ГЛАВА 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

2.1. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ. ЭТИОЛОГИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДЕФЕКТОМ ЗУБНОГО РЯДА. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ВИДЫ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Понятие "потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита" - К08.1 по МКБ-С - Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. Синонимом термина "частичное отсутствие зубов" является также понятие "дефект зубного ряда", означающее отсутствие одного или нескольких зубов.

Дефект зубного ряда является одним из самых распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения, им страдают до 75 % населения в различных регионах земного шара. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75 % и встречается во всех возрастных группах пациентов.

Дефект зубного ряда является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях паро-донта воспалительного и/или дистрофического характера, удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.

Частичное отсутствие зубов обусловливает нарушение жизненно важной функции организма - пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера, что непосредственным образом влияет на качество жизни пациента.

Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов и для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента. Эти нарушения одновременно приводят к изменениям внешности и развитию атрофии жевательных мышц, что, в свою очередь, обусловливает изменение психоэмоционального состояния человека и влечет за собой нарушения психики.

Частичное отсутствие зубов является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как зубо-альвеолярное удаление - феномен Попова-Годона, дисфункции височно-ниж-нечелюстных суставов и соответствующего болевого синдрома.

Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при частичном отсутствии зубов обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие повышенной стираемо-сти, нарушения биомеханики зубочелюстной системы, в отдаленной перспективе приводит к полной утрате зубов.

Главным признаком частичного отсутствия зубов считается отсутствие в зубном ряду от 1 до 15 зубов на одной из челюстей.

Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием.

Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу.

Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова-Годона или отраженного травматического узла. Развиваются воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани, в первую очередь - в области зубов, ограничивающих дефект.

При отсутствии одного или нескольких передних зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом "западания" верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается "западание" мягких тканей щек и губ. При отсутствии даже одного переднего зуба на верхней или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции.

Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагониру-ющих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, а нередко - к развитию ангулярных хейлитов ("заед"), патологии височно-нижнечелюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта.

При отсутствии жевательной группы зубов нарушается функция жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная потеря зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава.

После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных гребней, прогрессирующая с течением времени.

Частичное отсутствие зубов является необратимым процессом.

В стоматологии существует множество классификаций зубных рядов, но наибольшее распространение и практическое применение получила классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с "чистыми" классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов или сочетание дефектов различных классов и подклассов.

Классификация Кеннеди, как и другие анатомо-топографические классификации, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов, что важно для выбора конструкции протезов и способа распределения через них нагрузки между опорными зубами и слизистой оболочкой альвеолярных гребней. При выборе конструкции протеза необходимо использовать следующие факторы:

•  функциональное состояние пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

•  функциональное (силовое) соотношение антагонирующих групп зубов;

•  функциональное (силовое) соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей;

•  вид прикуса;

•  функциональное состояние слизистой оболочки беззубых участков альвеолярных гребней (степень ее податливости и порог болевой чувствительности);

•  форма и размеры беззубых участков альвеолярных гребней.

К наиболее часто встречающимся видам морфологического и функционального соотношения зубных рядов относятся:

•  на противоположной челюсти имеется непрерывный зубной ряд;

•  на противоположной челюсти имеются дефекты одинакового класса:

- симметричные;

- несимметричные;

- перекрестно расположенные;

•  на противоположной челюсти имеются дефекты различных классов:

- сочетание I и IV классов;

- сочетание II и IV классов;

•  на противоположной челюсти отсутствуют все зубы, функциональное соотношение зубных рядов может быть равное и неравное:

- с преобладанием силы опорных зубов;

- с преобладанием силы антагонирующих зубов.

Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и (или) съемных конструкций зубных протезов.

Ведущие симптомы дефекта зубного ряда

•  Нарушение непрерывности зубного ряда.

•  Распад зубного ряда на самостоятельно действующие группы зубов двух типов - функционирующие и нефункционирующие.

•  Функциональная перегрузка пародонта зубного ряда.

•  Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

•  Нарушение функций жевания и речи.

•  Изменения в височно-челюстном суставе в связи с потерей зубов.

•  Нарушение функции жевательных мышц.

•  Нарушение эстетики.

2.2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КОНСТРУИРОВАНИЯ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Термин "мостовидный протез" пришел в ортопедическую стоматологию в период бурного развития механики, физики и отражает инженерную конструкцию - мост. Известно, что конструкция моста определяется предполагаемой теоретической нагрузкой, т.е. назначения, длины пролета, состояния грунта для опор и т.д.

Практически те же проблемы стоят перед врачом стоматологом-ортопедом с существенной поправкой на биологический фактор воздействия мостовид-ной конструкции. Любая конструкция ортопедического мостовидного протеза включает две опоры и более (медиальную и дистальную) и промежуточную часть (тело) в виде искусственных зубов (рис. 2-1).

Рис. 2-1. Мостовидный протез

Принципиально различными условиями статики моста как инженерной конструкции и несъемного мостовидного зубного протеза являются следующие:

•  опоры моста имеют жесткое неподвижное основание, тогда как опоры несъемного мостовидного протеза подвижны за счет эластичности волокон периодон-та, сосудистой системы и наличия периодонтальной щели;

•  опоры и пролет моста испытывают только вертикаль-

ные осевые по отношению к опорам нагрузки, тогда как пародонт зубов в мостовидном несъемном зубном протезе испытывает как вертикальные осевые нагрузки, так и нагрузки под различным углом к осям опор в связи со сложным рельефом окклюзионной поверхности мостовидного протеза и характером жевательных движений нижней челюсти;

•  в опорах моста и мостовидного протеза и пролете возникшие внутренние напряжения сжатия и растяжения стихают (угасают) после снятия нагрузки; сама конструкция приходит в "спокойное" состояние;

•  опоры несъемного мостовидного протеза после снятия нагрузки возвращаются в исходное положение, а так как нагрузка развивается не только во время жевательных движений, но и при глотании слюны и установлении зубных рядов в центральной окклюзии, то эти нагрузки следует рассматривать как циклические, прерывисто-постоянные, вызывающие сложный комплекс ответных реакций со стороны пародонта.

Таким образом, статика моста с двусторонними, симметрично расположенными опорами рассматривается как балка, свободно лежащая на жестких "основаниях". При усилии, приложенном к балке по центру, последняя прогибается на какую-то величину. При этом опоры остаются устойчивыми.

Классификация мостовидных протезов

•  По материалу: металлические, пластмассовые, керамические и комбинированные.

•  По характеру крепления: несъемные и съемные.

•  По конструкции: цельные и составные.

•  По отношению промежуточной части к альвеолярному гребню: касательные и промывные.

•  По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой и односторонней - консольные.

•  По конструкции опорной части протеза: различные виды коронок, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и их сочетание.

•  Адгезивные мостовидные протезы. Положительные качества мостовидных протезов:

•  восстановление целостности зубного ряда;

•  восстановление функции жевания и речи;

•  восстановление эстетических норм;

•  более комфортны, чем съемные протезы;

•  происходит наиболее быстрое привыкание по отношению к съемным протезам.

Цельнолитые металлические мостовидные протезы

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение благодаря ряду преимуществ в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении.

Высокая точность цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности зуба, особенно в пришеечной области.

Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах и надежно удерживают окклюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при повышенном стирании твердых тканей, глубокой резцовой дезокклюзии и частичной потере зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица. Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-палладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых и даже керамических материалов.

Паяные мостовидные протезы

Паяные мостовидные протезы в сравнении с цельнолитыми имеют недостатки, к которым относится потемнение линии пайки, что особенно неудобно

при замещении дефектов переднего отдела зубного ряда. Известны способы изготовления протезов, в которых соединение промежуточной части со штампованными коронками осуществляется без припоя. Устранение припоя имеет и другое значение. Его окисление небезразлично для тканей и жидких сред ротовой полости. Штампованно-паяные протезы фактически содержат три вида сплавов металлов - сплав, из которого изготовлены коронки, припой и сплав, из которого изготовлена промежуточная часть протеза. Несмотря на принадлежность их к одной группе сплавов (нержавеющая сталь, золотые сплавы и т.п.), они различаются по составу за счет лигирующих компонентов, различной технологии (штампованные, литые), в результате чего имеют различную структуру. Эти факторы создают условия для возникновения гальванических токов и выхода из сплавов микроэлементов хрома, никеля, железа и т.д. Уровень выхода микроэлементов и их ионов и величина гальванических токов колеблются в широких пределах в зависимости от кислотно-основного состояния слюны индивидуума. Чувствительность к микротокам и ионам металлов различна, и при пользовании такими протезами может возникнуть одно из осложнений - гальванизм, непереносимость металлов в виде аллергической реакции на них.

Комбинированные мостовидные протезы

Паяный комбинированный мостовидный протез. Чаще всего применяются две основные его разновидности: в первой облицовочным материалом покрывается только промежуточная часть, во второй, кроме промежуточной части протеза, облицовочное покрытие наносится и на опорные элементы, в качестве которых используются штампованные комбинированные коронки; последовательность протезирования практически не отличается от таковой при изготовлении паяных металлических протезов, исключение составляют лабораторные этапы его изготовления.

Многолетнее использование комбинированных мостовидных протезов было обусловлено стремлением улучшить внешний вид пациентов.

