ГЛАВА 5 ГОЛОВА И ШЕЯ

5.1. НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Придаточные пазухи носа заполнены воздухом и хорошо дифференцируются на снимках черепа в виде четко очерченных просвет- лений. Околоносовые пазухи, полости носа, лобной кости, скуловые дуги и скуловые кости обследуют рентгенографическим методом. Для этого существуют специальные носоподбородочная и носолобная проекции. По бокам от полости носа определяются верхнечелюстные (гайморовы) пазухи, имеющие неправильно треугольную форму и четкие границы. Решетчатый лабиринт располагается выше, между глазницами. Он состоит из группы небольших полостей, разделенных тонкими перегородками. Изучение этих структур с помощью КТ не представляет трудностей (рис. 5-1). Лобные синусы расположены над решетчатым лабиринтом. Они имеют разнообразную форму и размеры, могут быть ассиметричными или вообще отсутствовать. Изображение основных пазух можно изучать на рентгеновских сним-

Рис. 5-1. КТ головы:

а - поперечный срез на уровне верхней челюсти; б - поперечный срез на уровне верхних челюстных пазух

Рис. 5-1. КТ головы (окончание):

в - поперечный срез через орбиты; г - фронтальный срез через орбиты

ках, но диагностика на основании анализа изображений, полученных при КТ- и МРТ-исследованиях, будет более достоверной.

Изображение наружного и внутреннего слухового прохода, барабанной полости со слуховыми косточками, полукружных каналов, различных частей пирамиды, ячеистой системы височной кости, сосцевидной пещеры изучают с помощью рентгенографии височной

кости с использованием специ-

альных укладок. На сегодняшний день КТ тонкими срезами и специальными алгоритмами восстановления данных стала методом выбора в исследовании всех костных структур височной кости, включая такие мелкие, как слуховые косточки и полукружные каналы (рис. 5-2).

В области шеи расположены верхние отделы пищеварительного и дыхательного трактов - глотка и гортань. Глотка расположена над входом в гортань. Условно

Рис. 5-2. КТ височной кости:

1 - наружный слуховой проход;

2 - полукружный канал; 3 - улитка; 4 - стремечко

ее разделяют на три отдела: носоглотку, ротоглотку и гортаноглотку. По бокам от гортани, между ее стенкой и боковой стенкой глотки, имеются грушевидные расширения. Основой гортани является перстневидный хрящ. Щитовидный хрящ, лежащий выше, связан с дугой перстневидного хряща конической связкой, подкрепленной в боковых отделах мышцами. Между нижними рожками щитовидного хряща и боковой поверхностью перстневидного имеются суставы, позволяющие щитовидному хрящу смещаться относительно перстневидного. На верхнебоковых участках печатки перстневидного хряща при помощи суставчиков фиксированы черпаловидные хрящи, которые имеют по два отростка: для крепления голосовых связок и мышц голосовых связок. Оптимальным методом визуализации структур гортани является КТ (рис. 5-3). Рентгенография и КТ применяются для изучения функционирования голосовых связок (пробы с фонацией).

Анатомия шеи сложна для обычного рентгенологического исследования. Оптимальными методами для ее изучения являются МРТ

и КТ.

Верхняя граница шеи проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка. Главными органами в области шеи являются трахея, пищевод, щитовидная железа, артерии и вены, нервные пучки. Они находятся в переднем отделе шеи, отделенном от заднего плоскостью, проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

5.2. БОЛЕЗНИ УХА

В клинической практике чаще всего используют лучевые методы диагностики при воспалительных заболеваниях среднего и внутрен- него уха (острый и хронический отит) и выявлении их осложнений (холестеатома, мастоидит, абсцесс), а также при травмах (переломах) костей лицевого черепа, височных костей, стенок пазух. Болезни

Рис. 5-3. КТ гортани в норме:

а - поперечный срез; б - фронтальная реконструкция; в - сагиттальная реконструкция; г - виртуальная ангиоскопия гортани;

1 - подсвязочное пространство; 2 - гортанные желудочки; 3 - голосовые связки; 4 - грушевидный синус; 5 - подъязычная кость

наружного уха доступны отоскопии и обычно не требуют использования методов лучевой диагностики. Исключение могут составлять костные экзостозы наружного слухового прохода, при которых при- менение рентгенографии или лучше КТ дает необходимую диагностическую информацию о состоянии костных структур.

