Протезирование в травматологии и в ортопедии

Протезирование - это замещение отсутствующей конечности или лечение специальными аппаратами нарушения функции опоры и движения опорно-двигательного аппарата пострадавшего. Эта проблема охватывает множество задач, решать которые необходимо врачу. К ним относятся изучение общего состояния больного, профессии, его будущее трудоустройство, с одной стороны, состояние культи конечности или сегментов, ее уровень, проблемы возможной реампутации - с другой. Учитывая все вышеизложенное, хирург-ортопед должен хорошо знать вопросы предоперационной подготовки больного, показания к ампутациям, владеть основами самой операции, формированием культи, а также способами обработки всех тканей и послеоперационного ведения больного.

Прежде всего обратимся к общим вопросам проблемы ампутаций и реампутации.

Различают круговые и лоскутные ампутации. К первым относятся гильотинный способ, когда все ткани и кость пересекают в одной плоскости, и круговая ампутация (одно-, двух- и трехмоментный способ).

В клинической практике различают ранние и поздние ампутации, повторные ампутации и реампутации. Ранние ампутации проводят по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков воспаления. Поздние ампутации осуществляют при развитии тяжелых гнойных осложнений, представляющих опасность для жизни, и невозможности сохранить конечность. Повторные ампутации производят при неудовлетворительном исходе ранней ампутации. Реампутация - это плановая операция для подготовки культи конечности к протезированию. Показанием к последней чаще служат порочные культи.

К первичной ампутации относятся операции, выполняемые по экстренным и неотложным показаниям, а также первое хирургическое вмешательст-

во в виде усечения конечности при патологических ее состояниях, включая наличие злокачественной опухоли. Ампутацию по типу первичной хирургической обработки обычно выполняют при отрыве сегмента конечности.

Наиболее рациональным способом ампутаций и реампутации в настоящее время признан лоскутно-гильотинный способ с выкраиванием кожно-фасци-альных лоскутов и пересечением мышц в одной плоскости. Этот способ предотвращает возникновение конической культи или избытка мягких тканей, а также способствует заживлению раны и быстрому формированию культи.

Одним из наиболее важных моментов в подготовке больного к протезированию является комплексное восстановительное лечение и реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата. Оно направлено на устранение или уменьшение нарушений функций, вторичных деформаций, лечение пороков и болезней культи конечности.

В восстановительном лечении, а также на этапах подготовки и освоения протезно-ортопедических изделий применяют ЛФК, механотерпапию, массаж, плавание, ФТЛ и трудотерапию. Суть лечебных мероприятий сводится к подготовке больного к протезированию и обучению пользованию протезно-ортопедическими изделиями. В этот период для больного изготавливают лечебно-тренировочный или постоянный протез. Его обучают пользоваться искусственной конечностью, вырабатывая новый двигательный стереотип, одновременно приспосабливая к жизненным условиям.

Различают протезы для верхней и для нижней конечности. Изготавливают ортопедические аппараты, ортопедические средства для туловища, ортезы для конечностей, ортопедическую обувь, вкладыши и стельки в обувь.

Протезы верхних конечностей по функциональному признаку разделяют на активные, рабочие и косметические (рис. 343, а, б). Активные, в свою очередь, делятся на механические с внешними источниками питания и комбинированные. Их используют наиболее широко, так как цель протезирования - восстановление функций конечности или ее сегментов, утраченных в результате ампутации (рис. 343, в). Это протез кисти на беспалую культю (рис. 343, в) и протез предплечья конструкции Руденко (ПР-2-45 - рис. 343, г).

Противопоказаниями к назначению протезов являются боль в культе, незаживающие раны и свищи, неокрепшие рубцы и выстояние кости культи.

Протезы верхних конечностей с внешним источником питания делятся на электрические, пневматические, гидравлические и комбинированные. Протезы с электрическим приводом по способу управления делятся на биоэлектрические, миотонические и комбинированные. Протезы с биоэлектрическим управлением после ампутации плеча и предплечья впервые разработаны в нашей стране. Они повышают функциональные возможности конечности за счет возвращения мышцам культи сократительной функции (рис. 343, е). Применяются также протезы, в которых электрический привод совмещен с миото-нической системой управления; при этом управляющий сигнал появляется при произвольном сокращении группы мышц, выбранных для управления протезом (рис. 343, ж).

Рис. 343. Протезы:

а - функционально-косметические протезы пальцев ПРО-14; б - функционально-косметический протез кисти ПРО-15; в - протез кисти на беспалую культю; г - протез предплечья конструкции Руденко ПР-2-45; д - протез плеча с активным охватом ПР-4-38; е - протез предплечья с биоэлектрическим управлением; ж - протез предплечья

с миотоническим управлением

Рис. 344. Протезирование в травматологии и ортопедии: а - пациент на протезе бедра ПН-6-Э2; б - вид протеза бедра с дополнительным модулем

под приемной гильзой; г - разновидности протеза ΠΗ9-07 для детей при аномалии развития голени; д - протез ΠΗ9-08 при врожденном недоразвитии нижней конечности

на уровне бедра

Функция протеза предплечья с миотоническим управлением приближается к естественной функции здоровой руки. Мышцам культи возвращается сократительная функция, что способствует уменьшению атрофии мышц и улучшению кровообращения в культе, одновременно улучшается координация движений протезированной конечности.

