Ситуационные задачи, используемые при экспертной оценке знаний студентов при работе на персональном компьютере

Перелом хирургической шейки плечевой кости

Мужчина 48 лет поскользнулся на тротуаре и упал назад на вытянутую руку, почувствовал резкую боль в области правого плечевого сустава.

Больной поддерживает руку за локоть в приведенном положении, головка плечевой кости не смещена, вращательные движения за локоть не передаются на головку, пальпация в области хирургической шейки резко болезненна.

1. Предположительный диагноз:

а) перелом анатомической шейки плечевой кости;

б) перелом хирургической шейки плечевой кости;

в) перелом диафиза плечевой кости в верхней трети.

2. Специфичное для данного повреждения рентгенологическое исследование:

а) рентгенография плеча в прямой проекции;

б) рентгенография плеча в аксиальной проекции;

в) рентгенография плеча в трансторакальной (или в боковой) проекции.

3. Способ лечебной иммобилизации:

а) иммобилизация конечности повязкой Дезо;

б) косыночная повязка с валиком под мышкой;

в) торакобрахиальная гипсовая повязка;

г) лестничная шина.

4. Срок иммобилизации:

а) 1-6-8 недель;

б) 2-3-4 недели;

в) 3-12-18 недель.

Перелом лучевой кости в типичном месте

Больная 60 лет поскользнулась на тротуаре, при падении ударилась разогнутой кистью.

Больная жалуется на боль при движении в лучезапястном суставе.

Отмечается припухлость в дистальной трети предплечья, ограничение движения в лучезапястном суставе. Давление на дистальную часть лучевой кости резко болезненно.

1. Диагноз:

а) разгибательный перелом лучевой кости в типичном месте;

б) перелом костей предплечья в нижней трети;

в) сгибательный перелом лучевой кости в типичном месте.

2. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгенограммы:

а) в прямой проекции;

б) в косой проекции;

в) в боковой проекции.

3. Вид обезболивания перед репозицией:

а) местное обезболивание;

б) проводниковая анестезия;

в) наркоз.

4. Способ вправления перелома:

а) вытяжение за кисть по длине;

б) сгибание кисти в ладонную сторону;

в) пронация предплечья;

г) отведение кисти в локтевую сторону;

д) положение в локтевом суставе среднее между сгибанием и разгибанием;

е) отведение кисти в лучевую сторону.

5. Длина глубокой лонгетной повязки для иммобилизации:

а) от основания пальцев до локтевого сустава;

б) от основания пальцев до средней трети плеча со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°;

в) гипсовая повязка по Турнеру.

6. Срок иммобилизации для данного больного:

а) 4-5 недель;

б) 5-6 недель;

в) 2-3 недели.

Перелом грудины

Шофер при аварии автомобиля ударился грудью о рулевое колесо, почувствовал резкую боль, не мог глубоко дышать. Состояние при поступлении средней тяжести, бледен, жалуется на боли за грудиной.

1. Предположительный диагноз:

а) перелом тела грудины;

б) перелом ребер.

2. Необходимо сделать рентгенограмму:

а) в прямой проекции;

б) в косой проекции;

в) в боковой проекции.

3. Возможные сопутствующие повреждения, определяющие тяжесть состояния больного:

а) кровоизлияние в средостение;

б) ушиб сердца;

в) разрыв аорты;

г) разрыв лимфатического протока.

4. Способ транспортировки данного больного:

а) уложить на носилки;

б) уложить на носилки со щитом;

в) уложить на носилки на бок.

5. Объем первой врачебной помощи данному больному:

а) введение анальгетиков общего действия;

б) введение наркотиков;

в) введение кардиотоников;

г) введение дыхательных аналептиков;

д) вагосимпатическая блокада.

Переломы ребер

Больной обратился с жалобами на боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при глубоком вдохе.

При падении он ударился грудью о край стола.

1. Предположительный диагноз:

а) перелом ребра слева;

б) ушиб грудной клетки, подкожная гематома.

2. Ожидаемые результаты визуального обследования:

а) отставание левой половины грудной клетки при дыхании;

б) ссадина кожи;

в) подкожная гематома;

г) парадоксальное дыхание;

д) нагноение.

3. Ожидаемые результаты пальпаторного обследования:

а) боль и крепитация отломков ребер;

б) реберный каркас без изменений.

