологических взаимодействия с ЛС других групп.
Так, с повышенным риском развития гиперкальциемии на фоне приема препаратов витамина D у больных, получающих ЛС сердечных гликозидов, увеличивается риск возникновения сердечных аритмий. В таких случаях необходим четкий контроль за уровнем кальция в крови.
Противосудорожные лекарственные средства из группы барбитуратов, а также другие ЛС, повышающие активность печеночных ферментов, способны ослаблять действие препаратов витамина D, поэтому может возникать необходимость увеличения их дозировки.
Также риск развития гиперкальциемии повышается у пациентов, получающих одновременно с активными метаболитами витамина D препараты кальция или тиазидные диуретики, что требует индивидуального подбора дозировки ЛС.
Всасывание препаратов витамина D может снижаться при одновременном применении с минеральными маслами (вазелиновое масло), а также холестирамином, холестиполом, сукральфатом, большими дозами антацидных средств, включающих соединения алюминия.
При одновременном применении препаратов витамина D и магнийсодержащих антацидов или слабительных средств повышается риск развития гипермагниемии, особенно у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
(самолечение может причинить вред Вашему здоровью)