Черепно-мозговая травма

Причины. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) в структуре сочетанных повреждений является ведущей как по частоте, так и по тяжести. Травма головного мозга возникает при транспортных происшествиях, падениях с высоты, уличной и бытовой травмах.

Признаки. Диагноз перелома свода черепа ставится на основании внешних признаков (деформация участка свода, пальпация вдавливания и выстояния отломков, скрытый перелом) и рентгенологического исследования. Симптомами перелома основания черепа являются кровоизлияния в области век ("очки") и сосцевидного отростка, кровотечение или следы его изо рта, из носовых и ушных ходов, истечение спинномозговой жидкости из носа и ушей, нарушение функции черепных нервов, общемозговые расстройства.

Клиническая картина травмы головного мозга в большинстве случаев затушевывается симптомами сопутствующих более тяжелых повреждений (переломы ребер, таза, конечностей). В зависимости от клинической картины, морфологических функциональных изменений различают сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга. Среди клинических проявлений ведущими являются общемозговой и астеновегетативный синдромы. В остром периоде, продолжающемся до 3-7 суток, характерны кратковременная (от нескольких секунд до 30 мин) потеря сознания, ретро- и антеградная амнезия, головная боль. Потеря сознания не является обязательной, в частности дети и пожилые люди редко теряют сознание даже при тяжелой ЧМТ из-за наличия у них больших ликворосодержащих пространств. Могут наблюдаться головокружение, рвота, вегетативные расстройства, нарушение сна. Больной бледен, дыхание учащенное, поверхностное. Пульс ускорен, температура тела и артериальное давление не изменены. На голове в месте удара появляется округлый отечный валик с углублением в центре, что создает впечатление костного вдавления. Отмечаются повышенная раздражительность на яркий свет, шум и т. д., вялость, заторможенность, дезориентировка в месте и времени. При неврологическом исследовании не обнаруживается очаговой или оболочечной симптоматики; ее наличие позволяет подозревать более серьезное повреждение - ушиб головного мозга легкой степени.

Промежуточный период или период клинического выздоровления наступает через 5-7 дней, когда основные клинические проявления сотрясения головного мозга регрессируют. Однако еще в течение 2-3 нед. пострадавшие от-

мечают повышенную утомляемость, снижение работоспособности, снижение концентрации внимания, бессоницу, вялость, потливость, головокружение.

При рентгенографии и КТ черепа костно-травматических изменений не обнаруживается. Люмбальная пункция не выявляет изменения давления спинномозговой жидкости и ее органолептичеких свойств, а также химического состава. Нарушений со стороны глазного дна при офтальмоскопии также не определяется.

Лечение. Непосредственно после получения травмы обеспечить больному физический и психический покой, уложить с приподнятой головой, расстегнуть воротник, на лоб положить холодное влажное полотенце, транспортировать только на носилках. Обязательна госпитализация в хирургическое, травматологическое или неврологическое отделение.

В стационаре осуществляют наблюдение, назначают строгий постельный режим на 10-14 дней, полный физический и психический покой. В остром периоде применяют мочегонные (лазикс, в обычных дозах), внутривенное введение глюкозы (по 20-40 мл 40 % раствора ежедневно), аскорбиновой кислоты (по 5-10 мл 5 % раствора ежедневно), кальция хлорида (по 10 мл 10 % раствора ежедневно), инъекции димедрола (по 1 мл 1 % раствора) или других седатив-ных препаратов, витаминов группы В, per os - ненаркотические анальгетики. Ноотропные препараты, улучшающие кровообращение в головном мозге, в остром периоде применяют с осторожностью, так как они могут вызывать синдром обкрадывания.

В период клинического выздоровления двигательный режим постепенно расширяют, показаны ноотропные препараты, витаминотерапия.

Сроки стационарного лечения - 1¹/₂-2 нед., реабилитации - 2 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Ушибы головного мозга относятся к тяжелым ЧМТ. При этих повреждениях всегда имеются морфологические нарушения головного мозга. Расстройства функций носят выраженный и устойчивый характер. В клинической картине, помимо общемозговых, более грубых, чем при сотрясении головного мозга, четко выявляются очаговые симптомы поражения ЦНС и менингеальный синдром. Характер очаговых симптомов определяется локализацией очагов контузии мозгового вещества. Выраженность симптомов зависит от массивности, обширности повреждения. Переломы костей черепа или появление крови в спинномозговой жидкости всегда указывают на ушиб мозга.

В зависимости от тяжести клинической картины, течения и прогноза различают легкую, среднюю и тяжелую степени ушиба головного мозга.

Для легкой степени характерно умеренное проявление общемозговых и очаговых симптомов (асимметрия глубоких рефлексов, легкий центральный парез мимических мышц и языка, нарушение речи, зрения). Продолжительность потери сознания не превышает 2-3 ч. Очаговая неврологическая симптоматика сохраняется до 10-12 сут. На благоприятное течение ушиба головного мозга указывает нормализация общего состояния пострадавшего в течение 2-3 сут.

