Деформации зубных рядов развиваются при полном или частичном разрушении коронок зубов, частичной потере зубов, заболеваниях пародонта, опухолях и других патологических состояниях, приводящих к изменению положения зубов по отношению к сагиттальной и трансверзальной окклюзионным кривым.

Патогенез деформаций различен. Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к его сложной перестройке, возникающей вначале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их преимущественно в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др.

Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов:

• вертикальное перемещение (зубоальвеолярное удлинение) верхних и (или) нижних зубов (одностороннее, двустороннее);

• взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов;

• дистальное и медиальное перемещение верхних и нижних зубов;

• наклон зубов в язычном, нёбном и щечном направлениях;

• поворот зуба вокруг оси;

• комбинированное перемещение.

Смещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, осложняющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедического лечения.

Описываемые деформации известны давно. Кажущееся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель (384-322 гг. до н.э.). Наибольшую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного удлинения при частичной потере зубов. А.И. Абрикосов относил это явление к вакатной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. О.В. Попов в эксперименте в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов.

В 1905 г. Х. Годон, пытаясь объяснить механизм перемещения зубов, выдвинул теорию артикуляционного равновесия. Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зубных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. При условии непрерывности зубной дуги каждый зуб находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис. 10-1).

Рис. 10-1. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов; б - при потере антагониста; в, г - при потере соседнего зуба

По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как естественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепенно развивающееся разрушение зубного ряда и окружающих его тканей. Деформация окклюзионной поверхности зубных рядов является результатом этого разрушения. Однако и теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитываются только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя перемещения зубов в язычном направлении. Тем не менее в практической стоматологии при диагностике деформаций широко используется термин "феномен Попова-Годона".

Клиническая картина деформаций зависит от возраста, времени, которое прошло с момента удаления зубов, характера их перемещения, состояния паро-донта оставшихся зубов и других факторов. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании дефекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае больших дефектов одиночно стоящие зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, перемещаются почти вертикально. Зубы, граничащие с дефектом с одной стороны, наклоняются в сторону дефекта (конвергируют) своим переднещечным бугорком. При этом деформация всегда развивается быстрее в молодом возрасте и при потере нижних зубов, поскольку альвеолярный отросток верхней челюсти перестраивается более активно из-за ее анатомических особенностей.

Различают две клинические формы (рис. 10-2) вертикального перемещения зубов (Пономарева В.А., 1951).

При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением (гипертрофией) альвеолярного отростка, причем величина клинической коронки зуба сохраняется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном (дентоальвеолярном) удлинении. Исследования первой формы деформации показали, что, несмотря на увеличение альвеолярного отростка, видимого прибавления костного вещества нет, наблюдается лишь перегруппировка костных балочек.

При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увеличенного или неувеличенного альвеолярного отростка, но с обнажением части корня зуба.

Рис. 10-2. Зубоальвеолярное удлинение (по В.А. Пономаревой): зуб 2.8 - первая (I) форма; зуб 2.7 - вторая (II) форма

Вторая форма возникает обычно на более поздних стадиях, когда явления гипертрофии сменяются атрофическими процессами.

Мезиальное смещение зубов в сторону дефекта в молодом возрасте может происходить в виде корпусного перемещения, в результате дефект почти закрывается. В более старшем возрасте зуб наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман. Мезиальное перемещение моляра может сопровождаться поворотом зуба вокруг продольной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте мезиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Чаще верхние бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Мезиальный наклон деформирует окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону - в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем мезиальное.

Для зубов верхней челюсти типичны вертикальное движение и щечный наклон, для нижних зубов - мезиальное перемещение, часто сочетающееся с язычным наклоном.

Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не коснется слизистой оболочки противоположной челюсти, иногда травмируя ее. Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушение движений нижней челюсти и функциональную перегрузку пародонта. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с блокированием их сместившимися зубами.

При рентгенологическом исследовании сместившихся зубов выявляют расширение периодонтальной щели, ее деформацию, атрофию зубной альвеолы, образование костного кармана на стороне наклона зуба. При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вокруг его верхушки появляется зона остеопороза, которую иногда путают с очагом хронического периодонтита.

Частичную потерю зубов, осложненную феноменом Попова-Годона, следует дифференцировать:

• от частичной потери зубов, осложненной снижением высоты нижнего отдела лица и дистальным смещением нижней челюсти;

• от частичной потери зубов, осложненной повышенным стиранием твердых тканей зубов (локализованная форма);

• от частичной потери зубов на обеих челюстях, когда не сохранилось ни одной пары антагонирующих зубов.

Для отличия феномена Попова-Годона от этих форм частичной потери зубов необходимо исследовать их соотношение в состоянии покоя нижней челюсти или после фиксации диагностических моделей в артикулятор. С целью дифференциальной диагностики и последующего лечения рекомендуется применение лечебно-диагностических капп, направленных на восстановление высоты нижнего отдела лица и нормализацию соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Изучение диагностических моделей является одним из основных методов обследования, направленных на выявление характера окклюзионных взаимоотношений. Диагностические модели следует изготавливать до лечения, в процессе и по окончании. При оценке диагностических моделей (рис. 10-3) следует уточнить вид прикуса, глубину резцового перекрытия, характер бугорково-фиссурного смыкания, величину зубоальвеолярного удлинения, характер ок-клюзионной кривой, степень смещения зубов, наличие суперконтактов и т.д.

Диагноз деформации зубных рядов поставить нетрудно. Гораздо сложнее выявить причины и степень тяжести деформации.

Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки противоположной челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность осей зубов, что также затрудняет протезирование. При незначительных деформациях окклюзионной поверхности протезирование не противопоказано. При глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной ортодонтической или ортопедической подготовки.

Определение врачебной тактики ведения таких больных ставит целью нормализацию окклюзионных взаимоотношений, устранение блокирования движений нижней челюсти, устранение функциональной перегрузки пародонта зубов, нормализацию функции височно-нижнечелюстного сустава, восстановление (при необходимости) высоты нижнего отдела лица, создание условий для рационального протезирования.

Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается:

• сошлифовыванием бугорков переместившихся зубов;

• укорочением коронок зубов, мешающих воссозданию окклюзионной плоскости, при необходимости их депульпирование;

• восстановлением высоты нижнего отдела лица;

• наложением протезов, вызывающих перестройку гипертрофированных участков альвеолярного отростка (аппаратный, аппаратно-хирургический или ортодонтический метод);

Рис. 10-3. Диагностические модели: зубы 2.6, 2.7 - первая форма зубо-альвеолярного удаления

• удалением зубов, при необходимости с резекцией части альвеолярного гребня (хирургический метод);

• протезированием.

Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения, составленного для данного больного. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного, его общего статуса, степени и формы деформации.

Различают 3 степени вертикального зубоальвеолярного удлинения:

• I степень - смещение зуба в пределах жевательных бугорков;

• II степень - от 1/3 до 1/2 высоты коронки;

• III степень - более 1/2 высоты коронки.

При I степени зубоальвеолярного удлинения возможно 2 варианта лечения:

• ортопедическое (только при I форме по Пономаревой);

• метод сошлифовывания при I и II формах.

При II степени зубоальвеолярного удлинения возможно 3 варианта лечения:

• сошлифовывание (с предварительным депульпированием) с последующим покрытием коронкой;

• ортодонтический - метод последовательной дезокклюзии (только при I форме по Пономаревой);

• комбинированный - аппаратурно-хирургический метод.

При III степени зубоальвеолярного удлинения 5 вариантов лечения:

• 3 метода, применяемые при II степени;

• 2 хирургических метода: удаление сместившегося зуба или удаление зуба вместе с резекцией деформированного альвеолярного гребня.

