ВВЕДЕНИЕ

Что такое хирургия?

Хирургия (chier - рука, ergon - действие) в переводе с греческого означает рукодействие, ремесло. Однако в настоящее время вряд ли хирургам понравится такое понимание их профессии. Хирург - это не только манипулятор. Для того чтобы решить, следует ли оперировать больного и какую операцию выполнить, хирург должен не менее тщательно, чем другие специалисты, изучить анамнез, оценить состояние больного, провести необходимое обследование. Если диагноз поставлен неточно, неправильно определены показания и противопоказания к операции, то даже великолепно выполненное хирургическое вмешательство не принесёт облегчения больному и может привести к нежелательному эффекту, а иногда и к гибели пациента. Кроме того, успех лечения определяется полноценной предоперационной подготовкой и адекватным лечением в послеоперационном периоде, для чего необходимы знания по внутренним болезням, клинической фармакологии и другим наукам, требуется умение распознать осложнения и бороться с ними.

Следует отметить, что указанное выше относится прежде всего к российским хирургам, воспитанным на истинно русских хирургических традициях. Во многих зарубежных странах, а в ряде случаев и в современной России (например, в центрах микрохирургии глаза), существует другой принцип работы. Обследование до операции осуществляют врачи-специалисты в этой области. Они определяют диагноз и выносят вердикт: необходим определённый вид хирургического вмешательства. Саму операцию (рукодействие в прямом смысле слова) выполняет хирург-манипулятор высочайшего класса, движения рук которого отработаны до совершенства. Его миссия завершается с на- ложением последнего шва, а затем больного лечат специалисты по послеоперационному периоду. Такая система, безусловно, является технологически прогрессивной. Узкая специализация позволяет максимально использовать высочайшую квалификацию мастеров своего дела. Однако при такой системе по существу лечится болезнь, а не боль-

ной человек, имеющий много индивидуальных особенностей. Нет лечащего врача, который на всех этапах курирует больного, живёт с ним одной жизнью, сострадает и радуется вместе с ним. Чувства сострада- ния и духовности традиционно связаны с русским национальным характером, российской медициной и хирургией в частности.

Вообще в настоящее время чёткое определение понятию «хирургия» дать весьма сложно. В XVIII, XIX и в начале XX века всё было просто и ясно: хирургические болезни - это те, которые лечат с помощью операций, т.е. хирургическим ножом (скальпелем). Есть разрез - есть хирургия, нет разреза - нет хирургии. Сейчас, в начале XXI века, наряду с традиционными классическими операциями, когда врач берёт в руки скальпель, выполняет разрез, обнажает больной орган и производит с ним какие-то манипуляции (удаляет, резецирует часть, видоизменяет и пр.), существует малоинвазивная хирургия (эндоскопические и эндоваскулярные вмешательства), при которой рассечения тканей организма практически не происходит, а порой нет необходимости и в обезболивании. Причём с развитием техники и внедрением новых технологий хирурги всё чаще хотят обойтись «малой кровью» - без обширных глубоких ран и серьёзного вмешательства в организм больного.

Наиболее полным нам представляется следующее определение хирургии.

Хирургия - один из основных разделов клинической медицины, изучающий болезни и повреждения, при диагностике и лечении которых используются методы и приёмы, в той или иной мере сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей организма.

Такое определение, объединяя всё многообразие хирургических способов, подчёркивает важную их отличительную особенность - внедрение во внутреннюю среду организма, нарушение барьера, отделяющего организм больного от внешней среды. Именно повреждение покровов (кожи или слизистой оболочки) несёт возможную угрозу развития инфекции, кровотечения и механического повреждения органов, являющихся основными осложнениями хирургических операций.

Отличие хирургии от других клинических дисциплин

Нарушение целостности покровных тканей - отличительная черта хирургии

В настоящее время всю медицину, все существующие способы лечения самых разнообразных заболеваний, все медицинские специальности можно разделить на две группы: хирургические и нехирур- гические. Заболевание любого органа можно лечить как консервативно, так и оперативно. Ишемическая болезнь сердца, например, на определённой стадии с успехом лечится терапевтами-кардиологами с помощью различных фармакологических препаратов. В то же время по поводу этого заболевания ежегодно производятся десятки тысяч операций аортокоронарного шунтирования: выполняется широкая срединная стернотомия, подключается аппарат искусственно- го кровообращения, осуществляется холодовая кардиоплегия и формируются шунты между аортой и венечными артериями (обычно из предварительно подготовленных отрезков вен), после чего восстанавливают сердечную деятельность.

