КУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ (СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 5. ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

5.1. ЗАКОНОМЕРНОСТИ В СТРОЕНИИ ТЕЛА, ЛИЦА И ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПАЦИЕНТОВ

В специальной литературе и в обиходе врачей стоматологов-ортопедов встречаются термины "эстетика" и "косметика", обозначающие внешнее свойство искусственных зубов или протезов. Слово "эстетика" переводится с греческого как "чувствующий, чувственный". Дословно "косметика" означает искусство украшать. Косметика - это средство для достижения эстетики. Врачебная косметика (декоративная) скрывает или делает менее заметными дефекты внешности.

В широком смысле эстетика - это философская наука об общих принципах творчества по законам красоты. Предмет медицинской эстетики охватывает закономерности строения человеческого тела, пространственную организацию частей тела, их соразмерность в покое и динамике, цветовую гармонию, вопросы симметрии, возрастные изменения и т.д.

Разделом медицинской эстетики, особенно в ортопедической стоматологии, является теория художественного моделирования. К эстетическим категориям относятся: простота, чистота, прямота, многообразие, цельность, совершенство, цвет, пропорция, величина. Универсальными признаками красоты считаются мера, гармония, пропорция, симметрия.

Уже в античные времена при замещении удаленных зубов руководствовались эстетическими критериями. Древние раскопки подтверждают, что раньше для изготовления зубных протезов использовались материалы под цвет зубов, которые фиксировались к оставшимся зубам золотой проволокой или золотой лентой либо привязывались шелковой нитью. Из истории зубоврачевания известно, что в древние времена для замещения дефектов зубного ряда широко применялись зубы животных.

Впервые человеческие зубы в протезах использовали в Китае еще в XII в. В связи с возросшими эстетическими требованиями к протезам в начале XVII в.

в Европе отмечался повышенный спрос на человеческие зубы. Несмотря на запрет торговли человеческими зубами, черный рынок тех времен сильно процветал.

Современные технологии, оборудование и материалы позволяют в настоящее время удовлетворять возрастающие потребности пациентов, которые чаще высказывают пожелание иметь зубные протезы, ничем не отличающиеся от естественных зубов.

Англичанин Фрэнсис Бэкон (1561-1626) считал красоту объективным свойством природы. Условием красоты является "необычность в пропорциях". В отличие от представителей эпохи Возрождения он осознавал и справедливо выступал против поисков идеала красоты. Бэкон не отождествлял целое и части. По его мнению, части в отдельности могут быть некрасивыми, а взятые вместе - приятными.

В различные периоды жизни понятие о красоте человеческого тела менялось. Египетская "сетка квадратов", которой покрывали росписи и скульптуры, служила единицей измерения для выяснений соотношений различных частей тела, т.е. его пропорций. За единицу измерения пропорций человеческого тела в Египте была принята длина среднего пальца кисти. Если средний палец укладывается в фигуре 19 раз, то она считалась пропорциональной и гармонично сложенной. И до настоящего времени количественными методами в медицинской эстетике служат антропометрический, биометрический, телерентгенографический.

Продолжая традиции египтян, грек Поликлет (V в. до н.э.) за единицу измерения принял ширину ладони на уровне корня пальцев. Согласно Поли-клету, высота лица укладывается в теле человека 10 раз. Леонардо да Винчи (1452-1519) укладывал голову человека в его фигуре уже 8 раз. Микеланджело Буонарроти (1475-1564), разделив высоту лица на три части - лобную, носовую и ротоподбородочную, полагал, что они равны между собой. Исследования П. Кампера (1791) подарили миру метод ориентиров для изучения форм лица. Гей (1864) доказал, что человеческое тело можно разделить в крайнем и среднем отношениях (принцип золотого сечения). При определении высоты нижнего отдела лица антропометрическим способом можно воспользоваться циркулем Герингера, который делит гнатический отдел лица человека на две неравные части, где целое относится к большей части (13÷8), как большая часть относится к меньшей (8÷5). Для этого используется линия от наиболее выступающих точек кончика носа - проназале (prn) и подбородка - гнатион (gn), как целого, и от gn до точки пересечения линии смыкания губ - стомион (st), как части (рис. 5-1).

5.1.1. Оценка формы и размеров головы, лица и зубов

Фронтальное и боковое обследования, включающие анализ расположения глаз, носа, подбородка и губ, позволяют определить референтные точки, которые очень важны в эстетической реабилитации. Внешний осмотр начинают с оценки формы лица. Для определения соотношения участков черепа предложены индексы, по величине которых различают типы головы и лица. Форму головы можно определить по формуле:

Широкая часть головы ÷ Длинная часть головы × 100.

Рис. 5-1. Деление гнати-ческого отдела лицевого скелета по принципу золотого сечения, где: n - точка назион, наиболее глубокая точка между лбом и носом; prn - проназале, наиболее выступающая вперед точка носа; sn - подносо-вая точка; st - стомион, точка пересечения линии смыкания губ со срединно-сагиттальной плоскостью; gn - гнатион, наиболее выступающая точка подбородка

Считается, что при показателе:

•  до 75,9 - голова долихоцефалическая;

•  от 76 до 80,9 - мезоцефалическая;

•  от 81 до 85,4 - брахицефалическая;

•  от 85,5 и более - гипербрахиоцефалическая. Архитектоника лица человека зависит от следующих моментов:

•  высоты лица (удлиненный, средний, укороченный тип);

•  ориентации челюстей в пространстве;

•  величины угла нижней челюсти.

В зависимости от этого выделяют синдром удлиненного лица. У пациентов этой группы высота лица увеличена, развернут угол нижней челюсти, увеличен угол между основанием челюстей и основанием черепа. Взаимоотношение зубных рядов может быть различным. Зубное пространство в состоянии покоя минимально или равно нулю. Вторая группа больных представляет синдром укороченного лица. Высота лица у них уменьшена, угол наклона нижней челюсти приближается к 90°, основания челюстей и основание черепа параллельны. Межзубной промежуток равен 6 мм и более. Третью группу составляют пациенты с правильным лицом. Все антропометрические и телерентгенографические данные у них средние.

Исследования, проведенные многими учеными, показали, что нет идеальных типов лица, в большинстве случаев встречается сочетание нескольких. Чаще всего лицо человека определяется как округлое, овальное, квадратное, коническое, обратноконическое.

Для определения соотношения участков черепа Гарсон (1910) предложил индексы, по величине которых различают типы головы и лица.

Морфологический индекс формы лица можно определить по формуле:

Морфологическая высота лица ÷ Наибольшая скуловая ширина × 100.

По морфологическому индексу лица изначально выделяют 5 его типов:

•  до 78,9 - очень широкое лицо;

•  79,0-83,9 - широкое лицо;

•  84,0-87,9 - среднее лицо;

•  88,0-92,9 - узкое лицо;

•  93,0 и выше - очень узкое лицо.

В антропологии выделяют мозговой и лицевой скелет. Мозговой отдел располагается между границей волосистой части лба - трихион (tr) и точкой назион (n). Высоту лицевого скелета определяют от самой глубокой точки переносья - nasion и до самой нижней точки подбородка - gnation, расположенной по срединно-сагиттальной плоскости. Точка nasospinale, расположенная у нижнего края грушевидной апертуры, apertura piriformis, и находящаяся у основания передней носовой ости, spina nasalis anterior, делит лицевой череп на средний и нижний.

Степень развития мозгового черепа, жевательного и дыхательного аппарата, костно-мышечной системы формирует лицо человека, и соответственно этому Бауер выделил четыре формы лица: церебральную, респираторную, дигестив-ную (пищеварительную) и мышечную. Первые научно обоснованные описания формы лица, в связи с эстетикой зубного протезирования, встречаются в работах Вильямса (1913). Изучив большое количество черепов различных расовых групп, он установил четыре формы лица:

•  квадратный тип - когда боковые линии лица параллельны или почти параллельны;

•  треугольный тип - при более или менее остро сходящихся к нижней части лица боковых линиях;

•  овальный тип - с закругленными боковыми линиями;

•  овоидный тип - когда лицо имеет более широкие размеры под глазами, чем над ними.

На лице можно проводить большое количество широтных, высотных, глубинных и угловых измерений. Еще в древности была замечена зависимость строения лица человека от его конституции. Согласно правилам зубной гармонии Williams и триады Noelson, с эстетической точки зрения является благоприятным сочетание формы лица и передних зубов (рис. 5-2).

Энгль (1908) ввел для оценки эстетики лица по фотографиям "линию гармонии", соединяющую наиболее выступающие точки лба - глабелла (gl) и подбородка - погониум (pg). Изучая профиль лица, положение губ и носа, автор пришел к выводу, что наиболее гармоничным является лицо, когда эта линия проходит через крыло носа (рис. 5-3, а). Кампион брал за основу мягкие ткани лба, кончик носа и подбородка (рис. 5-3, б). Однако сегодня появились современные и точные методы определения профиля лица по профильным телерентгенограммам.

Так появились понятия "профиль Венеры", "профиль Нефертити", "профиль Аполлона". Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса Izard (IFM) (индекс фациальный морфологический). Длину лица измеряют от точки пересечения линии, соединяющей верхние края бровей по срединно-сагиттальной линии - офрион (oph), до наиболее нижней точки подбородка - гнатион (gn). Ширину лица определяют между наиболее высту-

Рис. 5-2. Соответствие формы лица и передних зубов у лиц с различными темпераментами

пающими точками скуловых дуг - зигион (zy). По полученным в результате измерения данным (в миллиметрах) высчитывают индекс:

Величина индекса 104 и более характеризует узкое лицо, от 97 до 103 - среднее, 96 и меньше - широкое. Установлена взаимосвязь между формой лица,

Рис. 5-3. Ориентиры для изучения профиля лица: а - линия гармонии Энгля; б - ориентиры Кампиона (объяснение в тексте)

шириной и длиной зубных дуг, поэтому для определения средней индивидуальной нормы размеров зубных дуг делают поправку на форму лица. Считается, что форма зубов повторяет форму лица, но в перевернутом виде.

Для характеристики характера смыкания зубных рядов большое значение имеет оценка профиля лица. С этой целью изучают взаиморасположение на лице следующих точек:

•  глабелла (pg) - наиболее выступающая точка на нижней части лба;

•  назион (n) - наиболее глубокое место между лбом и носом;

•  субназале (sn) - подносовая точка, переход перегородки носа в верхнюю губу;

•  погониум (pg) - наиболее выступающая точка на подбородке. Указанные точки необходимо соединить между собой, и в зависимости от

кривизны полученной линии различают выпуклый, прямой или вогнутый профиль (рис. 5-4).

В гармоничном лице можно распознать определенные линии, которые обеспечивают правильную геометрию лица. Зрачковая линия проходит через центры зрачков и, если она параллельна горизонтальной плоскости, является наиболее подходящим ориентиром для построения окклюзионной плоскости в области резцов. Как правило, ей параллельны следующие линии: надбровная (офриальная), резцовая (проходящая по нижнему краю верхних резцов), межуголковая (соединяющая углы рта). Срединная линия - проходит через глабеллу, кончик носа, фильтрум и кончик подбородка. Средняя линия обычно перпендикулярна межзрачковой линии, она также определяет наличие или отсутствие симметрии между правой и левой стороной лица (рис. 5-5).

Считается, что незначительная асимметрия лица (до 3 %) зрительно не определяется. При дентолабиальном анализе изучают губы как динамичный

Рис. 5-4. Виды профиля лица по Lowery, где а - выпуклый; б - прямой; в - вогнутый

Рис. 5-5. Фронтальный анализ лица, взаиморасположение горизонтальных и вертикальных линий лица, обеспечивающих его правильную геометрию: А - срединная линия; В - межзрачковая линия; С1 - граница волосистой части головы; С2 - надбровная линия; С3 - под-носовая линия; С4 - подбородочная линия; D - линия резцов. Фото предоставлено автором

орган, постоянно меняющийся при разговоре, улыбке и обеспечивающий каждый раз различную степень видимости зубов. В состоянии покоя степень обнажения верхних резцов может варьировать от 1 до 5 мм. Как правило, резцовая плоскость при фронтальном анализе имеет выпуклую кривую, совпадающую с естественной кривизной нижней губы при улыбке. Такая радиальная симметрия обеспечивает привлекательную улыбку и обычно наблюдается у молодых людей. Встречаются три типа отношения этих кривых: неконтактирующие, контактирующие и перекрывающие (губы перекрывают режущий край). Встречаются также вогнутые и плоские резцовые линии, образующие непривлекательную улыбку.

