Статьи Фармакология
|
|
|
|
Лекарственная и инструментальная агрессия
… для того чтобы в наш век лечиться, нужно иметь хорошее здоровье (Е.М. Тареев).В учебнике «Лекарственные средства. Пособие по фармакотерапии для врачей» М.Д. Машковского указано, что любому человеку с любой патологией больше, чем три препарата, одновременно назначать нельзя. Отмечено, что существует зависимость между назначаемыми препаратами и нежелательными эффектами терапии. Одновременный прием 2 препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% больных, 5 – увеличивает частоту возникновения лекарственных взаимодействий до 50%; при одновременном приеме 10 препаратов риск лекарственной агрессии достигает 100%.
Сегодня информационная и коммерческая доступность лекарственных средств делает возможным их бесконтрольное применение, что сопоставимо с техногенными катастрофами, угрожающими здоровью и жизни человека. Прежде всего это касается наиболее часто употребляемых препаратов – ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), мочегонных, а также «безвредных» фитопрепаратов и биодобавок.
К сожалению, лекарственная агрессия как следствие полипрагмазии является общей проблемой и, по нашему мнению, отражает низкую квалификацию врача. Недостатком большинства докторов является то, что при назначении лекарственных средств они пренебрегают сбором анамнеза и не всегда точно устанавливают, какие препараты больной принимает самостоятельно. Грешат в этом плане и сами больные, не считая нужным поставить в известность лечащего врача о принимаемых ими препаратах.
Всех врачей можно разделить на две категории: сторонников и противников полипрагмазии. Первые основываются на принципе: «Чем больше лекарств, тем эффективнее лечение». Другие же пытаются путем назначения минимального количества препаратов достичь максимальных результатов. Полипрагмазии, а значит лекарственной агрессии, удается избежать разве что гомеопатам, которые в своей практике применяют, как правило, только один препарат.
Наиболее часто лекарственная агрессия встречается среди врачей-терапевтов, особенно при ведении пожилых больных. Как бывает в жизни? Пациент поступает в отделение с полиорганной патологией, и каждый консультант, не заглянув в лист назначений, считает своим долгом назначить лечение, которое касается всего комплекса имеющихся у пациента нарушений. Фармакологическое вмешательство идет по нарастающей. В итоге за один прием больной получает массу таблеток, не считая инъекций и капельницы. В результате такой лекарственной агрессии отрицательные последствия лечения более вероятны, чем желательные.
На практике такое сакраментальное «комплексное» этиопатогенетическое лечение выливается в устранение симптомов болезни ради облегчения состояния больного, некогда названное Б.Е. Вотчалом рефлексом «симптом – лекарство». Причины лекарственной агрессии, как правило, могут быть связаны с нарушением комплаенса, невозможностью прочитать назначение врача в сигнатуре, невыполнением дозового режима и кратности приема медикаментов.
Интересно, что сами врачи не отрицают наличие лекарственной агрессии в связи с полипрагмазией и считают, что с данным явлением надо бороться, но при этом не предлагают радикальных мер, и тому есть очень веская причина. В последние годы медицина попала в порочную зависимость от фармации и имеет свой «теневой бизнес» (на уровне синовников здравоохранения и так называемых opinion leader’ов – «профессоров-авторитетов»).
Причиной возникновения лекарственной агрессии может быть назначение лекарств с разными названиями, но одинаковым механизмом действия.
Проблема заключается еще и в том, то терапия назначается, как правило, лечащим врачом без участия фармакологов и провизоров, имеющих специальную подготовку в области взаимодействия лекарственных средств. К тому же в последнее время с целью сокращения времени манипуляции при инфузионной терапии модно вводить пациенту на несколько дней постоянный катетер, что создает угрозу возникновения флебитов и тромбоэмболий.
Новые методы диагностики намного точнее прежних, однако не может не пугать, что многие инструментальные исследования с целью диагностики заболеваний носят агрессивный характер. такие методов обследования, как коронарография, зондирование полостей сердца, биопсия различных органов и тканей, можно вполне считать агрессивными – к ним следует прибегать лишь при наличии абсолютных показаний, когда есть полная уверенность, что получение дополнительной информации оправдывает травматичность. И конечно, нельзя проводить исследование, если оно опаснее, чем сама болезнь.
К сожалению, врачи многих специальностей не задумываются о том, что каждое инвазивное инструментальное исследование представляет риск для больного. Безусловно, эти исследования уточняют диагноз, но кому нужна такая гарантия за несколько дней, а то и часов до возможного летального исхода? Трудно сказать, что мучает врача, может быть расхождение между клиническим и патологоанатомическим диагнозами … Но разве такой «испуг» хоть в какой-то мере моет оправдать лишние муки умирающего? Кроме того, необходимо понимать, «объективность» тестов не исключает возможность ошибок.
Надо отметить, что врачебный патернализм пока доминирует в медицине. В практике врачей хирургического профиля превалирует назначение инструментальных методов обследования, которые носят инвазивный характер и проведение которых наносит больному психологическую травму. А ведь при назначении лекарственного средства и методов обследования должно приниматься во внимание соотношение «польза/риск».
Для борьбы с медицинскими ошибками в 2004 г. под эгидой Всемирной организации здравоохранения (ВО) был создан Всемирный совет безопасности пациентов (The World Alliance for Safety), цель которого – повышение безопасности лечения и обследования больных.
Эксперты ВОЗ составили список наиболее частых причин, которые могут привести к лекарственной и инструментальной агрессии:
1. Нерациональное использование лекарственных средств – полное или частичное несоответствие одобренным инструкциям по медицинскому применению лекарственного препарата.
2. Неадекватная фармакотерапия как следствие неправильного диагноза.
3. Игнорирование (неиспользование) адекватного диагностического оборудования.
4. Неверная интерпретация результатов исследования.
5. Отсутствие соответствующих лечебных мер после получения данных обследования больного, свидетельствующих об отклонении от нормы.
6. Использование неисправного медицинского оборудования.
7. Осложнения при переливании крови и кровезаменителей.
8. Невыполнение других медицинских требований.
Предупреждение этих действий может уменьшать риск лекарственной и инструментальной агрессии.