ГЛАВА 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ

6.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ "ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ", "ЗАДЕРЖАННАЯ" СТИРАЕМОСТЬ, "ПОВЫШЕННОЕ" СТИРАНИЕ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ. ПРИНЦИПЫ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Убыль эмали и дентина в результате их стирания происходит в течение всей жизни человека. Это естественный процесс, и начинается он сразу после прорезывания зубов. Скорость стирания твердых тканей зубов зависит от многих причин: твердости эмали и дентина, вида смыкания зубов, величины жевательного давления, особенностей питания, образа жизни человека и т.д.

Естественное (физиологическое) стирание эмали происходит в горизонтальной и вертикальной плоскостях. В горизонтальной плоскости стираются режущие поверхности резцов и клыков, уменьшается выраженность бугорков премоляров и моляров. Это можно рассматривать как приспособительную реакцию организма: снижение функциональных возможностей паро-донта компенсируется уменьшением высоты клинической коронки зуба. При вертикальной форме стирания происходят уплощение контактных поверхностей зубов и, как следствие, мезиальное их смещение и укорочение зубной дуги. Это также приспособительная реакция, которая обеспечивает уменьшение треугольных промежутков в области (атрофии) ретракции десны. В определенных условиях (употребление мягкой пищи, глубокая резцовая окклюзия, подвижность зубов и т.д.) может происходить задержка физиологического стирания и анатомическая форма коронок сохраняется.

Кроме естественного стирания, наблюдается повышенное стирание зубов. Оно характеризуется значительной потерей эмали и дентина в течение короткого времени. В зависимости от прикуса стираются или режущие поверхности резцов и клыков, бугорки премоляров и моляров, или оральные и губные поверхности коронок.

Повышенное стирание зубов - полиэтиологическое заболевание, выделенное в Международной классификации болезней в качестве отдельной нозологической формы (по МКБ-10С К03.0).

Причинами стираемости могут быть:

• функциональная недостаточность твердых тканей зубов, обусловленная их морфологической неполноценностью:

- врожденной (вследствие нарушений энамело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка);

- наследственной (синдром Стейнтона-Капдепона);

- эндогенного характера (нейродистрофические заболевания, расстройства функции эндокринного аппарата, в частности паращитовидных желез, нарушения обмена веществ различной этиологии);

• функциональная окклюзионная перегрузка зубов или зубных рядов, обусловленная:

- дефектами зубных рядов (уменьшение числа антагонирующих пар зубов);

- парафункцией жевательных мышц (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

• вредные физические или химические факторы (вибрация, физическое напряжение, кислотные и щелочные некрозы, запыленность);

• сочетанное воздействие перечисленных факторов.

Можно предположить, что термин "повышенное стирание" объединяет различные состояния зубочелюстной системы, нередко с неясной этиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: быстрая утрата твердых тканей всех или только части зубов.

При повышенном стирании нарушается структура твердых тканей зуба: происходят снижение четкости межпризменных пространств эмали, нарушение связи между призмами, облитерация дентинных канальцев. В пульпе наблюдаются фиброзные перерождения и образование петрификатов. Если процесс образования заместительного дентина происходит медленно, то появляется гиперестезия (повышенная чувствительность) зубов. Степень выраженности гиперестезии зависит от скорости стирания твердых тканей, реакции пульпы и порога болевой чувствительности организма человека.

При первой степени убыли твердых тканей стираются бугорки и режущие края зубов, при второй - коронки стираются до контактных площадок, при третьей - до уровня десны.

Выделяют три клинические формы повышенного стирания: вертикальную, горизонтальную и смешанную (рис. 6-1).

При вертикальной форме с нормальным перекрытием передних зубов стирание наблюдается на нёбной поверхности передних зубов верхней челюсти и губной поверхности зубов-антагонистов на нижней челюсти. Ситуация меняется при обратном перекрытии: стирается губная поверхность верхних передних зубов и язычная - нижних. Горизонтальная форма характеризуется укорочением коронок по горизонтальной плоскости: появляются горизонтальные фасетки стирания на режущей и жевательной поверхностях. При смешанной форме повышенное стирание развивается как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях.

Повышенное стирание может носить ограниченный и разлитой характер, соответственно различают локализованную и генерализованную форму стирания. Локализованная форма чаще встречается в области передних зубов, генерализованная (разлитая) форма отмечается по всей зубной дуге.