В случаях острого отита с помощь рентгенографии или КТ можно увидеть экссудативные изменения в барабанной полости, ячейках

Рис. 5-4. КТ височной кости у пациента с левосторонним хроническим отитом. Видны эрозивные изменения (1) костных структур среднего уха, деструкция и смещение слуховых косточек слева (сравните с правой сторо- ной). В барабанной полости имеется жидкостное содержимое (2)

сосцевидного отростка. Роль методов лучевой диагностики возрастает при развитии осложнений (мастоидит, гнойный отит). Проведение КТ является необходимым при развитии гнойного отита, когда существует риск осложнения заболевания гнойным менингитом или абсцессом мозга.

При хроническом отите среднего уха методом КТ выявляются склеротические и эрозивные (кариозные) изменения стенок барабанной полости и слуховых косточек (рис. 5-4). Это позволяет своевременно диагностировать вторичное поражение структур внутреннего уха. Для исследования внутреннего уха хорошие изображения полукружных лабиринтов могут быть получены с помощью МРТ или КТ с трехмерными реконструкциями.

Важная область использования методов лучевой диагностики в отоларингологии - диагностика холестеатом. Эти доброкачествен- ные опухоли среднего уха обладают тенденцией к росту, вызывают эрозию соседствующих с ними костных структур и нарушение слуха. При КТ холестеатома выглядит как округлое мягкотканое образование, обычно расположенное в аттике, между его боковой стенкой и слуховыми косточками (рис. 5-5). Дальнейшее разрастание опухоли может привести к прорыву стенки лабиринта и развитию головокружений в результате разрушения костной оболочки полукружных

Рис. 5-5. Холестеатома среднего уха. В верхней части полости среднего уха видна структура промежуточной плотности, смещающая книзу слухо- вые косточки (стрелка)

каналов. Холестеатомы иногда приходится дифференцировать со шванномами (невриномами) черепно-мозговых нервов, врас- тающими в глубину височной кости через внутренний слуховой проход.

В височной кости могут также встречаться хромаффинные гломусные опухоли. Для них характерны высокая васкуляризация и отчетливое контрастное усиление при проведении КТ или МРТ. Злокачественные опухоли височной кости встречаются редко. Чаще всего в этой области развивается плоскоклеточный рак, нередко скрывающийся под маской хронического отита. Эта опухоль уже на ранних стадиях развития вызывает разрушение близлежащих костей. Опухоли могут прорастать в височно-нижнечелюстной сустав и основание околоушной железы, приводя к параличу лицевого нерва.

При травмах головы нередко встречаются переломы височной кости. Распространение перелома зависит от характера и направления действия силы, а также от особенностей строения и пневматизации височной кости. По ориентации относительно длинной оси пирамиды переломы можно классифицировать как продольные и поперечные. Продольные переломы встречаются чаще. Такие переломы проходят вдоль длинной оси пирамиды через среднее ухо, переходя на верхнюю стенку наружного слухового прохода (рис. 5-6). Поперечные переломы располагаются перпендикулярно длинной оси пирамиды височной кости. Они часто начинаются от края большого затылочного отверстия, пересекая внутренний слуховой канал или лабиринт. Переломы височной кости не всегда видны при рентгенографии, поэтому при подозрении на эту патологию необходимо направление пациента на КТ.

Рис. 5-6. КТ при двустороннем переломе височной кости. Стрелками указаны линии перелома. Смещения отломков нет

5.3. БОЛЕЗНИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Диагностика синуситов является частым показанием к назначению рентгенографии или КТ придаточных пазух. Придаточные пазухи черепа содержат воздух, поэтому они хорошо видны на рентгенограммах и тем более при КТ. В норме на обзорной рентгенограмме слизистую оболочку пазух невозможно увидеть. Она становится видимой, когда утолщается в результате воспаления. С помощью КТ или МРТ можно увидеть даже небольшие участки ее утолщения, не видимые на рентгенограммах (рис. 5-7). Повышенная экссудация жидкости и слизи и нарушение оттока приводят к их скоплению в пазухах. При этом на рентгенограммах в верхнечелюстной, лобной и клиновидной пазухах, а также в ячейках решетчатого лабиринта можно увидеть уровни жидкости либо полное затемнение пазухи (рис. 5-8).

