Статьи Фармакология
|
|
|
|
Принципы применения опиоидов при хронической неонкологической боли
… в реальной практике назначение опиоидов для лечения хронической неонкологической боли перестало быть редкостью.Введение. Боль является не только негативным ощущением, но и процессом, разрушающим регуляторные приспособительные реакции организма, способствуя усугублению течения основной болезни. Понимая это, врачи признали, что и с юридической, и с этической сторон пациентам с хроническими болевыми синдромами не может быть отказано в назначении средств, в том числе и опиоидных анальгетиков, обеспечивающих максимальное обезболивание.
В последние 20 лет во многих странах мира существенно изменилось отношение к использованию сильных опиоидных анальгетиков для лечения пациентов с хронической неонкологической болью. Опиоиды стали применять для лечения боли при ревматоидном артрите, у пациентов с болями в спине, при невропатических болях.
Показания к назначению опиоидов при неонкологической боли:
• тяжелые* хронические болевые синдромах у больных с неэффективностью всей возможной неопиоидной анальгетический терапии;
• больным с токсическими органными поражениями, возникшими от неопиоидной терапии;
• при противопоказаниях к неопиоидным анальгетикам (у больных с почечной, печеночной недостаточностью, гастропатиями, высокой степенью кардиоваскулярного риска, бронхиальной астмой, с изменениями в крови и др.).
*Следует отметить, что область применения трамадола (см. далее) также является и боль умеренной интенсивности.
Эффективность опиоидов при хронической неонкологической боли (ноцицептивной, и, в меньшей степени, невропатической) доказана в ряде контролируемых испытаний и продемонстрирована с помощью мета-анализа испытаний с применением опиоидных анальгетиков.
Механизм действия опиоидных анальгетиков: взаимодействие с одним или несколькими подтипами опиоидных рецепторов, т.е. mu-, delta-, kappa-, сигма– и эпсилон на супраспинальном, спинальном и периферическом уровнях, вызывая аналгезию и множество других эффектов. Опиоидные анальгетики могут быть полными агонистами опиоидных рецепторов, а именно μ (mu)-рецепторов, частичными μ-агонистами, а также смешанными агонист-антагонистами с противоположными эффектами.
Опиоиды действуют путем:
• пресинаптического торможения выработки нейротрансмиттеров окончаниями С-волокон,
• постсинаптического подавления вызванной активности в ноцицептивных путях или снятия торможения остальных звеньев регуляции ноцицептивной импульсации.
• усиление передачи нисходящего торможения спинальной ноцицептивной проводимости.
По силе анальгетического действия опиоиды разделяют (условно) на:
• «слабые» - гидрокодон, пропоксифен, трамадол, кодеин и препараты содержащие их комбинации (используются для лечения боли средней интенсивности);
• «сильные» - морфин, фентанил, метадон, оксикодон, гидроморфон и др. (применяемые для лечения сильной боли).
Все* (кроме трамадола) опиоидные агонисты оцениваются как потенциально опасные лекарства и наркотики, так как обладают способностью (в разной степени выраженности) вызывать физическую и психическую зависимость, то есть имеют наркогенный потенциал.
Трамадол стоит особняком среди всех представителей опиоидов (агонистов), поскольку в отличие от них он имеет очень низкий наркотический потенциала (и не принадлежит к наркотическим средствам), что подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями. Трамадол причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ
Физическая зависимость (и толерантность) и являются естественной прогнозируемой реакцией организма и могут рассматриваться как состояние адаптации (приспособления) организма к длительному действию опиоидов. Самой серьезной проблемой при использовании опиоидов считается развитие аддиктивного поведения - пристрастия или психической зависимости. Развитие психической зависимости, в отличие от толерантности и физической зависимости, является непредсказуемым эффектом опиоидов и проявляется в большей степени, как указывалось выше, у пациентов с неблагоприятным генетическим и психосоциальным фоном.
Для уменьшения риска развития психической зависимости при применении опиоидных анальгетиков рекомендуется:
• проводить предварительное тестирование больных перед началом лечения;
• включать наркотические анальгетики в комплексную терапию болевого синдрома, применяя их одновременно с этиопатогенетическими средствами (НПВП, миорелаксанты, антиконвульсанты и др.);
• регулярно контролировать эффективность лечения.
По наркогенному потенциалу, т.е. способности вызывать наркотическую зависимость опиоидные анальгетики делят на ненаркотические и наркотические. К ненаркотическим опиоидам отнесены трамадола гидрохлорид, буторфенола тартрат и налбуфин хлор. Перечисленные препараты не включены в списки наркотических средств, а причислены к сильнодействующим препаратам.
