В настоящее время в практике российского здравоохранения принято использовать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр), предложенную ВОЗ в 1995 г. - МКБ-10. Для стоматологии на базе МКБ-10 предложена Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С. Согласно этой классификации, патология твердых тканей зубов охватывает несколько кодов класса XI "Болезни органов пищеварения". Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся коды МКБ-С, относящиеся к болезням твердых тканей зубов.

• К00 - Нарушения развития и прорезывания зубов.

- К00.2 - Аномалии размеров и формы зубов.

- К00.30 - Флюороз зубов.

- К00.08 - Изменение цвета зубов в процессе формирования.

• К02 - Кариес зубов.

- К03.0 - Повышенное стирание зубов.

- К03.7 - Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.

- К03.80 - Чувствительный дентин.

• S02.51 - Перелом коронки зуба без повреждения пульпы.

• S02.52 - Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.

• К08.3 - Оставшийся корень зуба.

По этиологическому принципу все заболевания, приводящие к убыли и (или) появлению дефектов твердых тканей зубов, подразделяют на поражения кариозного и некариозного происхождения, в том числе врожденные и приобретенные.

Кариес зубов [К02] - патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.

Некариозные поражения зубов [К00, К03] соответственно времени их возникновения подразделяют на две основные группы:

• поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов:

- гипоплазия эмали [К00.40];

- гиперплазия эмали [К00.2];

- эндемический флюороз [К00.30];

- аномалии развития и прорезывания зубов [К00];

- изменения их цвета [К00.8];

- наследственные нарушения развития зубов [К00.5, А50.51];

• поражения зубов, возникающие после их прорезывания:

- пигментация зубов и налеты [К03.7];

- повышенное стирание твердых тканей [К03.0];

- клиновидные дефекты [К03.10];

- эрозия зубов [К03.29];

- травма зубов [S02.5];

- гиперестезия зубов [К03.80].

Поражения зубов, возникающие до их прорезывания

Гипоплазия эмали [К00.40] - необратимый порок развития твердых тканей зубов, характеризующийся количественными и качественными нарушениями эмали за счет изменений в образующих эмаль клетках зачатков зубов - амелобластах, изменением минерального обмена, нарушением трофики твердых тканей.

Зубы Гетчинсона [А50.51]: признак врожденного сифилиса, проявляющийся нарушением формирования коронки зубов. Резцы верхней челюсти имеют отверткообразную или бочкообразную форму с полулунной вырезкой по режущему краю.

Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и флюорозом.

Гиперплазия [К00.2] - избыточное образование твердых тканей зуба при его развитии, "эмалевые капли" диаметром от 1,0 до 3,0 мм; чаще всего образуются на границе эмали и цемента корня в области шейки зуба, реже - в области бифуркации корней.

Эндемический флюороз [К00.30] - поражение твердых тканей зубов вследствие употребления воды с избыточным (свыше 2 мг/л) содержанием фтористых соединений. Большое значение имеют сроки проживания человека в очагах эндемического флюороза, пищевой режим, социальные факторы. Фтор, являясь ферментативным ядом, оказывает токсическое действие на аме-лобласты, в результате чего нарушаются процессы формирования и обызвествления эмали.

Дифференциальная диагностика проводится с кариесом, гипоплазией эмали.

Характерным клиническим признаком флюороза является симметричность рисунка пятнистости на эмали одноименных зубов противоположных сторон челюстей.

Аномалии развития и прорезывания зубов [К00] возникают при нарушениях общего физического развития, функций эндокринной и нервной системы при рахите и туберкулезе у детей.

Изменение цвета зубов [К00.8] наблюдается у детей:

• перенесших гемолитическую болезнь новорожденных [К00.80];

• при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы матерью ребенка в период беременности или при лечении самого ребенка тетрациклиновыми препаратами ("тетрациклиновые зубы") [К00.83].

Поражения зубов, возникающие после их прорезывания

Изменение цвета и пигментация зубов [К03.7] в результате воздействия экзогенных факторов:

• пищевых и лекарственных веществ;

• резорцин-формалинового метода лечения пульпитов;

• метода серебрения корневых каналов;

• некачественной изоляции тканей зуба прокладочным материалом при пломбировании амальгамами;

• окисления оставленных в каналах обломков эндодонтических инструментов;

а также эндогенных факторов:

• при кровоизлияниях в пульпу при вирусных инфекциях, холере (розовый цвет эмали);

• при проникновении пигментов при желтухе (желтый оттенок);

• при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы (серовато-желтый цвет);

• изменение цвета в результате некроза пульпы (тусклая эмаль). Повышенное стирание зубов [К03.0] - прогрессирующий процесс убыли

твердых тканей зубов, обусловленный эндогенными (наследственная предрасположенность, нейродистрофические расстройства, заболевания эндокринной системы) и (или) экзогенными факторами (функциональная перегрузка зубов из-за частичного их отсутствия, аномалии прикуса, нерациональное протезирование; парафункция жевательных мышц и др.). Сопровождается изменениями морфологического, функционального и эстетического характера зубоче-люстной системы. Начальным клиническим проявлением служит повышенная чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям, которая по мере прогрессирования процесса снижается за счет образования заместительного дентина. В клинике может наблюдаться стирание твердых тканей до уровня полости зуба и даже до уровня шейки зуба. Стирание всех или большой группы зубов может обусловить изменение внешнего вида человека за счет уменьшения высоты нижнего отдела лица и изменения прикуса, что приводит к изменению соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и его дисфункции.

Клиновидный дефект зубов [К03.10] чаще развивается на фоне эндокринных нарушений, заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Клиника характеризуется медленным течением. Дефекты располагаются на вестибулярных поверхностях коронок симметричных зубов. На ранних стадиях дефекты выглядят как поверхностные трещины или щели, по мере прогрессирования процесса они расширяются, принимая форму клина с ровными краями, твердым дном и гладкими стенками. За счет образования плотного вторичного дентина полость зуба практически никогда не вскрывает-

ся. По мере прогрессирования патологического процесса возрастают ретракция десневого края, обнажение шеек зубов, гиперестезия твердых тканей. Дифференциальную диагностику проводят с поверхностным и средним кариесом и заболеваниями некариозного происхождения: эрозией твердых тканей, прише-ечным некрозом эмали. При клиновидном дефекте в отличие от кариеса пораженная поверхность всегда твердая, гладко отполированная. Морфологически определяются уплотнение структуры эмали, облитерация дентинных канальцев. Вследствие усиления минерализации отмечается повышение микротвердости как эмали, так и дентина.

Эрозия твердых тканей зубов [К03.2] - прогрессирующая убыль твердых тканей зуба недостаточно выясненной этиологии. Чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста с заболеваниями эндокринной системы. В патогенезе патологического процесса важную роль играют тиреотоксикоз и изменение микроэлементного состава эмали. Для клиники характерна симметричность поражения поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти, премоляров и моляров обеих челюстей. Начальный этап развития эрозии характеризуется появлением овального или округлого дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. При дальнейшем течении процесса происходят углубление и расширение эрозии вплоть до утраты всей эмали вестибулярной поверхности и части дентина. Сопровождается изменением цвета эмали. Эрозии нередко сочетаются со стиранием твердых тканей зубов.

Некроз твердых тканей зубов [К03.2, К03.3] - тяжелое заболевание, приводящее к полной потере зубов, вызываемое как эндогенными (эндокринными заболеваниями, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими интоксикациями организма), так и экзогенными факторами (в частности, химическими агентами). Некроз эмали сопровождается полной дискальцинаци-ей всего ее слоя. Эмаль становится хрупкой, может скалываться отдельными кусочками при незначительном механическом воздействии. Клинически характеризуется образованием обширных, неправильной формы, поверхностно расположенных дефектов твердых тканей. В процесс вовлекается дентин, который быстро пигментируется. Характерно быстрое течение болезни.

Специфическую группу составляют химические поражения твердых тканей. Химический (кислотный) некроз [К03.20] является результатом местного воздействия неорганических кислот (профессиональные вредности). Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зубов и значительным изменениям состава зубных тканей. Начальные стадии заболевания характеризуются чувством онемения и оскомины в зубах, значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей. При прогрессировании наблюдается потеря естественного цвета и блеска эмали, появление шероховатой поверхности, темной пигментации, эрозийных полостей при выраженной убыли твердых тканей зубов. Процессы деструкции и стирания распространяются с вестибулярной поверхности на оральную. Болевые ощущения по мере прогрессирования процесса постепенно уменьшаются, а затем исчезают.

Гиперестезия твердых тканей зубов [К03.80] - повышенная чувствительность дентина, характеризующаяся болевыми ощущениями от различно-

го рода раздражителей в области отдельных или группы зубов при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и заболеваниях пародонта. Гиперестезия дентина вызывается комплексом эндогенных и экзогенных факторов.

1.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают дефекты твердых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.

С целью определения характера и степени морфологических изменений, связанных с заболеванием, функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий проводится обследование пациента.

Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).

Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного обследования пациента перед выполнением лечебной процедуры и включает в себя визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба.

При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:

• форму, цвет и положение в зубном ряду;

• состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);

• степень разрушения коронковой части;

• наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;

• соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;

• устойчивость;

• положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.

При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Только после удаления всех размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.

Параллельно с визуальным анализом используются мануальные (пальпация) и инструментальные методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.

Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или десневого кармана, краев пломб, вкладок

или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При наличии патологического процесса, иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба. Изменения в опорно-удерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.

Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объем утраты твердых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки зуба) и сопоставление с нормой и др.

Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твердых тканей зубов дает рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы): оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.

Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения.

На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется диагноз, составляется план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию, собственно ортопедическое лечение дефекта твердых тканей коронковой части зуба и реабилитационно-профилактические мероприятия.

Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).

При оформлении диагноза необходимо выделить:

• основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

• сопутствующие заболевания стоматологические;

• сопутствующие заболевания общие.

Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при которой оценивают:

• целостность зубных рядов;

• состояние твердых тканей зубов;

• состояние пародонта;

• состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;

• состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни).

1.3. ВИДЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКУЮ ФОРМУ И РАЗМЕР КОРОНОК ЗУБОВ

Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.

• Микропротезы:

- вкладка - микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;

- винир - микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости - режущий край.

• Искусственные коронки (полные и частичные) - конструкции, применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.

• Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.

Для обоснования метода восстановления анатомической формы коронок зубов особое значение имеют такие клинические данные, как степень разрушения клинической коронки, локализация (топография) и величина полости зуба или пломбы.

В развитии кариозного процесса, его локализации и глубине распространения в твердые ткани зуба прослеживаются определенные закономерности, обусловленные гистологическим строением эмали и дентина, неодинаковой устойчивостью к кариесу различных структур зуба. Чаще поражаются фиссу-ры жевательных зубов, контактные и пришеечные поверхности. На основании закономерностей распространения и типичной локализации кариеса Г. Блэк в 1891 г. систематизировал топографию кариозных полостей, выделив шесть классов:

• 1-й - полости, расположенные в фиссурах и естественных ямках зубов, ограниченные со всех сторон тканями зуба;

• 2-й - полости, расположенные на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров, ограниченные тканями зуба с трех сторон;

• 3-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с сохранением режущего края;

• 4-й - полости на медиальной и дистальной поверхностях резцов и клыков с частичным или полным разрушением режущего края;

• 5-й - полости на вестибулярной поверхности в пришеечной части коронок зубов;

• 6-й - полости в области бугорков зубов.

В стоматологической практике основным клиническим показателем при планировании метода восстановления анатомической формы зубов является степень разрушения клинической коронки. Отмечают разрушение клинической коронки на 1/3, до 2/3 и более 2/3. Эти ориентиры являются отправными для обоснования метода лечения. Так, при разрушении коронки зуба до 1/3 целесообразны терапевтические методы лечения; от 1/2 до 2/3 - показано изготовление вкладок; более 2/3 - применение искусственных коронок. Следует отметить, что критерии клинической оценки степени разрушения коронковой

части в большинстве случаев субъективны, поскольку основаны на визуальной оценке.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба рекомендуется определять до и после удаления всех размягченных тканей, после чего можно судить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и планировать конструкцию зубного протеза.

Для более объективной оценки степени поражения твердых тканей зубов применяют метод определения индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ), предложенный В.Ю. Миликевичем (1984).

Показатель ИРОПЗ определяется как соотношение размеров площади дефекта твердых тканей или пломбы к площади жевательной поверхности зуба. То есть приняв за единицу всю площадь окклюзионной поверхности, определяют отношение к ней (как часть или процент) площади дефекта или восстановленного пломбой (вкладкой) участка:

ИРОПЗ может быть определен непрямым (на диагностической модели) и прямым (в полости рта пациента) способами.

В первом случае для определения площади поверхностей используется прозрачная пластинка из оргстекла толщиной 1 мм с нанесенной на нее миллиметровой сеткой с ценой делений 1 мм². Пластинка прикладывается к ок-клюзионной поверхности зуба с дефектом на диагностической модели зубного ряда пациента. При этом стороны квадрата сетки совмещают с направлением апроксимальных поверхностей зубов. Результаты выражают в мм² с точностью до 0,5 мм².

При прямом способе ИРОПЗ определяют визуально, ориентируясь по анатомическим образованиям, с помощью градуированного стоматологического зеркала.

В настоящее время для определения ИРОПЗ применяют компьютерные технологии. Специальные программы позволяют по цвету определять площади объектов и производить вычисление индексов.

Данная методика является более объективной и эффективной, однако ее практическое применение ограничено стоимостью аппаратурной базы, наличием программного обеспечения и сервисных возможностей.

Определение степени разрушения окклюзионной поверхности зуба является не только диагностическим тестом, но и определяющим моментом при выборе метода лечения (пломба, вкладка, искусственная коронка или штифтовая конструкция) с целью предотвращения дальнейшего разрушения твердых тканей и удаления зубов.

При значениях ИРОПЗ:

• до 0,3 показано пломбирование;

• от 0,3 до 0,6 - лечение вкладками;

• от 0,6 до 0,8 - лечение коронками;

• более 0,8 показано применение штифтовых конструкций.

Теоретические основы препарирования зубов под несъемные конструкции зубных протезов

Препарирование твердых тканей зуба - процесс удаления механическим способом поврежденных нежизнеспособных или мешающих протезированию твердых тканей зуба. Препарирование относится к наиболее часто применяемым врачебным манипуляциям на ортопедическом приеме. Препарирование зуба - это операция, проводимая на твердых тканях зуба вращающимися инструментами с целью придания ему необходимой формы для изготовления конкретного вида несъемной ортопедической конструкции. Препарирование твердых тканей зубов следует рассматривать как сложное, травматическое воздействие, сопровождающееся болевыми реакциями, определенными морфологическими изменениями и перестройкой зубных тканей, порой весьма небезопасной для тканей зуба.

На этапе препарирования перед врачом ставятся следующие задачи:

• удаление объема твердых тканей зуба с целью создания необходимого пространства для материала будущего протеза;

• формирование оптимальной геометрической формы и микрорельефа поверхностей культи зуба или полости под вкладку, винир, коронку, штифтовую конструкцию обеспечивает надежную фиксацию протеза.

При планировании объема препарирования необходимо учитывать:

• морфологию и анатомию зуба;

• окклюзионное взаимодействие и функцию;

• используемый материал для изготовления протеза;

• эстетические требования;

• возможные отдаленные последствия.

Препарирование представляет собой трудоемкую рабочую операцию, поэтому при проведении данного клинического этапа большое значение имеют эргонометригеские факторы:

• рабочее состояние оборудования (стоматологической установки, кресла, наконечников);

• положение пациента и положение врача;

• качество и количество инструментария для препарирования;

• наличие расходных одноразовых средств защиты пациента и врача, средств для проведения обезболивания;

• фактор времени.

Совокупность оптимальных эргономических решений создает спокойную атмосферу в процессе работы, способствует снижению затрат времени и усилий на выполнение этого клинического этапа.

Безболезненность проведения процедуры на этапах препарирования твердых тканей может быть обеспечена:

• обезболиванием;

• качеством режущих инструментов;

• техникой и режимами препарирования;

• знанием топографии полости зуба и зон безопасности.

Во всех случаях, когда врачебные манипуляции сопряжены с появлением болевой реакции у пациента, показано обезболивание.

Важным моментом в тактике препарирования является выбор правильного режима препарирования, заключающегося в соотношении скорости вращения абразивного инструмента, давлении инструмента на препарируемый зуб и временем контакта инструмента с тканями зуба.

В настоящее время для препарирования зубов используют различные типы турбинных стоматологических установок с регулируемой скоростью вращения наконечника абразивного инструмента. Современные турбинные наконечники могут придавать режущему инструменту скорость вращения от 300 000 до 500 000 об/мин. Однако при препарировании зубов не следует достигать максимальной скорости: скорость препарирования должна компенсироваться работой с качественными и острыми инструментами под воздушно-водяным охлаждением. Скорость вращения вала микромотора составляет от 20 000 до 70 000 об/мин. Учитывая различия механических свойств твердых тканей зубов и разные скоростные возможности наконечников, турбинные наконечники рекомендуется применять при сошлифовывании эмали; микромоторные турбинные, как и электрические, - при препарировании дентина, с использованием специальных повышающих наконечников в соотношении 1÷5, при этом скорость вращения бора соизмерима с турбинным наконечником.

В процессе препарирования неблагоприятное воздействие на ткани зуба оказывает тепло, выделяемое при работе режущих инструментов, что может вызвать неадекватную дегидратацию дентина. Опасность перегрева тканей зуба возрастает по мере увеличения количества оборотов, давления, а также диаметра рабочего инструмента. При этом скорость вращения, вероятно, не так важна, как давление, оказываемое на вращающийся инструмент при препарировании. Выделение тепла при препарировании значительно возрастает, если используются изношенные, тупые режущие инструменты.

Свести к минимуму действие этих факторов можно, применяя технику прерывистого препарирования при минимальном давлении на ткани зуба острого абразивного инструмента с соответствующим охлаждением, особенно при высокой скорости вращения абразива.

В связи с этим безболезненность, качество и эффективность процесса препарирования дентина зависят от режима препарирования, составляющими которого являются:

• частота вращения и величина вращающего момента микромотора: при препарировании твердых тканей зубов скорость вращения должна быть не менее 16 000 об/мин, но не более 30 000; при сошлифовывании тканей зубов в пришеечной области число оборотов рекомендуется уменьшать до

12 000 об/мин;

• давление абразивного инструмента на препарируемый зуб должно быть средним по величине и не превышать 200 г/мм (увеличение давления приводит к усиленному нагреванию тканей: при использовании алмазных инструментов прирост температуры может достигать 225-257 °С, при использовании металлических - 300-320 °С);

• оптимальное время непрерывного препарирования (время контакта инструмента с тканями зуба) не должно превышать 3 с;

• вибрация инструмента возрастает с увеличением скорости вращения и давления бора на зуб;

• подача водяного охлаждения при температуре воды не выше 35 °С и в количестве не менее 50 мл/мин.

Таким образом, качественный подбор инструментов и грамотный выбор режима препарирования влияют на безболезненность проведения процедуры и могут значительно уменьшить влияние неблагоприятных факторов во время и после сошлифовывания твердых тканей зубов.

Сошлифовывание твердых тканей должно выполняться с обязательным учетом топографии полости зуба и зон безопасности для каждой группы зубов, что обеспечивает безболезненность проведения процедуры и предупреждение возможных осложнений в будущем.

Перед началом препарирования целесообразно по рентгенограмме определить топографию полости зуба. Однако при этом следует учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости зуба только в проекции снимка. Поэтому дополнительно на этапах препарирования целесообразно использовать таблицы с описанием параметров толщины твердых тканей зуба от наружной поверхности коронки до стенки полости зуба.

Зоны безопасности - участки коронок зубов, в пределах которых можно иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами считаются те участки, где можно проводить только экономное иссечение твердых тканей из-за их небольшой толщины и близости полости зуба.

Согласно данным Н.Г. Аболмасова и Е.И. Гаврилова, зоны безопасности у резцов верхней и нижней челюстей расположены у режущего края, с оральной и вестибулярной поверхностей - на уровне экватора и шейки зубов. Наиболее опасными при препарировании зонами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные поверхности на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков обеих челюстей безопасными являются: режущий край, в меньшей степени - вестибулярная, оральная и контактные поверхности на уровне экватора, вестибулярная и оральная - на уровне шейки. Опасными зонами являются оральная вогнутость коронок и медиальная контактная стенка на уровне шейки, у нижних клыков - дистальная стенка на уровне шейки. С возрастом зоны безопасности у всей группы передних зубов расширяются больше у режущего края и меньше - с оральной поверхности на уровне экватора и в области шейки.

Изучение топографии полости зуба и толщины стенок позволило выделить зоны безопасности для премоляров и моляров, у которых жевательные поверхности значительно толще, чем все остальные.

У пациентов в возрасте 20-24 лет зоны безопасности у верхних премоля-ров расположены на жевательной поверхности на верхушках бугорков и вдоль медиа-дистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, в области шейки - на оральной и вестибулярной поверхностях. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность.

Наименьшую толщину у премоляров верхней челюсти имеют оральный скат щечного бугорка и контактные стенки на уровне шейки; у премоляров нижней челюсти - оральный скат щечного бугорка и мезиальная контактная поверх-

ность на уровне шейки. Эти участки являются наиболее опасными при проведении препарирования зубов.

С возрастом толщина всех стенок премоляров, за исключением бугорков, увеличивается, т.е. зоны безопасности расширяются. На бугорках с возрастом толщина слоя твердых тканей убывает, и при выраженном процессе стирания этот участок жевательной поверхности после 40 лет становится опасной зоной, что следует учитывать при препарировании. Препарирование должно проводиться с соблюдением принципа экономного сошлифовывания твердых тканей.

Сошлифовывание твердых тканей зубов должно проводиться в пределах тех объемов, которые продиктованы конструкцией протеза, и с учетом того, какой зуб обрабатывается - клинически интактный или с разрушенной коронковой частью.

В случаях изготовления коронки на клинически интактный зуб препарирование осуществляется таким образом, чтобы форма культи зуба повторяла его исходное анатомическое строение. При разрушении коронковой части зуба препарирование должно проводиться с учетом индивидуальных особенностей анатомического строения зубов того же типа для каждого пациента или с учетом среднестатистических параметров для зубов данного типа.

Избыточное иссечение твердых тканей может привести к механическому ослаблению опорного зуба, уменьшению площади ретенции, ослаблению фиксирующих свойств цементов, а в некоторых случаях вызвать воспаление или некроз пульпы зуба. Чем тоньше слой оставшегося дентина и больше поверхность поврежденных (открытых) дентинных канальцев, тем более вероятен риск повреждения пульпы зуба. После препарирования слой дентина, окружающий и защищающий пульпу, должен иметь толщину не менее 0,6 мм.

Препарирование должно проводиться с учетом биологических факторов, которые включают:

• защиту твердых и мягких тканей, а также прилегающего к ним пародонта не только в течение операции препарирования зуба, но также и на этапах протезирования и после фиксации готового протеза, т.е. в процессе его функционирования;

• обеспечение оптимальных контактов конструкции:

- с тканями десны;

- десневыми сосочками и рядом стоящими зубами;

- зубами-антагонистами.

Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорных зубов большое значение имеют придесневые границы препарирования.

Наличие четкой границы области препарирования является основным условием для обеспечения плотности краевого прилегания коронки, что предупреждает механическое раздражение или травматические повреждения тканей пародонта чрезмерно длинным, острым или нависающим краем коронки. В связи с этим зубы рекомендуется препарировать до десны или таким образом, чтобы край коронки минимально погружался в зубодесневую бороздку.

Техника безопасности на этапах препарирования твердых тканей зубов

Препарирование твердых тканей зубов должно проводиться с соблюдением техники безопасности при манипуляциях врача с режущими инструментами:

• перед началом работы необходимо проверить состояние стоматологической установки, провести пробное включение бормашины, наконечника (изношенные наконечники вызывают эксцентрические колебания и вибрацию режущего инструмента), надежность фиксации режущих инструментов в наконечнике;

• для работы использовать хорошо центрированный, с высокой абразивной способностью режущий инструмент;

• должно быть обеспечено хорошее освещение операционного поля;

• необходимо убедиться, что голова пациента фиксирована на подголовнике и положение врача около кресла обеспечивает хороший обзор операционного поля и позволяет надежно фиксировать руку с наконечником;

• препарирование твердых тканей зубов должно проводиться при полной концентрации внимания врача на выполняемой манипуляции;

• включать бормашину следует только после введения наконечника с инструментом в полость рта пациента и фиксации руки, его удерживающей;

• при работе с режущим инструментом мягкие ткани полости рта должны быть защищены от повреждения с помощью стоматологического зеркала;

• скорость вращения бормашины должна соответствовать цели выполняемой операции;

• препарирование должно проводиться в щадящем режиме с соблюдением принципов безболезненности проведения манипуляции, экономного со-шлифовывания твердых тканей в определенной последовательности;

• с целью предупреждения ранения слизистой оболочки губ, щек выводить режущий инструмент из полости рта следует только после его полной остановки.

1.4. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВКЛАДОК

Классификация вкладок

Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму.

Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии. Поэтому ортопедическое лечение с применением вкладок имеет очевидные преимущества и обеспечивает:

• прочное соединение вкладки с тканями зуба за счет точного прилегания сопрягающихся поверхностей;

• возможность надежного восстановления межзубных контактных пунктов, углов и бугорков коронок зубов с учетом возрастных и индивидуальных особенностей естественных зубов;

• профилактику рецидива кариеса за счет компенсации усадки материала при изготовлении вкладки, постоянства объема вкладки и ее точного краевого прилегания;

• износоустойчивость и долговечность вкладки за счет высоких показателей механической прочности;

• цветостабильность за счет более плотной структуры материалов, сформованных в лабораторных условиях.

По этим причинам замещение дефектов твердых тканей зубов вкладками во многих случаях оказывается более надежным, чем пломбирование.

В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:

• на восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;

• нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;

• распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.

В связи с этим вкладки применяют:

• как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):

- при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов);

- при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);

• как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;

• как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);

• как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний паро-донта.

Противопоказания к применению вкладок:

• кариозные полости небольших размеров (при значениях ИРОПЗ менее 0,3);

• значительное разрушение коронковой части зуба при значениях ИРОПЗ более 0,6;

• зубы с неполноценными (хрупкими, дискальцинированными) твердыми тканями;

• зубы с плохо доступными полостями.

Предложено классифицировать вкладки по следующим признакам:

• топографии дефекта;

• конструкции;

• материалам;

• методам изготовления.

Классификации вкладок по топографии дефекта (классификации полостей под вкладки)

Наиболее частой причиной дефектов коронковой части зубов является кариес. В связи с этим с точки зрения микропротезирования большое значение имеют классификации кариеса по топографическому признаку.

Примером такой классификации является классификация Г. Блэка (1891), в которой все кариозные полости в зависимости от их локализации разделены на 6 классов. Главным достоинством этой классификации является простота использования ее в работе врача-стоматолога. Установив, к какому классу относится полость, легко предопределить типичное формирование этой полости для создания наиболее благоприятных условий для фиксации вкладки и предупреждения возможности возникновения вторичного кариеса.

С практической точки зрения в локализации полостей проще ориентироваться, если вместо классов применять буквенное обозначение поверхностей, на которых располагаются полости (Боянов Б., 1960):

• О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности);

• М - полости на медиальной поверхности;

• Д - полости на дистальной поверхности;

• МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзион-ную поверхности;

• МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дис-тальной поверхностях.

Классификация вкладок по конструкции

В зависимости от степени разрушения коронковой части зуба и способа расположения микропротеза в твердых тканях вкладки могут замещать отсутствующие ткани в большей или меньшей степени. Выделяют четыре основных вида конструкций вкладок (рис. 1-1):

• инлей (inlay) - микропротез, расположенный центрально и не затрагивающий бугорков зуба, наименее инвазивный (рис. 1-1, а);

• онлей (onlay) - микропротез, затрагивающий внутренние скаты бугорков в виде накладки (рис. 1-1, б);

• оверлей (overlay) - микропротез, перекрывающий от 1 до 3 бугорков. Конструкцию, перекрывающую 4 бугорка, уже можно отнести к трехчетвертным коронкам (рис. 1-1, в);

• пинлей (pinlay) - микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов (пинов), расположенных в твердых тканях зуба (рис. 1-1, г). При изготовлении таких конструкций на жевательных зубах, как правило, перекрываются все бугорки. На передних зубах возможно изготовление пинлея с сохранением вестибулярной поверхности и режущего края. Таким образом, вкладки пинлей на резцах и клыках напоминают полукоронку со штифтом.

Классификация вкладок в зависимости от материала

В зависимости от того, какой материал используется для изготовления вкладок, их подразделяют:

• на металлические - из титана;

Рис. 1-1. Виды микропротезов: а - inlay - расположен внутри коронки зуба; б - onlay - применяется, когда необходимо восстановить большую часть жевательной поверхности коронки зуба; в - overlay - охватывает боковые стенки коронки зуба; г - pinlay - вкладка-протез, имеющая штифт

• пластмассовые (акрилового ряда, полиуританового ряда, капрон и т.д.);

• керамические - из классического фарфора, оксида титана, оксида циркония;

• композитные (керомерные);

• комбинированные - металлокомпозитные, металлокерамические.

Вид материала для изготовления вкладок предопределяет особенности формирования полости под вкладку и ее конструктивные особенности, особенности клинико-лабораторных этапов и метод изготовления вкладки.

Вне зависимости от материала для изготовления вкладки, ее конструктивных особенностей, способа изготовления на первом клиническом этапе после проведения тщательного клинического обследования, постановки диагноза и составления плана лечения проводят препарирование полости под вкладку.

Препарирование полости под вкладку

Это операция иссечения в определенной последовательности твердых тканей коронки зуба для придания полости нужной формы. Как всякое оперативное вмешательство, препарирование полости в витальных зубах под вкладку может быть сопряжено с развитием ранних или отсроченных осложнений:

• послеоперационной чувствительности зуба;

• вскрытия полости зуба;

• острого и хронического пульпита;

• вторичного кариеса.

Развитие осложнений может быть обусловлено действием местных повреждающих факторов: механической травмой, высушиванием, гипертермией, вибрацией, микробной инвазией. Поэтому для предупреждения развития осложнений формирование полостей под вкладки в зубах с сохраненной пульпой выполняют с проведением адекватного обезболивания, с соблюдением общих правил, принципов и режимов препарирования.