4. Ожидаемые результаты аускультативного обследования:

а) ослабление дыхания слева;

б) жесткое дыхание;

в) сухие хрипы.

5. Ожидаемые результаты рентгенологического обследования:

а) наличие переломов ребер со смещением отломков;

б) отсутствие нарушения замыкающей пластинки поврежденного ребра;

в) рентгенологическая картина без изменений.

6. Элемент лечения данного больного:

а) паравертебральная новокаиновая блокада;

б) строгий постельный режим на горизонтальной плоскости;

в) наркотические анальгетики группы морфия.

7. Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:

а) общее обезболивание анальгетиками;

б) введение наркотических анальгетиков;

в) введение раствора новокаина в область перелома.

8. Способ транспортировки при оказании первой врачебной помощи:

а) транспортировка полусидя;

б) транспортировка лежа с поднятой головой.

Переломы ключицы

Юноша во время спортивных соревнований ударился левым плечом о землю. Жалуется на боль в области левой ключицы, усиливающуюся при попытке отвести руку.

Определяются деформация, боль при пальпации и крепитации костных отломков. Температура кожи левой кисти снижена. 1. Предположительный диагноз:

а) осложненный перелом левой ключицы;

б) вывих акромиального конца ключицы;

в) вывих стернального конца ключицы.

2. Ожидаемые визуальные признаки осложнений повреждения:

а) изменение цвета кожи в дистальных отделах руки;

б) уменьшение объема активных движений в пальцах кисти;

в) отек кисти.

3. Пальпаторные признаки осложнения повреждения:

а) снижение кожной температуры в пальцах;

б) изменение наполнения пульса на лучевой артерии;

в) снижение силы активных движений в пальцах;

г) симптом "клавиши";

д) местное повышение температуры.

4. Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:

а) общее обезболивание анальгетиками;

б) масочный наркоз;

в) обезболивание не нужно.

5. Способ иммобилизации при оказании первой врачебной помощи:

а) наложение повязки Дезо;

б) фиксация руки к туловищу в разогнутом положении;

в) иммобилизация не нужна.

6. Возможные способы вправления отломков в данной ситуации:

а) операция открытого вправления и остеосинтеза отломков;

б) одномоментная ручная репозиция, иммобилизация повязкой Вайнштейна;

в) одномоментное вправление с помощью спицы Киршнера.

Переломы шейки бедренной кости

Больная 72 лет доставлена с улицы после падения на правый бок. Жалуется на боль в паховой области.

Нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 2 см. Попытка вывести ее в нормальное положение сопровождается болью в тазобедренном суставе.

1. Предположительный диагноз:

а) аддукционный перелом шейки бедренной кости;

б) чрезвертельный перелом бедренной кости;

в) абдукционный перелом шейки бедренной кости.

2. Для обследования необходимо произвести рентгенографию:

а) в прямой проекции;

б) в аксиальной проекции;

в) в боковой проекции.

3. Вид обезболивания при оказании первой врачебной помощи:

а) общее обезболивание анальгетиками;

б) внутривенный наркоз;

в) масочный наркоз.

4. Способ иммобилизации при оказании первой врачебной помощи:

а) лестничные шины или шина Дитерихса;

б) иммобилизация не нужна;

в) лонгетная гипсовая повязка от верхней трети бедра до голеностопного сустава.

5. Существенные лечебные манипуляции, которые необходимо выполнить после подтверждения диагноза "аддукционный перелом шейки бедренной кости" у данной больной:

а) местное обезболивание тазобедренного сустава;

б) наложение скелетного вытяжения за голень или бедро;

в) проводниковая анестезия;

г) наложение стабилизатора;

д) наложение шины Дитерихса.

6. Метод лечения данной больной при условии ее удовлетворительного состояния:

а) операция остеосинтеза шейки бедренной кости;

б) скелетное вытяжение;

в) наложение гипсового сапожка со "стабилизатором";

г) выписка на амбулаторное лечение;

д) операция однополюсного эндопротезирования.

Чрезвертельные переломы бедренной кости

Больная 82 лет упала с кровати, почувствовала резкую боль в области верхней трети бедра.

Состояние при поступлении тяжелое. Больная истощена, плохо понимает вопросы, не всегда отвечает по сути.

