ГЛАВА 12 РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА

Для исследования органов репродуктивной системы (молочные железы, органы малого таза) в настоящее время используют весь арсенал методов лучевой диагностики.

12.1. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

12.1.1. Нормальная анатомия и метод диагностики

В настоящее время комплексное обследование молочных желез включает в себя клиническое (осмотр, пальпация), инструменталь- ное и морфологическое обследование. К инструментальным методам обследования молочных желез относятся рентгеновская маммография, УЗИ, МРТ и реже МСКТ.

Молочная железа - гормонально зависимый орган, подверженный циклическим изменениям. Наиболее благоприятный для исследования период, позволяющий получить максимальный объем информации, - с 6-го по 12-й день от начала менструального цикла. Женщинам в менопаузе исследование можно делать в любое время.

Первым этапом диагностики является клинический осмотр, во время которого после тщательно собранного анамнеза и пальпации предполагают наличие узлового образования, требующее дальнейшей дифференциальной диагностики.

Рентгеновская маммография является основным способом диагностики заболеваний молочных желез и методом профилактического обследования.

Рентгеновскую маммографию выполняют в двух проекциях: прямой (верхненижней) и косой (с наклоном трубки примерно от 30 до 60? в зависимости от конституции пациентки). При необходимости производят рентгенограммы в боковой проекции с медиолатеральным ходом луча. Для уточнения характера контуров, структуры отдельных участков, лучшего выявления кальцинатов производят прицельную рентгенографию с помощью специальных тубусов различной площади.

Необходимость дифференцировать мелкие низкоконтрастные детали, одновременно сохраняя низкую лучевую нагрузку на молочные железы, стала предпосылкой создания ряда технических усовер- шенствований в современных маммографических системах: кассет с комбинацией одного чувствительного экрана и односторонней пленки; короткофокусных рентгеновских трубок, тонких решеток против рассеянного излучения и техники компрессии молочных желез, позволяющей контролировать долю рассеянного излучения, попадающего на приемник изображения.

Молочная железа дает на рентгенограмме богатую деталями тень, в которой определяются изображения следующих компонентов: кожа, сосок и ареола, подкожно-жировая клетчатка со связками Купера и сосуды, комплекс соединительной и железистой ткани в виде треу- гольной тени, расположенной чаще в центральной части молочной железы (рис. 12-1).

Рис. 12-1. Маммограмма неизмененной железы в косой проекции. Отмечается замещение части железистых долек жировой тканью:

1 - кожа; 2 - подкожная жировая клетчатка; 3 - железистая ткань; 4 - связки Купера в виде треугольной формы теней, идущих от тени соединительнотканно-железистого комплекса к коже; 5 - жировая ткань

Состояние комплекса соединительной и железистой тканей зависит от ряда факторов (возраст, физиологические гормональные влияния и др.) и обусловливает разнообразие структуры железы на маммограммах.

В детородном периоде структура молочных желез на рентгенограммах представлена широкими полосовидными и мелкопятнистыми тенями (рис. 12-2). При гистологическом исследовании подобная структура соответствует хорошо развитой железистой ткани, однако степень ее развития подвержена индивидуальным колебаниям.

В преклимактерическом периоде структура молочных желез на рентгенограммах характеризуется значительным разнообразием. В большинстве случаев наблюдают инволютивную молочную железу (рис. 12-3), но в отдельных случаях железистая ткань сохраняется довольно хорошо. Степень сохранности молочных желез варьирует в различных пределах. Инволюция сопровождается преимущественно разрастанием либо фиброзной, либо жировой ткани.

Климактерический и постклимактерический периоды характеризуются постепенной атрофией железистой ткани и заме- щением ее жировой (рис. 12-4). Дольше всего остатки железистой и соединительной ткани сохраняются в верхне-наружном квадранте железы.

Патологическое образование, выявленное на маммограммах, должно быть всесторонне охарактеризовано. Указываются следующие его параметры: поло-

Рис. 12-2. Молочная железа в детородном периоде представлена широкими полосовидными и мелкопятнистыми тенями:

Рис. 12-3. Молочная железа в преклимактерическом периоде. Фиброзножировая инволюция

жение (квадрант железы), форма, размеры, контуры, интенсивность тени, структура.