• Препарирование витальных зубов под вкладки, более чем под другие виды ортопедических конструкций, сопряжено с опасностью повреждения пульпы (травматический пульпит). Поэтому при препарировании полости для вкладки необходимо учитывать анатомо-топографические особенности препарируемого зуба: строение и толщину твердых тканей в разных участках, топографию полости зуба. Иссечение твердых тканей должно проводиться под контролем рентгеновского снимка и с учетом зон безопасности (Аболмасов Н.Г., Гаврилов Е.И., Клюев Б.С., 1968, 1984), с контролем глубины препарирования.

• Препарирование должно проводиться прерывисто, хорошо центрированными, острыми инструментами, под полноценным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура воды не должна превышать 35 °С.

• При препарировании необходимо соблюдать скоростные режимы препарирования для эмали и дентина.

• Для предупреждения развития вторичного кариеса необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина.

• После препарирования необходимо обеспечить защиту препарированного дентина.

• Препарирование кариозной полости состоит из следующих этапов:

- иссечение всех пораженных кариозным процессом твердых тканей и полноценное удаление инфицированного дентина (некротомия);

- профилактическое расширение полости;

- формирование (специальная подготовка) полости нужной формы. При формировании полостей под вкладки используются твердосплавные

и алмазные боры следующих форм: шаровидный, цилиндрический, конусовидный, пламевидный. При последовательном использовании алмазных и твердосплавных боров одинаковой формы и размеров создаются наиболее оптимальные условия для препарирования.

Удаление инфицированного дентина и предварительное формирование полости в дентине рекомендуется проводить твердосплавными борами с не-

большим количеством лезвий. На основном этапе формирования полости целесообразно применять алмазные боры, на завершающем - твердосплавные с большим количеством лезвий (финиры) или алмазные боры с красной маркировкой.

Общие принципы формирования полостей под вкладки

Главные особенности препарирования зубов под вкладки в отличие от пломб - создание относительной параллельности боковых стенок для возможности введения готовой конструкции, а также необходимость препарирования на глубину, обеспечивающую достаточную прочность вкладки.

Для обеспечения надежной фиксации вкладки при условии сохранения устойчивых к жевательному давлению краев полости и для предупреждения рецидива кариеса при формировании полости необходимо соблюдать определенные принципы.

• Полости придается наиболее целесообразная форма, такая, чтобы вкладка могла беспрепятственно из нее выводиться только в одном направлении. При этом вертикальные стенки полости должны быть параллельными или незначительно расходиться (дивергировать). Наклон стенок не является постоянной величиной и может изменяться в зависимости от глубины полости: при поверхностных полостях наклон должен быть меньшим, при глубоких - большим.

• Дно и стенки полости должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношения - способствовать устойчивости вкладки. Определенное значение для устойчивости имеет оформление угла, образованного наружными стенками и дном полости. Угол перехода этих стенок в дно должен быть четко выражен и приближаться к прямому.

• Дно полости должно быть параллельно крыше полости зуба и иметь достаточную толщину для защиты пульпы от внешних воздействий. В зависимости от возраста безопасная толщина дентина над пульповой полостью может составлять от 0,6 мм для зубов, процесс формирования корней которых уже закончен, и 1,4 мм - для подростковых и юношеских зубов, имеющих широкие и раскрытые дентинные канальцы.

• Для предупреждения рецидива кариеса необходимо проводить профилактическое расширение полости.

• При формировании сложной полости, захватывающей несколько поверхностей зуба, следует создавать ретенционные элементы, препятствующие смещению вкладки в различных направлениях. Дополнительные пункты ретенции должны создаваться при отсутствии хотя бы одной наружной стенки или незначительной ее высоте. Элементы фиксации могут иметь различную форму: крестообразную, Т-образную, "ласточкин хвост".

• Полость для вкладки должна иметь достаточную глубину с обязательным погружением в дентин.

• Сформированная полость должна быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентирами при введении ее в полость. Не должно быть поднутрений, которые препятствовали бы выведению и введению вкладки.

В каждом конкретном клиническом случае методика препарирования твердых тканей зубов под вкладку будет отличаться в зависимости от класса дефекта твердых тканей и используемого материала для изготовления вкладки.

Так, к особенностям формирования полости при изготовлении металлических вкладок относится создание скоса (фальца) в эмали шириной не менее 0,5 мм под углом 45° по отношению к внутренним стенкам полости, что обеспечивает точное краевое прилегание вкладки к эмали, увеличивая площадь ее ретенции (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Окончательно сформированная полость с созданием скоса (фальца) при изготовлении металлической вкладки

При изготовлении безметалловых вкладок создание скосов в эмали противопоказано из-за свойств материалов - их хрупкости при наличии тонкого слоя в области перехода на эмаль зуба. Кроме того, при изготовлении безметал-ловых вкладок внутренние углы полости должны быть несколько закруглены, наружная граница полости должна находиться в пределах эмали (рис. 1-3). При формировании полости под композитные, керамические вкладки не проводится финирование краев полости для обеспечения высокой степени фиксации.

Рис. 1-3. Окончательно сформированная полость для изготовления неметаллической (керамической, композитной) вкладки

Подготовка полостей 1-го класса по Блэку

Для полостей 1-го класса (рис. 1-4) характерна сохранность всех наружных стенок, которые при правильном формировании полости предотвращают смещение вкладки. Устойчивость вкладки обеспечивается глубиной полости, величиной угла между дном полости и ее стенками.

Рис. 1-4. Вид моляра нижней челюсти после завершения формирования полости 1-го класса под вкладку

Полости 1-го класса, расположенные на жевательных поверхностях моляров и премоляров, формируют в местах расположения фиссур и межбугорковых ямок. Полостям придают типичную форму: они должны повторять рисунок фиссур без образования острых углов (см. рис. 1-4).

При формировании полости создаются элементы (дно, стенки полости, скосы и др.), которые имеют определенное функциональное значение. Основной стенкой полости, принимающей на себя большую часть жевательного давления, является дно. Его формируют параллельно жевательной поверхности и перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон этой стенки полости допустим только в сторону прочной наружной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может служить причиной перелома коронки зуба.

При формировании глубоких полостей для предупреждения перфорации не следует стремиться к формированию плоского дна за счет сошлифовывания твердых тканей зуба. Если дно полости вогнутое, его в дальнейшем выравнивают подкладочным материалом.

Для предупреждения рецидива кариеса при формировании полостей 1-го класса должны быть сошлифованы эмалевые призмы, потерявшие связь с дентином. С этой целью эмалевой стенке необходимо придать наиболее благоприятный наклон, учитывая радиальное направление эмалевых призм по краю дефекта зуба.

При формировании полостей 1-го класса не следует делать их с симметричными контурами (круглыми, овальными) - это усложнит припасовку и может послужить причиной неправильной фиксации вкладки в коронке зуба. Для придания асимметричности незначительно удлиняют или расширяют полость в сторону одной из фиссур.

При наличии на окклюзионной поверхности двух полостей и более их объединяют в одну.

Подготовка полостей 2-го класса

Для полостей 2-го класса характерно разрушение контактных поверхностей жевательной группы зубов. Подготовку полости 2-го класса начинают с сепарации, которую проводят тонкой алмазной головкой до уровня шейки зуба. Плоскость сепарации должна быть строго вертикальной или с небольшим наклоном к центру коронки зуба. Затем фиссурным бором формируют полость

на контактной поверхности с созданием уступа и дополнительную площадку на жевательной поверхности (рис. 1-5).

Придесневая стенка полости должна располагаться на уровне десневого края. Дополнительная площадка на окклюзионной поверхности предназначена как для профилактического расширения полости, так и для предотвращения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки. На жевательной поверхности твердые ткани иссекают, обходя неповрежденные скаты бугорков, при этом полость приобретает сложную форму, за счет чего обеспечивается хорошая фиксация вкладки.

При поражении обеих контактных поверхностей коронки зуба необходимо формировать трехстороннюю полость (препарируют обе контактные и жевательную поверхности) даже в том случае, если на одной из контактных поверхностей есть пломба. В этом случае проводят сепарацию и по общим правилам формируют полости на обеих контактных поверхностях, которые затем соединяют между собой полостью, образовавшейся при иссечении жевательной борозды. Для предупреждения скола находящихся под нагрузкой при жевании вестибулярной или оральной стенок полости часто приходится сошлифовывать бугорки, восстанавливая затем их материалом вкладки.

Подготовка полостей 3-го класса

Различают три степени разрушения коронки зуба при кариесе контактной поверхности:

• без нарушения губной или оральной поверхности;

• с поражением одной из них;

• с одновременным разрушением губной, контактной и оральной поверхностей.

В зависимости от степени разрушения коронки меняется методика формирования полостей.

При поражении только контактной поверхности полость формируют в виде треугольника с вершиной, обращенной к режущему краю, и основанием, параллельным десневому краю. Дно полости должно быть выпуклым, повторяя очертания контактной поверхности коронки. Формирование такой полости возможно при отсутствии рядом стоящих зубов.

Рис. 1-5. Вид моляра нижней челюсти после препарирования полости 2-го класса для изготовления вкладки

Рис. 1-6. Вид клыка верхней челюсти после завершения формирования полости 3-го класса под вкладку

При сочетанных поражениях контактной и оральной (или губной) поверхностей полость формируют с учетом пути введения вкладки и созданием дополнительной фиксирующей площадки (как правило, в виде "ласточкиного хвоста"). Дополнительную полость создают соразмерно основной с погружением ее в дентин. Переход одной полости в другую оформляют в виде ступеньки.

При формировании полости под вкладку образуются элементы полости, каждый из которых несет определенную функциональную нагрузку (рис. 1-6).

При одновременном разрушении контактной, оральной и вестибулярной поверхностей для удержания вкладки создают дополнительные углубления в дентине с губной и оральной поверхностей. При этом сохраняют аксиальную стенку полости в виде валика, который обеспечит защиту пульповой камеры.

При наличии полостей на обеих контактных поверхностях их соединяют достаточно широкой бороздкой, проходящей через слепую ямку.

Подготовка полостей 4-го класса

Характер формирования полостей 4-го класса зависит от особенностей строения режущего края. Зубы с разрушением режущего края делят на две группы в зависимости от его ширины.

Как правило, зубы с широким режущим краем встречаются у пожилых людей, у пациентов с повышенным стиранием твердых тканей зубов. В таких зубах между слоями эмали находится достаточно толстый слой дентина, что позволяет создавать в нем полость или дополнительную фиксирующую площадку. В связи с этим исключается необходимость препарирования нёбной поверхности коронки зуба, а вкладка, расположенная на режущем крае, предохраняет зуб от дальнейшего стирания.

Форма подготовленной основной полости, располагающейся на контактной поверхности, должна быть такой, чтобы путь введения и выведения вкладки совпадал с длинной осью зуба, а придесневая стенка была перпендикулярна длинной оси зуба. Помимо основной полости, в режущем крае создают дополнительную площадку в виде паза, соразмерного основной полости и ширине режущего края. Этот паз может заканчиваться углублением в виде канала, куда в дальнейшем будет входить штифт, укрепленный во вкладке, улучшающий ее

фиксацию, либо переходить в полость на другой контактной поверхности (в случае поражения обеих контактных стенок зуба).

В зубах с тонким режущим краем формирование основной полости производят в средней трети коронки зуба, перпендикулярно нёбной поверхности. Это направление определяет путь введения вкладки. Дном основной полости становится губная стенка коронки зуба. Для обеспечения фиксации вкладки формируют дополнительную площадку в области слепой ямки у основания зубного бугорка с погружением в дентин. При поражении обеих контактных поверхностей с нарушением углов режущего края последний используют для формирования ступеньки и создания седлообразного соединения апроксимальных полостей. При сколе режущего края его сошлифовывают, создавая скос с оральной поверхности. Затем формируют полость с учетом топографии полости зуба с созданием вертикальных каналов для штифтов. Каналы должны проходить на середине расстояния от пульпы до эмалевого края.

Подготовка полостей 5-го класса

При формировании полостей в пришеечной области необходимо учитывать близость полости к экватору, опасность вскрытия близко расположенной к поверхности зуба пульповой камеры. Расширение полости проводят до наибольшей кривизны коронки зуба в области экватора и контактных поверхностей. Дно полости формируют выпуклым, особенно на передней группе зубов. При-десневую стенку формируют на уровне десневого края, за исключением тех случаев, когда между краем полости и десной остается участок неповрежденных твердых тканей шириной не менее 2 мм. Медиальная и дистальная стенки полости должны находиться под определенным углом друг к другу, а обращенная к режущему краю (или окклюзионной поверхности) стенка и придесневая стенка - быть параллельными. За счет этого обеспечивается ретенция вкладки.

Защита препарированного дентина

После препарирования для защиты дентина от раздражающих факторов проводят герметизацию его дентинных канальцев с помощью десенситай-зеров - материалов, принцип действия которых основан на запечатывании дентинных канальцев различными способами. Основной эффект применения десенситайзеров - снижение чувствительности препарированного дентина.

На период изготовления вкладки сформированная в зубе полость должна быть закрыта временной пломбой, которая обеспечивает защиту зуба от термических, химических, механических и микробных воздействий в послеоперационный период.

Методы изготовления вкладок

Метод изготовления и последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки зависят от материала для ее изготовления. Применяются следующие методы:

• с предварительным созданием восковой модели вкладки с последующей заменой ее на металл (методом безмодельного литья или литьем на огнеупорной модели), на пластмассу (методом формования), на керамику (методом литьевого прессования);

• моделирования вкладки из композитных материалов непосредственно на рабочей модели культи зуба из супергипса или из керамических масс на огнеупорной модели;

• компьютерного фрезерования вкладок из керамики.

Для получения модели вкладки применяются два традиционных способа: прямой и косвенный.

Прямой способ изготовления вкладок

При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в зубо-технической лаборатории (рис. 1-7).

Рис. 1-7. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладок прямым способом

Моделирование вкладки в полости рта выполняют следующим образом. Сначала с целью контроля качества формирования полости в нее вдавливают палочку моделировочного воска, подогретого до пластического состояния. После затвердевания воск выводят из полости. Если полость сформирована правильно, то воск выводится из полости и вводится вновь в нее без деформации поверхности. Если определяются участки деформации отпечатка полости на воске или затруднения при выведении воска из полости, то выявляют участки ретенции и проводят их сошлифовывание. После этого приступают непосред-

ственно к моделированию вкладки. В сформированную полость вновь вдавливают палочку разогретого воска и срезают его излишки. Пока воск сохраняет пластичность, пациента просят сомкнуть зубы в положении центральной окклюзии, а затем сымитировать жевательные движения. При этом поверхность вкладки приобретает форму, характерную для функциональной окклюзии.

Последующее моделирование направлено на восстановление анатомической формы разрушенной части коронки зуба (углубление фиссур, формирование скатов бугорков, восстановление экватора). Моделирование жевательной поверхности производят с учетом возрастных особенностей строения зубов.

Для выведения вкладки из полости используют металлический штифт из ортодонтической проволоки диаметром 0,8-1,0 мм и длиной 1,5-2,0 см, разогретый конец которого аккуратно вводят в воск. Положение штифта в воске должно соответствовать пути введения и выведения вкладки из полости в одном направлении. Большие вкладки выводят из полости с помощью п-образно изогнутого проволочного штифта. При отсутствии признаков деформации восковую модель вкладки передают в техническую лабораторию, а полость закрывают временной пломбой.

Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту, впервые описал Таггарт в 1907 г.

Прямой способ изготовления вкладок имеет определенные преимущества и недостатки.

Преимущества прямого способа:

• более высокая точность получаемой восковой модели вкладки - отсутствует необходимость получения оттиска и гипсовой модели, для изготовления которых используют вспомогательные материалы, имеющие объемные изменения;

• возможность устранения недостатков подготовки полости зуба: в случае если при выведении из полости вкладка деформируется, за это же посещение возможно выявить и устранить недостатки препарирования с повторным моделированием вкладки;

• возможность контролирования границ вкладки в области десневого края, что имеет значение для профилактики воспалительных изменений слизистой оболочки;

• возможность моделирования вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.

Недостатки прямого способа:

• сложности, связанные с недостаточным обзором операционного поля в области боковой группы зубов, повышенным слюноотделением;

• возможность термической травмы слизистой оболочки полости рта горячим моделировочным инструментом при работе с воском;

• большие временные затраты врача на исполнение технической процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;

• утомительность процедуры моделирования вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов для пациента.

По этим причинам круг показаний к применению прямого способа изготовления вкладок ограничивается легкодоступными полостями на жевательной или пришеечной поверхностях.

Косвенный способ изготовления вкладок

В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе:

• при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД;

• дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него;

• изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы.

Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов.

При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели (рис. 1-8-1-10).

После формирования полости в зубе врач получает оттиск эластомерными оттискными массами (силиконовыми, полисульфидными, полиэфирными). Оттиск должен с максимальной степенью точности передавать все детали тканей протезного ложа, что достигается путем получения двухслойного оттиска. По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Рабочая модель зубного ряда, как правило, выполняется комбинированной разборной. Разборная модель позволяет проводить предварительную припасовку вкладки и контролировать плотность ее прилегания. В зависимости от материала для изготовления вкладки модель препарированного зуба может быть изготовлена из супергипса или продублирована из огнеупорного материала.

Вкладки из полимерных материалов можно создавать без предварительного изготовления восковой модели вкладки. Для этого используют полимеры светового отверждения, которые последовательно послойно (слоями до 2 мм) вносят в полость и послойно полимеризуют в специальных аппаратах.

Фиксацию вкладок проводят обычно композитными материалами двойного отверждения или стеклоиономерными цементами. Внутренние поверхности вкладки перед фиксацией должны быть специально подготовлены в зависимости от применяемого конструкционного материала.

Перед фиксацией вкладки из композита проводится обработка ее внутренних поверхностей в пескоструйном аппарате. Это способствует эффективному сцеплению поверхности вкладки с фиксирующим материалом за счет создания большей площади соприкосновения и микромеханической ретенции.

Перед фиксацией керамических вкладок проводятся протравливание внутренней поверхности вкладки плавиковой кислотой и их силанизирование.

Изготовление комбинированных вкладок представляет собой последовательное создание двух частей конструкции - металлического каркаса и полимерной (компомерной или керамической) облицовки.

При изготовлении металлопластмассовой вкладки сначала изготавливают металлический каркас, который прилегает к дну и стенкам полости. Каркас

Рис. 1-8. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления металлической и пластмассовой вкладок косвенным (обратным) способом

моделируют на разборной модели из воска таким образом, чтобы его толщина была меньше толщины вкладки на 1,5-2,0 мм. На внешние поверхности воскового каркаса наносят ретенционные шарики диаметром до 0,6 мм, с помощью которых создаются условия для механического крепления полимерной облицовки. Замену восковой композиции каркаса на сплав металла проводят по общепринятой методике. После литья металлический каркас припасовывают на разборной комбинированной модели и в полости рта.

Изготовление полимерной облицовки выполняют одним из способов:

• моделированием облицовки непосредственно на металлическом каркасе вкладки полимером;

• моделированием облицовки из воска с последующей заменой его полимерным материалом;

Рис. 1-9. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления композитной и керамической вкладок косвенным (непрямым) способом

Рис. 1-10. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления вкладки из фарфора

• невозможность применения методов компенсации усадки металла при отливке и обеспечения свободного пространства для фиксирующего материала (покрытие изолирующим лаком стенок и дна полости на модели);

• недостаточная точность при моделировании апроксимальных стенок зуба в области десневого сосочка;

• необходимость повторного моделирования вкладки при неудачной ее отливке;

• невозможность предварительной припасовки на модели, что увеличивает время ее коррекции в полости рта.

Технология облицовки металлического каркаса вкладки компомером или керомером аналогична последовательности изготовления металлопластмассо-вой вкладки с некоторыми особенностями:

• нанесение связующего слоя на металлический каркас вкладки;

• последовательное послойное нанесение компомерного материала;

• светоотверждение в специальном аппарате.

Для изготовления металлокерамической вкладки металлический каркас отливают из кобальтохромового сплава, и перед нанесением керамики его подвергают термической обработке - обжигу с целью создания окисной пленки для надежного сцепления с керамическим покрытием.

Способ компьютерного фрезерования вкладок из керамики

С целью оптимизации и повышения эффективности работы врача созданы компьютерные технологии фрезерования вкладок из керамических материалов (системы CEREC). Применение этой технологии исключает использование труда зубного техника, позволяет изготавливать и устанавливать керамические вкладки непосредственно в клинике за одно посещение пациента.

По этой методике вкладки изготавливают из стандартного керамического блока, поэтому такие микропротезы характеризуются более высокими показателями прочности.

К преимуществам компьютерной технологии изготовления вкладок относится исключение клинического этапа получения оттисков и технического этапа получения моделей, что обеспечивает экономию времени врача, техника, пациента. Кроме того, отсутствие необходимости получения оттисков и моделей (материалы для изготовления которых отличаются непостоянством объемных параметров) обусловливает повышение точности изготовления вкладок.

Формирование полости под вкладку проводят по общепринятым правилам, с особенностями препарирования под керамические конструкции. Полость формируют со слегка дивергирующими стенками (не более 4-6°). Это необходимо для получения точного "оптического оттиска", на котором в одной проекции одновременно видны внутренние и наружные края полости.

После этого с помощью интраоральной видеокамеры получают "оптический оттиск" протезируемого зуба и рядом стоящих зубов, а также окклюзи-онной поверхости зубов-антагонистов. Изображение полости, информация о ее размерах и форме, а также о контурах жевательной поверхности зубов-антагонистов передается на экран монитора. По специальной программе изображение обрабатывается, и врач-стоматолог осуществляет компьютерное моделирование конструкции с учетом апроксимальных контактов, статической и динамической окклюзии. На основании виртуальной модели вкладки из стандартной керамической заготовки на специальном фрезерно-шлифовальном станке с программным управлением производится изготовление вкладки. На процесс фрезерования вкладки затрачивается не более 15 мин, после чего проводят припасовку вкладки в полости рта. После соответствующей подготовки вкладку фиксируют. Окклюзионные контакты окончательно выверяют после ее фиксации.

1.5. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИНИРАМИ

Важными задачами ортопедического лечения различных форм патологии твердых тканей зубов считается восстановление эстетического оптимума и создание гармоничного сочетания протеза с окружающими тканями. Создание красивой улыбки оказывает мощное психотерапевтическое воздействие на пациента, повышает его самооценку, делает человека открытым к общению, т.е. выполняет социально-коммуникативную функцию. Сегодня красивые зубы становятся неотъемлемой частью имиджа благополучного успешного человека. Многие обращаются к стоматологам с просьбой восстановить или скорректировать цвет и форму зубов. Выполнение такого желания пациентов стало возможным с появлением современных конструкционных материалов и технологий работы с ними, таких, как виниры.

Виниры - несъемный протез части коронки зуба (микропротез). Применяется для восстановления анатомической формы зуба, а также для восстановления (или изменения) цвета зуба (рис. 1-11).

Виниры могут изготавливаться из пластмассы, композиционных материалов или керамики. По методу изготовления их можно разделить на виниры, полученные клиническим (прямым) методом, и виниры, полученные лабораторным (непрямым) методом. Керамические виниры в лаборатории могут быть изготовлены посредством нескольких методов: послойного нанесения, литьевого прессования, фрезерования (с помощью CAD/CAM-технологий).

Рис. 1-11. Виниры. Общий вид

По времени использования виниры могут быть постоянными и временными. Временные изготавливают из композитов (или пластмассы) и применяют на период изготовления постоянных виниров.

Преимущества и недостатки виниров в сравнении с эстетическими коронками

Применение эстетических (керамических и металлокерамических) коронок имеет ряд негативных особенностей, заложенных в эту технологию. Прежде всего имеется в виду обширное препарирование, приводящее к необратимой утрате значительного объема твердых тканей зуба, а также возможная в дальнейшем девитализация зуба. Следствием этого может стать состояние физического и психологического дискомфорта пациента. Желание скрыть край металлокерамической коронки заставляет врача погружать границу препарирования в зубодесневую борозду, что не всегда адекватно воспринимается краевой десной. Кроме того, наличие металлического каркаса может проявляться его просвечиванием у шеек зубов в области краевой десны, особенно у лиц с тонким биотипом тканей пародонта.

В этой связи виниры обладают неоспоримым преимуществом, так как требуют значительно меньшего препарирования тканей опорного зуба - лечение ими менее инвазивно, а отсутствие металлического каркаса позволяет оставлять границу препарирования на уровне десневого края, не нарушая динамического равновесия в зубодесневой борозде.

В сравнении с композитными винирами керамические обладают большей износостойкостью, цветовой стабильностью. На их гладкой поверхности меньше скапливается зубной налет.

К недостаткам керамических виниров можно отнести необходимость в относительно дорогостоящем оборудовании для их изготовления.

Показания и противопоказания к применению виниров

Виниры применяют на полностью прорезавшихся постоянных зубах, чаще на верхних резцах и клыках, иногда на премолярах. Они могут быть использованы также и на нижних передних зубах.

Возможно использование виниров при несостоятельности ранее изготовленных металлокерамических конструкций, например для реставрации сколов керамической облицовки.

К абсолютным противопоказаниям можно отнести наличие повышенных (стрессовых) нагрузок на винир. Такие нагрузки могут возникать при суперконтактах, при окклюзионно-артикуляционной дисгармонии, а также в случае отсутствия антагонирующих пар зубов в боковых отделах.

К относительным противопоказаниям относятся низкие клинические коронки зубов. Здесь проблема сводится к трудностям, возникающим при манипуляциях с мелкими и хрупкими винирами.

Основные клинико-лабораторные этапы лечения винирами, изготовленными непрямым (лабораторным) способом

• Осмотр, обследование, постановка диагноза, составление плана лечения, получение информированного добровольного согласия пациента на лечение.

• Определение цвета зуба.

• Анестезия.

• Препарирование зубов.

• Получение оттисков.

• Изготовление винира в лаборатории.

• Припасовка и фиксация винира.

Клинические этапы

• Обследование пациента проводят по общепринятой методике с применением клинических и специальных методов исследования. С помощью стоматоскопии, зондирования, прицельной рентгенографии, радиови-зиографии определяют состояние зубных тканей и пародонтального комплекса. При необходимости получают диагностические модели челюстей, которые позволяют уточнить особенности прикуса, состояние опорных зубов и зубов-антагонистов, спланировать тактику препарирования. На моделях можно провести предварительное изготовление виниров для ознакомления пациента с ожидаемой формой и размерами.

• Выбор цвета. Поверхность зуба очищается от налета, зубного камня с помощью щеток и специальных паст, после чего зуб промывают водой. При подборе цвета поверхность зуба должна быть влажной, что сохраняет его естественный вид. Предпочтительно определение цвета при естественном освещении в середине дня при ясной погоде.

• Препарирование. Это важный клинический этап, при котором учитываются анатомическое строение, толщина и зоны безопасности твердых тканей зуба (табл. 1-1, 1-2). Зубы с живой пульпой обрабатываются под анестезией, с обязательным воздушно-водяным охлаждением.

Препарирование зуба включает следующие этапы:

• препарирование вестибулярной поверхности;

• препарирование апроксимальных поверхностей;

• препарирование режущего края;

• препарирование нёбной поверхности (при необходимости).

Препарирование вестибулярной поверхности. Его начинают с нанесения на препарируемую поверхность поперечных борозд, ограничивающих глубину сошлифовывания твердых тканей зуба калибровочным алмазным бором с заданным диаметром 0,3-0,5 мм. Затем твердые ткани зуба сошлифовывают на заданную глубину до создания ровной поверхности (рис. 1-12). В пришеечной области формируется уступ. Наиболее широко применяют благоприятный для тканей краевого пародонта желобовидный уступ. В большинстве случаев уступ достаточно расположить на уровне десневого края. Когда зуб сильно изменен в цвете, то уступ погружают в зубодесневую борозду, но не более чем на половину ее глубины.

Препарирование апроксимальных поверхностей зуба имеет два варианта. Наиболее распространенным является выведение границ препарирования с вестибулярной поверхности зуба на боковые, без нарушения межзубных контактных пунктов, что способствует сохранению целостности и устойчивости зубного ряда (рис. 1-13, а). В этом случае по апроксимальным сторонам обязательно формирование вертикальных желобков (пазов) глубиной 0,5 мм.

Таблица 1-1. Толщина стенок передних зубов (по Н.Г. Аболмасову), мм

Таблица 1-2. Толщина стенок премоляров (по Б.С. Клюеву), мм

Рис. 1-12. Препарирование вестибулярной поверхности зуба под винир

Согласно другому варианту, рекомендуется выводить границы препарирования на оральную поверхность коронки зуба, перекрывая межзубные контактные пункты. Это повышает прочность, ретенцию винира и становится необходимым при эстетической коррекции формы и размеров зубов (тремы, диастемы, шиловидные зубы и т.п.) (рис. 1-13, б).

Рис. 1-13. Препарирование апроксимальных поверхностей под винир: а - границы препарирования без нарушения межзубных контактных пунктов; б - границы препарирования перекрывают межзубные контактные пункты

Препарирование режущего края зуба. Здесь также возможно два варианта: препарирование с сохранением режущего края или с его перекрытием (рис. 1-14).

Рис. 1-14. Препарирование режущего края под винир

В случае препарирования (перекрытия) режущего края производят его со-шлифовывание на 0,5-1,0 мм, а при необходимости - и до 2 мм.

Препарирование нёбной поверхности зуба. При необходимости препарирования этой поверхности следует четко определить границу и глубину препарирования. Глубина препарирования должна обеспечивать будущему виниру прочность. Граница препарирования не должна располагаться в зоне окклюзи-онного контакта с зубами-антагонистами. Перекрытие режущего края и нёбной поверхности придает виниру большую устойчивость во время артикуляционных взаимоотношений зубов-антагонистов (рис. 1-15).

Рис. 1-15. Расположение винира на нёбной поверхности

Завершают препарирование финишной обработкой поверхности зуба мелкодисперсными алмазными борами (например, с красным маркировочным кольцом). Врачу необходимо устранить все острые края и углы, образующиеся при переходе одной поверхности в другую. Здесь могут концентрироваться напряжения, приводящие к поломке винира, кроме того, такие области затрудняют его изготовление и припасовку.