Избирательное пришлифовывание бугорков, выравнивание окклюзи-онной поверхности путем укорочения зубов применяется при лечении людей старше 40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к пришлифовыва-нию являются вторая форма феномена Попова-Годона. Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить вопрос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только полость рта. Следует изучить диагностические модели в артикуляторе. Небольшое укорочение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы.

Удаление пульпы показано при значительном медиальном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность осей опорных зубов, а также при необходимости значительного укорочения коронки зуба, нарушающего окклю-зионную поверхность. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в том случае, если невозможна нормализация окклюзионной поверхности ортодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее депульпированных по каким-либо причинам. При необходимости зубы после укорочения покрывают коронками.

Ортодонтический (аппаратурный метод) исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов, или метод дезокклюзии, является наиболее физиологичным, поскольку при нем не только сохраняются твердые

ткани зубов, но и осуществляется полезная перестройка альвеолярного отростка или альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на сместившиеся зубы.

Для ликвидации деформации окклюзионной поверхности используют специальные аппараты. Они могут быть съемными (пластиночными или бюгель-ными протезами), каппами и несъемными (мостовидными протезами).

Съемный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением, в котором искусственные зубы ставят с разобщением зубных рядов так, что в контакте с ними находятся лишь переместившиеся антагонисты, а остальные зубы выключаются из окклюзии. При конструировании такого протеза необходимо минимизировать давление на слизистую оболочку протезного ложа. В свою очередь, пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежит явление атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В.А. Пономарева); альвеолярная кость уменьшается в объеме, и вместе с ней перемещаются зубы.

Накусочная пластинка или протез должны разобщать смыкание не более чем на 2 мм, что позволяет не нарушать процесс пережевывания пищи. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 нед. Через некоторое время при необходимости на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу толщиной 1-2 мм в области перемещения зубов и таким образом вновь увеличивают высоту нижнего отдела лица. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования. В последнее время при лечении деформаций зубных рядов широко используются зубодесневые каппы (рис. 10-4), при необходимости дополненные искусственными зубами. Данные конструкции изготавливают методом вакуумного термоформования. Съемный протез и каппы применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при

Рис. 10-4. Внешний вид зубодесневой каппы с искусственными зубами, изготовленной методом термоформования

включенных, так и концевых дефектах зубных рядов только при первой форме деформации по Пономаревой. При второй форме ортодонтическое лечение противопоказано.

При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1-2 зубов возможно и с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергают препарированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой карман. Увеличение высоты нижнего отдела лица проводится на промежуточной части мостовидного протеза, изготовленной в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное разобщение зубных рядов осуществляют также путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть мостовидного протеза. При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для протеза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличить число опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных.

Время, необходимое для изменения положения зубов, зависит от степени деформации зубных рядов, числа переместившихся зубов, состояния их пародон-та и общего состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40-50 лет и старше следует предпочесть более радикальные способы. Кроме возраста имеет значение и положение зубов. При равных условиях, а именно: одинаковом возрасте, степени перемещения, числе зубов и состоянии пародонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее.

Комбинированный (аппаратурно-хирургический) метод исправления деформации зубных рядов применяют при первой форме феномена Попова-Годона и при отсутствии противопоказаний к хирургическим вмешательствам. Данный метод позволяет ускорить перемещение зубов и добиться результата там, где ранее этого не удавалось. Суть данной методики заключается в следующем: ослабление (кортикотомия) кортикальной пластинки с последующим применением лечебного аппарата для дезокклюзии. Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование больного, поскольку речь идет об операции. Кроме общего проводят местное обследование с обязательной рентгенографией зубов, альвеолярной кости в области деформации с изучением диагностических моделей челюстей.

Известны два метода компактостеотомии: линейный и точечный. Выбор метода зависит от направления движения переместившихся зубов и анатомо-топографических условий. Протез изготавливают предварительно по ранее описанной методике. Лучше всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих окклюзию. После привыкания к протезу проводят постановку зубов. Вновь протез накладывают на протезное ложе лишь через 2-3 дня после операции, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Хирургический метод - удаление зубов как способ устранения деформаций применяют при второй форме деформации по Пономаревой и значительном изменении окклюзионной плоскости, а также при выраженной подвижности

зубов или наличии хронических периапикальных процессов, не подлежащих консервативному лечению. В случае резкой гипертрофии, когда другие методы лечения не приводят к желаемым результатам или не могут быть применены, показаны удаление зубов и частичная резекция альвеолярного отростка или бугра верхней челюсти.

10.2. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЯМИ ЗУБОВ, ЗУБНЫХ РЯДОВ, ОККЛЮЗИИ (ПРИКУСА)

10.2.1. Методы обследования больных с аномалиями зубочелюстной системы

Клинические методы диагностики

Обследование пациента начинается с паспортной части, которая помогает определить соответствие паспортного возраста с зубным и костным. Сведения о месте рождения, месте жительства, национальности позволяют определить популяционные особенности строения зубочелюстной системы. Жалобы пациента определяют ведущий мотив обращения к врачу-ортодонту: эстетический недостаток, нарушение функций жевания, дыхания, речи и т.д. Анализ анамнеза жизни и заболевания помогает вникнуть в причины возникновения зубоче-люстных аномалий и деформаций.

При общем клиническом обследовании следует обращать внимание на телосложение пациента, его физическое развитие, форму рук, походку. Особое внимание обращают на нарушения опорно-двигательного аппарата. Неправильная осанка говорит о предрасположенности к развитию зубочелюстной аномалии.

Во время клинического осмотра изучается строение головы, лица, проводится последовательное обследование твердых и мягких тканей полости рта, зубов, челюстных костей, выявление функциональных нарушений зубочелюст-ной системы.

При осмотре лица определяют выраженность носогубных и подбородочных складок, форму подбородка, увеличение или уменьшение размеров нижнего отдела лица, тип лица в фас и профиль, мышечный тонус, отмечают асимметрию лица.

Обследование полости рта пациента включает определение состояния слизистой оболочки десны и нёба, величину и место прикрепления уздечек верхней и нижней губы, размер и положение языка, размера, формы и соотношения челюстей и зубных рядов, вида окклюзии высоты свода твердого нёба, величины и количества зубов, их состояния и расположения в зубных дугах.

После выявления морфологических отклонений необходимо выявить нарушения основных функций зубочелюстной системы. Нарушение функций глотания, дыхания, жевания и речи ведет к патологическим изменениям функции жевательных и мимических мышц, что влияет на рост челюстных костей, форму и размеры зубных дуг, положение зубов. Нарушение функции глотания характеризуется неправильным положением языка в полости рта в момент глотательного движения, повышенной активностью мимических мышц, особенно подбородочной. Предметом особого внимания должно стать исследование способа дыхания. Среди патологии верхних дыхательных путей значительное

распространение имеют аденоидные разрастания, полипы носа, риниты, искривления носовой перегородки. Это затрудняет носовое дыхание и приводит к дыханию через привычно открытый рот, что влияет на положение языка и развитие парафункций мимических и жевательных мышц.

Важным этапом исследования служит изучение движений нижней челюсти, характеризующих состояние височно-нижнечелюстных суставов. Изучают экскурсию суставных головок при открывании и закрывании рта, отмечают наличие при этом болезненности. Характерными признаками патологии суставов выступают шум, треск, щелканье при движениях нижней челюсти.

Методы исследования функционального состояния зубочелюстной системы до начала ортодонтического лечения помогают выявить причину развития аномалии, позволяют правильно поставить диагноз и наметить план лечения. Исследования в ходе лечения позволяют сделать анализ динамики положительных результатов, а после его завершения дают объективную информацию об эффективности лечения и стабильности полученного результата.