Выделяют три разновидности улыбки: резцовую, сосочковую и альвеолярную (рис. 5-6). Для резцового типа улыбки характерно обнажение только режущего края передних верхних зубов. Это так называемая закрытая улыбка.

Она позволяет разместить вне зоны видимости кламмеры или искусственную десну съемного протеза. При со-сочковом типе улыбки обнажается вся коронка переднего зуба, уголки рта приподняты. При таком типе улыбки нежелательно применение кламмер-ной системы фиксации. Самым неблагоприятным является альвеолярный тип улыбки, так как при этом вообще затруднено эстетическое протезирование.

Существует три типа линии улыбки - низкая, средняя и высокая ("десневая улыбка"). Немаловажное значение для эстетики лица имеет так называемое щечное пространство - затемняющееся вглубь пространство от середины клыка до угла рта. Это темное пространство между щечной поверхностью боковых зубов, слизистой оболочкой щек и углами рта помогает достичь эффекта градации при меняющемся освещении зубов. В то время как щечное пространство уменьшает восприятие деталей, возрастает иллюзия расстояния и глубины (рис. 5-7).

Зубы играют важную роль в красоте лица; поскольку они являются опорой для губ, даже в покое от положения зубов и их взаимоотношений зависят тонус, взаимоположение и профиль губ. Губы могут выглядеть напряжен-

Рис. 5-6. Разновидности улыбки человека: а - резцовая; б - сосочковая; в - альвеолярная

Рис. 5-7. Щечное пространство полости рта

ными или свободнопокоящимися, выступать или западать. Все это отражается на выражении лица, его индивидуальной красоте.

Еще больше возрастает значимость зубов при динамическом состоянии лица во время разговора, улыбки и смеха. Обнажаясь, зубные ряды и сами зубы своими признаками активно формируют облик лица, дополняя лицевую гармонию либо ее разрушая. Их цвет, форма, размеры, положение, рельеф, целостность, взаимное расположение в зубном ряду относительно свободных краев губ и других частей лица, пропорциональность между собой и всем лицом формируют красоту улыбки.

Компоненты улыбки

•  Соответствие общих размеров зубов человека его конституционному типу и общим размерам головы. Обычно для высоких людей астеничного типа характерны длинные и узкие прямоугольные зубы; для нормостеника - зубы любой формы с незначительным преобладанием высоты над шириной; для гиперстеника - широкие зубы, чаще с признаками овальности.

•  Соответствие формы верхних резцов форме лица.

•  Ширина рта в покое и при улыбке. Если в покое расстояние между углами рта меньше расстояния между зрачками, то ширина рта считается нормальной, и при улыбке углы рта будут располагаться на одной вертикали со зрачком. При протезировании пациента необходимо учитывать видимость обнажаемых зубов при улыбке. При широкой улыбке могут быть видны кламмеры на премолярах и молярах, а также металлические зубные протезы в боковых отделах зубных рядов.

•  Симметрия улыбки.

•  Соответствие ширины верхних передних зубов ширине рта.

•  Степень обнажения передних зубов. В норме нижние зубы обнажаются не более чем на 1/3 их высоты. Верхние зубы обнажаются различно. Степень обнажения зубов влияет на эстетику протезирования. Выбор метода фиксации протеза, постановки передних искусственных зубов в съемном протезе определяется степенью обнажения передних зубов. Существует четыре степени обнажения:

- коронки верхних центральных резцов обнажаются в пределах режущей трети;

- коронки этих же зубов обнажаются в пределах средней трети;

- зубы обнажаются в пределах пришеечной трети;

- обнажается альвеолярный отросток.

•  Отношение верхнего зубного ряда к краю нижней губы. Наиболее красивым является такое соотношение, когда зубной ряд повторяет изгиб нижней губы.

•  Равномерность обнажения верхних зубов от одного угла рта к другому.

•  Плоскость, проходящая между верхними и нижними резцами, должна совпадать со срединной линией (эстетическим центром лица).

•  Ширина носа у женщин соответствует расстоянию между буграми клыков, а у мужчин - всей ширине шести верхних передних зубов.

•  Ширина фильтрума равна ширине двух верхних центральных резцов.

•  Осевой наклон передних зубов. Наилучший эстетический эффект наблюдается при величине угла 5° для 4 верхних резцов.

Большое значение в формировании нормальной улыбки имеет параллельность резцовой поверхности нижнему краю красной каймы верхней губы и линии, соединяющей углы рта (рис. 5-8). Окклюзионная плоскость в норме при сомкнутых губах расположена на уровне разреза губ и соответствует режущему краю нижних резцов.

Оценка эстетики зубов включает определение формы и размера естественных зубов, соотношения коронки зуба и десневого контура, характера смыкания зубных рядов (окклюзии), соотношения зубных рядов в центральной окклюзии (прикуса). Планирование лечения по созданию оптимального контура зубодес-невого прикрепления определяет план пародонтологического лечения. Это могут быть хирургическое удлинение коронок зубов или хирургическое лечение рецессий десны.

Моделирование формы и величины искусственных зубов не представляет больших трудностей, если имеются зубы противоположной стороны челюсти (антагонисты). Однако отсутствие всех передних зубов, наличие диастемы и трем, аномалии развития челюстей и другое делают этот процесс сложным. Для достижения хорошей эстетики с пациентом обсуждают цвет, форму, величину искусственных зубов. При согласовании эти форма и величина переносятся

Рис. 5-8. Компоненты "красивой улыбки"

на постоянные зубные протезы. Величина беззубых альвеолярных отростков диктует величину искусственных зубов. Не всегда это обеспечивает гармонию лица. Для решения этой задачи применяются выразительные средства, которые должны создавать иллюзию.

При моделировании искусственных зубов и коронок на верхней челюсти с диастемой контактные поверхности делают более выпуклыми, увеличивают наклон зубов к средней линии, применяют более темную окраску зубов. Если пациент с широким разрезом рта и узкой верхней челюстью, то для придания иллюзии ширины челюсти оси верхних передних зубов следует расположить вертикально.

Другим приемом иллюзии является наложение боковых резцов на центральные. Этим достигаются уменьшение площади обзора центральных зубов и увеличение площади более мелких боковых резцов. Прямолинейные зубы кажутся больше, овальные - меньше. Если изменить форму зубов или несколько их развернуть, то можно получить видимость изменения их пропорций и цвета. Во-первых, это объясняется уменьшением площади обзора, во-вторых, характером освещенности поверхности в зависимости от угла наклона. При необходимости создания иллюзии широкого зубного ряда следует боковые зубы подобрать светлее. Для создания иллюзии сужения зубного ряда более светлые зубы располагают в центре. Эстетика съемных зубных протезов зависит от выбора и постановки искусственных зубов, цвета и моделировки искусственной десны и видимости фиксирующих элементов протеза. Если обойтись без искусственной десны нельзя, то ее поверхность должна быть смоделирована в соответствии с естественной десной. Прозрачная искусственная десна в некоторых случаях воспринимает цвет слизистой оболочки и делается незаметной.

При выборе опорных зубов и вида фиксации протеза следует помнить об эстетике. Видимые при улыбке кламмеры не делают внешний вид пациентов привлекательным. Эстетическим целям лучше отвечают бескламмерные системы крепления (магнитные фиксаторы, телескопические коронки, аттачмены) или специально планируемая "косметическая" ретенция кламмеров в визуально недоступных зонах, которую можно осуществить на этапе изготовления (бюгельных) коронок.

В идеальной пропорции резцов, где форма и положение зубов оптимальны, межзубные промежутки располагаются все более апикально от средней линии до клыков. Практически все исследователи оптимальных пропорций зуба пришли к выводу, что ширина у резца составляет приблизительно 75-80 % длины (рис. 5-9).

Модифицируя линию, разделяющую лабиальную поверхность от контактной, можно добиться более эстетичного результата за счет большей площади отражения света. Получить эффект более коротких зубов позволяет смещение экватора зуба к режущему краю, а линии, разделяющей среднюю и нижнюю треть зуба, - к шейке зуба. Таким образом, можно получить иллюзию более широкого и менее длинного зуба.

При анализе зубодесневого прикрепления определяется его форма по отношению к продольной оси зуба. Вершины латеральных десневых сосочков располагаются выше центрального сосочка. И то и другое служит показателем гармоничной улыбки.

Рис. 5-9. Идеальные пропорции высоты и ширины передних зубов

Всегда следует стремиться к симметричному восстановлению обеих сторон зубного ряда, в то же время как функциональные требования, доминирующие над эстетическими, допускают еле заметное асимметричное положение отдельных зубов по отношению друг к другу.

В сложных клинических ситуациях для реализации плана эстетического лечения необходимо проведение диагностического воскового моделирования. Это, в свою очередь, позволяет наглядно продемонстрировать планируемое восстановительное лечение, что особенно важно при наличии трем, диастем, скученного расположения передних зубов, рецессиях десны и т.д. Восковое моделирование позволяет определить необходимость дополнительной орто-донтической, хирургической подготовки, избирательного пришлифовывания бугров, коррекции десневого прикрепления, а также наметить схему препарирования зубов под ортопедические конструкции и выявить особенности временных коронок (рис. 5-10).

Восковое моделирование проводится монохромным воском (белым или серым). По восковой модели с помощью силиконового "ключа" еще до эстетической реконструкции зуба может быть изготовлен пластмассовый аналог восковой композиции, а в дальнейшем с помощью этого же силиконового "ключа" изготовлена провизорная коронка из пластмассы.

Во время осмотра зубных рядов больного выявляют недостатки формы и размера зубов или имеющихся зубных протезов, фотографируют зубы с ориентиром в виде градуированной миллиметровой шкалы пародонтального зонда. Для фотодокументации текущего состояния зубов и в целом лица пациента необходимо сделать серию фотоснимков:

•  общий вид лица пациента и его улыбки;

•  общий снимок зубов;

•  снимок при смыкании зубов край в край (в передней окклюзии);

•  снимок передних зубов крупным планом для оценки микрорельефа поверхности и особенностей строения.

В последние годы широкое распространение получили металлокерамиче-ские зубные протезы, когда в качестве каркасного материала используются металлы. Однако слабым звеном в этой системе является металлический сплав

Рис. 5-10. Восковое моделирование зубного ряда на диагностической модели верхней челюсти (а). Пластмассовый аналог восковой композиции, полученный с помощью силиконового ключа (б)

как с точки зрения эстетики, так и с точки зрения биосовместимости. Эстетическим недостатком металлокерамических зубных протезов является их непрозрачность (из-за металлического слоя), видимость металлического края, нередко на слизистой оболочке появляются участки пигментации, обусловленные воздействием металла. Поэтому сейчас находят широкое применение безметалловые конструкции зубных протезов с керамической облицовкой, а также применение прозрачных пришеечных (плечевых) фарфоровых масс при применении металлокерамических протезов. Разработка и применение цель-нокерамических (жакетных) коронок также повысили уровень эстетического протезирования передних зубов.

Характеристика зубных протезов по мере убывания их эстетических качеств:

•  керамические виниры;

•  цельнокерамические коронки;

•  цельнокерамические коронки из прессованной керамики;

•  цельнокерамические коронки с безметалловым каркасом из оксида алюминия или циркония;

•  металлокерамические коронки с керамическим краем (плечом) без гирлянды;

•  металлокерамические коронки с гирляндой.

В настоящее время уже никого не удивляет качественное в эстетическом и функциональном плане восстановление разрушенных зубов ортопедическими методами лечения. Практически сведены к нулю варианты устранения дефектов твердых тканей передних зубов необлицованными металлическими коронками. Увеличивается доля применения для этих целей цельнокерамических вкладок, накладок, виниров. На смену обжигу и прессованию фарфора приходят методы компьютерного изготовления (фрезерования) искусственных коронок и мостовидных протезов. Однако и в будущем в нашей стране будут применяться разные методики зубного протезирования, не противоречащие эстетическим канонам ортопедической стоматологии.

5.2. ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны).