Протезирование после ампутации нижней конечности является более сложной проблемой, так как при этом необходимо решать вопросы восстановления опорной функции конечности и восполнения функции коленного и голеностопного суставов.

Известные ранее шинно-кожаные протезы бедра, имеющие кожаную гильзу для бедра со шнуровкой, боковыми шинами и шарнирами, имеют большую массу и менее удобны при пользовании. Протезы бедра с деревянной гильзой применяются до сих пор в отечественном и зарубежном протезировании, как и протезы с металлическими и полимерными приемными гильзами. При протезировании бедра важную роль играет длина культи, которая обычно охватывается гильзой протеза и помогает больному активно пользоваться конечностью. Основная функция приемной гильзы протеза состоит в размещении культи в специальной полости для восприятия нагрузки при стоянии и ходьбе, передаче усилий по управлению всем протезом и удержании его на культе бедра. Обычно гильзы выполняют по индивидуальному слепку с культи. На рис. 344, а представлен больной в протезе бедра ПН-6-Э2. Эта конструкция имеет коленный модуль с фиксирующей скобой для установки гильзы, а также регулируемый голенооткидной механизм, что позволяет коленному узлу перемещаться при попытке больного сесть. При короткой культе бедра применяется полноконтактная приемная гильза, а современные технические решения уменьшают громоздкость протеза и повышают комфортность при его использовании (рис. 344, б).

При врожденных аномалиях развития нижних конечностей уменьшается количество или размеры сегментов костей конечности, что приводит к укорочению ее, атрофии мышц и изменению формы. Одновременно нарушается функция суставов (от контрактуры до полного отсутствия движений), что, естественно, снижает опорно-двигательную функцию конечности.

Для восстановления ее могут быть использованы протезы типа ПН9-07 и ПН9-08 (рис. 344, в, г).

ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ И ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО

АППАРАТА

Ортез - техническое средство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, улучшения функции конечности больного при патологических изменениях опорно-двигательного аппарата. По назначению они могут быть профилактическими, лечебными и постоянными при стойкой утрате формы и функций конечности.

По функции ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально-корригирующие.

Ортезы изготавливают в виде реклинаторов, бандажей, корсетов, туторов, ортопедических шин, ортопедических аппаратов и т. д. С их помощью осуществляют также лечебное воздействие на ту или иную часть тела с помощью не только механических свойств применяемого материала, но и одновременного воздействия физическими методами (тепло, электростимуляция мышц, микромассаж и т. д.). Фиксационный ортез в виде головодержателя, применяемый при травме шейного отдела позвоночника, осуществляет его стабилизацию в функционально выгодном положении и разгрузку шейных позвонков

Рис. 345. Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: а - пластмассовый головодержатель КРО-33; б - текстильный корсет "ленинградского" типа КРО-14; в - пластмассовый корсет на поясничный отдел позвоночника КРО-21; г - эластичный реклинатор с поясом СПб НИИП; д - тутор на лучезапястный сустав ТРО-02; е - аппарат на предплечье с захватом лучезапястного сустава АР2-01; ж - ортез с гибкими шарнирами

(рис. 345, а). Функциональные корсеты для стабилизации и разгрузки при повреждениях и заболеваниях позвоночника представлены на рис. 345, б, в. При нарушении осанки применяют реклинаторы (рис. 345, г), спинодержатели, ортезы различной конструкции.

Ортезы верхних конечностей по функциональному назначению делятся на фиксационные, корригирующие, разгружающие и функциональные (тренировочные). Их изготавливают в виде ортопедических шин, туторов и аппаратов (рис. 345, д, е), при этом применяют различные материалы (металл, кожа, пластмассы, текстиль и др.). Их разделяют на жесткие, полужесткие, мягкие, эластичные. Показанием к назначению являются определенные виды травм и заболеваний в зависимости от возраста больного, локализации, тяжести поражения, результатов неоперативного и оперативного лечения. Их применяют

Рис. 345. (Окончание). Ортезирование при деформации и заболеваниях опорно-двигательного аппарата: з - встречное расположение текстильных застежек "Велкро" на ортезе; и - конструкция

ортеза на голень и стопу с гильзами из термопластичных материалов; к - туторы: 1 - на голеностопный сустав ТНО-01; 2 - на всю ногу ТН8-10; л - ортопедические шины при отвисающей стопе; м - шина для лечебно-профилактических укладок; н - тутор на дистальный отдел стопы для коррекции вальгуса I пальца

Рис. 346. Аппараты:

а - на голеностопный сустав АНО-61; б - со "стременем" АНО-02; в - с двойным следом АНО-13; г - при параличе мышц голеностопного сустава АНО-04

также для профилактики контрактур, деформаций конечностей, закрепления результатов восстановительного лечения.