Методы антропометрического обследования пациента

Среди специальных методов исследования пациентов с зубочелюстными аномалиями большое значение имеет антропометрическое исследование лица. При этом принято пользоваться следующими основными точками:

• Ofrion - пересечение средней линии лица и касательной к надбровным дугам (oph);

• Gnathion - самая нижняя передняя точка подбородочного возвышения (gn);

• Zigion - самая выступающая латеральная точка скуловой дуги (zy).

При антропометрическом изучении лица измеряют его длину и ширину (рис. 10-5). Ширину лица измеряют между наиболее выступающими точками на скуловых дугах (zy). Длину лица измеряют между точками oph и gn. После этого определяют форму лица с помощью лицевого индекса Изара.

Рис. 10-5. Опорные точки для измерения ширины и длины лица

При узкой форме лица индекс Изара равен 104 и больше. При широкой - от 96 и меньше. При средней ширине лица этот индекс равен 97-103. Была установлена взаимосвязь между формой лица и размерами зубных дуг и апикальных базисов. Ширина зубных дуг между точками Пона на первых постоянных молярах составляет, по данным H. Berger, 1/3 ширины лица. По расчетам G. Izard, ширина лица в два раза больше самой широкой части верхней зубоаль-веолярной дуги. Измерения проводят по наружной поверхности альвеолярного отростка на уровне дистальной границы вторых постоянных моляров.

Биометрические методы изучения диагностических моделей челюстей

Следующий важнейший диагностический этап - это биометрическое изучение гипсовых диагностических моделей челюстей в трех направлениях: сагиттальном, трансверзальном и вертикальном.

Для измерения ширины зубных рядов в трансверзальном направлении используется метод Пона (1907). Он предложил точки измерения на постоянных зубах и установил зависимость между суммой поперечных размеров четырех верхних резцов и шириной зубной дуги верхней и нижней челюстей между первыми постоянными премолярами и первыми постоянными молярами.

На верхней челюсти измерительные точки у первых премоляров находятся в середине межбугорковой фиссуры, у первых моляров - в переднем углублении (ямке) продольной фиссуры.

На нижней челюсти измерительными точками у первых премоляров являются дистальные точки, расположенные на скате щечных бугорков на границе вестибулярной и дистальной поверхностей. На первых молярах, если они имеют четыре бугорка, измерительные точки располагаются на вершинах дистальных щечных бугорков или на вершинах средних щечных, если моляр имеет пять бугорков

(рис. 10-6).

Пон предложил премолярный и молярный индексы, с помощью которых можно рассчитать ширину зубных рядов в норме в области премоляров и моляров по сумме поперечных размеров резцов верхней челюсти. В дальнейшем Линдер и Харт (1930) подтвердили методику Пона и внесли свои поправки в премолярный и молярный индексы.

Рис. 10-6. Гипсовые модели верхней и нижней челюстей с точками для измерения ширины и длины зубных дуг

Для того чтобы рассчитать ширину зубной дуги в норме между первыми постоянными премолярами, надо:

Полученные числовые значения нормы сравнивают с фактическими величинами межпремолярной и межмолярной ширины и делают заключение о нормальной, увеличенной или уменьшенной ширине зубных рядов.

Большое диагностическое значение имеют измерение и анализ межклы-кового расстояния на верхней и нижней челюстях. Возможности увеличения ширины зубной дуги в области клыков ограничены и индивидуальны. Анализ фактического расстояния между клыками и расстояния в норме помогает оптимизировать межклыковое расстояние в ходе ортодонтического лечения. А.Б. Слабковская установила взаимосвязь ширины зубных рядов верхней и нижней челюстей в области клыков от суммы ширины четырех нижних резцов. Измерительные точки на клыках находятся на вершинах бугорков постоянных клыков верхней и нижней челюстей.

В сагиттальном направлении следует изучать длину переднего отдела верхней и нижней зубных дуг по методу Коркхауза. Он установил взаимосвязь между суммой ширины четырех постоянных резцов верхней челюсти и длиной переднего отдела верхней зубной дуги. Измерения проводят от контактной точки на лабиальной поверхности верхних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей через измерительные точки Пона на первых премолярах. Для определения длины переднего отдела нижнего зубного ряда измеряют расстояние от контактной точки на лингвальной поверхности нижних центральных резцов до точки пересечения с линией, проходящей через измерительные точки Пона на нижних первых премолярах.

Сужение зубного ряда, как правило, сопровождается сужением апикального базиса зубных рядов. Впервые взаимосвязь размеров зубных и базальных дуг установил Howes, а Н.Г. Снагина подтвердила полученные им данные. Ширина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется циркулем между наиболее глубокими точками клыковой ямки, fossa canina, которые находятся на уровне верхушек корней между клыком и первым премоляром с той и другой стороны. На нижней челюсти измерительные точки располагаются на расстоянии 8 мм ниже места пересечения горизонтальной линии, соединяющей шейку клыка и первого премоляра, с вертикальной линией, проходящей через вершину их межзубного десневого сосочка справа и слева (рис. 10-7).

Длина апикального базиса зубного ряда верхней челюсти измеряется от точки пересечения линии, проведенной по срединному нёбному шву, с касательной к шейкам центральных резцов с нёбной поверхности и точкой пересечения срединного нёбного шва с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных

Рис. 10-7. Гипсовые модели с точками для измерения ширины апикального базиса зубных дуг верхней и нижней челюстей

моляров. На нижней челюсти - от контактной точки по режущей поверхности между нижними центральными резцами до пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности первых постоянных моляров (рис. 10-8).

В норме длина апикального базиса верхней зубной дуги составляет 39 %, а нижней - 40 % от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти.

Ширина апикального базиса зубной дуги верхней челюсти в норме составляет 44 %, а нижней - 40 % от суммы мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов соответствующей челюсти. Сужение базальных дуг может быть двух степеней (Н.Г. Сна-гина). При первой степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти - от 42 до 39 % и от 41 до 38 % на нижней челюсти. При второй степени ширина апикального базиса зубной дуги на верхней челюсти от 39 до 32 % и на нижней челюсти от 38 до 34 %. При первой степени сужения возможно ортодонтическое лечение без удаления постоянных зубов. При второй степени показано удаление постоянных зубов.

Для диагностики мезиального смещения боковых групп зубов, а также для анализа размеров и формы зубных рядов применяется графический метод изучения. Он базируется на

Рис. 10-8. Гипсовые модели челюстей с точками для измерения длины апикального базиса зубных дуг

взаимосвязи величины зубов и зубных рядов. Наиболее широко распространено использование диаграммы Хаулея-Гербера-Гербста, построение которой основано на пропорциональной зависимости формы и размера зубного ряда от суммы размеров коронок верхних резцов и клыков.

Для построения диаграммы определяется сумма мезиодистальных размеров центрального и бокового верхних резцов и клыка, являющаяся радиусом окружности, центром которой является точка В (рис. 10-9). Из точки А опускают вниз через точку В линию до пересечения с окружностью в точке Е. Затем от точки А справа и слева на окружности циркулем откладывают отрезки АС и AD, равные радиусу АВ. Точку Е соединяют с точками С и D. Отрезки ЕС и ED продляют до пересечения с касательной к окружности, проходящей через точку А. Получается равносторонний треугольник EFG, сторона которого будет являться радиусом большой окружности. Для вычерчивания большой окружности величину ее радиуса откладывают от точки А вниз и получают точку О, являющуюся центром большой окружности. Из точки М на большой окружности справа и слева циркулем откладывают отрезки МН и MJ, равные радиусу большой окружности. Соединяют точку С с точкой Н и точку D с точкой J. После этого под прямым углом к диаметру большой окружности АМ проводят второй диаметр KL. Из точки K циркулем вычерчивают дугу DP, радиус которой равен расстоянию между точками K и D, а из точки L дугу CN, радиус которой равен расстоянию между точками L и C. В результате получается кривая NCADP, соответствующая форме и размерам нормального зубного ряда верхней челюсти. На отрезках АС и AD малой окружности располагаются резцы и клыки, за точками С и D первые и вторые премоляры, на закругленных боковых ветвях до точек N и P в норме должны располагаться постоянные моляры.

