ГЛАВА 7 СРЕДОСТЕНИЕ

До внедрения в клиническую практику КТ и МРТ рентгенография и рентгеноскопия с контрастированием пищевода жидким барием являлись единственными лучевыми методами диагностики патологии средостения. В настоящее время «золотым» стандартом в диагностике патологии средостения являются КТ и КТА после болюсного введения контрастного препарата.

7.1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Средостение является комплексом топографо-анатомически связанных между собой органов и тканей. Сзади оно ограничено позвоночным столбом, спереди - грудиной, с боков - медиастинальной плеврой, снизу - диафрагмой, вверху средостение без четких границ переходит в область шеи. Обычно средостение делится на два отдела. В верхнем средостении различают переднюю и заднюю части, в нижнем - переднюю, среднюю и заднюю части.

Граница между верхним и нижним средостением проходит на уровне IV грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея. В передней части средостения находятся вилочковая железа, крупные вены, дуга аорты; в задней - пищевод, цепочка симпатических ганглиев и грудной лимфатический проток.

Передняя и средняя части нижнего средостения заняты сердцем и перикардом, перикардиальной жировой клетчаткой. Верхняя треть среднего средостения содержит бифуркацию трахеи с лимфатическими узлами, ствол и ветви легочной артерии, восходящую аорту и ее дугу. В нижнем заднем средостении, рядом с нисходящей аортой, находятся те же самые структуры и органы, что и в задней части верхнего средостения.

С помощью рентгенографии трудно дифференцировать структуры средостения в норме. Более информативной является КТ с многоплоскостными реконструкциями или МРТ.

7.2. ОБЪЕМНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

Рентгенологическими признаками новообразований средостения являются расширение и деформация контуров его тени, наличие дополнительных, невидимых в норме, структур. В отличие от рентгенографии, КТ и КТ-ангиография позволяют непосредственно визуализировать опухолевый процесс, определить его точную локализацию и взаимо- отношение с близлежащими анатомическими структурами, в том числе сосудистыми.

В переднем средостении наиболее часто встречаются загрудинный (рис. 7-1) или внутригрудной зоб, опухоли вилочко- вой железы (рис. 7-2), дермоидные кисты. Нередко в переднем средостении локализуются лимфомы, а также увеличенные в размерах лимфатические узлы, пораженные лимфогранулематозом, и метастатическом поражении. К объемным образованиям, располагающимся в нижнем отделе переднего средостения, относятся липомы кардиодиафрагмальных углов, целомические кисты перикарда и диафрагмальные грыжи.

Рис. 7-1. КТ с контрастированием при загрудинном зобе. Образование из нижнего полюса правой доли железы расположено внутри грудной клетки справа от трахеи (стрелка)

Рис. 7-2. КТ с контрастным усилением. Тимома переднего средостения (стрелка)

Излюбленным местом локализации бронхогенных и энтерогенных кист, аневризм грудного отдела аорты, а также увеличенных лимфатических узлов является средний отдел средостения.

В заднем отделе средостения чаще развиваются новообразования нейрогенного происхождения - невриномы, нейрофибромы, шван-

номы, а также инфильтраты паравертебральных мягких тканей при спондилитах и метастатических поражениях грудных позвонков. Нередко в заднем средостении визуализируются аневризмы нисходящей части грудного отдела аорты.

Основными методами диагностики всех болезней средостения являются КТ и МРТ.

7.3. ТРАВМЫ СРЕДОСТЕНИЯ

Травма грудной клетки нередко сопровождается повреждением органов средостения. При КТ может быть обнаружено нарушение целостности стенок аорты, разрыв пищевода, трахеи или бронхов с возникновением пневмомедиастинума, пневмоторакса, подкожной эмфиземы, плеврита, а также кровоизлияния в средостение. При осложнениях после оперативных вмешательств на грудной клетке, как и при разрыве пищевода, может развиваться гнойный медиасти- нит (рис. 7-3).

Для диагностики разрыва пищевода необходимо применять водорастворимые контрастные препараты, которые не вызывают раздра-

Рис. 7-3. КТ. Послеоперационный медиастинит переднего средостения. Отмечаются инфильтрация клетчатки средостения и скопления жидкости в ней с наличием мелких пузырьков газа (стрелка)

жения тканей средостения при попадании в них. Использование препаратов сульфата бария в этих целях противопоказано.

Травматические разрывы диафрагмы нередко остаются нераспознанными, следствием чего могут быть диафрагмальные грыжи, содержащие в себе петли кишки либо часть желудка. Диафрагмальные грыжи хорошо видны при КТ с контрастированием верхних отделов пищеварительного канала (рис. 7-4).

Рис. 7-4. Травматический разрыв пищевода. КТ грудной клетки с приемом водорастворимого контрастного вещества. Определяется выход контрастного вещества в средостение через разрыв пищевода (стрелка)

Вопросы

1. Как выглядят стенки нормальных бронхов при рентгенографии грудной клетки?

2. Какой вид инфильтрации легочной ткани наиболее характерен для вирусных пневмоний?

3. Что характерно для опухоли Пэнкоста?

4. С какой целью при раке легкого используют позитронно-эмиссионную томографию?

5. С помощью каких методов можно увидеть тромбы в легочной артерии и ее ветвях?

6. Какую патологию следует предположить в первую очередь при выявлении опухоли в верхних отделах переднего средостения?