Рис. 12-4. Маммограмма в постклимактерическом периоде. Жировая инволюция:

Основными преимуществами рентгеновской маммографии являются:

- возможность полипозиционного исследования молочной железы;

- возможность визуализации непальпируемых образований (в виде узла, локальной тяжистой перестройки структуры, скопления микрокальцинатов);

- возможность применения широкого спектра инвазивных и неинвазивных методик, используемых как для диагностики, так и для лечения ряда заболеваний (аспирационная биопсия, склерозирование кист, дуктография, внутритканевая маркировка опухоли).

К недостаткам рентгеновской маммографии относятся:

- лучевая нагрузка (хотя она невысока);

- снижение информативности метода при плотной молочной железе (случаи рентгенонегативного рака);

- трудности изучения ретромаммарного пространства;

- низкая информативность в выявлении узловых образований на фоне инфильтративных и рубцовых изменений;

- трудности распознавания метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Рентгенологический метод считают одним из ведущих способов выявления ранних форм рака и других заболеваний молочных желез, сопровождающихся выделениями из соска. Однако распознавание внутрипротоковых изменений на обзорных рентгенограммах представляет значительные трудности. В целях расширения диагностических возможностей рентгенологического метода предложено искусственное контрастирование протоков - дуктография. Дуктография позволяет не только выявить причину патологической секреции с точностью до 90-95%, но и оценить состояние протоков (тип, строение, калибр и локализацию, а также контуры). Кроме того, с помощью дуктографии удается выявлять внутрипротоковые образования (папилломы или рак), судить о локализации, размерах и форме опухоли, что важно для ее дальнейшего лечения (рис. 12-5). До проведения дуктографии обязательно цитологическое исследо- вание выделений из протоков молочных желез (наличие атипичных клеток и воспалительных изменений является противопоказанием к проведению исследования).

Другим специальным методом рентгенологического исследования молочных желез является пневмокистография, которая заключается в введении воздуха в полость кисты после аспирации ее жидкостного содержимого и проведении рентгенографии. Введенный воздух кон- трастирует кисту, что позволяет оценить внутреннюю поверхность

Рис. 12-5. Дуктография. В расширенной субареолярной части молочного протока определяется центральный дефект наполнения - внутрипротоковая папиллома (стрелка). В дистальных отделах визуализируются заполненные кистовидные полости

Рис. 12-6. Пневмокистография. Состояние после пункции с введе- нием воздуха. Определяется конгломерат сообщающихся кист

капсулы и выявить пристеночные разрастания (рис. 12-6).

Использование пневмокистографии, кроме диагностических целей, преследует лечебное воздействие (усиливает адгезивные процессы в кисте и уменьшает риск рецидива). Вместе с тем она эффективна лишь при однокамерных тонкостенных кистах. Полное опорожнение простых кист можно закончить введением склерозирующих препаратов.

У молодых женщин до 35 лет ткань молочной железы характеризуется высокой плотностью, в этих случаях целесообразно использовать УЗИ.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводится в режиме реального времени с помощью линейных датчиков с частотой 7,5-10 МГц.

Преимущества УЗИ молочных желез:

- отсутствие лучевой нагрузки (обследование беременных и кормящих женщин);

- высокая разрешающая способность в диагностике полостных образований;

- возможность выполнения с одновременным проведением инвазивных диагностических и лечебных процедур;

- динамическое наблюдение в процессе лечения. Недостатки УЗИ молочных желез:

- субъективность интерпретации полученного изображения, зависящая от положения датчика;

- малое поле изображения;

- малая информативность при жировой инволюции (ультразвуковая контрастность между опухолевой и жировой тканями слабая);

- нецелесообразность использования для скрининга рака молочной железы (высокий процент ложнонегативных заключений, отсутствие визуализации непальпируемого рака в виде скопления микрокальцинатов в силу физических особенностей метода).

При локализации патологических изменений в ретромаммарном пространстве или у женщин с плотной молочной железой (отек, фиб- роз, состояние после оперативного лечения) целесообразно использовать МРТ или МСКТ с внутривенным контрастированием.

С помощью данного метода, кроме диагностики собственно образования, можно также оценить изменения в регионарных лимфа- тических узлах, что особенно важно в случаях онкологического характера поражения.

Одним из новых методов исследования молочных желез является магнитно-резонансная томография (МР-маммография). Исследования выполняются с использованием специальных поверхностных катушек для молочных желез и с динамическим контрастированием препаратами гадолиния (рис. 12-7).