Пульс аритмичный, тоны сердца глухие, мерцательная аритмия.

Голени пастозны, трофические нарушения на коже. Нога на стороне повреждения значительно ротирована кнаружи. В области большого вертела виден кровоподтек.

1. Предположительный диагноз:

а) перелом таза;

б) чрезвертельный перелом бедренной кости;

в) перелом в верхней трети диафиза бедренной кости.

2. Вид обезболивания:

а) местное обезболивание;

б) внутривенный наркоз.

3. Способ фиксации, позволяющий снизить риск терапевтических осложнений у данной больной:

а) скелетное вытяжение;

б) гипсовый сапожок с "деротатором";

в) обложить конечность подушками с песком.

4. Дальнейшее лечение:

а) готовить к операции под наркозом (остеосинтез);

б) противошоковая терапия;

в) лечение сердечно-сосудистой недостаточности.

5. Метод лечения перелома для данной больной:

а) неоперативный;

б) оперативный.

Надмыщелковые переломы бедренной кости

Больному придавило ногу тяжестью. Жалуется на боль в нижней трети бедра.

Имеется выраженная деформация в области коленного сустава. Стопа бледная, пульсация ее сосудов отсутствует.

По задней поверхности бедра и в подколенной ямке - припухлость.

При рентгенографии нижней трети бедра и коленного сустава в боковой проекции выявлено характерное смещение отломков.

1. Диагноз:

а) закрытый перелом бедренной кости в средней трети;

б) надмыщелковый неосложненный перелом бедренной кости;

в) осложненный надмыщелковый перелом бедренной кости со сдавлением сосудов в подколенной ямке.

2. Характер лечения:

а) наложение скелетного вытяжения;

б) открытая репозиция отломков и ревизия сосудов подколенной ямки;

в) закрытая репозиция.

3. Способ иммобилизации отломков:

а) металлоостеосинтез;

б) наложение кокситной повязки;

в) скелетное вытяжение.

4. Возможное раннее осложнение:

а) тромбофлебит голени;

б) тромбоз артериальных стволов;

в) атрофия мышц голени;

г) сгибательная контрактура.

Переломы надколенника

Пожилой мужчина поскользнулся на улице и упал на согнутое колено, с трудом дошел до поликлиники, при этом испытывал сильную боль в колене при вынесении голени вперед.

Коленный сустав утолщен, определяется наличие жидкости в суставе. Попытка обнаружить симптом баллотирования надколенника вызывает резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не может.

1. Предположительный диагноз:

а) разрыв собственной связки надколенника;

б) перелом надколенника;

в) ушиб коленного сустава.

2. Необходимые диагностические мероприятия:

а) пункция коленного сустава;

б) рентгенография коленного сустава;

в) измерение объема движений в суставе;

г) измерение силы мышц конечностей.

3. Необходимые лечебные мероприятия:

а) удаление крови из полости сустава;

б) введение новокаина в полость сустава;

в) иммобилизация гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе до угла 180°;

г) наложение скелетного вытяжения.

4. Показания к оперативному лечению:

а) диастаз между фрагментами надколенника более 3 мм;

б) наличие перелома надколенника;

в) диастаз между фрагментами надколенника 1 мм.

Вывих плеча

Больной с вывихом плеча указывает на чувство онемения в пальцах кисти. Активное отведение I пальца резко ограничено. Пульс на лучевой артерии поврежденной конечности ослаблен по сравнению со здоровой. 1. Вывих необходимо вправлять:

а) немедленно;

б) после консультации с невропатологом;

в) после консультации с хирургом;

г) в плановом порядке.

2. Вид обезболивания при вправлении:

а) общее обезболивание;

б) введение новокаина в полость сустава;

в) проводниковая анестезия.

3. Вид иммобилизации после вправления:

а) лонгетная гипсовая повязка, фиксирующая надплечье и верхнюю конечность;

б) отводящая шина;

в) косыночная повязка.

4. Срок иммобилизации:

а) 3-4 недели;

б) 2 недели;

в) 6 недель.

5. Подвергшийся травме нерв:

а) лучевой;

б) срединный;

в) локтевой.

6. Характер повреждения нерва:

а) сдавление;

б) разрыв;

в) ушиб.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Перелом хирургической шейки плечевой кости

1. б. 2. а, в. 3. в. 4. а.