5.2.1. Факторы, определяющие цвет естественных зубов

В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико-оптические характеристики, зависящие от жизнеспособности пульпы зуба, от возраста, состояния тканей пародонта, степени стираемости твердых тканей и других показателей.

Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходят на участке этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который, соответственно, имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина.

Дентин имеет различные оттенки, зависящие от количества отложившегося вторичного дентина. Коронка естественного зуба просвечивает, но не прозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и проходящего света.

Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться, отражаться и преломляться. Короткие волны (менее 400 нм) отражаются от эмали режущего края зуба, создавая голубоватый оттенок. Длинные волны, проходя через срединную часть зуба, содержащую основную массу твердых тканей, отражаясь и преломляясь, образуют множество цветных от-

тенков от желто-оранжевого до голубого. В пришеечной части эмаль резко истончается. Этот участок имеет цвет от желто-оранжевого до коричневого.

Лучи, отраженные от дентинно-эмалевого соединения и поверхности эмали одной и той же контактной поверхности коронки зуба, могут идти раздельно или сливаться. Данный эффект происходит в зависимости от кривизны вестибулярной поверхности коронки, обусловливая соответствующий угол падения света, выходящего из эмали. При уплощенной поверхности коронки резцов от режущего края приблизительно до середины лучи, выходящие из эмали, мало преломляются, поэтому визуально можно различить эмаль и подлежащий дентин, несмотря на некоторое иллюзорное уменьшение толщины эмали.

При выпуклой форме вестибулярной поверхности клыков и премоляров луч, идущий от дентинно-эмалевого соединения к поверхности эмали, имеет гораздо больший угол падения, поэтому эмаль и дентин в области контактных поверхностей раздельно не воспринимаются.

У резцов кривизна вестибулярной поверхности коронки постепенно увеличивается (в поперечном сечении) в направлении от режущего края к шейке зуба. Это обстоятельство наряду с постепенным истончением слоя эмали приводит к тому, что визуальное восприятие эмали примерно на середине коронки как бы прерывается. Данные физико-оптические свойства твердых тканей зуба предполагают предпочтительное использование дентинных или опаковых оттенков на контактных поверхностях клыков и премоляров.

У молодых людей зубы более яркие, имеют четко выраженный рельеф, голубовато-молочный режущий край. У людей старшего возраста нужно учитывать интенсивность заместительного дентина при стираемости зубов, более гладкую поверхность зубов вследствие стираемости, обызвествление эмали, наличие окрашенных и неокрашенных трещин. Иногда для достижения эстетически правильного восстановления необходимо имитировать клиновидный дефект или оголение корня. Режущий край зуба в силу своего анатомического строения имеет такие включения, как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда бывают окрашены в цвет, отличающийся от цвета дентина, также они имеют различную длину и направление. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску.

5.2.2. Виды расцветок для определения цвета зубов

Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3D Master и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе.

Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики:

•  окраска или тон - название цвета или сочетание цветов;

•  насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше степень насыщенности);

•  яркость - определяется количеством серого оттенка.

Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А - оранжево-коричневый, В - желто-оранжевый, С - серо-коричневый, Д - оранжево-серый. В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например А3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В.

К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, А1, В2, Д2, А2, С1, С2, Д4, А3, Д3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.

Эта шкала расцветок соответствует:

•  керамическим материалам из Вита Омега/Омега-800, Вита VMK68/95, Вита Тиманкерамик, Вита Хай-Керам, Витадур Альфа;

•  искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан.

Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светло-коричневый", "серый", "темно-коричневый"). По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы (рис. 5-11).

Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки Chromaskop (например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего края и дентина, а также окраски поверх-

Рис. 5-11. Виды расцветок Chromascop для определения цвета зубов

ности) намного облегчает определение оттенка зуба. Главное преимущество этой расцветки заключается в широком диапазоне ее применения:

•  при протезировании с использованием керамических материалов 1РS-Классик и 1РS-Эмпресс;

•  протезировании съемными протезами с использованием пластмассовых зубов SR-Антарис (передних), SR-Постарис (боковых);

•  протезировании несъемными протезами с полимерной облицовкой материалами SR-Хромазит, SR-Спектразит;

•  пломбировании зубов материалами фирмы "Ивоклар Вивадент" типа Ге-лиомоляр, Гелиопрогресс, Тетрик.

Расцветка Vitapan 3D Master фирмы Vita (Германия) состоит из 26 цветов, скомпонованных по яркости, насыщенности и оттенку (рис. 5-12).

На первом этапе следует выбрать уровень яркости из 5 групп (уровни 1-5). Все выбранные эталонные зубы внутри одной группы имеют одинаковый уровень яркости и отличаются по насыщенности и оттенку. Следует выбрать не один из 26 эталонных зубов, а группу определенной яркости.

На втором этапе определяют насыщенность (уровни 1-3). Для этого в выбранной группе яркости берется средний цветовой тон М и раскрывается веером. Все эталоны М одного оттенка и одной яркости, выбрать нужно один, подходящий по насыщенности.

На третьем этапе определяют оттенок (L, M, R). Если выбранный эталон из цветового тона М не полностью соответствует живому зубу, то в группах яркости 2, 3 и 4 есть возможность уточнить выбор, подобрав один из двух эталонов в соседнем слева желтоватом тоне L (lemon) или справа в красноватом тоне R (red) соответственно. В результате выбора цвет будет определен как, например, 2R 1, 5.

Расцветка применяется для керамических материалов Vita (Германия) для керамических масс: Vita Omega-900; VMK-95, VM-7,VM-9, VM-13, а также для подбора цвета пластмассовых гарнитуров зубов - Vita Fisiodent.

Рис. 5-12. Определение цвета зубов с помощью расцветки Vitapan 3D Master

5.2.3. Процедура определения цвета зубов

Определяя цвет, необходимо разделить коронку зуба на 3 условные взаимно перпендикулярные горизонтальные и вертикальные плоскости. Горизонтальные плоскости следует разделить:

•  на пришеечную;

•  срединную (экваторную);

•  режуще-окклюзионную.

Пришеечная часть может быть разных цветов и оттенков и зависит от состояния тканей пародонта. При интактном пародонте, что чаще встречается у молодых пациентов, преобладают светлые тона. Пациенты среднего и старшего возраста часто имеют ту или иную форму пародонтита, который сопровождается обнажением пришеечных участков. На будущей металлокерамической конструкции приходится отображать (по показаниям) не только эмалево-дентинную границу, но и воспроизводить оголенные пришеечные зоны. Дентин корня отличается по цвету от тканей коронковой части и не имеет соответствующего блеска. Следует также учитывать предрасположенность лиц среднего и старшего возраста к зубному налету и отложениям. Пришеечные участки опорных коронок не будут соответствовать эстетическим требованиям, если не применять плечевые массы. При использовании плечевой массы для изготовления металлокерамического протеза необходимо определить ее цвет и сочетание с остальными керамическими массами и оттенками пришеечной зоны зубов.

Цвет срединной (экваторной) части коронок естественных зубов обусловлен предполагаемой толщиной дентинного и эмалевого слоев и их тональности, степенью выраженности экватора и топографическим расположением контактных участков. На оральной поверхности передних зубов изучаются участки в области бугра. Изучение режуще-окклюзионной плоскости направлено на определение цвета и глубины эмалевого слоя. Нередко для получения большей прозрачности эмалевого слоя приходится использовать стекломассу, количество и топографическое расположение которой определяются индивидуально. Часто режущие края передних зубов имеют трещины, сколы, неровности и другие индивидуальные особенности. В области эмалевого слоя возможно наличие мамелон, пигментных пятен и других оттенков. Для точного воссоздания цвета и оттенков в полной мере не всегда достаточно изучения коронковой части зуба (зубов) в горизонтальной плоскости. Необходимо изучение поверхности зуба и по вертикальным плоскостям. При определении цвета по вертикальным плоскостям поверхность зуба следует разделить на 3 части (плоскости) - две контактные и срединная. Цвет срединной плоскости обычно сочетается с ранее изученными горизонтальными тонами и не представляет сложностей. Контактные же участки порой требуют принятия нестандартных решений. Для обеспечения плавного перехода тона от искусственной коронки к рядом стоящему естественному зубу на соответствующем контактном участке коронки (по показаниям) следует предусмотреть возможности создания необходимого оттенка. Анализ многолетних наблюдений показывает, что при использовании в качестве опоры бокового резца или первого премоляра и при условии точного воспроизведения заданного цвета после установления коронки в зубном ряду нередко определяются некоторые расхождения в цвете. Таким образом,

при сопоставлении со шкалой расцветки и заданным тоном готовой коронки соответствие цвета определяется, но при наложении последней на опорный зуб выявляется некоторая цветовая дисгармония. Это связано с различными физико-оптическими свойствами зубных тканей и керамических масс при преломлении и отражении светового потока на фоне клыка. Индивидуальный тональный переход может иметь место на любом участке зубного ряда. После определения цвета в горизонтальной и вертикальной плоскостях следует изучить режущий край и жевательную поверхность. Осматривая указанные поверхности, не следует ограничиваться только определением цвета. Одновременно изучают рельеф и индивидуальные особенности окклюзионной поверхности зуба (зубов). В большинстве случаев она зависит от вида прикуса и возраста. В молодом возрасте определяют выраженные бугры с высокими вершинами и светлыми тонами. У лиц старшего возраста высота бугров несколько сглажена, бороздки имеют более темный оттенок. При повышенной стираемо-сти твердых тканей зубов форма и цвет окклюзионной поверхности зависят от степени стираемости и витальности зубов. Дентин витальных зубов имеет более яркий и живой желтоватый оттенок. При гибели пульпы он желто-коричневого или коричнево-серого цвета. Однако понятие "желтый", "коричневый" или любой другой - условное, так как каждый цвет может иметь неисчислимое количество индивидуальных оттенков. Человеческая память способна прочно и долго сохранять в себе цифровую, историческую, географическую и другую информацию. Но невозможно запомнить и удержать в памяти все комбинации цветов и их оттенки. Зрительная память человека не может долго хранить весь спектр увиденной информации. Целесообразно применять информационно-топографическую карту, на которой в горизонтальной и вертикальной плоскостях отметить и затем передать в зуботехническую лабораторию характерные индивидуальные особенности зубной поверхности. Эффективным будет сопровождение информационно-топографической карты макрофотографиями и слайдами, полученными с помощью интраоральной камеры. При условии сохранности коронок опорных зубов изготовление диагностической модели из высокопрочного гипса до их препарирования позволит зубному технику перенести на керамическую конструкцию размеры и рельефные особенности соответствующих зубов. Установленный цвет должен быть продемонстрирован пациенту и согласован с ним. Пациенты при совместном обсуждении цвета, как правило, склоняются к более светлым тонам с оговорками "брошу курить", "буду отбеливать зубы" и т.д. Врач обязан принять оптимальное решение с учетом имеющихся условий и реальных пожеланий пациента.

Оптимальные условия для определения цвета

Эрнст А. Хегенбарт (1993) считает, что для оптимального восприятия цвета зубов предпочтителен нейтральный дневной свет, падающий с северной стороны, он принят за стандарт. Причем уровень освещенности зуба не должен превышать 1500 лк. В соответствии с этим стандартом разработаны искусственные источники освещения для рабочих мест врача-стоматолога и зубного техника. Установлено, что гигиенический минимум естественной освещенности для помещений с длительным пребыванием людей составляет 200 лк. На определение цвета зубов также влияет цвет стен, потолка, пола и штор, мебели и т.д.