При ушибе головного мозга средней степени появляются симптомы повреждения ствола мозга (нарушение реакций зрачков, глазодвигательные

расстройства, угнетение корнеальных рефлексов, спонтанный нистагм). Сознание может быть утрачено в течение суток и угнетено до оглушения до двух суток. Общее состояние пострадавших остается тяжелым в течение нескольких суток: сильные головные боли, общая гиперестезия, амнезия и выраженная астения, может наблюдаться многократная рвота. Очаговая неврологическая симптоматика более выражена и регрессирует в течение 2-21 сут. При осмотре выявляются как симптомы дисфункции коры больших полушарий, так и подкорковых структур, стволовая симптоматика. Полушарные симптомы представлены нарушениями психики: в течение 1-2 нед. могут отмечаться снижение критики, дезориентация во времени и пространстве, мнестические расстройства. Наиболее частым является психомоторное возбуждение в течение нескольких первых суток. Иногда наблюдаются фокальные эпилептические припадки джексоновского типа. Нередко появление двусторонних пирамидных знаков. Подкорковые дисфункции имеют характер преходящих расстройств жизненно важных функций: брадикардии или тахикардии, повышения артериального давления, тахипноэ без нарушения ритма дыхания, субфибрилитета.

Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции (рис. 182) выделяется под повышенным давлением (в норме - 100-180 мм вод. ст. в положении больного лежа и 250-300 мм вод. ст. в положении сидя), с примесью крови и повышенным содержанием белка.

Тяжелый ушиб головного мозга характеризуется длительной утратой сознания (до нескольких недель), выраженными и устойчивыми очаговыми стволовыми симптомами (гипертермия до 39-40 °С, расстройства ритма дыхания, неустойчивая гемодинамика, тахикардия, нейродистрофические поражения внутренних органов и кожи в виде геморрагии и изъязвлений, прогрессивное нарастание содержания остаточного азота в крови в связи с нарушением белкового обмена центрального происхождения).

Наиболее часто контузионные очаги возникают в височных и лобных долях. При локализации очага размозжения в области полюса лобной доли характерно

Рис. 182. Люмбальная пункция

психомоторное возбуждение, мнестические нарушения (так называемая лобная психика). При неврологическом исследовании выявляются рефлексы орального автоматизма в виде хватательного и хоботкового феноменов, изменение тонуса мышц в противоположных очагу конечностях по экстрапирамидному типу, контралатеральный гемипарез конечностей. При повреждении доминантного полушария возникает моторная афазия Брока. Наблюдаются фокальные эпилептические припадки. При локализации очага ушиба в области полюса височной доли имеет место сочетанный поворот головы и глаз в сторону поражения (симптом выпадения в результате выключения функции центра содружественного поворота головы и глаз в противоположную сторону), центральный гемипарез на противоположной стороне, часты эпилептические припадки в контралатеральных конечностях с тенденцией к генерализации. При локализации контузионного очага в ведущем (доминантном) полушарии развивается сенсорная афазия Вернике. Очаги ушиба, располагающиеся в теменной доле, сопровождаются нарушением поверхностной и глубокой чувствительности, контралатеральными гемипарезами. При повреждении доминантного полушария возможна амнестическая афазия. При ушибе мозжечка наблюдается сочетание грубой стволовой симптоматики в виде дисфункции центров продолговатого мозга, центральных парезов черепных нервов и мозжечковых симптомов: спонтанного нистагма, гипотонии мышц и снижения рефлексов. Изолированные симптомы поражения мозжечка наблюдаются редко.

При закрытой ЧМТ могут нарастать признаки сдавления головного мозга в связи с внутричерепным кровоизлиянием и отеком. Спинномозговая пункция опасна из-за возможной дислокации и ущемления ствола головного мозга в тенториальном или в большом затылочном отверстии, что требует экстренного вмешательства нейрохирурга.

Общее состояние пострадавших крайне тяжелое в течение многих суток. Прогноз всегда сомнительный как для жизни, так и для полноценного восстановления функции головного мозга.

Для диагностики используются рентгенография черепа, офтальмоскопия, люмбальная пункция, компьютерная томография.

Лечение. На месте происшествия при бессознательном состоянии пострадавшего необходимо проверить проходимость верхних дыхательных путей, уложить его на бок для предупреждения аспирации крови, спинномозговой жидкости, слизи; голову приподнять и охладить (с помощью холодных компрессов или пузырей со льдом). При остановке дыхания - провести комплекс реанимационных мероприятий. Показана экстренная госпитализация в нейрохирургическое отделение (травматологическое отделение многопрофильной больницы). Транспортировать пострадавшего необходимо в положении на боку или на животе (опасность аспирации!).