Перелом лучевой кости в типичном месте

1. а. 2. а. 3. а. 4. а, б, в, г. 5. б. 6. а.

Перелом грудины

1. а. 2. а, в. 3. а, б. 4. б. 5. а, в, г, д.

Переломы ребер

1. а. 2. а, б, в. 3. а. 4. а. 5. а. 6. а. 7. а. 8. а.

Переломы ключицы

1. а. 2. а, б. 3. а, б, в. 4. а. 5. а. 6. а, б.

Переломы шейки бедренной кости

1. а. 2. а, б. 3. а. 4. а. 5. а, б. 6. а, д.

Чрезвертельные переломы бедренной кости

1. б. 2. а. 3. в. 4. в. 5. а.

Надмыщелковые переломы бедренной кости

1. в. 2. б. 3. а. 4. б.

Переломы надколенника

1. б. 2. а, б. 3. а, б, в. 4. а.

Вывих плеча

1. а. 2. б. 3. а. 4. а. 5. а. 6. а.

ПРИЛОЖЕНИЯ

МЕТОДИКА КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКИ РАБОТЫ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПУНКТА

Комплексный показатель К рассчитывается по формуле:

Нормативные показатели (Рп) приведены в графе 3 таблицы (см. таблицу 1).

Значение al в общей оценке работы травмпункта (принятой за 1) постоянно и приведено в графе 2 таблицы.

1-й этап. Для травматологического пункта рассчитывают фактические показатели (Рф) работы, перечисленные в таблице. Числовые значения этих показателей заносят в графу 4.

2-й этап. Числовые значения графы 2 (al) и графы 3 (Рп) постоянны по всем показателям. Их вносят в таблицу.

Таблица 1. Определение комплексной оценки деятельности травматологического пункта

Окончание таблицы 1

3-й этап. Расчет показателя К1 по формуле: К1 = 100 Рф/Рп для каждой строки. Числовые значения этих показателей вносят в графу 5.

4-й этап. Расчет оценки К1 по каждому показателю: al ? К1. Данные заносят в графу 6.

5-й этап. Расчет комплексной оценки (К), которая равна сумме всех строк в графе 6. Чем ближе полученный показатель к 100 %, тем выше оценивается работа травмпункта.

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ БОЛЬНОГО С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Титульный лист.

СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Кафедра травматологии и ортопедии

Заведующий кафедрой член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ профессор Н. В. Корнилов Клиническая история болезни

Ф. И. О. больного, дата и время поступления, возраст, адрес, место работы, должность, профессия.

Клинический диагноз: основной, осложнения основного, сопутствующий. Фамилия, имя, отчество куратора, группа, преподаватель. Срок курации. Клиническая база.

2. Жалобы вдень осмотра (боль, ее характер, иррадиация, ограничение движения в суставах).

3. Анамнез заболевания:

- обстоятельства травмы, дата, место, связана ли травма с работой, причина травмы и т. д.;

- механизм травмы (подробное описание воздействующей травмирующей силы на ту или иную анатомическую область);

- поведение больного после травмы (мог ли идти, наступать на ногу, возможность движения в суставах, характер боли, ее локализация, кровотечение, потеря сознания, тошнота, рвота);

- куда обратился за первой помощью, в чем она заключалась;

- где и как лечился до момента настоящего осмотра.

4. Анамнез жизни:

- где родился, как развивался физически и интеллектуально, развитие в школьном возрасте, начало трудовой деятельности, профессия, ее особенности;

- перенесенные заболевания;

- семейное положение;

- жилищно-бытовые условия;

- наследственность, вредные привычки.

5. Объективное исследование.

Общее состояние, цвет кожи, сознание, положение в постели, конституция. Краткие сведения по системам.

6. Место повреждения (обязательно сравнение со здоровой конечностью при достаточном обнажении):

- осмотр (положение поврежденной конечности, состояние кожи, деформация);

- пальпация (температура кожи, наличие локальной и разлитой болезненности, прощупываются ли выступающие отломки или костная мозоль);

- измерение длины и окружности конечности, проверка оси конечности; осевая нагрузка, симптом иррадиации боли, подвижность в месте повреждения при срастающихся переломах; пальпация сосудов; чувствительность кожи; характерные положения кисти и стопы при повреждении нервных стволов, регионарные лимфатические узлы;

- активные и пассивные движения в суставах с указанием амплитуды в градусах.