В зависимости от компенсаторно-приспособительной реакции жевательного аппарата следует различать 2 клинические формы повышенного стирания твердых тканей зубов: некомпенсированную и компенсированную. Данные формы могут наблюдаться как при локализованной, так и генерализованной форме повышенного стирания зубов.

Рис. 6-1. Формы повышенного стирания зубов: а - горизонтальная; б - вертикальная; в - смешанная

При обследовании пациентов для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения необходимо провести:

• тщательный сбор анамнеза;

• рентгенографию всех зубов;

• электроодонтодиагностику всех зубов;

• изучение диагностических моделей;

• определение высоты нижнего отдела лица, и в случае снижения более 4 мм - проведение рентгенографии височно-нижнечелюстных суставов (по возможности следует проводить также рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета).

В связи с различием в микротвердости эмали и дентина стершиеся зубы (II и III степени стертости) имеют типичную форму с кратерообразными участками: острые более высокие края твердой эмали и вогнутое дно из более мягкого дентина.

При повышенном стирании твердых тканей зубов возникает патогенетический "порочный круг". Нарушение анатомической формы зубов (стирание режущего края передних зубов, жевательных бугорков у боковых зубов) приводит к необходимости рефлекторного компенсаторного увеличения силы мышечного сокращения, т.е. к увеличению жевательного давления для выполнения обычной функции откусывания или пережевывания пищи. Это, в свою очередь, приводит к еще большему стиранию зубов. Круг замкнулся (см. схему).

Поэтому ортопедическое лечение с реставрацией формы окклюзионной поверхности стершихся зубов является патогенетической терапией.

При ортопедическом лечении больных с повышенным стиранием необходимо устранить причины и заместить убыль твердых тканей зубов, разорвав порочный патогенетический круг. По возможности необходимо замедлить или остановить процесс стирания, снять повышенную чувствительность зубов (курс комплексной реминерализующей терапии). Методы ортопедического лечения обусловлены формой повышенного стирания зубов, степенью стирания зубов, наличием сопутствующих осложнений: дистальным смещением нижней челюсти, частичной потерей зубов, дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов.

6.2. ЛОКАЛИЗОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ

Локализованная форма повышенного стирания захватывает лишь отдельные зубы или группы зубов, не распространяясь по всей дуге зубного ряда. Чаще она наблюдается на передних зубах, но иногда процесс может распространяться также на премоляры или моляры.

Локализованная некомпенсированная форма встречается редко и характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов с наличием между ними щели (межокклюзионного промежутка). Высота нижнего отдела лица в данном случае не уменьшается. Ортопедическое лечение проводится несъемными или съемными зубными протезами в пределах межокклюзионного промежутка.

Локализованная компенсированная форма также характеризуется уменьшением высоты коронок отдельных зубов, но с отсутствием межокклю-зионного промежутка за счет гипертрофии альвеолярной кости (вакатная гипертрофия) в зоне стирания. Высота нижнего отдела лица остается неизменной. В данной ситуации необходимо провести специальную подготовку (перестройку альвеолярной части) с помощью накусочных пластинок или ортопедических аппаратов, создав межокклюзионный промежуток для восстановления стертых тканей зубов. Для этого стершиеся зубы (чаще передние) покрывают пласт-

массовой каппой, боковые при этом разобщаются. Функциональная нагрузка в области стертых зубов вызывает перестройку в альвеолярной кости зубов-антагонистов, создавая место для протеза.

6.3. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ КОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

Генерализованная компенсированная форма повышенного стирания твердых тканей зубов проявляется уменьшением вертикальных размеров коронок всех зубов, но высота нижнего отдела лица при этом не меняется, так как компенсируется увеличением альвеолярного отростка или альвеолярной части челюстей (вакатная гипертрофия).

Лицевой скелет при этой форме характеризуется:

• уменьшением вертикальных размеров всех зубов;

• отсутствием изменений в положении нижней челюсти и сохранением вертикальных размеров лица;

• деформацией окклюзионной поверхности и уменьшением глубины резцового перекрытия;

• зубоальвеолярным удлинением в области всех коронок зубов;

• уменьшением межальвеолярного расстояния;

• укорочением длины зубных дуг.

При лечении этой группы пациентов восстановление анатомической формы и функции стершихся зубов, а также внешнего вида лица необходимо осуществлять без изменения высоты нижнего отдела лица.