При ушибах головного мозга легкой и средней степени, не сопровождающихся формированием внутричерепных гематом, используется неоперативная тактика. При ушибах головного мозга тяжелой степени возможно формирование очагов размозжения вещества головного мозга, что требует применения хирургического лечения.

Неоперативное лечение ушиба мозга легкой степени сходно с таковым при сотрясении головного мозга, более длительным является продолжительность постельного режима (14 дней), показана детоксикационная инфузионная терапия.

Неоперативное лечение при ушибе головного мозга средней тяжести патогенетически отлично от лечения легкой ЧМТ, так как одним из определяющих его картину симптомов является субарахноидальное кровоизлияние. Лечение суб-арахноидального кровоизлияния в остром периоде включает в себя назначение гемостатических средств (этамзилат, аминокапроновая кислота), дегидратаци-онной терапии под контролем состояния водно-электролитного баланса (осмотические диуретики, салуретики), сосудистой терапии (нимодипин), ингибиторов протеолитических ферментов (апротинин). Профилактически проводят противосудорожную терапию. Комплексное лечение дополняют по мере необходимости симптоматическими препаратами (анальгетики, седативные препараты, витамины). Пострадавшие должны строго соблюдать постельный режим. Для санации ликворосодержащих пространств с удалением излившейся крови и продуктов ее распада используют периодические люмбальные пункции.

Неоперативное лечение тяжелого ушиба головного мозга должно быть комплексным, так как при тяжелой ЧМТ нередко имеются симптомы не только со стороны ЦНС, но и нарушаются такие жизненно важные функции, как дыхание и сердечная деятельность, что требует соответствующей медикаментозной коррекции, применения искусственной вентиляции легких.

Препараты, применяемые в лечении тяжелого ушиба головного мозга в острой стадии, можно разделить на следующие группы:

1) дегидратанты:

- салуретики (фуросемид - 40-80 мг внутривенно или внутримышечно в сутки);

- осмотические диуретики (маннитол - внутривенно капельно в разовой дозе 1-1,5 г на 1 кг массы тела);

2) ингибиторы протеолитических ферментов:

- апротинин - внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия хлорида в дозе до 100 000-150 000 ЕД/сут (разовая доза 20 000-30 000 ЕД) в течение первых 3-5 сут;

3) антикоагулянты прямого действия:

- гепарин (внутримышечно или подкожно до 20 000-40 000 ЕД/сут в течение 3- 5 дней), после отмены которого переходят на прием непрямых антикоагулянтов (фенилин, варфарин) под контролем протромбинового индекса;

4) дезагреганты:

- пентоксифиллин - внутривенно капельно в дозе 0,1-0,2 г/сут в 0,9 % растворе натрия хлорида;

- декстран - внутривенно капельно по 400-500 мл в течение 5-10 сут;

5) антиоксиданты:

- метилэтилпиридинол ("Эмоксипин") - 1 % раствор внутривенно капельно в 0,9 % растворе натрия хлорида (10-15 мг/кг массы тела в сутки в течение 10-12 сут);

- витамин Ε - до 300-400 мг/сут per os в течение 15 сут;

6) антигипоксанты:

- цитохром С - внутривенно капельно в дозе 50-80 мг/сут в 0,9 % растворе натрия хлорида в течение 10-14 сут;

- инозин ("Рибоксин") до 400 мг/сут внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 10 сут;

7) вазоактивные препараты - аминофиллин ("Эуфиллин"), винпоцетин;

8) нормализаторы обмена нейромедиаторов и стимуляторы репаративных процессов:

- ноотропы (пирацетам) - per os в суточной дозе 2,4 г либо внутримышечно и внутривенно до 10 г/сут;

- холина альфосцерат ("Глиатилин") - per os в суточной дозе 1,2 г либо внутримышечно и внутривенно по 1 г;

- церебролизин - по 1-5 мл внутримышечно или внутривенно;

9) витамины:

- витамин Bj - 2-3 мг/сут;

- витамин В₆ - 0,05-0,1 г/сут внутримышечно, 20-30 сут;

- витамин С - по 0,05-0,1 г 2-3 раза в сутки парентерально, 15-20 сут;

10) антиконвульсанты: вальпроевая кислота ("Депакин"), фенобарбитал, карбамазе-пин и др.;

11) иммуномодуляторы - левамизол ("Декарис"), тималин, Т-активин, пентаглобу-лин и др.

По показаниям применяются различные симптоматические средства (обезболивающие, антипиретики и т. д).

Хирургическое лечение показано при размозжении мозга если пострадавший стойко пребывает в фазе грубой клинической декомпенсации, состояние сознания находится в пределах сопора или комы, имеются выраженные клинические признаки дислокации ствола, объем очага размозжения, по данным КТ или МРТ, больше 30 см³ (при височной локализации) и больше 50 см³ (при лобной локализации) при гомогенности его структуры, имеются выраженные КТили МРТ-признаки боковой (смещение срединных структур свыше 7 мм) и аксиальной (грубая деформация охватывающей цистерны) дислокации мозга.