В настоящее время применение паяных мостовидных протезов постепенно сокращается. Причин этому несколько. Наличие в полости рта видимых при улыбке или разговоре металлических конструкций грубо нарушает требования эстетики. Наличие припоя в протезе нередко приводит к изменению его цвета (потемнению) или появлению реакций на металлы, окисляющиеся в среде полости рта. Возможна и поломка протеза по линии паяния. Применение штампованных комбинированных коронок, как уже было отмечено, ослабляет конструкцию мостовидного протеза, делая ее менее жесткой. Это может быть причиной отслаивания пластмассы на опорных комбинированных коронках. Кроме того, штампованные комбинированные коронки имеют ряд существенных недостатков, которые препятствуют их широкому применению не только в виде одиночных коронок, но и как опоры для мостовидных протезов.

Пластмассовые мостовидные протезы

Мостовидные протезы из пластмассы имеют ряд преимуществ и недостатков, которые необходимо учитывать при их применении. К преимуществам

относятся достаточно хорошие эстетические свойства этих протезов. Главный же недостаток подобных конструкций - это их невысокая прочность и потеря эстетики со временем. Последнее обстоятельство весьма существенно влияет на определение показаний к применению этих протезов. Достоинством этих протезов является простота технологии, которая содержит лишь один лабораторный этап.

Пластмассовые мостовидные протезы целесообразно применять при малых дефектах переднего или бокового отделов зубной дуги (но не более одного зуба). Их применяют для восстановления передней группы зубов, нарушенных вследствие патологических изменений твердых тканей зуба, травмы, аномалии формы и положения. Однако, имея в виду невысокую прочность, следует избегать их применения для замещения отсутствующих моляров. Лишь в случае удаления одного из премоляров такой протез, при условии применения двусторонней опоры, может дать относительно надежный лечебный эффект. В настоящее время пластмассовые мостовидные протезы применяются как временное средство (провизорные) для замещения дефектов зубных рядов на период изготовления постоянного протеза. В этом качестве такие протезы незаменимы и должны быть обязательными к использованию в клинике ортопедической стоматологии.

Керамические мостовидные протезы

В последнее десятилетие в практике ортопедической стоматологии стали применять керамические мостовидные протезы с числом искусственных зубов промежуточной части до 4 резцов, 2 премоляров, 1 премоляра и 1 моляра. Это связано с внедрением CAD/CAM-технологий, позволивших методом фрезерования получать высокопрочные (предел прочности при изгибе до 900 МПа) протезы из оксида циркония. Оксидциркониевые протезы покрывают снаружи специальной керамической массой. Такие протезы имеют непревзойденную эстетику и биосовместимость. Однако опыт последних лет показал, что при анализе отдаленных результатов применения таких протезов в боковой группе зубов цельнокерамические протезы проигрывают металлокерамическим по прочности.

Комбинированный мостовидный металлокерамический протез на цельнолитой основе

В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические коронки и мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположение края коронки на заданном уровне, плотным охватом шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов, облицованных керамикой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой

Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого пародонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка. Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней.

По характеру крепления наиболее предпочтительны несъемные конструкции протезов, укрепляемые на опорных зубах с помощью фиксирующих материалов. Съемные мостовидные протезы укрепляются на опорных зубах с помощью механически действующих элементов фиксации.

Преимущества съемных мостовидных протезов заключаются в отсутствии необходимости травматической, необратимой процедуры препарирования опорных зубов. Кроме того, значительно облегчается и улучшается гигиенический уход за зубами и протезом.

Недостатки - недостаточные косметические свойства кламмеров, не очень прочная их фиксация.

По форме промежуточной части - касательные и промывные мо-стовидные протезы. С точки зрения гигиены к мостовидным протезам предъявляются особые требования. Здесь большое значение имеют форма промежуточной части протеза и ее отношение к окружающим тканям протезного ложа - слизистой оболочке альвеолярного гребня, десне опорных зубов, слизистой оболочке губ, щек, языка. В переднем и боковом отделах зубной дуги положение промежуточной части неодинаково: если в переднем отделе она должна касаться слизистой оболочки без давления на нее (касательная форма), то в боковом отделе между промежуточной частью протеза и слизистой оболочкой, покрывающей альвеолярный гребень, должно оставаться свободное пространство для гигиенического ухода. При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует и в то же время нет видимой щели, которая выглядит неэстетично при улыбке или разговоре. В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержки пищи под промежуточной частью протеза, создавая при этом хорошие условия для проведения гигиенических мероприятий. Ухудшение гигиены может вызывать хроническое воспаление этих участков слизистой оболочки. Промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти, ориентировочно на диаметр зубоврачебного зонда у основания. На верхней челюсти, с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, обнажающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном клиническом случае этот вопрос решается индивидуально.

По расположению опорных зубов - с двусторонней и односторонней опорой. Мостовидные протезы, имеющие в своей конструкции опорные эле-

менты, ограничивающие дефект с двух сторон, являются более устойчивыми к жевательной нагрузке. Силы, возникающие в них при жевании, разделяются на горизонтальный и вертикальный компоненты по закону параллелограмма и распределяются на пародонт опорных зубов.

Консольные протезы имеют опорную часть лишь с одной стороны, которая должна преимущественно располагаться дистально от дефекта. Их применение возможно только при замещении дефектов в передней группе зубов. При этом во всех случаях необходимо проводить тщательный анализ состояния пародон-та опорного зуба или группы опорных зубов и расчет выносливости пародонта этих зубов к жевательной нагрузке с учетом замещаемого зуба и размера дефекта зубного ряда. Часто дефект зубного ряда превышает нормальный размер замещаемого зуба. В последнем случае нецелесообразно использовать консольный протез. Применять консольные протезы для восстановления целостности зубного ряда в области жевательной группы зубов противопоказано. В этом случае происходит функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, а жевательная эффективность практически не восстанавливается. Это приводит к разрушению пародонта и расшатыванию опорных зубов. При распределении жевательного давления консоль выполняет роль рычага, который способствует возникновению боковых опрокидывающих нагрузок на опорном зубе или зубах. Особенно это касается одиночной опоры.

Мостовидные протезы с опорой на штифтовых конструкциях и полукоронках. При подготовке полости рта к протезированию часто прибегают к удалению корней зубов с разрушенными коронками. Если такие корни ограничивают дефекты зубных рядов, следует тщательно взвесить возможности использования их для мостовидных протезов. Корни зубов должны быть устойчивыми, иметь хорошо запломбированные каналы, а в анамнезе - отсутствие обострения после лечения. Желательным условием является параллельность осей корней опорных зубов.

Выбор конструкции определяется клинической и рентгенологической картиной. Показанием для применения мостовидного протеза могут быть малые дефекты (при отсутствии одного зуба) или средние, чаще всего в переднем отделе зубной дуги. В последнем случае кроме штифтовых конструкций необходимо дополнительно в качестве опоры использовать полные искусственные коронки.

Протезирование включает несколько последовательных этапов. Подготовка корней предполагает лечение и пломбирование каналов под штифты и обработку культи под соответствующую конструкцию - искусственную культю со штифтом для последующего покрытия ее искусственной коронкой.

При применении искусственной культи со штифтом ее сначала укрепляют на каждом корне цементом, а затем снимают новые оттиски для изготовления каркаса мостовидного протеза, состоящего из опорных искусственных коронок и промежуточной части. Наиболее целесообразно при этом изготовление цельнолитых каркасов. Преимуществом применения мостовидных протезов на искусственных культях со штифтом считается возможность использования непараллельно расположенных корней опорных зубов.

Мостовидные протезы, фиксированные на штифтах, по своей прочности уступают протезам, укрепленным на полных металлических коронках. Однако они обладают высокими эстетическими характеристиками, имея более естественный вид. Важно также, что с их помощью используются корни зубов как своеобразные резервы функциональных возможностей зубочелюстной системы вместо их удаления и, как следствие, увеличения протяженности дефекта.

Выбор способа крепления мостовидных протезов на полукоронках диктуется исключительно эстетическими соображениями, так как по прочности крепления полукоронки уступают полным коронкам. Мостовидные протезы с полукоронками применяют в основном при протезировании переднего отдела зубного ряда.

Противопоказанием к применению полукоронок для крепления мостовид-ного протеза является разрушение контактных поверхностей зубов кариесом.

Полукоронка покрывает оральную, обе контактные и окклюзионную поверхность зуба, оставляя нетронутой эмаль вестибулярной поверхности. Для лучшей фиксации на апроксимальных поверхностях препарируют параллельные вертикальные пазы.

Мостовидные протезы с опорным элементом в виде вкладки, накладки

При отсутствии бокового резца верхней челюсти, если центральный имеет дефект коронки или пломбу, наиболее рациональной конструкцией протеза в данной ситуации может быть мостовидный с опорой в виде накладки на резце и полукоронки или коронки на клыке. При отсутствии второго премоляра и наличии дефекта или пломбы на первом премоляре также можно применить в качестве опорного элемента накладку, а на первый моляр - коронку.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей группы. При расположении вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как физиологическая подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны на зубах с низкой клинической коронкой, при повышенном стирании, при аномалиях формы, так как создать в них полость для вкладки достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании больных моложе 20 лет формирование полости можно производить только после тщательного изучения рентгеновского снимка зуба.