Искаженное восприятие цвета возможно при наличии ярко насыщенных цветов вокруг рабочего места. По результатам исследований, цвето-световая среда рабочего места врача-стоматолога должна иметь достаточный уровень искусственной освещенности: люминесцентными лампами не менее 500 лк или лампами накаливания не менее 200 лк. Стены, потолок и пол стоматологического кабинета, а также имеющееся оборудование и мебель должны иметь оптимальную цветовую гамму (желто-зелено-голубая) с коэффициентом отражения не ниже 40 %. Даже отражение от цветных халатов может существенно повлиять на цвет естественных зубов и расцветки. Идеальной являются комбинация нейтрального серого цвета стен и освещение соответствующего уровня яркости. И.К. Луцкая (2005) считает, что в оценке качеств объекта обследования должны участвовать не менее 3 наблюдателей и приниматься во внимание не менее двух совпадений мнений. Поскольку порог чувствительности анализатора зависит от длительности воздействия, то рассматривание и оценка окраски не могут проводиться вскользь, второпях, однако длительное рассматривание также снижает объективность восприятия цвета. Оптимальное время для оценки каждого участка 20-30 с. Наличие губной помады, ярких румян и других контрастных по цвету лицевых наложений также может повлиять на цветовосприятие. Следует считать эффективными предложения определять цвет при условии изолирования зубных рядов от окружающих тканей с помощью перфорированных салфеток, ко-фердама и др. Эталонным фоном в стоматологии принято считать серый цвет с отражающей способностью 18 %. Используют именно серый фон в связи с тем, что он не создает резкого контраста оттенкам зуба. Серый цвет практически не формирует так называемую следовую реакцию (после голубого цвета, например, появляется ощущение оранжевого). Выпускаются специальной формы серые карты с вырезкой в центральной части, что позволяет сопоставить и сравнить естественный зуб с эталоном. Физиологическая сущность использования специальных карточек заключается в следующем: при рассматривании и сравнении зуба и образца на сером фоне палочки и колбочки сетчатки глаза быстро восстанавливают свои способности ощущать и дифференцировать даже слабые оттенки цвета. Использование специальных серых пластин (Pensler Shield) снимает много проблем при подборе нужного тона. Независимо от угла зрения исключается влияние бликов или контрастов. При выборе основного цвета очень важно знать и учитывать фон зубов в полости рта пациента. Цвет десны служит важным фактором при определении цвета, поскольку из-за красновато-фиолетового оттенка этой зоны при ее анализе возникают так называемые контрастные эффекты. Этот феномен возникает, поскольку с помощью обычных цветовых индикаторов цвет определяется без учета розовых участков десны на темном фоне полости рта. При этом контрастном эффекте интенсивная красно-фиолетовая окраска десны явно способствует снижению чувствительности в этом диапазоне цветового спектра. Чтобы сохранить чувствительность, наш мозг заменяет избыток красного дополнительным цветом, т.е. мы видим красно-фиолетовый и думаем о дополнительном зелено-желтом. Вследствие этого уже при определении цвета принимаются ошибочные решения, которые невозможно исправить и при изготовлении работ в лаборатории. Исключить явление метамеризма (влияние источника света на восприятие цветов) удается, проводя оценку оттенков при естественном, а затем уточнение при искусственном освещении.

Компьютерные технологии определения цвета

Люди устроены таким образом, что увиденное трансформируется через призму нашего сознания и, если верить глазам, значит признавать существование оптических иллюзий. Феномен оптических иллюзий наглядно демонстрирует, что восприятие в целом и в частности природы у человека не только не объективно, но и в высшей степени субъективно. Из этого следует, что оптические иллюзии - это в первую очередь иллюзии чувственного восприятия!

Широко распространенные методы определения цвета имеют определенные недостатки. Во-первых, они требуют субъективной оценки. Во-вторых, например, при изготовлении металлокерамических реставраций имеются и объективные факторы, влияющие на эстетический результат:

•  сами керамические массы могут не совпадать с расцветкой-эталоном;

•  керамические массы могут отличаться от партии к партии по цвету, особенно если для изготовления керамики используют природное сырье (этого недостатка лишены синтетические массы);

•  толщина эталонного зуба составляет 4-5 мм, что может отличаться от толщины слоя искусственной коронки, который обычно в пределах 1,5 мм;

•  эталоны расцветок не всегда изготовлены из флюоресцирующей керамики, что приводит к несовпадению оттенков;

•  бывает трудно предсказать заключительный оттенок после послойного нанесения опакового слоя, дентина и эмали;

•  несоответствие конечного цвета желаемому результату может быть вызвано наличием металлического каркаса, который мешает светопроницаемости;

•  пластинки эталонов расцветки могут быть конденсированы иначе, чем керамика на каркасе протеза.

Поэтому визуальные методы оценки не вполне соответствуют критериям современной стоматологии, так как одной из труднейших проблем, которая вызывает наибольший стресс у врача-ортопеда, остается подбор цвета одной передней коронки. Нередко некоторые клиники предлагают вместо одной коронки изготавливать сразу несколько, так, чтобы все зубы имели идентичную цветовую характеристику. Во избежание данных проблем были созданы компьютерные методы подбора цвета естественных зубов.

Основная идея этих систем - применить объективный, компьютерный анализ изображения, полученного при идеальных оптических условиях, а затем на основе его составить качественную карту оттенков зуба, которую зубной техник будет использовать в качестве образца для изготовления зубного протеза. Современные компьютерные системы представлены сегодня несколькими типами приборов, которые снимают изображение зуба, анализируют его и выводят результаты измерений на дисплей или печать.

Присутствующие на рынке электронные приборы для измерения цвета зубов можно разделить на спектрофотомеры, колориметры и цифровые камеры. Эти приборы отличаются размерами участка измерения, конструкцией, чувствительностью к воздействию различных факторов во время работы, устойчивостью к нежелательным воздействиям, дизайном, а также ценой.

Каждая система имеет небольшие различия, но цель использования одна и та же - качественно подобрать цвет с минимальной затратой сил врача.

Анализатор "Спектродент-01" (фирма ОАО "Стоматология", Россия) изготовлен в 2001 г., предназначен для определения соответствия оптической цветовой характеристики зуба в трех зонах (шейка, центральная часть, режущий край). В основе данного прибора заложены 3 типа расцветок: Vitapan, Vitapan 3D Master, Chromascop. Можно производить изменение эталонных цветов и записывать другие варианты расцветок. Для работы требуется подключение к персональному компьютеру, оснащенному соответствующим программным обеспечением. Результаты измерения зависят от освещения (отсутствие прямых солнечных лучей), температуры воздуха, влажности и атмосферного давления.

Спектрофотометр Vita Easyshade (рис. 5-13, б) позволяет точно определять цвет естественных зубов, проводить измерения большой области цветов, включая отбеленные. Прибор служит для измерения 3D-"интерполированных цветов", которые представляют собой промежуточные цвета, возникшие из-за смешивания двух или нескольких масс. Прибор выводит данные на экран, который служит также для выбора меню или установки данных. Для проведения точных измерений необходимо прикладывать датчик перпендикулярно к поверхности зуба, плотно прижимая к твердым тканям (рис. 5-13, а). При кон-

Рис. 5-13. Определение цвета зубов по шкале Vitapan 3D Master с помощью спектрофотометра

троле цвета данные снимают со средней трети зуба, толщина слоя керамики должна быть не менее 0,8 мм, цвета Classical или 3D Master. Прибор определяет соответствие по трем показателям: яркость, интенсивность, цветовой тон.

Безусловно, компьютеризированные системы цветоопределения подходят к вопросу более обстоятельно, выделяя в каждом зубе области разных оттенков, но их действия и решения пока не всегда предсказуемы, а цена их такова, что в простых ситуациях использование не обязательно.

5.3. РЕКОНСТРУКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ БЕЗМЕТАЛЛОВЫМИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Любое лечение должно быть научно обосновано, поэтому стоматология XXI века использует в своем арсенале биологически совместимые материалы, из которых быстро и качественно можно создавать высокохудожественные эстетические реставрации. В связи с этим третьим фактором, определяющим эффективность протезирования зубов и зубных рядов, является биосовместимость. К сожалению, металлические зубные протезы, так же как и металло-керамические, имеют недостаток, связанный с тем, что некоторые пациенты страдают повышенной чувствительностью к стоматологическим сплавам. Поэтому по эстетическим свойствам, по функциональной долговечности, а равно и по биосовместимости наилучшим материалом в сегодняшней стоматологии является керамика.

Для изготовления безметалловых конструкций предложено много методов. Одним из высокоточных, доступных и современных методов является CAD-CAM-технология, благодаря которой происходит сканирование качественно подготовленной гипсовой модели с последующим фрезерованием каркасов и нанесением керамических масс (рис. 5-14).

Большое преимущество этой системы состоит в том, что она дает возможность создать высококачественную керамическую конструкцию непосредственно у кресла пациента в одно посещение, чем отличается от традиционных методов лечения с точки зрения экономии времени пациента и врача.

Фабрично созданные фарфоровые (керамические, ситалловые, одно- и многоцветные) блоки отвечают всем общемедицинским, физико-механическим и технологическим требованиям. Но такая стандартизация подходит далеко не всем пациентам. Создание эстетически качественных протезов возможно при использовании так называемых фарфоровых эффект-масс и дополнительного подкрашивания с последующим обжигом и использованием цветных цементов для фиксации.

Клинические исследования подтвердили долговечность таких протезов, их функциональность и соответствие основным эстетическим требованиям.

Совершенство и удобство CAD-CAM-системы позволяет установить необходимые параметры для изготовления проектируемой конструкции и заранее предусмотреть толщину фиксирующего материала вплоть до плотности проксимальных контактов. С использованием виртуального артикулятора система позволяет достичь оптимального соотношения с зубами-антагонистами не только в центральной, но и в боковых окклюзиях.

Рис. 5-14. Лабораторные этапы изготовления: а - разборная модель, б - отфрезерованные каркасы протезов на разборной модели, в - каркасы протезов с нанесенной грунтовой массой, г - окончательный вид протезов

Аппарат CAD-CAM технологии CEREC-3 является революционным переходом от своих предшественников в настоящее. В этой уникальной системе используются объемное 3D-моделирование и фрезерование двумя фрезами: цилиндрической, торпедовидной или ступенчатой.

В системе 3D используется множество функций, таких, как репликация - зеркальное отображение, корреляция - фото зуба до препарирования, а в дальнейшем копирование его анатомической формы при моделировании на экране монитора. Программа позволяет оценить плотность контакта, создать контакт разной плотности с зубами-антагонистами, сделать профилактическое увеличение плотности с учетом плана лечения. Время изготовления искусственной коронки с момента получения оптического оттиска до ее фиксации составляет около 40 мин.

Все большее распространение в настоящее время получают высокопрочные и эстетичные мостовидные протезы, каркасы которых изготовлены из оксида циркония. Их можно покрывать керамическими массами и окрашивать в нужный цвет. Вдобавок послойно нанесенная керамическая масса максимально приближает их к естественной прозрачности зубов. Помимо общепринятых коронок-вкладок, данная технология позволяет за короткое время восстановить измененные в цвете и форме передние зубы винирами.

Для этого производят препарирование, снимая тонкий слой эмали с вестибулярной стороны переднего зуба. Далее 3D-камерой получают оптический оттиск, и на экране монитора появляется виртуальная модель культи препарированного зуба, на которой и проводят моделирование будущего каркаса. При этом можно в трех плоскостях рассмотреть и форму, и параметры будущей конструкции.

Следующим этапом идет изготовление конструкции из заготовки (блока). С врачебного блока CEREC-3 передается команда на шлифовальный блок. На этом этапе врачу необходимо выбрать цвет подходящего фарфорового блока и включить команду "старт". За 10 мин шлифовальный блок изготовит необходимый протез. Затем - этап припасовки и незначительной коррекции формы с последующей индивидуализацией, которая может в себя включать нанесение различных фарфоровых эффект-масс и окрашивание с нанесением глазури. Завершающий этап - фиксация протеза - очень важный процесс. При несоблюдении правил и методики проведения этой процедуры пациент может получить неудовлетворительный эффект. Изготовление винира занимает такое же время, как изготовление вкладок и коронок в системе CEREC: от 40 до 60 мин.

Внедрение этой технологии в медицинскую практику позволяет значительно улучшить качество стоматологической помощи и достичь более высоких показателей в эстетической стоматологии.

5.4. ЭСТЕТИЧЕСКОЕ КОНСТРУИРОВАНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБНЫХ РЯДОВ В СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗАХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНОЙ ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ. ОБЪЕМНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ БАЗИСОВ ПРОТЕЗОВ ПРИ

ПОЛНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Общеизвестно, что у каждого человека имеются вполне определенные анатомические особенности строения лица. И если врач-ортопед действительно хочет получить высокие эстетические результаты протезирования, то ему необходимо обращать пристальное внимание на особенности строения как зубо-челюстной системы, так и лица больного в целом.

Если лицо пациента близко к симметрии, то это необходимо подчеркнуть при постановке передних зубов. При этом средняя линия лица должна проходить между медиально-апроксимальными поверхностями центральных резцов.