Получение оттиска. Изготовление виниров лабораторным способом требует высокой точности в отображении рельефа тканей протезного ложа. С этой целью снимают оттиски, методики получения которых различны. Это могут быть одномоментный однослойный, одномоментный двухслойный или двухмоментный двухслойный оттиски. Выбор методики получения оттиска определяет врач в зависимости от клинической картины и предпочтений. Выбор оттискного материала следует остановить на группе силиконовых или полиэфирных материалов, так как они отвечают всем современным требованиям. В случае формирования уступа в зубодесневой борозде необходимо перед получением оттиска провести ретракцию десны для более четкого отображения границы препарирования.

Припасовка и фиксация винира. Припасовка виниров, изготовленных в лаборатории, условно складывается из следующих этапов:

• из оценки полученных виниров;

• припасовки каждого винира на опорном зубе;

• припасовки всех виниров вместе;

• оценки эстетического результата.

При припасовке виниров поодиночке необходимо убедиться в том, что каждый из них без усилий накладывается и позиционируется на отпрепариро-

ванной поверхности зуба, имеет хорошее краевое прилегание. При наложении нескольких рядом стоящих виниров можно использовать водорастворимые гели для коррекции или прозрачную силиконовую массу. Наложенные вместе виниры не должны смещать друг друга и одновременно должны иметь плотный апроксимальный контакт. При оценке эстетики обращают внимание на размеры, форму, положение и цвет ортопедических конструкций. Важно продемонстрировать пациенту полученный результат и получить его одобрение. В случае необходимости на этом этапе еще возможна коррекция виниров зубным техником в лаборатории.

После припасовки поверхности виниров аккуратно протирают влажным тампоном, а затем очищают спиртом или ацетоном для удаления следов слюны или жира.

Фиксация. Надежность фиксации винира обеспечивается прочностью сцепления между тремя основными компонентами: твердые ткани зуба-фиксирующий материал-керамический винир. Эти компоненты являются химически разнородными материалами. Зубы состоят из эмали (86 % гидроксиапатита, 12 % воды), дентина (45 % гидроксиапатита, 30 % коллагеновых волокон, 25 % воды), пульпы и других структур. Керамика же не имеет органики. Композитные фиксирующие материалы имеют органическую матрицу и неорганический наполнитель. Состав этих компонентов объясняет, почему трудно или невозможно получить их соединение путем прямой химической реакции.

Фиксация виниров состоит из 3 этапов подготовки:

• поверхности винира;

• поверхности зуба;

• фиксирующего материала.

Подготовка поверхности винира заключается в создании шероховатости его контактной поверхности с тканями зуба. Это достигается путем протравливания 10 % плавиковой кислотой в течение 1-4 мин. Она избирательно растворяет оксид кремния на поверхности керамики, в результате образуются микропоры. Для улучшения ретенции возможна предварительная пескоструйная обработка контактной поверхности винира. Однако применение такой техники требует особой осторожности, поскольку возможно повреждение наружной поверхности винира. Перед фиксацией внутренние поверхности виниров тщательно промывают водой и высушивают. Затем для достижения химической связи между адгезивом и керамикой на внутреннюю поверхность винира наносят силановый связывающий агент. Силановые группы соединяются с адгезивом и гидролизированными молекулами оксида кремния. В результате этого адгезив лучше смачивает поверхность керамики. Силан наносят на 60 с, после чего поверхность аккуратно просушивают воздушной струей.

Поверхность зуба очищают от временного цемента, примерочного геля и других посторонних включений. Для этого используют вращающиеся щеточки с абразивной пастой без содержания фторидов или интраоральный пескоструйный аппарат. Затем поверхность зуба протравливают 37 % фосфорной кислотой. Кислотное травление эмали приводит к деминерализации межпризматических участков эмали и создает микрорельеф поверхности, способствующий адгезии. При протравливании эмали экспозиция составляет 30-40 с. При протравливании дентина время не должно превышать 15 с во избежание кол-

лапса коллагеновых волокон, что будет препятствовать проникновению прай-мера в дентинные канальцы. Кислоту смывают обильным количеством воды. Поверхность зуба высушивают и наносят праймер. Через 30 с поверхность высушивают и наносят адгезив. Одновременно наносят адгезив и на силанизиро-ванную поверхность винира.

В качестве фиксирующего материала используют композитные матералы световой полимеризации. Фиксирующий материал наносят на внутреннюю поверхность винира и аккуратно накладывают его на зуб. Излишки фиксирующего материала удаляют до полимеризации. После полимеризации проводят шлифование и полирование "клеевого шва", проверяют и при необходимости корректируют окклюзионно-артикуляционные взаимоотношения зубов-антагонистов.

При правильной диагностике, планировании и качественном изготовлении керамические виниры практически всегда дают возможность получить прекрасный эстетический результат (рис. 1-16).

Рис. 1-16. Результат лечения винирами

Малая инвазивность такого ортопедического лечения делает их хорошей альтернативой традиционным металлокерамическим конструкциям и цельно-керамическими коронкам.

Широкое распространение современных компьютерных технологий привело к созданию новых методов изготовления ортопедических конструкций, в том числе и цельнокерамических. Как было уже упомянуто ранее, методы изготовления керамических виниров можно систематизировать в три большие группы (рис. 1-17).

Рис. 1-17. Методы изготовления керамических виниров

Метод послойного нанесения

Виниры могут быть изготовлены на платиновой фольге толщиной 0,025 мм, которая обжимается вокруг гипсовой модели отпрепарированного зуба для получения точной формы или на огнеупорных моделях, полученных путем дублирования рабочих моделей. Платиновая фольга удерживает нанесенную на нее керамическую массу во время процесса обжига в печи.

Применение огнеупорной модели упрощает изготовление керамического винира. В этом случае техник производит нанесение керамической массы и ее обжиг непосредственно на этой модели. Данная методика позволяет снизить усадку и искажения, которые могут возникнуть при применении более чувствительной методики обжига на платиновой фольге. Кроме того, это позволяет уменьшить себестоимость технологии, так как не требуется дорогостоящая платиновая фольга.

Метод литья или инжекционного прессования

Виниры моделируют из воска на рабочей модели, затем устанавливают на литник и пакуют в специальную огнеупорную массу. После выжигания воска и при очень высокой температуре в условиях вакуума из стеклянного или размягченного керамического блока под действием создаваемого давления формируют каркас. Фарфоровые блоки поставляются монохромными в нескольких цветовых оттенках. После отливки (прессования) готовые виниры окрашивают, придавая им соответствующий цвет. Методика литья (прессования) упрощает процесс изготовления цельнокерамических конструкций и характеризуется хорошей точностью и краевым прилеганием.

Метод фрезерования (CAD/CAM)

Это методы компьютерного сканирования, моделирования и автоматизированного изготовления цельнокерамических конструкций зубных протезов и их элементов.

Неоспоримым преимуществом этих систем является то, что заготовки могут быть отфрезерованы, припасованы и зафиксированы на опорных зубах за одно посещение.

Название CEREC получено из первых слогов словосочетания "керамическая реконструкция". Эта автономная система позволяет врачу-стоматологу получить "оптический" оттиск отпрепарированного зуба, соседних зубов, зубов-антагонистов и с помощью компьютерной программы рассчитать и спроектировать форму протеза. Затем протез в автоматическом режиме фрезеруется из стандартного блока керамического материала с помощью набора алмазных фрез различной формы и диаметра. Процесс фрезерования винира занимает не более 10 мин. Выпускаются керамические блоки для фрезерования различных размеров, цветов, прозрачности. Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика, припасовывают в полости рта, полируют, при необходимости окрашивают и глазуруют в печи без вакуума, фиксируют на зубе по традиционной технологии светоотверждаемым материалом.

Возможно дистанционное изготовление протеза. Врач препарирует зуб, получает оптический оттиск и отправляет по электронной почте виртуальную

модель во фрезеровочный центр. Там протез изготавливают и экспресс-почтой доставляют в клинику.

1.6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИСКУССТВЕННЫХ КОРОНОК. ИХ ВИДЫ, КЛАССИФИКАЦИЯ

В тех случаях когда восстановление анатомической формы коронки зуба пломбированием или вкладкой невозможно или неэффективно, применяются искусственные коронки.

Искусственная коронка - это зубной протез, покрывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. По способу фиксации искусственные коронки относятся к несъемным видам зубных протезов: укрепляются на зубе с помощью фиксирующих материалов и образуют с ним единое морфофункциональное целое.

Искусственные коронки изготавливаются, как правило, в двух случаях:

• при необходимости восстановления анатомической формы разрушенной по каким-то причинам коронковой части зуба, т.е. применяются как самостоятельный вид зубного протеза;

• в качестве составной части протезов других конструкций: если зубы планируется использовать в качестве опорных при изготовлении несъемных протезов, съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов.

Все многообразие искусственных коронок можно систематизировать по определенным признакам.

По конструктивным особенностям коронки подразделяют на следующие типы.

• Полные - покрывают все пять поверхностей клинической коронки. Применение полных коронок предусматривает значительное удаление твердых тканей зуба со всех его поверхностей. Выбор конструкции полной коронки определяется степенью разрушения клинической коронки, на какую группу зубов она изготавливается и видом конструкционного материала. Среди полных коронок различают:

- собственно полные коронки;

- телескопические коронки, представляющие собой систему, состоящую из двух коронок: внутренней (опорной) и наружной (восстановительной); предназначены для фиксации несъемных и съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратов;

- культевые коронки со штифтом (синоним: коронка на искусственной культе) представляют собой разборные конструкции, состоящие из полной восстановительной коронки и искусственной культи со штифтом (синоним: литая культевая штифтовая вкладка); применяются при значительном или полном разрушении коронковой части зуба.

• Частичные коронки покрывают только часть клинической коронки, в связи с чем сошлифовывание твердых тканей производится в меньшем объеме. Различают:

- экваторные коронки - покрывают окклюзионную, часть вестибулярной, оральной и апроксимальных поверхностей до уровня экватора.

Применяются в основном в области боковых зубов при лечении кариеса окклюзионной поверхности, повышенном стирании, в качестве опоры мостовидных протезов и шинирующих конструкций при пародонтите;

- полукоронки - несъемный протез, покрывающий оральную и часть апроксимальных поверхностей передней группы зубов, оставляющий открытой вестибулярную часть естественной коронки зуба;

- трехчетвертные коронки - покрывают большую часть коронки (чаще премоляров) за исключением вестибулярной поверхности;

- панцирные (синонимы: виниры, вестибулярные полукоронки) - представляют собой композиционные или керамические накладки, покрывающие вестибулярную поверхность клинической коронки зуба.

По назначению коронки подразделяют:

• на восстановительные - применяются для устранения дефекта твердых тканей зубов, возникающих вследствие различных этиологических факторов (восстанавливают анатомическую форму коронки зуба, его функцию);

• опорные - используются в качестве опорных элементов несъемных мо-стовидных протезов;

• фиксирующие (синоним: контурные) - изготавливаются на зубы, которые осуществляют фиксацию съемных конструкций зубных протезов, челюстно-лицевых аппаратов;

• провизорные (синоним: защитные) - используются для защиты препарированных зубов на время изготовления постоянной коронки и защищают дентин и пульпу зуба от воздействия физических, механических и химических раздражителей;

• профилактические - применяются для предупреждения или замедления патологических процессов в твердых тканях зубов, изменений в зубоче-люстной системе (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов);

• шинирующие - являются составной частью шинирующих конструкций, ограничивающих подвижность зубов, при ортопедическом лечении заболеваний пародонта;

• ортодонтические - предназначены для исправления положения зубов при ортодонтическом лечении или в качестве составной части ортодонти-ческих аппаратов;

• эстетические - устраняют эстетические дефекты зубов при потере блеска, изменения цвета при гибели пульпы или нерационального терапевтического лечения, дефектах формы интактных зубов (например, шиловидные зубы).

По времени использования коронки могут быть временными и постоянными.

• Временные коронки применяют при определенных целях, например для поэтапного увеличения высоты нижнего отдела лица, фиксации различных ортодонтических аппаратов, как провизорные - для защиты от внешних воздействий и предупреждения развития воспалительных изменений в пульпе после препарирования зубов. Применяют на период лечения и (или) до изготовления постоянных ортопедических конструкций, после чего их снимают.

• Постоянные коронки фиксируются на длительный срок пользования протезом.

По способу изготовления коронки могут быть:

• бесшовными (штампованные и литые);

• шовными (штампованные коронки с литой жевательной поверхностью);

• полученными методом обжига (фарфоровые, керамические);

• полученными методом полимеризации (пластмассовые, из композиционных материалов);

• полученными путем компьютерного фрезерования на виртуальной модели в системе САD/САМ.

По материалу, из которого выполнены коронки, различают следующие виды коронок.

• Неметаллические коронки - для их изготовления используют полимерные (пластмассы, композиты), неполимерные (фарфор) и органико-неорганические (органические полимеры с неорганической силикатной сеткой) материалы.

• Металлические коронки изготавливают из нержавеющей стали, сплавов золота, серебряно-палладиевых, кобальтохромовых, никель-хромовых сплавов, сплавов титана и др.

• Комбинированные коронки - для их изготовления используют несколько различных материалов (металлический сплав/пластмасса, металлический сплав/керамика).

Требования, которым должны соответствовать искусственные коронки

Вне зависимости от конструкции, метода изготовления, материала для изготовления искусственные коронки должны соответствовать следующим требованиям.

• Искусственная коронка должна плотно прилегать к культе зуба, особенно в области клинической шейки. Широкая в области десне-вого края, искусственная коронка не погружается в десневую бороздку, а оттесняя и травмируя десну, вызывает ее воспаление, гипертрофию, а впоследствии - атрофические процессы. Кроме того, под край такой коронки проникает слюна, способствующая растворению фиксирующего материала, в образующуюся щель попадают остатки пищи, микроорганизмы. Продукты жизнедеятельности последних вызывают некроз тканей зуба. Длинная коронка грубо деформирует десневой край, нарушает целостность циркулярной связки и вызывает раздражение маргинального пародонта. Следствием этого может быть хроническое воспаление десны с образованием патологического зубодесневого кармана.

• Искусственная коронка должна иметь анатомическую форму, свойственную зубу, на который она изготавливается. Термин "восстановление анатомической формы" включает следующие понятия: воссоздание анатомической индивидуальной формы зуба согласно его расположения в зубной дуге, наличие экватора, формы и размеров бугорков. Анатомическая индивидуальная форма - такая форма наружной поверхности коронки, которая восстанавливает зуб, точно соответствующий возрастным

и функциональным особенностям зубочелюстной системы конкретного пациента. Восстановление формы режущего края и анатомических образований на окклюзионной поверхности обеспечивает полноценное функционирование зуба - создание условий для откусывания и разжевывания пищи. Окклюзионная поверхность коронки должна быть восстановлена таким образом, чтобы ее бугорки не препятствовали установлению правильного соотношения зубных рядов; давали возможность осуществления свободного и плавного движения нижней челюсти. Воссоздание экватора на искусственной коронке обеспечивает сохранность десны и маргинального пародонта от повреждения пищевым комком во время жевания.

• Искусственная коронка должна иметь плотный точечно-плоскостной контакт с зубами-антагонистами, не должна разобщать зубные ряды. Увеличение высоты нижнего отдела лица на искусственной коронке приводит к функциональной перегрузке зуба, что проявляется после фиксации коронки в виде болей в зубе при накусывании и влечет за собой развитие острых, а затем хронических процессов.

• Искусственная коронка должна восстанавливать межзубные контактные пункты. Межзубные контактные пункты являются приспособительным фактором в поддержании артикуляционного равновесия зубочелюстной системы, обеспечивая непрерывность зубной дуги и перераспределение жевательного давления. Восстановление контактных пунктов обеспечивает защиту межзубных сосочков от травмы пищевым комком. Контактные пункты, как правило, располагаются ближе к режущему краю или жевательной поверхности, аналогично - к вестибулярной поверхности зубов, нежели к оральной. Различают точечные и плоскостные контактные пункты. Для зубов молодых людей характерны точечные контактные пункты, которые с возрастом превращаются в контактные площадки. Форма контактных пунктов решает не только функциональные, но и эстетические задачи, особенно при восстановлении передней группы зубов. Отсутствие межзубных контактов или их нерациональная форма при восстановлении зуба искусственной коронкой обусловливают возникновение папиллитов, краевых периодонтитов, патологических зубодесневых карманов. Кроме того, форма межзубных контактов не должна способствовать скапливанию пищи между коронкой и слизистой оболочкой десны, в этом месте не должно быть пространства.

Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок

Металлические искусственные коронки могут быть изготовлены методами штамповки или литья по выплавляемым восковым моделям. Для их изготовления используют золотосодержащие, серебряно-палладиевые, кобальтохро-мовые, никель-хромовые сплавы, нержавеющую сталь, сплавы титана.

Металлические искусственные коронки применяют в основном на жевательную группу зубов:

• когда восстановление разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочного материала или вкладкой невозможно или неэффективно;

• как опорные элементы несъемных и съемных конструкций зубных протезов;

• как элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта.

Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических штампованных коронок

Металлические штампованные коронки относятся к зубным протезам, часто применяемым в клинике ортопедической стоматологии. По конструктивным особенностям относятся к полным коронкам, а также могут быть элементом телескопических коронок. Изготавливаются методом штампования из сплава золота 900-й пробы, серебряно-палладиевых сплавов, нержавеющей стали. По назначению они могут быть восстановительными (восстанавливают анатомическую форму и функцию разрушенных зубов), опорными (используются в качестве опорных элементов несъемных мостовидных протезов), фиксирующими (изготавливаются на зубы, на которых осуществляется фиксация съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов и челюстно-лицевых протезов).

Процесс изготовления металлической штампованной коронки состоит из ряда последовательно выполняемых клинических и лабораторных этапов (рис. 1-18).

Правильно изготовленная металлическая штампованная коронка должна соответствовать определенным требованиям:

• иметь анатомическую форму, соответствующую форме протезируемого зуба с учетом возрастных особенностей (рельеф жевательной поверхно-

Рис. 1-18. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления металлической штампованной коронки

сти или форма режущего края, выраженный экватор, контактные пункты с рядом стоящими зубами);

• плотно охватывать клиническую шейку естественного зуба на всем ее протяжении, минимально погружаясь в десневую бороздку (не более чем на 0,3 мм);

• быть в плотном контакте с зубами-антагонистами, не разобщая зубные ряды и не нарушая смыкания челюстей при всех видах окклюзий.

Для того чтобы эти требования были выполнимы, зуб, подлежащий восстановлению, должен быть соответствующим образом подготовлен - отпрепарирован.

1-й клинический этап

Препарирование зуба

Подготовка зуба под металлическую штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы путем сошлифовывания твердых тканей со всех пяти поверхностей. При этом с вертикальных поверхностей зуба сошли-фовывается такой слой твердых тканей, чтобы контур жевательной поверхности не соответствовал контуру шейки зуба. С режущего края и жевательной поверхности снимают слой тканей, равный толщине искусственной коронки (0,28-0,3 мм) с учетом толщины слоя фиксирующего материала (0,1 мм). Форма культи препарированного зуба должна обеспечивать свободное наложение коронки и плотный охват шейки зуба при минимальном (0,3 мм) погружении края искусственной коронки в зубодесневую бороздку (рис. 1-19).

Препарирование зуба проводят по следующей схеме:

• сепарация и препарирование контактных поверхностей;

• препарирование жевательной поверхности (или режущего края) зуба;

• сошлифовывание выступающих частей коронки с вестибулярной и оральной поверхностей;

• сошлифовывание придесневого валика, заглаживание краев, углов перехода одной поверхности зуба в другую.

Такая последовательность препарирования зуба предупреждает повреждение контактных поверхностей зубов, стоящих рядом с препарируемым, и позволяет контролировать и при необходимости корректировать направление длинной оси препарируемого зуба.

Рис. 1-19. Слой твердых тканей, сошлифовываемых при подготовке зуба для изготовления металлической штампованной коронки: а - с контактных поверхностей; б - с вестибулярной и оральной поверхностей; в - с контактных поверхностей и режущего края; г - с вестибулярной, нёбной поверхностей и режущего края; д - с боковых поверхностей коронки зуба

Рис. 1-20. Препарирование контактной поверхности первого нижнего моляра с помощью одностороннего сепарационного диска

Сепарацию и препарирование контактных поверхностей ранее проводили сепарационным диском, обращенным абразивной поверхностью к обрабатываемой поверхности зуба (рис. 1-20). Диск устанавливали над контактным пунктом параллельно длинной оси коронки зуба.

С целью предупреждения заклинивания диска и травмы мягких тканей препарирование проводят кратковременными включениями бормашины, на минимальных оборотах, без давления на абразивный инструмент. В настоящее время сепарацию проводят турбинным бором - тонкой головкой. Такая процедура менее травматична и менее рискована. Твердые ткани сошлифовывают до появления видимого промежутка между рядом стоящими зубами. Препарирование апроксимальных поверхностей проводят с целью придания им параллельности к вертикальной оси зуба. Для этого, сохраняя параллельность бора с длинной осью зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания кончиком абразивного инструмента шейки зуба. Препарирование на этом этапе считается законченным, когда сепарационный диск или головка свободно проходит между рядом стоящими зубами до шейки зуба, соприкасаясь всей своей поверхностью с соответствующей стенкой зуба.

Препарирование жевательной поверхности или режущего края зуба проводится для того, чтобы металлическая коронка не была больше коронки естественного зуба по высоте, не разобщала зубные ряды, не препятствовала движениям нижней челюсти.

Сошлифовывание твердых тканей проводится таким образом, чтобы грубо не нарушались рельеф жевательной поверхности и форма режущего края зубов. При обработке жевательной поверхности моляров и премоляров последовательно снимают слой твердых тканей с бугорков, углубляя при этом фиссуры.

При обработке резцов и клыков укорачивают коронку зуба, сошлифовывая ее режущий край с сохранением медиального и дистального углов. Дополнительно сошлифовывают ткани с вестибулярной у верхних и оральной - у ниж-

них поверхностей до режущего края коронки зуба. Невыполнение этих правил может отразиться на форме искусственной коронки (режущий край в виде площадки).

При препарировании снимают равномерный слой твердых тканей на толщину металлической коронки (0,3-0,4 мм).

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей производится с таким расчетом, чтобы периметр всей коронки был не больше периметра шейки зуба.

Сошлифовывание начинают с наиболее выступающих участков вестибулярной и оральной поверхностей. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от анатомической формы, размеров, положения зуба в зубном ряду и выраженности его экватора. Наибольший слой тканей снимают в области экватора. У режущего края с вестибулярной поверхности у верхних, с оральной - у нижних резцов и клыков; при переходе вестибулярной и оральной поверхностей в жевательную твердые ткани сошлифовывают на толщину стенки искусственной коронки.

Завершают препарирование заглаживанием краев и углов перехода поверхностей зуба одной в другую, а также сошлифовыванием придесневого валика. После препарирования контактных, вестибулярной и оральной поверхностей зуба остаются острые углы на переходе названных поверхностей одной в другую. Они могут затруднять как последующие клинические этапы (получение оттиска, припасовка искусственной коронки), так и технический процесс изготовления штампованной коронки. С помощью карборундовых или алмазных головок разного размера и фасона производят выравнивание поверхностей, сглаживание (закругление) углов, что обеспечивает плавность перехода одной поверхности в другую.

Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, сохранность которого является одной из причин затрудненного наложения коронки на зуб.

Контроль качества препарирования зуба проводится визуально и с помощью углового зонда.

Правильно препарированная под металлическую штампованную коронку культя зуба должна иметь форму:

• с отвесными стенками, контур которой не превышает контура шейки зуба;

• с сохранением рельефа жевательной поверхности или режущего края;

• выведенную из контакта с зубами-антагонистами;

• с плавными переходами одной поверхности в другую. Получение оттисков

После препарирования зуба под металлическую штампованную коронку и оценки качества препарирования получают оттиски.

Для изготовления штампованной металлической коронки следует получать полные оттиски с обеих челюстей - рабочий и вспомогательный. Для получения вспомогательных оттисков используются различные оттискные материалы: альгинатные, кристаллизующиеся (гипс). Для получения рабочего оттиска используют альгинатные материалы.

После дезинфекции оттисков по ним в лаборатории получают гипсовые модели. Для изготовления качественных рабочих моделей должны соблюдаться сроки отливки гипсовых моделей, а для составления моделей в положении центральной окклюзии в отдельных случаях проводится дополнительный клинический этап - определение и регистрация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.

2-й клинический этап

Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей

Выбор метода определения и фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей зависит от количества препарируемых зубов и их расположения в зубном ряду, величины и топографии дефектов зубных рядов.

При изготовлении небольшого количества коронок и фиксированной высоты нижнего отдела лица, когда с обеих сторон челюстей сохраняется достаточное количество контактов естественных зубов в переднем и боковых отделах, центральную окклюзию определяют путем сопоставления гипсовых моделей по зубным признакам.

В тех случаях, когда препарируется большое количество зубов, а зубы-антагонисты имеются только в двух или одной функционально ориентированных группах, центральное соотношение врач фиксирует с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, изготовленными зубным техником. Центральное соотношение челюстей определяют общепринятым способом и оценивают по характеру соотношения зубных рядов, типичному для каждого вида прикуса.

1-й лабораторный этап

• Гравирование и контурирование шейки зуба.

• Моделирование анатомической формы коронки воском.

• Изготовление гипсового и металлического штампов.

• Подбор гильзы и подготовка ее к предварительной штамповке.

• Предварительная штамповка металлической коронки.

• Окончательная штамповка металлической коронки.

3-й клинический этап

Проверка качества изготовленной металлической коронки, припасовка и коррекция ее в полости рта

Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки оценивается визуально (на гипсовом штампе), а далее непосредственно при наложении ее на отпрепарированный естественный зуб.

При визуальной оценке качества коронки определяется соответствие ее формы анатомической форме коронки восстанавливаемого зуба:

• выраженный рельеф жевательной поверхности с учетом возрастных особенностей зубов пациента;

• четко выраженные признаки угла и профиля коронки;

• хорошо выраженный экватор;

• отсутствие складок и вмятин на металлической поверхности.

После соответствующей обработки (дезинфицирующими средствами) искусственную коронку накладывают на опорный зуб и вновь оценивают качество ее изготовления.

Правильно изготовленная коронка легко продвигается по культе зуба, а при полном наложении ее на зуб край коронки плотно охватывает шейку зуба и минимально погружается в десневую борозду, не вызывая ишемии десны. Глубину погружения и плотность охвата шейки естественного зуба контролируют с помощью углового зонда. Правильно восстановленная анатомическая форма зуба предполагает сохранение непрерывности зубного ряда за счет создания межзубных контактных пунктов. Плотность контактов определяется с помощью зонда или продвижением между зубами тонкой целлулоидной полоски. Правильно изготовленная коронка при нахождении зубных рядов в центральной окклюзии должна быть в плотном контакте с зубами-антагонистами и не препятствовать смыканию других антагонирующих пар зубов. При смещении нижней челюсти в переднюю или боковые окклюзии коронка не должна создавать преждевременных контактов и блокировать движения нижней челюсти. Правильно изготовленная коронка должна находиться в зубной дуге, соответствовать анатомической форме протезируемого зуба и форме одноименного зуба противоположной стороны челюсти.

В том случае если на предыдущих клинических или лабораторных этапах были допущены ошибки, врач проводит припасовку коронки для устранения исправимых ошибок. Если ошибки неисправимы, коронка подлежит переделке (табл. 1-3). Во время припасовки коронки критериями контроля служат требования, которым должна соответствовать правильно изготовленная коронка.

Таблица 1-3. Ошибки, выявляемые на этапе припасовки металлической штампованной коронки, и способы их устранения

Оконгание табл. 1-3

После проведенного этапа припасовки штампованную коронку в условиях зуботехнической лаборатории отбеливают, растворяя окисную пленку, образовавшуюся во время термической обработки; шлифуют с помощью эластичного резинового круга, выравнивают поверхность коронки и полируют с помощью волосяных и нитяных щеток с применением пасты ГОИ, придав поверхностям коронки зеркальный блеск.

4-й клинический этап

Фиксация искусственной коронки на зубе с помощью цемента

Завершающий этап лечения с помощью металлической штампованной коронки - ее укрепление (фиксация) на препарированном зубе.

Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают водорода пероксидом, обезжиривают и дезинфицируют этанолом и высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (хлор-гексидин, спиртовой раствор), высушивают теплым воздухом.

На заранее приготовленной стеклянной пластинке замешивают фиксирующий материал - фосфат-цемент. Его готовят при соблюдении точных пропорций порошка и жидкости постепенным добавлением порошка к жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы сметанообразной консистенции. Приготовленным цементом с помощью клинического шпателя заполняют искусственную коронку примерно на 1/3, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку, заполненную цементом, накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения зубов при центральной окклюзии. Если коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5-15 мин, пока цемент не затвердеет. После отверждения остатки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда. На этапе фиксации коронок возможны ошибки (табл. 1-4), которые требуют снятия и переделки коронки.

Таблица 1-4. Ошибки на этапе фиксации металлической штампованной коронки и связанные с ними осложнения

Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов литыми металлическими коронками

• По своим клиническим и техническим характеристикам литые коронки имеют значительные преимущества перед штампованными и характеризуются: более высокими показателями прочности, что позволяет им противостоять воздействию различных нагрузок в полости рта;

• высокой степенью восстановления функциональных показателей зубов и зубных рядов за счет более точного воспроизведения анатомической формы, рельефа жевательных поверхностей и апроксимальных контактов;

• физиологичностью: за счет расположения края коронки на заданном уровне (уступе) и плотного прилегания к поверхности культи зуба (в том числе в области шейки) литые коронки меньше травмируют ткани десны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета.

Литые металлические коронки применяют в основном на жевательную группу зубов:

• когда восстановление разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочного материала или вкладки невозможно или неэффективно;

• как опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов;

• как элементы телескопической, коронковой, замковой, балочной систем фиксации съемных конструкций зубных протезов;

• при необходимости нормализации и удержания высоты нижнего отдела лица при ее снижении (например, при повышенном стирании твердых тканей);

• как элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта.

1-й клинический этап Обследование

Обследование (рис. 1-21) проводят по общепринятой схеме: зуб изучается клинически, рентгенологически, на диагностических моделях. Клинически определяется степень разрушения коронковой части зуба (ИРОПЗ не более 0,6-0,8), его устойчивость, подвижность 1-й и 2-й степеней. Вокруг зуба не должно быть никаких воспалительных изменений.