Технология мостовидных протезов с опорой на вкладках определяется прежде всего конструкцией протеза. Использование высокоэстетичных материалов - таких, как керамика, специальных пластмасс - позволяет облицовывать и наружные поверхности вкладок, обращенных в полость рта. Наилучшие результаты дают цельнолитые конструкции с керамической облицовкой.

Вкладки как опорные элементы могут применяться также и у тех пациентов, у которых при малом дефекте зубного ряда произошла деформация из-за ме-зиодистального смещения зубов, именуемая конвергенцией. При этом применяется мостовидный протез с экваторной коронкой или с вкладкой во вкладке.

Для изготовления такой конструкции в клинике препарируют зуб, имеющий нормальное положение, под металлическую коронку, а в зубе, наклоненном в сторону дефекта, - полость для вкладки.

При изготовлении экваторных коронок требуется снятие меньшего слоя тканей с опорных зубов, а иногда в этом совсем нет необходимости - если показано увеличение высоты нижнего отдела лица на 0,5-1,0 мм. Если показаний к повышению высоты нижнего отдела лица нет, в этих случаях при изготовлении экваторных коронок опорный зуб только сепарируют и снимают небольшой слой тканей с его боковых стенок с таким расчетом, чтобы коронка со всех сторон плотно охватывала зуб и прилегала к его экватору.

Протезирование при таких дефектах носит и профилактический характер, а именно - исправление или предупреждение нарушений жевательных движений нижней челюсти, функции височно-нижнечелюстных суставов, функциональной перегрузки пародонта.

При малых и средних дефектах зубных рядов, когда имеются показания для применения мостовидных протезов, из-за сильного наклона опорных зубов (более 20°) наложение протеза затруднено или становится невозможным.

Адгезивные мостовидные протезы

В связи с появлением композиционных материалов возникла новая разновидность несъемных протезов для замещения дефектов зубных рядов. Наиболее распространенное и точное их название - адгезивные мостовидные протезы.

Адгезивные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных зубов, и лишь при необходимости проводят обработку окклюзионной или оральной поверхностей в пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.

Съемные мостовидные протезы

К съемным мостовидным протезам относят такие конструкции, которые состоят из опорных частей, передающих вертикальное и горизонтальное давление на зубы через опорно-удерживающие кламмеры или аттачмены.

Положительными моментами съемных мостовидных протезов являются распределение жевательного давления на зубы и альвеолярный отросток, возможность объединения зубов в блок, косметический и гигиенический эффект.

2.3. КЛИНИКО-ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ЧИСЛА ОПОРНЫХ ЗУБОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

Выбор опорных зубов для мостовидного протеза является важным этапом ортопедического лечения. Изучение отдаленных результатов протезирования мостовидными протезами показало, что одной из распространенных ошибок является неправильная оценка состояния зубов, предназначенных для опор, и состояния околозубных тканей. Это приводит к их функциональной перегрузке, а в дальнейшем - к удалению. Сделать правильный выбор зубов для опоры протеза можно только после тщательного клинического обследования. Большое значение имеет изучение вида прикуса, окклюзионных взаимоотно-

шений в области дефекта, состояния пародонта оставшихся зубов, особенно тех из них, которые могут быть использованы в качестве опор. О состоянии па-родонта можно судить по устойчивости или подвижности зубов, соотношению длины клинической коронки и корня, наличию пломб, цвету зуба. Для оценки состояния пародонта зубов используют данные рентгенологического исследования. Рентгенографии подлежат все зубы, покрытые ранее искусственными коронками, имеющие пломбы, измененные в цвете, с повышенным стиранием и изменившие свое положение. Окклюзионные взаимоотношения можно при необходимости изучить на диагностических моделях челюстей. Этот способ является ценным диагностическим методом.

Чтобы оценить возможность использования зубов в качестве опоры мо-стовидного протеза, необходимо определить, отвечают ли они требованиям, предъявляемым к таким зубам. Идеальными в этом отношении могли бы быть зубы, находящиеся в правильных окклюзионных взаимоотношениях, с высокими интактными коронками и здоровым пародонтом. Такие клинические условия встречаются редко, тем более что для опоры мостовидного протеза могут быть пригодны в основном лишь те зубы, которые ограничивают дефект.

Всех больных с включенными дефектами зубных рядов и нуждающихся в протезировании мостовидными протезами можно разделить на две группы.

Первую составляют пациенты, зубы которых отвечают благоприятным клиническим условиям, близкими описанным выше. Вторую группу - больные, опорные зубы которых подвергались лечению по поводу кариеса, пульпита, хронического верхушечного периодонтита, длительно не обращавшихся к врачу стоматологу-ортопеду по поводу протезирования, и т.п.

В качестве опоры для мостовидного протеза могут быть использованы:

•  все кариозные зубы после лечения;

•  зубы с воспаленной пульпой после лечения;

•  зубы с хроническими верхушечными очагами - периодонтитами - могут служить опорой протеза при условии качественного пломбирования всех корневых каналов, клинического благополучия и отсутствия в анамнезе сведений об обострении воспаления.

Осторожность выбора в качестве опоры зубов с патологическими изменениями пародонта продиктована опасностью обострения процесса при пользовании мостовидным протезом, создающим, как известно, дополнительное функциональное напряжение пародонта, способного спровоцировать обострение процесса.

Следующим важным моментом, который приходится решать при протезировании мостовидным протезом, является вопрос о количестве зубов, которые могут быть использованы в качестве опоры. Чтобы ответить на него, следует обратиться к данным клинических наблюдений. Они показывают, что откусывание и разжевывание пищи осуществляется 2-3 зубами верхней и нижней челюстей и равняется 21 кгс, для второго моляра - 34 кгс. Суммарная выносливость пародонта этих двух зубов составляет 55 кгс, т.е. намного превосходит те усилия, которые требуются для разжевывания жареного мяса. Таким образом, обычная жевательная функция для мостовидного протеза, фиксированного на зубах 2.3 и 2.6 или 2.3 и 2.7, не будет для последних травматической. Важно

обратить внимание на то, что речь идет о вертикальной нагрузке. Иначе обстоит дело, если мостовидный протез зафиксирован на зубах 2.2 и 2.6. Хотя вертикальная нагрузка при жевании не будет травматической, тем не менее таких протезов следует избегать. Это объясняется тем, что боковой резец и моляр осуществляют различные функции: первый предназначен для откусывания, второй - для размалывания пищи. Трансверзальные движения моляра при жевании будут передаваться через протез на боковой резец, что окажется для него необычной нагрузкой и приведет к дистрофии его пародонта и подвижности. Отсюда следует вывод: мостовидные протезы лучше всего фиксировать на зубах в пределах функционально ориентированных групп, несущих одну функцию (премоляр-моляр, клык правый-клык левый). Исключение представляет фиксация протеза на клыках и жевательных зубах. Мостовидные протезы с подобной опорой и здоровым пародонтом долгие годы выполняют свою функцию при устойчивости опорных зубов. Объясняется это тем, что клык находится на повороте зубной дуги и пародонт его ориентирован на восприятие как вертикальной нагрузки при разжевывании пищи, так и трансверзальной при жевании.

При протезировании дефектов зубного ряда в переднем отделе мостовидные протезы с опорой на клыки могут замещать дефект, образовавшийся при потере всех четырех резцов.

Заболевание пародонта, удлинение клинической коронки, атрофия зубной альвеолы и патологическая подвижность, а также состояние после лечения хронического околоверхушечного периодонтита требуют увеличения числа опор мостовидного протеза путем подключения в блок соседних зубов. Увеличение числа опор превращает протез в шину, способную противостоять значительным усилиям, развивающимся при жевании и смыкании зубов в положении центральной окклюзии.

2.4. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ

Окклюзия - это одновременное и одномоментное смыкание группы зубов или зубных рядов в определенный период времени при сокращении жевательных мышц и соответствующем положении элементов височно-нижнечелюстного сустава. Окклюзия - частный вид артикуляции.

Различают пять видов окклюзии:

•  центральная;

•  передняя;

•  боковая левая;

•  боковая правая;

•  задняя.

Каждая из них характеризуется зубными, мышечными и суставными признаками.

Физиологическая центральная окклюзия при ортогнатическом прикусе характеризуется рядом признаков:

•  между зубами верхней и нижней челюстей имеется максимально плотный фиссурно-бугорковый контакт;

•  каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний - с одноименным и позадистоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним (исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы);

•  средние линии между центральными верхними и нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;

•  верхние зубы перекрывают нижние зубы в переднем отделе не более 1/3 длины коронки;

•  режущий край нижних резцов контактирует с нёбными бугорками верхних резцов;

•  верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает 2/3 первого моляра и 1/3 второго; медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;

•  в вестибулооральном направлении вестибулярные бугорки нижних зубов перекрываются вестибулярными бугорками верхних зубов, а оральные бугорки верхних зубов расположены в продольной фиссуре между вестибулярными и оральными бугорками нижних зубов;

•  мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные), одновременно и равномерно сокращаются;

•  головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки.