Одним из наиболее серьезных недостатков МР-маммографии (исходя из физических основ метода), затрудняющих диа- гностику и дифференциальную диагностику новообразований молочных желез, следует считать невозможность выявления микрокальцинатов, которые часто являются признаком карцином in situ и пролиферативных заболеваний. С другой стороны, МР-маммография позволяет выявлять рентгенонегативные, диффузно растущие и многоузловые формы рака молочной железы. Особенно велика ее роль в обследовании женщин с генетически обусловленными (наследственными) формами рака.

При дифференциальной диагностике рака молочной железы от других заболеваний определяющее значение имеет цитологическое исследование пунктата из уплотнения и выделений из соска.

Тонкоигольные аспирационные биопсии под ультразвуковым наведением или с применением стереотаксического прибора существенно дополняют систему ранней диагностики.

Рис. 12-7. МР-маммография. Т1-взве- шенное изображение нормальных молочных желез в аксиальной проекции

Стереотаксическая биопсия под рентгеновским контролем позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза до оперативного вмешательства, определить рецепторный статус опухоли, оптимизировать дальнейшую тактику лечения больных с непальпируемым раком молочной железы и ведения пациенток с непальпируемыми доброкачественными изменениями.

Показаниями к выполнению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются: наличие узлового образования с нечеткими или тяжистыми контурами, узлового образования с вкраплениями микрокальцинатов, сгруппированные микрокальцинаты без видимого узлового образования, тяжистая перестройка структуры локального характера с вкраплениями микрокальцинатов или без них, втяжение соска, появившееся менее 6 месяцев назад.

Противопоказаниями к проведению стереотаксической биопсии под рентгеновским контролем являются аллергические реакции на местные анестетики и нарушения свертывающей системы крови.

12.1.2. Рак молочной железы

Среди всех опухолей у женщин рак молочной железы занимает особое место и представляет основную причину смерти от онкологических заболеваний женщин детородного возраста. Не менее внуши- тельна статистика рака молочной железы у пожилых женщин.

Основным рентгенологическим признаком внутрипротокового неинфильтрирующего (неинвазивного) рака является наличие сгруппированных известковых включений - микрокальцинатов, размеры которых составляют от 50 до 800 микрон (рис. 12-8). Вместе с тем, этот признак встречается только в 42-60% рака молочных желез.

При дуктографии определяется дефект наполнения в тени одного из наиболее крупных протоков с нечеткими, неровными контурами. Другим признаком внутрипротокового рака при дуктографии является обрыв протока - симптом «ампутации» (рис. 12-9).

Инфильтрирующий (инвазивный) рак развивается из внутрипротокового неинфильтрирующего рака и характеризуется различной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить различные степени его злокачественности. К этому типу рака относят, в частности, инфильтрирующий протоковый и дольковый рак, который обычно имеет строение скирра, а также болезнь Педжета (злокачественное поражение соска и ареолы).

Рис. 12-8. Прицельная маммограмма. Рак in situ. Определяются мелкие сгруппированные известковые включения, не образующие конгломераты

Рис. 12-9. На прицельной дуктограмме определяется обрыв протока, дальнейшего продвижения контрастного вещества не происходит (сим- птом ампутации) - внутрипротоковый рак (стрелка)

Основной маммографический признак инвазивного рака молочной железы - это наличие объемного образования неправильной формы, без четких границ, неоднородной структуры, с тяжами в окружающие ткани, высокой плотности (выше плотности молочной железы), с наличием микрокальцинатов в самой опухоли или в смежных областях (рис. 12-10, 12-11).

Ультразвуковая картина инвазивного рака молочной железы чаще представлена гипоэхогенным образованием с нечетким контуром, неровными краями, с гетерогенной внутренней эхоструктурой, дающим дорсальную акустическую тень (или без нее) (рис. 12-12). Иногда вокруг опухоли выявляется эхонегативная кайма (зона инфильтрации).

Использование методики МРТ-маммографии с внутривенным контрастированием позволяет точно локализовать и оценить степень распространенности опухоли. Накопление контрастного вещества в злокачественных образованиях помогает выявить опухоли диаметром менее 1 см (рис. 12-13).

Накопление контрастного вещества в доброкачественных образованиях (фиброаденомы, липомы, кисты, узловая мастопатия) при МРТ-маммографии отсутствует или имеет характер, отличный от такового при злокачественных опухолях.