Кроме этих классических способов лечения, существуют методы, находящиеся, по существу, на границе между терапией и хирургией. Для расширения венечных артерий при ишемической болезни сердца с успехом применяют закрытую баллонную дилатацию, для коррекции возникающих нарушений ритма используют введение водителей ритма или электродов для электростимуляции в различные участки организма и непосредственно в сердце. Таким образом, грань между двумя способами лечения в некоторых случаях практически стирается.

Подобные примеры можно продолжить относительно практически любых органов или систем человеческого организма. И всё-таки между хирургическими и консервативными способами лечения, зачастую тесно связанными, переплетёнными между собой, существует принципиальное различие - наличие или отсутствие повреждения покровных тканей, то есть операционной раны.

Нарушение целостности покровов человеческого организма таит в себе опасность развития особых, совершенно определённых ослож- нений (кровотечение, инфекция, повреждение внутренних органов), что диктует необходимость использования специальных хирургических методов работы.

Пояснить это можно следующим примером. Для диагностики ишемической болезни сердца важным высокоинформативным методом

является коронарография - рентгенологический способ исследования венечных артерий сердца. Поскольку при рентгенологическом исследовании они неотличимы от окружающих тканей, для того чтобы их «увидеть», нужно в просвет артерий ввести специальное контрастное вещество. Поэтому при коронарографии пунктируют бедренную артерию, в неё вводят специальный катетер, который продвигают ретроградно в наружную, а затем в общую подвздошную артерию и далее в аорту через брюшной и грудной её отделы - до дуги аорты к месту отхождения венечных артерий. После этого вводят контрастное вещество и с помощью специального рентгеновского аппарата, синхронизированного с установкой, вводящей контрастное вещество, производят серийную или киносъемку.

Метод диагностический, но разве можно не считать его хирургическим? Безусловно, нельзя. Незначительное, казалось бы, повреждение покровных тканей (пункционное отверстие) может стать входными воротами для инфекции, что в данном случае может привести к развитию тяжелейшего процесса - ангиогенного сепсиса. Кроме того, нарушение целостности стенки бедренной артерии может привести к наружному кровотечению, формированию гематомы, ложной аневризмы, нарушению кровообращения в конечности. При проведении катетера может быть нарушена целостность стенки аорты и её ветвей, клапана сердца и т.д. То есть возможны типичные хирургические осложнения. Поэтому коронарографию считают хирургическим методом (относят к эндоваскулярной хирургии) и выполняют в специальном кабинете, называемом рентген-операционной, где соблюдают все нормы профилактики инфекции.

Эмоциональные аспекты

Хирургический метод связан с эмоциональными, нравственными факторами. За считанные минуты хирург может внедриться в орга- низм больного, произвести определённые манипуляции и в корне изменить состояние пациента: удалена огромная опухоль или патологически изменённый орган, остановлено кровотечение, ушиты перфоративное отверстие или просто рана и т.д. Те процессы, которые порой развивались годами, ликвидированы буквально на глазах. Хирургия поистине выглядит волшебством, причём не каким-то нере- альным, а весьма осязаемым. Именно поэтому хирурги пользовались и пользуются особым уважением во все времена у любых народов, при любых социальных системах, во время любых войн и прочих кон-

фликтов. Ещё в древнеиндийском манускрипте Сушруты написано: «Хирургия - первая и лучшая из всех медицинских наук, драгоценное произведение неба и верный источник славы».

Казалось бы, всё прекрасно... Но есть и обратная сторона медали. Какой трагедией иногда становится операция! Если больной после операции погибает, обычно с причиной смерти ассоциируется хирург, а не болезнь. Хотя именно вследствие заболевания врач с мыслью о спасении пациента взял в руки скальпель и сделал всё, на что способен. Если же хирург действительно ошибся, цена его ошибки - человеческая жизнь.

Важной особенностью современной хирургии является то, что практически все операции выполняются под общим обезболиванием, когда больной после введения фармакологических препаратов засыпает и во время всего вмешательства находится без сознания. Следовательно, попадая в операционную, человек полностью вверяет свою жизнь в руки хирурга, уповая на его высокий профессионализм.

Хирургию можно представить как вершину медицинских специальностей, где победа над болезнью, человеческое счастье порой на волосок отделены от трагедии, ужаса, смерти. Равенства быть не мо- жет: или побеждает хирург, что, к счастью, случается чаще, или болезнь отнимает у общества человеческую жизнь.