Определение центральной окклюзии является одним из важных этапов протезирования при частичной потере зубов. Он состоит в определении взаимоотношений зубных рядов в горизонтальном, сагиттальном и трансверзальном направлениях. Непосредственное отношение к центральной окклюзии имеет высота нижнего отдела лица. При имеющихся антагонистах высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. При их потере она становится нефиксированной и ее необходимо определять. С потерей фиксированной высоты нижнего отдела лица утрачивается возможность определения центральной окклюзии. В этом случае речь может идти об определении центрального соотношения челюстей.

При частичной потере зубов возможны следующие клинические варианты определения центральной окклюзии:

•  Зубы-антагонисты сохранились в трех функционально ориентированных группах зубов: в области передних и жевательных зубов с правой и левой сторон. Высота нижнего отдела лица фиксирована естественными зубами. Центральную окклюзию устанавливают на основе максимального количества окклюзионных контактов, не прибегая к изготовлению восковых окклюзионных валиков. Этим методом определения центральной окклюзии следует пользоваться при включенных дефектах, образовавшихся при потере 2 зубов в боковом отделе или 4 - в переднем отделе.

•  Зубы-антагонисты имеются, но они расположены только в двух функционально ориентированных группах (переднем и боковом отделах или только в боковых отделах справа или слева). В данном случае сопоставить модели в положении центральной окклюзии можно только с помощью

окклюзионных восковых валиков. Определение центральной окклюзии заключается в припасовке окклюзионного валика нижней челюсти к верхней челюсти и фиксации мезиодистального соотношения челюстей или в припасовке одного из окклюзионных валиков к зубам противоположной челюсти при сохранении смыкания зубов-антагонистов.

•  Зубы в полости рта имеются, но нет ни одной пары зубов-антагонистов (окклюзии зубов не наблюдается). В этом случае речь идет о центральном соотношении челюстей. Она складывается из нескольких этапов:

- формирования протетической плоскости;

- определения высоты нижнего отдела лица;

- фиксации мезиодистального соотношения челюстей.

Для фиксации центрального соотношения челюстей во 2-м и 3-м случаях необходимо изготовление восковых (лучше пластмассовых) базисов с окклю-зионными восковыми валиками.

Существуют следующие методы установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии:

•  Функциональный метод - для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзи-онную поверхность нижних зубов или восковой валик в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в стороны. После этого просят пациента поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого нёба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда устраняет рефлекторное выдвижение нижней челюсти вперед. Когда пациент закрывает рот и прикусные валики или окклюзионные поверхности зубов начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят таким образом, чтобы они все время не прерывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с использованием описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание зубных рядов.

•  Инструментальный метод предусматривает использование устройства, записывающего движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости. Положение центральной окклюзии соответствует вершине "готического угла", образующегося при записи латеротрузионных и протрузионных движений нижней челюсти. При частичном отсутствии зубов этот метод применяется редко, только в трудных случаях клинической практики. При этом проводят насильственное смещение нижней челюсти давлением руки врача на подбородок пациента для совпадения.

При значительном отсутствии зубов, а главное - при отсутствии пар антагонистов формирование окклюзионной поверхности осуществляется с помощью аппарата Ларина или двух специальных линеек. Окклюзионная поверхность должна проходить во фронтальной плоскости параллельно зрачковой линии, в боковых отделах - параллельно носоушной линии. По высоте плоскость ок-клюзионного воскового валика должна соответствовать линии смыкания губ. После определения высоты нижнего отдела лица припасовывают нижний вос-

ковой валик к верхнему. Валики должны плотно смыкаться в переднезаднем и трансверзальном направлениях, а их щечные поверхности должны быть в одной плоскости. При закрывании рта восковые валики одновременно соприкасаются в передних и боковых отделах, а восковые базисы плотно прилегают к поверхности слизистой оболочки. Все исправления проводят только на валике той челюсти, где сохранилось наименьшее число зубов (добавляют воск или снимают его излишки с помощью разогретого шпателя).

Существует несколько методов определения высоты нижнего отдела лица.

•  Анатомический - основан на изучении конфигурации лица.

•  Антропометрический - основан на данных о пропорциях отдельных частей лица.

•  Анатомо-физиологический метод основан на определении состояния относительного физиологического покоя нижней челюсти, такого положения нижней челюсти, при котором жевательная мускулатура находится в состоянии минимального напряжения (тонуса), губы касаются друг друга на всем протяжении свободно, без напряжения, углы рта слегка приподняты, носогубные и подбородочная складки ясно выражены, зубные ряды разомкнуты (межокклюзионный промежуток в среднем 2-4 мм), головки нижней челюсти находятся у основания ската суставного бугорка. В процессе беседы с пациентом наносят точки в области основания носа и выступающей части подбородка. По окончании разговора, когда нижняя челюсть находится в состоянии физиологического покоя, измеряют расстояние между нанесенными точками. Затем вводят в рот восковые базисы с прикусными валиками, пациент смыкает рот, чаще всего в центральной окклюзии, и снова измеряется расстояние между двумя точками. Оно должно быть меньше высоты покоя на 2-4 мм. Если при смыкании расстояние больше или равно состоянию в покое, то высота нижнего отдела лица повышена, следует снять излишек воска с нижнего валика. Если же при смыкании получили расстояние меньше 2-4 мм, то высота нижнего отдела лица снижена и следует добавить слой воска на валик. Иногда используется разговорная проба в качестве функционального добавления к анатомическому методу. Пациента просят произнести несколько слов - "удовлетворительно" и "сейчас", при этом следят за степенью разобщения валиков. В норме разобщение составляет 2-3 мм. Если промежуток между валиками более 3 мм - высота нижнего отдела лица снижена, а если меньше 2 мм, то завышена.

Для фиксации мезиодистального соотношения челюстей на верхнем валике в области смыкания с валиком нижней челюсти делают треугольные насечки на толщину пластинки воска. На валике, контактирующем с зубами-антагонистами, снимают 1-2 мм воска и укладывают на жевательную поверхность размягченную восковую пластинку, фиксируют ее горячим шпателем к валику. Вводят прикусные валики в полость рта пациента, и он смыкает рот в положении центральной окклюзии до затвердевания воска. При отсутствии передней группы зубов необходимо нанести следующие ориентиры:

•  линию косметического центра (среднюю линию) - для постановки центральных резцов;

•  линию клыков - проводится перпендикуляр от крыльев носа на вестибулярную поверхность окклюзионного валика; эта линия определяет ширину передних зубов до середины клыка;

•  линию улыбки - для определения высоты передних зубов; должна при улыбке пациента располагаться чуть выше линии шеек зубов.

Восковые валики извлекают из полости рта, охлаждают, разъединяют, убирают излишки воска, складывают по образовавшимся бороздкам и выступам.

После определения центральной окклюзии или центрального соотношения скрепленные между собой модели необходимо загипсовать в артикулятор (ок-клюдатор).

2.5. ВИДЫ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ИХ РАЗЛИЧНОМ СОЧЕТАНИИ

Дефекты зубных рядов условно принято подразделять на малые - при отсутствии на челюсти от 1 до 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до 6 зубов и большие - при отсутствии более 6 зубов.

Вопрос необходимости замещения дефекта зубного ряда решается не только в зависимости от величины дефекта, но и от его локализации. Так, если у человека отсутствует передний зуб, то на первый план выступают эстетические показания и независимо от возраста пациента необходимо безотлагательное протезирование. Итогом выбора могут стать имплантаты, несъемные мосто-видные протезы, частичные съемные пластиночные протезы, в том числе и с металлическим базисом.

Возможность лечения мостовидными протезами основывается на общебиологическом положении о наличии в тканях и органах человека физиологических резервов. Это позволило выдвинуть концепцию о "резервных силах пародонта", которая находит подтверждение при анализе результатов исследования выносливости пародонта к давлению методом гнатодинамометрии. Предел выносливости пародонта к давлению, т.е. пороговые нагрузки, увеличение которых приводит к возникновению боли, равен в среднем для премоляров 40-50 кгс, для моляров - 60-75 кгс. Однако в естественных условиях при откусывании и разжевывании пищи человек не прилагает усилий, вызывающих боли. Следовательно, в естественных условиях часть выносливости пародонта к нагрузке постоянно реализуется, а часть - это физиологический резерв, используемый при экстремальных состояниях, в частности при протезировании.

Величина и направление нагрузки на пародонт опорных зубов находятся в прямой зависимости от состояния зубов-антагонистов. В естественных условиях величина пищевого комка между зубами не превышает протяженности трех-четырех зубов, поэтому можно считать, что максимальная нагрузка, например в области жевательных зубов, зависит от суммарной выносливости пародонта премоляра и двух моляров, в области передних зубов - двух центральных и двух боковых резцов.

Показаниями к применению несъемных протезов служат включенные дефекты зубного ряда, т.е. ограниченные с двух сторон зубами. В зависимости от протяженности и топографии дефекта определяют возможность использова-

ния несъемных зубных протезов. Несъемные зубные протезы применяют для лечения в следующих случаях:

•  потеря одного-четырех резцов;

•  потеря клыка;

•  потеря премоляра или премоляров;

•  потеря двух премоляров и первого моляра;

•  потеря на одной стороне челюсти двух премоляров, первого и второго моляров при сохраненном и хорошо развитом третьем моляре.