Среднюю линию лица легче определять, поставив пациента перед собой. Однако, как показывает практика, чаще всего лица людей несимметричны, поскольку рост костей черепа и в том числе лица происходит неравномерно. Поэтому и средняя линия чаще имеет некоторый наклон вправо или влево. Эта асимметрия лица должна отражаться при постановке искусственных передних зубов у пациента с беззубыми челюстями. Кроме того, стоматолог-ортопед должен обращать внимание на форму бровей, носа, контур корней волос на лбу, выраженность скуловых дуг, губ и подбородка. Эти ориентиры характеризуют тип лица и его индивидуальные особенности. Если у пациента сильно выражены нососкуловые дуги, наклон лба, то оси наклона центральных резцов должны быть параллельны линиям, проведенным через спинку носа, скуловые дуги и лобную кость. При пользовании протезом, изготовленным с учетом анатомических особенностей лицевого скелета, внешний вид пациента приобретает эстетичность и естественность.

Некоторые исследователи отмечают взаимосвязь между формой основания носа и линией режущего края резцов (рис. 5-15). Это обстоятельство также необходимо учитывать при постановке передних зубов.

Рис. 5-15. Зависимость расположения режущего края резцов от формы основания носа

Большое значение при протезировании беззубых пациентов имеет восстановление высоты нижнего отдела лица. Пациенты с полным отсутствием зубов имеют характерный вид: западение губ, щек, выраженность носогубных и подбородочной складок, опущение углов рта, уменьшение видимой красной каймы губ, а в полости рта и внешне в преобладающем большинстве отмечают проге-ническое соотношение челюстей.

С возрастом происходит изменение и антропометрических характеристик лицевого скелета, в частности увеличивается лицевой угол, образованный камперовской горизонталью и линией, проведенной через основание лобной кости и вестибулярную поверхность верхних центральных резцов, а при их отсутствии - через вестибулярную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Все вышеуказанное можно охарактеризовать как "старческий" вид, который может быть устранен путем рационального протезирования.

При постановке передних верхних искусственных зубов необходимо обратить внимание на следующее:

•  степень выступания режущих краев верхних резцов из-под губы;

•  восстановление внешнего объема мягких тканей;

•  высоту клинической коронки, определяемой при разговоре и улыбке (длина верхних передних зубов зависит от возраста - у молодых людей режущий край верхних резцов выступает на 2-3 мм, а у пожилых - на 1-2 мм ниже верхней губы, что связано с ослаблением тонуса круговой мышцы рта).

Если передние зубы не видны из-за верхней губы или слишком выстоят - это создаст неэстетичный вид при улыбке и искажает речь.

Немаловажно восстановление формы мягких тканей при постановке передних зубов. Отсутствие зубов приводит к ослаблению тонуса мимических мышц, что выражается в западении губ и щек. Задачей врача-ортопеда является устранение вышеперечисленных эстетических недостатков путем рациональной постановки зубов и восстановления прежнего внешнего вида больного. Для восполнения объема мягких тканей передние зубы ставятся по дуге, при этом кривизна дуги зависит от степени западения мягких тканей. Полость рта явля-

ется динамической системой, поэтому необходимо обращать внимание на индивидуальные функциональные особенности каждого пациента.

Подбор искусственных зубов и их постановку необходимо производить с учетом вида улыбки. Для придания внешнему виду больного большей эстетики рекомендуют производить постановку передних зубов не на одной плоскости, а ступенчато, согласно очертанию верхней губы. При такой постановке не только боковой резец ставится выше центрального, но и клык выше, чем боковой резец. Кроме этого апроксимальные точки соприкосновения между зубами смещаются к пришеечной области таким образом, чтобы между режущими краями зубов образовались пространства. Это придает зубному ряду более молодой вид (рис. 5-16, 5-17).

Еще одной динамической характеристикой, на которую следует обратить внимание при постановке передних зубов, является линия улыбки. Эта линия проходит через углы рта и режущие края верхних зубов.

На рисунке 5-18 схематически показаны два вида линии улыбки: положительная (верхняя) и отрицательная (нижняя). Последняя придает лицу пациента

Рис. 5-16. Ступенчато-образная постановка передних зубов

Рис. 5-17. Постановка зубов выглядит тем моложе, чем глубже и шире создаются пространства между зубами

Рис. 5-18. Виды линии улыбки

неестественное выражение. Для создания положительной линии улыбки необходимо в первую очередь правильно провести постановку верхних клыков.

5.4.1. Дополнительные рекомендации по индивидуальной постановке искусственных зубов

В предыдущих разделах обсуждались общие факторы, которые следует учитывать при эстетическом оформлении съемных протезов полного зубного ряда. Каким же образом можно придать индивидуальный характер передней группе искусственных зубов в протезе? Этого можно добиться:

•  при изменении формы зуба путем пришлифовывания;

•  изменении постановки зубов;

•  изменении формы зуба с помощью различного оформления края искусственной десны.

При комбинированном использовании вышеуказанных методик тот эффект, которого добились пришлифовыванием зуба, можно усилить изменением положения зуба. Однако очень важно следить за тем, чтобы полученный с помощью пришлифовывания результат не был снова устранен при других манипуляциях. Иными словами, уже при пришлифовывании надо иметь точное представление о том, как же в конце концов будет поставлен зуб.

5.4.2. Пришлифовывание искусственных зубов. Изменение формы верхних передних зубов в зависимости от пола пациента

В прошлом в ассортименте искусственных зубов выпускали комплекты типично женской и мужской формы. Если подумать о том, что придает лицу мужественное или женственное выражение, то можно сделать вывод, что это прическа и одежда. Однако в настоящее время различий в этом все меньше и меньше. Слияние женского и мужского начала обнаруживают в прическах, одежде, профессиях и образе жизни. Поэтому на сегодняшний день фирмы предлагают в основном искусственные зубы, которые можно назвать зубами смешанного типа. Именно таким зубам необходимо придать женские или мужские черты несложной коррекцией апроксимальных и режущей поверхностей.

У типично женского зуба экватор располагается в нижней трети, т.е. в ок-клюзионной его части, а у типично мужского - в его средней или верхней трети (рис. 5-19).

Особое влияние на форму зуба оказывает оформление режущего края. Если мезиальный и дистальные края более круглые, а вестибулярная поверхность резца имеет небольшой изгиб, то зуб приобретает форму, характерную для женщин (рис. 5-20).

Рис. 5-19. Расположение экватора зуба в зависимости от половой принадлежности пациента

Рис. 5-20. Придание режущим краям зубов округлой формы привносит женскую нотку

Прямые линии в контурах резца и углообразный переход к апроксимальной поверхности придают внешнему виду зуба более строгий и мужественный вид

(рис. 5-21).

На рисунках 5-22-5-25 представлены передние зубы для женского и мужского протезов, которые можно изготовить из одинаковых комплектов искусственных зубов различными приемами пришлифовывания.

При выполнении пришлифовывания зубов важно сохранить экватор зуба. На апроксимальных поверхностях ни в коем случае нельзя создавать вогнутые поверхности, поскольку это разрушает гармонию формы зуба. При коррекции режущих краев следует проявлять осторожность, чтобы не повредить цветовые слои. Зачастую достаточно незначительных поправок, чтобы достичь желаемого эффекта.

Очень хорошие эстетические результаты можно получить правильным при-шлифовыванием клыков. Пришлифовывание бугра клыка должно проводиться не простым укорачиванием верхушки, а созданием вогнутых поверхностей в разных местах. В большинстве комплектов искусственных зубов клыки имеют ярко выраженный рвущий бугор. В жизни четко выраженные бугорки клыков встречаются только у молодых людей.

Поэтому для постановки зубов, соответствующей пожилому возрасту, в большинстве случаев необходимо пришлифовывать рвущий бугор (рис. 5-26).

Рис. 5-21. Прямые линии резца и углообразный переход к апроксимальным поверхностям создают впечатление мужественности

Рис. 5-22. Показано, в каком именно месте режущего края следует провести шлифование для придания зубам женской формы

Рис. 5-23. Гарнитур зубов после шлифования (женский тип)

Рис. 5-24. Разметка шлифования зубов с целью создания формы с мужскими характеристиками

Рис. 5-25. Вид зубов после коррекции (мужской тип)

Рис. 5-26. Имитация стертости клыков с помощью шлифования

5.4.3. Индивидуальная постановка искусственных зубов на верхней челюсти

Почти всем пациентам следует объяснять, что понятие "красиво" не означает ровно поставленные, прямые зубы. Расхождение и схождение продольных осей зубов придают жизненность улыбке и всему лицу в целом (рис. 5-27).

При беседе с пациентом разумнее с психологической точки зрения не употреблять слова "неровный", а сконцентрировать его внимание на гармоничности. Очень важно иметь согласие пациента поддержать индивидуальность своего лица эстетическим образом, чтобы осуществить планируемые вами изменения. При постановке передних зубов необходимо помнить: чтобы зуб выглядел естественным, ему необходим свет, направленный с апроксимальной стороны.

Этого можно достичь поворотом зуба, оральным или вестибулярным наклоном зуба, перекрытием зубов.

Вышеуказанные мероприятия могут использоваться как в отдельности, так и в сочетании друг с другом.

Еще несколько строк об изменении осей искусственных зубов. Изменить положение зуба в зубном ряду возможно за счет поворота зуба вокруг какой-либо оси: вестибулярной, апроксимальной и оси режущего края. Каждая из этих осей имеет три центра вращения, т.е. поворот вокруг вестибулярной и апроксималь-ной оси может производиться с центром вращения на шейке зуба, в середине зуба и центром на режущем крае. Ось режущего края может вращаться вокруг своего медиального центра, в середине режущей поверхности зуба или дисталь-ного центра.

Степень смещения зуба находится в зависимости от того, где выбирается центр вращения зубной оси.

Смещение зуба возрастает тем больше, чем дальше находится точка от центра вращения. В большинстве случаев центр вращения устанавливается в середине зуба (рис. 5-28).

Поворот вокруг апроксимальной поверхности является эстетически важным при постановке клыков. Чем больше шейка зуба повернута наружу, а режущий край - внутрь, тем женственнее выражение лица при улыбке. Если повернуть шейку зуба внутрь, а режущий край наружу, то постановка искусственных зубов приобретает более мужественный характер. В общем, клык всегда должен быть

Рис. 5-27. Расположение продольных осей зубов

Рис. 5-28. Поворот зуба 1.1 вокруг вестибулярной оси, центр вращения расположен в середине зуба

развернут вокруг апроксимальной поверхности, потому что в противном случае создается совершенно неестественное выражение лица.

Интересны нюансы постановки передней группы зубов при рассмотрении со стороны режущего края. Вместо постановки зубов от одного клыка до другого в виде ровной дуги можно поставить их более произвольно именно в области режущих краев (рис. 5-29). Это обеспечивает больший эффект преломления света, к тому же при взгляде на зубы создается ощущение их естественности.

Обеспечить оптимальное светопреломление в зубном ряду возможно, используя различные варианты поворота зубов (рис. 5-30, 5-31).

Однако с целью привнесения света на апроксимальные поверхности следует дополнительно использовать смещение зуба в оральном или вестибулярном направлении (рис. 5-32).

Такое корпусное смещение зубов относительно друг друга освобождает большую часть апроксимальных поверхностей. Естественно, вестибулоораль-ное смещение зуба может сочетаться с одновременным его поворотом.

В результате всех описанных мероприятий важно не потерять достигнутый эффект из-за неправильного моделирования края десны. Было бы нелогично прилагать огромные усилия при изменении постановки зубов для освобождения апроксимальных поверхностей, если затем они будут вновь закрыты неправильно смоделированными сосочками.

При формировании передней группы зубов в съемном протезе постановка боковых резцов не имеет такого большого значения, как постановка центральных резцов и клыков. Однако именно с помощью боковых резцов достигается эффект индивидуальности, особенно если они устанавливаются внахлест - зуб на зуб или зуб под зуб по отношению к центральным резцам. Это выполняется их протрузией или ретрузией.

Перекрытие боковыми резцами центральных больше подходит женщинам. При ретрузии боковых резцов вся постановка зубов приобретает более мужественный характер. Естественно, что эти утверждения не надо принимать как аксиому. Перекрытие зубов чаще практикуется у молодых пациентов, чтобы придать их протезам более естественный вид.