Современная структура хирургических дисциплин

Хирургия - далеко не однородная специальность. В процессе бурного развития хирургия всё больше и больше специализировалась. Современная хирургия - мощная индустрия, состоящая из множества крупных и мелких медицинских отраслей.

Этапы специализации хирургии

На первом этапе специализации из хирургии выделилась группа дисциплин, изучающих заболевания определённых органов и систем, при которых хирургический метод является основным, но не единственным (рис. 1). Так образовались акушерство и гинекология, урология, офтальмология, оториноларингология, онкология, травматология. Специалисты соответствующей отрасли в настоящее время уже как бы не считаются хирургами, но в то же время все принципы хирургической работы являются обязательными в их деятельности. Невозможно себе представить гинекологию без соблюдения асептики и

Рис. 1. Этапы специализации хирургии

антисептики, остановки кровотечения, переливания крови и т.д. И офтальмологи, и оториноларингологи, и урологи для блага больного берут в руки скальпель.

Второй этап специализации хирургии связан с дальнейшим её развитием. Если в XIX - начале XX века хирург мог на хорошем уровне владеть различными методами лечения всех хирургических болезней, то постепенное накопление знаний, внедрение хирургов во все новые уголки человеческого организма сделало это невозможным. В связи с этим в настоящее время практически завершено разделение хирургии на специализированные дисциплины. Этот процесс идёт по двум основным направлениям.

Первое направление - специализация, связанная с более детальным изучением определённых систем организма. Так выделились кардиохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, абдоминальная хирургия, нейрохирургия, детская хирургия, гнойная хирургия и др. Действительно, сейчас трудно представить специалиста, оперирующего на сердце, на органах брюшной полости, разбирающегося в вопросах гнойной хирургии и делающего всё это на высоком профессиональном уровне. Невозможно охватить весь объём знаний и колоссальный наплыв новой информации во всех областях хирургии. Кроме того, хирург, сделавший один вид операции десятки или сотни раз, имеет возможность лучше натренировать свои мануальные способности, чем коллега, выполняющий подобное вмешательство 1-2 раза в год. У специалиста всегда под рукой все необходимые аксессуары. Это и специальные инструменты, и особый шовный материал, а иногда и особый наркозный аппарат, увеличительная оптика и пр. Всё это приводит к тому, что в крупных специализированных хирургических центрах результаты лечения превосходят таковые в больницах общего профиля.

Второе направление - специализация, связанная с особенностями новых высокотехнологичных хирургических методов диагностики и лечения. К таким новым хирургическим дисциплинам можно отнести эндоваскулярную и эндоскопическую хирургию, микрохирургию, пластическую хирургию, криохирургию, лазерную хирургию. Особенности сложных методик делают невозможным владение ими в совершенстве общими хирургами. Кроме того, необходимо соот- ветствующее техническое обеспечение.

Особое положение в структуре хирургических специальностей занимает экстренная хирургия.

Экстренная хирургия

Специализация хирургии продолжается. Уже сейчас существуют хирурги - специалисты по лечению заболеваний только молочной железы, или печени, или вен нижних конечностей и так далее. Появились даже термины: маммолог, гепатохирург, флеболог. Это, безусловно, правильно, и сама жизнь подтверждает необходимость углубления наших знаний о болезнях и способах их лечения.

Однако наряду со специализацией нужно помнить о необходимости существования так называемого общего хирурга - врача, владе- ющего всеми основными способами лечения заболеваний разных органов и систем, особенно угрожающих жизни больного. Причём

часто помощь хирурга нужна срочно, в экстренном порядке. Возникло кровотечение: хирург должен остановить его - промедление смерти подобно. Здесь уже некогда думать о том, к какому специалисту отправлять: кровотечение из «брюшной полости - к абдоминальному хирургу, из сердца - к кардиохирургу, из молочной железы - к маммологу и так далее. Хирург обязан устранить любое кровотечение. Это касается таких заболеваний, как аппендицит, перитонит, острый холецистит, шок, ранение, травма, и многих других ситуаций, при которых результат лечения прямо связан со временем оказания квалифицированной помощи. Так возникли понятия «экстренная хирур- гия», «экстренный хирург». Требования к профессионализму такого хирурга особенно высоки. Он сам должен уметь практически все. Для того чтобы стать узким специалистом, можно пройти определённые курсы специализации, обучение в интернатуре, клинической ординатуре, аспирантуре и т.д., а экстренный хирург готовит себя к своей деятельности всю хирургическую жизнь, каждый день сталкиваясь с разнообразными, сложными для решения проблемами.