Противопоказано применение несъемного мостовидного протеза такой протяженности при наличии рудиментарного третьего моляра с плохо развитым корнем. В этих случаях необходимо замещать дефект съемным протезом или протезом на имплантатах.

Протезирование мостовидными протезами при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда

Протезирование при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда имеет свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам их решения. Эти особенности диктуются клиническими условиями, которые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина состояния полости рта при любом дефекте всегда имеет индивидуальный характер, так же, как и план ортопедического лечения.

Протезирование после удаления жевательных зубов ставит своей задачей восстановление непрерывности зубного ряда, защиты сустава, предупреждения снижения высоты нижнего отдела лица, функциональной перегрузки пародон-та оставшихся зубов и развития деформаций. Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане, уступая место функциональным требованиям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные коронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении краевого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поскольку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспаление.

Все чаще появляются сведения об использовании в качестве опоры только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифуркации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусственной культи со штифтом. Далее культю покрывают искусственной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного протеза. Данная методика целесообразна, если удаление обоих корней приведет к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторонними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заключается целесообразность описанного метода.

Фиксация мостовидного протеза с опорой на вкладку или вкладки применяется при небольших дефектах, расположенных в пределах одной функциональ-

ной группы. В случае расположения вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой, при повышенном стирании, аномалиях формы зуба, так как создать в них полость достаточной глубины не представляется возможным. При протезировании лиц моложе 20 лет формирование полости в зубе можно производить только после тщательного изучения по рентгеновским снимкам топографии пульповой камеры.

При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного бокового зуба, мостовидные протезы можно укреплять на вкладках. Удобна для фиксации мостовидного протеза вкладка, заполняющая полость (либо разборные вкладки). Формирование подобных вкладок требует большого искусства, а при плохо открывающемся рте это сделать почти невозможно. Протезирование мо-стовидными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зубов не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчивых зубов.

Протезирование односторонних включенных дефектов, например отсутствие первых моляров, показано у детей, подростков и юношей, поскольку у них быстро развивается деформация. В более старшем возрасте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Замещение дефекта производится только при появлении в этой области первых симптомов перестройки окклюзионных соотношений. У лиц старше 40 лет деформация развивается редко и протезирование не показано, если нет другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второго моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано.

При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться мо-стовидными протезами с опорой на двух зубах, даже если этими зубами будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт зубов, пограничных с дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет патологическую подвижность. В этом случае, как показывает анализ биомеханики, медиальная опора протеза окажется в состоянии функциональной перегрузки. По этой причине при данных клинических условиях протезирование несъемной конструкцией противопоказано.

При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мостовидными протезами одновременно могут замещаться дефекты как справа, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь. Как отмечалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов. При этом отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные экскурсии, даже если они являются для него естественными. Его движения возможны только вместе со всем протезом. При протезировании мостовидным протезом с опорой на 2.4 и 2.7 вся система имеет хорошую стабилизацию в переднезаднем (сагиттальном) и вертикальном направлениях. Однако в целом блок не защищен от трансвер-зальных воздействий.

Можно ли найти такое решение ортопедической задачи, при которой существовала бы и трансверзальная стабилизация? Да, такое решение существует. Это протезирование дуговым (бюгельным) протезом с кламмерной или иной системой фиксации на все четыре опорных зуба - по два с каждой стороны дефекта. Когда жевание будет происходить на правой стороне, зубы слева посредством дуги примут на себя часть трансверзальной нагрузки, и наоборот, при жевании на левой стороне часть напряжения передается на зубы, расположенные справа. Дуговой протез, таким образом, создаст систему из четырех опор, устойчивую к любым воздействиям. Данное решение применимо при любой протяженности дефекта.

Приведенный пример решения такого рода задач убеждает в том, что при определенной клинической картине границы между показаниями к применению несъемных и съемных протезов стираются.

Несмотря на это, в клинике отдают предпочтение несъемным протезам. Объясняется это тем, что пациенты психологически больше подготовлены к пользованию несъемными протезами. Если учесть хорошую гигиену съемных протезов и их шинирующий эффект, то станет ясным, что их при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда следует применять чаще, даже если опорные зубы устойчивы и могут быть использованы как опора мостовидных протезов.

При моделировании бугорков клыков, премоляров и моляров нужно учитывать возрастные особенности анатомии зубов, обусловленные стиранием. Моделируя промежуточную часть мостовидного протеза, нельзя пациентам старше 40 лет создавать выраженные бугорки клыков и жевательной поверхности премоляров и моляров. Высокие бугорки будут блокировать боковые движения нижней челюсти, создавая функциональную перегрузку пародонта зубов, находящихся в блоке. Нельзя также, стремясь сделать зубы более изящными, моделировать выраженные бугорки опорных коронок. Это приведет к увеличению коронковой части зуба, перераспределению нагрузки с увеличением ее на корне. Последнее особенно опасно в пожилом возрасте, когда амортизирующая функция пародонта вследствие изменений в околозубных тканях снижается. Чтобы не допустить подобной ошибки, следует руководствоваться выраженностью бугорков на другой стороне зубной дуги. Отсюда следует еще одно правило: оттиски для рабочих моделей должны быть полными. Оттиски только одних опорных зубов неприемлемы, так как они лишают зубного техника возможности сравнительной оценки и контроля.

Протезирование мостовидными протезами при дефектах переднего отдела зубного ряда

Клиническая картина при дефектах переднего отдела зубного ряда менее сложна, чем при потере жевательных зубов. Объясняется это тем, что нарушение внешнего вида, вызванное потерей даже одного резца верхней челюсти, побуждает больных немедленно обращаться к врачу. По этой причине деформация в данном отделе зубных дуг наблюдается редко. При протезировании таких дефектов необходимо решить функциональные, профилактические и эстетические задачи, причем последним уделяют наибольшее внимание. Особенностью

протезирования является, в частности, этапность. Она заключается в следующем. Нарушение эстетики после удаления передних зубов у большинства людей вызывает серьезное беспокойство. В то же время немедленное протезирование мостовидным протезом невозможно, поскольку рана еще не зажила. Если мостовидный протез наложить тут же после операции, то через 3-4 нед между телом протеза и альвеолярным гребнем вследствие атрофии последнего появится щель и, как следствие, - нарушение эстетики, функции речи. Помочь больному можно только наложением съемного непосредственного протеза (временного). Через 1-2 мес сформируется альвеолярный гребень и представится возможность качественного наложения мостовидного протеза.

Рассмотренная тактика ведения больных оправдана многолетней практикой. Следует заметить, что включенные дефекты переднего отдела зубного ряда можно с успехом протезировать и съемными пластиночными протезами с тонким небольшим литым металлическим базисом. Клинический опыт показал, что многие молодые пациенты, особенно женщины, не желая препарировать зубы, предпочитают такие протезы.

Мостовидные протезы при данной топографии включенных дефектов могут фиксироваться на полных штампованных или литых металлокерамических коронках, штифтовых зубах, коронках на искусственной культе и т.п. Так как к протезам предъявляются серьезные требования эстетического характера, следует применять те из них, которые имеют облицовку, выгодную в эстетическом отношении. Наиболее удобными в этом плане являются цельнолитые мосто-видные протезы с облицовкой, а также безметалловые конструкции протезов. В качестве облицовочного материала могут использоваться композит или керамика. Всегда следует стремиться к тому, чтобы при улыбке, разговоре металл не был виден. Цельнопластмассовые мостовидные протезы себя не оправдали вследствие изменения цвета пластмассы, стирания, частых поломок протеза и др. В настоящее время они используются только как временные.

Ни одна группа зубов не дает такой широкой возможности использовать для опоры мостовидного протеза разрушенные кариесом зубы, как резцы и клыки, особенно верхней челюсти. Довольно мощные, почти круглые в сечении корни, часто хорошо проходимые, являются удобными опорами для штифтовых конструкций. Поэтому прежде чем удалить корень, надо тщательно взвесить все возможности его использования, в том числе как опору для искусственной культи со штифтом под опорную коронку мостовидного протеза. Такие корни должны быть устойчивыми, с хорошо пломбированными каналами и отсутствием в анамнезе обострений хронического периодонтита после пломбирования.

2.6. ОСОБЕННОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ НЕСЪЕМНЫХ ШТАМПОВАННО-ПАЯНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Штампованно-паяные протезы изготавливают из неблагородных (нержавеющая сталь + серебяный бескадмиевый припой) и благородных сплавов (сплав золота 900-й пробы, сплав золота 750-й пробы ("Супер ТЗ"), серебряно-палладиевые сплавы ПД 190 и ПД 250 + золотой бескадмиевый припой 750-й пробы "Супербекам").

Клинико-лабораторные этапы протезирования штампованно-паяными мостовидными протезами

Клинический этап ? 1

Препарирование зубов проводится под местной анестезией с охлаждением. При препарировании следует обращать внимание на необходимость создания параллельности клинических осей культей отпрепарированных зубов. Опорные зубы препарируют без уступа с учетом толщины стенок будущих коронок (0,3 мм).

Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. При получении оттисков применяются альгинатные оттискные массы и стандартные оттискные ложки. Возможно получение оттисков из гипса (в настоящее время практически не применяется из-за высокой трудоемкости и дискомфорта для пациента). Рекомендуется края ложек перед снятием оттисков обрабатывать адгезивом для лучшей ретенции оттискного материала. После выведения оттисков из полости рта производятся их контроль и дезинфекция. При повышенной чувствительности препарированных зубов оголенный дентин нужно обработать десенситайзером.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются восковые или гипсовые блоки.

В случае необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях краевого пародонта, связанных с травмированием при препарировании, назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настоями коры дуба, ромашки и шалфея.

Лабораторный этап ? 1

Изготовление штампованных коронок.

Клинический этап ? 2

На втором клиническом этапе врачу необходимо произвести:

•  внешнюю оценку качества изготовления коронок;

•  особое внимание обратить на точность прилегания коронки в пришееч-ной области (краевое прилегание), проверить отсутствие давления края коронки на ткани маргинального пародонта;

•  обратить внимание на соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края, на степень погружения края коронки в десневую бороздку (максимум на 0,3-0,5 мм);

•  обратить внимание на аппроксимальные и окклюзионные контакты с зубами-антагонистами. При необходимости провести коррекцию.

При использовании комбинированных штампованных коронок (по Белкину) после припасовки коронки по вестибулярной поверхности коронки делают отверстие, наполняют коронку расплавленным воском и устанавливают на протезируемом зубе во рту пациента. Определяют цвет пластмассовой облицовки комбинированной коронки и комбинированного искусственного зуба промежуточной части - фасетки.

При необходимости для повторной фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются гипсовые или восковые блоки либо восковые базисы с окклюзионными валиками.

После припасовки всех опорных коронок получают оттиск зубного ряда. Используют альгинатные или гипсовые оттиски. Оттиски выводят из полости рта, дезинфицируют. Коронки снимают с зубов, дезинфицируют и, не вставляя в оттиск, передают в зуботехническую лабораторию.

Лабораторный этап ? 2

Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.

Клинический этап ? 3

•  Наложение и припасовка готового штампованно-паяного мостовидного протеза. При этом обращают внимание:

- на аппроксимальные контакты;

- окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;

- промывную зону под промежуточной частью.

При необходимости проводится коррекция окклюзионных взаимоотношений или промывной зоны под промежуточной частью. Контролируется качество изготовления и полировки протеза.

•  Фиксация мостовидного протеза на цемент. Фиксацию протеза проводят в прикусе при плотно сомкнутых зубных рядах. Особое внимание при фиксации на постоянный цемент необходимо обращать на удаление остатков цемента из-под промежуточной части мостовидного протеза и межзубных промежутков.

•  Советы пациенту по уходу за протезом.

2.7. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛИТЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ

Современными методами ортопедического лечения больных с включенными дефектами зубных рядов следует считать цельнолитые конструкции несъемных протезов.

Цельнолитые мостовидные протезы получают все большее распространение из-за ряда преимуществ, которые они имеют в сравнении с паяными. Отсутствие припоя придает каркасам этих протезов высокую прочность, а возможность точного моделирования окклюзионной поверхности одновременно опорных коронок и промежуточной части делает их более эффективными в функциональном отношении.

Основное преимущество цельнолитых протезов заключается в том, что с их помощью создается возможность обеспечить равномерное и плотное прилегание искусственных коронок к поверхности культи зуба, в том числе в пришееч-ной области.

Цельнолитые мостовидные протезы хорошо фиксируются на опорных зубах (при правильном препарировании опорных зубов) и надежно удерживают ок-клюзионные взаимоотношения даже в сложных клинических условиях - при

патологической стираемости, глубоком травмирующем прикусе и частичной потере зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица.

Высокая точность изготовления цельнолитых мостовидных протезов, постоянное совершенствование клинических методик и технологических процессов позволили устранить побочное действие этих видов протезов, достичь длительного лечебного эффекта.

Цельнолитые мостовидные протезы отливают из золотых, серебряно-палладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых, титановых сплавов. После тщательного обследования составляется план ортопедического лечения. Перед препарированием твердых тканей нужно получить оттиски и диагностические модели, на которых определяют высоту, форму и толщину коронковой части, положение зубов в зубном ряду, соотношение с зубами-антагонистами, наличие окклюзионного пространства для изготовления цельнолитого протеза, изготавливают провизорные коронки.

Комбинированный мостовидный металлокерамический протез. В настоящее время в широкой стоматологической практике из современных конструкций несъемных зубных протезов наибольшее распространение получили металлокерамические мостовидные протезы. Это обусловлено их достаточной прочностью, высокими эстетическими свойствами, индифферентностью к тканям полости рта, химической стойкостью, возможностью точно воспроизвести рельеф жевательной поверхности и расположения края коронки на заданном уровне, плотном охвате шейки зуба, а также возможностью восстановления жевательной эффективности до 90-100 %. Техника их изготовления предусматривает получение цельнолитых металлических каркасов с последующей облицовкой.

Цельнолитые мостовидные протезы с пластмассовой облицовкой.

Пластмасса как облицовочный материал на протяжении долгого времени оставалась материалом выбора, особенно при протезировании передней группы зубов. Но с появлением керамики ее значимость начала снижаться из-за ряда недостатков. К ним прежде всего следует отнести возможность развития токсических реакций при контакте пластмассы как с мягкими тканями краевого па-родонта, так и с прилегающими к ней участками слизистой оболочки губ, щек, языка. Сравнение эстетических свойств пластмассы и керамики (особенно в отдаленные сроки) свидетельствует о неоспоримом преимуществе последней.

В настоящее время вместо пластмассовой облицовки используют композиты. В России для этих целей выпускают светоотверждаемый композитный материал "Эстерфилл Фото", обеспечивающий достаточную износостойкость и эстетичность.

Особенности изготовления несъемных цельнолитых мостовидных протезов

Клинические этапы лечения больных цельнолитыми мостовидными протезами: первое посещение - обследование пациента, одонтопрепарирование, фиксация провизорных капп. Получение оттисков и определение центральной окклюзии лучше проводить во второе посещение. Третье посещение - припасовка, наложение и укрепление протеза фиксирующим материалом, рекомендации пациенту.

Важным этапом является изготовление временных капп на подлежащие протезированию участки зубных рядов обеих челюстей с восстановлением ок-клюзионных соотношений и высоты нижнего отдела лица. Эти каппы должны как можно точнее воспроизводить конструкцию будущих протезов.

Клинический этап ? 1

Подготовка к препарированию

Перед началом препарирования снимаются оттиски для изготовления временных пластмассовых коронок (капп) клиническим или лабораторным способом. Определяется цвет будущего протеза.

Препарирование опорных зубов

Производится препарирование зубов под цельнолитые коронки. Вид препарирования выбирается в зависимости от вида коронок. При препарировании следует обращать особое внимание на параллельность клинических осей культей зубов после препарирования. Препарирование зубов с витальной пульпой проводится под местной анестезией.

Снятие оттиска с препарированных зубов на том же приеме возможно при отсутствии повреждений маргинального пародонта при препарировании. Используются силиконовые двухслойные оттискные массы, стандартные или индивидуальные оттискные ложки.

В случае применения метода ретракции десны при снятии оттисков уделяется особое внимание соматическому статусу пациента. При наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, стенокардии, артериальной гипертензии, нарушений сердечного ритма и пр.) нельзя применять вспомогательные средства для ретракции десны, содержащие катехола-мины (в том числе нитей, пропитанных такими составами), следует учитывать действие антикоагулянтной терапии.

Для фиксации правильного соотношения зубных рядов в положении центральной окклюзии применяются силиконовые блоки, а при необходимости определения центрального соотношения челюстей изготавливаются восковые базисы с окклюзионными валиками.

При припасовке временных капп, как правило, проводятся их перебазирование, тщательная полировка и фиксация на временный цемент.

Для предотвращения развития воспалительных процессов в тканях травмированного при препарировании краевого пародонта назначается противовоспалительная регенерирующая терапия, включающая полоскания полости рта настойками коры дуба, ромашки и шалфея. Препарированный дентин перед фиксацией провизорных капп обязательно обрабатывают десенситайзером.

Клинический этап ? 2

При изготовлении цельнолитых конструкций рекомендуется назначать пациента на прием через день после препарирования для снятия рабочего двухслойного оттиска с препарированных зубов.

Клинический этап ? 3

Наложение и припасовка каркаса цельнолитого мостовидного протеза включает следующие этапы.

• Внешнюю оценку качества изготовления на моделях в артикуляторе.

•  Припасовку, обращая особое внимание:

- на точность прилегания каркаса в пришеечной области (краевое прилегание);

- отсутствие зазора между краем коронки и культей зуба;

- соответствие контура края опорной коронки контурам десневого края;

- степень погружения края коронки в десневую борозду;

- аппроксимальные контакты, окклюзионные контакты с зубами-антагонистами;

- пространство под промежуточной частью.

При необходимости проводится коррекция окклюзионных соотношений.

•  Перед постоянной фиксацией мостовидного протеза проводится электро-одонтодиагностика опорных зубов для исключения воспалительных процессов в пульпе зуба. При признаках поражения пульпы решается вопрос об эндодонтическом лечении.

•  Инструктаж пациента по правилам ухода и пользования протезом и указания на необходимость тщательной чистки зубов щеткой и пастой два раза в день и регулярного посещения врача один раз в 6 мес.