Рис. 5-7. КТ верхнечелюстных пазух. Фронтальный срез. Отмечается умеренное двустороннее утолщение слизистой обеих верхнечелюстных пазух (стрелки)

Рис. 5-8. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух при остром синусите. Двустороннее затемнение пазух, что свидетельствует об их заполнении жидкостным содержимым

В результате повторных воспалений и нарушения эвакуации слизи могут образовываться ретенционные кисты со слизистым содержимым (мукоцеле). На рентгенограммах или томограммах они могут выглядеть как четко очерченные мягкотканые образования внутри пазухи без утолщения окружающей их слизистой оболочки. КТ хорошо выявляет одонтогенные кисты, исходящие из корней зубов и располагающиеся внутри верхнечелюстных пазух.

Полипы придаточных пазух и носовых ходов часто встречаются при аллергических или инфекционных заболеваниях. Оптимальным методом оценки распространенности полипоза является КТ или МРТ. Вместе с тем по показателям плотности или по другим признакам дифференцировать их от участков локального утолщения слизистой оболочки не представляется возможным.

Из злокачественных опухолей придаточных пазух чаще всего встречается плоскоклеточный рак. Для него характерно наличие опухоли пазухи с инвазивным ростом в окружающие структуры, вызывающей деструктивные изменения стенок пазух (рис. 5-9). При других злокачественных новообразованиях, например лимфоме или аденокарциноме, опухоль сначала заполняет и расширяет полость пораженной пазухи, при этом разрушение кости наступает позднее. При подозрении на новообразование этой области необходимо в первую очередь выполнить МР-томографию, которая позволяет изучить структуру опухоли и ее распространение на соседние ткани. Ранние признаки деструкции костей рентгенологически не выявляются, поэтому в план обследования необходимо вклю- чить КТ. При этом применение внутривенного контрастирования улучшает визуализацию структуры опухоли.

Рис. 5-9. КТ верхнечелюстных пазух при плоскоклеточном раке. Видна ткань опухоли (стрелка), деструктивные изменения костных стенок левой верхнечелюстной пазухи (короткая стрелка)

5.4. БОЛЕЗНИ РОТОГЛОТКИ

И НОСОГЛОТКИ

Гиперплазия нёбных миндалин (аденоиды) часто встречается у детей. Миндалины доступны визуальному осмотру, поэтому к назна- чению КТ или МРТ прибегают редко - с целью дифференциального диагноза со злокачественными образованиями. В области боковых стенок носоглотки и крылонёбной ямки может встречаться ювенильная ангиофиброма - хорошо васкуляризованная доброкачественная опухоль с тенденцией к быстрому росту и носовым кровотечениям. Из крылонёбной ямки опухоль может прорастать в глазницу и в полость черепа (через глазничные щели). Эта опухоль хорошо выявляется при КТ или МРТ с контрастированием.

Свыше 90% злокачественных опухолей рта и носоглотки составляют случаи плоскоклеточного рака. Злокачественные новообра- зования губ, слизистой оболочки щек, альвеолярного отростка, дна ротовой полости, верхушки и тела языка можно выявить и оценить прямым осмотром и пальпацией. При раке носоглотки

(см. рис. 5-10) опухоль обычно берет начало из боковой стенки носоглотки и может вызывать обструкцию евстахиевой трубы. Наиболее частыми клиническими признаками рака носоглотки являются отит и метастазы в лимфатические узлы шеи. В отличие от доброкачественной ткани аденоидов, плоскоклеточный рак прорастает через глоточно-базилярную фасцию в окологлоточное пространство и основание мозга. С помощью КТ или МРТ можно на ранних стадиях выявлять злокачественные опухоли корня языка и миндалин, оценивать их размеры и характер, определять метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.