7. Дополнительные исследования: анализы мочи, крови, рентгенологическое исследование и др.

8. Диагноз: основной, сопутствующий, осложнения, обоснование основного диагноза.

9. План дальнейшего обследования и лечения (контрольные рентгенограммы, консультации, одномоментная репозиция, скелетное вытяжение или оперативное вмешательство, фиксация гипсовой повязкой).

10. Дневник (дата, состояние больного, назначение, лечение).

11. Эпикриз:

- Ф.И.О., находился на лечении с____по____;

- диагноз: основной, осложнения, сопутствующий;

- лечение (медикаментозные назначения перечисляются по группам);

- динамика состояния за время наблюдения (можно указывать рентгенологические данные);

- состояние больного в данное время (общее состояние и состояние области повреждения);

- план дальнейшего лечения (стационарное, приблизительные сроки амбулаторного, возможного направления на МСЭК, для чего);

- прогноз для жизни, функции, профессии.

12. Библиографический список прочитанной литературы (указать главы и разделы).

13. Подпись куратора.

ПЛАН ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ЭПИКРИЗА

1. Мотивированный диагноз.

2. Показания к операции.

3. Противопоказания к операции.

4. Согласие больного или его родственников (для детей и стариков) на операцию.

5. План операции, обезболивание.

6. Кто участвует в операции.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ,

которыми должны владеть студенты V и VI курсов лечебных факультетов медицинских институтов и медицинских факультетов, согласно программе по травматологии и ортопедии (Москва, МЗ РФ, ВУНМЦ, 1997 г.)

Перечень практических навыков для студентов У курса

1. Обследовать больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы.

2. Определить наличие перелома или вывиха по клиническим признакам.

3. Диагностировать типичные врожденные (врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея, синдактилия) и приобретенные (сколиоз, деформирующий артроз, остеохондроз, деформация стоп) ортопедические заболевания.

4. Произвести анестезию места перелома диафиза длинных трубчатых костей.

5. При открытых переломах произвести временную остановку кровотечений (включая наложение кровоостанавливающего жгута, зажима, лигатуры, давящей повязки).

6. Произвести транспортную иммобилизацию при повреждениях опорно -двигательного аппарата.

7. Наложить типичную гипсовую лонгетную повязку на дистальный отдел верхней и нижней конечности.

8. Оценить состояние конечности в гипсовой повязке.

9. Снять гипсовую повязку при угрожающем состоянии конечности.

10. Придать правильное положение больному с повреждениями таза, позвоночника, грудной клетки, крупных сосудов в кровати.

11. Уложить конечность на лечебной шине при лечении переломов методом скелетного вытяжения.

12. Снять скелетное вытяжение.

Перечень практических навыков для субординаторов-хирургов VI курса - выпускников по специализации "Врач общей практики"

1. Провести обследование больного с изолированным повреждением и политравмой. Наметить план и очередность лечебных мероприятий в зависимости от выявленных повреждений.

2. Определить прогноз, этапы и сроки лечения в каждом отдельном случае часто встречающихся ортопедических заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата.

3. Произвести проводниковую анестезию при переломах ребер.

4. Сделать блокаду по методу Школьникова при переломах таза.

5. Произвести анестезию и репозицию при переломах ключицы, длинных трубчатых костей.

6. Произвести лечебно-диагностическую пункцию коленного и плечевого суставов.

7. Произвести вправление вывихов (свежих, неосложненных) верхней и нижней конечности.

8. Произвести первичную хирургическую обработку ран мягких тканей без повреждений сосудов и нервов.

9. Наложить гипсовые повязки лонгетно-циркулярную, "окончатую" на верхнюю и нижнюю конечность.

10. Наложить скелетное вытяжение за пяточную кость, бугристость и нижний мета-физ болынеберцовой кости, локтевой отросток.

11. Оценить положение костных отломков и уметь провести их коррекцию в процессе лечения методом скелетного вытяжения и в гипсовой повязке.

12. Оказать неотложную врачебную помощь при синдроме длительного сдавления.

13. На основании клинических данных и рентгенограмм определить наличие сращения переломов.

14. Выявить длительное несращение переломов и наличие ложного сустава.