Третий клинический этап начинается с того, что литой каркас тщательно осматривают на модели, обращая внимание на качество отливки и обработки его наружной поверхности. Здесь же проверяют точность припасовки к гипсовой модели. После этого оценивают его положение по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам, исходя из толщины будущего керамического покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7-2,0 мм. На гипсовых моделях челюстей, зафиксированных в артикуляторе, определяют пространство между каркасом и окружающими его зубами - рядом стоящими и антагонистами. В тех случаях когда щель между каркасом и соседними зубами, включая и антагонисты, явно недостаточна для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорных зубов, когда слой удаляемых тканей не соответствует толщине стенок металлокерамической коронки. Во-вторых, толстый каркас также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики. В-третьих, существенно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого металлического каркаса на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Каркас, отвечающий требованиям, дезинфицируют и проверяют на опорных зубах в полости рта.

Исключительно редко литой каркас сразу, без предварительной припасовки накладывается точно на подготовленные зубы. Не всегда мелкие неточности можно легко и быстро обнаружить. Именно в этих случаях приходится прибегать к кропотливой процедуре последовательной припасовки. Для этого используют специальный окклюзионный спрей. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их сошлифовывают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой каркас не будет точно устанавливаться на опорные зубы. Необходимо проверить точность его прилегания к пришеечной части зуба. После припасовки каркас возвращают в лабораторию для нанесения покрытия.

Рабочую модель с металлокерамическим протезом передают в клинику для проверки в полости рта. Оценка качества изготовленного протеза начинается с осмотра его на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на точность восстановления анатомической формы, наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами. Полезно еще раз оценить прилегание края коронок к придесневой части зуба.

Продезинфицированный металлокерамический протез накладывают на зубы. Обращают внимание на точность наложения. После проверки металлического каркаса препятствовать наложению мостовидного протеза может только керамическая масса при ее избытке на контактных поверхностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае металлического каркаса, прилегающем к уступу или шейке зубов. В первом случае участки излишка керамики выявляются с помощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные промежутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во втором случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или при проверке плотности прилегания к пришеечной части зуба с помощью артикуляционного спрея или слоя силиконовой жидкотекучей массы. Независимо от причины лишняя керамическая масса сошлифовывается фасонными алмазными головками до тех пор, пока протез не будет точно устанавливаться на свое место. После этого тщательно выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами как при центральной, так и при других видах окклюзии.

Добившись точного установления протеза, обращают внимание на сходство его с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответствующие исправления. Для этого алмазными фасонными головками удаляют часть керамического покрытия или передают в зуботехническую лабораторию, где наносят дополнительный слой керамики.

Особое внимание уделяется соответствию цвета облицовки и естественных зубов при неярком дневном освещении. В отдельных, наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применяются красители для коррекции цвета. После этого протез передается в лабораторию для глазурования и тщательной полировки.

Глазурование направлено на придание керамическому покрытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Поверхность керамики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Высушенный протез при необходимости подкрашивают с помощью специальных красителей.

Глазурование проводят без вакуума при температурном режиме, характерном для каждой массы. Протез медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую керамикой, полируют обычным механическим способом, удаляют окалину внутри коронок и передают протез в клинику.

Клинический этап ? 4

Фиксация металлокерамического протеза

На последнем клиническом этапе после проверки качества его дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зубы изолируют от слюны ватными или бумажными валиками, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают.

По известным правилам замешивают фиксирующий материал жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его излишков из-под краев коронок. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения протеза. Фиксирующим материалом заполняют примерно треть коронок, обмазывая им их стенки. Протез накладывают на зубы и просят больного сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Затвердевший материал осторожно удаляют, избегая повреждения краевого пародонта. Особое внимание уделяется удалению избытков фиксирующего материала из области десневого кармана и промывной зоны под промежуточной частью протеза.

2.8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРИ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ АДГЕЗИВНЫХ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

С появлением композитных материалов возникла другая разновидность несъемных протезов для замещения дефектов зубных рядов. Адгезивный мосто-видный протез состоит из опорной части, которая может быть в виде литых панцирных, чешуйчатых или перфорированных накладок, полукоронок без пазов, одно- и двуплечих опорно-удерживающих кламмеров, широкого многозвеньевого кламмера и других элементов. Промежуточная часть может быть комбинированной, т.е. металлической с керамической или композитной облицовкой.

Адгезивные мостовидные протезы в большинстве случаев не требуют препарирования опорных зубов, и лишь при необходимости проводится обработка окклюзионной или оральной поверхности в пределах эмали, поэтому их применение можно считать консервативным методом лечения.

Для укрепления протеза на эмали зубов используются специальные композитные системы. Первоначально эти мостовидные протезы предназначались для замещения малого дефекта в переднем отделе зубного ряда, где имеется незначительная жевательная нагрузка.

Опорная часть чаще всего представляет собой накладку, охватывающую язычную, контактную и часть вестибулярной поверхности зуба или окклю-зионную накладку. Охватывающая зуб накладка должна располагаться так, чтобы создать единственный путь введения адгезионного мостовидного протеза и предотвратить его смещение в мезиодистальном и вестибулооральном направлениях, сводя к минимуму возможность сбрасывания. Охватывающая накладка должна покрывать максимальную площадь язычно-контактной поверхности зуба в зависимости от характера смыкания зубов и не доходить до десны на 1 мм. Степень распространения охватывающей части на вестибулярную поверхность зуба диктуется способом введения адгезионного мостовид-ного протеза и эстетикой. Окклюзионная накладка предупреждает неполное наложение адгезионного мостовидного протеза во время коррекции и фиксации. Кроме того, она распределяет жевательное давление на опорный зуб через прямой контакт с его твердыми тканями. Это существенно снимает нагрузку с фиксирующего композитного материала. Окклюзионная накладка может располагаться в фиссуре опорного зуба либо для нее создают ложе диаметром не менее 1 мм и глубиной 0,5 мм.

Конструкция протеза планируется так, чтобы обеспечить его устойчивость еще во время коррекции до фиксации композитом. Это достигается за счет формы каркаса адгезивного мостовидного протеза, который обеспечивает единственный путь введения протеза. Полная неподвижность мостовидного протеза связана с укреплением его на эмали зубов посредством прослойки композитного материала. Сцепление адгезивного композита с эмалью достигается за счет создания путем протравки 30-50 % фосфорной кислотой слоя эмали зубов глубиной около 5 мкм. Соединение на границе композиционного материала и металла происходит механически с помощью специальных ретенционных приспособлений, присущих конструкции адгезивного мостовидного протеза. Они представляют собой следующее:

•  перфорации в накладках адгезивного мостовидного протеза;

•  множественные кубические углубления на внутренней поверхности накладок адгезивного мостовидного протеза;

•  ретенционные капельки-бусинки (перлы) на внутренней поверхности накладок протеза;

•  внутренняя поверхность накладок адгезивного мостовидного протеза протравлена кислотой и обработана в пескоструйном аппарате.

Адгезивные мостовидные протезы применяются в следующих случаях:

•  как мостовидные протезы, замещающие малые, в 1-2 зуба, дефекты в переднем и боковом отделах зубного ряда;

•  в виде несъемных шин-протезов при заболеваниях пародонта, когда контакт края искусственной коронки с десной нежелателен, а применение эк-ваторных коронок не показано по эстетическим соображениям;

•  как шины, фиксирующие зубы после их ортодонтического перемещения, при наличии дефектов зубных рядов.

2.9. ОСОБЕННОСТИ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА ПРИ НАЛИЧИИ МОСТОВИДНЫХ ПРОТЕЗОВ

Регулярная гигиена полости рта на 90 % обеспечивает здоровье зубов и полости рта, поэтому она должна стать неотъемлемым компонентом культуры человека.

Правильная гигиена полости рта у пациентов с мостовидными зубными протезами включает:

•  тщательную чистку зубов с помощью зубной щетки и пасты;

•  очищение полости рта после каждого приема пищи;

•  уход за межзубными промежутками, особенно в области контакта с протезом;

•  уход за промежуточной частью мостовидного протеза. Зубной налет скапливается в следующих зонах:

•  в зонах плотного контакта зубов, в том числе и искусственных;

•  на жевательной поверхности зубов, в ямках резцов и клыков (в том числе и искусственных);

•  в области промежуточной части мостовидного протеза (промывной зоне);

•  у протоков слюнных желез;

•  в межзубных промежутках у шеек зубов, в области десневых карманов;

•  на деснах и на языке.

Главная роль в сохранении здоровья ротовой полости отводится правильному использованию качественных средств гигиены полости рта. Очень важно не только подобрать их с помощью стоматолога, но и строго соблюдать режим и технику их применения.

Зонами, нуждающимися в повышенном внимании при чистке, являются контактные поверхности протеза с соседними зубами и поверхности промежуточной части, прилегающие к десне. Для их эффективной очистки рекомендуется использовать зубную нить. При чистке контактных поверхностей протеза следует пропускать зубную нить в пространство между зубными коронками и движениями из стороны в сторону снимать зубной налет. Можно наносить на зубную нить зубную пасту - это позволит мягко отполировать поверхность протеза. Если между коронками достаточно большое расстояние, то для очистки контактных поверхностей можно использовать зубной ершик или зубную ленту. Такие манипуляции необходимо провести и в отношении промывной зоны в области промежуточной части мостовидного протеза.