Система организации хирургической помощи Структура хирургической службы

Лечебные учреждения, в которых оказывают хирургическую помощь пациентам, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализированные.

На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В поликлинике проводят консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и пр.). В последнее время при поликлиниках организуют центры амбулаторной хирургии, где выполняют более сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях). В сложных случаях для проведения специального обследо- вания и операций больных направляют в стационары. Функция врачей неотложной и скорой помощи состоит в выезде на дом при развитии острых заболеваний, оказании первой помощи и доставке больного в стационар в случае необходимости.

Большинство стационаров многопрофильные. В них существуют разные отделения: хирургические, терапевтические, гинекологическое, урологическое, травматологическое и т.д., где, соответственно, оказывается квалифицированная медицинская помощь по различным направлениям медицины. Существуют также специализированные стационары (инфекционная больница, онкологическая больница, офтальмологическая больница, кожно-венерологическая больница, ту- беркулёзная больница и т.д.), которые предназначены для оказания специализированной помощи по определённым видам заболеваний. Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. Кроме районных и городских больниц, стационары представлены клиниками учебных и научных институтов. В этих же учреждениях проводятся обучение и занятия по повышению квалификации специалистов, осуществляются основные научные исследования, создаются методические разработки по различным проблемам. Именно в стационарах оказывают основной объём хирургической помощи. В настоящее время в больших городах квалифицированную и специализированную хирургическую помощь оказывают в крупных многопрофильных больницах, имеющих несколько хи- рургических отделений, а также в хирургических институтах и центрах.

Основы страховой медицины

В настоящее время в России существует система страховой медицины. Что это значит?

Лечение больных - дело дорогостоящее. Оплату лечения производят страховые компании, которые получают финансирование из двух основных источников: отчислений предприятий для обслуживания их работников и средств государственного бюджета для обслуживания неработающего населения. Из своего фонда страховые компании выделяют деньги на лечение больных поликлиникам и стационарам в соответствии с имеющимися расценками. При этом компании контролируют качество лечения, могут не оплатить некаче- ственные услуги, наложить штраф. Больницы и поликлиники тратят полученные средства как на заработную плату сотрудникам, так и на оплату хозяйственных нужд, лекарств и т.д. Это так называемая система обязательного медицинского страхования.

Существует также система добровольного страхования, которая строится на индивидуальных договорах лиц и страховых компаний.

В ряде случаев предприятие (работодатель) заключает коллективный договор медицинского страхования своих сотрудников со страховой компанией. В настоящее время для лечения больных необходимо наличие у них страхового полиса - документа, свидетельствующего о заключении договора с определённой страховой компанией, берущей на себя расходы по медицинскому обслуживанию.

Понятие о ятрогении

Ятрогенными («ятрос» - врач) называют заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача.

Существует несколько видов ятрогении:

•  связанные с диагностическими процедурами (аллергические и токсические реакции на диагностические препараты, повреждения эндоскопами, радиационные поражения при радиологических и рентгенологических методах, инфекционные процессы), а также диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение;

•  связанные с лечебными действиями (лекарственная болезнь и медикаментозная интоксикация, аллергические и токсические реакции на медикаменты, радиационные поражения при лучевой терапии, операционный стресс, интраоперационное повреждение органов, послеоперационные инфекционные осложнения);

•  связанные с профилактическими мероприятиями (реакция на вакцинацию);

•  информационные (реакции на слова медработников всех рангов, действие популярной литературы, медицинских книг и статей, самолечение под влиянием рекламы).

Все перечисленные ятрогении имеют отношение к хирургии. Более того, именно хирургическая деятельность прежде всего связана с риском развития ятрогенных осложнений. Особенно опасными из группы диагностических ятрогений являются диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение, а также развитие инфекционных осложнений после применения инвазивных методов исследования.

Наибольшее значение из группы лечебных ятрогений имеют интраоперационное повреждение органов и развитие послеоперационных гнойных осложнений. Существуют также специфические хи- рургические ятрогенные осложнения (осложнения катетеризации сосудов, оставление в ране инородных тел и пр.).

Система подготовки хирурга Хирургические дисциплины в вузе

Во всех медицинских вузах и на медицинских факультетах, выпускающих специалистов с дипломом «Лечебное дело», принята единая система подготовки по хирургии (рис. 2).