Рис. 5-10. КТ при раке ротоглотки. Видна контрастированная ткань опухоли (стрелка), метастазы в региональные лимфатические узы с левой стороны (маленькая стрелка)

В области носоглотки встречаются лимфомы, которые, как правило, сопровождаются двусторонним поражением лимфатических узлов шеи. У детей наиболее частой злокачественной опухолью носоглотки является рабдомиосаркома. Для выявления любой опухоли носоглотки и оценки ее величины необходимо провести КТ с внутривенным контрастированием. Дополнительную информацию о мягкотканых структурах дает МРТ.

5.5. БОЛЕЗНИ ГОРТАНИ

Основной методикой исследования гортани является ларингоскопия. Однако УЗИ и КТ могут применяться как дополнительные методы диагностики при выявлении и стадировании рака гортани, когда требуется установить степень распространения опухоли за пределы органа (рис. 5.11). Встречаются опухоли, исходящие из хрящей гортани (хондромы и хондросаркомы). Существуют специальные методы исследования голосовых связок и других структур гортани с помощью КТ (например, выполнение исследования в момент фонации), которые позволяют выявлять нарушения их структуры и функции. Объемные реконструкции, получаемые при мультиспиральной КТ, позволяют детально разобраться в анатомии гортани при ее различных заболеваниях.

Широко применявшиеся методы рентгенологического исследования гортани, включая продольные томограммы, в настоящее время применяются все реже из-за их относительно малой информативности.

Рис. 5-11. КТ с контрастированием при раке гортани. Видна ткань опухоли в правом грушевидном синусе (указана стрелкой), имеющая более высокую плотность, чем соседние ткани

5.6. БОЛЕЗНИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ШЕИ

В области мягких тканей нижней челюсти (корень языка и дна ротовой полости) могут встречаться врожденные дисэмбриогенетические кисты. Они могут располагаться по медиальной линии шеи или в области плечевого сплетения. При больших размерах киста оттесняет мышцы шеи кнаружи, что хорошо выявляется при КТ и МРТ (рис. 5-12).

Рис. 5-12. КТ. Врожденная киста шеи. В мягких тканях плеча видно округлое образование жидкостной плотности, с тонкими стенками и выраженной неоднородной структурой (стрелка)

Врожденные кисты шеи могут возникать из эмбриональных закладок глоточных карманов и жаберных щелей. Чаще всего такие кисты располагаются перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей ниже подъязычной кости. Они могут сообщаться с кожей шеи или с глоткой через свищевой ход.

Кистозная гигрома является распространенной врожденной аномалией мягких тканей шеи. Обычно она берет начало из надключичной ямки и может распространяться вниз в средостение, а также вверх на шею. Гигрома состоит из расширен-

ных аномальных лимфатических сосудов, диффузно расположенных между пучками мышц шеи. МР-томография и КТ с внутривенным контрастированием дают важную диагностическую информацию.

Увеличение лимфатических узлов (лимфоаденопатия) встречается при многих инфекционных и злокачественных заболеваниях. С помощью КТ и МРТ можно подтвердить увеличение узлов, опреде- лить их число и локализацию, в том числе в областях, недоступных для пальпации (рис. 5-13). Томография нередко позволяет установить и природу лимфоаденопатии.

В области бифуркации сонной артерии могут встречаться хорошо васкуляризованные гломусные опухоли из хромаффинной ткани. Благодаря васкуляризации (ее признаком является интенсивное контрастирование) и типичной локализации они хорошо диагностируются с помощью томографических методик (рис. 5-14).

Рис. 5-13. КТ шеи у ребенка с лимфомой. Видны пакеты увеличенных лимфатических узлов слева, смещающие соседние структуры (стрелка)

Рис. 5-14. КТ с внутривенным контрастированием. Видна гломусная опухоль в области бифуркации правой сонной артерии (стрелка). Опухоль, располо- женная между наружной и внутренней сонными артериями, контрастируется почти так же хорошо, как и сосуды шеи

Вопросы и задания

1.Назовите оптимальный лучевой метод для изучения структур среднего уха.

2. Укажите основной рентгенологический симптом синусита.

3. Что требуется для дифференциации лимфатических узлов шеи от сосудов при проведении КТ?