Для этих целей выпускается специальная нить с вощеным кончиком, которую пациент может легко продеть между десной и телом мостовидного протеза. Нить должна быть длиной не менее 20 см, чтобы легче можно было ею манипулировать, намотав концы на указательные пальцы обеих рук.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов определяются:

1) желанием больного;

2) состоянием опорного аппарата зубов, видом прикуса;

3) величиной и топографией дефекта зубного ряда, видом прикуса;

4) видом дефекта, его величиной и топографией, видом прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом зубного ряда;

5) видом дефекта и прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом.

2. При наклоне опорных зубов в сторону дефекта показан:

1) разборный мостовидный протез, одна из опор которого сочленяется с наклонившимся зубом вкладкой, вкладкой во вкладке, опорно-удерживающим кламмером, замковым креплением;

2) паяный мостовидный протез с опорой на штампованных коронках;

3) мостовидный протез с телескопической системой крепления.

3. При протезировании мостовидными протезами оттиски снимают на этапе припасовки:

1) каркасов цельнолитых цельнометаллических мостовидных протезов;

2) каркасов цельнолитых комбинированных мостовидных протезов;

3) опорных элементов паяных мостовидных протезов.

4. У паяных золотых мостовидных протезов по сравнению со стальными:

1) выше гальванизм и выше твердость;

2) выше гальванизм, но ниже твердость;

3) ниже гальванизм, но выше твердость;

4) ниже гальванизм и ниже твердость.

5. У мостовидного протеза по сравнению с дуговым:

1) выше нагрузка на пародонт опорных зубов и быстрее адаптация к протезу;

2) выше нагрузка на пародонт опорных зубов и длительнее адаптация к протезу;

3) ниже нагрузка на пародонт опорных зубов и быстрее адаптация к протезу;

4) ниже нагрузка на пародонт опорных зубов и длительнее адаптация к протезу.

6. В качестве опорных элементов в мостовидных протезах используют:

1) коронки;

2) полукоронки;

3) штифтовые зубы;

4) вкладки;

5) телескопические коронки;

6) кламмеры;

7) все перечисленное.

7. Основными элементами конструкции мостовидных протезов являются:

1) опорные части;

2) дуги;

3) кламмеры;

4) промежуточная часть;

5) 1+4;

6) 2+3+5.

8. Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза в переднем отделе зубного ряда верхней челюсти по отношению к слизистой оболочке располагается:

1) касательно;

2) в виде седла;

3) с промывным пространством (висячая форма);

4) произвольно;

5) зависит от протяженности дефекта зубного ряда.

9. Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза в переднем отделе зубного ряда нижней челюсти по отношению к слизистой оболочке располагается:

1) касательно;

2) в виде седла;

3) с промывным пространством (висячая форма);

4) произвольно;

5) зависит от протяженности дефекта зубного ряда.

10. Возможные недостатки паяных мостовидных протезов из нержавеющей стали:

1) окисление припоя, почернение места пайки;

2) функциональная перегрузка опорных зубов;

3) низкая жевательная эффективность;

4) возникновение гальванических токов;

5) привкус металла во рту;

6) быстрое стирание зубов-антагонистов;

7) перелом в месте спайки частей протеза;

8) 1+4+5+7;

9) 1+3+6+7.

11. Мостовидные протезы восстанавливают жевательную эффективность зубного ряда до:

1) 20 %;

2) 40 %;

3) 60 %;

4) 80 %;

5) 100 %.

12. На этапе припасовки паяного мостовидного протеза врач должен получить протез из зуботехнической лаборатории:

1) на рабочей модели;

2) без модели;

3) на гипсовых моделях штампов.

13. Припасовка опорных коронок является клиническим этапом при изготовлении мо-стовидного протеза:

1) паяного;

2) цельнолитого;

3) любого;

4) металлокерамического;

5) металлопластмассового.

14. Промежуточная часть (тело) мостовидного протеза в боковом отделе зубного ряда по отношению к десне располагается:

1) касательно;

2) с промывным пространством (висячая форма);

3) седловидно;

4) в зависимости от протяженности дефекта зубного ряда.

15. Промежуточная часть мостовидного протеза в боковом отделе зубного ряда по отношению к десне располагается следующим образом:

1) касается ее на всей протяженности;

2) касается ее в одной точке;

3) не касается.

16. Промывное пространство между телом мостовидного протеза и альвеолярной частью в боковом отделе зубного ряда больше:

1) на нижней челюсти;

2) верхней челюсти.

17. При потере четырех боковых зубов заместить дефект зубного ряда мостовидным протезом с опорой на клык и третий моляр возможно:

1) если зубами-антагонистами являются естественные зубы;

2) если зубами-антагонистами являются зубы съемного протеза;

3) при любой клинической ситуации.

18. По способу передачи жевательного давления на пародонт опорных зубов несъемные мостовидные протезы относятся:

1) к физиологическим;

2) полуфизиологическим;

3) нефизиологическим.

19. Положительные качества мостовидных протезов:

1) высокая гигиеничность;

2) высокая жевательная эффективность;

3) небольшие размеры, пациенты быстро к ним привыкают;

4) обеспечение характера жевания, приближенного к естественному;

5) несъемность;

6) необходимость препарирования зубов.

20. Альгинатные оттискные материалы используются при изготовлении:

1) штампованных коронок;

2) цельнолитых коронок;

3) вкладок;

4) паяных мостовидных протезов;

5) цельнолитых мостовидных протезов;

6) металлокерамических мостовидных протезов;

7) съемных мостовидных протезов (малых седловидных протезов).

21. Методику двойного (корригированного) оттиска применяют при протезировании:

1) одиночными литыми цельнометаллическими коронками;

2) цельнолитыми цельнометаллическими мостовидными протезами;

3) вкладками;

4) штампованными коронками;

5) цельнолитыми металлокерамическими и металлопластмассовыми мостовидными протезами;

6) паяными мостовидными протезами;

7) фарфоровыми коронками.

22. В качестве опор для мостовидных протезов используют:

1) интактные зубы с непораженным пародонтом;

2) зубы с изменениями в периапикальных тканях без признаков протекающего воспаления, каналы которых запломбированы до верхушки;

3) зубы с явлениями протекающего воспаления в околоверхушечных тканях;

4) зубы с изменениями в периапикальных тканях и без симптомов протекающего воспаления, но с не запломбированными до верхушки каналами;

5) корни зубов с хорошо запломбированными каналами без признаков протекающего воспаления;

6) имплантаты.

23. При оценке качества оттисков для изготовления мостовидных протезов важны:

1) четкий рельеф десневой бороздки по периметру каждого опорного зуба;

2) четкость отображения поверхности альвеолярных частей в области отсутствующих зубов;

3) точность отображения переходной складки;

4) отсутствие нечетких, размытых отпечатков протезного ложа;

5) отсутствие пор на поверхности протезного ложа.

24. При отсутствии заболеваний пародонта протезирование мостовидными протезами допустимо при потере:

1) от одного до четырех резцов;

2) клыка;

3) премоляров;

4) двух премоляров и одного моляра;

5) резцов и клыка;

6) клыка и премоляра.

25. Для временной фиксации несъемных мостовидных протезов используют:

1) цинкоксидгваяколовую пасту ("Дентол");

2) карбодент;

3) висфат-цемент;

4) цинкоксидэвгеноловую пасту ("Репин");

5) водный дентин;

6) цемент "Унифас".

26. Для постоянной фиксации несъемных мостовидных протезов используют:

1) цинкоксидэвгеноловую пасту ("Репин");

2) водный дентин;

3) цемент "Унифас";

4) висфат-цемент;

5) акрилоксид;

6) стеклоиономерные цементы.

27. Касательное расположение тела мостовидного протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного отростка в переднем отделе применяется с целью:

1) сохранения нормальной дикции;

2) сохранения эстетики;

3) предупреждения разбрызгивания слюны во время речи;

4) повышения гигиенических качеств протеза;

5) предупреждения повреждения слизистой оболочки.

28. Клинические этапы протезирования паяными мостовидными протезами:

1) обследование больного, анестезия, препарирование зубов, получение оттисков;

2) припасовка коронок, получение оттисков;

3) припасовка мостовидного протеза, фиксация временным цементом;

4) шлифовка и полировка протеза;

5) фиксация мостовидного протеза постоянным цементом.

29. Несъемный протез, состоящий из опорных частей и промежуточной части (тела), называется_.

Ответы

1. 4.

2. 1.

3. 3.

4. 4.

5. 1.

6. 7.

7. 5.

8. 1.

9. 1.

10. 8.

11. 5.

12. 1.

13. 1.

14. 2.

15. 3.

16. 1.

17. 2.

18. 1.

19. 2, 3, 4, 5.

20. 1, 4, 7.

21. 1, 2, 3, 5, 7.

22. 1, 2, 5, 6.

23. 1, 2, 4, 5.

24. 1, 2, 3, 4.

25. 1, 4, 5.

26. 3, 4, 6.

27. 1, 2, 3.

28. 1, 2, 3, 5.

29. Мостовидный протез.