Рис. 10-9. Диаграмма Хаулея-Гербера-Гербста

Для вычерчивания диаграммы нижнего зубного ряда радиус окружности, равный сумме мезиодистальных размеров верхних клыка, центрального резца и бокового резца, уменьшают на 2,0 мм.

Методы рентгенологического исследования

Из рентгенологических методов исследования в ортодонтии применяют панорамную рентгенографию верхней и нижней челюстей. Снимки имеют значительную область обзора. При этом изображение получается увеличенным в два раза по сравнению с внутриротовыми снимками. Верхнечелюстной снимок отображает зубную, альвеолярную и базальную дуги, полости носа, сошник, верхнечелюстные пазухи, скуловые кости. Нижнечелюстной снимок дает изображение зубной, альвеолярной и базальной дуг, тела и ветвей нижней челюсти и их углов.

Более точное представление о наличии асимметрии правой и левой половин лицевого скелета, а также средней и нижней его частей можно получить с помощью ортопантомографии (панорамной томографии). Также орто-пантомограмма позволяет получить изображение головок нижней челюсти и их расположение в суставных ямках с двух сторон одновременно. Височно-нижнечелюстной сустав на ортопантомограмме отображается не в истинно боковой, а в переднебоковой проекции. Таким образом, можно оценить одновременно несколько поверхностей головки нижней челюсти справа и слева и выявить наличие деформации.

Обзорную рентгенографию височно-нижнечелюстных суставов при изучении зубочелюстных аномалий можно проводить по методике Shuller (1905). Рентгеновский луч направляется под углом 20-30° по отношению к срединной плоскости головы через теменную кость противоположной стороны на ширину ладони выше наружного слухового прохода. На таких рентгеновских снимках выявляются контуры элементов височно-нижнечелюстных суставов, их взаимоотношение и морфологические изменения. Однако при этом истинные изображения формы и величины головки нижней челюсти искажены, часто происходит наложение других костных образований, что затрудняет анализ рентгенограмм.

Для более дифференцированной диагностики используется томография височно-нижнечелюстных суставов - это послойная рентгенография. Томограмма позволяет выявить нарушения размера суставной ямки, формы суставного бугорка и головки нижней челюсти, а также величины суставной щели. При физиологическом прикусе головки нижней челюсти располагаются почти в середине суставной ямки. При зубочелюстных аномалиях суставные головки могут быть смещены назад и вверх или вперед и вниз.

В настоящее время телерентгенография лицевого скелета является обязательной при диагностике и планировании лечения зубочелюстных аномалий. Кажущиеся одинаковыми симптомы клинических проявлений у пациентов резко различаются после телерентгенографического анализа размеров и положения челюстных костей в черепе. Проводят телерентгенографию в боковой и прямой проекциях. Наиболее информативной является боковая проекция.

Из множества методов анализа боковых телерентгенограмм головы большинство авторов отдают предпочтение методам, в основе которых лежит ме-

тод Шварца, базирующийся на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа.

Для анализа линейных и угловых параметров телерентгенограмм необходимо на них нанести соответствующие ориентиры и точки (рис. 10-10).

Для анализа телерентгенограммы используются следующие точки и плоскости.

• Точки:

- А - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса верхней челюсти;

- В - наиболее постериально расположенная точка на переднем контуре апикального базиса нижней челюсти;

- Sna - вершина передней носовой ости;

- Snp - задняя носовая ость;

- N (nasion) - точка на передней поверхности носолобного шва;

- Se (sella) - точка на середине входа в турецкое седло;

- S - точка в середине турецкого седла;

- С (condylen) - точка на вершине контура суставных головок;

- Gn (gnation) - передняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти;

- Go (gonion) - точка на наружном крае нижней челюсти при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви челюстей;

- А1 - проекция точки А на плоскость основания верхней челюсти;

- Or (orbital) - нижняя точка наружного края орбиты;

Рис. 10-10. Телерентгенограмма головы в боковой проекции с нанесенными точками

- Pg (Pog) (pogonion) - самая передняя точка подбородочного выступа;

- Ро (porion) - верхняя точка наружного слухового прохода;

- Me (menton) - нижняя точка на нижнем контуре тела нижней челюсти в месте наложения симфиза;

- Ва - нижняя точка заднего отдела основания черепа (на кливусе).

• Цефалометрические линии и плоскости:

- FH - франкфуртская горизонталь, проходит через точки Ро и Or;

- N-Se - линия переднего отдела основания черепа, проводится через точки N и Se, используется для определения линейных параметров;

- ML - линия плоскости тела нижней челюсти между точками Ме и Go, синоним - МР - мандибулярная плоскость;

- NL - плоскость основания верхней челюсти, линия между точками Sna и Snp, синоним - SpP - спинальная плоскость, назальная линия;

- NSL - плоскость переднего отдела основания черепа, используемая для измерения угловых параметров, это продолжение линии NS;

- Snp-A1 - длина основания верхней челюсти;

- Go-Gn - длина основания нижней челюсти.

• Такие угловые величины, как:

- угол SNA характеризует положение верхней челюсти относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальной плоскости. Среднее его значение в норме 82±3°. Увеличение угла SNA связано с передним положением верхней челюсти (верхнечелюстная прогнатия), его уменьшение - с постериальным ее положением (верхнечелюстная ретрогна-тия);

- угол SNB характеризует положение нижней челюсти относительно переднего отдела основания черепа в сагиттальной плоскости. Среднее его значение равно 80±3°. Увеличение угла SNB определяет нижнечелюстную прогнатию, уменьшение - нижнечелюстную ретрогнатию;

- угол NSL-NL характеризует наклон верхней челюсти к переднему основанию черепа, его среднее значение в норме 8,5±2°. Увеличение этого угла говорит о наклоне (ретроинклинация) верхней челюсти вверх в дистальном отделе. При этом наблюдается тенденция к глубокой окклюзии. Уменьшение угла NSL-NL указывает на наклон верхней челюсти в переднем отделе вверх (антеинклинация), а в заднем отделе вниз. Выражаться это может в тенденции к формированию вертикальной резцовой дизокклюзии;

- угол NSL-ML характеризует наклон тела нижней челюсти к переднему отделу основания черепа. В среднем в норме он равен 32±2°. Увеличение угла NSL-ML способствует формированию вертикальной резцовой дизокклюзии, уменьшение приводит к развитию глубокой резцовой окклюзии и дизокклюзии.

Для оценки и анализа размеров апикальных базисов челюстей используют зависимость продольных размеров основания верхней челюсти (Snp-A1) и нижней челюсти (Go-Gn) от длины переднего отдела основания черепа (N-Se). Шварц установил, что длина основания верхней челюсти составляет 0,7 от длины переднего отдела основания черепа, а длина тела нижней челюсти равна отношению (N-Se) χ21^20. Увеличение или уменьшение одной из челюстей

больше чем на 10,0 мм по сравнению с индивидуальной нормой служит одним из показаний к хирургической коррекции.

Изучение рентгенограммы кисти руки помогает определить степень осси-фикации скелета и ее соответствие паспортному возрасту. При этом проводится исследование оссификации фаланг пальцев, костей пясти и запястья, эпифизов лучевой и локтевой костей. Пик роста челюстных костей приходится на период полового созревания. Пубертатный рост у девочек наступает в 12-13 лет, а у мальчиков в 14-15 лет. Этому периоду предшествует начало минерализации сесамовидной кости, которая располагается в области межфалангового сочленения I пальца в толще сухожилия мышц. Рост челюстей практически заканчивается при полном окостенении между диафизом и эпифизом дистальной фаланги III пальца руки. Полное окончание роста челюстей происходит при полном окостенении эпифиза лучевой кости.

10.2.2. Особенности лечения зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов

Условно взрослыми пациентами можно считать тех, у которых закончились изменения в опорно-двигательном аппарате и костной системе, связанные с физиологическим ростом. Говорить о прекращении физиологического роста можно только после рентгенологического подтверждения полного окостенения эпифиза лучевой кости и прорезывания третьих постоянных моляров при условии их наличия. При нормальном развитии и правильном расположении зачатков третьих постоянных моляров и наличии места в зубных рядах это происходит в среднем в 18-20-летнем возрасте. В том случае если третьи постоянные моляры появляются позже 20 лет или остаются ретинированными, есть основания предполагать наличие тех или иных причин, мешающих их появлению. Попадая в категорию "закончивших рост", взрослые пациенты относятся к группе нуждающихся в активном ортодонтическом лечении, не предусматривающем коррекцию процессов роста челюстных костей. Поэтому основным методом лечения зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов является применение различных видов механически действующей ортодонтической аппаратуры, которая может быть съемной или несъемной.

Принципы лечения зубочелюстных аномалий с применением несъемной ортодонтической аппаратуры

При лечении зубочелюстных аномалий у взрослых пациентов чаще всего применяется несъемная ортодонтическая брекет-техника. В настоящее время на рынке ортодонтической продукции представлено множество типов и разновидностей брекетов самых различных систем, которые можно разделить на 2 основные группы по месту размещения их на зубах.

К первой группе относятся брекеты, устанавливаемые на вестибулярных поверхностях зубов и требующие применения соответствующих методик лечения.

Ко второй группе относятся брекеты, которые фиксируются на лингвальной и палатинальной поверхностях зубов, подразумевающие применение методик лечения с использованием лингвальной брекет-техники.

Несъемную брекет-технику можно разделить на традиционную брекет-технику, брекет-технику активного и пассивного самолигирования.

Традиционная брекет-техника подразумевает фиксацию дуги в пазе бреке-та жесткой или эластичной лигатурой, что создает высокую степень ее трения в пазе брекета. Для преодоления сил трения необходимо применять большие силы. Применение больших сил не является благоприятным моментом в биомеханике перемещения зубов и требует постоянного контроля со стороны врача. Однако плотное заполнение паза брекета рабочей дугой позволяет активно выставлять в заданном направлении торк и ангуляцию перемещаемых зубов.

Активное самолигирование подразумевает более низкую степень трения и возможность в связи с этим использования слабых сил. Низкая степень трения достигается за счет более свободного скольжения рабочей дуги в большем пазе брекета. Дуга фиксируется в пазе брекета не лигатурами, а защелкивающимися крышками особой конструкции, которые прижимают ее к основанию брекета. Контроль торка и ангуляции перемещаемых зубов осуществляется на конечных этапах лечения полноразмерными четырехгранными дугами, заполняющими паз брекета.

Система пассивного самолигирования - это биоадаптивная механика, создающая слабые силы, которые работают в сочетании с лицевыми мышцами, языком, костными структурами и мягкими тканями, адаптируя положение зубов к индивидуальным физиологическим условиям. Дуга в пазе брекета пассивного самолигирования не прижимается крышкой, что обеспечивает минимальное трение. Для сравнения, силы трения в системе традиционной брекет-техники с фиксацией дуги жесткими лигатурами в 400-500, а эластичными лигатурами в 500-600 раз больше, чем в системе пассивного самолигирования. В системе активного самолигирования силы трения больше в 200 раз, чем в системе пассивного самолигирования. Низкое трение использует малые силы, уровень которых способен стимулировать клеточную активность без перегрузки перио-донта, что позволяет зубам перемещаться вместе с альвеолярной костью.

Принципы лечения зубочелюстных аномалий с применением съемной ортодонтической аппаратуры

Применение традиционной съемной ортодонтической аппаратуры у взрослых пациентов ограничено в связи с низкой эффективностью. Однако в связи с тем что ортодонтическое лечение взрослых должно быть максимально незаметно для окружающих и не нарушать привычный образ жизни в процессе лечения, интерес к съемным аппаратам стремительно нарастает. Причина кроется в том, что современные съемные аппараты не только могут быть при необходимости легко удалены из полости рта пациентом самостоятельно, но также являются абсолютно незаметными для окружающих. Речь идет о методиках лечения, основанных на изготовлении с помощью вакуумной формовки по последовательно преформированным гипсовым моделям серии прозрачных аппаратов (капп) на зубные ряды верхней и нижней челюстей. Пациент в течение каждых 3-4 нед ортодонтического лечения использует прозрачные каппы в определенной последовательности, под действием которых изменяются в заданном направлении положение отдельных зубов, а также форма и размеры зубных дуг. Врач варьирует периодами смены капп и наблюдает за процессом движения зубов и уровнем комфорта для пациента. Однако применение таких методик ограничено и является эффективным:

• при исправлении не ярко выраженной скученности зубов;

• при незначительном расширении или сужении зубных рядов;

• при интрузии или экструзии отдельных зубов;

• при закрытии свободного пространства в пределах зубного ряда;

• для предотвращения и коррекции рецидива после активного ортодонтиче-ского лечения в случае его развития.

Несмотря на существенные ограничения показаний к применению этих методов лечения, данное направление является востребованным и актуальным.

10.2.3. Аномалии зубочелюстной системы у больных пародонтитом, деформациями зубных рядов, заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава

Особенности лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных пародонтитом

Ортодонтическое лечение больных с заболеваниями пародонта имеет свои особенности. Перед началом лечения симптомы болезней пародонта должны быть переведены в стадию ремиссии. В процессе лечения и после его завершения должно проводиться пародонтологическое лечение, направленное на купирование воспалительного процесса в пародонтальных карманах и поддержание профессиональной гигиены полости рта. Частота и длительность проведения профессиональной гигиены полости рта зависят от тяжести заболевания. Весь период ортодонтического лечения пациент должен находиться под наблюдением врача-пародонтолога. У таких пациентов на первых и вторых постоянных молярах целесообразно использовать не ортодонтические бандажные кольца для фиксации дуги, а щечные замки-трубки, оставляющие свободными межзубные промежутки и не затрудняющие доступ к тканям пародонта.

Кроме того, заболевания пародонта сопровождаются атрофическими процессами в альвеолярной костной ткани. В связи с этим к перемещению зубов в ходе ортодонтического лечения следует относиться с большой осторожностью. Для таких пациентов приемлемо применение только слабых сил при низком уровне трения в пазе брекета, т.е. использование методики пассивного само-лигирования.

Пациентам с тяжелыми заболеваниями пародонта в процессе ортодонтиче-ского лечения оправданно назначение остеоинтегрирующих препаратов. Они способствуют оптимизации процесса образования альвеолярной костной ткани, которым должно сопровождаться ортодонтическое перемещение зубов.

Особенности лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных деформациями зубных рядов

Несвоевременное протезирование дефектов зубных рядов приводит к развитию процессов деформации, степень выраженности которых зависит от размеров дефекта и отдаленности его протезирования. На фоне зубочелюст-ной аномалии эти процессы развиваются очень быстро и имеют высокую степень тяжести, что, в свою очередь, усугубляет и осложняет имеющуюся зубочелюстную аномалию. Приступая к лечению таких пациентов, надо четко определить план его проведения. Для этого необходимо в полном объеме провести диагностику и на основе анализа полученных данных определить тактику ортодонтического лечения. При лечении аномалий зубочелюст-

ной системы, осложненных деформациями зубных рядов, особенно важно прогнозировать конечный результат. До начала активного ортодонтиче-ского лечения следует четко определить, будет ли показано зубное протезирование пациенту после ортодонтического лечения и в каком объеме или дефекты зубных рядов будут закрыты в процессе исправления имеющейся зубочелюстной патологии. Следовательно, к планированию лечения таких пациентов должен быть привлечен стоматолог-ортопед. От правильности планирования этапов лечения зависят надежность ретенционного периода и выбор по показаниям вида ретенции. Она может быть временной в виде временных ретенционных аппаратов или постоянной в виде несъемных или съемных зубных протезов.

Лечение аномалий зубочелюстной системы, осложненных деформациями зубных рядов, требует использования определенных методик ортодонтиче-ского лечения и дополнительных ортодонтических приспособлений. Для исправления таких нарушений, как резко выраженные интрузия, экструзия или изменение осевого наклона отдельных зубов и их групп в сочетании со смещением в сторону дефекта зубного ряда, нужна надежная стационарная опора. Получить надежную стационарную опору можно с помощью временного ортодонтического имплантата. Если перемещаемые зубы впоследствии планируется реставрировать, то их следует поставить так, чтобы имелось достаточно места для композитного материала и создания оптимальных ок-клюзионных контактов с зубами-антагонистами. Если планируется протезирование с помощью виниров, зубу целесообразно придать незначительный оральный наклон для компенсации толщины керамической облицовки с вестибулярной стороны.

Если потеря твердых тканей зуба минимальна, как, например, при незначительном сколе режущего края, можно выровнять его поверхность сошлифо-выванием и провести экструзию зуба. Однако в результате может измениться граница десневого края, поэтому экструзию зубов следует проводить с осторожностью, принимая во внимание степень обнажения десны при улыбке пациента. В настоящее время экструзию зуба не рекомендуется проводить, если скол твердых тканей зуба более 1-2 мм. Исключением являются случаи, когда при улыбке пациента десневой край не виден.

У взрослых пациентов довольно сложной задачей является ортодонтиче-ское закрытие дефектов зубных рядов. Проблема возникает из-за малой скорости процессов резорбции и образования альвеолярной кости в области дефекта зубного ряда. Кортикальная кость реагирует на ортодонтическое усилие, но эта реакция будет довольно медленной.

Особенность лечения аномалий зубочелюстной системы, осложненных заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов

Боль в височно-нижнечелюстном суставе редко встречается у детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, однако такой симптом является важным фактором мотивации ортодонтического лечения взрослых. Ортодон-тическое лечение часто способно помочь пациентам с проблемами височно-нижнечелюстного сустава, но на него не следует полагаться как на средство коррекции всех заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении с симптомами дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, можно разделить на 3 основные группы:

• пациенты с внутренней патологией сустава, включая смещение или разрушение внутрисуставного диска;

• пациенты с симптомами мышечного происхождения, вызванными спазмами и усталостью мышц, определяющих положение челюсти и головы;

• пациенты с нарушением взаиморасположения элементов височно-ниж-нечелюстного сустава в результате патологической привычной окклюзии или в результате диспропорции размеров тела или ветвей нижней челюсти.

Дифференциальную диагностику можно провести только при наличии магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстных суставов, телерентгенограммы головы в прямой проекции и ортопантомограммы. Перечисленные патологии могут возникать как отдельно, так и совместно в различных комбинациях.

Ортодонтическое лечение таких пациентов должно быть направлено на оптимальную нормализацию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и взаиморасположения элементов височно-нижнечелюстных суставов. В тяжелых случаях показано проведение хирургической коррекции челюстных костей.

Лечение взрослых пациентов с аномалиями зубочелюстной системы, осложненными заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, зачастую требует комплексных совместных мероприятий со стороны специалистов-стоматологов: ортодонтов, ортопедов и хирургов.

10.2.4. Принципы комплексного ортодонтического и хирургического лечения

Лечение зубочелюстной аномалии в комплексе с хирургической коррекцией челюстных костей позволяет расширить возможности ортодонтического лечения и решить многие проблемы. Такое лечение показано в тех случаях, когда зубочелюстная аномалия выступает результатом скелетной патологии, связанной в большинстве случаев с наследственными факторами.

С развитием современных компьютерных технологий стало возможным показать пациенту предполагаемый результат лечения еще в ходе его планирования. Это помогает пациенту осознать целесообразность предлагаемого плана лечения и принять решение о своем согласии или несогласии на орто-донтическое лечение, одним из этапов которого будет хирургическая коррекция челюстных костей. В обследовании пациента и составлении плана лечения обязательно совместное участие ортодонта и хирурга. Диагностика должна включать получение и анализ телерентгенограмм головы и ортопантомограмм, изготовление и биометрический расчет гипсовых моделей челюстей до начала ортодонтического лечения и на его этапах.

Перед хирургической коррекцией, целью которой являются смещение, уменьшение или увеличение размеров челюстных костей, необходимо провести предоперационное ортодонтическое лечение, направленное на создание благоприятных условий для установки челюстных костей в желаемое

положение. Для этого с помощью несъемной брекет-техники "выстраиваются" зубные ряды верхней и нижней челюстей правильной формы, оптимальных размеров и выверенным положением зубов по отношению к базису челюстных костей в сагиттальной и вертикальной плоскостях. При этом не надо стремиться к окклюзионным контактам в тех участках зубных дуг, где планируется хирургическая коррекция. В этих участках зубных дуг окклюзия создается не ортодонтическими приспособлениями, а хирургическим сопоставлением фрагментов челюстных костей.

Хирургический этап может подразумевать коррекцию челюстных костей в сагиттальной, вертикальной и трансверзальной плоскостях.

При выдвижении верхней челюсти обычно требуется использование трансплантата в ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов можно применить аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы.

При выдвижении нижней челюсти вперед в настоящее время является предпочтительной двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия ветви нижней челюсти, которая осуществляется внутриротовым способом. Такая остеотомия обеспечивает широкую поверхность костных фрагментов с целью быстрого заживления. Сопряжение двух фрагментов обеспечивается простой фиксацией посредством внутрикостного связывания или наложения костных швов.

Смещение нижней челюсти назад может осуществляться с помощью одной из двух методик, проводимых на ветви челюсти, каждая из которых обладает преимуществами и недостатками. Упомянутая ранее двусторонняя сагиттальная остеотомия может использоваться для перемещения нижней челюсти как вперед, так и назад. Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю толщину. Данная техника, ранее осуществлявшаяся внеро-товым, сегодня осуществляется внутриротовым доступом. Это вмешательство требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, и здесь меньше вероятность нарушения чувствительности, однако она требует иммобилизации нижней челюсти после операции. Основными недостатками сагиттальной остеотомии служат изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после операции. Хотя при разрезе для обеспечения доступа обычно пересекается длинный щечный нерв, пациенты редко жалуются на парестезию тканей. Изменение чувствительности обычно временное. Сразу после оперативного вмешательства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2-6 мес, однако у 20-25 % пациентов все же сохраняется длительное изменение чувствительности.

Коррекция в вертикальной плоскости заключается в остеотомии верхней челюсти по LeFort I с перемещением вверх после удаления кости с боковых стенок носа, синуса и носовой перегородки. Важно укоротить носовую перегородку или освободить ее основание таким образом, чтобы перегородка не изгибалась в процессе поднятия верхней челюсти.

В отличие от этого при хирургическом перемещении верхней челюсти вниз для увеличения высоты лица наблюдается послеоперационный рецидив, при котором в более чем 20 % вертикальных изменений не происходит. Улучшить

стабильность смещения верхней челюсти книзу можно за счет использования более жестких материалов для трансплантации (например, синтетический ги-дроксилаппатит) и проведения одновременной остеотомии ветви нижней челюсти.

В трансверзальном направлении переместить верхнечелюстные сегменты по направлению к средней линии и от нее довольно просто. Взрослым пациентам со скелетным сужением верхней челюсти проводят хирургическое расширение с использованием разрезов для уменьшения сопротивления швов с последующим быстрым расширением. Однако хирургическое расширение верхней челюсти не рекомендовано сочетать с ее репозицией в вертикальной или сагиттальной плоскости.

Возможности расширения или сужения нижней челюсти более ограничены. Перемещения в задней области ограничены соотношением мыщелка и суставной ямки. Расширение в передней части ограничено объемом мягких тканей. Дистракционный остеогенез позволяет увеличить объем как костных, так и мягких тканей в этом участке. Сужение нижней челюсти в переднем участке можно провести с помощью остеотомии тела нижней челюсти, но это требует удаления отдельных зубов при отсутствии больших трем.

После хирургического этапа лечения необходимо провести окончательную коррекцию окклюзии зубов-антагонистов. Это осуществляется на несъемной брекет-технике, если перед проведением хирургической коррекции не требовалось ее снятия. Если несъемная брекет-техника была снята перед хирургическим этапом, послеоперационную ортодонтическую коррекцию можно провести с помощью съемного двухчелюстного эластопозиционера или одно-челюстных прозрачных капп, изготовленных по преформированным моделям.

10.2.5. Ортодонтическая подготовка пациентов к протезированию на имплантатах

В большинстве случаев ортодонтического лечения взрослых пациентов последний этап - зубное протезирование и реставрация зубов. При большой протяженности дефектов зубных рядов и ортодонтическое лечение, и последующее зубное протезирование представляют определенные трудности, связанные с отсутствием надлежащей опоры для перемещения зубов во время ортодон-тического лечения и изготовления зубных протезов при протезировании. Решают эту проблему имплантаты, которые используются вначале в качестве ортодонтической опоры, а затем в качестве опоры для протезирования. Положение имплантатов при этом должно соответствовать требованиям не только ортодонтического лечения, но и последующего протезирования. Ортодонти-ческую нагрузку на одиночные ортопедические имплантаты можно давать после ремоделирования костной ткани, окружающей имплантат. При установке нескольких имплантатов в одном участке ортодонтическую нагрузку можно прикладывать сразу через временные протезы. Устойчивость к нагрузке увеличивается за счет шинирования. Последние исследования показали, что при действии постоянной нагрузки в одном направлении формирование костной ткани на поверхности имплантата происходит быстрее. Ортодонтическая нагрузка

непрерывна и действует в одном направлении, следовательно, для ортодонти-ческой опоры ортопедические имплантаты можно нагружать непосредственно после их фиксации.

Если была запланирована установка имплантата после ортодонтического лечения, то в процессе лечения для его установки следует создать немного больше места, чем требуется. Избыток места закрывается после фиксации имплантата ортодонтически.

Если зубы были удалены достаточно давно, нередко требуется добавление костной ткани в области альвеолярного отростка или альвеолярной части. Обычно это проводится во время ортодонтического лечения. Цель такого раннего хирургического вмешательства - возможность протезирования сразу после снятия ортодонтической аппаратуры.

Зубное протезирование после ортодонтического лечения - надежный элемент пожизненной ретенции, обеспечивающий стабильность полученного результата.

10.2.6. Особенности ретенционного периода ортодонтического лечения у взрослых пациентов

Ретенционный период - это заключительный этап ортодонтического лечения, включающий мероприятия, направленные на оптимизацию, стабилизацию и закрепление положительных результатов, полученных на этапе активного ортодонтического лечения. Критерии своевременности перехода к ретенцион-ному периоду у взрослых пациентов и детей одинаковы. Однако осуществление периода закрепления у взрослых имеет ряд существенных особенностей, связанных с прекращением у взрослых пациентов физиологического роста. У пациентов, находящихся в периоде физиологического роста, ретенционный период протекает благоприятнее, поскольку быстрее и успешнее происходит адаптация меняющейся функции к измененной новой форме, т.е. формирование миодинамического равновесия в зубочелюстной системе. У взрослых мио-динамическое равновесие формируется дольше или вообще не формируется. В связи с этим у них значительно расширяются показания к пожизненной ретенции. В качестве ретейнеров в этом случае используют несъемные ретенционные приспособления. Располагаются они на язычной и нёбной поверхности зубов, могут быть стандартными, промышленного производства или изготовлены врачом непосредственно перед снятием активной ортодонтической техники. Ортодонтическое лечение взрослых пациентов часто заканчивается зубным протезированием. В этом случае зубные протезы служат надежным элементом пожизненной ретенции.

Если нет показаний для пожизненной ретенции, ретенционный период следует рассматривать как период, требующий определенных лечебных мероприятий, направленных на формирование миодинамического равновесия, необходимого для комплексной реабилитации больных с зубочелюстными аномалиями, и состоящий из активной и статической фаз. Активная фаза подразумевает функциональную и незначительную анатомо-морфологическую коррекцию, способствующую улучшению качества результатов активного лечения. В статической фазе происходит удержание анатомо-морфологического

оптимума до окончательного формирования миодинамического равновесия в зубочелюстной системе.

Осуществляется это с помощью ретенционных аппаратов различных типов. Аппараты, применяемые в этом периоде, могут быть несъемными и съемными, одночелюстными и двухчелюстными, активными, пассивными и сочетанными.

Из съемных одночелюстных ретенционных аппаратов в последнее время стали популярны прозрачные импрелоновые штампованные каппы. Они более комфортны и эстетичны по сравнению с пластиночными ретенционными аппаратами и надежно осуществляют ретенцию в пределах зубной дуги одной челюсти, однако не могут контролировать окклюзионные взаимоотношения зубных рядов, следовательно, являются неэффективными в ретенции результатов лечения аномалий окклюзии. После лечения мезиоокклюзии, дистоокклю-зии или перекрестной окклюзии следует применять съемные двухчелюстные ретенционные аппараты. Например, двухчелюстной эластопозиционер, изготовленный или по преформированным моделям, тогда он применяется как в активной фазе ретенционного периода, так и в статической, или изготовленный без преформирования гипсовых моделей. Данная ретенционная система объединяет в одном аппарате элементы как статической, так и активной ретенции. Она позволяет мягко, но надежно адаптировать анатомо-морфологические изменения к изменяющейся функции.

Следует отметить, что успешность ретенционного периода и степень вероятности развития рецидива находятся в прямой зависимости от возраста пациента, вида зубочелюстной аномалии и степени ее выраженности, генетической предрасположенности и особенностей развития зубочелюстной системы. Общее состояние здоровья и уровень физического развития пациента также имеют немаловажное значение. Одним из факторов, влияющих на качество и скорость костной ретенции, является содержание кальция в костной ткани. Оно может изменяться при ряде заболеваний, таких, как пиелонефрит, некоторые эндокринные нарушения и др. При этих заболеваниях скорость образования зрелой кости в ретенционном периоде будет замедляться. Зубочелюстная система находится в постоянно изменяющемся динамическом состоянии и в гармонии со всеми биологическими системами человека. Вероятно этим объясняется то, что стабильность результата ортодонтического лечения является одной из главных проблем ортодонтии.

10.2.7. Особенности гигиены полости рта во время ортодонтического лечения

Во время ортодонтического лечения особое внимание следует обращать на поддержание гигиены ортодонтических аппаратов и приспособлений и гигиены полости рта.

Активное ортодонтическое лечение осуществляется съемными или несъемными аппаратами. Съемные двухчелюстные аппараты снимают во время еды, съемные одночелюстные аппараты в отдельных случаях по указанию врача во время еды можно не снимать. В этом случае следует после еды снять аппарат и промыть в проточной воде, рот прополоскать теплой водой со специальными гигиеническими средствами. Съемные ортодонтические аппараты чистят 2 раза в сутки, используя жесткую щетку, мыло, питьевую соду или специаль-

ные средства по гигиеническому уходу за съемными протезами и ортодонти-ческими аппаратами. Зубы чистят лечебно-профилактическими пастами утром после завтрака и вечером перед сном.

Особенно тщательно следует проводить гигиену полости рта при применении несъемных ортодонтических аппаратов. Каждое повторное посещение врача пациентом с брекет-техникой должно начинаться с освобождения брекетов от дуг пружин резиновых тяг и чистки зубов специальными гигиеническими и профилактическими пастами или с помощью пескоструйного аппарата. Самостоятельный гигиенический уход осуществляется пациентом после каждого приема пищи, а также утром и вечером специализированными зубными щетками средней мягкости. Лучше пользоваться пенистыми лечебно-профилактическими зубными пастами. Если нет возможности чистить зубы после приема пищи, следует многократно прополоскать рот желательно специально для этого предназначенными ополаскивателями.

Пациент обязан своевременно осуществлять санацию полости рта на протяжении всех этапов ортодонтического лечения. После завершения лечения и отмены ортодонтических аппаратов пациента необходимо направить к врачу-пародонтологу для проведения профессиональной гигиены полости рта с последующим курсом пародонтологического лечения. По показаниям эти мероприятия должны проводиться и во время ортодонтического лечения.

Если в процессе активного лечения пациент не выполняет наставлений врача, срок лечения может удлиняться, а его результаты могут быть менее эффективными. Недисциплинированность пациента в период пользования ретенцион-ными аппаратами, как и незавершенное ортодонтическое лечение приводят к развитию рецидива зубочелюстной аномалии.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. При частичной потере зубов зубные ряды в функциональном отношении распадаются на две основные группы зубов:

1) наклоненные или перемещенные в сторону дефекта;

2) имеющие или не имеющие соседних зубов;

3) находящиеся под нормальной нагрузкой или в условиях функциональной перегрузки;

4) имеющие антагонистов (функционирующая группа) или утратившие их (нефунк-ционирующая группа).

2. Деформации зубных рядов при наличии всех зубов:

1) могут возникать;

2) не могут возникать.

3. Частичную потерю зубов, осложненную деформацией окклюзионной поверхности зубных рядов, следует дифференцировать:

1) от частичной потери, осложненной снижением окклюзионной высоты и дисталь-ным смещением нижней челюсти;

2) от частичной потери, осложненной повышенным стиранием зубов и снижением окклюзионной высоты;

3) от частичной потери, при которой не сохранилось ни одной пары зубов-антагонистов;

4) 1+2;

5) 1+2+3.

4. В молодом возрасте соседние с дефектом зубы, перемещаясь, чаще:

1) наклоняются в сторону дефекта;

2) смещаются горизонтально (корпусно).

5. При потере основного и бокового зубов-антагонистов наблюдается изменение положения зуба в направлении:

1) вертикальном;

2) вертикальном и медиальном;

3) вертикальном и дистальном.

6. При удалении верхнего зуба мудрости нижний зуб мудрости перемещается вверх и блокирует:

1) трансверзальные движения нижней челюсти;

2) вертикальные движения нижней челюсти;

3) передние движения нижней челюсти.

7. У зубов, имеющих антагонисты, по сравнению с зубами, их лишенными, размер пе-риодонтальной щели:

1) уже;

2) шире.

8. Показания к протезированию мостовидным протезом больного с частичной потерей зубов определяются:

1) желанием больного;

2) состоянием опорного аппарата зубов, видом прикуса;

3) величиной и топографией дефекта зубного ряда, видом прикуса;

4) видом дефекта, его величиной и топографией, видом прикуса, состоянием паро-донта зубов, пограничных с дефектом зубного ряда;

5) видом дефекта и прикуса, состоянием пародонта зубов, пограничных с дефектом.

9. При наклоне опорных зубов в сторону дефекта показан:

1) разборный мостовидный протез, одна из опор которого сочленяется с наклонившимся зубом вкладкой, вкладкой во вкладке, опорно-удерживающим кламмером, замковым креплением;

2) паяный мостовидный протез с опорой на штампованных коронках;

3) мостовидный протез с телескопической системой крепления.

10. Укажите вид прикуса, при котором сужаются показания к протезированию мосто-видными протезами:

1) открытый;

2) глубокое резцовое перекрытие;

3) глубокий;

4) перекрестный;

5) прямой.

11. При протезировании мостовидными протезами слепки снимают на этапе припасовки:

1) каркасов цельнолитых цельнометаллических мостовидных протезов;

2) каркасов цельнолитых комбинированных мостовидных протезов;

3) опорных элементов паяных мостовидных протезов.

12. Какой вид перемещения зубов не может объяснить теория Попова-Годона:

1) в язычном направлении;

2) в вертикальном направлении;

3) в мезиальном направлении.

13. Нормализация окклюзионных взаимоотношений зубных рядов достигается путем:

1) шинирования;

2) применения расширяющей ортодонтической пластинки;

3) восстановления нижней трети лица.

14. При третьей степени вертикального зубоальвеолярного удлинения выдвижение происходит:

1) от 1/3 до 1/2 высоты коронки;

2) более 1/2 высоты коронки;

3) в пределах жевательных бугорков.

15. Хирургический метод исправления деформаций применяется:

1) при первой форме деформаций по Пономаревой;

2) второй форме деформаций по Пономаревой;

3) третьей форме деформаций по Пономаревой.

16. Ортодонтический метод исправления деформаций применяется:

1) при первой форме деформаций по Пономаревой;

2) второй форме деформаций по Пономаревой;

3) третьей форме деформаций по Пономаревой.

17. Комбинированный метод исправления деформаций применяется:

1) при второй форме феномена Попова-Годона;

2) второй форме деформаций по Пономаревой;

3) первой форме феномена Попова-Годона.

18. Метод Пона основан:

1) на зависимости суммы мезиодистальных размеров 4 нижних резцов и ширины зубного ряда в переднем и заднем отделах;

2) зависимости суммы мезиодистальных размеров верхних резцов и ширины зубных рядов;

3) пропорциональности размеров 4 верхних и 4 нижних резцов.

19. Реконструктивные операции на челюстных костях проводятся:

1) не ранее 18 лет;

2) в возрасте 10 лет;

3) в любом возрасте.

20. Для постановки патогенетического диагноза у пациента с аномалией прикуса необходимо обязательно провести следующий дополнительный (параклинический) метод обследования:

1) ортопантомографию;

2) телерентгенографию;

3) прицельные дентальные снимки;

4) анализ контрольно-диагностических моделей.

21. Назовите анатомический ориентир в черепе человека, относительно которого оценивается положение челюстей:

1) ветвь нижней челюсти;

2) подбородок;

3) основание черепа;

4) турецкое седло.

22. Ортодонтическая подготовка больного к протезированию может включать:

1) устранение трем и диастем;

2) устранение поворота зубов - опор будущего мостовидного протеза;