При стирании I степени можно ограничиться созданием трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках. Задача усложняется при стирании зубов на 1/2 высоты коронки и более. Такие пациенты нуждаются в специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной кости и миостатического рефлекса. После создания оптимального межокклюзионного промежутка изготавливаются несъемные или съемные конструкции зубных протезов. В случае стирания коронок зубов III степени можно после специальной подготовки изготовить несъемные конструкции на культевых вкладках или съемные. При невозможности вышеизложенного плана лечения корни стертых зубов удаляют, частично с иссечением альвеолярной кости; лечение проводится в два этапа - непосредственное и отдаленное.

6.4. ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ НЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ ФОРМА

ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ

Генерализованная некомпенсированная форма повышенного стирания характеризуется уменьшением высоты коронок зубов со снижением высоты нижнего отдела лица. В данном случае вакатная гипертрофия альвеолярного отростка отсутствует или выражена слабо и не компенсирует убыли высоты коронок. Уменьшение высоты нижнего отдела лица, как правило, приводит к укорочению верхней губы, выраженности носогубных и подбородочной складки, опущению углов рта, что придает лицу старческое выражение. Возможно дистальное смещение нижней челюсти.

Лечение некомпенсированной генерализованной стираемости заключается в следующем:

• в восстановлении анатомической формы и величины коронок зубов;

• восстановлении окклюзионной поверхности зубов;

• восстановлении высоты нижнего отдела лица;

• нормализации положения нижней челюсти.

Из ортопедических конструкций предпочтение следует отдавать вкладкам, цельнолитым искусственным коронкам и мостовидным протезам, а также съемным конструкциям с окклюзионными накладками. По показаниям возможно изготовление металлокерамических и металлопластмассовых конструкций. Если в области боковых зубов применяют встречные съемные и несъемные зубные протезы, то в области передних зубов допустимо восстановление анатомической формы композиционными материалами. При III степени стирания необходимо изготовить коронки на искусственной культе. Из-за облитерации корневых каналов нередко затруднено эндодонтическое лечение, поэтому можно искусственную культю фиксировать с помощью парапульпарных штифтов с учетом зон безопасности.

Необходимо ответственно подойти к восстановлению окклюзионной поверхности. Моделирование следует проводить в индивидуальном артикуляторе или по индивидуальным окклюзионным кривым, полученным с помощью внутриро-товой записи движений нижней челюсти на окклюзионных валиках из твердого воска. При двухэтапной методике на первом этапе можно изготовить временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, а затем через 1-3 мес заменить их постоянными с учетом стирания окклюзионной поверхности.

Восстановление высоты нижнего отдела лица и положения нижней челюсти при некомпенсированной генерализованной форме можно проводить одномоментно или постепенно. При отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц можно сразу повысить высоту нижнего отдела лица в области боковых зубов на 4-6 мм.

При сниженной высоте нижнего отдела лица на 6 мм и более требуется поэтапное восстановление ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических процессов в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Изменение положения нижней челюсти (при необходимости) можно проводить с помощью наклонных плоскостей (площадок) на окклюзионной поверхности лечебного накусочного аппарата. В последние годы с этой целью успешно используются зубодесневые каппы, изготовленные методом вакуумного термоформирования (рис. 6-2).

Все изменения положения нижней челюсти необходимо проводить под рентгенологическим контролем височно-нижнечелюстных суставов.

6.5. ОСОБЕННОСТИ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

ФОРМАХ ПОВЫШЕННОГО СТИРАНИЯ ЗУБОВ

При написании истории болезни необходимо отметить жалобы пациента на изменение анатомической формы зубов (горизонтальная, вертикальная, смешанная формы стирания), повышение их чувствительности, изменение внешнего вида лица, функциональные изменения при жевании и в височно-нижнечелюстном суставе. Затем при сборе анамнеза следует выяснить наиболее

Рис. 6-2. Соотношение зубных рядов при повышенном стирании: а - до наложения зубодесневой каппы; б - после наложения зубодесневой каппы

вероятные этиологические факторы (экзогенные и эндогенные причины - функциональная недостаточность или перегрузка твердых тканей зубов, профессиональные вредности). При внешнем осмотре врач должен обратить внимание на признаки уменьшения высоты нижнего отдела лица, при обследовании полости рта - на форму и степень стираемости (локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), провести дополнительные исследования: рентгенологическое состояние коронок зубов и пародонта, состояние пульпы, мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Особое внимание следует уделить определению качества имеющихся в полости рта зубных протезов.

Обследование больного, опрос, объективные и дополнительные (специальные) методы исследования позволяют сформулировать диагноз и назначить план лечения. В план лечения кроме ортопедических мер могут быть включены терапевтические, хирургические, ортодонтические и профилактические мероприятия. Комплексный подход к лечению способствует благоприятному прогнозу функционирования зубочелюстной системы в последующем.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите номер правильного ответа.

1. Повышенным (патологическим) стиранием твердых тканей зубов называется стирание, которое:

1) не соответствует виду прикуса больного;

2) не соответствует возрасту больного;

3) приводит к обнажению дентина;

4) приводит к появлению гиперестезии зубов;

5) приводит к деформации окклюзионных поверхностей зубных рядов.

2. Отсутствие снижения высоты нижнего отдела лица при компенсированной форме повышенного стирания твердых тканей зубов обусловлено:

1) смещением нижней челюсти;

2) ростом альвеолярной части челюсти;

3) изменением взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава;

4) перемещением зубов.

3. При всех формах повышенного стирания зубов предпочтительны ортопедические конструкции:

1) паяные;

2) штампованные;

3) съемные;

4) несъемные;

5) цельнолитые.

4. При всех формах повышенного стирания зубов противопоказаны коронки:

1) штампованные;

2) пластмассовые;

3) литые;

4) фарфоровые;

5) металлокерамические.

5. Наиболее трудноразрешимой задачей при ортопедическом лечении повышенной сти-раемости зубов, сопровождающейся снижением высоты нижнего отдела лица, является:

1) улучшение функции жевания;

2) предупреждение дальнейшего стирания зубов;

3) нормализация положения головок нижней челюсти в суставных ямках;

4) установление оптимальной высоты нижнего отдела лица.

6. Высота нижнего отдела лица уменьшается:

1) всегда при генерализованной повышенной стираемости зубов;

2) если имеет место генерализованная повышенная стираемость III степени;

3) если генерализованная повышенная стираемость зубов не компенсируется ростом альвеолярной части челюсти.

Укажите номера всех правильных ответов.

7. При I степени повышенной стираемости твердых тканей зубов показано применение:

1) вкладок;

2) пломб;

3) пластиночных протезов;

4) штифтовых конструкций;

5) искусственных коронок;

6) дуговых протезов.

8. При II и III степенях повышенной стираемости твердых тканей зубов показано применение:

1) пломб;

2) вкладок;

3) цельнолитых коронок;

4) культевых коронок;

5) штампованных коронок.

9. При внешнем осмотре больных с некомпенсированной формой повышенной стира-емости зубов выявляется:

1) углубление носогубных складок;

2) асимметрия лица;

3) старческое выражение лица;

4) "птичье" лицо;

5) углубление подбородочной складки.

10. Возникновению локализованной формы повышенной стираемости зубов способствуют:

1) вредные привычки;

2) первичная травматическая окклюзия;

3) локализованный пародонтит.

11. Возникновению генерализованной формы повышенной стираемости зубов способствуют:

1) бруксизм;

2) привычный вывих височно-нижнечелюстного сустава;

3) работа на химических предприятиях;

4) диета, состоящая из грубой пищи;

5) ошибки при терапевтическом лечении зубов.

12. Симптомами, сопутствующими некомпенсированной повышенной стираемости зубов, являются:

1) снижение слуха;

2) снижение нижнего отдела лица;

3) отсутствие снижения нижнего отдела лица;

4) снижение нижнего отдела лица;

5) отсутствие снижения нижнего отдела лица;

6) изменения в жевательных мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Дополните:

13. Форма повышенной (патологической) стираемости твердых тканей зубов, при которой поражены вестибулярная и оральная поверхности зубов, называется

14. Форма повышенного (патологического) стирания твердых тканей зубов, которая характеризуется отсутствием снижения высоты нижнего отдела лица, называется

15. Форма повышенного (патологического) стирания твердых тканей зубов, которая характеризуется снижением высоты нижнего отдела лица, называется

16. Для лечения повышенного стирания зубов используют три метода:

1)_;

2)_;

3)_.

Ответы

1. 2.

2. 2.

3. 5.

4. 2.

5. 4.

6. 3.