Рис. 2. Этапы подготовки хирурга

На II курсе в IV семестре преподавание хирургии начинают с дисциплины «Общий уход за хирургическими больными». Это, по суще- ству, введение в хирургические специальности. Студенты на II курсе должны научиться общению с больными, ознакомиться с общими принципами работы, с самой обстановкой хирургического стационара.

На III курсе в V-VI семестрах студенты изучают общую хирургию. В этом курсе они знакомятся с хирургической инфекцией, мерами её профилактики и борьбы с ней, принципами обследования хирургических больных, диагностикой и лечением повреждений, кровотечений, различных ран, изучают основы травматологии, анестезиологии, онкологии.

На IV, V и VI курсах предметом обучения становятся непосредственно хирургические заболевания. В течение многих десятилетий на IV курсе в VII-VIII семестрах осуществлялось преподавание фа- культетской хирургии. В курс факультетской хирургии входило изучение классических симптомов, методов диагностики и лечения всех основных хирургических заболеваний. На V курсе в IX-X семестрах предметом обучения становилась госпитальная хирургия. Здесь, кроме классических принципов диагностики и лечения заболеваний, студенты узнавали ряд особенностей в тактике, наиболее современные диагностические и лечебные приёмы, знакомились с редкой патоло- гией. На последнем VI курсе медицинского института (университета) существовала субординатура: практически весь учебный год студенты совершенствовали свои знания по основным медицинским специальностям, в том числе и по хирургии, уже у постели больного при практической работе под руководством преподавателя.

Однако в настоящее время в связи с быстрым развитием фундаментальных медико-биологических дисциплин, увеличением объёма знаний об этиологии и патогенезе заболеваний, появлением новых методов ди- агностики и лечения в хирургии в Государственный стандарт подготовки врача внесены изменения. На IV-VI курсах студенты изучают хирургические болезни. Причём традиционно на IV курсе - абдоминальную хирургию, на V - торакальную и сердечно-сосудистую хирургию, а на VI - редкие хирургические заболевания, вопросы дифференциальной диагностики, ошибки и осложнения при лечении хирургических заболеваний, проблемы современной хирургии, разрабатывающиеся в институте (университете). Субординатуры на шестом курсе теперь нет, что связано с обязательностью прохождения интернатуры после шести лет обучения.

Следует отметить, что, кроме непосредственно хирургии, в процессе обучения в вузе студенты изучают науки, являющиеся её от-

раслями. Это оперативная хирургия, травматология, урология, онкология, анестезиология, оториноларингология, офтальмология, детская хирургия, нейрохирургия, военно-полевая хирургия.

Кроме занятий в течение года, начиная со II курса, в летнее время в течение месяца студенты проходят различные виды производственной практики.

Завершением изучения хирургии в вузе является государственный экзамен по хирургии. Знания и практические навыки по хирургическим специальностям проверяются на итоговом междисциплинарном экзамене, включающем также тестирование и собеседование по ситуационным задачам.

Последипломная подготовка

После шести лет учёбы студенты получают диплом по специальности «Лечебное дело», но, конечно, ещё не становятся хирургами. Сейчас в России существует следующая система послевузовской подготовки (см. рис. 2). После получения диплома в течение одного года вы- пускники должны отработать в каком-либо крупном хирургическом стационаре или при кафедре хирургии института (университета) в качестве интерна (интернатура), после чего сдают экзамен. Далее хирург может работать, а может продолжить обучение в клинической ординатуре по выбранной специальности (2 года). Только после интернатуры или ординатуры можно сдать экзамен на сертификат специалиста-хирурга, что обязательно для начала самостоятельной рабо- ты. В последующем не реже 1 раза в 5 лет следует проходить специальные курсы повышения квалификации и подтверждать свой сертификат.

Таким образом, для того чтобы по-настоящему стать хирургом, нужно учиться и усердно трудиться почти 10 лет.

Значение курса общей хирургии, его цели и задачи

Термин «общая хирургия» может употребляться для обозначения специализации, сферы деятельности дипломированного хирурга. При этом подразумевают, что такой врач-хирург способен оказать квалифициро- ванную хирургическую помощь практически по всем основным хирургическим болезням, не специализируясь по каким-то отдельным заболеваниям, нозологическим единицам. Общие хирурги оказывают помощь при ранениях и травмах, выполняют операции при кровотечениях, острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппен-

дицит, холецистит, перфоративная язва желудка и пр.), удаляют доброкачественные и злокачественные опухоли самых различных локализаций, вскрывают гнойники, оперируют по поводу наиболее частых хи- рургических заболеваний - грыж, варикозного расширения вен и др.