Рис. 1-21. Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки

По рентгеновскому снимку определяются степень сохранности стенок ко-ронковой части зуба, форма и размер полости. Рентгенологически не должно выявляться патологических изменений в периапикальных тканях, каналы де-пульпированных зубов должны быть обтурированы пломбировочным материалом на всем протяжении.

На диагностических моделях определяют положение зуба в зубном ряду, высоту и толщину его коронковой части, возможность ее восстановления по форме и величине при имеющемся соотношении с зубами-антагонистами; определяют, каких размеров будет культя после препарирования, и будет ли она достаточной для фиксации литой коронки.

Перед препарированием проводится обезболивание (инфильтрационная или проводниковая анестезия).

Особенности препарирования зуба под литую коронку:

• в связи с тем что литая цельнометаллическая коронка имеет такую же минимальную толщину, что и штампованная, при препарировании сошли-фовывается больший слой твердых тканей (не менее 0,3-0,5 мм) со всех поверхностей коронки зуба;

• культе зуба придают форму слабовыраженного усеченного конуса;

• необходимо формирование кругового уступа в пришеечной области. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, а край коронки, расположенный на уступе, не травмирует десну.

Препарирование

Проводят алмазными головками различных размеров и форм (цилиндрические, в виде усеченного конуса, торпедовидные) с соблюдением принципов, режимов препарирования и правил техники безопасности. Сошлифовывание твердых тканей зуба проводят по следующей схеме:

• сепарация, препарирование апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа;

• препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте;

• препарирование вестибулярной и оральной поверхностей;

• формирование уступа и окончательное препарирование. Сепарация, препарирование апроксимальных поверхностей и предварительное формирование уступа

Обработку зуба начинают с сепарации - разобщения межзубных контактов рядом стоящих зубов - с помощью сепарационного алмазного диска или тонкого конусовидного бора. Инструмент устанавливают, немного отступя от соседнего зуба и прижимая его к препарируемому зубу под углом 3-5° к его оси. Контактные поверхности сошлифовывают от жевательной поверхности до вершины межзубных сосочков, не доводя инструмент до края десны на 0,5 мм с образованием уступа шириной 0,3-0,5 мм под прямым углом к вертикальной оси зуба. Затем, изменив угол наклона абразивного инструмента, апроксималь-ным стенкам зуба придают конусность с углом конвергенции по отношению к оси зуба не более 5-7°.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки.

Препарирование окклюзионной поверхности - укорочение коронки зуба по высоте

С окклюзионной поверхности необходимо удалить такой объем тканей, чтобы искусственная коронка была достаточной толщины и могла противостоять деформирующей нагрузке и стиранию. Сошлифовывание тканей зуба производят алмазными головками различных фасонов и размеров на глубину не менее 0,5 мм. Для обеспечения функциональной эффективности искусственной коронки поверхность препарированной культи должна сохранять рельеф жевательной поверхности зуба. Фиссуры и ямки углубляются с помощью сферического алмазного бора.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей

Для обеспечения равномерности иссечения твердых тканей зуба перед началом его препарирования следует определить необходимую толщину удаляемого слоя. Для этого используют маркерный бор с заранее известной глубиной препарирования. Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей.

Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей зуба начинают с создания 2-3 вертикальных маркировочных борозд с помощью маркерного бора диаметром 1,0 мм. Затем параллельно контуру десневого края на оральной и вестибулярной поверхностях создают горизонтальные борозды и соединяют их с уступами на апроксимальных поверхностях. Завершают этот этап препарирования сошлифовыванием твердых тканей на всю глубину маркировочных борозд до образования в пришеечной области ступеньки с помощью цилиндрических или в форме усеченного конуса алмазных головок. Коронке зуба придается форма усеченного по направлению к жевательной поверхности конуса (под углом 6°) с широким основанием в пришеечной области.

Формирование уступа и окончательное препарирование культи зуба

Для окончательного формирования уступа используют цилиндрические боры с конусообразной головкой, устанавливая их так, чтобы ось абразивного инструмента была параллельна продольной оси зуба. В зависимости от конкретного клинического случая уступ может быть сформирован над десной, на уровне десны или под десной. Поддесневое расположение уступа показано:

• при низких клинических коронках (для улучшения ретенции за счет под-десневого размещения краев коронки);

• при кариозном поражении поддесневой части зуба;

• при повышенной чувствительности цемента препарируемого зуба;

• у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом.

При необходимости погружения краев коронки под десну сначала создают уступ над уровнем десны, а затем доводят границу до требуемого уровня.

Ширина уступа зависит от анатомических особенностей и толщины стенок препарируемого зуба, размеров и топографии полости зуба.

Для формирования уступа применяют алмазные головки цилиндрической формы с диаметром рабочей части инструмента, соответствующей ширине уступа, или торцевые боры. Алмазную головку устанавливают параллельно оси зуба

и, постепенно сошлифовывая ткани зуба с предварительно созданного уступа, доводят его до заданного уровня (надили поддесневое расположение).

Оптимальной формой уступа под литые коронки является уступ под углом 135° к продольной оси зуба. Такая форма уступа обеспечивает изготовление искусственной коронки с плотным прилеганием к пришеечной части культи зуба.

На заключительном этапе препарирования сошлифовывают все острые грани и углы, поверхности культи зуба сглаживают с помощью алмазных боров для финишной обработки.

Ретракция десны (раскрытие зубодесневой бороздки)

После препарирования проводят расширение зубодесневой бороздки одним из известных способов. Выбор способа определяется топографией сформированного уступа (надили поддесневое расположение), глубиной зубодесневой бороздки, строением и толщиной подвижной части десны. Чаще используют фармакомеханический способ с применением ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 мин.

Получение оттисков

Для изготовления литых цельнометаллических коронок получают полные рабочий и вспомогательный оттиски. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать как культю препарированного зуба, так и сформированный в придесневой области уступ. Рабочий оттиск должен быть двухслойным. Получают его двумя массами (например, силиконовыми эластомерами) разной степени вязкости: базовой (высокой вязкости) и корригирующей (жидкотекучей). Оттиск может быть получен одноили двухэтапной техникой.

После получения оттисков определяют центральную окклюзию, а на препарированный зуб накладывают и фиксируют предварительно изготовленную провизорную (временную) коронку или стандартный металлический колпачок.

Оттиски дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию.

1-й лабораторный этап: технология литой коронки

Технологический процесс изготовления литой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

• получение моделей челюстей (рабочей и вспомогательной);

• подготовка модели культи препарированного зуба;

• моделирование коронки из воска;

• подготовка к литью и литье коронки из сплавов металлов;

• механическая обработка и припасовка литой коронки на рабочей разборной модели.

2-й клинический этап

Проверка качества изготовленной литой металлической коронки, припасовка ее в полости рта

На клинический этап припасовки литая коронка поступает на моделях, установленных в артикуляторе.

Этот этап начинают с визуальной оценки литой коронки на рабочей модели. Оценивают качество литья, фиксируя отсутствие дефектов в виде пор, трещин, перфораций, наплывов. Определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество

обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, а также с рядом стоящими зубами. При проверке литой коронки на модели обращают внимание на легкость снятия ее с опорного зуба.

В том случае, если литая коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.

При проверке коронки в полости рта особое внимание должно быть обращено на то, чтобы она свободно, без напряжения накладывалась и снималась с опорного зуба. Свободное наложение литой коронки и плотный охват ее краем шейки зуба обеспечиваются соблюдением правил препарирования зубов, получения качественных двухслойных оттисков и технологии ее изготовления.

Относительно редко литая коронка сразу, без предварительной припасовки, накладывается на препарированный зуб. Это может быть обусловлено совокупностью клинических и технических факторов: незначительными погрешностями в препарировании опорного зуба или на этапах изготовления коронки. Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то препятствий. В таких случаях выполняется процедура последовательной припасовки литой коронки с использованием специального лака-индикатора (маркировочного лака или жидкой копирки и др.). Для этого под коронку на ее внутреннюю поверхность наносят слой маркировочного лака и накладывают на опорный зуб. Полученные отпечатки на коронке зуба или следы удаленного, стертого маркера на внутренней поверхности коронки соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Металл внутри коронки в участках отпечатков сошлифовывают с помощью фрез по металлу, повторяя манипуляцию несколько раз до тех пор, пока коронка не будет точно располагаться на культе зуба.

С особой тщательностью определяют точность прилегания к уступу и отношение края литой коронки к десне. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Если препарирование зуба проводилось без уступа, тонкий край коронки должен минимально погружаться в зубодесневую бороздку (не более 0,3 мм). Для уточнения границ коронки в при-шеечной части опорного зуба необходимо, слегка надавливая пальцем, удерживать ее на культе, проводя визуальный контроль и зондирование слизистой оболочки края десны. Ишемия десны свидетельствует об удлиненных границах коронки. Выявленные удлиненные границы корректируют соответствующими абразивами. Эта процедура проводится до тех пор, пока границы края коронки не будут соответствовать заданному уровню по всему периметру опорного зуба. Частичное или полное несоответствие края литой коронки и пришеечной части культи зуба ведет к развитию кариозного процесса или воспаления в краевом пародонте.

Точность и плотность прилегания искусственной коронки к культе зуба определяют, заполняя ее корригирующим силиконовым оттискным материалом. Наличие по краю коронки толстого слоя указанных материалов свидетельствует о некачественном изготовлении протеза и необходимости его переделки по новому оттиску.

При полном соответствии края коронки клиническим требованиям оценивают окклюзионные взаимоотношения протеза с зубами-антагонистами, точность восстановления анатомической формы коронки и межзубных контактов.

Завершают припасовку коронки тщательной коррекцией окклюзионных взаимоотношений литой коронки с зубами-антагонистами в положении центральной окклюзии, а позже - при передней и боковых окклюзиях. В положении центральной окклюзии контакт коронки с зубами-антагонистами должен быть плотным, точечным, равномерным, при сохранении множественных контактов между всеми зубами верхней и нижней челюстей. При сагиттальных и транс-верзальных перемещениях нижней челюсти коронка не должна препятствовать ее плавным скользящим движениям. Участки преждевременных контактов (предконтактов) выявляют с помощью артикуляционной бумаги и устраняют сошлифовыванием головками или борами.

После тщательно проведенного этапа припасовки каркаса и устранения выявленных недостатков литую цельнометаллическую коронку передают в зубо-техническую лабораторию.

2-й лабораторный этап

Шлифование и полирование литой коронки

Шлифование - выравнивание поверхности коронки, которое проводится с помощью эластичного абразивного круга.

Полирование - придание поверхности коронки зеркального блеска, проводится с использованием волосяных и нитяных щеток с применением специальных полировочных паст, например пастой ГОИ.

3-й клинический этап

Фиксация литой коронки на опорном зубе

Перед наложением коронки на зуб ее тщательно моют, дезинфицируют, высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (раствором хлоргексидина, раствором этанола), высушивают теплым воздухом.

Фиксирующий материал жидкой консистенции замешивают по инструкции с соблюдением точных пропорций порошка и жидкости. Приготовленным фиксирующим материалом заполняют искусственную коронку примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Заполненную фиксирующим материалом коронку накладывают на зуб и просят пациента сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии и контролируют правильность и плотность фиксации коронки. После отверждения фиксирующего материала излишки его аккуратно удаляют с помощью зонда, пинцета или гладилки.

Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов комбинированными коронками (металлопластмассовыми, металлокерамическими)

Для изготовления комбинированных коронок используются различные по своей физической и химической природе материалы: металлический сплав - полимерный материал, металлический сплав - керамика.

В конструктивном отношении металлопластмассовые коронки представляют собой металлический каркас (основу), облицованный полимерным акри-

ловым материалом. Металлическая основа может быть изготовлена способом штамповки или способом литья. Способ изготовления металлической основы предопределяет конструктивные особенности металлопластмассовых коронок, а следовательно, и показания к их применению.

Комбинированные коронки, изготовленные на металлической штампованной основе (комбинированная коронка по Белкину), применяются по эстетическим показаниям, когда отсутствуют технические возможности прецизионного литья зубных протезов.

Комбинированная коронка по Белкину

Коронка с пластмассовой облицовкой по Белкину - достаточно простая в техническом исполнении конструкция, относится к комбинированным коронкам, изготовленным на металлической штампованной основе. Конструктивно представляет собой металлическую штампованную коронку с вырезанной вестибулярной стенкой, на месте которой размещается пластмассовая облицовка.

Показания к применению комбинированной коронки по Белкину:

• дефекты коронковой части резцов и реже - премоляров верхней челюсти кариозного и некариозного происхождения, когда анатомическую форму зуба невозможно восстановить пломбированием или изготовлением вкладки;

• аномалии формы, величины, положения резцов верхней челюсти;

• дефекты зубных рядов небольшой протяженности, когда эти коронки используются в качестве опорных элементов мостовидных протезов.

Противопоказания к применению комбинированной коронки по Белкину:

• абсолютные противопоказания к применению всех видов искусственных коронок;

• низкие клинические коронки зубов с тонкими стенками;

• повышенное стирание твердых тканей зубов;

• резцы нижней челюсти (относительные противопоказания).

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки по Белкину

1-й клинический этап

Препарирование зуба под металлическую штампованную коронку

На этом этапе сошлифовывают твердые ткани со всех поверхностей коронки зуба таким образом, чтобы культя зуба приобрела форму с периметром коронки, не превышающим периметр шейки зуба. Разобщение с зубами-антагонистами должно обеспечивать пространство, равное толщине металлической штампованной коронки с учетом фиксирующего материала. Заключает 1-й клинический этап получение рабочего и вспомогательного оттисков.

1-й лабораторный этап

Изготовление металлической штампованной коронки.

2-й клинический этап

Припасовка металлической штампованной коронки на опорном зубе

(см. главу 2.6.1. "Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением металлических искусственных коронок").

После припасовки штампованной коронки проводят дополнительное препарирование вестибулярной, контактных поверхностей и режущего края опорного зуба на толщину пластмассовой облицовки (1,0-1,5 мм). При препарировании контактных поверхностей допускается небольшая конвергенция стенок культи зуба.

На вестибулярной поверхности металлической штампованной коронки бором высверливают отверстие, а саму коронку заполняют разогретым воском и накладывают на опорный зуб (рис. 1-22, а). При этом пространство между культей зуба и искусственной коронкой заполняется воском, излишки которого выходят через отверстие на вестибулярной поверхности коронки. Слой воска внутри коронки соответствует толщине твердых тканей, ранее сошлифованных для изготовления пластмассовой облицовки. Не снимая коронку с опорного зуба, получают оттиск со всего зубного ряда. После выведения оттиска из полости рта в него устанавливают коронку с отпечатком культи зуба в воске. Выбирают цвет пластмассовой облицовки по стандартной шкале расцветок. После дезинфекции оттиск передают в зуботехническую лабораторию.

Рис. 1-22. Металлопластмассовая коронка на основе металлической штампованной коронки (комбинированная коронка по Белкину): а - на вестибулярной поверхности припасованной на зубе металлической штампованной коронки сделано отверстие для выхода воска при повторном наложении заполненной воском коронки; б - штампованная коронка с выпиленной вестибулярной поверхностью на рабочей модели; в - нарезки по краю "окна" на вестибулярной поверхности металлической коронки для ретенции пластмассовой облицовки; г - готовая коронка с пластмассовой облицовкой

2-й лабораторный этап

Изготовление пластмассовой облицовки

По полученному оттиску техник отливает рабочую модель. Металлическую коронку снимают с модели, слегка разогрев воск над пламенем спиртовки. Полностью удалив воск из коронки, ее отбеливают, шлифуют и полируют. Выпиливая вестибулярную поверхность коронки (вырезая "окно"), в придесневой области оставляют ободок металла шириной около 1,0 мм (рис. 1-22, б). По режущему краю металл удаляют с таким расчетом, чтобы оставшаяся металлическая часть не была видна из-под пластмассовой облицовки. Для укрепления пластмассы создают ретенционные пункты - по всему краю "окна" вулкани-товым диском или колесовидным бором делают непараллельные между собой нарезки в виде зубцов (рис. 1-22, в). После обезжиривания каркаса на придес-невой ободок и края по периметру "окна" наносят специальный изолирующий лак с тем, чтобы исключить просвечивание металла через пластмассовую облицовку в этих участках.

Подготовленный таким образом металлический каркас устанавливают на рабочую модель, заполняют свободное пространство между каркасом и моделью культи зуба воском и моделируют вестибулярную поверхность коронки с учетом анатомической формы восстанавливаемого зуба и рядом стоящих зубов. Моделирование проводят с некоторым допуском на последующую шлифовку и полировку.

Для замены воска на пластмассу из гипсовой модели вырезают фрагмент, включающий зуб с коронкой и рядом стоящие с ним зубы, гипсуют его в одну из половин кюветы в горизонтальном положении, восковой вестибулярной поверхностью кверху. Заполняя гипсом вторую половину кюветы, получают контрштамп - отпечаток вестибулярной поверхности коронки. После затвердевания гипса второй половины кюветы, раскрытия кюветы и выплавления воска в остывшую кювету формуют пластмассу подобранного цвета. После полимеризации коронку извлекают из кюветы, обрабатывают, шлифуют и полируют (рис. 1-22, г).

3-й клинический этап

Припасовка комбинированной коронки в полости рта

Этап проводят аналогично выполнению этапа припасовки пластмассовой коронки.

На этом этапе необходимо добиться точного и плотного прилегания искусственной коронки к культе зуба. Критериями качественно проведенного этапа припасовки коронки служат минимальное погружение ее края под десну по всему периметру шейки зуба, плотный охват культи зуба и смыкание с зубами-антагонистами без изменения окклюзионных соотношений.

Точность прилегания коронки к культе зуба определяют с помощью копировальной бумаги. Окрашенные копиркой участки на внутренней поверхности пластмассовой облицовки, препятствующие плотному прилеганию коронки к зубу, сошлифовывают шаровидными и фиссурными борами.

Наложению коронки на опорный зуб может препятствовать неточное изготовление коронки относительно рядом стоящих зубов. Отпечатки на участках пластмассы на контактных поверхностях, полученные с помощью копировальной бумаги, аккуратно удаляют фасонными головками.

В том случае если на этапе припасовки металлической штампованной коронки она не нарушала окклюзионных соотношений зубных рядов, а последующие лабораторные этапы выполнялись в соответствии с технологией, то и коронка с пластмассовой облицовкой, находясь в контакте с антагонистами, не будет изменять окклюзионные соотношения зубных рядов. Если комбинированная коронка, находясь в контакте с антагонистами, изменяет окклюзионные взаимоотношения, она подлежит переделке.

После того как коронка точно установлена на культе зуба, оценивают качество восстановления ее анатомической формы, соответствие цвета пластмассовой облицовки цвету рядом стоящих зубов. При необходимости исправления формы проводят коррекцию, сошлифовывая часть пластмассы в соответствующих участках.

Если коронка соответствует всем требованиям, ее передают в техническую лабораторию для окончательного полирования.

3-й лабораторный этап

Окончательная полировка пластмассовой облицовки комбинированной коронки.

4-й клинический этап

Фиксация комбинированной коронки по Белкину на опорном зубе

На этапе окончательной припасовки еще раз убеждаются в том, что коронка соответствует всем требованиям. После соответствующей обработки и высушивания коронки и культи опорного зуба производят фиксацию коронки цементом. Для укрепления коронки на зубе необходимо подбирать фиксирующий материал в соответствии с цветом пластмассовой облицовки.

Недостатки комбинированной коронки по Белкину

Отличаясь относительной простотой изготовления, комбинированная коронка по Белкину обладает рядом недостатков, ограничивающих ее применение.

Пластмасса, как облицовочный материал металлических коронок, характеризуется недостаточно высокими показателями цветостойкости. С течением времени она изменяется в цвете, особенно в тех участках, где она прилегает к металлическому каркасу.

Соединение металлического каркаса и пластмассовой облицовки обеспечивается единственно возможным в данном случае механическим способом. Механическое соединение двух очень разных по своим физическим свойствам материалов (в частности, по коэффициенту термического расширения) очень непрочное, поэтому в области контакта металл-пластмасса образуются микротрещины, куда попадает ротовая жидкость с остатками пищевых продуктов. Это приводит к еще более выраженному изменению цвета и сколам пластмассовой облицовки, расцементированию коронки, разрушению твердых тканей культи зуба. Кроме того, пластмасса, находясь в контакте с жидкостью, набухает, оказывая давление на десневой край и вызывая его воспаление.

Комбинированная коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом

Более совершенной конструкцией комбинированной коронки является коронка на литой металлической основе, облицованная полимерным материалом, - литая металлопластмассовая коронка (рис. 1-23).

В сравнении с комбинированной коронкой по Белкину литая метал-лопластмассовая коронка характеризуется значительно более высокими функционально-эстетическими показателями, что обусловлено следующим:

• литой металлический каркас отличается большей жесткостью и менее подвержен деформациям, чем штампованный, что предопределяет более надежное крепление облицовочного материала и прочность конструкции в целом;

• большая площадь механического сцепления пластмассовой облицовки с литым каркасом, а также специальные фиксирующие элементы на литом каркасе для крепления пластмассы обеспечивают более прочное и надежное их соединение;

Рис. 1-23. Металлопластмассовая коронка на литой металлической основе: а - общая схема коронки; б - вид сбоку; в - на поперечном разрезе; 1 - культя зуба; 2 - ретенционные элементы (перлы); 3 - литой металлический каркас; 4 - пластмассовая облицовка

• литой каркас, изготовленный в виде колпачка, полностью охватывающего культю зуба, исключает контакт облицовочного материала (пластмассы) с твердыми тканями зуба и обеспечивает более надежную фиксацию коронки на зубе;

• пластмассовая облицовка, располагаясь на уступе, созданном на литом колпачке, не контактирует с десной, что предупреждает хроническую травму маргинального пародонта;

• изготовление литого колпачка с уступом обеспечивает возможность увеличить слой пластмассы в пришеечной области, что улучшает эстетические качества коронки.

Показания к применению литой металлопластмассовой коронки:

• дефекты твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения при невозможности восстановления формы коронки зуба с помощью пломбирования или применения вкладок;

• аномалии формы, размеров и положения зубов в зубном ряду (при невозможности ортодонтического лечения);

• в качестве элементов шинирующих конструкций при заболеваниях паро-донта;

• как опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов;

• как элемент телескопической системы фиксации (коронковой, балочной, замковой) съемных конструкций зубных протезов.

Противопоказания к применению литой металлопластмассовой коронки

• Абсолютные:

- абсолютные противопоказания к применению всех видов искусственных коронок;

- зубы с живой пульпой у детей и подростков до 18 лет;

- низкие (менее 6,0 мм), мелкие или плоские клинические коронки с тонкими стенками;

- пародонтит тяжелой степени.

• Относительные:

- резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;

- парафункция жевательных мышц (из-за возможности скола пластмассовой облицовки);

- аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией.

Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированной коронки на литой металлической основе, облицованной полимерным материалом (литой металлопластмассовой коронки)

1-й клинический этап

Перед препарированием получают оттиск для изготовления временной коронки и определяют цвет будущей коронки, используя соответствующую шкалу расцветок.

Препарирование опорного зуба

Препарирование опорного зуба проводят с предварительно проведенным обезболиванием (при необходимости) в соответствии с правилами препарирования под фарфоровую или металлокерамическую коронку. То есть на этапе препарирования сошлифовывают значительный слой твердых тканей, особенно с вестибулярной поверхности, где, кроме металлического каркаса, будет располагаться облицовка из пластмассы. Препарирование опорного зуба проводят с созданием придесневого уступа, располагающегося или только с вестибулярной поверхности, или кругового (циркулярного). Ширина сформированного уступа должна быть достаточной для размещения на нем не только края литого колпачка, но и кромки облицовочного материала. Уступ формируют под углом 135° по отношению к продольной оси зуба.

После получения рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков регистрируют центральную окклюзию, а на препарированном зубе укрепляют временную защитную коронку.

1-й лабораторный этап

Изготовление литого колпачка

Изготовленные по оттискам рабочую разборную и вспомогательную модели челюстей фиксируют в положении центральной окклюзии в артикулято-ре. Моделирование каркаса (колпачка) выполняют по схеме моделирования литой цельнометаллической коронки, но меньшего на толщину пластмассовой облицовки размера. Моделирование проводят с учетом соотношений с зубами-антагонистами. Для обеспечения надежного крепления пластмассовой облицовки при моделировании колпачка рекомендуется формировать прямой уступ, а на поверхности, где будет размещена облицовка, создавать ретенцион-ные пункты, которые обеспечивают значительное увеличение площади сцепления металла и пластмассы. Для создания ретенционных пунктов на поверхности восковой модели колпачка, где будет размещаться облицовка, равномерно приклеивают шарики (перлы) или кристаллы из беззольной пластмассы. Для этих же целей предложен метод плазменного напыления на каркас металлического порошка.

После замены восковой заготовки каркаса (колпачка) на металл его очищают от остатков огнеупорной массы и припасовывают на рабочую модель.

Для повышения эстетичности коронок (исключения просвечивания металла) с целью сохранения ретенции облицовки ретенционные шарики сошлифо-вывают до их экватора, превращая в полусферы. В идеале между ретенционными шариками должно быть свободное пространство не менее двух их диаметров.

2-й клинический этап

Припасовка литого металлического колпачка в полости рта

Проверку литого металлического колпачка начинают с визуальной оценки качества рабочей модели, литого протеза, правильности расположения ретен-ционных полусфер, чистоты обработки поверхностей и точности припасовки его к гипсовой модели зуба.

При проверке литого колпачка в полости рта обращают внимание на легкость наложения и снятия его с опорного зуба, на плотность прилегания краев колпачка к поверхности препарированного зуба и к уступу, на положение колпачка по отношению к зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам с учетом толщины будущей пластмассовой облицовки. При проверке окклюзионных взаимоотношений колпачка с зубами-антагонистами необходимо убедиться, что между ними имеется просвет от 1,5 до 2,0 мм при движениях нижней челюсти во всех направлениях. Наличие просвета такой величины обеспечивает достаточное пространство для пластмассовой облицовки. Контакт с зубами-антагонистами той части колпачка, которая не будет облицовываться, должен быть плотным, но в то же время не создавать преждевременных контактов при движениях нижней челюсти.

Если литой колпачок соответствует всем клиническим требованиям, работу передают в зуботехническую лабораторию.

2-й лабораторный этап

Изготовление пластмассового покрытия

Перед моделированием проводят подготовку колпачка под облицовку полимерным материалом: полирование, очистку водой, просушивание на воздухе, обезжиривание мономером и грунтование - нанесение специального покрывного лака (например, ЭДА-02), соответствующего ранее определенному цвету облицовочного материала.

Пластмассовое покрытие может быть изготовлено двумя способами:

• традиционным, когда облицовочная часть предварительно моделируется воском, а затем, после его выплавления, в кювету формуется пластмасса горячего отверждения, и проводятся ее паковка и полимеризация;

• непосредственным послойным моделированием пластмассовой облицовки на литом каркасе и полимеризацией пластмассы в специальном пнев-моили фотополимеризаторе.

После полимеризации пластмассы металлопластмассовую коронку припасовывают на рабочую модель, при необходимости проводят коррекцию анатомической формы, шлифуют и полируют.

3-й клинический этап

Припасовка металлопластмассовой коронки в полости рта

При точном изготовлении литого колпачка и тщательной его припасовки в полости рта на этапе припасовки готовой металлопластмассовой корон-

ки сложностей, как правило, не бывает - коронка без усилий накладывается на опорный зуб. На этом этапе коррекции подвергается только облицовочная часть коронки. Участки пластмассы, мешающие наложению коронки на зуб из-за плотных межзубных контактов или препятствующие смыканию зубных рядов, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифовывают.

3-й лабораторный этап

Окончательная отделка металлопластмассовой коронки

Выявленные при проверке коронки в полости рта несоответствия цвета, формы или размера исправляют нанесением дополнительной порции пластмассы с проведением ее повторной полимеризации. Если коронка соответствует всем требованиям, проводят ее шлифовку и полировку.

4-й клинический этап

Окончательная припасовка и фиксация металлопластмассовой коронки

На этом этапе, устанавливая коронку на опорный зуб, еще раз оценивают качество изготовленной коронки. Если коронка соответствует всем клиническим и эстетическим требованиям и пациент дает согласие на постоянную фиксацию, то после медикаментозной обработки коронки и зуба коронку фиксируют на опорный зуб.

В последние годы для облицовки литого металлического колпачка используются композитные фотополимеры, полимеризация которых проводится послойно, светом, в специальных аппаратах.

Ортопедическое лечение металлокерамическими коронками

Металлокерамическая коронка состоит из литой металлической части (колпачка) и соединенного с ней путем спекания (обжига) керамического покрытия. Прочность металлокерамической конструкции во многом зависит от вида металлического сплава, конструкции и жесткости металлического каркаса, совместимости металла и керамики, характера и надежности связи между металлом и керамикой.

Клинические преимущества металлокерамических искусственных коронок обусловлены сочетанием функциональных качеств цельнолитых протезов (точность изготовления, прочность) с высокими эстетическими и биологическими свойствами керамики.

Металлокерамика на сегодняшний день является универсальным методом и может использоваться в самых разных клинических ситуациях как для изготовления одиночных искусственных коронок, так и сложных несъемных протезов, в том числе в случаях протезирования дефектов зубных рядов с использованием имплантатов.

Литой металлический каркас как основа протеза должен противостоять жевательным нагрузкам, перераспределять и дозировать нагрузку, обладать определенными физико-механическими свойствами и не менять своих первоначальных свойств в течение длительного времени функционирования зубного протеза. Для изготовления металлокерамических протезов выпускаются спе-

циальные сплавы, которые, помимо общих требований к стоматологическим материалам, должны соответствовать ряду специфических.

Требования к металлическим сплавам, на которые наносится керамическое покрытие:

• Коэффициенты термического литейного расширения сплава и керамики должны быть сходными, но при этом абсолютное соответствие коэффициентов нежелательно - разница коэффициентов расширения сплава и керамики должна быть в пределах 10х10^-7К^-1. Сопряженность коэффициентов термического литейного расширения сплава и керамики предупреждает возникновение силовых напряжений в фарфоре, которые могут привести к трещине или сколу покрытия. Коэффициент используемых сплавов металлов для металлокерамики колеблется от 13,8х10,0^-6К^-1 до 14,8х10,0-⁶К^-1.

• Металлический сплав должен обладать способностью к сцеплению с фарфором и обеспечивать необходимую химическую связь с керамическим покрытием за счет образования окисной пленки, которая, в свою очередь, не должна негативно влиять на цвет керамического покрытия.

• Температура плавления сплава должна быть выше температуры обжига керамики.

• Сплав металла должен обладать хорошей текучестью, не тускнеть и не подвергаться коррозии в полости рта, не менять своих свойств с течением времени.

При изготовлении металлокерамических конструкций должны использоваться только совместимые по данным показателям сплавы металлов и керамические массы.

Характеристика стоматологических керамических материалов для изготовления металлокерамических коронок

Стоматологические керамические массы наносятся на литой металлический каркас (колпачок) для создания покрытия, имеющего вид естественных зубов. Высокая твердость и износостойкость, биологическая индифферентность и прекрасные эстетические свойства позволяют считать керамику оптимальным облицовочным материалом.

Требования, которым должны соответствовать керамические массы:

• Температура обжига должна быть ниже температуры размягчения сплава, а значения модуля упругости - быть близкими аналогичному показателю металлического сплава.

• Иметь хорошее соединение с металлическим каркасом, сохранять адгезионное соединение с металлом при высокой влажности, знакопеременных температурных и жевательных нагрузках в полости рта.

• Иметь коэффициент термического расширения, близкий (или несколько ниже) к таковому металлического каркаса, и небольшие объемные изменения во время обжига.

• Обладать достаточной механической прочностью и стойкостью к истиранию после обжига.

• Характеризоваться оптимальными эстетическими свойствами, хорошим оптическим эффектом, цветостабильностью.

• Быть биологически совместимыми с тканями ротовой полости.

Показания и противопоказания к изготовлению металлокерамических коронок

Металлокерамические коронки применяют по определенным показаниям, причем круг показаний значительно уже, чем при изготовлении металлических коронок.

Основные показания:

• нарушение анатомической формы зуба вследствие кариеса или травмы, когда невозможно восстановление ее с помощью пломбирования или протезирования вкладками;

• аномалии развития и положения передней группы зубов, которые невозможно исправить ортодонтическими методами;

• эстетические дефекты твердых тканей зубов - изменение цвета, потеря блеска эмали;

• некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, несовершенный амелогенез, болезнь Капдепона и др.);

• необходимость замены имеющихся в полости рта пациента искусственных коронок, не соответствующих функционально-эстетическим требованиям;

• при явлениях непереносимости конструкций с пластмассовой облицовкой;

• повышенное стирание твердых тканей зубов (после соответствующей подготовки полости рта к протезированию);

• пародонтиты легкой или средней степени тяжести: металлокерамические коронки используются как элементы шинирующих конструкций.

Металлокерамические коронки могут быть изготовлены при наличии показаний в том случае, если после препарирования зубов или восстановления высоты нижнего отдела лица можно создать межокклюзионное пространство не менее 1,5 мм.

Кроме того, металлокерамические коронки могут быть опорными элементами мостовидных металлокерамических протезов, элементами телескопической (коронковой, балочной, замковой) фиксации съемных конструкций зубных протезов.

Применение металлокерамических коронок относительно противопоказано:

• детям и подросткам на зубы с живой пульпой (это обусловлено необходимостью глубокого (до 1,8 мм) препарирования твердых тканей зубов и опасностью повреждения и гибели пульпы из-за больших размеров полости зуба, близостью ее к поверхности зуба и широких дентинных канальцев);

• пациентам с низкими, мелкими или плоскими клиническими коронками опорных зубов с тонкими стенками, при которых невозможно сошлифо-вать твердые ткани на толщину металлокерамической коронки без вскрытия пульпы;

• на резцы нижней челюсти с небольшой клинической коронкой и живой пульпой;

• на опорные зубы с невылеченным очагом хронической инфекции в области верхушки корня; некачественно запломбированными каналами корней;

• пациентам с пародонтитами тяжелой формы из-за большой твердости керамического покрытия, что может вызывать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов;

• при пародонтите в стадии обострения;

• при аномалии прикуса с глубокой резцовой окклюзией;

• при повышенной стираемости твердых тканей зубов;

• при парафункции жевательных мышц (бруксизм).

У пациентов с относительными противопоказаниями после соответствующей подготовки зубочелюстной системы можно создать условия для протезирования пациентов с применением металлокерамических коронок.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамической коронки

Качественное протезирование металлокерамическими конструкциями может быть обеспечено только при точном соблюдении последовательности клинико-лабораторных этапов и точном выполнении каждого из них.

1-й клинический этап

• Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана ортопедического лечения (при необходимости - подготовка зубочелюстной системы к протезированию).

• Получение оттиска для временной коронки.

• Определение цвета будущей коронки.

• Изготовление силиконового шаблона препарируемого зуба.

• Обезболивание, препарирование опорного зуба.

• Изготовление и фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

2-й клинический этап

• Ретракция десны (расширение десневой бороздки) и получение рабочего (двухфазного) и вспомогательного оттисков. Дезинфекция полученных оттисков.

• Определение центральной окклюзии.

• Фиксация временной защитной коронки на препарированном зубе.

1-й лабораторный этап

• Изготовление рабочей комбинированной разборной и вспомогательной моделей зубных рядов, фиксация в артикулятор.

• Подготовка моделей опорных зубов (механическая обработка штампиков, нанесение компенсационного лака).

• Моделирование каркаса коронки (колпачка).

• Установка литниково-питающей системы, подготовка огнеупорной формы.

• Литье каркаса, удаление литников и очистка каркаса.

• Припасовка литого каркаса коронки (колпачка) на рабочей модели.

3-й клинический этап

• Припасовка цельнолитого металлического каркаса коронки (колпачка) в полости рта на опорном зубе.

2-й лабораторный этап

• Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия.

• Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс.

4-й клинический этап

• Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта.

3-й лабораторный этап

• Коррекция формы и цвета металлокерамической конструкции сошлифов-кой или нанесением дополнительных порций керамических масс.

• Шлифовка металлокерамической коронки.

• Глазурование керамического покрытия коронки.

• Окончательная обработка металлического каркаса протеза (полировка свободных от керамического покрытия металлических частей каркаса, удаление окисной пленки).

5-й клинический этап

• Окончательная припасовка и фиксация (временная или постоянная) ме-таллокерамической коронки после глазурования.

Особенности выполнения клинических этапов при изготовлении металлокерамических коронок

1-й клинический этап

Особенности препарирования зуба при протезировании металлокерамической коронкой

Этап препарирования зуба под металлокерамическую коронку проводят с обязательным проведением обезболивания и с соблюдением общих положений и принципов препарирования зубов.

Для контроля необходимого объема иссечения тканей зуба перед началом препарирования рекомендуется получить оттиски (шаблоны) силиконовым материалом. Для этого небольшим количеством базисной силиконовой массы обжимают с вестибулярной и язычной сторон препарируемый и рядом стоящие с ним зубы (рис. 1-24).

Рис. 1-24. Получение оттиска (шаблона) силиконовым оттиск-ным материалом для контроля объема удаляемых тканей зуба

Рис. 1-25. Силиконовый шаблон разрезан вдоль для контроля степени сошлифовывания тканей зуба с вестибулярной поверхности

Шаблон для контроля препарирования вестибулярной поверхности изготавливают, разрезая полученный силиконовый оттиск на щечную и язычную половины (рис. 1-25).

Для контроля иссечения твердых тканей в целом, в том числе на режущем крае и с язычной поверхности, силиконовый оттиск разрезают в поперечном направлении через середину коронки препарируемого зуба (рис. 1-26, 1-27).

Препарирование проводят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности.

Особенности препарирования зубов под металлокерамическую коронку:

• расширенное препарирование;

• конвергенция апроксимальных стенок коронки зуба;

• формирование пришеечного уступа с углом 135°.

При изготовлении металлокерамической коронки слой сошлифовываемых твердых тканей зубов не должен быть более 1,5-2,0 мм. Такая глубина препарирования позволяет обеспечить достаточную прочность конструкции зубного протеза и не нарушает окклюзионные взаимоотношения зубов и зубных рядов.

Рис. 1-26. Силиконовый шаблон разрезан поперек для контроля иссечения тканей зуба с вестибулярной и оральной поверхностей и режущего края

Рис. 1-27. Силиконовый шаблон установлен на зубе после его препарирования под металлокерамическую коронку

Перед препарированием определяют глубину иссечения твердых тканей - с помощью маркерных боров определенного диаметра создают параллельные продольной оси зуба и краю десны ориентировочные борозды (проточки) на поверхностях коронки зуба.

При изготовлении металлокерамической коронки рекомендуется использовать маркерный бор с глубиной препарирования не менее 1,3 мм (рис. 1-28). Для этого берут алмазные колесовидные головки с ограничителями глубины препарирования, алмазные головки, имеющие форму обратного конуса, или специальные маркерные боры с заранее известной лимитированной глубиной препарирования.

Применение маркерного бора, с одной стороны, позволяет предотвратить повреждение пульпы, возможное при чрезмерной глубине препарирования, а с другой - полностью устранить вероятность того, что в процессе препарирования будет сошлифовано недостаточное количество твердых тканей. Границы торцевой поверхности маркерного бора скруглены, что позволяет обеспечить неизменную глубину препарирования даже в том случае, если рабочая поверхность инструмента расположена к поверхности зуба не под прямым углом.

В стандартный набор инструментов для препарирования, как правило, входят четыре маркерных бора с различной глубиной препарирования (1,3; 1,0;

0,8; 0,6 мм).

Но вместе с тем глубина иссечения твердых тканей зависит от возраста пациента, особенностей анатомического строения коронки зуба, топографии полости зуба, конструктивных особенностей искусственной коронки.

Рис. 1-28. Нанесение маркировочных борозд: а - на режущем крае; б - на вестибулярной поверхности; в - на вестибулярной поверхности; г - на нёбной поверхности

Так, у молодых пациентов и пациентов, имеющих зубы с тонкими стенками, глубина ориентировочных борозд должна быть в пределах 1,0 мм. У пациентов среднего и старшего возраста, имеющих зубы с утолщеными стенками, глубина ориентировочных борозд может доходить до 1,5 мм.

Объем сошлифовываемых твердых тканей зуба определяют из расчета толщины металлического каркаса (колпачка), равного 0,3-0,4 мм, и слоя керамического покрытия около 0,8-1,2 мм.

Конвергенция проксимальных стенок культи зуба

На этапах препарирования культе зуба придают коническую форму, т.е. стенки культи зуба должны конвергировать по направлению к режущему краю передней группы зубов или к жевательной поверхности моляров и премоляров. Создание культи конической формы обеспечивает беспрепятственную посадку, свободное наложение и фиксацию готовой коронки. Кроме того, такая форма культи при изготовлении комбинированных коронок исключает появление напряжений как в литом колпачке, так и в керамической и менее - в полимерной облицовке, что предупреждает ее сколы.

Угол конвергенции стенок зубов может несколько меняться в зависимости от высоты клинической коронки препарируемого зуба:

• при низких клинических коронках зубов угол конвергенции может быть уменьшен до 5°, а при высоких - увеличен до 10-12°;

• для моляров угол конвергенции может быть увеличен до 8-10°. Оптимальным углом конвергенции стенок культи препарированного зуба

считается угол в 6°, а оптимально-безопасные значения угла конвергенции при препарировании не должны превышать 12°. Увеличение угла наклона стенок приводит к увеличению риска травмы пульпы. При угле конвергенции стенок культи зуба более 12° наблюдается резкое снижение жизнеспособности пульпы всех групп зубов, особенно моляров. Кроме того, при увеличении степени конусности культи зуба ухудшаются условия фиксации протеза.

Форма культи препарированного зуба должна исключать случайные круговые движения искусственной коронки. Это достигается созданием несимметричного поперечного сечения культи в процессе препарирования контактных поверхностей.

Формирование придесневого уступа

Надежная механическая устойчивость и качество краевого прилегания искусственной коронки во многом зависят от топографии и формы придесневой границы препарирования. В связи с этим большое значение имеет выбор способа препарирования данной зоны:

• безуступное (тангенциальное) препарирование;

• препарирование с уступом (рис. 1-29).

Техника безуступного препарирования применяется при изготовлении металлических штампованных коронок, когда тонкий край искусственной коронки погружают в зубодесневую бороздку на минимальную глубину 0,3 мм.

Применяемый с целью предупреждения повреждения пульпы этот способ препарирования не дает точной границы препарирования, в связи с чем затруднен контроль краевого прилегания искусственной коронки, высока вероятность ошибок (изготовление острого и тонкого края коронки или чрезмерное его уд-

Рис. 1-29. Соотношение толщины удаляемых твердых тканей зубов при препарировании с уступом и без него

линение), поэтому при изготовлении металлокерамических коронок такой способ препарирования допустим в следующих клинических случаях:

• когда значительно выражено сужение коронки зуба в пришеечной области (нижние резцы, верхние боковые резцы, верхние первые премоляры с раздвоенными корнями или зубы со значительным обнажением корня);

• на наклоненных зубах;

• на тех поверхностях зубов, где не будет применяться керамическое покрытие.

В настоящее время безуступное (тангенциальное) препарирование потеряло свою актуальность в силу все более возрастающих норм эстетики и требований к гигиеническим свойствам зубных протезов. Во всех случаях, когда это технически выполнимо, производят препарирование зубов с формированием уступа.

Препарирование зубов с формированием уступа, безусловно, значительно усложняет технику препарирования, а в ряде случаев увеличивает риск повреждения пульпы. Но вместе с тем создание уступа повышает эстетические качества протеза: слой облицовочного материала искусственной коронки в придесневой зоне становится толще и металлический каркас не просвечивает. Кроме того, создание уступа обеспечивает дополнительную длину препарируемой поверхности зуба для большей устойчивости искусственной коронки, а край коронки, находясь на уступе, не травмирует мягкие ткани маргинального пародонта.

Тактика выбора вида уступа (его топография, форма, ширина) определяется возрастом пациента, особенностями положения опорных зубов в зубном ряду, топографией полости зуба, конструктивными особенностями искусственной коронки (рис. 1-30).

Особенности топографии уступа относительно десневого края определяются местоположением зубов в зубном ряду, состоянием тканей пародонта, эстетическими и гигиеническими требованиями.

В зависимости от расположения уступа различают препарирование:

• супрагингивальное (над десной);

• парагингивальное (на уровне десневого края);

• субгингивальное (под десной).

Согласно современным взглядам на данную проблему, во всех случаях, когда это возможно, уступ рекомендуется формировать над десной, используя су-прагингивальное препарирование.

Рис. 1-30. Виды уступов: а - уступ одинаковой ширины по периметру шейки зуба; б - уступ, сформированный только на вестибулярной и оральной поверхностях коронки зуба; в - уступ, суженный с контактных поверхностей

В случаях с зубами с ослабленным пародонтом циркулярный уступ формируется на уровне десны (парагингивальное препарирование).

Субгингивальная (поддесневая) техника препарирования может быть использована для достижения высокого эстетического эффекта лишь в отдельных случаях:

• у пациентов с интактным пародонтом край металлокерамической коронки может доходить до середины зубодесневой бороздки, глубина которой определяется с помощью градуированного зонда;

• при препарировании депульпированных зубов и зубов, восстановленных литыми культевыми штифтовыми вкладками.

Иногда выполняется комбинированное препарирование: поддесневое с вестибулярной стороны, наддесневое - с оральной.

При формировании уступа образуется угол препарирования, образованный плоскостями поверхности уступа и поверхностями культи зуба (рис. 1-31, а-б).

При изготовлении металлокерамических (металлопластмассовых) коронок оптимальным вариантом считается придесневой циркулярный уступ с углом

Рис. 1-31. Различные формы пришеечных уступов при изготовлении искусственных коронок: а - под углом 135°; б - под углом 90°

препарирования 135°. Такая форма уступа обеспечивает высокий эстетический эффект и уменьшает опасность отрицательного влияния края коронки на ткани маргинального пародонта.

Ширина уступа зависит от групповой принадлежности зуба, топографии полости зуба и варьирует от 0,3 до 1,2 мм.

Конкретная техника препарирования зависит от анатомического строения препарируемого зуба, его положения в зубном ряду. Различные техники препарирования под металлокерамические коронки предполагают разную последовательность проведения этапов препарирования, но во всех случаях, во избежание чрезмерного снятия твердых тканей, сошлифовывание проводят строго дозированно. Манипуляции выполняют правильно подобранными, хорошо центрированными алмазными абразивными инструментами, при хорошем освещении операционного поля, бормашиной с высокой частотой оборотов, при полноценном воздушно-водяном охлаждении.

1-й этап. Сошлифовывание твердых тканей с проксимальных поверхностей (сепарацию) проводят на турбинной машине с помощью тонкой цилиндрической алмазной головки, диаметр которой меньше ширины уступа. Для защиты соседнего зуба между ним и препарируемым зубом вводят металлическую се-парационную полоску. На этом этапе, кроме разделения двух рядом стоящих зубов, создают предварительный уступ под углом 90° шириной 0,5-0,7 мм, который не доводится до уровня десны на 0,3 мм.

2-й этап. Препарирование режущего края (укорочение зубов). Резцы укорачивают на 1,5-2,0 мм (1/4 высоты коронки), режущий край зубов при ортогнатическом прикусе скашивается в оральном направлении под углом приблизительно 45° к продольной оси зуба.

Для обработки жевательной поверхности боковых зубов используют специальные бочкообразные или колесовидные алмазные головки. Разобщение препарированного моляра или премоляра с зубами-антагонистами должно обеспечивать возможность расположения на окклюзионной поверхности слоя металла и керамического покрытия. Исходя из этого величина свободного пространства в данных зонах должна быть не менее 1,5-2,0 мм. При этом сохраняют рельеф жевательной поверхности, что достигается последовательным укорочением бугорков и углублением фиссур. По достижении необходимого разобщения все острые грани культи, образовавшиеся в результате препарирования, тщательно округляют алмазными головками.

3-й этап. Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей коронки зуба производят фасонными или алмазными головками различных размеров и форм. При выполнении данного этапа препарирования направление абразивного инструмента должно быть параллельным оси зуба.

Манипуляцию проводят следующим образом: алмазной головкой, имеющей форму обратного конуса, вдоль десневого края формируют бороздку, не доходя до десны 0,3-0,5 мм (рис. 1-32).

Глубина бороздки у центральных резцов верхней челюсти и клыков обеих челюстей - 1,0 мм, у боковых резцов верхней челюсти - 0,7 мм, у резцов нижней челюсти - 0,3-0,5 мм. Затем цилиндрической алмазной головкой со-шлифовывают твердые ткани на вестибулярной и оральной поверхностях зуба от сформированной бороздки до режущего края или жевательной поверхности.

Рис. 1-32. Вестибулярная поверхность передних зубов, препарируемая в трех плоскостях: пришеечной - вертикальной, средней зоны - с наклоном до 30° к вершинам и окклюзионной трети - с наклоном 45°. Оральную поверхность в пришеечной зоне препарируют параллельно вестибулярной пришеечной

В области режущего края (или жевательной поверхности) и прилегающей к ним трети коронки зуба с вестибулярной поверхности формируют скос, придающий культе зуба оральное направление. Это обеспечивает условия для утолщения облицовочного слоя керамики в данном участке.

Иссечение тканей зуба с оральной поверхности верхних передних зубов проводят экономно, в максимально щадящем режиме с сохранением анатомической формы шейки и нёбного бугорка, что необходимо для фиксации будущей конструкции.

4-й этап. Окончательное препарирование с формированием соответствующего уступа на заданном уровне. Уступ, образующийся на месте придесневого желобка после препарирования вестибулярной поверхности, с помощью алмазной головки соединяют с уступами на контактных поверхностях. Уступу придают требуемую форму торпедовидной, пламевидной и другими алмазными головками. После препарирования уступа на уровне с десной, если это диктуется клиническими условиями, его погружают под десну. Формирование уступа на заключительных стадиях проводят на малых оборотах бормашины.

5-й этап. Формирование придесневого уступа и окончательная обработка культи зуба.

Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны, в апроксимальных областях поднимаясь в сторону режущего края (рис. 1-33).

Во время удаления неровностей в области щечно-апроксимальных углов придесневого уступа необходимо соблюдать осторожность во избежание погружения уступа до уровня границы препарирования на вестибулярной поверхности зуба. В противном случае можно сильно травмировать межзубной сосочек, нарушить прикрепление десны в этой области.

В процессе препарирования уступа ткани десны должны быть полностью защищены от повреждений. При механическом повреждении тканей десны могут возникнуть проблемы при получении оттиска. Кроме того, травма может вызвать рецессию (смещение) десны после заживления, вследствие которой обнажатся края искусственной коронки.

Рис. 1-33. Граница препарирования уступа должна соответствовать контурам десны

Для защиты десны на этом этапе используют ретракционную нить, которую размещают в десневой бороздке с целью смещения десны от поверхности зуба во время формирования уступа.

На завершающем этапе препарирования твердых тканей зубов необходимо применение финирующих инструментов, а сама операция финирования должна стать обязательным элементом методики препарирования как условие для достижения оптимального краевого прилегания.

На этапе финишной обработки культи зуба для сглаживания острых углов и неровностей стенок на препарированных поверхностях используют тонкие алмазные головки, твердосплавные боры или диски из наждачной бумаги.

Этими же инструментами закругляются углы режущего края и углы контактных поверхностей (рис. 1-34).

По окончании сошлифовывания тканей зуба проводят контроль качества препарирования: отсутствие неровностей, углублений на вертикальных поверхностях коронок зубов и в области уступа. Установлено, что состояние поверх-

Рис. 1-34. Вид культи зуба, подготовленного для изготовления метал-локерамической коронки

Рис. 1-35. Контроль глубины иссечения твердых тканей передней группы зубов с помощью силиконового шаблона

ности препарированного зуба имеет большое значение для соответствия края искусственной коронки, культи зуба и маргинального пародонта. Чем более гладкая поверхность культи зуба формируется в момент препарирования, тем меньше вероятность скопления зубных отложений и тем качественней общий результат лечения.

По завершении работы проводят контроль глубины иссечения твердых тканей зуба с помощью силиконового шаблона, полученного до препарирования зуба (рис. 1-35).

Критерии, по которым определяется, правильно ли подготовлен зуб под ме-таллокерамическую коронку:

• культя зуба должна быть уменьшенной репродукцией коронки зуба с сохранением присущей ему анатомической формы до препарирования;

• коническая форма культи с углом конвергенции контактных поверхностей 5-10° для передних зубов, 8-10° - для боковых зубов (чем больше высота коронки, тем большим может быть угол конвергенции);

• наличие по всей окружности зуба уступа шириной 0,5-1,5 мм на уровне, над или под десной;

• разобщение подготовленного зуба с антагонистами при различных ок-клюзиях должно быть не менее 1,5-2,0 мм для обеспечения возможности изготовления конструкции удовлетворительной прочности;

• высота культи зуба должна обеспечивать возможность удовлетворительной фиксации искусственной коронки.

На препарированный зуб изготавливают и фиксируют временную коронку.

2-й клинический этап

Учитывая современную практику металлокерамического протезирования (травматичность придесневого и поддесневого препарирования) с целью профилактики осложнений в отдаленные сроки и повышения прецизионности коронок целесообразно получать оттиски на 2-м клиническом этапе через 3-5 сут после препарирования.

Получение оттисков

Перед получением рабочего оттиска проводят процедуру раскрытия (расширения) зубодесневой бороздки для отображения придесневого уступа. Для ретракции десны чаще используют фармакомеханический способ с примене-

нием ретракционных нитей, бумажных колец с пропиткой, которые вводят в зубодесневую бороздку на 10 мин.

Для изготовления металлокерамических коронок оттиски получают с обеих челюстей: рабочий и вспомогательный. Рабочий оттиск должен максимально точно отображать рельеф протезного ложа и передавать мельчайшие детали взаимоотношения культи препарированного зуба и десны. Максимально высокой степенью точности характеризуются двухслойные (двухфазные) оттиски, для получения которых используют эластомерные материалы (например, А-силиконовые массы разной степени вязкости - базовую и корригирующую). Двухфазный оттиск получают одноили двухэтапной техникой.

После соответствующей обработки и дезинфекции оттиски передают в зубо-техническую лабораторию, а на препарированный зуб накладывают и фиксируют предварительно изготовленную провизорную (временную) коронку.

1-й лабораторный этап

Техника изготовления рабочей комбинированной разборной модели, подготовка моделей опорных зубов, моделирование каркаса коронки (колпачка) из воска, технология литья металлического колпачка и припасовка колпачка на рабочей модели выполняются в соответствии с алгоритмами выполнения данных этапов при изготовлении литой цельнометаллической коронки.

Отличие заключается в моделировке каркаса коронки. Он должен быть уменьшенным на слой керамической облицовки, копией протезируемого зуба. Никаких ретенционных пунктов не допускается! Все переходы с одной поверхности на другую должны быть плавными. Возможна полная или частичная облицовка каркаса (только вестибулярная, вестибулярная и окклюзионная, всех пяти поверхностей с металлическим оральным воротничком - гирляндой). Не допускается формирование границы облицовки в месте окклюзионного контакта: в центральной окклюзии антагонист может контактировать либо с металлом коронки, либо с керамикой.

Надо стремиться моделировать каркас так, чтобы в дальнейшем получить равномерный слой облицовочной керамики.

3-й клинический этап

Припасовка литого металлического колпачка в полости рта

Этот клинический этап выполняют аналогично схеме припасовки литой цельнометаллической коронки. Особенности проведения этапа:

• при проверке колпачка на модели обращают внимание на положение и плотность прилегания краев колпачка к уступу;

• проверяют положение колпачка по отношению к зубам-антагонистам и рядом стоящим зубам с учетом толщины будущего керамического покрытия (рис. 1-36). Чрезмерный окклюзионный зазор (>3 мм) или отсутствие экватора на каркасах боковых коронок может приводить к скалыванию керамического покрытия в отдаленные сроки.

Чтобы зубной техник мог правильно нанести керамическое покрытие на уступ, ему необходимо изготовить рабочую модель с эластичной искусственной десной (с десневой маской) в области протезируемого зуба.

Рис. 1-36. Литые металлические колпачки на рабочей модели перед проведением клинического этапа припасовки их на опорных зубах в полости рта

Для этого на 3-м клиническом этапе врач после припасовки каркаса фиксирует его на зубе корригирующим слоем силикона и получает монофазный силиконовый оттиск зубного ряда. После дезинфекции оттиск с каркасом передается в лабораторию.

2-й лабораторный этап

Подготовка литого каркаса (колпачка) коронки к нанесению керамического покрытия

При создании металлокерамических протезов должна быть обеспечена высокая прочность соединения разнородных по своей химической природе материалов: металлического сплава и фарфоровой массы.

В настоящее время основными факторами прочного соединения металла и фарфора считаются механические и химические связи. Для обеспечения таких связей перед нанесением керамических масс проводится соответствующая подготовка металлического каркаса. Схема подготовки литого колпачка состоит из ряда последовательно проводимых этапов:

• механической обработки;

• очистки и обезжиривания поверхности металлического колпачка;

• термической обработки.

Моделирование анатомической формы коронки послойным нанесением и спеканием керамических масс

Нанесение и обжиг керамических масс - наиболее сложный, трудоемкий и ответственный этап, включающий моделирование, обжиг и коррекцию керамического покрытия конструкции шлифованием. Этот этап состоит из следующих операций:

• нанесение и обжиг грунтовой (опаковой) массы;

• нанесение и обжиг плечевой массы;

• нанесение и обжиг дентиновой и эмалевой масс.

Затем протез передают на клинический этап проверки конструкции метал-локерамической коронки в полости рта.

4-й клинический этап

Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта

На этом этапе перед глазурованием керамического покрытия должны быть тщательно проверены все конструктивные особенности коронки и при необхо-

димости внесены коррективы, так как после глазурования делать какие-либо поправки или вносить изменения не рекомендуется. Именно поэтому данный клинический этап целесообразно проводить в присутствии зубного техника.

Этап начинают с визуальной оценки качества изготовленной металлокера-мической коронки на рабочей модели: точность прилегания краев коронки к пришеечной части зуба, правильность восстановления анатомической формы зуба, наличие межзубных контактных пунктов, характер смыкания с зубами-антагонистами.

При припасовке в полости рта металлокерамической коронки основное внимание должно быть уделено:

• степени свободы наложения коронки на опорный зуб;

• межокклюзионным взаимоотношениям коронки с зубами-антагонистами;

• точности границ металлокерамической коронки в пришеечной зоне;

• форме и эстетическим параметрам искусственной коронки.

Металлокерамическая коронка должна свободно, без усилий, накладываться на опорный зуб, а ее край точно соответствовать границам препарирования в пришеечной зоне. Основными причинами того, что коронка не накладывается на опорный зуб, могут быть:

• неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам за счет избытка облицовочного материала на ее контактных поверхностях;

• избыток керамической массы на крае коронки, прилегающего к уступу или шейке зуба.

Участки, препятствующие наложению коронки, выявляют визуально или с помощью артикуляционной бумаги.

В первом случае артикуляционную бумагу в виде тонкой полоски накладывают на поверхность коронки, обращенную к рядом стоящему зубу. Закрашенные участки керамики с проксимальных поверхностей коронки сошлифовывают фасонными алмазными головками до тех пор, пока протез не будет полностью накладываться на опорный зуб при видимом контакте коронки с рядом стоящими зубами. Свидетельством того, что коррекция контактных поверхностей коронок выполнена в необходимом объеме, является отсутствие у пациента чувства давления протеза на соседние зубы.

При проверке плотности прилегания к придесневой части зуба избыток керамической массы, случайно попавшей на пришеечный край коронки, выявляют с помощью слоя силиконовой корригирующей массы, помещенной внутрь коронки. Участки керамики, просвечивающие через тонкий слой силикона, аккуратно сошлифовывают алмазными головками до тех пор, пока коронка не будет без усилий накладываться на опорный зуб.

Поскольку в большинстве случаев моделирование окклюзионной поверхности металлокерамической коронки выполняется техником в окклюдаторе (а не в артикуляторе), на данном клиническом этапе проводят тщательную коррекцию окклюзионных взаимоотношений протеза с зубами-антагонистами в центральной окклюзии и особенно тщательно - в передней и боковых окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов. Для этого, кроме визуального контроля, используют окклюзиограмму и двустороннюю артикуляционную бумагу.

Окклюзиограмма - отражение характера смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Для получения окклюзиограммы слегка разогретую восковую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. В местах повышенного давления на восковой пластинке обнаруживаются перфорации, соответственно которым на коронке проводят сошлифовывание керамики.

Для выявления преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях, а также блокирующих контактов используют артикуляционную бумагу двух цветов. С помощью бумаги одного цвета на коронке получают отпечатки суперконтактов при смыкании зубов в положении центральной окклюзии, другого цвета - при смещениях нижней челюсти вперед-назад, вправо-влево. Точки и линии пересечения двух цветов будут представлять собой отображение блокирующих контактов. Выявленные отпечатки преждевременных, блокирующих или чрезмерно плотных контактов на отдельных участках керамического покрытия избирательно пришлифовывают соответствующими абразивными инструментами, добиваясь плотного и одновременного контакта зубных рядов с обеих сторон.

После точной установки коронки на опорном зубе оценивают качество восстановления анатомической формы протезируемого зуба и ее соответствие симметрично расположенному зубу. При необходимости проводится соответствующая коррекция формы искусственной коронки:

• сошлифовыванием слоя керамики с отдельных участков алмазными фасонными головками;

• нанесением и обжигом дополнительного слоя керамической массы (что выполняется техником в лабораторных условиях с учетом рекомендаций врача).

С особой тщательностью оценивается соответствие цвета керамического покрытия коронки цвету естественных зубов. Несоответствие цвета керамики может быть обусловлено:

• неправильным подбором эталонов расцветки (цвет определялся при естественном или искусственном освещении);

• нарушениями технологического порядка при нанесении и обжиге керамических масс.

После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамической коронки и внесения корректив с учетом пожеланий пациента работа передается в лабораторию на завершающий этап - глазурование.

3-й лабораторный этап

Коррекция формы и цвета, глазурование керамического покрытия металлокерамической коронки

На этом техническом этапе проводят коррекцию формы и цвета металло-керамической коронки сошлифовкой слоя керамики или нанесением дополнительных порций керамических масс, красителей с учетом рекомендаций врача и пожеланий пациента и глазурование керамического покрытия.

5-й клинический этап

Готовую коронку накладывают на зуб, контролируют цвет и окклюзионные контакты, согласовывают с пациентом.

Если пациент не предъявляет жалоб, коронку снимают с опорного зуба и осматривают ткани краевого пародонта. При отсутствии признаков компрессии металлокерамическую коронку фиксируют на зубе постоянным фиксирующим материалом.

При проведении этапа постоянной фиксации особое внимание должно быть уделено обезжириванию и высушиванию металлокерамической коронки и опорного зуба, правильности замешивания фиксирующего материала.

Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают пероксидом водорода, обезжиривают и дезинфицируют этанолом, высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (перок-сид водорода или хлоргексидин, этанол), высушивают теплым воздухом.

По общепринятым правилам замешивают фиксирующий материал с соблюдением точных пропорций порошка и жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы жидкой консистенции. Это необходимо для свободного вытекания излишков материала из-под края коронки, плотно охватывающей культю опорного зуба. При фиксации коронки густо замешанным фиксирующим материалом появляется опасность разобщения зубных рядов из-за того, что протез не полностью покрывает культю зуба.

Искусственную коронку заполняют фиксирующим материалом примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения смыканием зубов в центральной окклюзии. Излишки цемента удаляют ватным тампоном и на край коронки наносят слой вазелина или глицеринового геля. Если коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5 мин, пока фиксирующий материал не затвердеет. После затвердевания излишки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда или гладилки.

Ортопедическое лечение безметалловыми конструкциями (пластмассовые, фарфоровые, композитные коронки)

Наиболее полная имитация естественной прозрачности искусственной коронки возможна только в том случае, если при ее изготовлении не используются сплавы металлов. Это обусловлено тем, что у естественного зуба падающий свет проходит к корню зуба и затем рассеивается. Такой эффект можно получить, используя безметалловые искусственные коронки.

По своим конструктивным особенностям безметалловые искусственные коронки относятся к жакетным коронкам, поскольку в большинстве случаев они изготавливаются на культю зуба, препарированного с формированием уступа в пришеечной области. В отличие от металлических безметалловые коронки имеют значительные преимущества в эстетическом отношении. При правильном подборе цвета материала для их изготовления эти коронки практически не отличаются от естественных зубов. Вместе с тем круг показаний к их применению ограничивается областью передних зубов из-за недостаточной прочности.

Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов с применением пластмассовых коронок

Пластмассовые коронки ранее применяли как постоянные, рассчитанные на длительный период эксплуатации. В настоящее время их используют все больше как временные зубные протезы на период изготовления фарфоровых, цельнолитых металлокерамических конструкций.

Постоянные пластмассовые коронки

В качестве постоянных зубных протезов пластмассовые коронки применяются в основном по эстетическим показаниям:

• для восстановления анатомической формы при дефектах кариозного или некариозного происхождения, аномалиях формы, величины или положения передней группы зубов (в редких случаях - премоляров);

• для замещения дефектов зубных рядов небольшой протяженности в переднем отделе пластмассовыми мостовидными протезами, тогда коронки используются как опорные.

Противопоказания к изготовлению постоянных пластмассовых коронок:

• абсолютные противопоказания к изготовлению всех видов искусственных коронок;

• низкая коронковая часть протезируемого зуба;

• парафункция жевательных мышц, бруксизм;

• на передней группе зубов верхней и нижней челюстей при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения;

• аллергия на акрилаты.

Для изготовления пластмассовых коронок применяют акриловые пластмассы горячего отверждения, которым присущи значительные недостатки: невысокая прочность, низкий коэффициент износоустойчивости, неустойчивость цвета, высокий коэффициент термического расширения, необратимые и относительно быстрые процессы старения материала.

Процесс изготовления пластмассовой коронки укладывается в традиционную схему изготовления искусственных коронок (рис. 1-37).

Рис. 1-37. Клинико-лабораторные этапы изготовления пластмассовой коронки

1-й клинический этап

Препарирование зуба

Сошлифовывание твердых тканей зуба под пластмассовую коронку выполняется с соблюдением общих принципов, режима и последовательности препарирования под искусственные коронки, но вместе с тем имеет свои особенности, обусловленные физическими свойствами полимерных материалов (недостаточная прочность, хрупкость). Для того чтобы коронка могла противостоять жевательному давлению, ее стенки должны иметь достаточную толщину. Это условие выполнимо только при сошлифовывании большего объема твердых тканей зуба, чем для изготовления металлической штампованной коронки.

Согласно классическому алгоритму, препарирование начинают с сепарации, снимая с контактных поверхностей равномерный слой твердых тканей на толщину 0,5-0,8 мм и придавая поверхностям незначительный наклон по отношению к вертикальной оси зуба. Затем препарируют вестибулярную и оральную поверхности, которые также должны слегка сходиться на конус. При препарировании передней группы зубов верхней челюсти необходимо сохранять форму нёбных бугорков, что предопределяет хорошую фиксацию коронки. Твердые ткани зуба в местах окклюзионных контактов удаляют на толщину не менее 2 мм. Препарирование всех поверхностей зуба должно проводиться с учетом топографии полости зуба и зон безопасности.

Препарирование зубов под постоянные пластмассовые коронки предпочтительно проводить с формированием уступа в области шейки. Как правило, формируется круговой уступ под углом 90° к вертикальной оси зуба шириной от 0,5 до 1,0 мм, что обеспечивает:

• исключение контакта края коронки с десной (профилактика воспаления маргинального пародонта);

• качественную фиксацию коронки за счет создания культи более сложной геометрической формы;

• расположение искусственной коронки в пределах прежних очертаний зуба;

• более эстетичный результат протезирования за счет утолщенного края коронки, располагающегося на уступе.

В результате обработки твердых тканей зуба с созданием уступа четко определяется граница препарирования. Пластмассовые коронки, изготовленные на зуб, препарированный с созданием уступа, называются жакетными.

Критерии определения качества подготовки зуба под пластмассовую коронку:

• сохранение признаков анатомического строения коронки зуба;

• слегка коническая форма культи с углом конвергенции стенок 5° для создания условий беспрепятственного наложения коронки на зуб и плотного охвата искусственной коронкой шейки зуба;

• достаточная высота культи зуба для обеспечения условий ретенции искусственной коронки (не менее 5 мм);

• достаточное разобщение культи с зубами-антагонистами при различных окклюзиях (не менее 1,5 мм) для обеспечения возможности изготовления коронки достаточной прочности;

• наличие по всей окружности культи зуба уступа шириной 0,5-1,0 мм, расположенного на уровне десны или над десной.

Получение оттисков

В случае если препарирование проводилось с формированием уступа, до получения оттиска целесообразно провести ретракцию десны с помощью ретрак-ционной нити, что позволяет получить более четкую границу зуб-десна.

Для изготовления пластмассовой коронки получают анатомические оттиски с обеих челюстей. Рабочий оттиск получают, как правило, альгинатными материалами. При получении оттиска силиконовыми материалами используется одноэтапная или двухэтапная техника получения двухслойных (двухфазных) оттисков.

Выбор цвета пластмассы

Цвет искусственной коронки определяется непосредственно по цвету зуба, подлежащего восстановлению, до его препарирования или по цвету одноименного зуба, если восстанавливаемый зуб был изменен в цвете либо уже было проведено его препарирование. При выборе цвета можно ориентироваться на цвет зубов, стоящих рядом с восстанавливаемым зубом.

Определение цвета проводится при естественном освещении и исключении попадания на зуб прямых солнечных лучей по специальной шкале расцветок для материала, из которого коронка будет изготовлена.

Следует избегать резких цветовых контрастов (яркий макияж, губная помада, одежда пациента), яркого света от стоматологического светильника.

Технология изготовления пластмассовой коронки

Получение и подготовка гипсовой модели. По полученному рабочему оттиску получают модель из обычного медицинского гипса или супергипса. При оценке качества полученной гипсовой модели особое внимание уделяют точности и целостности отображения зубодесневой бороздки, культи препарированного зуба и расположенных рядом с ним зубов.

На культю препарированного зуба может быть нанесен слой компенсационного лака, что обеспечивает создание пространства для фиксирующего материала и облегчает наложение готовой коронки в полости рта. Компенсационный лак наносят на всю гипсовую культю, не доходя 0,5 мм до клинической шейки зуба.

Известны два способа непрямого (на гипсовой модели челюсти) изготовления пластмассовой коронки:

• создание восковой модели коронки с последующей заменой воска на пластмассу и ее полимеризацией;

• послойное моделирование коронки полимерным материалом непосредственно на модели с последующей полимеризацией.

2-й клинический этап

Припасовка и фиксация пластмассовой коронки в полости рта

Этот клинический этап включает оценку качества изготовления коронки, проверку и при необходимости припасовку коронки на препарированном зубе в полости рта таким образом, чтобы она соответствовала всем клиническим требованиям.

Внутренняя поверхность коронки должна точно соответствовать рельефу культи препарированного зуба. Если на этапах моделирования и изготовле-

ния коронки поверхность гипсовой культи зуба была повреждена, внутренняя поверхность коронки будет искажена. Для устранения этого несоответствия с внутренней поверхности коронки шаровидным бором удаляются неровности, которые не соответствуют рельефу отпечатка культи зуба. Край пластмассовой коронки должен иметь контур, соответствующий рельефу десневого края зуба.

Во время припасовки оценивают качество изготовленной коронки по всем основным требованиям:

• плотности прилегания к культе зуба, особенно в области клинической шейки;

• анатомической форме, свойственной зубу, на который коронка изготавливается;

• восстановлению межзубных контактных пунктов;

• коронка не должна нарушать окклюзию с зубами-антагонистами при контакте с зубами-антагонистами.

После предварительной коррекции вне полости рта коронку без усилия накладывают на опорный зуб. Причинами того, что коронка не устанавливается на место, являются погрешности в препарировании зуба или нарушения технологии изготовления протеза. Участки на опорном зубе, внутренней или наружных контактных поверхностях коронки, препятствующие точному установлению коронки на свое место, выявляют с помощью копировальной бумаги или жидкой копирки. Для этого под коронку подкладывают копировальную бумагу или кисточкой-маркером наносят жидкую копирку на культю зуба. После попытки наложить коронку на зуб на внутренней ее поверхности и на культе зуба получают отпечатки участков, где необходимо провести дополнительное сошлифовывание или пластмассы, или твердых тканей зуба. Коррекцию внутренней поверхности коронки проводят до полного наложения ее на культю отпрепарированного зуба.

Затем проверяют окклюзионные взаимоотношения. Искусственная коронка не должна мешать смыканию пар зубов-антагонистов в положении центральной окклюзии и не вызывать преждевременные контакты при боковых окклюзиях. Участки преждевременных контактов на пластмассовой коронке выявляют с помощью артикуляционной бумаги с последующей сошлифовкой лишней пластмассы борами или фасонными головками.

Припасовку коронки в полости рта завершают оценкой ее анатомической формы и при необходимости проводят коррекцию вестибулярной поверхности и режущего края. В том случае если коронка соответствует всем требованиям, ее полируют и фиксируют на зубе подобранным по цвету пластмассы цементом.

Временные провизорные (защитные) пластмассовые коронки изготавливают на препарированные зубы с целью:

• сохранения функции и эстетики видимых при улыбке и разговоре препарированных зубов на период протезирования;

• защиты препарированных зубов с живой пульпой от инфицирования, термических и химических раздражителей;

• предупреждения смещения опорных зубов, утративших контакт с антагонистами и соседними зубами, предотвращения их функциональной перегрузки;

• фиксации исходного состояния центральной окклюзии;

• предупреждения дистального сдвига нижней челюсти;

• сохранения естественного контура десневого края.

В отдельных случаях временные коронки используются для расширения зубодесневого желобка (механической ретракции десны) перед получением окончательного рабочего оттиска при изготовлении металлокерамических и цельнокерамических конструкций.

Временные пластмассовые коронки должны соответствовать определенным требованиям:

• восстанавливать форму и функцию препарированных зубов;

• обеспечивать жизнеспособность и целостность тканей препарированных зубов при минимальной реакции тканей протезного ложа;

• обладать достаточной прочностью и износоустойчивостью в течение ожидаемого периода изготовления постоянных протезов;

• обеспечивать эстетичность зубов и зубных рядов, функциональный комфорт при хороших гигиенических качествах.

Для изготовления временных протезов используют полимерные материалы: акрилаты, поликарбонаты, композиты.

Временные коронки могут быть изготовлены непрямым (лабораторным) и прямым (клиническим) способами.

При непрямом способе изготовление этих конструкций производится техником из полимерных акриловых материалов на гипсовых моделях.

Прямой способ протезирования предусматривает изготовление коронки врачом в полости рта пациента.

В последние годы широкое распространение в стоматологии получили CAD/ CAM-технологии. С помощью аппарата CEREC-3 врач стоматолог-ортопед получает оптический оттиск препарированного зуба, соседних зубов и зубов-антагонистов. С помощью компьютера в течение 5 мин моделирует коронку и в течение 10 мин фрезерует ее из специального пластмассового блока.

Лабораторный способ изготовления временных конструкций

Протез изготавливается зубным техником по правилам изготовления коронок на гипсовых моделях из полимеров для постоянных конструкций. Пластмассовая коронка фиксируется в полости рта, как правило, на следующий день после препарирования зубов. Протез, изготовленный таким способом, обеспечивает оптимальные краевую адаптацию конструкции и окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами, сводит к минимуму опасность токсического воздействия полимеров на ткани зубов и слизистую оболочку полости рта.

Прямые (клинические) способы изготовления временных конструкций

Используются при необходимости получения и фиксации временных коронок сразу после препарирования зубов. Конструкция изготавливается врачом в полости рта пациента из полимеров для временных конструкций.

Изготовление временной коронки из самотвердеющей пластмассы за один сеанс

Временная коронка изготавливается непосредственно на культе препарированного зуба в полости рта из самотвердеющей акриловой пластмассы

путем свободного формования полимера с последующим приданием формы коронке сошлифовыванием. Поскольку полимеризация пластмассы происходит без давления, наружная поверхность коронки получается пористой, что увеличивает вероятность появления на ней зубного налета. Кроме того, при этом способе велика вероятность химико-токсического повреждения слизистой оболочки.

Изготовление временной коронки из стандартных искусственных пластмассовых зубов и самотвердеющей пластмассы за один сеанс

У пластмассового зуба из гарнитура искусственных зубов для съемного протезирования соответствующих цвета, формы и размера сошлифовывают часть оральной поверхности с сохранением вестибулярной в виде "скорлупки". Подготовленная "скорлупка" должна покрывать вестибулярную и часть апроксимальных поверхностей культи опорного зуба. После ее припасовки на зубе формируют оральную поверхность коронки в полости рта из быстро-твердеющей пластмассы. С целью уменьшения негативного влияния мономера препарированный зуб перед нанесением пластмассы смазывают вазелином или покрывают тонкой защитной пленкой.

Полученная пластмассовая композиция снимается с культи зуба в рези-ноподобной стадии созревания пластмассы. После полной полимеризации пластмассы, ориентируясь на отпечаток шейки зуба, производят коррекцию (сошлифовывание) края коронки. Отшлифованную и отполированную коронку фиксируют временным цементом.

Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью целлулоидного (полиэтиленового) колпачка, имеющего анатомическую форму коронки зуба

Данный способ применяется в случае протезирования одиночными коронками 1-2 рядом стоящих зубов.

Стандартный колпачок из целлулоида, имеющий анатомическую форму коронки зуба, припасовывают на культю зуба в полости рта по шейке протезируемого зуба. Колпачок, заполненный до уровня шейки полимерным материалом в тестообразной стадии созревания, устанавливают на культю зуба. В резиноподобной стадии созревания систему "колпачок + полимер" извлекают из полости рта. После полной полимеризации пластмассы колпачок разрезают острым шпателем и снимают с временной коронки. При необходимости проводится коррекция коронки по десневому краю и поверхности смыкания.

Недостатком данного способа следует считать отсутствие контакта между временной коронкой и рядом стоящими зубами.

Способ применения временных поликарбонатных коронок, устанавливаемых за один сеанс

В настоящее время многими фирмами выпускается широкий ассортимент стандартных наборов полимерных временных коронок разных фасонов, размеров и цветов. Коронки имеют анатомическую форму зубов, а материал, из которого они изготовлены (поликарбонатная смола с добавлением стекловолокна), полупрозрачен, что позволяет изменять их цвет с помощью корригирующих материалов.

После подбора коронки необходимой формы и размеров проводят перепасовку ее пришеечного края абразивными инструментами в соответствии с контуром шейки зуба в полости рта. Уточнение микрорельефа культи зуба производят с помощью самоотверждаемой акриловой пластмассы или композитного материала. После полимеризации пластмассы производятся коррекция края коронки и ее фиксация с помощью временных цементов на основе гидроокиси кальция.

Изготовление за один сеанс временной коронки из самотвердеющей пластмассы с помощью оттиска, полученного до препарирования зубов

Данным способом временными коронками можно восстанавливать любое количество зубов, а сами коронки не требуют коррекции ни по форме, ни по размеру.

Изготовление коронок производится с помощью контрштампа, в качестве которого используют оттиск, полученный с подготовленного зубного ряда до препарирования зубов. Для изготовления временных коронок используют инертный самотвердеющий материал.

Последовательность изготовления

• Восстановление формы зубов и подготовка зубного ряда (путем замещения дефекта моделированием из воска при необходимости).

• Получение оттиска силиконовым материалом до препарирования зубов.

• Препарирование зубов под искусственные коронки.

• Замешивание из теста пластмассы с катализатором, внесение материала в стадии тянущихся нитей в предварительный оттиск только в область препарированных зубов. Введение оттиска в полость рта.

• Выведение оттиска из полости рта с полимерной заготовкой в резинопо-добной стадии созревания полимера (через 5-7 мин).

• Извлечение из оттиска готовой временной конструкции, точно повторяющей форму естественного зуба до его препарирования, после полной полимеризации материала.

• При необходимости проводят припасовку временной конструкции по дес-невому краю, окклюзионной и контактным поверхностям.

• После шлифовки и полировки временную конструкцию фиксируют с помощью временного цемента.

Отказ от применения временных протезов на этапах изготовления постоянных конструкций зубных протезов может привести к различным осложнениям:

• пульпитам (инфекционным и термическим);

• патологии височно-нижнечелюстного сустава;

• изменению краевых границ препарирования из-за смещения десневого края;

• возможному смещению зубов, лишенных контакта с зубами-антагонистами;

• дистальному сдвигу нижней челюсти.

Ортопедическое лечение керамическими (фарфоровыми) коронками

Керамические коронки применяются в качестве эстетических, восстанавливающих анатомическую форму естественных зубов:

• при дефектах твердых тканей кариозного и некариозного происхождения;

• аномалиях формы, положения или величины зубов;

• эстетической недостаточности естественных зубов (потеря блеска, изменения цвета коронки зуба).

Решение вопроса о возможности применения керамической коронки зависит от ряда условий:

• топографии зуба;

• степени разрушения коронковой части зуба;

• состояния пульпы зуба;

• состояния периапикальных тканей;

• вида прикуса;

• возраста пациента.

Круг показаний к применению керамических коронок, как правило, ограничивается областью передних зубов. В отдельных случаях они могут использоваться как опорные элементы для замещения малых дефектов (до 1 зуба) зубных рядов в переднем отделе зубного ряда.

Применение керамических коронок противопоказано:

• у детей и подростков с большой полостью зуба;

• на передних верхних зубах при глубокой резцовой окклюзии в случае их отвесного или ретрузионного положения;

• на резцах нижней челюсти;

• при пародонтите тяжелой формы у опорных зубов и зубов-антагонистов (высокая твердость и низкая истираемость керамики могут вызывать функциональную перегрузку зубов);

• при очагах хронического воспаления в периапикальных тканях, которые невозможно купировать терапевтическими или хирургическими методами лечения;

• при парафункции жевательных мышц, бруксизме.

Изготовленные строго по показаниям и с соблюдением точности выполнения всех клинических и технологических этапов керамические коронки имеют очевидные преимущества перед пластмассовыми и характеризуются:

• высокими показателями эстетичности и устойчивости к истиранию;

• высокой биологической совместимостью с тканями полости рта;

• устойчивостью к воздействию биологически активной среды полости рта;

• меньшей вероятностью создания ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета;

• низкой теплопроводностью;

• коэффициентом термического расширения, близким к показателям дентина зуба.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют об отсутствии воспалительных изменений краевого пародонта при применении керамических коронок. Вместе с тем изготовление таких конструкций - достаточно сложный

процесс, требующий особого подхода, условий и точности на всех этапах протезирования, а также специального комплекса инструментария, материалов, оборудования.

Клинико-лабораторные этапы изготовления керамической коронки

При изготовлении фарфоровой коронки необходимо соблюдать определенную последовательность действий.

1-й клинический этап

До препарирования зуба проводят следующие процедуры:

• определяют цвет будущей коронки;

• получают оттиски зубных рядов для изготовления временных коронок;

• изготавливают силиконовый шаблон для контроля препарирования;

• при одновременном изготовлении нескольких керамических коронок на рядом стоящие зубы целесообразно получить оттиски протезируемого зубного ряда и изготовить индивидуальную оттискную ложку.

Препарирование зуба

Зубы с сохраненной пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твердых тканей производят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия десны.

На этапах препарирования для сошлифовывания заданного количества твердых тканей используют различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные, бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твердые ткани зуба, прерывисто, с использованием воздушно-водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо центрированного инструментария (с соответствующими диаметром, длиной и зернистостью рабочей поверхности).

Подготовку зуба под керамическую коронку проводят аналогично манипуляциям при протезировании пластмассовыми коронками, т.е. производят препарирование тканей зуба на значительную глубину. Глубина препарирования различных групп зубов неодинакова: для клыков - 1,3 мм, для резцов верхней челюсти - 1,0-1,3 мм. При этом следует учитывать, что прочность и эстетичность коронки во многом зависят от формы и размера культи зуба, а объем сошлифовывания твердых тканей должен соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта.

Отличительной особенностью этого клинического этапа является обязательное формирование пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность:

• изготовления коронки с толстым краем, что придает ей дополнительный запас механической прочности;

• улучшения цвета пришеечной части коронки;

• монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, что способствует снижению упругих напряжений в керамике.

Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает негативного влияния на десну - не оттесняет и не травмирует ее.

В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на 1/2 глубины десневой бороздки. Поддесневое расположение уступа показано:

• при низких клинических коронках (для улучшения ретенции);

• при кариозном поражении поддесневой части зуба;

• при повышенной чувствительности препарируемого зуба к цементу;

• у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом;

• для получения высоких эстетических результатов протезирования.

При изготовлении керамической коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым углом к длинной оси зуба (рис. 1-38).

Рис. 1-38. Соотношение края керамической коронки и придесневого уступа опорного зуба по отношению к слизистой оболочке

Такая форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку на опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола керамической коронки.

Для создания уступа применяют специальные алмазные фасонные головки разной конфигурации: конусные, цилиндрические с заостренным концом, торцевые.

Препарирование зуба под керамическую коронку проводят в определенной последовательности, которая практически не отличается от описанной ранее методики препарирования под металлокерамическую коронку. Принципиальное отличие состоит лишь в формировании уступа.

При изготовлении керамической коронки уступ должен формироваться под углом 90°.

Получение оттисков

Рабочий оттиск получают силиконовыми оттискными массами, с применением двухили одноэтапной техники получения двухслойных оттисков. Полученный рабочий оттиск должен очень точно и четко отображать ткани протезного ложа, особенно область десневого края и сформированного уступа. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск.

В том случае если уступ сформирован на уровне десны или с погружением в зубодесневую бороздку, перед получением оттиска проводят расширение периодонтальной бороздки. В большинстве случаев применяют фармакоме-ханический способ ретракции десны как наиболее быстрый, эффективный и безболезненный. Для этого используют хлопчатобумажную нить соответствующего диаметра, пропитанную медикаментозным составом, обеспечивающим сосудосуживающий, противовоспалительный и гемостатический эффекты.

Поскольку на этапе препарирования сошлифовывается значительный слой твердых тканей, обнаженный дентин может давать резко выраженную реакцию на термические и химические раздражители, а открытые дентинные канальцы - служить входными воротами для проникновения инфекции. Защитить опорный зуб от негативных последствий препарирования нужно покрытием препарированного дентина десенситайзером, изготовлением и фиксацией временной защитной коронки.

1-й лабораторный этап

В настоящее время для изготовления керамической коронки могут использоваться различные технологии:

• формование и обжиг на платиновом колпачке;

• литьевое прессование;

• фрезерование;

• послойное формование и обжиг на огнеупорной модели.

Первая технология была предложена более 100 лет назад, ее называют технологией фарфоровых коронок.

Технология изготовления керамической коронки

Технологический процесс изготовления фарфоровой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:

• изготовление разборной комбинированной рабочей и вспомогательной моделей, фиксация в артикуляторе;

• изготовление рабочего колпачка из платиновой фольги по культе препарированного зуба;

• послойное нанесение приготовленной фарфоровой массы на платиновый колпачок и моделирование формы коронки зуба;

• обжиг фарфоровой массы на колпачке (или огнеупорном штампике) и припасовка полученной коронки на рабочей модели (гипсовый штамп);

• придание коронке окончательной формы путем сошлифовывания излишков фарфора или добавления фарфоровой массы (при необходимости).

Для изготовления фарфоровой коронки порошкообразный материал (грунтовый, дентинный или прозрачный) смешивают с дистиллированной водой или специальной моделирующей жидкостью до консистенции густой кашицы. Полученные массы послойно наносят на колпачок из платиновой фольги, уплотняют и подвергают обжигу в специальной печи. После обжига спекаемая масса приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов, но дает усадку до 30 %.

При наслаивании одной массы на другую удается получать коронки с необходимым комплексом физико-механических свойств, имитацией цвета естественного зуба.

Основной (базисный или опаковый) слой наносят небольшими порциями на всю поверхность платинового колпачка (или огнеупорный штампик). Каждую вновь наносимую порцию массы тщательно уплотняют (конденсируют) рифленым инструментом.

Фарфоровую коронку можно изготовить без выполнения платинового колпачка - на модели культи зуба (штампике) из огнеупорного материала. Штам-пик получают методом дублирования гипсовой модели культи зуба.

2-й клинический этап

Припасовка фарфоровой коронки в полости рта

На клинический этап припасовки фарфоровая коронка, изготовленная на платиновом колпачке, поступает на моделях, загипсованных в окклюдаторе (артикуляторе).

Перед наложением фарфоровой коронки с опорного зуба снимают временную коронку и тщательно удаляют остатки фиксирующего материала. Этап начинают с визуальной оценки коронки на рабочей модели: определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, рядом стоящими зубами.

В том случае если коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.

Накладывая коронку на опорный зуб, следует избегать усилий. Правильно изготовленная коронка должна свободно, без напряжения накладываться на культю зуба.

Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то препятствий, мешающих ее наложению. В таких случаях выполняется процедура последовательной припасовки фарфоровой коронки с использованием специального лака-индикатора (маркировочного лака или жидкой копирки).

Полученные следы маркера на поверхности культи соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Чаще всего такие участки обнаруживаются в области поднутрений.

Причиной затрудненного наложения может быть неточное оформление края фарфоровой коронки, когда часть фарфоровой массы попадает на платиновый колпачок ниже уступа. В этом случае проводят аккуратное сошлифовы-вание фарфора с внешней стороны края коронки точно до уступа.

Затрудненное наложение коронки может быть обусловлено увеличением ее размера в мезиодистальном направлении. В этом случае участки на контакт-

ных поверхностях коронки, мешающие ее наложению, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и также аккуратно стачивают алмазными фасонными головками. Критерием точности обработки контактных поверхностей служит отсутствие у пациента ощущений давления на рядом стоящие зубы и определяется сохранением межзубных контактов при толщине копирки 18 микрон и свободном прохождении фольги в 8 микрон.

На этом этапе определяют плотность прилегания края коронки к уступу. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Край коронки должен иметь ширину, соответствующую ширине сформированного уступа, и плотно прилегать к нему, не выходя за его пределы. Край коронки, выходящий за пределы уступа, тщательно сошлифовывают для предупреждения хронического воспаления маргинальных тканей пародонта.

Если между краем коронки и уступом определяется щель, коронка подлежит переделке.

Особое внимание при припасовке фарфоровой коронки должно быть уделено оценке окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами в центральной, передней и боковых окклюзиях, а также при артикуляционных переднезадних и трансверзальных движениях нижней челюсти. Отпечатки тех участков коронки, которые мешают смыканию зубных рядов и движениям нижней челюсти, выявляют с помощью артикуляционной бумаги и сошлифо-вывают. При выявлении преждевременных контактов (суперконтактов) следует избегать резких усилий при смыкании зубных рядов, поскольку это может вызвать раскалывание фарфора.

Следующий этап припасовки фарфоровой коронки - оценка правильности выполнения ее анатомической формы, расположения в зубном ряду в ве-стибулооральном направлении, соответствия коронки одноименным зубам противоположной стороны зубного ряда по форме, величине и другим индивидуальным особенностям. При необходимости проводят коррекцию, сошли-фовывая определенные участки поверхности фарфоровой коронки или давая указания зубному технику наслоить дополнительные порции фарфоровой массы лабораторным способом.

Оценивают точность воспроизведения цвета естественных рядом стоящих зубов. При незначительном несоответствии цвета фарфоровой коронки врач определяет участки, на которые техник перед этапом глазурования коронки наносит специальные керамические красители. При значительном несоответствии цвета коронка подлежит переделке.

В том случае если фарфоровая коронка соответствует всем требованиям, ее передают в зуботехническую лабораторию на заключительный технический этап - глазурование.

2-й технический этап

Коррекция формы и цвета (при необходимости), глазурование коронки

С учетом рекомендаций врача зубной техник вносит соответствующие коррективы в форму коронки, обрабатывает ее поверхности алмазными головками и бумажными дисками. После шлифования коронки ее тщательно очищают, промывая в проточной воде и этанолом для удаления мельчайших частиц,

загрязнений, которые могут привести к изменению цвета коронки. Обнаруженные мелкие дефекты (поры) на поверхности коронки закрывают приготовленной фарфоровой массой и проводят последний - глазуровочный - обжиг в режиме, соответствующем рекомендациям производителя фарфоровой массы, до появления блеска.

3-й клинический этап

Окончательная припасовка и фиксация коронки на культе зуба фиксирующим материалом

Окончательно обожженную коронку врач еще раз визуально оценивает и проверяет в полости рта на опорном зубе, обращая особое внимание на окклю-зионные взаимоотношения с антагонистами.

При отсутствии замечаний аккуратно удаляют платиновый колпачок, предварительно опустив коронку в холодную воду.

Коронку дезинфицируют и фиксируют на опорном зубе в соответствии с известными правилами жидко замешанным фиксирующим материалом, предварительно подобранным по цвету.

Технология изготовления керамической коронки путем горячего прессования

Безметалловые керамические коронки можно изготовить одним из следующих способов прессования:

• коронки из литьевой керамики и последующего ее раскрашивания;

• колпачка из литьевой керамики и последующего наслоения керамических масс и их обжига.

Способ прессования - изготовление керамической коронки по предварительно смоделированной восковой репродукции методом литья под давлением с последующим раскрашиванием керамической коронки. Применяется, как правило, при изготовлении коронок на боковую группу зубов.

После получения разборной рабочей модели культю препарированного зуба покрывают разделительным лаком в один слой с целью свободной в последующем припасовки готовой коронки на зуб и создания пространства для фиксирующего материала.

Моделирование коронки из воска начинают с создания воскового колпачка методом погружения в специальный воск, разогретый до температуры 70-75 °С. Собственно моделирование - создание правильной анатомической формы коронки с учетом окклюзионных взаимоотношений с зубами противоположной челюсти - выполняют моделировочным воском. Затем производят установку литникообразующих штифтов и формируют литниковую систему.

Восковая репродукция (модель) коронки с литниковой системой формуется в огнеупорную массу (опоку) в литейную кювету. После затвердевания огнеупорной формовочной массы кювету помещают в муфельную печь. Вместе с кюветой туда же помещают керамическую заготовку (таблетку) и пресс-колбу цилиндрической формы из оксида алюминия. Температура в печи автоматически, по заданной программе, доводится до 800 °С, и при этой температуре кювету выдерживают в течение 1 ч.

Литейную форму с установленными в ней разогретыми керамической заготовкой (таблеткой) и пресс-колбой переносят в пресс-печь с программным

управлением. Прессование литьевой керамики производят в предварительно разогретой до 700 °С пресс-печи. Процесс прессования выполняется в автоматическом режиме в течение 35 мин, после чего литейная форма охлаждается до комнатной температуры.

Блок с прессованной коронкой извлекается из формовочной массы, остатки массы удаляют с помощью пескоструйного аппарата. Литники аккуратно отрезают алмазным диском.

Керамическую коронку припасовывают на модель, с помощью жидкой копирки выявляя участки, мешающие наложению ее на культю зуба, и сошлифо-вывают их. Рельеф поверхностей керамической коронки создают с помощью алмазных головок различной формы, преждевременные контакты выверяют с помощью артикуляционной бумаги и также сошлифовывают алмазными инструментами.

После такой обработки коронки проводят ее окрашивание: создается фон дентиновыми красками, которые наносят тонким слоем и обжигают в вакуумной печи. В зависимости от цвета зуба наносят от 2 до 5 слоев краски и соответственно проводят такое же число обжигов.

Для защиты красителей и придания коронке естественного поверхностного глянца проводят глазуровочный обжиг - керамическую коронку дважды глазуруют.

Сущность способа наслоения искусственной коронки из литьевой керамики заключается в том, что на предварительно изготовленный методом литья керамический каркас (колпачок) послойно наносят и обжигают керамические массы. Метод эффективен в основном при изготовлении коронок на переднюю группу зубов.

Особенности изготовления: на этапе моделирования коронки из воска с вестибулярной стороны снимают слой воска не менее 1,5 мм с целью создания места для наслоения керамической массы.

Техника литья керамического каркаса соответствует таковой при литье керамической коронки способом прессования.

После соответствующей обработки полученной керамической заготовки (колпачка) с целью создания оптимальной связи между каркасом и последующими слоями наносимой керамической массы проводят 1-й соединительный обжиг. Для этого готовят дентинную массу, наносят ее тонким слоем на поверхность колпачка, которую планируется покрыть керамической массой, и обжигают в печи для обжига фарфора при определенном температурном режиме в условиях вакуума.

Формирование вестибулярной поверхности проводят послойным нанесением керамических масс:

• дентинной массы - от шейки, не доходя до режущего края;

• прозрачной массы - от экватора и за режущий край;

• эмалевой массы - от шейки и за режущий край.

После окончательного моделирования коронку помещают в печь для обжига фарфора, где в условиях вакуума производится спекание керамических масс.

Окончательную обработку и глазурование проводят аналогично выполняемой при изготовлении литой керамической коронки.

1.7. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ (РАЗРУШЕНИЕ) КОРОНОК ЗУБОВ (К08.3). ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ШТИФТОВЫХ КОНСТРУКЦИЙ

К дефектам коронковой части зуба, которые возможно заместить ортопедическими конструкциями, относят разрушения при значениях ИРОПЗ >0,8 в тех случаях, когда:

• сохраненная придесневая часть коронки зуба выступает над уровнем дес-невого края до 3,0 мм;

• сохранены твердые ткани зуба на уровне десневого края;

• твердые ткани зуба разрушены ниже уровня десневого края до 1/4 длины корня (при большем разрушении показано удаление корня зуба).

В подавляющем большинстве случаев причиной полного разрушения ко-ронковой части зуба являются осложнения кариеса, несколько реже - травма. К значительному или полному разрушению коронковой части зуба приводят некариозные поражения твердых тканей зубов: повышенное стирание, диспла-зии, наследственные нарушения развития зубов.

Недооценка профилактической значимости восстановления коронковой части зуба при наличии корня (корней) в повседневной стоматологической практике ведет к неоправданному их удалению. Это обусловливает неизбежную резорбцию межзубных перегородок и снижение функциональных возможностей пародонта соседних с удаленным зубов. Кроме того, разрушение коронки зуба приводит к морфологическим и функциональным изменениям зубоче-люстной системы: деформации зубных рядов (конвергенции рядом стоящих зубов, зубоальвеолярному удлинению в области зубов-антагонистов), деформации прикуса, дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

По этим причинам восстановление коронковой части зуба является не только лечебным мероприятием, но и профилактическим средством. В таких случаях наряду с тем, что ортопедическое лечение обеспечивает возможность использовать сохранившийся пародонт зуба с полностью разрушенной коронкой, оно восстанавливает целостность и единство зубного ряда, исключает необходимость препарирования здоровых зубов для изготовления мостовидных протезов.

Для восстановления значительно или полностью разрушенной коронковой части зуба применяют штифтовые конструкции:

• штифтовые зубы;

• культевые штифтовые конструкции (литые культевые вкладки со штифтом с последующим изготовлением на них искусственной коронки).

Показания и противопоказания к применению штифтовых конструкций

Общие показания к применению штифтовых конструкций:

• восстановление коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (ИРОПЗ > 0,8);

• аномалии положения передних зубов при невозможности ортопедического лечения (в таких случаях зуб депульпируют и срезают его коронку до уровня, который требуется для выбранной штифтовой конструкции);

• как опорный элемент мостовидного протеза;

• как в комбинации с другими элементами шинирования зубов при заболеваниях пародонта.

Показания к выбору штифтовой конструкции (штифтовый зуб или искусственная коронка на культевой штифтовой вкладке) определяются в зависимости:

• от групповой принадлежности зуба (одноили многокорневой);

• характера окклюзионых взаимоотношений;

• степени сохранности наддесневой части коронки зуба и уровня разрушения тканей корня по отношению к десневому краю.

Общие противопоказания к применению штифтовых конструкций:

• непроходимость корневых каналов;

• короткие корни с истонченными стенками;

• патологические изменения в периапикальных тканях;

• атрофия костной ткани альвеолярного отростка или альвеолярной части у корня на 3/4 и более;

• разрушение корня более чем на 1/4 его длины;

• дефект какой-либо из стенок корня, равный или больший 1/4 его длины. При планировании штифтовой конструкции необходимо учитывать ряд

клинических условий, в частности состояние корня, который должен соответствовать определенным клиническим требованиям:

• быть устойчивым, а часть корня, выступающая над десневым краем, - твердой, без признаков поражения кариесом;

• иметь достаточно прочные стенки (толщина не менее 1,0 мм для нижних резцов и не менее 2,0 мм - для остальных зубов);

• возвышаться над десневым краем или, по крайней мере, быть на его уровне;

• не быть искривленным на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмалево-цементной границы;

• отношение длины корня к длине восстанавливаемой коронковой части должно быть не менее 1,5÷1,0;

• канал корня должен быть запломбирован не менее чем на 1/3 длины в апикальной части с полной обтурацией верхушечного отверстия;

• пародонт должен быть лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и др.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовой конструкцией; при значительном поражении перио-донта верхушки корня протезирование может быть осуществлено после резекции корня и укрепления зуба эндодонтоэндоканальным (трансдентальным) имплантатом;

• культя корня должна быть свободной от десны (если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию).

Отсутствие этих условий является противопоказанием к применению штифтовых конструкций и служит основанием для удаления корня зуба. Кроме того, показаниями к удалению корней зубов являются:

• атрофия костной ткани лунки зуба III-IV степени;

• разрушение корня более чем на 1/4 его длины;

• случаи, когда сохранение корня не улучшает условий для протезирования;

• общие хронические заболевания невыясненной этиологии.

В случае недооценки противопоказаний к применению штифтовых конструкций могут возникнуть различные непосредственные или отдаленные осложнения: перфорация корня, развитие острого периодонтита, маргинального периодонтита.

Штифтовые зубы

Штифтовый зуб - несъемный протез, который восстанавливает полностью разрушенную коронку естественного зуба и укрепляется в канале его корня с помощью штифта. Применяется как самостоятельный протез, а также для опоры и фиксации несъемных протезов, например мостовидных. Обязательными частями большого количества применяемых конструкций штифтовых зубов являются штифт, входящий в корневой канал, и искусственная коронка.

Помимо того что штифт обеспечивает крепление между корнем зуба и искусственной коронкой, он воспринимает и передает жевательное давление на стенки корня. Для надежного соединения коронки с корнем зуба длина штифта должна быть равна или больше длины коронки, а для сопротивления давлению - иметь достаточную толщину (не менее 1,0-1,2 мм). Форма поперечного сечения штифта может быть круглой, овальной, треугольной, что определяется формой корневого канала. По длине штифт должен иметь конусовидную форму: широкое основание (у входа в корневой канал), постепенно сужающееся на протяжении канала. Материалом для изготовления проволочных штифтов служат стоматологические сплавы металлов, стекловолокно, углеволокно, алюмо-оксидная или оксид-циркониевая керамика.

Штифтовые зубы различаются:

• по назначению:

- восстановительные - восстанавливают разрушенную коронковую часть естественных зубов;

- опорные - являются элементами фиксации других конструкций зубных протезов;

• по конструкции:

- монолитные;

- составные;

• по методу изготовления:

- литые;

- паяные;

• по материалу коронковой части:

- металлические;

- неметаллические;

- комбинированные.

Показания к применению штифтовых зубов ограничены - чаще всего их применяют для восстановления разрушенных коронок однокорневых зубов

верхней челюсти. Показания к выбору конструкции штифтового зуба определяют, учитывая степень сохранности наддесневой части коронки зуба и характер окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (вид прикуса).

Вне зависимости от конструкции штифтового зуба первым клиническим этапом служит подготовка культи и канала корня. При препарировании культи корня удаляют некротизированные ткани и создают соответствующую конструкции штифтового зуба опорную поверхность.

Процесс подготовки корня складывается из следующих стадий: ликвидации очага воспаления при наличии такового; расширения канала и его пломбирования; подготовки канала для введения штифта.

Штифтовый зуб по Л.В. Ильиной-Маркосян

Показанием для изготовления этой конструкции является устойчивый, хорошо проходимый, качественно запломбированный в апикальной трети, с толстыми стенками корень с расположением гингивальной части на уровне десневого края.

Конструктивной особенностью является литая вкладка с литой защитной пластинкой - корневой защиткой (рис. 1-39).

Положительные качества штифтового зуба по Ильиной-Маркосян обусловлены наличием в конструкции вкладки с надкорневой защиткой, которые выполняют функции фиксатора и амортизатора. Эта составная часть штифтового зуба обеспечивает дополнительную фиксацию штифта в канале корня, передает жевательное давление через всю поверхность корня и амортизирует боковые нагрузки при жевании. Кроме того, вкладка предупреждает ротацию штифта в корневом канале и защищает его от попадания ротовой жидкости, что предупреждает расцементировку протеза.

Недостаток штифтового зуба по Ильиной-Маркосян в том, что сформированная в устье канала корня полость (особенно кубической формы) ослабляет стенки корня, что может привести к его раскалыванию, поэтому данный протез используется лишь в центральных резцах и клыках верхней челюсти.

Рис. 1-39. Штифтовый зуб с вкладкой по Ильиной-Маркосян

Штифтовый пластмассовый зуб

Более простая в изготовлении конструкция штифтового зуба состоит из корневого штифта, наружная часть которого выступает над поверхностью корня и служит креплением для пластмассовой коронки. Простота изготовления позволяет применять эту конструкцию как временную с дальнейшим изготовлением постоянной штифтовой конструкции. Пластмассовый штифтовый зуб может быть изготовлен как лабораторным способом, так и вне лаборатории - в условиях лечебного кабинета. Характеризуется существенными недостатками: непроч-

ностью крепления пластмассы на штифте, недостаточной изоляцией корневого канала от ротовой жидкости, возможным повреждением десневого края.

В учебниках ранних выпусков описаны штифтовые конструкции по Белкину, Ахмедову и др. В современной ортопедической стоматологии штифтовые зубы практически не применяются из-за их существенных недостатков:

• припасованный металлический проволочный штифт в большинстве случаев не обеспечивает полной обтурации корневого канала, в связи с чем возникает вероятность расцементирования штифтового зуба и его подвижности;

• подвижность штифтового зуба при определенных условиях может обусловить перелом или штифта в канале корня, или корня;

• при необходимости замены штифтового зуба возникают сложности, связанные с извлечением штифта из корневого канала;

• штифтовые зубы невозможно использовать в многокорневых зубах, в зубах с поддесневым разрушением корня (до 1/4 его длины), в аномалийно расположенных зубах.

Культевые штифтовые конструкции

Перечисленных недостатков штифтовых зубов в значительной степени лишена разновидность штифтовых конструкций - культевая штифтовая вкладка, которая после фиксации в канале корня покрывается искусственной коронкой (металлической, керамической, комбинированной и др.). В настоящее время этот вид штифтовых конструкций относится к наиболее эффективным в функционально-эстетическом отношении и применяется даже в самых сложных клинических случаях.

Конструкция такого протеза состоит из трех частей: штифта, прочно соединенной с ним искусственной культи и искусственной коронки, изготавливаемой отдельно. Форма культи соответствует форме зуба после препарирования его под ту или иную конструкцию искусственной коронки.

Система, состоящая из двух самостоятельных частей (культевой штифтовой вкладки и искусственной коронки), имеет ряд преимуществ перед всеми видами штифтовых зубов и более широкий круг показаний к применению:

• штифтовая часть конструкции обеспечивает полную обтурацию корневого канала, что исключает ротацию штифта в канале и обеспечивает хорошую фиксацию;

• за счет прочности - монолитности штифтовой вкладки исключается вероятность перелома штифтовой части в канале корня;

• возможность изготовления на многокорневые зубы (в том числе с непараллельными каналами);

• возможность изменения угла наклона аномалийно расположенного зуба (но не более 15°);

• возможность использования корней с поддесневым разрушением (но не более чем на 1/4 его длины);

• искусственная коронка, покрывающая культю, в случае необходимости легко снимается и заменяется без нарушения фиксации и целостности штифтовой вкладки;

• облегчается ортопедическое лечение с применением мостовидных протезов с опорой на корни зубов с непараллельными каналами;

• возможность увеличения высоты низких клинических коронок естественных зубов (например, при повышенном стирании);

• при удалении рядом стоящего зуба наружную искусственную коронку можно снять, а культю использовать в качестве опоры мостовидного протеза.

Корень зуба, на который планируется изготовить литую культевую штифтовую вкладку, должен соответствовать общим требованиям для изготовления штифтовых конструкций.

Изготовление культевых штифтовых вкладок противопоказано:

• при пародонтитах тяжелой степени с патологической подвижностью корня зуба;

• при недостаточной длине корня для формирования полноценной штифтовой части конструкции;

• при искривлении корня, облитерации и непроходимости корневого канала;

• при протезировании зубов, ранее подвергавшихся операции резекции верхушки корня (если соотношение длины корня к длине коронковой части после операции меньше, чем 1,5÷1,0);

• при наличии значительных изменений в периапикальных тканях и невозможности купировать воспалительный процесс;

• при размягчении твердых тканей корня на уровне шейки и ниже уровня десны.

Культевая штифтовая вкладка (рис. 1-40) может быть изготовлена из сплавов металлов, композитных материалов в сочетании с металлическими и неметаллическими штифтами и керамики. Оптимальные клинические результаты, в том числе при разрушении поддесневой части корня, получают при применении литых культевых штифтовых вкладок из металлических сплавов (серебряно-палладиевого, золото-платинового, кобальтохромового, никель-хромового и

др.).

В последнее время при протезировании корней передних зубов применяют монолитные керамические культевые штифтовые вкладки из алюмооксидной, оксидциркониевой или силикат-литиевой керамики.

Последующие клинико-лабораторные этапы проводятся в соответствии с этапами изготовления запланированной конструкции искусственной коронки.

Обследование пациента проводят по общепринятой методике. Состояние корней разрушенных зубов и пародонта исследуют клинически с обязательным изучением прицельных рентгеновских снимков.

Способы изготовления культевых штифтовых вкладок

Известны два способа моделирования литых культевых штифтовых вкладок: прямой и косвенный.

Прямой способ предусматривает изготовление восковой репродукции культевой вкладки непосредственно в полости рта из специального моделиро-вочного воска или моделировочной беззольной пластмассы.

Рис. 1-40. Схема клинико-лабораторных этапов изготовления литых культевых штифтовых вкладок

При косвенном способе моделирование штифтовой вкладки производится техником на рабочей модели, полученной по силиконовому оттиску с точными отпечатками корневого канала.

Подготовка культи зуба и корневого канала (каналов)

Вне зависимости от того, каким способом будет изготавливаться штифтовая конструкция, на первом клиническом этапе производят подготовку сохранившейся части культи зуба и корневого канала (каналов).

Существует несколько способов подготовки сохранившейся части культи зуба (рис. 1-41).

В редких случаях должно производиться полное иссечение оставшейся части коронки зуба, независимо от состояния ее стенок. Искусственная культя, как правило, должна охватывать оставшиеся твердые ткани коронки зуба.

В настоящее время в стоматологии применяются зубосохраняющие щадящие методики, благодаря которым сошлифовыванию подвергаются только размягченные, истонченные, хрупкие ткани зуба. Оставшуюся часть зуба препарируют таким образом, чтобы с искусственной культей она составляла единое целое и соответствовала форме препарированного зуба. Для лучшего прилега-

Рис. 1-41. Способы подготовки корня под коронку на искусственной культе: а - при разрушении в пределах половины высоты коронки искусственная культя восстанавливает недостающую часть зуба с учетом толщины искусственной коронки; пришеечная часть зуба препарирована без уступа; б - коронка естественного зуба разрушена до десневого края только с вестибулярной поверхности; придесневая часть культи и естественного зуба препарированы без уступа; в - коронка естественного зуба разрушена до десны; искусственная культя с культи корня отмоделирована с образованием уступа на твердых тканях; г - при разрушении поддесневой части зуба искусственная культя от-моделирована с образованием уступа для покрывной коронки на оральной поверхности вкладки

ния штифтовой вкладки стенки культи зуба должны быть гладкими, ровными. В этом случае придесневая часть зуба препарируется без уступа.

Подготовку канала (каналов) корня проводят в зависимости от особенностей его (их) анатомического строения с учетом общих правил и принципов.

Этот этап значительно упрощается, если пришеечная и средняя трети корневого канала распломбированы, т.е. лечащий врач-терапевт был заранее предупрежден о предстоящем протезировании.

Если корневой канал запломбирован на всем протяжении, его подготовку начинают с раскрытия устья шаровидным бором небольшого диаметра. Диаметр бора подбирают с таким расчетом, чтобы убрать только пломбировочный материал, стараясь не изменить диаметр корневого канала. Расширение канала производят с учетом анатомического строения корня и толщины его стенок под контролем рентгенограммы данного зуба таким образом, чтобы толщина стенок корня в наиболее тонких участках была не менее 1 мм.

В однокорневых зубах корневой канал раскрывают на глубину, равную, а если это возможно, то и большую, чем удвоенная длина искусственной культи. Для предупреждения вращения штифта, улучшения фиксации и амортизации окклюзионной нагрузки в устье корневого канала рекомендуется формировать дополнительную полость. Полость, как правило, овальной формы создают в направлении наибольшей толщины стенок корня - в вестибулооральном направлении. С учетом того, что нёбная стенка корней верхних передних зубов в пришеечной области толще вестибулярной, полость формируют в основном за счет нёбной стенки. Глубина полости не должна быть больше 1,5-2,0 мм, ширина в вестибулооральном направлении - 2,0-3,0 мм, в мезиодистальном - чуть больше диаметра корневого канала.

В многокорневых зубах, где планируется фиксация литой культи несколькими штифтами, каналы проходят на меньшую глубину. При этом у верхних моляров для основного, более длинного штифта используют канал нёбного корня, для дополнительных штифтов меньшей длины - каналы медиального и дистального щечных корней. У нижних моляров для основного штифта чаще используют канал дистального корня, для дополнительных штифтов - каналы медиального корня.

Прямой способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки

Последовательность клинико-лабораторных этапов при моделировании литой культевой штифтовой вкладки прямым способом:

• обработка разрушенной коронки зуба;

• расширение канала корня;

• формирование дополнительной полости;

• введение в канал корня воска и моделирование наддесневой (культевой) части вкладки;

• отливка вкладки из металла;

• припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня цементом.

На 1-м клиническом этапе после подготовки культи и корня зуба и его обработки раствором 3 % пероксида водорода или дистиллированной* водой приступают к моделированию штифтовой вкладки из воска. Корень изолируют от попадания слюны ватным тампоном, стенки полости для штифта увлажняют отжатой ватной турундой.

Для моделирования используют восковые композиции с минимальной усадкой и зольностью. Палочке моделировочного воска, разогретой до пластичного состояния, придают конусовидную форму вытягиванием пальцами одного ее конца. Подготовленный таким образом воск под давлением вводят в канал и прижимают к поверхности корня так, чтобы воск полностью заполнил корневой канал и дал хороший отпечаток его поверхности.

Излишки воска срезают на уровне окклюзионной поверхности рядом стоящих зубов. Сквозь воск, покрывающий поверхность корня, в канал вводят заранее припасованный и разогретый проволочный штифт требуемой длины диаметром 1,0-1,5 мм.

При моделировании культевой части ей придают форму, соответствующую форме зуба, препарированного под запланированную конструкцию искусственной коронки. Для этого с помощью шпателя создают необходимый зазор между соседними зубами и зубами-антагонистами, закругляют углы, придают небольшую конусность по направлению к режущему краю или окклюзионной поверхности, формируют при наличии показаний уступ.

При моделировании культевой части для аномалийно расположенного зуба изменение угла наклона культи по отношению к продольной оси зуба не должно превышать 15°.

После охлаждения водой восковую репродукцию извлекают из корневого канала за свободный конец проволочного штифта. Совпадение кончиков проволоки и воскового штифта свидетельствует о хорошей проходимости корневого канала и получении его негативного отображения на всю длину.

При выведении восковой композиции возможна поломка или деформация штифтовой части. Причиной этого может быть некачественная подготовка корневого канала с образованием участков ретенции. В таких случаях необходимо выявить участки, препятствующие выведению вкладки, иссечь их и провести повторное моделирование штифтовой вкладки.

Вместо металлического штифта при моделировании вкладки из воска лучше использовать стандартные пластмассовые штифты из беззольной пластмассы.

По диаметру и длине канала подбирают и припасовывают стандартный пластмассовый штифт, который должен достаточно плотно обтурировать корневой канал на протяжении распломбированной его части. Надкорневую часть штифта закрывают пластмассой, формируя ее в соответствии с формой культи отпрепарированного зуба. После затвердевания пластмассы полученную конструкцию извлекают из корневого канала. Пластмассовую культевую часть обрабатывают абразивными инструментами, соблюдая требования, которым должен соответствовать препарированный зуб с учетом выбранной конструкции искусственной коронки.

Восковую или пластмассовую заготовку культевой штифтовой вкладки передают в лабораторию для отливки из металла. Корневой канал закрывают временной пломбой.

После отливки культевой штифтовой вкладки ее припасовывают и укрепляют в канале корня фиксирующим материалом.

Прямой способ моделировки штифтовых вкладок имеет определенные преимущества и недостатки.

Преимущества прямого способа:

• более высокая точность получаемой восковой модели штифтовой вкладки, связанная с исключением из технологического процесса погрешностей, иногда возникающих при получении оттисков и изготовлении гипсовых моделей, а также вызванных объемными изменениями оттискных (усадка) и модельных (расширение гипса при затвердевании) материалов;

• возможность устранения недостатков подготовки корневого канала: в том случае если при выведении из канала штифтовая часть деформируется, выявляются и устраняются участки ретенции, проводится повторное моделирование штифтовой вкладки;

• возможность моделирования штифтовой вкладки с учетом артикуляционных взаимоотношений восстанавливаемого и антагонирующих пар зубов.

Недостатки прямого способа:

• возможность термической (при работе с воском) или химической (при работе с пластмассами) травмы слизистой оболочки;

• нерациональные затраты времени, затрачиваемого врачом на исполнение технической процедуры моделирования штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;

• сложности при формировании культевой штифтовой вкладки для многокорневых зубов с непараллельными корнями, когда требуется изготовление разборной конструкции;

• утомительность процедуры для пациента при моделировании штифтовых вкладок при большом количестве восстанавливаемых зубов;

• необходимость повторного моделирования культевой штифтовой вкладки при неудачной ее отливке;

• невозможность предварительной припасовки штифтовой вкладки на модели, что увеличивает время ее припасовки в полости рта.

По этим причинам прямой способ моделирования культевых штифтовых вкладок целесообразно применять при протезировании однокорневых зубов, расположенных в переднем отделе зубного ряда.

В случае параллельности каналов корней, как правило, в молярах нижней челюсти, заготавливают 2-3 проволочных или пластмассовых штифта: один (более длинный) вводят в хорошо проходимый и имеющий более толстые стенки основной канал. Другие штифты делают более короткими и вводят в дополнительные каналы. Оси всех штифтов должны быть параллельны. Культевую часть моделируют из воска с учетом конструкции покрывной искусственной коронки.

Косвенный (непрямой) способ моделирования литой культевой штифтовой вкладки

Последовательность клинико-лабораторных этапов при изготовлении литой культевой штифтовой вкладки косвенным (непрямым) способом следующая:

• препарирование разрушенной коронковой части зуба;

• расширение канала корня;

• формирование дополнительной полости;

• получение двухслойного оттиска с поверхности корня и корневого канала;

• получение рабочей модели из супергипса;

• моделирование восковой композиции культевой вкладки и ее отливка;

• припасовка литой штифтовой вкладки на рабочей модели;

• припасовка и фиксация культевой штифтовой вкладки в канале корня фиксирующим материалом.

На 1-м клиническом этапе после соответствующей подготовки и обработки культи и корня (корней) зуба (рис. 1-42) получают двухфазный (комбинированный) оттиск силиконовыми или полиэфирными оттискными массами. Оттиск может быть получен одноили двухэтапной технологией.

Рис. 1-42. Корневые каналы передней группы зубов верхней челюсти подготовлены для изготовления культевых штифтовых вкладок

При одноэтапном способе получения оттиска врач и его ассистент одновременно замешивают базисную и корригирующую массы. В хорошо высушенный канал (каналы) корня с помощью шприца нагнетается корригирующая масса. В отдельных случаях для придания большей жесткости и исключения деформации отпечатков корневых каналов в оттиске в каналы могут вводить заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы. Корригирующую массу вводят в корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника на малых оборотах. При этом инструмент несколько раз вводят и выводят из канала (каналов) для полного удаления пузырьков воздуха. Порцию корригирующей массы наносят на корень зуба, и базисной массой, помещенной в оттискную ложку, получают оттиск.

При двухэтапной технике получения оттиска сначала получают предварительный оттиск с участка зубного ряда базисной массой. В извлеченный из полости рта оттиск вносят порцию корригирующей массы. Этой же массой заполняют корневой канал (каналы) с помощью каналонаполнителя для углового наконечника. Предварительный оттиск с корригирующей массой вновь вводят в полость рта и устанавливают на зубной ряд.