Использование всех наркотических анальгетиков находится под строгим государственным контролем, предполагающим юридическую ответственность врачей и фармакологов.
Нормативная база для назначения опиоидных анальгетиков пациентам с хронической болью в Российской Федерации определяется документами, утвержденными Минздрав-соцразвития РФ: приказ № 110 от 12 февраля 2007 г. «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». Этим приказом утверждена также форма «Специальный рецептурный бланк на наркотическое средство и психотропное вещество» и инструкция по ее заполнению.
В соответствии с инструкцией (Приложение № 12 к Приказу Минздравсоцразвития России от 12 февраля 2007 г. № 110) назначение наркотических средств и психотропных веществ списков II и III производится при амбулаторном лечении – лечащим врачом по решению врачебной комиссии (п. 3.7.1.):
• онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста–онколога (при его отсутствии – на основании одного решения врачебной комиссии);
• больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза.
Огромный мировой опыт использования опиоидов для лечения боли у онкологических больных свидетельствуют о крайне низкой вероятности развития психической зависимости от опиоидов. Вместе с тем опубликованные недавно систематические обзоры по эффективности использования опиоидов при хронической нераковой боли в странах Западной Европы показали, что степень риска развития психической зависимости может достигать 5–19%. Именно поэтому для минимизации риска развития психической зависимости при использовании опиоидов у пациентов с хронической болью требуется предварительный отбор и систематический контроль за употреблением рекомендуемых доз наркотических анальгетиков.
Этапы лечения опиоидами хронической неонкологической боли (с модификациями, по Сoluzzi с соавт.):
этап 1 - обосновать показания для начала опиоидной терапии:
• поскольку опиоиды назначаются при условии неэффективности адекватной терапии другими терапевтическими методами, необходимо уточнить диагноз основного заболевания и проводимую терапию, подтверждающие неэффективность предшествующей неопиоидной анальгетической терапии, изучить анамнез и ознакомиться с медицинскими документами (при необходимости сделать запрос в учреждение, где пациент лечился раньше);
этап 2А - выработка плана индивидуального лечения совместно с больным:
• произвести тщательный осмотр больного, оценить выраженность боли и степень функциональной недостаточности и наметить схему начальной терапии опиоидами;
• определить изменения настроения, нарушения сна, трудоспособность и уровень квалификации; врач, назначающий опиоиды, должен хорошо знать психосоциальный статус больного;
этап 2Б - прогнозирование возможных осложнений и зависимости:
• идентифицировать «красные флаги» возможного неадекватного отношения к лечению (аберрантного поведения); при выявлении этих флагов показана консультация нарколог;
• при высоком риске развития неадекватного поведения от лечения опиоидами целесообразно отказаться и обсудить альтернативные схемы лечения;
этап 3 - опиоидная терапия:
• необходимо ознакомить больного и членов его семьи с особенностями опиоидной терапии;
• нужно объяснить, что проблемы толерантности, физической и психической зависимости - не самое главное в лечении опиоидами; общими усилиями они могут быть предупреждены;
• важно получить информированное согласие от больного на лечение опиоидами;
• следует объяснить недопустимость нарушений врачебных рекомендаций и обсудить ситуации, которые приведут к прекращению лечения;
• поставить реальные цели лечения и согласовать их с больным; эти цели могут быть скромными, например, возможность жить с болью, уменьшение боли на 20% и улучшение сна и т.д.; в зависимости от клинической ситуации возможно планирование и более значимого снижения боли, а также улучшение функции или качества жизни;
• выбор начала терапии: начинать рекомендуется с опиоидов короткого действия с последующим переходом на длительнодействующие; наиболее целесообразно применение пролонгированных форм опиоидов (медленно высвобождающихся), а также пластырей и трансдермальных терапевтических систем;
• для оптимального эффекта лечение следует начать с титрования - постепенного, медленного увеличения дозы;
• следует тщательно мониторировать применение опиоидов пациентами; на фоне лечения проводится регулярный (ежемесячный в начале лечения) контроль статуса больного по наиболее важным параметрам - степень аналгезии, дневная активность, аберрантное поведение, побочные эффекты и т.д.; желательно использовать доступные способы оценки параметров (например, оценка боли по визуальной аналоговой шкале); при необходимости проводится коррекция целей и задач;
• врач, применяющий в лечении пациентов опиоиды, должен распознавать и уметь лечить толерантность, синдром отмены, аномальное поведение, привыкание, завивисимость, псевдозависимость и др. неблагоприятные реакции;
• обязательной является регистрация в медицинских документах всех этапов лечения опиоидами;
• лечение опиоидами не должно рассматриваться как пожизненное.