Рис. 5-29. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг вестибулярной оси

Рис. 5-30. Схематическое изображение возможного поворота зуба вокруг апро-ксимальной оси

Рис. 5-31. Схематическое изображение возможного поворота зубов вокруг оси режущего края

Рис. 5-32. Зуб 2.1. смещен вестибулярно

5.4.4. Постановка искусственных зубов на нижней челюсти

При постановке искусственных зубов на нижней челюсти следует помнить, что нижние передние зубы очень часто видны при разговоре, принятии пищи и т.п. Во избежание впечатления об искусственности зубов режущие края нижних зубов не должны устанавливаться симметрично. Это означает, что поворот зубов вокруг оси режущего края должен быть как можно сильнее друг к другу. Чтобы не было подозрения, что человек носит протез, передние зубы должны быть поставлены со смещенными осями режущего края по отношению друг к другу. На постановку передних нижних зубов существенно влияет возраст пациента. Расположение клыков на одинаковой высоте с центральными резцами характерно для молодого возраста.

У пациентов среднего возраста можно имитировать стертость клыков вогнутыми поверхностями.

Чем ниже относительно окклюзионной плоскости расположить клык, по сравнению с центральными резцами, тем более старым и стертым будет выглядеть зубной ряд.

5.4.5. Моделирование края искусственной десны

Из эстетических и гигиенических соображений необходимо по возможности как можно более естественно смоделировать край искусственной десны. Сосочки должны заполнять межзубные промежутки так же, как и в естественном зубном ряду.

К сожалению, протезы, подобные изображенному на рис. 5-33, не являются редкостью. В межзубных промежутках базисный материал нанесен очень экономно. Это является грубой ошибкой. Не говоря уже о полном отсутствии эстетики. Пустые межзубные промежутки являются нишами для остатков пищи. Владельцу такого протеза может не понравиться то, что после каждого приема пищи он должен изыскивать возможность промывать свой протез, прилагая большие усилия. Более того, межзубные промежутки должны быть так запол-

Рис. 5-33. Искусственная десна отмоделирована неправильно

нены искусственно смоделированными сосочками, чтобы пища соскальзывала как в естественных условиях, а чистка была возможна даже с помощью языка.

Край десны можно моделировать по-разному в соответствии с возрастом пациента (рис. 5-34, 5-35). Для молодого пациента прикрывают шейку зуба и моделируют сосочки, лишь напоминающие валик. Они глубоко заполняют межзубные промежутки в направлении режущего края. Чем старше пациент, тем больше нужно обнажать шейки зубов. Состояние слизистой оболочки, которое часто наблюдается у пациентов вследствие пародонтопатий, может быть сымитировано на крае искусственной десны. Для этого шейки зубов обнажают на разном уровне, а сосочки формируют довольно толстыми, как бы отечными.

Рис. 5-34. Схематическое изображение техники моделирования края десны у молодых и пожилых пациентов

Рис. 5-35. Моделирование десневого края для молодого пациента

Практически производят моделирование, в ходе которого избыток низкотекучего воска оплавляется разогретым шпателем и стекает на холодный зуб. Американцы называют этот метод "технологией слезки".

Если при улыбке пациент обнажает искусственную десну, то ее вестибулярную поверхность следует обеспечить фактурой. Для этого имитируется так называемая фактура апельсиновой кожуры.

При ярком освещении поверхность искусственной десны должна выглядеть естественно. Этого можно добиться посредством преломления света в нескольких направлениях (рис. 5-36).

Рис. 5-36. Окончательно отмоделированный фрагмент передней группы зубов верхней челюсти

Моделирование вышеописанных поверхностей проще и легче производить с использованием электрошпателей.

В заключение следует отметить, что при изменении в постановке зубов, их пришлифовывании, воспроизведении фактуры слизистой оболочки на базисе протеза врач и зубной техник могут получить высокоэстетичный съемный протез. Владелец такой ортопедической конструкции наверняка будет испытывать положительные эмоции при ее использовании.

5.4.6. Моделирование наружной поверхности базиса. Мышечная стабилизация протеза

Хорошая фиксация и стабилизация съемного пластиночного протеза полного зубного ряда достигаются за счет оформления его края с помощью функциональных движений. Немаловажную роль в удержании протеза на челюсти играет создание особого рельефа наружной поверхности базиса. Из мускулатуры губ и щек стабилизирующую функцию выполняют прежде всего горизонтально и сагиттально направленные мышечные образования (рис. 5-37). Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, и щечная мышца, m.buccinator, охватывают базис протеза подобно ремню (рис. 5-38).

Рис. 5-37. Мускулатура, оказывающая влияние на стабилизацию протеза во время функции: красным цветом - круговая мышца рта, m. orbicularis oris; мышца, поднимающая угол рта, m. levator anguli oris; мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris, щечная мышца, m. buccinator; зеленым цветом - жевательная мышца, m. masseter

Рис. 5-38. Круговая мышца рта, m. orbicularis oris, опирается на вогнутые поверхности передних губных плоскостей базиса, а щечная мышца, m. buccinator, - на вестибулярное утолщение края. Функционально направленные ложа для щечных тяжей способствуют стабилизации протеза

Общеизвестно, что во время жевания и речи мышцы интенсивно воздействуют на базис протеза. Поэтому с целью достижения оптимальной стабилизации съемного протеза необходимо формировать наружную поверхность базиса таким образом, чтобы мускулатура могла опираться на нее и во время функции прижимать базис к протезному ложу.

Сила сокращения мускулатуры индивидуальна у каждого пациента. Поэтому необходимо тщательно проверить и дополнительно откорректировать форму внешней поверхности базиса на этапе припасовки восковой композиции протеза в полости рта.

Гербер дает перечень следующих характерных признаков протезов с "мышечным удержанием":

•  передние губные поверхности базиса с вогнутыми опорными поверхностями для m. orbicularis oris;

•  вестибулярные утолщенные края для m. buccinator;

•  глубокие, функционально направленные ложа для щечных тяжей;

•  контакт губ и щек с искусственными зубами.

Особая форма зубов с выпуклостью в нижней части вестибулярной поверхности способствует хорошему контакту с щекой (рис. 5-39).

Рис. 5-39. Выраженный экватор создает хороший щечный контакт с щекой и предотвращает ее прикусывание

5.4.7. Использование мягких пластмасс в ортопедической стоматологии

Благодаря достижениям современной органической химии клиническая стоматология получила возможность приступить к созданию эластичных (мягких) базисных материалов. Эластичные материалы находят все более широкое применение при изготовлении лицевых и челюстных протезов, изготовлении комбинированных пластиночных зубных протезов, при исправлении аномалий зубочелюстной системы, а также при устранении врожденных дефектов, в восстановительной хирургии и изготовлении челюстно-лицевых протезов при зияющих дефектах глотки и шейного отдела пищевода. Эластичные пластмассы все шире применяются в качестве мягких, амортизирующих слоев базисов съемных протезов. Наличие мягкого слоя снижает болевые ощущения при наложении пластиночного протеза на острые костные выступы и способствует сокращению периода адаптации к протезам. Необходимость повышения адгезии протеза к слизистой оболочке полости рта, а также снижения интенсивности атрофических процессов костной основы протезного ложа и обусловила появление и широкое применение эластичных материалов для базисов съемных пластиночных протезов.

Мягкие пластмассы должны соответствовать следующим медико-техническим требованиям: прочно соединяться с материалом жесткого слоя базиса, сохранять эластичность, иметь высокую износоустойчивость и смачиваемость, быть нетоксичными, цветостойкими и обладать технологичностью.

Эластичные материалы для базисов протезов в зависимости от природы материала подразделяются на 4 типа:

•  акриловые;

•  полихлорвиниловые;

•  силиконовые;

•  на основе фторкаучуков (полифосфазеновые флюорэластомеры). Акриловые эластичные пластмассы технологичны и прочно соединяются

с твердым слоем акрилового базиса. Существенным недостатком акриловых пластмасс можно считать их относительно быстрое старение, проявляющееся потерей эластичности.

Наиболее современными и совершенными эластичными акриловыми материалами в настоящее время являются материалы на основе геля. Особенностью этих материалов являются не только индифферентность и технологичность, но и форма выпуска. Эластичная базисная пластмасса выпускается в готовом для применения состоянии, не требует смешивания компонентов и длительного замешивания. Применение возможно как при компрессионном, так и литьевом способе прессования базисов протезов. Идеально соединяется как с твердым слоем базиса, ранее полимеризованным, так и по технологии "тесто с тестом". Пластмассы этого типа наиболее близки по эластичности к слизистой оболочке протезного ложа.

Силиконовые базисные материалы обладают средней степенью эластичности, они длительно сохраняются, но недостаточно прочно соединяются с акриловыми базисными материалами, имеют невысокую прочность, плохо смачиваются. Трудно обрабатываются фрезами и плохо полируются, но при наличии лака дефекты полирования хорошо скрываются.

Базисные эластичные пластмассы на основе фторкаучуков хорошо соединяются с акрилатами и имеют высокие физико-механические показатели. Недостаток - в сложности и несовершенстве технологии изготовления съемных пластиночных протезов с двухслойным базисом. Производство материалов этой группы дорогостоящее и экологически опасное.

Полихлорвиниловые материалы лучше противостоят стиранию, чем акриловые и силиконовые, прочнее, чем силиконовые соединяются с жестким базисом, но менее прочно, чем акриловые. Однако наличие в составе полихлорвиниловых композиций пластификатора обусловливает и недостатки, присущие пластмассам с внешней пластификацией, - миграцию пластификатора и старение.

В связи с несовершенством имеющихся материалов усиленно разрабатываются различные модификации эластичных базисных пластмасс, благодаря которым улучшаются их физико-механические свойства, увеличиваются прочность соединения слоев, а также сроки пользования протезами.

5.5. ВИДЫ СОВРЕМЕННЫХ ЗАМКОВЫХ ЭЛЕМЕНТОВ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ СЪЕМНЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВОЙ СИСТЕМОЙ ФИКСАЦИИ

5.5.1. Показания и противопоказания к применению аттачменов

Аттачмены, или замковые крепления (от англ. attachment - прикрепление, присоединение), - это механические устройства, предназначенные для фиксации, ретенции и стабилизации зубных протезов. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы (внутренней) и матрицы (наружной). Функцией этой системы является присоединение съемного протеза к оставшимся зубам или прикрепление к протезу двух или нескольких частей мостовидного протеза. В зависимости от конструкции фиксирующего элемента в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является необходимость укрепления в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части замкового крепления, так как она быстрее выходит из эксплуатации. Следует предусмотреть возможность ее легкой коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки протеза.

В том случае если замковое крепление соединяет съемную и несъемную части ортопедической конструкции, эта конструкция носит название комбинированного протеза. В качестве соединения в комбинированных протезах кроме замковых креплений могут быть использованы магнитные фиксаторы и телескопические коронки.

Комбинированные протезы нужны во всех случаях, когда есть показания для изготовления съемного протеза, а именно:

•  недостаточное число опорных зубов для изготовления несъемных протезов;

•  опорные зубы с различной степенью атрофии пародонта;

•  отсутствие резервных сил пародонта;

•  одно- и двусторонние дистально неограниченные дефекты зубных рядов;

•  значительное несоответствие осей опорных зубов.

Основным показанием для применения замковых креплений в комбинированных протезах является повышение эстетических результатов протезирования.

Аттачмены могут применяться и в несъемных конструкциях:

•  при дивергенции опорных зубов с высоким расположением линии обзора;

•  невозможности сделать параллельными оси всех опорных зубов и установить единый путь введения протеза;

•  разделении протяженных несъемных конструкций на отдельные части;

•  профилактике линейной усадки на этапе литья металлического каркаса и предупреждении сколов керамической облицовки.

Существуют ситуации, при которых противопоказано применение замковых креплений.

•  Общие противопоказания:

- атрофия пародонта опорных зубов более 1/3 длины корня;

- ограниченные мануальные навыки пациента.

•  Местные противопоказания:

- низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм);

- недостаточная в вестибулооральном направлении ширина резцов и клыков.