В системе медицинского образования «общая хирургия» - одна из ступеней знакомства с хирургическими дисциплинами, соответ- ствующая курсу пропедевтики внутренних болезней в изучении терапевтических специальностей.

Основная цель курса общей хирургии - овладение студентами основами клинического обследования хирургических больных, знакомство с принципами хирургических методов лечения и семиотикой основных видов хирургических заболеваний.

Задачи курса общей хирургии следующие:

•  Ознакомление с общими принципами диагностической и лечебной деятельности в хирургии. Без такого базиса изучение всех последующих хирургических дисциплин (хирургические болезни, урология, онкология, акушерство и гинекологией и пр.) просто невозможно. Поэтому в курс общей хирургии входят такие разделы, как асептика и антисептика, знакомство с современными диагностическими методами в хирургии (эндоскопия, ультразвуковая диагностика, КТ), изучение проявлений кровотечения и методов его остановки, правил определения групп крови и переливания крови и кровезамещающих растворов, видов обезболивания и реанимационных мероприятий, основных этапов хирургической операции и принципов ведения больных в пред- и послеоперационном периоде.

•  Изучение основных заболеваний и состояний, наиболее часто встречающихся в хирургии. В курс общей хирургии входят диагностика и лечение различных видов ран, ушибов и переломов, некрозов и трофических язв, ожогов и отморожений, практически полный курс гнойной хирургии, ознакомление с основными принципами в онкологии, трансплантологии и пластической хирургии.

Деонтология

Вступая в клинику, студенты - будущие врачи, впервые встречаются с больными. Тезис «всё для больного» должен быть основным во всей дальнейшей работе. Деонтология в переводе с греческого - «наука о должном» (deon - долг, logos - наука).

В соответствии с современным определением, деонтология - наука о моральных и нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного, и способах их оптимального разрешения.

Вопросы деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Для достижения взаимопонимания с пациентом врач должен обладать рядом качеств: обладать милосердием, быть доброжелательным и при- ветливым, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблюдательным, всегда быть аккуратным и подтянутым, точным и обязательным, решительным и самокритичным. Важнейшими чертами врача должны быть бескорыстие и самоотверженность. А.П. Чехов писал: «Профессия врача - подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов».

Для обеспечения качественного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата на хирургическом отделении (рис. 3).

Представленная схема требует краткого комментария. Роль больничной среды и режима лечения в формировании психологического климата отделения понятна. Для хорошего психологического настроя больные должны видеть аккуратно содержащееся, красивое помеще-

Рис. 3. Схема психологического климата хирургического отделения

ние, хорошо знать назначение его отдельных подразделений, понимать, что отделение оснащено всем необходимым современным обо- рудованием, что здесь правильно соблюдается режим, чётко и грамотно проводятся врачебные обходы, перевязки и т.д.

Говоря о лечебном сообществе, следует обратить внимание на необходимость доброжелательного и внимательного отношения врача к больному. В беседе с больным хирург должен проявлять качества психолога, убеждать больного в успехе лечения.

Важно также то, что у врача не может быть никаких личных антипатий: перед ним больной, и он обязан его лечить. Перед предстоящей операцией хирург должен снять чувство страха у пациента, из- бегая при этом лишних фраз, вести беседу свободно, спокойно и уверенно.

Отношения между больными имеют не только характер общения. Само присутствие в палате или на отделении успешно излеченных, выздоравливающих после сложных операций больных значительно улуч- шает психологическое состояние других пациентов, успокаивает их.

Большое значение для создания благоприятного психологического климата имеют отношения внутри лечащего коллектива. Они на всех уровнях должны носить уважительный характер, но в то же время необходима строгая дисциплина и субординация. Недопустимым считается критика в адрес коллег в присутствии пациентов.

Врачи и особенно хирурги не должны пренебрегать общением с родственниками больных, так как именно они в бóльшей степени влияют на настроение пациентов, от них зависят условия обслуживания и реабилитации послеоперационных больных, именно на родственников ложатся порой все тяготы и заботы о больном человеке.

Значение соблюдения принципов деонтологии в благоприятном исходе лечения трудно переоценить. Известный русский онколог Н.Н. Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии» писал:

«Хирургия покоится на науке, непрерывно растущей и расширяющейся; хирургия покоится на технике: ручной, экспериментальной, электрической - непрерывно развивающейся и упрощающей самые трудные достижения, и об этой науке, об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя; все об этом знают, все живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, если она украшена высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке».