"?зазывала объявил, что будет показано самое великое открытие назианцев. И все увидели омоложенного Мелькиадеса ― здорового, без морщин, с новыми, блестящими зубами. Ужас превратился в панику, когда Мелькиадес вынул изо рта зубы, все до единого целые и здоровые, и, вновь превратившись на короткий миг в того дряхлого старика, каким его знали прежде, показал их публике, потом опять вставил и улыбнулся ― снова в полном цвету своей возрожденной молодости".

Габриель Гарсия Маркес. "Сто лет одиночества"

Ортопедическая стоматология - самостоятельный раздел клинической медицины, изучающий этиологию и патогенез болезней, деформаций и повреждений зубов, челюстей и других органов полости рта и челюстно-лицевой области, разрабатывающий методы их диагностики, лечения и профилактики путем применения ортопедических аппаратов и протезов. Термин "ортопедия" (Н. Андри, 1741) составлен из греческих слов: "ортос" (прямой, правильный, справедливый) и "пайдеуо" (воспитывать, образовывать, тренировать, выращивать).

Ортопедическая стоматология (названа по инициативе А.Я. Катца в 1936 г.) опирается на достижения фундаментальных общемедицинских наук, а также химии, физики, биологии, фармакологии и др. Багаж знаний врача ортопеда-стоматолога должен быть обширен, он должен обладать наблюдательностью, умением логически мыслить, вести беседу, в совершенстве владеть мануальной техникой. В известной мере врач стоматолог-ортопед должен обладать тонким художественным вкусом, и тогда его "произведения" будут совершенны и в функциональном, и в эстетическом плане.

Ортопедическая стоматология - область, где постоянно совершенствуются теоретические, диагностические и клинические приемы. Благодаря достижениям современной науки ортопедическая стоматология добилась больших успехов в изучении этиологии и патогенеза заболеваний зубочелюстной системы, совершенствовании используемых материалов, разработке новых прогрессивных технологий изготовления ортопедических лечебных аппаратов и протезов.

Возникнув на базе зубного протезирования, ортопедическая стоматология прошла длинный и трудный путь развития: совершенствовались методы протезирования, расширялась область их применения, шла борьба с узким практицизмом. Вначале задачи зубного протезирования заключались в замещении уже имеющихся дефектов зубных рядов. Процесс же образования дефектов и деформаций зубочелюстной системы по существу выпадал из поля зрения врача. Лишь со временем возникло профилактическое направление, характерное для ортопедической стоматологии нашего времени.

В настоящее время стоматологи-ортопеды рассматривают организм в его целостности, а процессы, протекающие в полости рта, объясняют влиянием факторов внешней и внутренней среды.

Ортопедическая стоматология состоит из общего (пропедевтического) и частного курсов. Частный, в свою очередь, имеет три раздела: зубное протезирование, ортодонтия и челюстно-лицевая ортопедия. Пропедевтический курс включает: анатомо-физиологическое состояние жевательного аппарата; проблемы биомеханики, окклюзии и артикуляции; общие и специальные методы обследования больного; симптомы и синдромы основных патологических состояний; материаловедение и лабораторную технику. Зубное протезирование занимается диагностикой, клиникой, профилактикой и устранением дефектов зубов и зубных рядов. Ортодонтия решает проблемы диагностики, профилактики, аппаратного и хирургического лечения аномалий и деформаций зубов, зубных рядов и прикуса. Челюстно-лицевая ортопедия занимается диагностикой, клиникой, профилактикой, вопросами протезирования и исправлений деформаций челюстей и лица.

Становление ортопедической стоматологии идет параллельно с развитием медицинской науки, в тесной связи с достижениями хирургической и терапевтической стоматологии. Ортопедическая стоматология развивается в нескольких направлениях - техническом, анатомо-физиологическом и клинико-экспериментальном. Выделение отдельных направлений в ортопедической стоматологии условно, так как они взаимно переплетаются и дополняют друг друга. Совершенствование техники изготовления протезов и внедрение в практику новых материалов невозможно без медицинского обоснования конструкции протеза, что, в свою очередь, требует правильного и обоснованного диагноза, который устанавливается на основании знаний патологической физиологии и анатомии полости рта.

История ортопедической стоматологии глубоко уходит в многовековую историю человечества. Начало развития зубного протезирования восходит к древнейшим цивилизациям человечества (египетской, вавилонской, ассирийской, аравийской). Сведения о лечении зубов имеются в папирусе Эберса (примерно XVI в. до н.э.). При раскопках этрусского города Тарквиния был найден зубной протез, относящийся к IX в до н.э. Протез представлял собой систему колец из золотой ленты, с помощью которых искусственные зубы крепились к сохранившимся зубам. Финикийцы около города Санда в гробнице женщины (IV-III вв. до н.э.) нашли зубной протез двух центральных резцов, укрепленных золотой проволокой к соседним зубам. В IV-V вв. до н.э. в Египте широко использовались технологии литья из золота и серебра по восковым выплавляемым моделям. Методом проката получали золотой лист, методом волочения - золотую и серебряную проволоку, осуществляли штамповку по золоту. Результаты археологических раскопок греческих митрополий и колоний свидетельствуют о наличии различных инструментов стоматологического назначения. Этруски, населявшие север Аппенинского полуострова, в VII в. до н.э. изготавливали зубные протезы, которые хранятся в музеях современной Италии. Протезы состоят из ряда последовательно соединенных между собой с помощью золотой проволоки или ленты естественных зубов антропогенного характера. Кованые или литые ленты, используемые при этом, стягивались при помощи золотых заклепок или той же проволоки и фиксировали естественные зубы. Эти протезы могли функционировать как мостовидные, частично съемные или полные съемные, при этом фиксация и стабилизация съемных протезов в челюстях осуществлялась за счет корней естественных зубов, которые устанавливались в эпителизированные естественные или искусственные лунки зубов. Материалами для протезирования служили золото, зубы людей, дерево, кости слонов или быков.

В то время как римские законы V в. до н.э. категорически запрещали оставлять на умерших драгоценные украшения, не относящиеся к числу ритуальных, археологические раскопки обнаруживают захоронения с несъемными зубными протезами, закрепленными на естественных зубах. Из этого следует, что искусство протезирования зубов было столь высоким, что древние римляне не отделяли зубные протезы от других органов человеческого тела. Вместе с тем в те времена зубные протезы изготовлялись чеканщиками, золотых дел мастерами и потому, несмотря на известные косметические достоинства, протезы не имели высокой функциональной ценности.

Ощутимый вклад в развитие протезирования внесла и Аравийская цивилизация с ее высокоразвитой медицинской наукой, свидетельством которого являются многочисленные рукописи, дошедшие до наших дней. Арабами, в силу вероисповедания, не использовались зубы антропогенного характера. Протезы в основном выполняли декоративные функции и состояли из материалов зоогенного характера ― базиса из слоновой кости, в котором фиксировались искусственные зубы, выполненные из зубов гиппопотама.

Тысячи лет насчитывает идея имплантации искусственных зубов взамен утраченных. Еще 4000 лет назад в древнем Китае для замещения отсутствующих зубов в кость челюсти внедряли бамбук, а на территории древнего Египта и Европы более 2000 лет назад с этой целью использовали железо и драгоценные металлы. В Гарвардском университете хранится экспонат - фрагмент нижней челюсти инка с искусственными резцами из кусочков морских раковин, датированный VI в. до н.э. В музее Перу выставлен череп инка с 32 искусственными зубами - имплантатами из кварца и аметиста (примерно IX в. до н.э). Подобные вмешательства являлись частью ритуального обряда индейцев и проводились уже после смерти. Предпринимались попытки вживления утерянных зубов.

Первые рекомендации по технике трансплантации зубов, дошедшие до наших дней, сформулированы испанским врачом Alabucasim (XI в. н.э). Интерес к протезированию зубов значительно возрос в средние века. Ибн-Сина (980-1037), проводя операцию по поводу расщелины губы и неба, рекомендовал расшатанные зубы связывать золотой проволокой.

Французский хирург Амбруаз Паре (1510-1590) указывал, что, если расшатанные зубы надежно закрепить проволокой, они могут прирасти к челюсти. Им был предложен обтуратор из слоновой кости для закрытия сквозных дефектов твердого неба. Паре впервые стал вырезать из одного куска кости несколько зубов.

Рис 01. Резной протез из слоновой кости

Зубной врач Пьер Фошар, который не без основания считается основателем научного зубоврачевания, в своем трактате в 1728 г. дал подробное описание зубных протезов и штифтовых зубов. Ему же принадлежит идея фиксации съемных протезов пружинами. В 1776 г. аптекарь Дюшато и врач Гергардт начали изготавливать искусственные зубы из фарфора, что явилось настоящим переворотом в протезировании. Однако базисы съемных протезов до XVII в., как и в древности, резали по кости или отливали из золота с помощью тех же методов, что и любое ювелирное изделие. Технологии изготовления зубных протезов в современном смысле не существовало. В 1839 г. химик Нельс Гудиэр разработал технологию и оборудование для вулканизации каучука (рис. 02), которая использовалась для изготовления базисов пластиночных протезов (рис. 03), пока на смену этому материалу не пришла акриловая пластмасса.

Рис 02. Оборудование и материал для изготовления каучукового протеза (1840 г.)

Рис 03.Трехцветный каучуковый протез верхней челюсти сo штампованной пластинкой (1925 г.)

Таким образом, понадобилось более столетия для того, чтобы на основе трех составных элементов ― оттиска, модели и базисного материала (раньше каучук, а теперь - пластмассы) сложилась современная технология изготовления зубных протезов. В пластмассовых базисах использовались эластичные присоски, которые улучшали фиксацию протезов (рис. 04).

Рис 04. Присоски

Появляются работы, направленные на повышение функциональной ценности протезов. Значительным успехом принято считать создание в 1805 г. гипсового окклюдатора парижским зубным врачом Гарио, благодаря которому получила развитие теория артикуляции. Появление многочисленных суставных и бессуставных артикуляторов позволили создавать зубные протезы с учетом основных движений нижней челюсти. Важным этапом в совершенствовании ценности зубных протезов явилась методика получения функциональных оттисков по Шроту (1864 г.), которая обеспечивала наиболее физиологичную фиксацию протезов на беззубых челюстях. Несмотря на многочисленные последующие модификации, методика Шрота остается классической и в наши дни.

В 1840 г. в качестве оттискного материала был рекомендован гипс, в 1848 ― гуттаперча, в 1856 ― термопластическая масса-стенс. Морфологические исследования того периода были направлены на изучение анатомии челюстей и слизистой оболочки, имевших прямое отношение к фиксации зубных протезов.

В царской России зубное протезирование находилось в руках небольшого количества практикующих врачей, которые опирались на опыт зарубежных коллег и пользовались в основном импортными материалами.

Начало XX в. ознаменовалось значительным подъемом в зубоврачебной промышленности, налажен выпуск фарфоровых зубов, оттискных и базисных материалов, зуботехнического инструментария.

В 1930-е гг. в ортопедической стоматологии сложилось два основных направления в применении материалов и сплавов взамен золота для изготовления различных конструкций протезов: первое ― использование металлов с последующим их хромированием (Г.Г. Беркович, С.С. Шведов и др.) и второе ― применение кислотоупорной нержавеющей стали (Д.Н. Цитрин). Широкое распространение получило второе направление, которое привело к созданию плавильной и литьевой аппаратуры. Уже в 1921 г. было налажено производство отечественных материалов (дентин, амальгама, фосфат-цемент и т.п.), а несколько позже - инструментария и оборудования.

Исследовательские работы по применению пластмасс акриловой группы начались в нашей стране в 1938-1939 гг. А.М. Кипнес опубликовал сообщение о применении новой зубопротезной массы "Стомакс". В дальнейшем были созданы материалы АКР-7 и АКР-10 (Б.Н. Бынин, И.И. Ревзин, З.В. Копп, М.Л. Манукян, В.А. Марский и др.).

Созданию материально-технической базы ортопедической стоматологии способствовали важные научно-исследовательские работы, проводимые в 1930-1940-е гг. в Москве, Ленинграде и других городах. С учетом данных, полученных с помощью статистического метода Н.И. Агапова, функциональной жевательной пробы С.Е. Гельмана и ряда работ других авторов, в 1930-е гг. была предпринята попытка обосновать показания к зубному протезированию.

Исследованиями И.П. Павлова и его учеников положено начало физиологическому направлению в исследованиях этиологии и патогенеза патологических процессов в тканях зубочелюстной системы.

Проблемам нейрофизиологии жевания, слюноотделения, механизмов болевых синдромов, встречающихся в клинике ортопедической стоматологии, посвящены исследования В.А. Мечиташвили; вопросам иннервации зубов, пародонта - работы Я.С. Кнубовца, И.М. Оксмана, Л.И. Фалина, А.Л. Шабадаша и др. Морфологическое строение челюстей и суставов изучали Б.Н. Бынин, А.Т. Бусыгин, Ю.В. Гинзбург, А.И. Дойников, А.Я. Катц, В.А. Пономарева, К.Л. Хаит и др. Развивая функциональное направление, И.С. Рубинов модифицировал жевательную пробу С.Е. Гельмана. Существенным вкладом в развитие учения о функциональной способности жевательного аппарата явились его исследования, показавшие значение рефлекторных актов в процессе обработки пищи в полости рта.

В 1940 г. И.А. Астахов, Е.М. Гофунг, А.Я. Катц написали первый учебник по ортопедической стоматологии. М.Г. Васильев, А.Л. Грозовский, Л.В. Ильина-Маркосян, Н.С. Тиссенбаум издали учебник "Зубопротезная техника".

Во время Великой Отечественной войны стоматологи-ортопеды самоотверженно оказывали помощь воинам с челюстно-лицевыми ранениями, при необходимости оперируя на любом поврежденном органе. На основании этого опыта В.Ю. Курляндским предложен функциональный метод лечения (мономаксиллярное шинирование в сочетании с лечебной физкультурой) раненных в челюстно-лицевую область. Были разработаны оригинальные методы лечения и предложены конструкции репонирующих, шинирующих, формирующих и замещающих шин, аппаратов и протезов.

В послевоенный период накапливается опыт клинического наблюдения за пациентами, пользующимися протезами из нержавеющей стали, разрабатываются новые методы исследования (спектральный анализ слюны, гистологические исследования, ЭДС в полости рта и т.д.). Выявлено, что при пользовании протезами из нержавеющей стали могут возникать гальванические микротоки, являющиеся причиной патологических изменений слизистой оболочки рта, что диктует необходимость использования металлов с близким электролитическим потенциалом, например, сплав серебра и палладия (В.Ю. Курляндский). Разрабатываются и внедряются разнообразные по качеству материалы, отвечающие потребностям ортопедической стоматологии (высокопрочные сорта гипса, моделировочные воски и полимеры). Внедряются в практику новые аппараты, используемые в процессе изготовления металлических конструкций зубных протезов. Разработка новых материалов шла в двух направлениях: совершенствование рецептуры препаратов акриловой группы, создание материалов на основе новых полимеров и разработка новых технологий изготовления протезов. Исследования отечественных авторов позволили создать и внедрить в производство большое количество оттискных материалов.

В конце ХХ в. благодаря научно-техническому прогрессу технологические аспекты ортопедической стоматологии получили новый толчок к развитию. Открыли новые стоматологические факультеты в медицинских институтах Поволжья, Урала, Сибири, Дальнего Востока. Были созданы индифферентные, пригодные для точного литья сплавы на основе золота, серебра, палладия, кобальтохрома. Их применение в зубопротезной технике способствовало конструированию цельнолитых бюгельных, пластиночных, мостовидных протезо, съемных и несъемных шин для лечения пародонтоза. В практику был внедрен вакуумный метод обжига фарфора, на основе которого разработана новая технология керамического и металло-керамического протезирования. Существенно улучшились огнеупорные массы. Расширилась рецептура оттискных материалов на основе термопластических, гидроколлоидных, силиконовых и полимерных соединений.

Г.П. Соснин, В.П. Панчоха, Л.М. Перзашкевич изучали проблемы бюгельного протезирования - как в отношении совершенствования его технологии, так и в научной разработке критериев для определения показаний, функциональной ценности и конструктивной направленности этого вида наиболее совершенной ортопедической помощи при частичной потере зубов.

Тактика диагностики и лечения пародонтоза нашла отражение в работах В.Ю. Курляндского, А.С. Заславского, А.И. Бетельмана, А.Д. Мороза, А.Д. Мухина, Е.И. Гаврилова, Х.А. Каламкарова, В.Н. Копейкина, В.И. Кулаженко и др. Сформулированы основные задачи ортопедического лечения пародонтоза: возвращение зубной системе утраченного единства, уменьшение нагрузки на оставшиеся зубы за счет ее рационального распределения, предохранение зубов от травмирующего действия горизонтальной перегрузки.

Профессор Д.А. Калвелис и его ученики на протяжении многих лет занимались изучением биоморфологических изменений зубочелюстной системы. Науку о тканевых преобразованиях, являющуюся одной из научных основ ортопедической стоматологии, Д.А. Калвелис назвал лечебной морфологией.

Современный этап развития стоматологии характеризуется значительным совершенствованием ее технического оснащения. Разработка методов терапии с применением зубных имплантатов потребовала принципиально нового подхода к планам реабилитационных мероприятий частичной и полной адентии.

Ортопедическая стоматологическая помощь стала одним из важных этапов реабилитационной терапии. Значительно усовершенствованы стоматологические основные и вспомогательные материалы, зубопротезные технологии. Современные методы ортопедической стоматологии направлены на восстановление гармоничного функционирования органов зубочелюстной системы и предупреждение прогрессирования болезней. Необходима разработка новых сплавов металлов и керамических материалов, прочных на изгиб.

Весьма перспективным стало внедрение в ортопедическую стоматологию СAD/CAM технологий. Возможность получения оптического слепка виртуальной модели и виртуального артикулятора, объемного компьютерного моделирования, стереолитографического прототипирования, компьютерного фрезерования изменяют труд врача стоматолога и зубного техника XXI века.

Прогресс стоматологической науки и практики на современном этапе требует дальнейшего совершенствования стоматологического образования в России.

Меняется и облик современного стоматолога. Теперь это специалист, знающий экономику стоматологии, основы психологии, информатики, компьютерной техники, маркетинга, умеющий использовать свои знания для дальнейшего развития стоматологии в стране. Особое внимание в своей профессиональной деятельности врач стоматолог уделяет проблемам разработки мер первичной и вторичной профилактики стоматологических заболеваний.

1.2. Принципы организации отделения ортопедической стоматологии

Основными структурными подразделениями отделения ортопедической стоматологии являются:

- клинический кабинет (кабинет ортопедической стоматологии);

- зуботехническая лаборатория, в состав которой входят основные и специализированные вспомогательные помещения.

В техническом помещении производятся основные работы по изготовлению зубных протезов. Вспомогательные помещения предназначены для выполнения работ, загрязняющих окружающую среду вредными газами, жидкостями, парами, копотью, пылью и подразделяются на: гипсовочную, полировочную, полимеризационную, литейную, паяльную и другие лаборатории. При организации этих структурных подразделений необходимо учитывать, что профессиональная деятельность стоматолога-ортопеда и зубного техника сопряжена с воздействием неблагоприятных факторов на здоровье, среди которых следует отметить:

- повышенная нервно-физическая нагрузка и продолжительное вынужденное рабочее положение врача;

- вредное влияние шума и вибрации, напряжение органов зрения;

- постоянный контакт с инфекцией (в том числе аэрозольной), что связано с риском заражения различными инфекционными заболеваниями;

- токсико-аллергическое воздействие ряда материалов, применяемых на этапах изготовления зубных протезов;

- неудовлетворительное состояние рабочих помещений (дефицит площади, недостаточное и нерациональное освещение, дискомфортный микроклимат, запыленность воздушной среды помещения).

Свести к минимуму неблагоприятное воздействие этих факторов можно рациональной организацией и оснащением кабинета и рабочего места врача и зубного техника с соблюдением санитарно-гигиенических и инженерно-технических и эргономических требований как к самому рабочему помещению, так и к его оснащению оборудованием и аппаратурой; обязательным соблюдением правил техники безопасности персоналом отделения.

Для уменьшения напряжения органов зрения во всех производственных помещениях отделения должно быть достаточным естественное освещение в дневное время и необходимое количество дополнительных источников освещения для работы в утреннее и вечернее время. Световой коэффициент (коэффициент освещенности) ― отношение остекленной поверхности окон к площади пола ― в клиническом кабинете и основных помещениях зуботехнической лаборатории должен составлять 1:4-1:5. Все производственные помещения отделения должны иметь общее искусственное освещение, для чего используют люминесцентные лампы со спектром излучения, не искажающим цветопередачу. Стоматологический кабинет, основные и вспомогательные помещения зуботехнической лаборатории, кроме общего, должны быть оснащены источниками местного освещения ― локально расположенными светильниками. Освещение должно быть достаточно интенсивным, равномерным, не создавать резких теней и бликов. Уровень освещенности, создаваемый местным источником, не должен превышать уровень общего освещения более чем в 10 раз. Это необходимо для того, чтобы не вызывать утомительной для глаз врача и зубного техника световой переадаптации при переводе взгляда с различно освещенных поверхностей.

Для создания комфортных условий работы, уменьшения запыленности воздушной среды врачебного кабинета и производственных помещений зуботехнической лаборатории обязательным условием является наличие приточно-вытяжной вентиляции с кратностью обмена воздуха 3 раза в час по вытяжке и 2 раза в час по притоку. Наряду с искусственным воздухообменом должны быть созданы условия для естественного проветривания. Кроме того, в основных помещениях зуботехнической лаборатории и врачебных кабинетах должно предусматриваться кондиционирование воздуха. На постоянных рабочих местах, где врачи и зубные техники находятся более 50% рабочего времени, должны выдерживаться параметры микроклимата. Оптимальная температура воздуха в помещениях должна составлять 20 ?С при относительной влажности 40-60%.

Все производственные помещения оборудуются централизованными системами водоснабжения, отопления, канализации. Во всех помещениях должна быть предусмотрена скрытая электропроводка осветительных приборов и технической сети необходимого напряжения на каждое рабочее место.

Организация и оснащение кабинета ортопедической стоматологии

Основной структурной единицей ортопедического отделения является кабинет ортопедической стоматологии. При организации кабинета ортопедической стоматологии следует руководствоваться санитарно-гигиеническими правилами и нормативами, согласно которым площадь кабинета должна быть не менее 14 м² на одно стоматологическое кресло и по 7 м² ― на каждое дополнительное. В том случае, если у дополнительного кресла монтируется стоматологическая установка, площадь увеличивается до 10 м². В кабинетах с односторонним естественным освещением стоматологические кресла устанавливаются в один ряд вдоль светонесущей стены.

Расстояние между креслами должно быть не менее 1,5 м, чтобы врачи не мешали друг другу и был свободный проход для врача и пациента.

Высота помещения должна быть не менее 3 м, чтобы обеспечить как минимум 12 м³ воздуха на одного человека. Глубина помещения при одностороннем естественном освещении не должна превышать 6 м, так как это влияет на условия естественного освещения рабочих мест. Окна кабинета должны быть ориентированы в северном направлении.

Гигиенические требования к внутренней отделке кабинета должны способствовать предупреждению возникновения внутрибольничных инфекций. Поверхности стен, потолков, полов должны быть гладкими, что обеспечивает легкую доступность при проведении влажной уборки и дезинфекции производственных помещений. Для отделки стен должны использоваться оттенки, не мешающие правильному цветовосприятию оттенков окраски слизистых оболочек полости рта, зубов, материалов для изготовления протезов. С этой целью должны использоваться цвета нейтральных светлых тонов для получения интенсивного отражения естественного и искусственного света, с коэффициентом отражения не менее 40%.

Для обеспечения чистоты воздуха и уничтожения микроорганизмов в кабинете должны быть установлены ультрафиолетовые бактерицидные лампы, бактерицидные облучатели (рециркуляторы).

Ортопедический кабинет можно условно разделить на несколько специально оснащенных функциональных зон:

- основная рабочая зона врача;

- дополнительная лечебно-диагностическая зона;

- основная рабочая зона медицинской сестры;

- зона дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации.

Основная рабочая зона врача (рабочее место врача) ― зона, в которой выполняется максимальный объем лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. Здесь проводится опрос и осмотр пациента, устанавливается диагноз, составляется план лечения, выполняются определенные клинические этапы изготовления зубных протезов (например, препарирование зубов под искусственные коронки, получение оттисков, припасовка и фиксация искусственных коронок и др.). С учетом объема выполняемой в этой зоне работы она должна быть соответствующим образом оснащена.

К основному оснащению рабочего места врача относятся:

- стоматологическое кресло для больного (гидравлическое или электрическое);

- стоматологическая установка;

- светильник (может входить в комплектацию стоматологической установки или располагаться отдельно от нее);

- столик врача стоматолога;

- стул для врача и его помощника.

Основная составляющая рабочего места врача ― стоматологическая установка ― комплекс оборудования, предназначенного для выполнения определенных стоматологических задач (например, для препарирования твердых тканей зубов при изготовлении искусственных коронок, на этапах изготовления несъемных и съемных конструкций зубных протезов и др.). В комплектацию современных стоматологических установок входят турбинная бормашина, электробормашина, пневмобормашина, светильник с регулировкой освещенности рабочего поля, пистолет вода-воздух, негатоскоп для чтения рентгеновских снимков, слюноотсос, пылесос и другие приспособления. Наконечники низкооборотной пневмо- и турбинной бормашины оснащены воздушно-водяным охлаждением операционного поля. Непосредственно на стойке стоматологической установки может быть установлен прибор для дезинфекции наконечников.

Важная составляющая стоматологических установок ― стоматологические наконечники, которые предназначены для закрепления в них режущих инструментов и передачи вращательного движения к режущему инструменту. Для проведения манипуляций на этапах изготовления зубных протезов стоматологу-ортопеду необходимо иметь минимальный набор наконечников: турбинный, прямой и угловой ― для микромотора. К основным рабочим характеристикам стоматологических наконечников предъявляют следующие требования:

- Эргономические:

- наличие подсветки (обеспечивает дополнительную освещенность рабочего поля);

- способ замены бора (определяется конструкцией цанги наконечника - винтовая, фрикционная или кнопочная);

- тип соединения с рукавом установки (быстрый или резьбовой);

- уровень шума и вибрации (вибрация может передаваться как на руку врача, так и на препарируемый зуб).

- Безопасность для препарируемого зуба, пациента и врача:

- подача охлаждающей струи на рабочую поверхность режущего инструмента и препарируемый зуб (минимальный расход воды 50-60 см3/мин);

- надежная фиксация режущего инструмента.

- Гигиенические:

- наличие обратного клапана, предотвращающего попадание инфицированной среды в рукав установки;

- возможность стерилизации после приема каждого пациента;

- прочность покрытия наконечника, выдерживающего многократные стерилизации.

Одним из элементов рабочего места врача служит стул стоматолога. Современные конструкции стульев снабжены 3-5 колесиками, что обеспечивает их устойчивость и легкое перемещение по полу в любом направлении. Конструкция позволяет регулировать высоту стула и положение спинки. Полукруглая форма спинки, создающая хорошую опору для спины врача во время работы, уменьшает нагрузку на поясничный отдел позвоночника, предотвращая развитие некоторых профессиональных заболеваний. Стол врача стоматолога, расположенный справа от стоматологического кресла, предназначен для размещения необходимых для приема пациента инструментов, материалов, медикаментов.

Основная рабочая зона медицинской сестры должна быть оснащена:

- медицинским столом и стулом;

- шкафом или полкой для хранения расходных стоматологических материалов и препаратов;

- столом или устройствами для хранения стерильного инструментария, принцип работы которых основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения;

- шкафом или полкой для хранения аппаратов, материалов и лекарственных средств, применяемых во время оказания помощи при неотложных состояниях (шок, обморок, коллапс и др.) и аптечки анти-СПИД.

Кабинет и рабочее место врача должны быть обеспечены необходимым минимумом инструментов, стоматологических материалов, лекарственных препаратов.

Для проведения диагностики, препарирования твердых тканей зубов, обработки протезов на этапах припасовки, проведения коррекции съемных протезов врач стоматолог-ортопед должен быть обеспечен в достаточном количестве инструментами, абразивными материалами.

Обязательным инструментом врача является карпульный шприц для проведения анестезии при препарировании зубов с сохраненной пульпой.

Для получения оттисков в кабинете должно быть достаточное количество оттискных ложек различных форм и размеров, резиновых чашек и шпателей для замешивания оттискных масс.

Для эффективного проведения клинических этапов врач стоматолог-ортопед должен быть обеспечен в достаточном количестве следующими расходными материалами и средствами:

- анестетиками ― обезболивающими средствами, применяемыми на этапах препарирования твердых тканей зубов (растворы артикаина, мепивакаина и др., выпускаемые в карпульной форме, карпульные шприцы);

- средствами контроля окклюзионных взаимоотношений зубов и зубных рядов (артикуляционная бумага, восковые полоски на бумажной основе или армированные, силиконовые массы для регистрации прикуса);

- средствами для фармакомеханического расширения десневой борозды ― ретракционными нитями, ретракционными кольцами;

- оттискными материалами (кристаллизующимися, альгинатными, силиконовыми, термопластическими);

- фиксирующими материалами для временной и постоянной фиксации;

- дезодорирующими и антисептическими препаратами для полоскания полости рта пациента перед началом приема и в его процессе.

Ортопедическое лечение зачастую связано с необходимостью проведения дополнительных методов диагностики и использованием в лечебном процессе различных аппаратов, приборов, устройств, которые должны располагаться в дополнительной лечебно-диагностической зоне кабинета. Допускается совмещение этой зоны с основной рабочей зоной врача.

При лечебно-диагностическом процессе у врача часто возникает необходимость в определении жизнеспособности пульпы и периодонта. Для этого проводят электроодонтометрию с использованием аппаратов для определения жизнеспособности пульпы и периодонта (ЭОД-2, ЭОМ-3, ОСМ-50, Диджи-тест, Пульптест и др.).

05. Аппарат "Пульптест" для определения электровозбудимости пульпы зуба

Современные технологии изготовления зубных протезов предполагают использование параллелометра? и артикулятора с лицевой дугой.

При протезировании пациентов с патологией пародонта для определения выносливости пародонта к нагрузкам и измерения жевательного давления используется специальный прибор ― гнатодинамометр

Современное поколение гнатодинамометров представлено настольным электронным прибором "Визир".

Для определения степени устойчивости зубов применяется электронный прибор "Периотест", позволяющий получать более объективные данные при диагностике и планировании ортопедического лечения пациентов с патологией пародонта.

Для изучения состояния микроциркуляторного русла тканей жевательного аппарата и диагностики микроциркуляторных изменений в тканях челюстно-лицевой области используется метод допплерографии (аппарат лазерно-допплеровской флоуметрии ― ЛАКК-02, аппарат ультразвуковой допплеровской флоуметрии ― "Мини Макс Допплер").

Для определения тонуса жевательных мышц применяют миотонометр, а для определения биоэлектрической активности мышц ― электромиограф с компьютерным программным обеспечением. Эти устройства применяются перед ортопедическим лечением пациентов с повышенным стиранием твердых тканей, патологией височно-нижнечелюстного сустава, гипертонусом жевательных мышц, бруксизмом.

Аппарат для определения центрального соотношения челюстей (АОЦО) дает возможность смоделировать будущие нагрузки на ткани протезного ложа у пациентов с полным отсутствием зубов.

Ортопедический кабинет должен быть оснащен аппаратом для фотополимеризации.

Современное оснащение лечебно-диагностической зоны предполагает размещение в кабинете радиовизиографа ― аппарата рентгенологического обследования, представляющего собой комплекс оборудования на базе персонального компьютера.

В основном это устройство используется для контроля качества эндодонтического лечения.

В настоящее время для уменьшения загрязнения стоматологического ортопедического кабинета при выполнении зуботехнических манипуляций (абразивная обработка протезов из металлов или пластмасс, пластмассовых индивидуальных ложек и др.) используются специальные устройства ― эргобоксы. Они представляют собой зуботехнические бормашины и платформы, установленные в прозрачных боксах из оргстекла, оснащенных мощными пылесосами. Устройства смонтированы на подвижном столике, который может иметь различную высоту: для работы стоя и сидя.

В последние годы в стоматологическую практику активно внедряются компьютерные (информационные) технологии, использование которых дает определенные преимущества, поскольку общение врача с пациентом переходит на качественно новый уровень.

Существующие мультимедийные программы позволяют стоматологу предоставлять пациенту любую профессионально оформленную визуальную информацию общего характера. С помощью мультимедийных программ и внутриротовых (интраоральных) камер индивидуально каждому пациенту в любое время можно продемонстрировать состояние его полости рта и данные хода лечения непосредственно на рабочем месте. Кроме того, использование мультимедийных программ позволяет врачу формировать базы данных и комбинировать данные в виде презентации всех возможных вариантов лечения и их результатов.

В связи с этим современные кабинеты ортопедической стоматологии оснащаются комплексом технических средств, включающих интраоральные видео камеры, стереовидеокамер, с помощью которых изображение с объекта полости рта (например, отпрепарированного зуба) передается в компьютер, где производится обработка изображения с целью планирования конструкции протеза..

В современных ортопедических клиниках применяются технологии CAD/CAM (Computer added Design/Computer added manufacture). Применение систем CAD/CAM в ортопедической стоматологии позволяет исключить применение оттискных материалов и традиционный этап получения оттисков, достичь высокой степени точности изготовления зубных протезов практически из любого материала.

Несмотря на очевидные преимущества использования компьютерных технологий в ортопедии, их практическое применение ограничивается значительной стоимостью оборудования и программного обеспечения.

В настоящее время более рациональным вариантом применения информационных технологий считают изготовление современных зубных протезов в специализированных фрезеровальных центрах. С помощью сканирующего устройства, подключенного к компьютеру, создают трехмерную модель каркаса будущей конструкции протеза. Затем цифровую модель обрабатывают и отправляют по электронной почте в фрезеровальный центр. В максимально короткие сроки заказ выполняют и с помощью экспресс-почты отправляют назад. Подобный вариант работы позволяет минимизировать затраты на покупку дорогостоящего оборудования (необходим только сканер) и повысить рентабельность кабинета (отделения).

Зона дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации

Врачи стоматологи, имея постоянный контакт с микроорганизмами, находящимися в слюне и крови пациентов, подвергаются повышенному риску инфицирования. В ортопедической практике для предупреждения возможного инфицирования персонала и распространения инфекции все вспомогательные средства, оборудование врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории, полученные врачом оттиски, протезы на разных этапах изготовления должны подвергаться дезинфекции.

Наиболее рациональным вариантом проведения дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации стоматологических инструментов и мелкого инструментария является организация централизованного стерилизационного отделения. Для этого должно быть выделено не менее четырех сообщающихся между собой помещений: для дезинфекции, предстерилизационной очистки, стерилизации и хранения стерильного инструментария.

При отсутствии такой возможности в ортопедическом кабинете в отдалении от основных рабочих зон врача и медицинской сестры организуется зона дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации. Обязательным условием оснащения этой зоны является наличие бактерицидной лампы.

В зоне дезинфекции размещают:

- ёмкости для дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментов, мелкого инструментария, оттисков, конструкций, протезов на разных этапах изготовления;

- ультразвуковые очистители, в которых производится механическая предстерилизационная очистка инструментов;

- аквадистиллятор;

- гласперленовый стерилизатор для зубоврачебных зеркал, боров (стерилизация осуществляется в среде нагретых стеклянных шариков);

- устройство для промывания, дезинфекции и смазывания наконечников;

- аппарат для стерилизации наконечников;

- стерилизатор (паровой, воздушный, химический);

- упаковочная машина.

В определенном месте данной зоны должны находиться реактивы для проведения азопирамовой, амидопириновой и фенолфталеиновой проб. С помощью постановки этих проб проводится контроль качества предстерилизационной обработки инструментов.

Санитарно-противоэпидемиологический режим в практике ортопедической стоматологии

В современной медицине, в частности, в клинике ортопедической стоматологии, достижение высокого уровня оказания помощи пациентам невозможно без соблюдения особого санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима, с помощью которого обеспечиваются чистота помещений и оборудования лечебно-профилактических учреждений, а также возможность предупреждения возникновения внутрибольничной инфекции.

Инфекционные болезни всегда представляли и представляют опасность для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с микроорганизмами и вирусами, содержащимися в крови и слюне больных. Врачу стоматологу могут передаваться многие инфекционные заболевания от пациента: СПИД, гепатиты, герпетические и вирусные конъюнктивиты, герпес, грипп, мононуклеоз, туберкулез, эпидемический паротит, стафилококковые, стрептококковые и другие инфекции.

Реализация программ профилактики внутрибольничной инфекции, например, в большинстве стационаров США, привело к снижению заболеваемости до 3,0-3,4%. В РФ ежегодно, по далеко не полным данным, в среднем у 20% пациентов, находящихся в лечебных учреждениях, регистрируют внутрибольничную инфекцию. Установлено, что одной из основных причин сложившейся ситуации является нарушение санитарно-эпидемиологического режима: работа врачей без защитных очков, перчаток и масок; недостаточная стерилизация инструментов; неадекватная дезинфекция помещений. Причиной является плохая информированность специалистов, в том числе стоматологического профиля.

Предупреждение распространения инфекции на стоматологическом приеме - одна из важнейших проблем здравоохранения в рамках борьбы с внутрибольничной инфекцией. При оказании стоматологической помощи следует строго соблюдать санитарно-гигиенический режим. Любой пациент рассматривается как потенциальный источник инфекции, в том числе ВИЧ и парентеральных гепатитов. Микроорганизмы, находящиеся в полости рта, биологических жидкостях (слюне, крови и др.) прямо или через контаминированные предметы, инструменты и материалы могут способствовать возникновению внутрибольничной инфекции.

Явные и скрытые вирусоносители при обращении в лечебные учреждения могут инфицировать других пациентов и медицинский персонал. Учитывая, что для заражения здорового человека достаточно ничтожно малого количества вирусосодержащей крови, при стоматологических манипуляциях создаются условия, способствующие заражению пациентов. Не случайно частота инфицирования вирусом гепатита В при стоматологических вмешательствах имеет тенденцию к нарастанию.

Возможность переноса инфекции в ортопедической стоматологической практике свидетельствует о необходимости уделять повышенное внимание путям инфицирования, которые недооценивались ранее. Мероприятия, способные предотвратить перенос инфекции, должны войти в повседневную практику. Дезинфекции должны подвергаться все конструкционные материалы, оттиски, зубные протезы, а также все вспомогательные средства и оборудование врачебного кабинета и зуботехнической лаборатории.

Вышеизложенное позволяет констатировать следующее:

- степень риска перекрестного инфицирования больных в стоматологических кабинетах высока;

- усилия медицинского персонала должны быть направлены на обеспечение эпидемиологической безопасности больного.

Фактором передачи возбудителей различных инфекций могут быть: руки медицинского персонала, инструменты, приборы и оборудование, а также жидкие лекарственные средства и воздух. Поэтому медицинскому персоналу следует защищать кожу и слизистые оболочки от контактов с биологическими жидкостями пациентов, для чего необходимо работать в перчатках, спецодежде, сменной обуви, масках и защитных очках.

Во время лечения больного нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п., чтобы избежать распространения возбудителей инфекций на предметы окружающей среды.

Для защиты рук надевают резиновые перчатки, при этом украшения и наручные часы должны быть сняты. Все повреждения кожи рук медперсонала должны быть закрыты лейкопластырем, напальчниками. При попадании на кожу рук слюны или крови руки тщательно моют проточной водой с мылом при двукратном намыливании, вытирают индивидуальным полотенцем, затем дезинфицируют руки 70% этиловым спиртом.

При повреждении кожи (случайный укол иглой, порез), не останавливая кровотечения, из ранки выдавливают кровь. Кожу обрабатывают 70% этиловым спиртом, затем йодом и накладывают повязку.

Для защиты слизистых оболочек применяются очки, шлем, многослойная марлевая повязка. При попадании крови на лицо или в глаза их необходимо промыть водой с мылом или обработать 0,05% раствором перманганата калия (бледно-розового цвета).

Работа в обязательном порядке осуществляется в спецодежде ― халате и шапочке, которые необходимо менять каждую смену. При попадании крови на спецодежду ее немедленно обрабатывают одним из дезинфицирующих растворов (3% раствором хлорамина, 70% этиловым спиртом). Кожу тела под одеждой при этом протирают 70% этиловым спиртом.

После лечения больного с воспалительным процессом и пародонтитом, обработки корневых каналов, пациента, в анамнезе которого - перенесенный гепатит В, С либо носительство HB_S-антигена, перчатки снимают и обязательно проводят гигиеническую обработку рук одним из следующих способов:

- протиранием в течение 2 мин тампоном, смоченным 70% этанолом, 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этаноле, 1% (по активному йоду) раствором повидон-йода;

- нанесением на поверхности ладоней 3 мл одного из кожных антисептиков и втиранием их в течение 30 с.

Медицинскому персоналу запрещается принимать пищу, пользоваться косметикой на рабочем месте.

За организацию санитарно-противоэпидемических и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактическом учреждении отвечает руководитель, который возлагает контроль чаще всего на заместителя по лечебной работе, госпитального врача-эпидемиолога и главную (старшую) медицинскую сестру.

В соответствии с Приказом МЗ РФ "О проведении обязательных предварительных и периодических медицинских обследований при поступлении на работу" от 14 августа 1997 г. ? 244 работодатель обязан требовать от соискателя при приеме на работу личную медицинскую книжку. В случае ее отсутствия специалист может быть принят, но он должен незамедлительно пройти профилактическое обследование и получить медицинскую книжку либо в поликлинике, либо в центре санэпиднадзора по месту жительства. В дальнейшем сотрудники стоматологических учреждений (отделений, кабинетов) проходят обязательное профилактическое обследование в объеме и с периодичностью, предусмотренными Приказом МЗМП РФ "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" от 14 марта 1996 г. ? 90. Все медицинские работники должны быть вакцинированы против гепатита В. Непривитые медицинские работники проходят обследование на носительство HB_SAg один раз в год.

Проблема внутрибольничной инфекции в клинике ортопедической стоматологии

На стоматологическом приеме и пациент, и персонал подвергаются риску заражения самыми различными микроорганизмами через кровь, орально, респираторно-дыхательным путем.

Пути передачи инфекции от ортопедических стоматологических больных разнообразны:

 прямой контакт с кровью;

 контакты с секретами полости рта и другими секреторными выделениями;

 косвенные контакты через зараженный инструмент, стоматологическое оборудование и поверхности в стоматологическом кабинете;

 контакты с микроорганизмами, переносимыми по воздуху в виде капель или аэрозолей из полости рта или дыхательных путей.

Распространение инфекций перечисленными путями требует выполнения трех условий (называемых "цепочка заражения"): воспринимающий инфекцию организм; патоген в достаточном количестве и со способностью вызвать заражение; места внедрения в организм, через которые патоген может попасть туда. Эффективная стратегия предотвращения инфекций состоит в разрыве одного из этих звеньев, обеспечивая таким образом препятствование распространению инфекций.

Комплекс мероприятий по предотвращению распространения инфекций, общий для всех отраслей медицины, направлен на снижение риска передачи инфекционных заболеваний, вызываемых патогенами, содержащимися в крови, в том числе вирусами гепатитов и ВИЧ. Из-за того, что факт инфицирования пациента не может быть установлен на основании истории болезни, каждому пациенту необходимо пройти осмотры и сдать лабораторные анализы. Эти универсальные меры безопасности должны применятся и в стоматологии. Крайне важно в рамках санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий осуществлять вакцинацию всего медицинского персонала. Это позволяет предупредить заражение и обеспечивает надежную защиту от инфекции, в частности, гепатита В, туберкулеза, дифтерии.

Для проведения эффективной профилактической работы в клинике огромное значение имеет специальная подготовка всех сотрудников (от врачей стоматологов до вспомогательного персонала), их готовность выполнять существующие и адекватно воспринимать новые распоряжения и инструкции. Поэтому именно врачи стоматологи должны не только владеть знаниями о диагностике, течении и стратегии лечения инфекционных заболеваний, но и обязательно проводить контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима и мер профилактики внутрибольничной инфекции, следить за качеством дезинфекции и стерилизации в подразделениях ортопедического стоматологического профиля. Комплекс мероприятий по предотвращению распространения инфекций, включающий стерилизацию и дезинфекцию является общим для всех отраслей медицины. Совокупность перечисленных мероприятий составляет основу современного профилактического здравоохранения, определяющего качество жизни человека.

В качестве агентов внутрибольничной инфекции в стоматологической клинике нужно рассматривать не только стафилококк, стрептококк, синегнойную палочку и другие известные группы микробов, но также и анаэробных возбудителей, особенно обладающих устойчивостью к воздействию кислорода воздуха. Сохранение жизнеспособности анаэробных микробов особенно реально на инструментах, оборудовании и оттисках, загрязненных слизью, кровью и другими биологическими материалами.

Безопасность специалистов, как и предупреждение перекрестной инфекции, должны достигаться исключительно путем соблюдения универсальных мер предосторожности и требований санитарного и противоэпидемиологического режима. Инструменты, которыми пользуется врач стоматолог на приеме больных, должны быть стерильными, то есть полностью свободными от каких либо микроорганизмов. Процесс уничтожения микробов на (в) каких-либо объектах получил название деконтаминаци, то есть удаления. Для осуществления этого процесса разработаны и применяются разнообразные методы стерилизации и дезинфекции.

Дезинфекция - процесс, снижающий количество патогенных микроорганизмов с неживых объектов или кожного покрова до уровня, не представляющего опасности для здоровья.

Стерилизация- полное уничтожение (эрадикация) микроорганизмов.

Основные требования к организации работы ортопедического кабинета (отделения) стоматологической поликлиники

В стоматологических кабинетах (отделениях), зуботехнических лабораториях и прочих помещениях в целях снижения обсемененности рабочих поверхностей и воздуха условно-патогенной и патогенной микрофлорой проводят влажную уборку и кварцевание до, после смены и в конце рабочего дня. Текущую уборку (врачебных столиков и кресел) проводят после каждого больного.

Перед началом и после окончания рабочей смены все поверхности в кабинете (манипуляционный стол, стол для хранения стерильных инструментов, зубоврачебное кресло, медицинские шкафы, раковины для мытья рук и инструментов, краны раковин и т.д.) обеззараживают двукратным протиранием ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.

- При влажной и текущей уборке используют следующие дезинфицирующие средства: 3% раствор хлорамина или другие дезинфицирующие растворы, утвержденные санитарно-эпидемиологическими службами. Ветошь и ерши для уборки кабинета после использования дезинфицируются в растворах вышеперечисленных препаратов.

- Разрешено использовать для дезинфекции помещений и оборудования "Анолит нейтральный АНК" (полученный в установке СТЭЛ-60-03) согласно методическим указаниям. Для снижения микробной обсемененности воздуха используют аэрозольные баллоны "Букет", "Розовый", "Сиреневый", раствор пероксида водорода, "Атмостерил аэрозоль".

- Бактерицидные ультрафиолетовые лампы включают на 30 мин. Не менее чем за 30 мин до начала работы включают приточную, а затем и вытяжную вентиляцию. Более точное время работы рассчитывается согласно методическим материалам и инструкции завода-изготовителя облучателя.

- Генеральная уборка помещений в ортопедических стоматологических отделениях проводится один раз в месяц. Помещение освобождают от предметов, инвентаря, инструментов. В качестве дезинфектанта используют 5% раствор хлорамина или 6% раствор пероксида водорода с 0,5% раствором моющего средства или активированный 0,5% раствор хлорамина. В помещении первоначально проводят механическую очистку с использованием моющего средства 0,5% концентрации или 2% мыльно-содового раствора. Затем помещение орошается дезинфицирующим раствором с экспозицией 1 ч, который затем тщательно смывают стерильной ветошью проточной водой, включают бактерицидные лампы на 2 ч. Даты проведения генеральных уборок регистрируют в специальном "Журнале генеральных уборок и учета работы бактерицидных ламп".

- Для генеральной уборки выделяют три емкости: для обработки стен, рабочих поверхностей и пола. Персоналу при проведении генеральных уборок необходимо надеть чистый халат, обувь, респираторы, защитные очки, клеенчатый фартук, перчатки.

- В зуботехнической лаборатории при работе со свинцом генеральную уборку проводят с использованием 2% раствора уксусной кислоты не реже одного раза в месяц с регистрацией в журнале.

Во время работы после каждого обрабатывают подголовники и сиденье кресла протирают ветошью, смоченной раствором одного из дезсредств, разрешенных к применению, в присутствии пациента.

- Дезинфекции подвергается весь стоматологический инструментарий и изделия, применяемые при работе с пациентом.

- Дезинфекция химическими средствами проводится методом полного погружения в раствор.

После окончания лечения все инструменты, материалы и другие изделия медицинского назначения подлежат обеззараживанию.

- Изделия однократного применения из пластических масс после использования погружаются на 60 мин в специальную промаркированную емкость с 3% раствором хлорамина, или 1,5% раствором нейтрального гипохлорида кальция, или 5% раствором хлорной извести, или 0,5 % раствором ДП-2.

- Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно со слизистой оболочкой полости рта пациента (наконечники, световоды ламп для светоотверждаемых композитов и др.), может быть использован метод двукратного протирания (до и после окончания работы с каждым пациентом) 70% спиртом или 3% раствором хлорамина. Изделия сложной конфигурации дезинфицируют в разобранном виде. Каналы и полости инструментов заполняются дезинфицирующим раствором.

- На стоматологическом приеме используют стерильные одноразовые перчатки, которые затем подвергаются дезинфекции по режиму отработанного материала и выбрасываются. Персонал, являющийся носителем HBSAg или антител к гепатиту С, должен работать в двух перчатках.

- Для снижения обсемененности полости рта используют следующие антисептики: водный раствор хлоргексидина, а также раствор марганцовокислого калия концентрации 1:1000, приготовленный ех tempore, 1:5000 раствор фурацилина и 0,5% раствор водорода перекиси и др.

- Боры лучше всего обеззараживать растворами, позволяющими объединить дезинфекцию и предстерилизационную очистку в один процесс. Сразу же после применения инструменты погружают в одно из вышеуказанных средств, не допуская подсушивания. Время экспозиции 30 мин. При проведении дезинфекции с применением ультразвука время экспозиции сокращается до 15 мин (при использовании разрешенных средств).

- Дезинфекцию зубоврачебных зеркал осуществляют в растворе пероксида водорода, время экспозиции 60 мин. По окончании зеркала ополаскивают проточной водой, протирают стерильной салфеткой и хранят в стерильных условиях в лотке под салфеткой, отдельно от другого стерильного инструментария.

- Дезинфекцию всех инструментов необходимо проводить в закрытых емкостях при полном погружении инструментов в раствор дезинфектанта (толщина слоя дезинфектанта указана в методиках). Дезинфекция инструментария в тройном растворе запрещена.

- Карпульные металлические шприцы-инъекторы после каждого пациента обеззараживаются двукратным протиранием стерильным тампоном, смоченным 70% этанолом. По окончании рабочей смены они подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Не до конца использованную карпулу с анестетиком использовать повторно запрещается, даже если набирать из этой карпулы другой иглой.

- Наконечники к бормашинам после каждого пациента снимают и тщательно протирают наружные поверхности и канал для бора двукратно до и сразу после использования стерильным тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% этиловым спиртом, либо 3% раствором хлорамина. Вновь приобретенная партия хлорамина должна иметь документ, подтверждающий содержание активного хлора и дату изготовления. При длительном хранении сухого хлорамина содержание активного хлора снижается на 0,10-0,2% в год и поэтому определяется повторно ежеквартально, а для хлорной извести ― ежемесячно (потери составляют 3% в месяц). Для дезинфекции наконечников разрешено использовать систему "Десидент" (поролоновые губки, пропитанные ароматическими спиртами). В последние годы врачи стоматологи ортопеды часто используют аппараты, где проводится промывка и дезинфекция наконечников.

- Отсасывающие установки (устройства) дезинфицируют специальными для этих целей предназначенными растворами два раза в день: после первой смены и в конце рабочего дня, пропуская их через отсасывающую систему и оставляя в ней на 30 мин.

- Использованные материалы, а так же одноразовый инструментарий обеззараживают в растворах дезинфицирующих веществ, например: 3% растворе хлорамина, 3% растворе хлорной извести, 0,6% растворе нейтрального гипохлорида кальция в течение 120 мин, а также в любом дезинфектанте по режиму для уничтожения вирусов.

- Световоды светоотверждающих ламп так же, как и наконечники, тщательно протирают двукратно до и после использования стерильной салфеткой, смоченной 70% этанолом. Таким же образом дезинфицируют держатели для щеточек, используемых для реставрации. Сами щеточки одноразовые и после использования их дезинфицируют и утилизируют.

- Стоматологические инструменты - резиновые чашки, шпатели, ортопедические ножи-шпатели и другие - обеззараживают в 3% растворе хлорамина в течение 60 мин;

- Оттиски из альгинатных, силиконовых материалов, полиэфирной смолы гидроколлоида, зубопротезных заготовок из металла, керамики, пластмасс и др. материалов также подлежат дезинфекции средствами, специально разработанными для этих целей. Оттиски, зубопротезные заготовки предварительно отмывают водой, соблюдая при этом противоэпидемические меры индивидуальной защиты, затем дезинфицируют в растворе в течение 10 мин. Во время дезинфекции емкость закрывают крышкой. Затем оттиски, зубопротезные заготовки промывают проточной водой в течение 30 с. При изменении внешнего вида раствора его следует заменить.

- Для дезинфекции протезов их погружают в 6% раствор перекиси водорода на 30 мин или в глутараль на 15 мин. По окончании экспозиции протезы извлекают из дезинфицирующего раствора и помещают в герметичный бокс. Обеззараженный протез ополаскивают водой перед внесением в полость рта. Обеззараживание протезов, поступающих от больных на коррекцию (починку), проводят в отдельной емкости тем же методом, как и протезы на этапах их изготовления.

- Стаканы для полоскания полости рта после каждого использования дезинфицируются в 3% растворе хлорамина 1 ч. После этого они промываются проточной водой. Дезинфекционный раствор меняют при изменении цвета или появлении осадка.

- Плевательницы после каждого больного подвергают обработке 3% раствором хлорамина или хлорной извести. В конце рабочей смены их погружают в эти же растворы на 1 ч в специально выделенные емкости. Стационарные плевательницы заливают 3% раствором хлорамина или 10-20% осветленным раствором хлорной извести при закрытом отверстии и накрываются клеенчатыми колпаками на 1 ч. Разрешено использовать "Оротол Ультра" в соответствии с методическими указаниями. Отработанный материал из плевательницы и одноразовый мелкий инструментарий заливают 20% хлорно-известковым молоком на 1 час, или 10% раствором гипохлорида кальция, или 3% раствором хлорамина, а затем сбрасывают в выделенный для этих целей мусоросборник.

- Рабочие поверхности столов для стерильного инструментария и стена по их длине протираются стерильной ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина, или 0,056% растворе "Пресепта", или другими средствами.

- После каждого пациента рабочий столик врача стоматолога дезинфицируется протиранием ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина, 0,056% растворе "Пресепта" или салфеткой "Гексидис плюс", или другими разрешенными дезинфицирущими средствами.

- Клеенчатые фартуки после приема каждого больного протираются ветошью, смоченной в 3% растворе хлорамина.

- Щитки, очки после каждого пациента протирают 70 ? этанолом.

Спецодежду (халаты, костюмы) обрабатывают следующим образом: кипятят в 2% растворе питьевой соды 30 мин, или в водопроводной воде 60 мин, или в 2% мыльно-содовом растворе 30 мин, или замачивают в 3% растворе хлорамина на 60 мин, затем стирают, как обычно, в стиральной машине с моющим средством в соответствии с инструкцией. Стирка спецодежды производится централизованно. Смена спецодежды должна производиться не реже 2 раз в неделю.

После дезинфекции стоматологические инструменты многократного применения, независимо от проведенного способа дезинфекции, тщательно промывают под проточной водой и направляют на предстерилизационную очистку и стерилизацию.

Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений.

Предстерилизационной очистке подвергают все инструменты, за исключением шпателей ортопедических, ортопедических ножей-шпателей. Разъемные изделия подвергают предстерилизационной очистке в разобранном виде. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом (с помощью специального оборудования). Механическую очистку проводят с использованием ультразвука в соответствии с методиками, прилагаемыми к оборудованию.

Инструменты, предназначенные для ультразвуковой очистки, после дезинфекции предварительно прополаскивают под проточной водой в течение 3-5 мин, помещают в приспособление для загрузки и заливают моющим раствором до указанного уровня. Ультразвуковая обработка инструментария в моющем растворе проводится в течение 15 мин. Последующие этапы проводятся согласно ОСТ 42-21-2-85. Ручной способ очистки состоит из 6 этапов:

- Для удаления остатков дезинфицирующих средств изделия тщательно промывают проточной водой.

- Замачивают на 15 мин в моющем растворе, предварительно подогретом без инструмента, при условии полного погружения изделий. Температура нагрева при применении перекиси водорода с моющими средствами "Лотос", "Астра", "Айна", "Маричка", "Лотос-автомат", "Прогресс" - 50-55 ?С. Для определения температуры используют водный термометр.

- Мойка каждого инструмента в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона - 0,5 мин. Температура раствора в процессе мойки не поддерживается.

- Ополаскивание проточной водой (при применении моющего средства "Биолот" - 3-4 мин, "Прогресс", "Маричка", натрия двууглекислого - 5 мин, других аналогов - 10 мин).

- Ополаскивание дистиллированной водой - 0,5 мин на каждый инструмент.

- Сушка горячим воздухом до полного исчезновения влаги в сушильном шкафу при 85 ?С.

 Моющий раствор пероксида водорода с синтетическими моющими средствами можно использовать в течение суток с момента приготовления, если цвет раствора не изменился, также его можно подогревать до 6 раз.

 Растворы пероксида водорода с моющими средствами в рекомендуемых концентрациях ― прозрачные жидкости с желтоватым оттенком, не имеют неприятного запаха, не портят обрабатываемые предметы, слабо коррозируют металлы, обладают одновременно бактерицидным и спороцидным, дезинфицирующим и моющим свойствами, нетоксичны для персонала.

Для проведения предстерилизационной очистки медицинского инструментария не рекомендуется использовать таблетки гидроперита, т.к. растворы его имеют повышенную коррозийную активность и быстро выводят из строя инструменты, особенно с режущими поверхностями.

Кипячение стоматологических инструментов в 2% растворе натрия двууглекислого в течение 15 мин обеспечивает одновременно предстерилизационную очистку и дезинфекцию. После дезинфекции изделий разрешено использовать для очистки замачивание в 3% растворе натрия двууглекислого при температуре 40-50 ?С с соблюдением всех этапов по ОСТ 42-21-2-85.

Из современных препаратов для предстерилизационной очистки разрешено использовать средства "Ника-экстра-М", порошки "Зифа", "Луч", а также электрохимические активированные растворы католитов, вырабатываемых на установках ЭХА-30, СТЭЛ-УМЭМ и других нейтральных анолитов на установке СТЭЛ-60-03. Хорошо зарекомендовал себя для этих целей препарат "Сайдезин", имеющий в своем составе ферменты, расщепляющие органические примеси.

Наиболее оптимальный и экономичный вариант ― сочетание в одном этапе дезинфекции и предстерилизационной очистки. В настоящее время имеется достаточно большой выбор дезинфицирующих средств, пригодных для этих целей.

Контроль качества проведения предстерилизационной обработки инструментов проводят путем постановки азопирамовой или амидопириновой проб на наличие остатков крови с занесением результатов в "Журнал учета качества предстерилизационной обработки" и фенолфталеиновой пробы - на наличие остаточных щелочных компонентов моющего средства.

Фенолфталеиновая проб. Для постановки пробы используют 1% спиртовой раствор фенолфталеина, который состоит из 60 г этанола, 40 г дистиллированной воды, 1 г фенолфталеина. Спиртовой раствор наносят пипеткой на вату и протирают обработанные инструменты. При наличии синтетических моющих средств появляется розовое окрашивание. При этом всю партию изделий снова подвергают ополаскиванию проточной, а затем дистиллированной водой.

Азопирамовая проба. Для приготовления раствора азопирама берут 100,0 г амидопирина и 1,0-1,5 г солянокислого анилина, вещества смешиваются и доливаются 95 ? этанолом до объема 1 л. Азопирам хранится при температуре 18-23 ?С не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива в течение этого времени без выпадения осадка не снижает его качество.

Непосредственно перед проверкой качества предстерилизационной очистки изделий готовят рабочий раствор, смешивая в тигле равные количества азопирама и 3% раствор перекиси водорода. Приготовленный раствор наносят на вату и протирают инструмент. В присутствии следов крови через 0,5-1,0 мин после контакта реактива с загрязненными инструментами появляется вначале фиолетовое окрашивание, переходящее в розово-сиреневое или буроватое (буроватое при наличии на инструментах ржавчины). Пригодность рабочего раствора проверяется путем нанесения 2-3 капель реактива на кровяное пятно. Если цвет реактива меняется, то он пригоден к употреблению, если в течение 1 мин окрашивание не появляется - реактивом пользоваться нельзя.

Проба с азопирамом по чувствительности в 10 раз превышает амидопириновую пробу.

Амидопириновая проб. Перед постановкой пробы в тигле смешивают равные количества 5% спиртового раствора амидопирина, 30% раствора уксусной кислоты и 3% раствора перекиси водорода. Появление сине-зеленого окрашивания при нанесении реактива на изделие свидетельствует о наличии остатков крови. Реактив проверяют на скрытую кровь, так же, как и в предыдущем случае. При положительной реакции на скрытую кровь всю партию изделий подвергают повторной обработке. Контролю ежедневно подвергают 1% от одновременно обработанных изделий одного наименования (партии), но не менее 3-5 проб.

После предстерилизационной обработки или комбинированной дезинфекции и стерилизационной обработки в обязательном порядке проводится стерилизация инструментов и оборудования для проведения стоматологических манипуляций.

Стерилизациянаправлена на уничтожение всех микроорганизмов, в том числе и споровых форм. Она проводится для предупреждения распространения ряда инфекционных заболеваний, возбудители которых передаются через кровь, биологические жидкости.

Стерилизации подлежат все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также медицинские инструменты, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой полости рта и могут вызвать ее повреждение, и белье.

Кроме того, стерилизации подлежат стоматологические наборы в лотках, сепарационные диски, карборундовые камни, фрезы металлические, зеркала, стекла для замешивания, алмазные диски, оттискные металлические ложки, боры и другие инструменты.

Оптимальным вариантом организации предстерилизационной очистки и стерилизации является оборудование и оснащение централизованного стерилизационного отделения. Существуют следующие методы стерилизации:

- паровой;

- воздушный;

- химический (газовый; холодный).

Паровой метод стерилизации. Применяют для изделий из коррозионностойких металлов, стекла, изделий из текстильных материалов (хирургическое белье, перевязочный материал), резины (перчатки, трубки, катетеры, бужи), металла и стекла.

Автоклавирование проводится при 2,0?0,2 атм в течение 20 мин при температуре 132,0?2,0 ?С для изделий из стекла, стойких металлов, текстильных материалов, силиконовой резины. При давлении 1,1?0,2 атм ― в течение 45 мин при температуре 120,0?2,0?С стерилизуются изделия из резины, латекса и отдельных полимерных материалов.

Надежность паровой стерилизации контролируется с использованием визуального метода (время, давление, порядок работы на стерилизаторе) с записью данных каждого цикла автоклавирования в "Журнале работы автоклава" установленного образца. С целью оперативного контроля в установки и биксы, а также вне их закладываются термовременные химические индикаторы ИС-120, ИС-130, лента индикаторная "Комплай ТМ 1222" для паровых стерилизаторов.

Контроль работы парового стерилизатора с использованием биотестов проводится 1 раз в 2 нед, с такой же периодичностью производится проверка показаний точности манометра, полнота удаления воздуха из стерилизуемых материалов, герметичность камеры. При проведении периодического контроля используются максимальные термометры СП-82 и др.

В последние годы широко применяют стоматологические гигиенические центры ― устройства для промывания, смазки и стерилизации стоматологических наконечников. Подобные комбайны работают в автоматическом режиме, стерилизуя автоклавированием (температура, давление, время обработки).

При стерилизации в автоклаве необходимо соблюдать правила укладки биксов. Ладонь руки должна свободно проходить среди материала в биксе. Материал в биксе укладывают перпендикулярно к отверстиям для хода пара.

Примечание: при использовании стерилизационных коробок без фильтров (круглые биксы ― КСК) перед укладкой в них изделий изнутри выстилают одним слоем хлопчатобумажной ткани. При использовании коробок с фильтрами этого можно не делать.

Воздушный метод стерилизации в сухожаровых шкафах. Рекомендуется для изделий из металла, стекла. Режим стерилизации: 180 ?С ― 60 мин или 160 ?С ― 150 мин. При 180 ?С используют индикаторы: термовременные бумажные ИС-180, а на 160 ?С ― ИС-160 фирмы "Винар", ленту индикаторную и др. Временно допускается использование химических индикаторов плавления: для 180 ?С ― янтарной кислоты, тиомочевины, сахарозы, гидрохинона; при 160 ?С ― левомицетина и ТИД-160, ТИД-180. Химические индикаторы закладывают в каждую упаковку, а также вне ее в среднюю и верхнюю зоны стерилизационной камеры для самоконтроля медработника при работе стерилизатора. С целью повышения надежности воздушной стерилизации проводят бактериологический контроль с использованием биотестов с частотой 1 раз в 2 нед. Результаты заносят в "Журнал работы сухожарового шкафа" установленной формы.

Каждый цикл работы стерилизатора регистрируется в журнале стерилизации, где отмечаются наименования всех изделий, параметры и результаты контроля.

Для паровой стерилизации используют стерилизационные коробки без фильтра, двойную мягкую упаковку из бязи, бумагу мешочную влагопрочную (срок хранения - 3 сут без вскрытия), биксы с фильтрами (срок хранения - до 20 сут). Для воздушной стерилизации используют бумагу крепированную (срок хранения в упаковке - 3 сут без вскрытия), пакеты фирмы "Септодонт", лотки с крышками (срок хранения - 6 ч без вскрытия), бумагу различных марок, разрешенную для этих целей.

После вскрытия все простерилизованные изделия используются в течение 6 ч с соблюдением правил асептики.

Инструмент в пакетах (если не нарушена герметичность) может во время рабочей смены находиться в шкафах, на столах и остается стерильным 21 день (если пакеты заклеены) и 3 дня (если пакеты скреплены скрепками).

Изделия, простерилизованные без упаковки, хранению не подлежат и должны быть использованы непосредственно после стерилизации. Допускается использовать этот инструмент в течение 6 ч, если в кабинете стоит сухожаровой шкаф и простерилизованный инструмент сразу выкладывают на стерильный стол.

Категорически запрещается простерилизованный в центральной стерилизационной инструмент без упаковки перекладывать на тележку, покрытую стерильной простыней, а затем этот инструмент использовать в отделениях.

Мелкий стоматологический инструментарий - боры, эндодонтический инструмент, зеркала без ручек - после предстерилизационной обработки во время работы с пациентом допускается стерилизовать в глассперленовом стерилизаторе. Чтобы стерилизация была высококачественной, производитель рекомендует очищать стеклянные бусинки, по крайней мере, через каждые 6 мес. Чистить бусинки можно только тогда, когда они находятся в холодном состоянии, тогда внутренний стакан с бусинками можно вынуть и очистить бусинки в мыльном растворе. Продолжительность стерилизации: инструмент для корневых каналов ― 5 с, бумажные конусы и подобные материалы ― 5 с, инструменты для снятия камня, зонды, щипцы ― 5-10 с, зеркала для полости рта ― 5 с, инъекционные растворы, подогревание ― 2 с, хирургические боры и угловые инструменты ― 10 с, хирургические инструменты ― 15 с. Непосредственно перед использованием инструмент можно стерилизовать в аппарате Термоэст.

Химический метод. Наиболее часто используют для стерилизации изделий из полимерных материалов, резины, специального стекла, коррозионно-неустойчивых металлов.

Раствор пероксида водорода можно использовать в течение 7 сут со дня приготовления при условии хранения его в темной закрытой емкости. Раствор дезоксана-1 может использоваться в течение 1 сут. Но стерилизовать повторно в этих растворах нельзя. Для стерилизации используют эмалированные, стеклянные или пластмассовые емкости с плотно закрывающимися крышками.

Стерилизуемые изделия полностью погружают в раствор, после окончания стерилизационной выдержки изделия извлекают стерильным пинцетом из раствора и дважды погружают на 5 мин в емкости с дистиллированной водой, каждый раз меняя ее при соблюдении асептических условий. Емкости предварительно стерилизуют паровым методом при 132 ?С в течение 20 мин. После этого стерильным пинцетом инструмент перекладывают в асептических условиях в стерильные биксы, выстланные стерильной простыней. Срок хранения простерилизованных изделий - не более 3 сут.

При газовом методе стерилизации используют:

 окись этилена ― в дозе 1000 мг/дм3 при давлении газа 0,55 кг/см2 и температуре 18 ?С ― 960 мин;

 пары 40% раствора формальдегида в этаноле в дозе 150 мг/дм3 при температуре в стерилизационной камере 80 ?С, время стерилизации 180 мин. Разрешается использовать 10% растворы Гигасепта ФФ, Колдспора в соответствии с методическими указаниями.

Зеркала после проведения дезинфекции, предстерилизационной обработки стерилизуют одним из следующих методов: паровым, воздушным, химическим (в соответствии с указанием в паспорте) или рабочую часть - в гласперленовом стерилизаторе. Зеркала, покрытые амальгамой, стерилизуются химическим методом.

Стекла для замешивания материала обрабатываются вышеперечисленными методами и стерилизуются в автоклаве. Обработка стаканов для валиков проводится вышеперечисленными методами. Стерилизуются в автоклаве или сухожаровом шкафу. Перестерилизовываются через 6 ч. Стерильный пинцет для забора валиков из стакана должен храниться в упаковке (используется 3 ч) или в растворе 6% перекиси водорода или 3% хлорамина (используется 6 ч). Лучше использовать вместо стаканов специальные боксы для валиков.

Категорически запрещается брать руками со стола стерильный инструмент. Это делают стерильным пинцетом, который находится в стоящем рядом стерильном лотке, закрытом стерильной салфеткой. Пинцет меняют через каждые 3 ч.

Стерильные инструменты хранятся в столе в стерильных условиях. Стерильный стол накрывают на 6 ч. Для продолжительного хранения стерильных медицинских инструментов (в течение 7 сут) используют камеры (или столы) "Панмед-1", "Стека" и др. Невостребованный инструмент со стола стерилизуется заново без предварительных этапов обработки.

Альтернативой старому методу укладки медицинских инструментов на стол с использованием простыней служат полки и камеры, предназначенные для хранения предварительно простерилизованных медицинских инструментов с целью предотвращения их вторичной контаминации микроорганизмами и обеспечивающие их постоянную готовность к работе в процессе длительного хранения (до 7 сут). Принцип работы этих изделий основан на бактерицидном действии ультрафиолетового излучения.

Стерилизацию стоматологических инструментов проводят непосредственно перед накрытием стерильного стола в тех случаях, когда инструменты стерилизуют без упаковки.

Инструменты, стоматологические наборы и т.п., стерилизованные в индивидуальной упаковке (двойная бязь, бумага мешочная, пергамент, упаковочные материалы "Стерикинг" и "Рексам" и др.), необходимо хранить в специально выделенном шкафу. Стерильный стол в этом случае не накрывается.

Стеклянные емкости для хранения ваты на манипуляционном столе стерилизуют ежедневно.

В целях продления сроков реализации стерильных ватных тампонов их помещают в крафт-пакеты (по 20-25 штук). В этом случае при вскрытии бикса из него извлекается необходимое количество пакетов. Остальные пакеты, оставшиеся в биксе, могут быть реализованы на вторые и третьи сутки. Ватные тампоны достают из емкостей (пакета) пинцетом, входящим в стоматологический набор, до начала лечения пациента. В процессе лечения для этих целей используют дополнительный стерильный пинцет.

Для каждого пациента используют индивидуальный стоматологический набор, в состав которого входят зонд, пинцет, зубоврачебное зеркало, гладилка, шпатель, а также боры и необходимый мелкий инструментарий.

Все инструменты, с которыми соприкасается пациент, должны быть стерильными. Стерилизацию проводят паровым или воздушным методом. Боры, зубоврачебные зеркала могут быть стерилизованы в глассперленовых стерилизаторах, которые должны иметь регистрационное удостоверение МЗ РФ, например, приборы "Термотэст" фирмы "Геософт-Про". Стерилизация боров достигается при погружении на 20 с в среду нагретых до высокой температуры мелких стеклянных шариков, после стерилизации боры хранятся в предварительно простерилизованных боксах (чашках Петри) в закрытом виде и используются в течение смены.

Зубоврачебные зеркала стерилизуют в глассперленовом стерилизаторе в течение 60 с. После стерилизации они хранятся в стерильном лотке под стерильной салфеткой.

В целях охраны труда и предупреждения инфицирования персонала стоматологических поликлиник, отделений и кабинетов, сотрудниками должны соблюдаться определенные требования, предусмотренные правилами охраны труда:

- Каждый сотрудник при приеме на работу обеспечивается санитарной одеждой (халат, костюм, шапочка, обувь), дезинфекция и стирка которой производится централизовано, либо в лечебном учреждении, либо в прачечных. Недопустима ее стирка в домашних условиях. Персонал отделений обязан работать в сменной обуви.

- Весь персонал стоматологических кабинетов должен работать в перчатках. Мелкие ссадины и раны на пальцах и кистях необходимо заклеивать лейкопластырем, пользоваться напальчниками. В кабинетах ведется "Журнал учета микротравм".

- Во время работы врач стоматолог должен надевать защитные очки или щиток, маску.

- Непременное условие ― соблюдение правил личной гигиены, мытье рук перед и после каждого пациента, дезинфекция рук и перчаток.

- Приготовление рабочих растворов любых дезинфицирующих средств производят в резиновых перчатках, защитных очках и респираторе.

- При попадании пергидроля и других сильнодействующих веществ на кожу их немедленно смывают водой либо нейтрализующими средствами.

- Не допускается включение бактерицидных ультрафиолетовых ламп при температуре окружающего воздуха выше 30 ?С, т.к. при этом возможен перегрев приборов, выход их из строя и возникновение пожара.

- Категорически запрещается включать ультразвуковую установку, не залив раствор в ванну.

- Запрещается погружать инструменты в раствор и извлекать их из раствора во время работы ультразвуковой установки.

- Перед сливом раствора из ванны необходимо отключить установку от электросети.

- Нельзя при включенных в сеть стоматологических установках проводить генеральную уборку.

- При попадании на кожные покровы крови или других биологических жидкостей кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором или 70 ? этанолом. При нарушении целостности кожных покровов не останавливают кровотечение, а выдавливают кровь из раны, промывают рану водой и обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.

- При попадании крови пациента на слизистые рта врача их обильно прополаскивают 70 ? этанолом или 0,05% раствором перманганата калия.

- Глаза промывают 0,05% раствором перманганата калия.

К универсальным мерам предохранения медицинского персонала от инфекции относятся 7 правил безопасности для защиты кожи и слизистых оболочек при контакте с кровью или жидкими выделениями организма любого пациента:

- Мыть руки до и после любого контакта с пациентом.

- Рассматривать кровь и жидкие выделения всех пациентов как потенциально инфицированные и работать с ними только в перчатках.

- Сразу после применения использованные шприцы и катетеры помещать в специальный контейнер для утилизации острых предметов, никогда не снимать со шприцов иглодержатели с иглами и не производить никаких манипуляций с использованными иглами!

- Пользоваться средствами защиты глаз и масками для предотвращения возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта в лицо (во время лечебных процедур в полости рта).

- Использовать специальную влагонепроницаемую одежду для защиты тела от возможного попадания брызг крови или жидкого отделяемого полости рта.

- Рассматривать все белье, запачканное кровью или жидким отделяемым полости рта, как потенциально инфицированное.

- Рассматривать все образцы лабораторных анализов как потенциально инфицированные.

В аптечку для оказания экстренной помощи при попадании крови на кожу и слизистые при уколах и порезах входят:

- раствор йода 5% спиртовой;

- этиловый спирт 70 ?;

- вата, бинт;

- лейкопластырь;

- навески марганцово-кислого калия по 0,05 г для приготовления 0,05% раствора;

- дистиллированная вода в ампулах по 10 мл;

- емкость для приготовления раствора марганцово-кислого калия;

- пипетки для глаз и носа.

1.3. Ведение учетно-отчетной документации в клинике ортопедической стоматологии. Правила оформления медицинской карты

Для оценки деятельности врача стоматолога ортопедического отделения (кабинета) необходимо ведение учетно-отчетной документации.

Официальные формы учета работы врача стоматолога-ортопеда:

 медицинская стоматологическая карта больного ― учетная форма ? 043/у ― основной документ учета работы врача стоматолога. Являясь планом проведения обследования пациента, она предназначена для непрерывной регистрации данных анамнеза, клинических и параклинических методов обследования; отражает состояние органов и тканей челюстно-лицевой области; дает возможность для сравнения результатов обследований, проведенных в различное время. В документе регистрируются этапы и результаты проводимого лечения. Кроме того, данные медицинской карты могут предоставлять сведения для научных исследований. Является юридическим документом:

 листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 037/у ― регистрируются все пациенты, принятые врачом за рабочий день с указанием диагноза, этапа проводимого лечения;

 дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда ― учетная форма ? 039-4/у ― регистрируется объем выполненной работы стоматологом-ортопедом за месяц с указанием количества принятых пациентов, видов изготовленных зубных протезов, числа лиц, закончивших ортопедическое лечение (с указанием нозологических форм заболеваний зубочелюстной системы), выполнения плана приема пациентов, выраженного в условных единицах трудоемкости и финансового плана.

На основании данных, полученных из учетной формы 039-4/у, рассчитывают основные количественные и качественные показатели работы и оценивается результативность деятельности отделения (кабинета) ортопедической стоматологии.

Особенности заполнения амбулаторной медицинской карты в клинике ортопедической стоматологии

Амбулаторная медицинская карта, являющаяся основным юридическим документом в практике врача стоматолога, особенно важна сегодня, когда рыночные механизмы хозяйствования оказывают влияние на практическую работу врача. Подтверждением важности медицинской карты являются и участившиеся факты судебных претензий к практикующим врачам стоматологам по поводу некачественного или неправильного, по мнению пациентов, лечения и проявления осложнений после проведенного лечения.

Данные, полученные в ходе сбора анамнеза и клинического обследования, должны быть занесены в медицинскую карту (форма 043/у) последовательно и полно, чтобы не только заполнивший медицинскую карту, но и другие специалисты - врач, консультант, эксперт - могли составить полное представление о больном, диагнозе и методе лечения. В нее четко и полно вносят также результаты рентгенологических, лабораторных и других исследований больного.

Медицинская карта состоит из трех основных разделов: паспортная часть; данные объективного исследования; общая часть. Первый раздел включает номер карты и дату ее оформления, фамилию, имя, отчество, возраст, пол пациента, его адрес, профессию, предварительный диагноз, сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, историю развития настоящего заболевания. Сюда же могут быть внесены также данные документа, удостоверяющего личность (паспорт или свидетельство о рождении).

Второй раздел содержит данные внешнего осмотра, осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, описание вида прикуса, состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярного отростка, альвеолярной части и неба, а также данные рентгеновских, лабораторных и других исследований.

Третий раздел медицинской карты содержит план обследования и лечения, место для записей консультаций, консилиумов, клинического диагноза и его уточнений и т.д.

Методы обследования больных принято делить на субъективные и объективные. К субъективным методам обследования относятся опрос (расспрос) больного, который в свою очередь слагается из выявления жалоб, сбора анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного. Объективными являются такие методы обследования, как внешний осмотр, осмотр полости рта, осмотр участка локализации заболевания, реопародонтографические исследования, электроодонтодиагностика, рентгенологическое исследование, функциональные методы исследования, биохимические исследования и т.д.

Диагно ― письменное краткое врачебное заключение о сущности заболевания, обозначение болезни по принятой классификации, выраженное с применением медицинских терминов и определяющее индивидуальные особенности заболевшего организма. На основании полученных данных при обследовании больного формулируется диагноз. Особенность диагноза в клинике ортопедической стоматологии заключается в том, что основное заболевание, по поводу которого больной обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма и др.).

Врачебная тактика ведения больных должна основываться на анализе причинно-следственных связей каждого симптома и обоснованном прогнозе течения заболевания после лечения. Каждый пункт диагноза предопределяет применение лечебных средств в точной последовательности. Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться на особенности лечения болезни у конкретного пациента.

При оформлении диагноза необходимо выделить: основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания (стоматологические и общие).

Основное заболевание ― это то заболевание, которое протекает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспособности больного.

Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические, заболевания полости рта, а также прочие заболевания, не связанные с основным.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом может возникнуть вопрос ― какое из них считать основным, а какое сопутствующим? Известный клиницист-терапевт А.Л. Мясников рекомендовал считать основной ту болезнь, которая является более серьезной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; привела в данное время больного к врачу; на лечение которой направлено главное внимание последнего.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль за обоснованностью плана лечения.

Для уточнения диагноза врачу стоматологу-ортопеду нередко приходится проводить дополнительные консультации у специалистов-стоматологов (хирургов, терапевтов, пародонтологов, ортодонтов), а также у более квалифицированных коллег (ассистентов, доцентов, профессоров, заведующих кафедрой).

При проведении консультации врач стоматолог-ортопед докладывает о больном в следующей последовательности: жалобы, объективные данные, анализы, результаты рентгеновского исследования, предварительный диагноз и предполагаемый план лечения, а также представляет заключения других специалистов.

В особосложных случаях созывается консилиум (заведующий кафедрой, профессор, доцент, главный врач, заведующий отделением), на котором коллегиально принимается решение о диагнозе, плане подготовки и лечения больного. Заключение консилиума является обязательным для лечащего врача и должно выполняться полностью.

При формулировании диагноза следует использовать международную классификацию болезней МКБ-10-С и ее коды.

План и задачи ортопедического лечения. На основе диагноза составляется план лечения. Он может предусматривать оздоровительные мероприятия в полости рта ― лечение кариеса, заболеваний слизистой оболочки полости рта, удаление корней зубов, которые невозможно использовать в целях протезирования; специальные мероприятия ― устранение тяжей, рубцов, углубление преддверия полости рта, коррекция альвеолярного отростка или альвеолярной части, гингивоэктомия, гемисекция корней многокорневых зубов, депульпирование зубов и общие мероприятия ― профилактическое лечение у врача эндокринолога, врача аллерголога. Нередко врачу стоматологу-ортопеду приходится заниматься психологической подготовкой больного перед проведением оздоровительных, специальных и общих мероприятий. Следует помнить, что эмоциональное напряжение проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых лиц и у лиц с пограничными психическими расстройствами, а также при повторном обращении за ортопедической помощью. В процессе ортопедического лечения лица с эмоциональным напряжением требуют к себе бережного отношения, особенно - с отягощенным анамнезом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пограничные психические расстройства ― неврозы, психопатии).

Особого внимания врача стоматолога-ортопеда во время проведения манипуляций (одонтопрепарирование, получение оттиска, припасовка коронки) требуют больные с психомоторным возбуждением, а следовательно ― и неадекватными реакциями. Осложнениями в таких случаях могут быть зубные порезы, травмы мышц щек, языка, губ во время одонтопрепарирования и др.

Эмоциональные реакции проявляются тревожностью за исход лечения, беспокойством, раздражительностью, возбудимостью в ожидании боли и могут стать серьезными препятствиями к успешному протезированию.

С целью ослабления или снятия эмоционального напряжения у больного лечащему врачу приходится использовать психотерапевтические, психомедикаментозные и физиотерапевтические способы.

При планировании лечения необходимо соблюдать существующие стоматологические стандарты (протоколы ведения больных).

Прогноз заболевания ― это предвидение характера развития и исхода заболевания, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов. Прогноз определяется сущностью заболевания, формой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами комплексной или ортопедической терапии. Тяжесть болезни определяется не только локализацией и характером течения, длительностью, временем и эффективностью, но и числом органов, вовлеченных в патологический процесс, степенью нарушения функции органов и тяжестью морфологических изменений.

Хронические заболевания очень сложны для прогнозирования. Оценить прогноз можно лишь спустя определенное время после лечения. При некоторых заболеваниях уместнее говорить о стабилизации (ремиссии) процесса.

Ремиссия и рецидивы зависят от особенностей патологического процесса, тяжести поражения органа, внешних условий, которые не всегда можно учесть и предвидеть. Поэтому больные с хроническими заболеваниями должны быть взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно меняют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень адаптации очень трудно. Периодический осмотр позволяет выявлять возможные осложнения в самых начальных стадиях и своевременно устранять их.

Говоря об обследовании, обосновании диагноза и лечении больного отдельно нужно подчеркнуть важность записи полученных данных, да и всего процесса в медицинскую карту больного.

Медицинская карта больного ― это важнейший юридический документ, в котором отражаются все действия врача по обследованию, выставлению диагноза и лечению больного. В медицинской карте должны быть отражены жалобы больного, социальные, бытовые или другие условия и причины, которые могли способствовать развитию или обострению данного патологического процесса. Официально принятой в нашей стране является Медицинская карта стоматологического больного формы ?043/у (Приказ МЗ СССР ? 1030 от 04.10.80 и ? 1338 от 31.12.87).

В медицинской карте стоматологического больного отражаются также особенности клинического течения и лечения болезни у данного больного, что имеет неоценимое значение при повторном обращении к врачу. В случае возникновения спорных или конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками работники следственных или судебно-медицинских органов прибегают к медицинской карте для дачи ретроспективного заключения. На основании записей в медицинских картах больных врачи имеют возможность проводить обобщающий анализ о распространенности заболевания, особенности клинического течения или лечения болезни, возможных факторах риска развития заболевания.

Записи в медицинской карте производятся разборчиво, с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментов и лекарственных или других средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Запись должна быть заверена собственной подписью врача. Кроме этого, в медицинскую карту вклеиваются данные результатов анализов, выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь больному, все медицинские и экспертные заключения, имеющие прямое или косвенное отношение к настоящему заболеванию, рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области, выполненные в процессе обследования и лечения в стоматологическом учреждении.

Законом предусмотрено хранение медицинской карты в стоматологической клинике, где проводилось лечение. В случае необходимости больному может быть дана копия или выписка из медицинской карты, но только не сама медицинская карта. Медицинская карта относится к документам, содержащим врачебную тайну, поэтому как выписка, так и копия могут быть представлены только самому пациенту либо его законному представителю. Подлинник медицинской карты стоматологического больного выдается только по официальному письменному запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством.

Хотя закон и требует сегодня заполнения медицинской карты стоматологического больного формы 043/у, считается, что она морально устарела и не соответствует новому законодательству и общепринятым формам мировой стоматологической практики.

В этой связи сегодня используются приложения к медицинской карте: информационный лист и лист добровольного информированного согласия больного или его представителя на проведение лечебной, диагностической медицинской процедуры или его обследования.

Информационный лист заполняется при первом посещении пациентом клиники. Введение его стало необходимым после принятия первой части ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и Федерального закона "О защите прав потребителей". После введения этих законов существенно снизились возможности правовой защиты врача и расширили правовые возможности пациента. Это открывает возможность недобросовестным пациентам подавать необоснованные иски к врачам и клиникам. При этом существующие формы первичной документации не позволяли врачу доказать правильность проведения обследования, диагностики и лечебных мероприятий. Стала очевидной необходимость введения новых форм документов, обеспечивающих правовую защиту врачей стоматологов и стоматологических лечебных учреждений.

Информационный лист или лист добровольного информированного согласия состоит из пяти разделов: паспортная часть, анкета первичного пациента, врачебное заключение, протокол добровольного информированного согласия пациента и разрешение на распространение информации.

Паспортная часть заполняется администратором стоматологического учреждения и предназначена для идентификации пациента и при необходимости для поддержания связи с ним. Вторая часть, представляющая собой анкету, заполняется самим пациентом. При этом преследуются две цели: первая - сохранение права пациента на врачебную тайну; вторая ― получить ответы на часто оказывающиеся критическими вопросы от самого пациента, достоверность чего будут подтверждать записи, внесенные собственноручно самим пациентом или его представителем. Если пациент не достиг совершеннолетия (пациенту нет 14 лет), то заполняется специальная форма информационного листа.

Информационный лист первичного посещения

Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

Фамилия, имя, отчество пациента_________________________________________

Пол: "М" , "Ж". Возраст (полных лет)_____________________________________

Домашний адрес:________________________________________________________

Пользовались ли Вы ранее услугами стоматолога: (подчеркните нужный вариант)

"Нет", "Да": "Менее 1 года назад", "Менее 5 лет тому назад", "Более 5 лет тому назад".

Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить Вас стоматологической помощью в соответствии с состоянием Вашего здоровья, наиболее эффективно и безопасно.

Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью. Вам необходимо ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с Вашим врачом.

1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да" (если "ДА", то укажите, по какой причине)__________________________________

2. Все ли лекарства или продукты Вы хорошо переносите: "Да", "Нет". Если: "Нет", то укажите: каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечалась нежелательная реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась__________________________________

3. Применяли ли ранее средства для местного обезболивания: "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие средства Вы применяли (новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз, и как Вы их переносили (не было ли во время их применения слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений)____________________________________________________________________

4. Знаете ли Вы уровень своего артериального давления: "Нет", "Да".

Если знаете, укажите цифры обычного для Вас давления____________________________

Если Вы принимали средства для снижения давления, укажите препараты____________

5. Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний:

а) заболевания сердца (перенесенный инфаркт, стенокардия, сердечная недостаточность, другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания__________________________________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний и в каких дозах Вы принимаете________________________________________________________

б) заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, туберкулез или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания____________________

и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения____________________

в) заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения________________________________________________

г) заболевания печени (желтуха, гепатит): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения___________________________

д) заболевания нервной системы (параличи, судороги, потери сознания или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения_____________________________________________________________

е) заболевания крови (гемофилия, повышенная или пониженная свертываемость крови или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения_______________________________________________

ж) эндокринные заболевания (диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз, базедова болезнь, микседема, зоб или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания и какие лекарственные препараты Вы принимаете для их лечения__________________________________

6. Сколько раз в год Вы болеете простудными заболеваниями_________________________

Когда болели в последний раз ______________________

Принимаете ли Вы антибиотики для лечения этих заболеваний): "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда Вы применяли в последний раз_________________________

Принимали ли Вы когда-нибудь в жизни ("Нет", "Да", "Не знаю"):

Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________

Бисептол___________

Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________

Имеются ли у Вас другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)

Специальные сведения (для пациенток)

1. Принимаете ли Вы в настоящее время противозачаточные средства в таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите название препарата__________________________________________

2. Беременны ли Вы в настоящее время: "Нет", "Да". Если "Да", укажите срок беременности____________________, если "Нет", укажите, планируете ли Вы беременность в течение ближайших двух месяцев________________________________________________

Заполнив эту анкету, обсудите свои ответы с врачом стоматологом и задайте свои вопросы, если они у Вас возникли.

Раздел, заполняемый врачом стоматологом:

Мной, врачом стоматологом_____________________________________________________

установлен следующий диагноз__________________________________________________

определен план лечения_________________________________________________________

назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М.П.

Информационный лист первичного посещения (законного представителя пациента)

Индивидуальный номер пациента Номер медицинской карты

Фамилия, имя, отчество больного

Фамилия, имя, отчество законного представителя ребенка

Пол ребенка: "М" "Ж". Возраст ребенка (полных лет)________________________________

Домашний адрес ребенка:_______________________________________________________

Домашний адрес представителя:_________________________________________________

Уважаемый посетитель!

В связи с тем, что поступивший для лечения ребенок не достиг возраста полной юридической дееспособности, Вы, как законный представитель интересов ребенка, должны получить информацию о проводимом лечении и дать согласие на выполнение медицинских манипуляций.

Следующая информация очень важна для того, чтобы мы смогли обеспечить ребенка стоматологической помощью в соответствии с состоянием его здоровья, наиболее эффективно и безопасно.

Неполная или неправильная информация может повредить здоровью ребенка. Вам необходимо ответить на каждый вопрос. Если вопрос не понятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом стоматологом.

1. Находится ли ребенок в настоящее время под наблюдением общего врача: "Нет", "Да", (если "Да", то укажите, по какой причине)___________________________________________

2. Все ли лекарства или продукты ребенок хорошо переносит: "Да", "Нет". Если "Нет", то укажите каждое лекарственное средство или продукт, на которые отмечались нежелательная реакция, и коротко опишите, в чем она проявлялась_______________________________________

3. Применяли ли у ребенка средства для местного обезболивания: "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие средства применялись (новокаин, лидокаин, другие средства), когда это было в последний раз и как ребенок их переносил (не было ли во время их применения слабости, потливости, затруднения дыхания, потери сознания, других неприятных ощущений) _______________________________________________________

4. Лечится ли ребенок в настоящее время (или лечился раньше) по поводу следующих заболеваний: а) заболевания сердца и сосудов (в т.ч. повышенное давление): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания_________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний и в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________

б) заболевания органов дыхания: "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания________________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах принимает ребенок в настоящее время___________________________________________

в) заболевания органов пищеварения (язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", укажите: какие заболевания__________________________________________

Укажите, какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний, в каких дозах принимает ребенок в настоящее время____________________________________________

г) заболевания печени (желтуха, гепатит): "Нет", "Да". Если "Да", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________________________________________

д) заболевания нервной системы (параличи, судороги, потери сознания или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время________________________________________

е) заболевания крови (гемофилия, повышенная или пониженная свертываемость крови или другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время_____________________________________________________________________

ж) эндокринные заболевания (диабет, зоб, другие заболевания): "Нет", "Да". Если "Да", то какие заболевания и какие лекарственные препараты для лечения этих заболеваний принимает ребенок в настоящее время___________________________________________________________________

6. Сколько раз в год ребенок болеет простудными заболеваниями____________________

Когда болел в последний раз ______________________

Принимает ли ребенок антибиотики для лечения этих заболеваний: "Нет", "Да". Если "Да", укажите, какие антибиотики и когда ребенок принимал в последний раз______________________

Принимал ли ребенк когда-нибудь (варианты: "Нет", "Да", "Не знаю"):

Пенициллин_________ Эритромицин __________ Тетрациклин или Доксицилин__________

Бисептол___________

Если при этом были нежелательные эффекты, то в чем они проявлялись______________

7. Имеются ли у ребенка другие проблемы со здоровьем (укажите то, что считаете нужным)__________________________________________

Специальные сведения (для пациенток)

1. Принимал ли ребенок в настоящее время противозачаточные средства в таблетках: "Нет", "Да". Если "Да", укажите названия препарата__________________________________________

2. Находится ли ребенок в состоянии беременности: "Нет", "Да". Если да, укажите срок беременности__________________________________________

Раздел, заполняемый врачом стоматологом:

Мной, врачом стоматологом____________________________________________________

установлен следующий диагноз__________________________________________________

определен план лечения_________________________________________________________

назначено лечение_____________________________________________________________

Врач__________________________М.П.

Реалии сегодняшнего дня таковы, что появилась настоятельная необходимость, во-первых, повысить уровень правовой грамотности врачей стоматологов; во-вторых, защитить их от возможных судебных разбирательств, инициируемых недобросовестными гражданами с целью зарабатывания денег.

С целью защиты прав граждан законом сегодня введено понятие "добровольное информированное согласие пациента на медицинское вмешательство" (Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. 31, 32, 33). Под медицинским вмешательством понимается любое действие врача по обследованию, диагностике или лечению. При этом предусматривается, что пациент до начала медицинского вмешательства должен в доступной ему форме получить информацию о состоянии своего здоровья (включая результаты обследования и диагноз), предполагаемом лечении и о возможных последствиях проведенного лечения.

После необходимых разъяснений в учетную документацию вносят краткие записи (диагноз согласно МКБ-10, метод лечения и план лечения). Затем необходимо составить и подписать Протокол добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. При этом пациент дает ответы в краткой форме: "Да" или "Нет" и указывает свои идентифицирующие данные (фамилию, инициалы, подпись, место и дату подписания Протокола). Рекомендуется иметь возможность заполнения двух форм Протокола: для самого больного и для законного представителя пациента (если ему не исполнилось 14 лет).

Протокол добровольного информированного согласия пациента на проведение стоматологического обследования и лечения

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического) является информированное добровольное согласие гражданина. Поэтому до начала медицинских манипуляций ответьте на следующие вопросы ("Да" или "Нет"):

1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания?

2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?

3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?

4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?

5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?

Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы дали на них положительный ответ, подтвердите это своей подписью с указанием фамилии, инициалов и даты:

___________________________________________________________

Подпись, фамилия, инициалы

Протокол добровольного информированного согласия законного представителя пациента на проведение стоматологического обследования и лечения

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства (в том числе и стоматологического) является информированное добровольное согласие законного представителя пациента. Поэтому до начала медицинских манипуляций, ответьте на следующие вопросы ("Да" или "Нет"):

1. Разъяснил ли Вам врач стоматолог сведения о наличии заболевания?

2. Указал ли он диагноз и прогноз заболевания?

3. Разъяснил ли он методы лечения и возможные риски?

4. Указал ли он возможные варианты медицинского вмешательства?

5. Разъяснил ли он варианты последствий и результатов лечения?

Если Вам понятно и подробно разъяснены все указанные выше вопросы и Вы ответили на них утвердительно, то давая согласие на стоматологическое обследование и лечение пациента, интересы которого Вы представляете, подтвердите это своей подписью с указанием фамилии, инициалов и даты:

____________________________________________________________________

Подпись, фамилия, инициалы законного представителя ребенка.

Важным в практике врача стоматолога является также сохранение врачебной тайны. Согласно ст. 23 Конституции Российской Федерации, каждый человек имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Ст. 30 Основ законодательства РФ гарантирует пациенту сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья граждан, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении. Более подробное объяснение этого вопроса, согласно которому, сведения, полученные врачом с момента обращения гражданина за медицинской помощью, в том числе и сам факт обращения, составляет врачебную тайну, дается в ст. 61 Основ законодательства РФ.

Каждый врач знает, что в практической деятельности нелегко спрашивать у пациента согласие на распространение сведений о нем в той или иной ситуации. Кроме того, трудно и подтвердить, что это согласие пациентом было дано.

В этой связи следует придерживаться рекомендаций составления специального Разрешения пациента или его представителя на распространение информации (Н.А. Николаев и соавт., 2005).

Разрешение пациента на распространение информации

На основании Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, разрешаю сведения, полученные моим лечащим врачом в ходе моего обследования и лечения и составляющие врачебную тайну, сообщать другим сотрудникам клиники в объеме, необходимом для всестороннего и качественного обследования и лечения. Также сведения о состоянии моего здоровья и иные сведения, полученные в ходе моего обследования и лечения, разрешаю сообщать следующим лицам:____________________________________________________

Данный список лиц является исчерпывающим и не может быть расширен без моего согласия, за исключением случаев, предусмотренных в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан.

___________________________________________________________________

Подпись, фамилия, инициалы

Разрешение законного представителя пациента на распространение информации

Как законный представитель интересов ребенка, на основании Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, разрешаю сведения, полученные моим лечащим врачом в ходе обследования и лечения ребенка и составляющие врачебную тайну, сообщать другим сотрудникам клиники в объеме, необходимом для всестороннего и качественного обследования и лечения. Также сведения о состоянии моего здоровья и иные сведения, полученные в ходе обследования и лечения ребенка, разрешаю сообщать следующим лицам:______________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подпись, фамилия, инициалы законного представителя ребенка.

Подробное заполнение и ведение медицинской документации не только оградит врача от всевозможных конфликтных ситуаций, но и поможет грамотной, точной постановке диагноза, а следовательно и проведению качественного адекватного лечения больных.

1.4. Деонтологические принципы работы в клинике ортопедической стоматологии

Деонтология ― это система взглядов, представлений о долге и моральных основах работы и поведения специалиста. Вопросы взаимоотношений "врач - медицинская сестра - больной" постоянно находятся в центре внимания общественных интересов и исследований, проводимых в этой области.

Врачебная этика и деонтология базируются на двух основных принципах:

 не создавать дополнительной нагрузки на психику больного при обследовании и лечении;

 активно воздействовать на психику больного с целью устранения излишнего эмоционального напряжения.

Нормальные взаимоотношения врача и больного должны сочетать четыре основных компонента:

 поддержка;

 понимание;

 уважение;

 сочувствие.

Перед началом расспроса и обследования желательно снять напряжение беседой на отвлеченные темы: погода, работа и т.п. Такт и терпение врача, несмотря на излишне затраченное время на первом приеме, окупятся в дальнейшем и положительно отразятся на исходе лечения. Больные чрезвычайно остро реагируют на невнимательность и бестактность врача и младшего медицинского персонала.

С момента обращения больного в лечебно-профилактическое учреждение положительную роль играют следующие факторы: внешний и внутренний вид клиники, интерьер и атмосфера, первый разговор в гардеробе, регистратуре; манера поведения обслуживающего персонала; красочно изготовленные указатели кабинетов и расписание работы врачей; форма одежды персонала; отсутствие очереди на прием к врачу; прием в удобное для больного время; сокращение числа посещений врача благодаря внедрению современных технологий лечения; постоянные консультации и наблюдение после завершения лечения.

Первый контакт больного с персоналом клиники нередко происходит по телефону и состоявшийся разговор уже создает впечатление о стиле и манере общения в лечебном учреждении. Отношения больного и лечебного учреждения впервые устанавливаются в регистратуре. Вежливая, приветливая встреча, вызывающая у больного чувство, что его здесь ждут и ему рады, ― лучший способ налаживания контакта. Мимика, выражение лица, жесты регистратора подтверждают уверенность больного в правильности выбора "своей клиники" и "своего лечащего врача".

Пациент хочет убедиться в том, что его лечит специалист высокой квалификации, владеющий современными технологиями. Врач своим поведением во время приема пациента и после, принятием решений об объеме лечения и ответственным отношением к своим функциональным обязанностям должен донести до него свой интеллект, стройность, ясность и конкретность клинического мышления, обоснованность и аргументированность метода лечения, стоимость лечения и гарантии. Врач своим ответственным отношением к обязанностям, аргументацией действий и решений должен оказать убеждающее и внушающее воздействие на сознание больного, чтобы зафиксировать чувство безопасности и успеха лечения, а также особого отношения к нему, не только на период лечения, но и на будущее, как бы приглашая ― будьте нашим постоянным пациентом!

Врачи и больные в настоящее время находятся в совершенно новом правовом поле. Между медицинским учреждением и больным сегодня устанавливаются договорные отношения, где определяются обязанности сторон. Это вызвано тем, что больной более требовательно стал относиться к качеству медицинского обслуживания, оказанию медицинской услуги.

Взаимоотношения врача и больного регламентируются законодательными актами Российской Федерации. Законом предусмотрено: медицинская деятельность может осуществляться специалистом, имеющим диплом, сертификат и лицензию; больной имеет право выбора врача; в свою очередь, врач по согласованию с администрацией может отказаться от лечения больного при несоблюдении им медицинских предписаний; врач несет ответственность за недоброкачественное выполнение своих профессиональных обязанностей и разглашение врачебной тайны.

В некоторых случаях врач имеет право передачи сведений, составляющих врачебную тайну: при угрозе распространения инфекционного заболевания, в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему для информирования родителей или законных родственников; по запросу органов дознания, следствия, прокуратуры, суда; при наличии оснований считать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Практическим путем выработано немало простых, но весьма действенных этических правил взаимоотношений врача и больного. Больные уважают организованных, дисциплинированных врачей, вовремя выполняющих лечебные мероприятия и оказывающих им внимание. Больной может простить врачу даже допущенную ошибку при лечении, но никогда не простит равнодушия и грубости.

Больной вправе иметь исчерпывающую информацию о лечащем враче: время повышения квалификации (специализации), наличие квалификационной категории, сертификата специалиста и лицензии на вид деятельности и т.п.

На основании состояния здоровья больного, особенностей личности, профессии и технических возможностей клиники врач рекомендует тот или иной план лечения. Применительно к ортопедической стоматологии необходимо в кабинете иметь демонстрационные конструкции протезов, чтобы у больного создалось четкое представление о протезе. В дальнейшем это позволит врачу избежать многих недоразумений и психоэмоциональных напряжений. Недостаточная информированность больного о типе протеза, его функциональной ценности, эстетических особенностях и стоимости нередко приводят к конфликтным ситуациям, которые стали переноситься из системы здравоохранения в судебные инстанции.

Согласно Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, врач перед началом лечения должен получить информированное согласие пациента.

Важнейшие деонтологические факторы в работе врача стоматолога-ортопеда, влияющие на положительный исход ортопедического лечения патологических состояний зубочелюстной системы:

 использование медикаментозных средств для снятия психоэмоционального напряжения;

 исключение боли при одонтопрепарировании;

 изготовление временной конструкции с целью защиты зубов с живой пульпой от термических и микробных факторов, восстановления у больного эстетического и функционального оптимума;

 после наложения протеза необходимо ознакомить больного с особенностями адаптации, ухода и гигиены полости рта;

 после снятия "старых" несъемных конструкций, как правило, врачу приходится проводить дополнительное препарирование зубов, поэтому в тактичной форме нужно объяснить больному необходимость дополнительного сошлифовывания тканей зуба из-за происходящих во времени атрофических процессов в пародонте, при этом нелишне подчеркнуть, что данное вмешательство не является следствием ошибок и некачественного протезирования предыдущим врачом.

Внутреннее убранство клинического кабинета не должно вызывать отрицательных эмоций у больного ― использованные лотки с остатками гипса, старые протезы, окровавленные тампоны должны быть убраны сразу же после приема, поскольку они пугают больного.

При составлении плана лечения, когда присутствуют сомнения и возникает необходимость консультаций с другими специалистами, не следует рассуждать вслух. Разногласия между врачами (как разных специальностей, так и одной) у кресла больного могут явиться причиной утраты доверия больного к врачу и породить сомнения в правильности выбора клиники. Врач должен сообщить больному готовый план лечения уверенно и без сомнения.

Медицинские работники должны взвешивать и контролировать каждое свое высказывание и обязательно учитывать впечатление, которое их беседа оказывает на больного. В этом аспекте уместно напомнить слова М.Я. Мудрова о том, что во время обследования больной сам исследует медицинского работника. Хорошие профессиональные взаимоотношения между врачом стоматологом-ортопедом, зубным техником и медицинской сестрой, несомненно, оказывают положительное психотерапевтическое воздействие на больного, вселяют в него надежду в успешном исходе лечения.

Приведем наиболее часто встречающиеся в обращении с больными ошибки, которых надо избегать:

 равнодушие, незаинтересованность (они-то и служат причиной большинства жалоб на врачей стоматологов-ортопедов);

 осуждение предыдущего ортопедического лечения (плохое качество изготовления протеза, одонтопрепарирования и т.п.), проведенного другим врачом стоматологом-ортопедом;

 дача "мудрых советов" больному (подайте жалобу на врача или обратитесь в судебные инстанции; предложите врачу вернуть деньги за некачественно изготовленный протез и т.д.);

 грубость врача с больным ("все это ерунда", "пустяки") и псевдоласкательное обращение к больному ("золотце", "милочка", "голубчик"): как первое, так и второе унижают и оскорбляют пациента.

Соблюдение деонтологических принципов создает предпосылки для успешного лечения и эффективных контактов с больными.

1.5. Методы обследования больного в клинике ортопедической стоматологии

Обследование больного с патологией зубочелюстной системы, нуждающегося в ортопедическом лечении, проводится с целью выявления причины заболевания, течения болезни, характера морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий.

Недостаточное обследование больного и неправильный анализ полученных данных вместо ликвидации заболевания вызывают разрушение зубочелюстной системы, несмотря на казалось бы удовлетворительные или хорошие ближайшие результаты лечения.

Расспрос и обследование больного необходимо проводить в определенной последовательности: общие регистрационные сведения (паспортная часть: фамилия, имя, отчество; день, месяц и год рождения; домашний адрес; место работы; профессия ― полные сведения необходимы, так как в ряде случаев заболевание может быть связано с профессией, а также может возникнуть необходимость вызова больного для дополнительного обследования): анамнез (опрос больного); данные объективного исследования (внешний осмотр лица, осмотр органов и тканей полости рта, оценка съемных и несъемных конструкций, вспомогательные инструментальные и лабораторные методы).

Приступая к описанию последовательности обследования челюстно-лицевой области больного, необходимо подчеркнуть, что данная методика не имеет самостоятельного значения, а является звеном общего обследования всего организма и изучения условий его существования во внешней среде. В условиях целостного организма нет и не может быть изолированных органов и систем. Исследование челюстно-лицевой области должно входить в план общего обследования больного врачом любой специальности.

Первым этапом обследования является сбор анамнеза, включающего жалобы больного, историю заболевания и жизни больного. Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера болезни. Необходимо выяснить самые ранние проявления болезни, особенности ее течения. Данные анамнеза врач группирует, а опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для клинического обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Для облегчения диагностического и лечебного процессов жалобы больного можно условно классифицировать на основные (главные) и второстепенные. Врач стоматолог-ортопед при сборе анамнеза должен обратить внимание на сопутствующие заболевания. Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта или после гриппа.

Жалобы больного при обращении

Основная жалоба больного, из-за которой он обратился к врачу, может определить правильное направление опроса и оценки анамнеза. Объем анамнеза может быть весьма различным. Он может быть менее детальным, если этиология болезни ясна. Подробный анамнез собирается в том случае, если болезнь затягивается на длительное время или часто повторяется, а также если она сопряжена с изменениями, распространяющимися на весь организм. Врач должен не пассивно выслушивать больного, а конкретно уточнять тот или иной момент. Нередко пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся основными (главными), а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их деформации. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание на последних. Обычно больные фиксируют внимание врача на местном поражении и реже жалуются на связь местного заболевания с нарушением функции других органов. Например, пациенты предъявляют жалобы на стоматологическую патологию и не связывают ее с появившимися нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные могут жаловаться на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия нескольких или всех зубов, боль в деснах, слизистой оболочке, височно-нижнечелюстном суставе, на обильное слюнотечение или, наоборот, сухость во рту, кровоточивость десен и слизистой оболочки, стираемость или подвижность зубов, появление патологических элементов на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, жжение языка и неба, неприятный запах изо рта и др. Иногда больные жалуются на нарушение вкусовых ощущений, затрудненное открывание рта, плохую фиксацию протеза, перелом базиса протеза, нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых зубов или мостовидных протезов. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на эстетическую недостаточность, обусловленную отсутствием передней группы зубов, разрушением или отломом значительной части естественной коронки передних зубов, аномалийным положением передних зубов, изменением цвета и формы имеющихся искусственных коронок (пластмассовых, комбинированных) или мостовидных протезов. Реже больные могут жаловаться на асимметрию лица, деформацию отдельных его участков, нарушение акта речи (из-за отсутствия передних зубов или неправильно изготовленных протезов).

Анамнез настоящего заболевания

Врачу важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб, необходимо выяснить ― удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько гипотез о возможных причинах. Это может быть функциональная перегрузка, пародонтит, общее заболевание организма. Необходимо уточнить, как проводили удаление зубов ― одномоментно или в несколько этапов, были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное протезирование? Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В ряде случаев при расспросе больных удается установить взаимосвязь состояния зубочелюстной системы с общим заболеванием (сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др.). Причинами потери зубов могут быть также: травма, различные воспалительные заболевания (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и др.), опухоли (доброкачественные, злокачественные). В некоторых случаях отсутствие зубов обусловлено задержкой их прорезывания (ретенированные) или отсутствием зачатков. Важно также сообщение обследуемого о том, что после удаления боковых зубов появились щели между передними зубами, изменилось положение передних зубов и т.п. Это сообщение заставляет врача предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов. Большое значение имеет время, прошедшее с момента удаления зубов. Например, зубы (зуб) были удалены несколько лет назад, пациент не протезировался. Эти сведения позволяют врачу предположить, что у обследуемого могут быть деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона ― вертикальная, горизонтальная или сочетанная форма).

Во время расспроса больного врач должен выяснить причины возникновения боли, момент появления, ее характер и интенсивность, а также то, от чего она уменьшается или увеличивается. Пусковыми моментами в образовании болевого ощущения могут быть: кламмер, оказывающий чрезмерное давление на зуб; нарушение технологии одонтопрепарирования витального зуба без должного охлаждения или неправильно изготовленная коронка и многое другое.

Боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней при глубокой резцовой дезокклюзии, частичном отсутствии зубов и дистальным смещением нижней челюсти, а также деформацией зубных рядов.

Боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены некачественно изготовленными съемными и несъемными протезами (механическая травма), а также непереносимостью материала зубных протезов, заболеваниями крови и желудочно-кишечного тракта или другими факторами.

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышцах может быть следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения высоты нижнего отдела лица из-за стирания твердых тканей зубов или дефектов в зубных рядах. Врачу необходимо уточнить локализацию боли, ее характер и интенсивность. Важно выяснить, что предшествовало появлению болей ― одонтопрепарирование, фиксация протезов и т.д.

В случае предъявления жалоб на жжение языка, слизистой оболочки щек и неба следует разработать несколько гипотез. Эти явления могут быть проявлением аллергической реакции, механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, специфическим поражением слизистой оболочки (плоский лишай, лейкоплакия и др.) или проявлением общего заболевания организма.

При жалобах на "металлический вкус" в полости рта необходимо уточнить: данный симптом появился сразу же после наложения несъемного протеза или металлической пломбы или через какое-то время.

Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость, обильное слюноотделение).

Врачу стоматологу-ортопеду необходимо помнить, что всякий протез ― сильное средство, которым можно либо сохранить на долгие годы зубочелюстную систему, либо ее разрушить. Не следует забывать и о том, что протез любой конструкции наряду с положительным влиянием оказывает и отрицательное воздействие на органы, ткани и среды всего организма в целом. Сказанное подтверждается исследованиями отечественных ученых ― патологические изменения в зубочелюстной системе развиваются после частичной утраты зубов в 77% случаев, а при нерациональном протезировании ― в 95% случаев. Вопрос о повторном протезировании возникает при снижении лечебных, профилактических свойств и возрастающем нежелательном действии протезов.

При повторном ортопедическом лечении следует уточнить, какими протезами пользовался пациент ранее (съемными или несъемными). Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в невозможности пользоваться съемными протезами. Негативный настрой может быть усилен неосторожно оброненными выражениями медицинского персонала о трудностях адаптации и фиксации съемных протезов. Трудности психологического характера должны быть учтены при диагностировании и составлении плана лечения. Если ранее были изготовлены протезы (съемные) и пациент ими не пользовался, то следует выяснить причины (балансирование, плохая фиксация, невозможность пережевывания пищи).

Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой пациента. Причин для негативного отношения к несъемным протезам может быть множество (постоянное нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых конструкций или мостовидных протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции).

Анамнез жизни

В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта, характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая "краевая" патология: например, при избытке фтора в питьевой воде в населенном пункте возникает очаг эндемического флюороза. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (искусственное вскармливание, мягкая пища) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы. Характер жевания играет важную роль в возникновении ряда заболеваний. На стороне жевания (функциональный центр) при функциональной перегрузке может развиться травматический блок, при отсутствии функции развивается атрофический блок. Профессия может обусловить развитие той или иной патологии. Работа в кислотных цехах, угольных шахтах и мукомольной промышленности приводит к повышенному стиранию зубов, а у работников акрилового производства отмечается непереносимость протезов из акриловых материалов.

Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.).

После прохождения курса лечения больными по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг и др.) предпочтительно применять вместо несъемных конструкций съемные. Это необходимо для снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как одонтопрепарирование большого числа зубов. Если было решено изготовить несъемные конструкции после консультации с лечащим врачом, то одонтопрепарирование необходимо проводить под анестезией с премедикацией и за одно посещение следует обрабатывать не более 3-4 зубов.

Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма является противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах. У этих больных нельзя проводить перебазировку протезов в полости рта (в данном случае перебазировка производится лабораторным методом). Одонтопрепарирование следует проводить только при постоянном увлажнении.

Таким образом, врач на основании жалоб больного и анамнеза приходит к определенному заключению. Это предположение предопределяет направление дальнейшего объективного исследования. В процессе исследования врач уточняет возникшее у него предположение или же полностью его отвергает.

Объективное обследование

Проводится с помощью клинических и специальных методов и включает внешний осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, оценку состояния органов и слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, пародонта, несъемных и съемных конструкций протезов, исследование диагностических моделей, а также лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергологические тесты), функциональные и рентгенологические исследования.

Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного. При этом врач решает вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, форма лица (квадратное, овальное, коническое), деформации лица (опухоль, рубцы и др.), высота нижнего отдела лица. При понижении высоты нижнего отдела лица верхняя губа укорачивается, носогубные складки становятся более глубокими, опускаются углы рта и кончик носа. Наблюдается западение губ и щек, свидетельствующее о значительной или полной потере зубов.

При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавность, смещение вправо, влево), степень открывания рта, наличие сужения ротовой щели, хруста и щелканья в височно-нижнечелюстных суставах.

Осмотр следует проводить быстро, но внимательно, всегда в одной и той же последовательности. При осмотре нужно уделить внимание кожным покровам лица и шеи, исследованию пульса, артериального давления. Возможны цианоз, синюшность кожных покровов. Отеки являются важным признаком многих заболеваний. В частности, при поражении почек лицо отечное, бледное. При наличии митрального порока лицо цианотичное, губы синюшные. Длительно существующие отеки плотные, сопровождаются цианозом. Почечные отеки мягкие при пальпации, явления цианоза не наблюдается. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей, слюнных желез, подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов.

Осмотр и обследование органов полости рта лучше проводить при естественном рассеянном освещении. Используя искусственный источник света, световой луч нужно направлять строго в рот пациента, чтобы не ослеплять и не раздражать его. Прежде всего необходимо правильно усадить больного в кресле: спинка кресла слегка откидывается назад, подголовник располагается под затылком. Если врач осматривает пациента стоя, то рот больного должен находиться на уровне локтевого сустава врача, а при осмотре сидя ― на уровне плечевого сустава. Исследование в полости рта осуществляется с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета.

Начинающему врачу стоматологу-ортопеду целесообразно проводить обследование полости рта в следующем порядке, при котором оценивается состояние:

- зубных рядов;

- твердых тканей зубов;

- пародонта;

- височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии зубов и зубных рядов;

- имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля.

Исследования зубных рядов

При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:

 число имеющихся зубов;

 наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;

 наличие зубных протезов, их вид и состояние;

 характер контактов между рядом стоящими зубами;

 форма зубных рядов;

 соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;

 уровень и положение каждого зуба;

 уровень окклюзионной поверхности;

 характер и наличие окклюзионной плоскости;

 наличие пломб и их состояние.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множество ― от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариантов предложены топографо-анатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Широкое применение в настоящее время получила классификация Кеннеди. Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат (протез), определить врачебную тактику.

При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты.

При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные, съемные, с опорой на имплантатах.

При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие параметры:

- величину и топографию дефекта зубного ряда;

- состояние опорных зубов (ограничивающих дефект):

 твердых тканей;

 пародонта;

- состояние зубов-антагонистов;

- характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса;

- состояние тканей протезного ложа:

 мягких ― слизистая оболочка, подслизистый слой;

 твердых ― костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или альвеолярной части;

- аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала);

- общесоматический статус больного ― состояние:

 сердечно-сосудистой системы;

 желудочно-кишечного тракта;

 эндокринной системы;

 нервной системы;

 наличие психопатии;

 наличие в анамнезе перенесенных и хронических инфекций (ВИЧ, гепатит, туберкулез);

- психологический портрет больного.

Исследование отдельных зубов

Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти, осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров другой стороны. Зубы нижней челюсти осматривают слева направо. При этом определяют цвет, форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество зубов и их расположение, положение зуба (дистопия, вторичные перемещения в горизонтальной или вертикальной плоскостях). Изменение цвета и формы зубов наблюдается при ряде заболеваний (флюороз, дисплазия или гипоплазия эмали, повышенное стирание твердых тканей зуба).

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба необходимо определить в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. После удаления размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов. При оценке качества пломбы определяют степень ее прилегания к тканям зуба, отсутствие или наличие вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Зубы человека могут иметь различную окраску ― от молочно-белой до темно-коричневой. Отмечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. Зубы, лишенные пульпы, становятся тусклыми, принимают сероватый, иногда ― желтоватый оттенок в результате применения фармакологических препаратов. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени выраженности патологического процесса ― исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневого тонов. Амальгамы окрашивают зуб в темный цвет. При травме зуба, сопровождающейся поражением пульпы, цвет зуба становится розоватым и со временем темнеет. Курение, а также применение различных красителей (крепкий чай, кофе) приводят к соответствующему изменению цвета зубов.

Важный метод оценки состояния зубов ― перкуссия.

Звук, получаемый при постукивании, позволяет выяснить состояние пульпы зуба. Депульпированный зуб с запломбированным каналом дает приглушенный звук, незапломбированный канал формирует тимпанический звук (звук пустоты). На основании рентгеновского снимка может быть выявлена степень обтурации каналов корней леченного зуба (до верхушки корня или только его часть), а также наличие патологического процесса в окружающих его тканях и пригодность зуба (корня) в качестве опоры для протеза.

Оценка состояния пародонта

Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит рецессия? (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 ― норма, 2:1 ― патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей.

Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях.

Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки ― на 1/2, погружение, равное полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

В клинике ортопедической стоматологии В.Ю. Курляндский предложил детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

Одонтопародонтограмма представляет схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся следующие обозначения: N - без патологических изменений; 0 ― зуб отсутствует; 1/4 ― атрофия первой степени; 1/2 ― атрофия второй степени; 3/4 ― атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени ― 0, а при третьей степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, а полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челюстей.

В приведенной на рис. 1-22 одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 13,9:9,1, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и боковых обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп ― зубов и локализацию травматических узлов.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств.

Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность, во-первых, определить оптимальную протяженность шинирующего приспособления, во-вторых, установить необходимое и достаточное число опорных зубов для мостовидного протеза или число кламмеров для съемного протеза.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие как Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее устройство, компьютерный интерфейс и программа.

У больных с поражением пародонта при осмотре могут выявляться гиперемия, отек десны, может быть видна кровоточащая зернистая ткань, выступающая из-под края десны. Нередко устанавливается связь имеющихся изменений с наличием травматического фактора. Зондирование обнаруживает нарушение зубодесневого соединения, десневой карман различной глубины с серозным или гнойным отделяемым. Определяется подвижность одного или двух зубов. При остром пародонтите при рентгенологическом исследовании изменений костной ткани нет.

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести сопровождается неприятным ощущениями в десне, зудом, кровоточивостью при чистке зубов и откусывании жесткой пищи, иногда появлением неприятного запаха изо рта. Во время осмотра выявляются отек, гиперемия десневого края, увеличение объема десневых сосочков, пародонтальные карманы глубиной 3,0-3,5 мм, определяемые в межзубных промежутках и редко ― с вестибулярной или оральной поверхности зубов. При легкой степени тяжести пародонтита пародонтальные карманы могут быть лишь у отдельных групп зубов, в области других зубов сохраняется целостность зубодесневого соединения. Подвижность зубов, их смещение отсутствуют, отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта.

Определение подвижности зубов

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярной кости и обострение воспалительного процесса. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения.

На практике следует различать четыре степени подвижности: I степень ― подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II степень ― в двух: в вестибуло-оральном или медиа-дистальном; III степень ― одновременно и в вестибуло-оральном, и в медиа-дистальном направлениях; IV степень ― во всех направлениях, включая вертикальное. Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с высокой точностью.

Рентгенологическое исследование

В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют форму конуса; в области премоляров и моляров ― усеченной пирамиды. У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней челюсти, чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками в губчатом веществе и кортикальном слое, между которыми располагается костный мозг.

Общая характеристика и описание

Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта оценивают интраоральные контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые ― панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму.

Контактная интраоральная рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта, необходимо сделать интраоральные контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных рядах получается 6-12 интраоральных контактных рентгенограмм.

06а, 06б. Рентгенологические методы исследования пародонта: А ― радиовизиограммы зубов 4.6, 1.1; Б ― ортопантомограмма

Объектом интраоральной интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки.

Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают верхушки корней. Однако высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики начальных проявлений пародонтита.

Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография и ортопантомография.

Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует специального аппарата для панорамной рентгенографии. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5-2,0 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии.

Ортопантомография ― самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким.

Трехмерная компьютерная томография ― это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного рентгеновского томографа.

Конический луч дает детализированное изображение высокого разрешения объекта диаметром 40 мм и высотой 30 мм в трехмерном виде ― осевом, коронковом и сагиттальном. Для получения всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод чаще используют при установке имплантатов, заболевании височно-нижнечелюстного сустава, ретенции зубов, для оценки деструкции костной ткани, а также при эндодонтическом лечении.

К основным рентгенологическим признакам генерализованного пародонтита относятся: различная степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости, расширение периодонтальной щели. Эти проявления патологического процесса при различном течении болезни неодинаковы.

При хроническом пародонтите легкой степени рентгенологически отмечается резорбция межальвеолярных перегородок до 1/4 длины корня зуба, отсутствие компактной пластинки на вершине альвеолы и прилегающих боковых отделах.

При пародонтите средней тяжести на рентгенограмме отчетливо выражена резорбция альвеолярной кости до 1/2 длины корня, резорбция идет по вертикальному, горизонтальному и смешанному типу атрофии; происходит увеличение петлистости губчатой кости.

При пародонтите тяжелой степени на рентгенограмме определяется резорбция альвеолы на 3/4 длины корня и более.

Панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют составить обзорные представления об уровне деструктивных процессов. С помощью интраоральной рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы с определением плотности костной ткани ― ренгеноденситометрия.

В стоматологической практике существуют разнообразные методы оценки состояния гемодинамики челюстно-лицевой области, а также другие дополнительные методы исследования для оценки состояния пародонта и зубочелюстной системы в целом при заболеваниях пародонта: реография, реопародонтография, ультразвуковая и лазерная допплерография, контрастная вазография, витальная биомикроскопия, периотестметрия (исследование демпфирущей способности пародонта опорных зубов), гнатодинамометрия (измерение силы, развиваемой жевательной мускулатурой) и т.д.

Другие инструментальные исследования

Реопародонтография ― метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки ― эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта.

Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе реопародонтограммы учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны. Реографический индекс вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала реографического индекса. Среднее значение реографического индекса пародонта здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значения реографического индекса уменьшаются.

Фотоплетизмография ― метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится бесконтактным способом. Фотоплетизмограмма и ее анализ мало отличаются от таковых реограммы.

Полярография ― метод исследования для определения состояния окислительно-восстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. При этом определяется содержание кислорода (рО₂) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа, в норме рО₂ = 40,2 - 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается.

Эхоостеометрия ― метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на измерении изменения скорости распространения звуковой волны в костной ткани, зависящей от ее плотности. При этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости челюсти, так как ее тело имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются.

Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.

Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональные состояние сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны ― десневой край, прикрепленную десну и переходную складку при увеличении в 100-200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне имеются плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нет эритроцитов. Диаметр сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено.

Периотестметрия ― это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест" (Германия). "Периотест" оценивает способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической).

Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий.

Проведя комплексные исследования функциональных возможностей пародонта зубов после удаления под- и наддесневых зубных отложений с использованием лучевых методов, изучением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований можно определить тяжесть поражения пародонта.

Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса

Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений.

Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражение правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелом челюстей, патологическая перестройка в зубных рядах из-за частичной потери зубов, наличие функции жевания только на одной стороне и др.

Расположение режущих краев резцов и клыков ниже красной каймы губ, значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно. Смещение в вестибулярном направлении сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы отодвигают губу кверху. Такое смещение приводит к образованию дизокклюзии или обусловливает перемещение нижних резцов вперед и вверх.

Сохранность окклюзионной поверхности имеет важное диагностическое значение и в группе жевательных зубов. При ортогнатическом, бипрогнатическом видах прикуса наблюдается плавное искривление линии зубного ряда начиная от первого премоляра (кривая Шпее). Разнообразие клинических форм зубочелюстных деформаций требует внимательного подхода к решению вопроса об устранении их при подготовке к ортопедическому лечению.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Различают три типа слизистой оболочки протезного ложа. Первый тип - нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

Второй тип - гипертрофированная ― характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой оболочке будет подвижен из-за ее большой податливости.

Третий тип - атрофированная ― очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Учитывают цвет и влажность слизистой оболочки. Цвет может меняться от бледно-розового до синюшного. В этих случаях необходимо дифференцировать, связано ли изменение цвета с действием протезов (гиперемия, синюшность) или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, инфекционными заболеваниями (беловатый налет, бледность). На слизистой щек и боковых поверхностях языка могут быть видны отпечатки зубов, декубитальные язвы, разлитая гиперемия, другая патология.

Слизистая оболочка полости рта может быть подвижной, неподвижной и пассивно-подвижной. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и альвеолярную часть челюстей, твердое небо. В области срединного небного шва она прикрепляется без подслизистого слоя. В боковом и задних отделах твердого неба она содержит большое количество слизистых желез, смещается только под давлением по направлению к надкостнице. Необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней ― границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.

Мягкое нёбо является непосредственным продолжением твердого нёба и может иметь три формы ската (угол наклона мягкого нёба к глотке) ― крутой, пологий и средний.

На нижней челюсти необходимо отметить выраженность внутренних косых линий: острые, плоские, резко выраженные, невыраженные, болезненные или безболезненные. Большое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотными, мягкими, подвижными, неподвижными или податливыми.

Оценка несъемных и съемных конструкций зубных протезов

При их наличии подробно описывают состояние конструкций ― цвет, форма, целостность, соответствие анатомической форме естественных зубов, выраженность жевательных бугорков, характер взаимоотношений при артикуляции. Оценивая несъемные мостовидные протезы, отмечают: количество опорных элементов и искусственных зубов; вид протеза (штамповано-паяный, цельнолитой или др.). Особо следует обратить внимание на промежуточную часть несъемного протеза ― отношение к слизистой оболочке (касательная, седловидная) и отметить наличие или отсутствие промывного пространства. Оценивают устойчивость несъемной конструкции на естественных зубах и характер взаимоотношения с зубами-антагонистами. Наконец, отмечают эстетические качества протеза и наличие протезов из разнородных металлов (золото, амальгамовые пломбы, нержавеющая сталь и др.).

При наличии съемного протеза, замещающего частичное отсутствие зубов, отмечают конструкцию (пластиночный или бюгельный), описывают положение кламмеров на зубах, границы базиса протеза, расположение дуги, характер взаимоотношения с зубами-антагонистами (плотный контакт, отсутствие контакта). Отмечают степени фиксации и стабилизации протеза.

Оценивая съемные пластиночные протезы полного зубного ряда (полные съемные протезы), обращают внимание на базис (пластмассовый, металлизированный или металлический), гигиеническое состояние, а также наличие реставраций и починок, отмечают толщину, форму, границы базиса, состояние искусственных зубов.

Диагностические модели челюстей больного служат неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии при большинстве нозологических форм. Модели необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения (оценка начального состояния, после одонтопрепарирования, после наложения и фиксации протезов). Ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые возможны исключительно на них. Модели облегчают постановку диагноза и разработку плана лечения, позволяют судить о его результатах. С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярного отростка и альвеолярной части, степень атрофии и ее характер, деформацию после травмы.

Лабораторные, функциональные, инструментальные методы исследования считаются дополнительными. Цель этих исследований ― уточнение диагноза, обоснование целенаправленного эффективного лечения и профилактики возникновения нового заболевания.

Клинический анализ крови ― одно из самых частых лабораторных исследований. Определение числа эритроцитов, содержание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы позволяют оценить тяжесть болезни и характер реактивной способности организма.

Цитологическое исследование позволяет изучать динамику состояния слизистой оболочки под протезом, а также провести необходимую дифференциальную диагностику воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и различных онкологических заболеваний. Преимущество цитологического исследования в сравнении с гистологическим состоит в следующем: имеется возможность наблюдать более тонкие структурные изменения отдельных клеток, взятие материала для исследований менее травматично для больного, значительно быстрее можно получить результат исследования.

Гистологическое исследование используется для установления или подтверждения диагноза при наличии инфильтрации, опухоли, труднозаживающих язв и др. Материал для исследования следует брать с пограничного участка между здоровой и патологической тканью.

Обследование больного при наличии металлических включений. При ортопедическом лечении используют нержавеющую сталь, кобальто-хромовые, серебряно-палладиевые, золотые, золото-платиновые, титановые сплавы, припой для соединения деталей зубных протезов. В составе этих материалов содержится свыше 10 металлов. Необходимо тщательно соблюдать технологию изготовления мостовидных протезов, коронок, выдерживать температурный режим, предупреждать растекание и разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса полирования. При нарушении одного из слагаемых могут возникнуть патологические реакции на металлические протезы, связанные с влиянием различных по своей природе материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека с одной стороны и с реакциями биологических сред на зубные протезы ― с другой. Причинами поступления микроэлементов из зубных протезов в слюну являются: гальваническая коррозия, износ металлической поверхности, локальная коррозия и др. При наличии в полости рта двух различных металлов и слюны создается гальванический элемент, продуцирующий электрический ток, сила которого зависит от рН слюны. Микротоки способствуют возникновению лейкоплакии, плоского лишая, парестезии.

При клиническом обследовании лиц с наличием в полости рта металлических включений в медицинскую карту стоматологического больного необходимо внести следующие данные: характер, интенсивность, время появления жжения, привкуса металла или других субъективных признаков патологии, время протезирования, материал изготовленного протеза, внешний вид протеза, количество единиц в протезе и количество паяных соединений, состояние слизистой оболочки. Кроме того, необходимо выяснить, лечился ли больной по данному поводу до настоящего обращения, и каковы результаты этого лечения. Также необходимо представить данные клинико-лабораторных исследований. В некоторых случаях необходимо провести общеклиническое обследование больного: анализ крови, мочи, желудочного сока, а также получить заключение терапевта, невропатолога. При расспросе особое внимание уделяется выявлению субъективной симптоматики болезни, времени ее появления и продолжительности, а также периоду выраженных субъективных ощущений. При объективном исследовании больного оценивают состояние слизистой оболочки полости рта ― цвет, влажность, отечность, наличие эрозий или других патологических изменений. Для уточнения диагноза измеряют разность электрохимических потенциалов, определяют рН, вязкость и электропроводность слюны, вкусовую лабильность рецепторов языка.

Метод определения электрохимических потенциалов с помощью биопотенциометра. Методика состоит в следующем: один электрод (хлористоводородный или аналогичный с известным потенциалом) приводят в контакт с подъязычной областью, а с помощью второго поочередно касаются заранее выбранных участков слизистой оболочки полости рта или имеющихся искусственных включений (вкладки, пломбы, протезы и др.). Разница потенциалов в норме не должны превышать 50 мВ. При регистрации больших значений проводят тщательное всестороннее обследование для выяснения и устранения (снятия протеза, удаления пломбы и пр.) причинного металлического включения.

Метод определения порога вкусовой лабильности рецепторов языка основан на оценке состояния вкусового анализатора по показателям длительности скрытого периода ощущений и порогов вкусовой чувствительности. Для определения порога на сладкое используют раствор глюкозы концентраций 0,1, 0,5, 10, 20% и выше, на соленое ― раствор поваренной соли 0,1, 0,5, 1% и выше, на кислое ― раствор вино-каменной кислоты концентрированной 0,15, 0,5, 1% и выше, на горькое ― раствор соляно-кислого хинина концентрации от 0,0002, 0,002, 0,01% и выше. За вкусовой порог принимают величину минимальной концентрации, правильно характеризуемую обследуемым. Исследование проводят через 1,5-2,0 ч после приема пищи пациентом.

Исследование слюны проводится для уточнения предварительного диагноза. Определяют количество, скорость секреции, рН, вязкость, содержание органических и неорганических компонентов, количество осадка. Суточное количество слюны обычно составляет в среднем один литр. Если больной предъявляет жалобы на сухость во рту или наоборот, на повышенное слюноотделение, то у него определяют скорость слюновыделения. Ротовую жидкость (слюну) собирают утром, натощак, желательно в определенное время. Пациенты пассивно сплевывают в течение 20 мин слюну в чистую стерильную градуированную пробирку, по которой определяют количество смешанной слюны. Скорость секреции определяют путем деления количества ротовой жидкости в пробирке на 20 мин. Показатель рН смешанной слюны определяют потенциометрически.

Инструментальные методы исследования: определение угла наклона зубов; электроодонтодиагностика; реодентография; термоодонтодиагностика; реопародонтография; эхоостеометрия; измерение выносливости опорно-удерживающего аппарата зубов к вертикальной и горизонтальной нагрузке; полярография; гнатодинамометрия и др. используются для установления и подтверждения диагноза.

Электроодонтодиагностика - метод оценки возбудимости чувствительных нервов зуба при их раздражении электрическим током. У интактных зубов порог раздражения чувствительных нервов зуба электрическим током лежит в пределах 2-6 мкА. Порог раздражения при глубоком кариесе - до 20 мкА, при воспалении в пульпе ― 20-50 мкА, при гибели коронковой части пульпы ― 50-60 мкА, при гибели корневой пульпы ― 100 мкА и выше. Следует помнить, что цифровые показатели электроодонтодиагностики зависят от возраста пациента, его психического состояния и возбудимости его нервной системы, а также анатомических размеров зуба, правильности наложения активного электрода.

Термоодонтодиагностика ― оценка состояния возбудимости чувствительных нервов зуба с помощью температурных раздражителей. С этой целью применяют охлажденную воду, поток воздуха, разогретую гуттаперчу. При воздействии температурными раздражителями быстро проходящая болевая реакция свидетельствует о кариозном процессе в зубах. Длительно не проходящая сильная боль позволяет предположить наличие воспалительного процесса в пульпе зуба.

Реодентография. Данный метод оценки состояния пульпы зуба основан на графической регистрации пульсирующего потока крови по сосудистой системе пульпы зуба. Метод предназначен для дифференциальной диагностики среднего и глубокого кариеса, глубокого кариеса и пульпита, различных форм пульпита, а также для определения витальности пульпы зуба. Реодентография служит для контроля за состоянием пульпы зуба после одонтопрепарирования под искусственную коронку или состояние тканей под искусственными коронками.

Оглавление

Ортопедическая стоматология : учебник / под ред. И. Ю. Лебеденко, Э. С. Каливраджияна. - 2011. - 640 с. : ил.

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

ОТ АВТОРОВ

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ГЛАВА 2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ МОСТОВИДНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ

ГЛАВА 3. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ ПРИ ЧАСТИЧНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ (К08.1, К08.2, К08.3)

КУРС ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ (СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 5. ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

ГЛАВА 6. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОВЫШЕННЫМ СТИРАНИЕМ ЗУБОВ

ГЛАВА 7. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ПАРОДОНТА

ГЛАВА 8. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