Развитие прецизионных технологий обеспечило современным замковым креплениям преимущества по сравнению с кламмерными системами фиксации:

•  точка приложения силы к опорным зубам находится более апикально по сравнению с кламмерными системами;

•  стандартные взаимозаменяемые части;

•  возможность активации;

•  контролируемый износ;

•  возможность ремонта в некоторых случаях.

Однако существуют и определенные недостатки замковых креплений, которые должны учитываться при составлении плана лечения:

•  опорный зуб необходимо покрывать коронкой;

•  необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую опору замкового крепления, особенно при концевых дефектах зубного ряда;

•  клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние между альвеолярным гребнем и зубами противоположной челюсти;

•  некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу, что ведет к потере ретенции и неоправданным затратам;

•  при обширных концевых дефектах жесткие конструкции креплений вызывают неблагоприятное действие вывихивающих нагрузок на опорные зубы;

•  высокая стоимость самого замкового крепления и изготовления комбинированного протеза.

При выборе замкового крепления предпочтение следует отдавать конструкциям, обладающим следующими свойствами:

•  прочностью - во избежание поломки или преждевременного износа;

•  небольшими размерами - чтобы гарантировать эстетичность протеза;

•  простотой в обращении - чтобы облегчить фиксацию протеза или замену элемента фиксации;

•  гигиеничностью - чтобы замковые крепления позволяли осуществлять хорошую очистку протеза.

5.5.2. Классификация замковых креплений

В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей замковых креплений и существует множество их классификаций. Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в этом разделе приводятся наиболее часто встречающиеся и, как представляется авторам, наиболее логичные классификации замковых креплений: по месту расположения; в зависимости от величины подвижности, допускаемой между составными частями; по конструкции; по выполняемым функциям; по способу изготовления; по способу фиксации; по размерам.

Классификация замковых креплений по месту расположения

Все замковые крепления разделяют на внутри- и внекоронковые в зависимости от их расположения по отношению к опорному зубу.

•  Внутрикоронковые (рис. 5-40, а). Матричная часть внедряется в структуру коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит замещающему съемному протезу и скользит внутри матричной части. Эти замковые крепления имеют преимущества в связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и горизонтальных сил.

•  Внекоронковые (рис. 5-40, б, в). Матрицы или патрицы внекоронковых аттачменов расположены внутри съемного протеза. Такие крепления требуют меньшего препарирования опорных зубов, но большинство из них занимают пространство на уровне сосочка и могут вызывать вследствие их пришеечного расположения хроническое раздражение десны.

Эти типы замковых креплений оказывают внеосевую нагрузку, которая может привести к наклону опорного зуба, также они могут вызвать технологические и косметические проблемы вследствие расположения в пространстве, предназначенном для искусственного зуба.

Кроме этого по отношению к другим частям комбинированного протеза или опорным тканям выделяют:

•  Внутрикорневое расположение - матрица замкового крепления располагается внутри канала корня.

Рис. 5-40. Внутрикоронковое (а) и внеко-ронковые замковые (б, в) элементы

•  Накорневое расположение - замковое крепление располагается на корневом колпачке.

•  Вспомогательное расположение - замковое крепление располагается в любом месте по необходимости. Вспомогательные замковые крепления делятся:

- на винтовые элементы, применяемые для соединения частей комбинированных и покрывных протезов;

- фрикционные конструкции:

■V плунжеры и штифты, используемые для усиления ретенции между

двумя частями комбинированного протеза; ■ расщепленные штифты, применяемые в секционных протезах;

- затворы, используемые для соединения двух частей секционного протеза.

•  Межкоронковое расположение - замковое крепление располагается между коронками и используется как фиксирующий элемент в протезах с трансверзальной стабилизацией при односторонних концевых дефектах.

Классификация аттачменов в зависимости от степени подвижности, допускаемой между составными частями

Аттачмены могут позволять соединяемым частям двигаться относительно друг друга в зависимости от обеспечиваемой степени свободы, внутри- и вне-коронковые замковые крепления подразделяются на жесткие, полулабильные и лабильные.

•  Жесткие замковые крепления не оставляют никакой возможности перемещения соединенных частей протезов относительно друг друга.

•  Полулабильные замковые крепления позволяют протезу осуществлять вертикальное перемещение и (или) дистальную ротацию, тем самым перераспределяют жевательное давление между опорными зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. К полулабильным аттачменам относят суставные соединения, некоторые конструкции рельсовых, сферических и балочных замковых креплений.

•  Лабильные замковые крепления позволяют съемной части протеза осуществлять до шести основных движений относительно опорных тканей: вертикальное перемещение, перемещение вперед-назад, латеральное перемещение, сагиттально-дистальную ротацию, горизонтально-дистальную ротацию, вестибулярно-лингвальную фронтальную ротацию.

Кроме этого в конструкцию некоторых замковых креплений может входить пружина. В этом случае замковое крепление приобретает упругие свойства и может выполнять функцию амортизатора.

Классификация замковых креплений в зависимости от конструкции

Используется следующая классификация замковых креплений, основанная на различии форм матричной и патричной частей:

•  рельсовые (вертикально-скользящие) замковые крепления;

•  сферические замковые крепления;

•  балочные замковые крепления;

•  суставные соединения;

•  штекерно-поворотные фиксаторы. Рассмотрим их более подробно.

•  Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены:

- Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Они представляют собой комплекс простого штифта или трубки либо прямоугольного, либо клиновидного сечения, выпускаются готовыми блоками из специальных сплавов или в виде пластмассовых заготовок. Сила трения в этих креплениях не регулируется и зависит от длины аттач-мена. Это обстоятельство ограничивает их использование на верхней челюсти. Неактивируемые рельсовые замковые крепления применяют в мостовидных протезах для компенсации непараллельности опорных зубов; используют для присоединения секционных мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных дефектах переднего отдела зубного ряда.

- Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены. Очень похожи на предыдущий тип замковых креплений. Отличие состоит в возможности изменения силы трения между составными частями за счет изменения объема патрицы. Это достигается созданием продольной щели в патричной части. Для того чтобы увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расширить эту щель специальным активатором. Следует также учитывать, что существует предел "усталости" металла и каждый аттачмен рассчитан на определенное количество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заменить новой. Матричная часть служит в несколько раз дольше, обычно не менее 3 лет. Такие крепления применяют при включенных дефектах, дистально не ограниченных дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, в съемных мостовидных протезах, имплантатах.

- Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены. Патрица внекоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов в виде трубки прямоугольного или круглого сечения располагается на искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых креплений, как правило, выполнена из пластика длительной эластичности и высокой точности и имеет различные уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду. Данные аттачмены скорее можно отнести к условно неактивируемым, так как с течением времени и потерей ретенции имеется возможность замены матричной части. Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены применяют при включенных дефектах; двусторонних дис-тально не ограниченных дефектах; в односторонних протезах с транс-верзальной стабилизацией.

- Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены. В отличие от предыдущих неактивируемых аттачменов матрица активируемых замковых креплений, как правило, имеет регулятор, позволяющий уменьшать ее объем, тем самым увеличивая силу ретенции. Показанием к

• применению этих аттачменов служат включенные дефекты, двусторонние дефекты. Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены также можно применять в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией (рис. 5-41). Сферические аттачмены. Это аттачмены, патрица которых чаще всего напоминает сферу, но может быть видоизменена. В зарубежной литературе принцип действия данных замковых креплений обозначают как "кнопка-нажатие". Патрица сферических аттачменов может располагаться на корневых колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба. В том случае если патрица располагается на корне опорного зуба или имплантате, подобные аттачмены носят названия анкеров. Между патрицей и матрицей сферических замковых креплений может быть оставлен зазор, который под действием жевательного давления позволяет производить вертикальные или ротационные движения съемной части протеза. Объем этих движений будет зависеть от формы патрицы и от сложности самого аттачмена.

- Жесткие сферические аттачмены. Жесткие сферические аттачме-ны не позволяют съемному протезу совершать какие-либо движения по отношению к опорным тканям. Они применяются при включенных дефектах, двусторонних дефектах, в односторонних протезах с транс-верзальной стабилизацией, покрывных протезах.

- Замковые крепления с вертикальной подвижностью. Эти аттачме-ны могут быть с рессорой или между матрицей и патрицей может находиться воздушное пространство, создаваемое с помощью специальных клиньев или полосок металлической фольги. Под действием жевательного давления происходит перемещение съемной части протеза по на-

Рис. 5-41. Рельсовое замковое крепление с пластиковой ответной частью

правлению к опорным тканям, благодаря чему достигается полная или частичная просадка аттачмена. Подобные аттачмены применяют при включенных дефектах, двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией, покрывных протезах.

- Лабильные сферические аттачмены. Эти замковые крепления позволяют совершать вертикальные и ротационные движения съемной части комбинированного протеза (рис. 5-42).

•  Балочные аттачмены. Конструкция состоит из несъемной, зафиксированной между двумя или несколькими корневыми вкладками или коронками балки и облегающей оболочки в съемной части. Принципиально различают балки Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе - балка Шрёдера-Румпеля, балка Шрёдера (1928) - яйцевидная, Румпеля (1930) - прямоугольная). Балки прямоугольного сечения располагают в основном в боковых отделах, а круглого или овального - в переднем отделе зубного ряда (рис. 5-43).

- Балка Аккермана - это круглая секционная дуга, адаптированная к форме альвеолярного гребня, система прикрепления которой - зажим.

- Балка Дольдера - это секционная яйцеобразная или U-образная дуга, система присоединения которой - желоб. Балочный шарнир Дольдера может использоваться для подвижного крепления протеза, для этого между овальной балкой и ползунком в состоянии покоя необходимо сохранить промежуток 0,5-1,0 мм. Это расстояние уменьшается под воздействием нагрузки на протез, компенсируя податливость слизистой оболочки. Значительная часть нагрузки, таким образом, передается на слизистую оболочку альвеолярного гребня, снимая излишнюю нагрузку с опорных зубов.

•  Суставные соединения. Суставные замковые крепления служат прерывателями жевательного давления, позволяя перераспределять часть нагрузки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при концевых дефектах зубных рядов.

Рис. 5-42. Лабильный сферический аттачмен

Рис. 5-43. Внешний вид балочного крепления

•  Штекерно-поворотные фиксаторы. Такие замковые крепления применяют при односторонних дефектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефектах без дистальной опоры в протезах с трансверзаль-ной стабилизацией.

•  Шарниры. Это полулабильные замковые крепления с дистальной ротацией. Позволяют съемной части комбинированного протеза совершать только ротационные движения по отношению к опорным коронкам.

Классификация аттачменов по выполняемым функциям

Все замковые крепления классифицируются в зависимости от полноты реализации 5 функций: удерживающей, опорной, противоопрокидывающей, направляющей, функции распределения нагрузки (дробитель нагрузки).

•  Удерживающая функция аттачмена состоит в предохранении протеза от сбрасывания с протезного ложа, обеспечивает стабильное положение протеза. Важным служит значение удерживающей силы, так как с одной стороны она должна быть достаточной для удержания протеза во время жевательного акта, с другой - не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить пародонт опорных зубов при снятии протеза. Общепринятое значение достаточной силы фиксации бестравматичного для па-родонта опорных зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000 граммов. Через 11 000 циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему использованию протеза, это значение должно быть не менее 400 граммов. Идеальны в этом отношении штекерно-поворотные фиксаторы, обеспечивающие 100 % ретенцию съемной части комбинированного протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при снятии протеза.

•  Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жевательной нагрузки от базиса протеза к опорному зубу. Все жесткие замковые крепления обладают данной функцией. При этом решающее значение для прогноза в отношении опорных зубов имеет то обстоятельство, в каком

направлении будет передаваться эта нагрузка. Наиболее благоприятной для пародонта опорных зубов является нагрузка, по направлению совпадающая с осью зуба; менее благоприятна постоянная нагрузка, перпендикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка ротационная и раскачивающая.

•  Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение балансирующей стороны базиса протеза от опрокидывания при нагрузке на рабочей стороне. Механический смысл ее заключен в том, чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не совпадающем с путем наложения протеза на протезное ложе. Исходя из этих предпосылок, все замковые крепления обладают противоопрокидывающей функцией в той или иной мере, но при этом очевидно, что штекерно-поворотные будут иметь больший противоопрокидывающий эффект, а балки с круглым или овальным профилем - меньший.