Противопоказаниями к назначению ортезов являются фиксационные контрактуры, спастичность мышц или гиперкинезы, а также повреждения кожи, незаживающие раны кожи, кожные заболевания и нарушение интеллекта.

Ортезирование при заболеваниях и деформациях нижних конечностей позволяет улучшить функцию конечности, получить возможность самостоятельного передвижения, осуществлять профилактику вторичных деформаций и восстановление нарушенной функции конечности. Ортезы назначают при спастических и вялых параличах, парезах нижних конечностей, избыточной подвижности в суставах, ложных суставах трубчатых костей, рекурвации в коленном суставе, косолапости, после реконструктивных операций и при врожденном укорочении конечности.

Некоторые ортезы изображены на рис. 345 и 346.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИ ПРОДОЛЬНОМ ПЛОСКОСТОПИИ И РАСПЛАСТАННОСТИ ПЕРЕДНЕГО

ОТДЕЛА СТОПЫ

Ортопедическое обеспечение при продольном плоскостопии и распластанности переднего отдела стопы зависит от тяжести деформации стопы и осуществляется преимущественно для неоперативного лечения наряду с массажем мышц стопы и голени, ЛФК, а также после реконструктивных операций на стопе. Так, при I степени плоскостопия, когда клинически уплощается продольный свод, что выявляется при нагрузке, боль в стопе возникает к концу дня, при функциональном исследовании выявляется отсутствие фиксации высоты продольного свода стопы в положении стоя на носках с поднятыми пятками. В этом случае показано ношение ортопедических стелек или полустелек с жестким межстелечным слоем (рис. 347, а).

Рис. 347. Ортопедические стельки и полустельки: а - индивидуализированная ортопедическая полустелька: 1 - вид со стороны кожаной полустельки; 2 - вид со стороны межстелечного слоя (стельки вкладываются в стандартную обувь); б - ортопедическая стелька с высоким жестким внутренним козырьком (фигурная стелька)

Рис. 348. Ортопедическая стелька ОС-ЗЖ:

а - вид снизу: 1 - ортопедический

валик (валик Зейтца); 2 - межстелечный слой; б - вид сверху

При плоскостопии II степени больные жалуются на боли в стопах и голени при нагрузке. Продольный свод снижен, частично фиксирован, мышцы недолго удерживают стопу в правильном положении стоя на носках, и продольные своды уплощаются. Больные с плоскостопием этой степени могут пользоваться стандартной обувью с вкладной ортопедической стелькой, жестким или комбинированным межстелечным слоем (рис. 347, б). Однако лучше всего для таких больных изготавливать индивидуальные стельки по слепку подошвенной поверхности стопы.

При плоскостопии III степени видно резкое изменение формы стопы. Снижение продольного свода стопы сочетается с вальгусной деформацией пяточного и среднего отделов стопы (на уровне поперечного сустава предплюсны), ладьевидная кость выступает на медиальной поверхности стопы. Боль становится постоянной, начинается под I пальцем, идет по внутреннему краю пятки вследствие перегрузки, затем постоянная боль распространяется по стопе, задней поверхности голени, по бедру к пояснице; отмечается ограничение движений в голеностопном суставе и мелких суставах стопы. При функциональной пробе уплощенный свод не изменяется. На рентгенограмме видны уплощение продольного свода стопы, уменьшение угла наклона пяточной

Рис. 349. Ортопедические изделия из пенорезины или полиуретана: а - цельноформованная стелька; б - межстелечный слой; в, г - ортопедические валики; д - разгружающее приспособление под пятку

Рис. 350. Разгружающие приспособления: а - на головку I плюсневой кости; б - под "натоптыш"; в - под пятку; г - на мозоль

кости и уменьшение угла наклона таранной кости по отношению к площади опоры. В этом случае рекомендуется изготавливать ортопедическую обувь с индивидуальной стелькой с межстелечным слоем из мягких эластичных материалов, которая разгружает болезненные участки подошвенной поверхности стопы, а также с низкой выкладкой продольных сводов.

При распластанности переднего отдела стопы I степени рекомендуют вкладывать индивидуально подобранные стельки в обычную стандартную обувь (рис. 348-350). При распластанности II степени рекомендуется носить ортопедическую обувь, изготовленную по специальной колодке, или индивидуальную ортопедическую стельку с выкладкой продольного свода стопы. При распластанности переднего отдела стопы III степени необходимо индивидуальное изготовление ортопедической обуви на низком каблуке, где наряду с выкладкой сводов стопы применяется супинатор переднего отдела стопы, включающий опору на головки I и V плюсневых костей и обеспечивающий разгрузку болезненных "натоптышей" в проекции III плюсневой кости.

При сочетании продольного плоскостопия с распластанностью переднего отдела стопы корригируют каждую деформацию путем изготовления индивидуальной обуви. Высота каблука в обуви зависит от ведущей деформации. Так, если преобладает распластанность переднего отдела стопы, то рекомендуется низкий каблук; при выраженности продольного плоскостопия - средний каблук.