Пострадавшие с ушибом головного мозга даже легкой степени нуждаются в строгом постельном режиме не менее 1 мес. В течение всего периода лечения больные должны находиться под постоянным контролем невропатолога, а после выписки на работу - под контролем психоневрологического диспансера.

При тяжелой ЧМТ больных через 4 мес. переводят на инвалидность.

Сдавление головного мозга чаще происходит в результате внутричерепной гематомы, реже - вследствие вдавленного перелома костей свода черепа или отека вещества мозга. Независимо от этиологии сдавление мозга всегда происходит на фоне ушиба различных его структур.

В зависимости от локализации в полости черепа внутричерепные гематомы подразделяются на эпидуральные, субдуральные, внутримозговые и внутри-желудочковые. В зависимости от времени появления клинических проявлений сдавления головного мозга (длительности "светлого промежутка") внутричерепные гематомы делят на острые (симптомы развиваются в течение первых трех суток после травмы), подострые (клинико-неврологическая симптоматика проявляется в сроки от 3 сут до 3 нед.) и хронические (признаки сдавления головного мозга выявляются в сроки свыше 3 нед. после травмы).

Тяжесть симптомов медленно нарастает по мере увеличения сдавления. Иногда после короткого прояснения сознания, утраченного после травмы, оно вновь исчезает и медленно нарастают общие симптомы сдавления мозга.

Больной в состоянии психомоторного возбуждения мечется, жалуется на головную боль, неукротимую рвоту. В дальнейшем возбуждение сменяется вялостью, сонливостью и даже коматозным состоянием. Дыхание учащается до 30-60 в минуту. Пульс урежается до 40-50 уд./мин. Опасность гибели мозга вследствие ишемии от сдавления вынуждает хирургов экстренно оперировать пострадавших независимо от тяжести общего состояния.

Признаки внутричерепной гематомы: моноили гемипарез конечностей, асимметрия глубоких рефлексов, анизокория, брадикардия, эпилептические припадки, "светлый" промежуток (нередко стерт или не проявляется из-за крайне тяжелого общего состояния пострадавших). Для уточнения диагноза используют инструментальные методы диагностики. Рентгенография черепа малоинформативна, так как не позволяет визуализировать мозговые структуры, однако наличие линейного или вдавленного перелома, особенно проходящего через сосудистые борозды средней оболочечной артерии и ее ветвей при соответствующей симптоматике, позволяет заподозрить эпидуральную гематому. Люмбальная пункция при любом подозрении на внутричерепную гематому противопоказана из-за опастности дислокации. Достаточно информативна эхоэнцефалография - дислокация срединных структур при битемпо-ральной локации более 3 мм позволяет заподозрить наличие внутричерепной гематомы. Наиболее точную информацию можно получить при КТ. Для визуализации состояния ствола мозга и базальных цистерн незаменимой является МРТ, также при МРТ лучше, чем на КТ-граммах, визуализируются изоденсит-ные и малые гематомы.

При отеке головного мозга преобладают общемозговые и стволовые симптомы, которые постепенно нарастают после относительно благополучного периода течения ЧМТ ("светлого промежутка"). Прогрессирующее повышение внутричерепного давления является постоянным симптомом развивающегося отека мозга. Применение мощной дегидратационной терапии приостанавливает или полностью прекращает клинические проявления сдавления головного мозга. Если медикаментозное лечение не улучшает состояния пострадавшего, то ставят показания к экстренной операции - декомпрессивной трепанации черепа, которую выполняют под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ (операция может быть выполнена и под местной анестезией). Все больные после трепанации черепа подлежат диспансерному наблюдению.

Открытая черепно-мозговая травма отличается тяжелым течением, поскольку возникает в результате сильного удара по голове острым предметом (топором, колом, острым выступом наезжающего транспорта). Абсолютным признаком проникающей черепно-мозговой травмы является вытекание из раны вместе со спинномозговой жидкостью и кровью разрушенного мозгового вещества (мозгового детрита).

Лечение. Для временной остановки кровотечения достаточно наложить на рану головы асептическую повязку. Профилактика асфиксии заключается в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей (удаление из полости рта и носоглотки инородных тел, крови, слизи, устранение западения языка). Больного необходимо быстро госпитализировать в нейрохирургиче-

ское или в травматологическое отделение. Транспортировка должна быть щадящей на носилках в положении лежа на боку или на спине.

Принципы лечения пострадавших с открытой ЧМТ такие же, как и при закрытой.

Профилактика гнойных осложнений заключается в своевременной первичной хирургической обработке ран головы.