•  Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное положение и направление микродвижений базиса протеза. Направляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых креплений, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение этой функции обращают особое внимание, когда нужно предотвратить ротационные движения базиса протеза, например, при выраженной атрофии альвеолярного гребня.

•  Функция распределения нагрузки. Выражается в передаче жевательной нагрузки на пародонт оставшихся зубов и слизистую оболочку протезного ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют различные виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные сферические замковые крепления.

Классификация аттачменов по способу изготовления

Все замковые крепления по способу изготовления можно разделить на две группы.

•  Замковые крепления одной группы моделируют индивидуально для

каждого случая.

•  Другую группу производят фабричным способом и называют стандартными аттачменами. В ней различают:

- прецизионные замковые крепления. Они производятся фабричным способом из высокопрочных благородных или кобальтовых сплавов, их составные элементы обрабатывают на компьютеризованном станке с точным соответствием частей аттачмена и строгим допуском посадок;

- беззольные заготовки для литья по выплавляемым моделям. Преимущество данных аттачменов состоит в вариабельности дизайна и меньшей стоимости, возможности изготовления аттачмена из того же материала (сплава металлов), что и каркас протеза.

Классификация аттачменов по способу фиксации

Замковые крепления по способу фиксации можно разделить на силовые, геометрические, гибридные.

•  При силовом замыкании соединение обеспечивается силой трения, действующей по поверхности контакта обоих конструктивных элементов. Данные замковые крепления отличаются тем, что для их разъединения

необходимо преодолеть силу трения, действующую между патрицей и матрицей, эта же сила отвечает и за жесткость всей системы. Типичными представителями силовых креплений служат рельсовые аттачмены.

•  При геометрическом замыкании за соединение несут ответственность профильные элементы в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов, действующие как "промежуточное звено". Представителями геометрических элементов крепления служат штекерно-поворотные фиксаторы.

•  Помимо этого существуют и гибридные элементы крепления, использующие как силовое, так и геометрическое замыкание. К ним относятся балочные и кнопочные фиксаторы.

Конструкция замковых креплений может допускать возможность настройки ("активации") усилия, необходимого для разъединения. В силовых соединениях это достигается путем повышения силы сцепления, действующей между патрицей и матрицей в соединенном состоянии, которая возрастает с увеличением силы прижатия контактных поверхностей или повышением коэффициента трения при замене "стертых" элементов конструкции путем установки новых, неизношенных. В геометрических соединительных элементах активация может достигаться в зависимости от типа конструкции также путем расширения разрезных деталей, замены отдельных элементов или подтяжкой пружин при их наличии.

Классификация аттачменов по габаритным размерам

•  Внутрикоронковые аттачмены фабричного изготовления разделяются на 3 категории, в зависимости от их высоты:

1) малые <5 мм;

2) средние <6,5 мм;

3) большие >6,5 мм.

•  Внекоронковые аттачмены также разделяются на 3 категории:

1) малые <6,5 мм;

2) средние <8 мм;

3) большие >8 мм.

При выборе размера замкового крепления нужно ориентироваться на величину расстояния от слизистой оболочки в области опорного зуба до зубов-антагонистов. Следует подбирать такое замковое крепление, которое обеспечит достаточное пространство для облицовки и размещения самого аттачмена, а также соблюдения адекватной гигиены, что возможно при сохранении зазора около 1 мм между патрицей экстракоронарного аттачмена и поверхностью слизистой оболочки.

5.5.3. Составление плана ортопедического лечения с применением аттачменов

Обследование больных, а в дальнейшем и врачебная тактика при протезировании комбинированными протезами имеют некоторые особенности.

При опросе выясняют общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний. Далее уточняют непосредственно стоматологические анамнестические данные, выясняя жалобы, причины и давность заболеваний челюстно-лицевой области. Особенно следует обратить внимание на эффективность ранее проводившегося ортопедического лечения съемными протезами, нужно

обсудить ожидания пациента от повторного лечения. Для выбора конструкции замкового крепления необходимо оценить мануальные навыки пациента, которые могут ограничить применение аттачменов, требующих использования для размыкания специальных "ключей". Также следует выяснить финансовые возможности пациента, так как многие сложные замковые крепления имеют высокую себестоимость, требуют применения высокопрецизионных технологий изготовления, например искроэрозионной методики.

Необходимо тщательно изучить состояние зубов, зубных рядов, пародон-та, слизистой оболочки, прикуса и гигиены полоти рта. Обращают внимание на степень обнажения шеек зубов при разговоре и улыбке. Измеряют высоту нижнего отдела лица в привычной окклюзии и при физиологическом покое жевательных мышц.

При обследовании зубных рядов обращают внимание на величину и топографию дефектов. Если дефекты в зубных рядах уже были восстановлены, то оценивают соответствие имеющихся конструкций зубных протезов клиническим требованиям и их пригодность для сочетания с комбинированными протезами. Некачественные зубные протезы подлежат замене.

Обследование зубов имеет целью выяснить морфологическое и функциональное состояние тканей зуба, размер коронковой части. По рентгеновскому снимку ориентируются в размерах и топографии пульповой камеры опорных зубов. Эти данные помогают судить о допустимом объеме препарирования, определить показания к депульпированию или сохранению пульпы зуба.

Важным этапом в установлении показаний к изготовлению комбинированных протезов служит оценка состояния зубов-антагонистов и величины межзубного расстояния. В том случае если зубы-антагонисты покрыты искусственными коронками или мостовидным протезом, следует оценить окклюзи-онную кривую, при нарушении которой ранее изготовленные ортопедические конструкции подлежат замене.

При обследовании слизистой оболочки обращают внимание на ее податливость, а при обследовании беззубого участка альвеолярного гребня - на его тип, форму и степень атрофии.

Обязательным этапом обследования служит анализ диагностических моделей для оценки вертикального расстояния между зубными рядами, высоты опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта. Модели для анализа должны быть установлены в артикулятор в положении привычной окклюзии.

При составлении плана лечения обязательно следует учитывать состояние гигиены полости рта. Отсутствие гигиенических навыков или стойкой мотивации к правильному уходу за зубами и протезами - противопоказание к использованию аттачменов.

5.5.4. Выбор аттачмена в зависимости от топографии дефектов зубных рядов

При выборе конструкции комбинированного протеза, а также типа аттач-мена следует оценить топографию имеющихся дефектов зубных рядов. Анализ начинают, классифицируя дефекты зубных рядов с использованием систематизации по Кеннеди.

Наиболее трудным бывает планирование лечения при протезировании съемным протезом без дистальной опоры, когда протез опирается как на твердые, так и на податливые ткани. Основной задачей при изготовлении протезов при такой клинической картине является достижение оптимального распределения жевательной нагрузки между пародонтом опорных зубов и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку съемные протезы опираются на биологически неоднородные структуры, они должны компенсировать потенциальные различия в передаче силы на эти ткани и способствовать сохранению их нормального функционального состояния. Мнения специалистов о методах решения этой проблемы различны. Много лет ученые-ортопеды пытаются решить проблему протезирования при концевых дефектах, разрабатывая способы, позволяющие, во-первых, уменьшить вертикальную нагрузку, падающую на альвеолярный гребень, во-вторых, сделать ее равной по всему альвеолярному гребню и, в-третьих, рационально распределить ее между альвеолярным гребнем и опорными зубами.

Для устранения неравномерного нагружения десны и снижения нагрузки на опорные зубы были предложены многочисленные конструкции так называемых дробителей нагрузки. Главное назначение дробителей нагрузки заключается не столько в перераспределении ее между опорными тканями, сколько в выравнивании нагрузки между периодонтом и десной в зависимости от их индивидуальной способности воспринимать вертикальное давление.

Имеющиеся сведения о способах распределения нагрузки между опорными структурами дают основания утверждать, что данная проблема решена далеко не полностью. Предложенные конструкции дробителей нагрузки не обеспечивают регулируемого и контролируемого распределения давления между опорными структурами. Общим недостатком предлагаемых способов служит отсутствие объективного обоснования их выбора, который проводится без учета величины максимальной функциональной нагрузки на опорные ткани и потенциальной выносливости периодонта и слизистой оболочки.

Таким образом, применение конструкционных элементов в комбинированных протезах - одна из самых спорных тем в современной ортопедической стоматологии.

Для успеха ортопедического лечения комбинированными протезами важен не только правильный выбор замкового крепления, но и соблюдение правил конструирования протеза. При ортопедическом лечении комбинированными протезами концевых дефектов зубных рядов, вне зависимости от вида замкового крепления, опорными коронками следует покрывать не менее двух зубов. Дистальная граница базиса комбинированного протеза должна быть максимально расширена и перекрывать верхнечелюстной бугор и ретромолярный бугорок на нижней челюсти. Для разгрузки конструкционных элементов жесткого замкового крепления следует обязательно применять фрезерование сочленяемых поверхностей и придесневых уступов опорных коронок. Все пациенты с комбинированными протезами при концевых дефектах зубных рядов должны находиться под диспансерным наблюдением с контрольными осмотрами не реже 2 раз в год.

5.5.5. Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов с замковой фиксацией

Основные клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированных протезов являются общими для всех видов аттачменов. Различия существуют при применении жесткого или полулабильного замкового крепления. При жестком креплении обязательным условием является фрезерование опорных коронок, которое не проводится при использовании полулабильного крепления.

Последовательность клинико-лабораторных этапов приводится на примере изготовления малого седловидного протеза с замковым креплением De-guswing фирмы Degussa.

•  Этап 1. Изготовление диагностических моделей для оценки пространства между зубным рядом противоположной челюсти и слизистой оболочкой протезного ложа, размеров и формы опорных зубов, плоскости окклюзии, топографии дефекта, степени и формы атрофии альвеолярного гребня. Определение и регистрация привычной и центральной окклюзии в ар-тикуляторе. Изучение пространства для расположения аттачмена между зубами-антагонистами.

•  Этап 2. Выбор подходящего аттачмена, исходя из клинической ситуации и результатов рентгенографического исследования топографии пульповой камеры.

•  Этап 3. Проектирование протеза на диагностических моделях, определение плана подготовки полости рта к протезированию.

•  Этап 4. Препарирование опорных зубов. В клинике производится препарирование опорных зубов с круговым поддесневым или придесневым уступом в 135° и сохранением высоты коронковой части не менее 5 мм. Оттиск препарированных опорных зубов и челюстей снимают, используя поливинилсилоксановую массу. Препарированные зубы покрывают временными коронками.

•  Этап 5. Изготовление каркаса коронок опорных зубов с патрицей или матрицей аттачмена, установленной в параллелометре.

•  Этап 6. Примерка каркаса коронок опорных зубов во рту. Выбор цвета керамической облицовки.

•  Этап 7. Примерка коронок опорных зубов с облицовкой. Коррекция окклюзии, цвета.

•  Этап 8. Снятие рабочего оттиска для изготовления съемного зубного протеза. Коронки предварительно фиксируют на корригирующий материал во избежание подвижности во время снятия оттиска.

•  Этап 9. Изготовление рабочей модели. Моделирование каркаса. В случае применения полулабильного крепления типа Deguswing фирмы Degussa базис малого седловидного протеза изготавливают без металлического каркаса. Примерка каркаса в полости рта, окончательная отделка, постановка зубов на воске с последующей проверкой в полости рта. По обычной методике заменяют воск пластмассой, проводят шлифовку и полировку протеза.

•  Этап 10. Проверка готового протеза в полости рта. Оценка точности посадки аттачмена и необходимая коррекция, затем проверка окклюзион-

ных контактов. Проверка работоспособности аттачмена (изначально он не должен быть активирован).

•  Этап 11. Фиксация несъемной конструкции под контролем надетой съемной части. Между патрицей и матрицей должен быть помещен вазелин для предотвращения попадания фиксирующего материала.

•  Этап 12. Рекомендации пациенту о правилах пользования и ухода за протезом, сроках контрольных осмотров. Обучение правилам снятия и фиксации протеза.

•  Этап 13. Все пациенты на протяжении всего срока пользования комбинированными протезами должны находиться под диспансерным наблюдением с контролем степени атрофии костной ткани под базисом протеза корригирующим слоем силиконового оттискного материала.