После вулканизации оттискной массы оттиск извлекают из полости рта, оценивают качество отпечатков корневого канала (каналов), дезинфицируют и передают в зуботехническую лабораторию для изготовления литой культевой штифтовой вкладки (рис. 1-43). Корневые каналы должны быть закрыты временной пломбой.

По полученному оттиску техник отливает модель из супергипса (рис. 1-44), на которой производит моделирование культевой штифтовой вкладки из воска (рис. 1-45) с последующей заменой воска на металл и припасовкой литой конструкции на рабочей модели (рис. 1-46).

На 2-м клиническом этапе литую культевую штифтовую вкладку припасовывают в полости рта в канале (каналах) корня (корней) зуба. Перед припасовкой проводят визуальный контроль качества литья, точности отливки. Выявленные шероховатости, неровности, наплывы на поверхности культевой части аккуратно сошлифовывают.

Рис. 1-43. Двухфазный двухэтапный силиконовый оттиск

Рис. 1-44. Рабочая модель верхней челюсти из супергипса

Рис. 1-45. Восковые заготовки культевых штифтовых вкладок на рабочей модели

Рис. 1-46. Литые культевые штифтовые вкладки припасованы на рабочей модели

При правильной подготовке корня зуба и точности проведения всех клинических и лабораторных этапов литая конструкция свободно входит в корневой канал (каналы) и плотно прилегает к стенкам канала и тканям поверхности корня. При припасовке штифтовой вкладки оценивают точность формы, соотношения с рядом стоящими зубами. Особое внимание обращают на степень разобщения с зубами-антагонистами как в центральной, так и в передней и боковых окклюзиях - межокклюзионное расстояние должно соответствовать толщине будущей искусственной коронки.

Поверхность литой культевой штифтовой вкладки не полируют, за исключением участков, прилегающих к десне.

Убедившись в точности изготовления штифтовой вкладки, приступают к ее фиксации в канале корня. Для этого корень зуба изолируют от слюны ватным тампоном, корневой канал тщательно дезинфицируют и высушивают. С помощью каналонаполнителя (на малых оборотах) в канал вводят жидкозаме-шанный цемент (цинк-фосфатный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный). Порцией цемента обмазывают штифт и часть культи, обращенную к поверхности корня. Штифтовую вкладку вводят в корневой канал, плотно прижимая ее к опорному зубу до отверждения цемента.

Методы изготовления культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями

Из-за того что в большинстве случаев каналы многокорневых зубов не параллельны между собой, изготовить монолитную штифтовую конструкцию, а тем более припасовать и зафиксировать ее в каналах корней не представляется возможным. В таких случаях изготавливают разборные штифтовые конструкции. Моделирование культевой штифтовой вкладки для многокорневого зуба в полости рта не всегда технически выполнимо, поэтому в большинстве случаев их изготавливают косвенным способом, т.е. моделированием штифтовой вкладки на модели, полученной по двухслойному оттиску.

Наиболее часто используют две конструкции разборных литых культевых штифтовых вкладок для многокорневых зубов с непараллельными корнями:

• разборную вкладку со скользящими штифтами;

• разборную штифтовую систему "вкладка в цельнолитой коронке", или "вкладка во вкладке", или "стык-в-стык".

Разборная вкладка со скользящими штифтами

Достаточно простым и надежным способом изготовления разборных вкладок является способ изготовления штифтовой вкладки со скользящими штифтами. Конструкция представляет собой монолитную вкладку с основным штифтом и пронизывающими ее каналами для дополнительных штифтов (рис. 1-47).

Рис. 1-47. Разборная литая культевая штифтовая вкладка на многокорневой зуб со скользящими штифтами: а - собранная конструкция на гипсовой модели; б - элементы штифтовой конструкции; в - внешний вид штифтовой конструкции в сборе

Перед изготовлением штифтовой вкладки необходимо определить, какой из каналов будет основным, а какие (или какой) - дополнительными. В качестве основного можно использовать хорошо проходимый канал (распломбированный почти на 2/3 длины), в который будет входить основной штифт, монолитно соединенный с телом вкладки. Дополнительные штифты будут проходить через каналы в теле вкладки и входить в дополнительный (дополнительные) каналы.

Возможно изготовление конструкции, когда монолитно соединенные с куль-тевой частью штифты входят в более узкие каналы, а скользящий штифт - в широкий.

При изготовлении штифтовой вкладки на верхние моляры под основной штифт, как правило, готовят нёбный канал, для дополнительных штифтов - щечные или наоборот.

В большинстве клинических случаев в передних корнях нижних моляров каналы параллельны друг другу. Тогда штифтовая вкладка будет состоять из двух основных штифтов, соединенных с телом и входящих в передние каналы, и дополнительного штифта, входящего в задний канал корня.

Моделирование штифтовой вкладки проводят на модели из супергипса моде-лировочным воском или с помощью беззольной моделировочной пластмассы.

При моделировании конструкции из воска один из каналов (или два канала, если они параллельны) можно усилить штифтом из беззольной пластмассы. В таких случаях в один из каналов вводят моделировочный воск и формируют культевую часть. В другой канал (каналы) через восковую модель культевой части вводят заранее припасованный штифт (штифты) из беззольной пластмассы.

Полученная композиция последовательно выводится из модели: сначала - дополнительный штифт (штифты), затем - восковая культевая часть с основным штифтом. В канал (каналы) для дополнительного штифта (штифтов) в восковом теле вкладки вводят графитовый стержень или огнеупорный формовочный материал, которые после литья удаляют. Затем припасовывают литую культевую штифтовую вкладку на модели: сначала культю с основным штифтом, затем - через канал (каналы) в теле вкладки вводят дополнительный штифт (штифты).

Разборная культевая штифтовая система "вкладка во вкладке"

Эта конструкция штифтовой вкладки состоит из двух самостоятельных, несимметричных, плотно прилегающих одна к другой частей культи со штифтами. Чаще изготавливается косвенным способом (на гипсовой модели).

Формирование культевых частей со штифтами проводят моделировочным воском на модели.

После припасовки в каналах корней на гипсовой модели стандартных пластмассовых штифтов моделируют культевую часть из воска, придавая ей необходимую форму. Затем восковую модель культи аккуратно разрезают на две части. На одной из частей может быть сформирована полость под вкладку, на другой - небольшая вкладка. После литья обе части конструкции припасовывают на модели таким образом, чтобы половины плотно прилегали одна к другой ("стык-в-стык") по линии разреза.

Кроме традиционного косвенного способа изготовления культевых штифтовых вкладок, в клинической практике применяют прямой способ восстановления разрушенной коронковой части многокорневых зубов с помощью анкерных штифтовых вкладок. Для их изготовления используют анкерные штифты - стандартные внутрикорневые штифты различных конструкций из сплавов металлов, стеклоили углеволокна, алюмооксидной, оксидцирконие-вой или дисиликатлитиевой керамики. Как правило, анкерные штифты состоят из внекорневой опорной части - головки и внутриканальной части.

При использовании металлических анкерных штифтов при подготовке корневых каналов выполняют дополнительную манипуляцию - их калибровку с помощью калибровочного дриля.

После нанесения фиксирующего материала на внутрикорневую часть штифта его вводят в канал и устанавливают в необходимой позиции.

После установки всех штифтов приступают к формированию культевой части конструкции с помощью композиционного материала химического или двойного отверждения. Культевой части придают форму, необходимую для изготовления соответствующей конструкции искусственной коронки.

Этот вариант восстановления коронковой части зуба целесообразно применять при поддесневом сохранении стенок зуба.

1.8. ОСОБЕННОСТИ ЗАПОЛНЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ (ФОРМА 43-У) ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ

В графе "Жалобы" медицинской карты записывают данные со слов пациента. Характер жалоб пациента определяется в большинстве случаев принадлежностью зуба с патологией твердых тканей к определенной функциональной группе. Так, при дефектах твердых тканей передней группы зубов основной жалобой пациентов, как правило, являются проблемы эстетического характера. Они могут быть обусловлены врожденными или приобретенными дефектами поверхности и цвета зубов, изменением их формы или положения в зубном ряду, разрушением или полным отсутствием коронковой части и др. При разрушении коронок жевательной группы зубов пациенты могут предъявлять жалобы на нарушение функции жевания, при значительном разрушении большого количества зубов - на изменение внешнего вида (изменений пропорций лица), боли в области височно-нижнечелюстных суставов. В отдельных случаях пациентов может беспокоить повышенная чувствительность зубов (например, при повышенном стирании твердых тканей зубов, при клиновидных дефектах).

В графе "Развитие настоящего заболевания" указываются время появления первых признаков заболевания, его причины, динамика развития, проводимое ранее лечение и его результаты.

В графу "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов пациента (на что необходимо делать соответствующую ссылку), так и данные из официальных медицинских документов. В этот раздел вносятся данные об общесоматической патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринной патологии, перенесенных инфекционных заболеваниях и др. Перечисленные патологические состояния могут влиять на выбор материалов для изготовления протезов, сроки начала протезирования, этапность планируемого лечения, выбор анестезирующих средств при проведении препарирования зубов. Например, для проведения анестезии пациентам с патологией сердечно-сосудистой системы анестезирующее средство не должно содержать адреналин.

При заполнении графы "Аллергологический анамнез" у пациента выясняют, были ли какие-либо аллергические реакции на медицинские препараты, средства бытовой химии, пищевые продукты и др., применялась ли ранее анестезия, отмечались ли какие-либо осложнения после ее проведения.

Для диагностики патологического состояния зубочелюстной системы самым тщательным образом должно быть проведено изучение стоматологического статуса пациента с последующим подробным описанием его в медицинской карте.

В понятие "стоматологический статус" входят данные внешнего осмотра пациента и осмотра его полости рта.

При описании результатов внешнего осмотра особое внимание должно быть уделено:

• признакам изменения пропорций - уменьшению высоты нижнего отдела лица, что может быть обусловлено значительным разрушением большого количества жевательных зубов, повышенным стиранием твердых тканей

зубов;

• характеру движений нижней челюсти. Пример

"Лицо пропорциональное, без видимой патологии. Открывание рта в полном объеме" или "Имеется снижение высоты нижнего отдела лица".

При описании результатов осмотра полости рта пациента заполняется зубная формула, представляющая собой двухцифровую систему, в которой поочередно (справа налево на верхней челюсти и слева направо - на нижней) пронумерованы квадранты (сегменты) челюстей и каждый зуб в отдельности. Нумерация зубов производится от срединной линии. Первая цифра обозначает квадрант (сегмент) челюсти, вторая - соответствующий зуб, разделенные точкой.

Пример

В зубной формуле в соответствии с условными обозначениями отмечаются все зубы (П - запломбированные, С - с кариозными полостями, R - со значительно или полностью разрушенной коронковой частью); степень подвижности зубов (I, II, III), зубы с наличием ортопедических конструкций (К - искусственные коронки, ШтЗ - штифтовый зуб) и пр.

Под зубной формулой записываются дополнительные данные относительно зубов, подлежащих восстановлению ортопедическими методами: степень разрушения коронковой части, наличие пломб и их состояние, изменение цвета и формы, положение в зубном ряду и относительно окклюзионной поверхности зубного ряда, оголение шейки, устойчивость (или степень подвижности), результаты зондирования и перкуссии. Отдельно описываются состояние маргинального пародонта, в частности изменения десневого края (воспаление, рецессия), наличие десневого кармана, его глубина, соотношение вне- и вну-триальвеолярной частей зуба.

Пример

• 1.6 - на жевательной поверхности пломба, краевое прилегание нарушено, оголение шейки зуба, зуб устойчив, перкуссия безболезненная;

• 1.4 - на медиальной поверхности кариозная полость небольших размеров, зондирование полости безболезненное;

• 1.3 - отмечается полное отсутствие коронковой части зуба, корень выступает над уровнем десны на 0,5-1,0 мм, стенки корня достаточной толщины,

плотные, без пигментации, корень устойчив, перкуссия безболезненная, маргинальная десна без признаков воспаления, плотно охватывает шейку

зуба;

• 1.1 - искусственная металлопластмассовая коронка, пластмассовая облицовка изменена в цвете, отмечается гиперемия маргинального края десны;

• 2.1 - коронковая часть изменена в цвете, скол медиального угла режущего края, зуб устойчив, находится в зубной дуге, перкуссия безболезненная.

• 2.6, 2.7, 3.7, 3.6 - искусственные цельнометаллические коронки в удовлетворительном состоянии, плотно охватывают шейки зубов, маргинальная десна без признаков воспаления;

• 3.1, 3.2, 4.1, 4.2 - зубные отложения, незначительная гиперемия деснево-го края;

• 4.5 - на окклюзионной поверхности пломба удовлетворительного качества, краевое прилегание пломбы не нарушено, перкуссия безболезненная;

• 4.6 - на окклюзионной поверхности пломба больших размеров, измененная в цвете, при зондировании определяется нарушение краевого прилегания, скол медиального язычного бугорка, зуб устойчив, перкуссия безболезненная.

В графе "Прикус" записывают данные о характере взаимоотношений зубных рядов в положении центральной окклюзии, глубине перекрытия в переднем отделе и выявленной деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

Пример

"Прикус ортогнатический. Коронки верхних передних зубов перекрывают нижние зубы более чем на 1/3. Нарушение поверхности смыкания зубных рядов за счет выдвижения 4.6 зуба относительно окклюзионной поверхности на 1/4 высоты коронки. Отмечается гипертрофия альвеолярной части в области 4.6, оголение шейки зуба".

В графу "Данные дополнительных методов исследования" заносят результаты рентгенологических исследований с описанием рентгеновских снимков каждого зуба, подлежащего ортопедическому лечению. При "чтении" снимков оценивают и описывают состояние тени зуба по следующей схеме:

• состояние коронки - наличие кариозной полости, пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба;

• характеристика полости зуба - наличие тени пломбировочного материала, инструментов, дентиклей;

• состояние корней: количество, форма, величина, контуры;

• характеристика корневых каналов: ширина, направление, степень и качество пломбирования;

• оценка периодонтальной щели: равномерность, ширина;

• состояние компактной пластинки лунки: сохранена, разрушена, истончена, утолщена;

• состояние периапикальных тканей, анализ патологической тени, определение ее локализации, формы, размеров и характера контура;

• оценка окружающих тканей: состояние межзубных перегородок - высота, состояние компактной пластинки.

Пример

На внутриротовых рентгеновских снимках удовлетворительного качества:

• 1.6 - определяется изменение положения зуба относительно рядом стоящих (выдвижение на 1 мм по отношению к окклюзионной поверхности), в коронковой части зуба - интенсивная тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, атрофия межзубных перегородок до 1/3 длины корней;

• 1.3 - отсутствие коронковой части, в корневом канале на всем протяжении канала до верхушки корня - однородная интенсивная тень пломбировочного материала. Периодонтальная щель не расширена, изменения в периапикальных тканях отсутствуют;

• 1.1 - в области коронковой части проецируется интенсивная тень металлического каркаса искусственной коронки, в канале корня до 1/2 его длины прослеживается интенсивная тень металлического проволочного штифта. В верхушечной трети канала корня тень пломбировочного материала не определяется. Равномерное расширение периодонтальной щели. В области верхушки корня очаг разрежения костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени;

• 2.1 - скол медиального угла режущего края коронковой части, в корневом канале - интенсивная тень пломбировочного материала с дефектами наполнения. Изменений в периапикальных тканях не выявлено;

• 4.6 - в области коронки зуба: тень пломбировочного материала, близкорасположенная к полости зуба, краевое прилегание пломбы нарушено, каналы корней свободны от пломбировочного материала. В периапикаль-ных тканях изменений нет;

• 3.2, 3.1, 4.1, 4.2 - патологии твердых тканей не выявлено, межзубные перегородки снижены до 1/3 длины корней, отмечается отсутствие замыка-тельных компактных пластинок, вершины имеют фестончатый вид.

В этой же графе описывают данные электроодонтодиагностики и других методов обследования (например, результаты томографии височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с признаками снижающегося прикуса).

На основании данных проведенного клинического обследования и результатов дополнительных методов исследования формулируют диагноз. Соответственно графа "Диагноз" в медицинской карте заполняется только после полного обследования пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить:

• основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;

• сопутствующие заболевания стоматологические;

• сопутствующие заболевания общие.

Основной диагноз должен быть развернутым, описательным и соответствовать международной классификации нозологических форм стоматологических заболеваний на основе МКБ-С.

При формулировании основного диагноза в первую очередь выделяют морфологические изменения зубочелюстной системы с указанием этиологического фактора, например дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения [ИРОПЗ 0,6 (К02)].

В отдельных случаях основному заболеванию (в приведенном примере - дефекту коронковой части зуба 4.6) могут сопутствовать осложнения, в частности в виде деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов [изменение положения зуба 1.6 - зубоальвеолярное удлинение I степени П-образной формы в области зуба 1.6 (К08.81)], что также должно быть отражено в диагнозе.

В приведенном примере морфологическая часть основного диагноза формулируется следующим образом: "Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Частичный дефект с изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения. Дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоаль-веолярным удлинением I степени П-образной формы в области 1.6 зуба".

Зуб 1.3 - К02, К08.3.

Зуб 2.1 - S02.51, К03.78.

Зуб 4.6 - К02.

В области зуба 1.6 - К08.81.

Второй составляющей основного диагноза является функциональная часть, характеризующая нарушения функции, движения нижней челюсти. Например: "Эстетическая недостаточность зубного ряда верхней челюсти", "Функциональная недостаточность зубного ряда нижней челюсти", "Блокирование движений нижней челюсти".

В приведенном примере полная формулировка основного диагноза выглядит следующим образом:

"Дефект коронковой части зуба 1.3 кариозного происхождения (ИРОПЗ более 0,8). Функционально-эстетическая недостаточность искусственной коронки зуба 1.2. Дефект с изменением в цвете твердых тканей зуба 2.1 травматического происхождения (ИРОПЗ 0,6). Дефект коронковой части зуба 4.6 кариозного происхождения (ИРОПЗ 0,4), осложненный деформацией окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти - зубоальвеолярным удлинением I степени П-образной формы в области зуба 1.6. Функционально-эстетическая недостаточность зубных рядов, блокирование движений нижней челюсти в передней окклюзии".

В сопутствующий стоматологический диагноз выносится вся выявленная стоматологическая патология, лечением которой будут заниматься терапевты-стоматологи, хирурги-стоматологи, ортодонты (например, кариес, хронический периодонтит, гингивит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта и др.).

В сопутствующем соматическом диагнозе отмечаются соматические заболевания сердечно-сосудистой, эндокринной, нервной систем, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и др.

В зависимости от формулировки диагноза составляется план лечения, который кроме собственно ортопедического лечения дефекта твердых тканей зуба может включать предварительную подготовку полости рта к протезированию. Подготовка полости рта к ортопедическому лечению включает общие (санационные) и специальные мероприятия (терапевтические, хирургические, ортопедические, ортодонтические).

Санационные мероприятия проводятся в том случае, если в сопутствующем стоматологическом диагнозе указано на наличие зубов, подлежащих лечению (кариес, хронический периодонтит), на заболевания тканей пародонта (зубные отложения, гингивит, пародонтит в стадии обострения), слизистой оболочки полости рта и др.

Пример

"Пациент направлен на санацию полости рта перед протезированием: лечение зубов 1.4, 1.7, удаление зубных отложений, лечение гингивита. Рекомендована профессиональная гигиена полости рта".

Специальная подготовка зубов проводится по протетическим показаниям и необходима для более эффективного ортопедического лечения и исключения возможности развития осложнений после лечения.

Перед ортопедическим лечением дефектов твердых тканей зубов чаще остальных проводятся специальные терапевтические мероприятия подготовки зубов, среди которых следует отметить:

• перепломбирование корневых каналов;

• подготовку корневых каналов под штифтовые конструкции (распломби-рование каналов корней);

• депульпирование зубов с ИРОПЗ более 0,8, планируемых под штифтовую конструкцию, а также при наклонах или вертикальном перемещении зубов более 1/2 высоты коронки.

Конечной целью ортопедического лечения больных с дефектами твердых тканей является восстановление:

• анатомической формы и размера коронки зуба;

• единства зубного ряда;

• утраченных функций и эстетики.

В графе "План лечения" должны быть указаны конструкции зубных протезов, с помощью которых будет реализована цель ортопедического лечения.

Пример

"Показано восстановление анатомической формы коронковой части:

• зуба 1.6 - литой цельнометаллической коронкой;

• зубов 1.3, 1.1 - металлокерамическими коронками на литых культевых штифтовых вкладках;

• зуба 2.1 - металлокерамической коронкой;

• зуба 4.6 - литой цельнометаллической коронкой на литой культевой штифтовой вкладке".

При необходимости проведения специальной подготовки зуба к протезированию планируемые мероприятия также должны быть подробно прописаны в графе "План лечения".

Пример

• С целью устранения деформации окклюзионной поверхности зубного ряда верхней челюсти показано депульпирование 1.6 зуба с последующим его сошлифовыванием (укорочением) и восстановлением его формы фарфоровой вкладкой.

• Показано восстановление анатомической формы коронки 1.3 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с пред-

варительной подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку (распломбировкой на 2/3 длины).

• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 1.1 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и металлокерамической коронкой с предварительной ревизией, перепломбировкой и подготовкой канала корня под литую культевую штифтовую вкладку.

• Показано восстановление анатомической формы коронковой части 2.1 зуба металлокерамической коронкой с предварительной перепломбировкой корневого канала с применением стекловолоконного штифта.

• Показано восстановление анатомической формы коронки 4.6 зуба литой культевой штифтовой вкладкой и литой цельнометаллической коронкой с предварительным депульпированием зуба и подготовкой каналов под литую культевую штифтовую вкладку.

Пациент должен быть информирован врачом обо всех возможных вариантах зубного протезирования и наиболее оптимальном методе лечения в данной клинической ситуации, о планировании лечения (в том числе о необходимости подготовки полости рта к протезированию по ортопедическим показаниям). В истории болезни должна быть сделана соответствующая запись (желательно самим пациентом и с его подписью) следующей формулировки: "С вариантами протезирования ознакомлен, с планом протезирования (в том числе с планом подготовки к протезированию) согласен".

В разделе "Дневник" описываются клинические этапы ортопедического лечения с указанием дат приема пациента и следующей явки на прием. Приводим примеры заполнения "Дневника" в зависимости от конструкции зубного протеза при ортопедическом лечении больных с дефектами твердых тканей зубов (табл.1-5).

Таблица 1-5. Дневник

Окончание табл. 1-5

Заключительный раздел амбулаторной карты - "Эпикриз" - заполняется по определенной схеме:

"Пациент (ФИО) 27.02.09 г. обратился в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на_________

На основании данных обследования был поставлен диагноз:

Проведено ортопедическое лечение______

Анатомическая форма коронок зубов, целостность зубного ряда верхней челюсти, утраченные функции и эстетическая норма восстановлены.

Пациенту даны рекомендации по уходу за полостью рта и советы по пользованию протезами".

Завершает историю болезни подпись врача и желательно заведующего отделением.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Сбор анамнеза проводится в последовательности:

1) анамнез данного заболевания, анамнез жизни больного, жалобы и субъективное состояние больного, семейный анамнез;

2) семейный анамнез, жалобы и субъективное состояние больного, анамнез жизни больного, анамнез данного заболевания;

3) жалобы и субъективное состояние больного, анамнез данного заболевания, анамнез жизни больного, семейный анамнез.

2. Атрофия костной ткани альвеолы измеряется относительно величины:

1) межальвеолярной высоты;

2) клинической коронки зуба;

3) анатомической коронки зуба.

3. Расположение кариозной полости на медиальной поверхности клыка верхней челюсти с повреждением окклюзионной поверхности относится по Блэку к классу:

1) первому;

2) второму;

3) третьему;

4) четвертому;

5) пятому;

6) шестому.

4. При заполнении истории болезни врач стоматолог-ортопед в графе "Перенесенные и сопутствующие заболевания" обращает внимание:

1) на патологию желудочно-кишечного тракта;

2) заболевания эндокринной системы;

3) перенесенные инфекционные заболевания;

4) болезни сердечно-сосудистой системы;

5) нервно-психические заболевания;

6) 1+2;

7) 1+2+3.

5. Дополнительные методы обследования в клинике ортопедической стоматологии:

1) рентгенография;

2) сбор анамнеза;

3) электроодонтодиагностика;

4) осмотр больного;

5) мастикациография;

6) электромиография;

7) перкуссия;

8) изучение диагностических моделей.

6. Вкладки не показаны при значениях ИРОПЗ_.

7. Полость "МО" охватывет одновременно поверхности коронки зуба_.

8. Микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части, называется_.

9. Микропротез из керамического материала, покрывающий вестибулярную, апрокси-мальные и при необходимости режущий край зуба, называется ____________ .

10. Микропротез, укрепляемый в зубе с помощью штифтов, включенных в ткани зуба, называется_.

11. Вкладка, замещающая дефекты внутренних скатов бугорков коронки премоляра, называется _.

12. По классификации Кеннеди, дефект зубного ряда при наличии оставшихся 2.3 и 2.7, соответствует классу:

1) первому;

2) второму;

3) третьему;

4) четвертому.

13. У пациента, нуждающегося в протезировании 3.3, при рентгенологическом обследовании 3.3 выявлено периапикальное разрежение костной ткани без четких границ диаметром до 4 мм. Канал полностью обтурирован пломбировочным материалом. Незначительное количество выведено за верхушечное отверстие. Перкуссия зуба безболезненна. Эндодонтическая терапия проводилась 2 мес назад. Врачебная тактика заключается:

1) в удалении зуба;

2) перелечивании зуба;

3) резекции верхушки корня;

4) через 2 мес делается контрольная рентгенограмма;

5) в протезировании мостовидным протезом.

14. Препарирование уступа на зубе под металлокерамическую коронку проводят под углом:

1) 90°;

2) 135°;

3) 6°;

4) 45°.

15. При препарировании зуба под фарфоровую коронку формируют круговой уступ под углом:

1) 90°;

2) 135°;

3) 6°;

4) 45°.

16. Культевая штифтовая вкладка со скользящим (запирающим) штифтом изготавливается в корень:

1) резца верхней челюсти;

2) резца нижней челюсти;

3) клыка верхней челюсти;

4) клыка нижней челюсти;

5) моляра верхней челюсти.

17. Методику изготовления литой вкладки из металла по восковой модели, полученной во рту больного, впервые описал в 1907 г.:

1) Фошар;

2) Тигерштедт;

3) Таггарт;

4) Шротт;

5) Хрущев.

18. При подготовке полости под вкладку фальц делают:

1) на толщину эмали;

2) на 1/3 толщины эмали;

3) на 1/2 толщины эмали;

4) в пределах твердых тканей, отступая от крыши полости зуба на 1,0-1,5 мм.

19. При формировании дна полости под вкладку оно должно быть:

1) параллельным крыше полости зуба;

2) повторять рельеф крыши полости зуба;

3) под углом 5° к рогам пульпы;

4) под углом 10° к рогам пульпы.

20. При препарировании полости на контактной поверхности фальц:

1) создается;

2) не создается.

21. Дно полости V класса, препарированной под вкладку, должно быть:

1) плоским;

2) выпуклым;

3) вогнутым.

22. При прямом методе моделировку вкладки проводит:

1) врач-стоматолог;

2) зубной техник.

23. Край штампованной металлической коронки может погружаться в десневую бороздку:

1) на 0,8-1,0 мм;

2) 0,5-0,7 мм;

3) 0,3-0,4 мм;

4) 0,2-0,3 мм;

5) 0,1-0,2 мм;

6) в зависимости от возраста пациента и состояния краевого пародонта.

24. Под пластмассовую коронку зуб препарируется с уступом:

1) обязательно;

2) только на вестибулярной поверхности;

3) если он депульпирован;

4) необязательно;

5) если больной старше 25 лет.

25. Кариозное поражение коронки зуба 1.3 по международной классификации болезней МКБ-С имеет код:

1) К01;

2) К07;

3) К03;

4) К05;

5) К02.

26. Показание к применению культевых вкладок со штифтом:

1) повышенное стирание зубов;

2) если зуб депульпирован более года назад;

3) если канал корня запломбирован не до верхушки;

4) при ИРОПЗ менее 0,6;

5) при ИРОПЗ более 0,8.

27. Перелом коронки зуба на уровне с краем десны является показанием к протезированию:

1) искусственной коронкой;

2) вкладкой;

3) мостовидным протезом;

4) штифтовой конструкцией.

28. Минимальная толщина колпачка металлокерамической коронки из кобальтохромо-вого сплава равна:

1) 0,1 мм;

2) 0,2 мм;

3) 0,3 мм;

4) 0,5 мм;

5) 1,0 мм.

29. При препарировании твердых тканей резцов верхней челюсти с живой пульпой особую осторожность следует соблюдать:

1) на вестибулярной поверхности;

2) оральной поверхности в области вогнутости;

3) контактных поверхностях в области экватора;

4) контактных поверхностях в пришеечной области;

5) оральной поверхности в области зубного бугорка.

30. Косвенный метод моделирования вкладки показан:

1) при сложной конфигурации полостей;

2) протезировании смежных полостей в рядом стоящих зубах;

3) протезировании глубоких полостей;

4) протезировании труднодоступных полостей;

5) наличии у больных психических заболеваний.

Ответы

1. 3.

2. 3.

3. 4.

4. 1, 2, 3, 4, 5.

5. 1, 3, 5, 6, 8.

6. 1 - менее 0,3 и более 0,6.

7. Медиальную и окклюзионную.

8. Вкладка инлей.

9. Винир.

10. Пинлей.

11. Онлей.

12. 3.

13. 4.

14. 2.

15. 1.

16. 5.

17. 2.

18. 1.

19. 1.

20. 2.

21. 2.

22. 1.

23. 4.

24. 1.

25. 5.

26. 5

27. 4.

28. 3.

29. 2.

30. 1, 2, 4, 5.

Оглавление

Ортопедическая стоматология : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - 2011. - 640 с. : ил.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

ОТ АВТОРОВ

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ГЛАВА 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

ГЛАВА 3. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ (К08.1, К08.2, К08.3)

КУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ (СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 5. ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ГЛАВА 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ

ГЛАВА 7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА

ГЛАВА 8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

CЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ

Вверх

Навигация

Оглавление

Категории

КУРС ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ (ПРОСТОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 1. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ (K00, K02, S02, K03, K08.3)

LUXDETERMINATION 2010-2013