Рис. 12-10. На рентгенограмме молочной железы на фоне жировой инволюции в центральном отделе определяется опухолевый узел неправильной формы, с неровными, нечеткими контурами, неоднородной структуры - инфильтрирующий рак (стрелка)

Рис. 12-11. На прицельной маммограмме определяется узловое новообразование с тяжами в окружающие ткани - инфильтрирующий рак (стрелка)

Рис. 12-12. Ультразвуковое изображение рака молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование 18^.20 мм, с неровными, размытыми контурами, неоднородной структуры, дающее дорсальную тень

Для оценки распространенности рака молочной железы (стадирование) хорошие результаты дает использование МСКТ.

Рис. 12-13. а -МР-маммограмма, сагиттальный срез после введения гадолиния. Виден отчетливый очаг накопления препарата внутри злокачественного новообразования (стрелка); б, в - КТ - маммограма. Контрастированная злокачественная опухоль указана стрелкой

12.1.3. Доброкачественные заболевания молочных желез

Из доброкачественных заболеваний в молочной железе наиболее часто встречаются фиброаденомы, липомы и кисты.

Фиброаденома представляет собой хорошо очерченный, подвижный по отношению к окружающим тканям опухолевый узел, не свя-

Рис. 12-14. На маммограмме определяется фиброаденома округлой формы с ровными контурами и краевым обызвествлением (стрелка)

Рис. 12-15. Ультразвуковое изображение фиброаденомы молочной железы. Определяется гипоэхогенное образование 10^.7 мм в диаметре, гомогенной структуры, с четкими контурами

занный с кожей. На маммограммах фиброаденома определяется как образование округлой, овальной формы, однородной структуры, с четким ровным контуром. В некоторых случаях отмечается наличие крупноглыбчатых кальцинатов (рис. 12-14).

В рентгенологическом изображении дифференциальный диагноз между кистой и фиброаденомой весьма затруднителен, в результате чего допускаются диагностические ошибки.

При ультразвуковом исследовании фиброаденома определяется как гипоэхогенное образование (но иногда с гипер- эхогенными структурами и/или мелкими гиперэхогенными включениями, дающими акус- тическую тень), овальной или округлой формы, однородной структуры, с умеренно выраженным дистальным усилением сигнала или его отсутствием (рис. 12-15), симметричными боковыми акустическими тенями.

Липома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из жировой ткани, обычно располагается над тканью молочной железы и в ретромаммарном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых женщин.

При рентгеновской маммографии и ультразвуковом исследова-

нии трудно дифференцировать липомы на фоне жировой инволюции ткани железы, особенно при отсутствии капсулы.

При ультразвуковом исследовании липома напоминает жировую ткань - гипоэхогенное образование овальной формы, однородной эхоструктуры, с псевдоусилением дистального эхо-сигнала.

Кисты могут быть одиночными и множественными. Солитарные кисты чаще односторонние, для множественных кист характерна двусторонняя локализация.

Рентгенологически крупные кисты определяются как округлые или овальные тени однородной структуры с четкими, ровными кон- турами. Мелкие кисты неразличимы на маммограммах.

Для данной группы пациенток предпочтительным является УЗИ молочных желез. При ультразвуковом исследовании кисты имеют следующие признаки: округлую или овальную форму, сжимаемость, отсутствие отражений от внутреннего содержимого, дистальное усиление, четкую дифференциацию внутреннего и наружного контуров, яркую заднюю стенку, двус- торонние боковые акустические тени (рис. 12-16).

Рис. 12-16. На сонограмме молочной железы определяется округлой формы киста с перегородкой (стрелка)

12.1.4. Скрининг рака молочной железы

Выявление бессимптомных случаев злокачественных опухолей молочной железы и предраковых заболеваний с целью снижения смертности от рака при массовых обследованиях здоровых женщин называется скринингом.

В связи с отсутствием противопоказаний, высокой точностью, экономичностью, простотой выполнения и разработанной стандартизацией исследований рентгеновская маммография является ведущим методом скрининга во всем мире.

Многоцентровыми международными исследованиями показано, что проведение программ маммографического скрининга уменьшает смертность от рака молочной железы за счет более ранней диагнос-

тики и соответственно лучших результатов лечения. В то же время такие программы достаточно дорогостоящи, сложны в организации и требуют поддержки на государственном уровне.

На сегодняшний день доказано, что скрининг рака молочной железы должны проходить все женщины старше 40 лет. Среди исследователей существуют разногласия в отношении обязательного обследования женщин в возрасте 35-40 лет. Молодым женщинам до 35 лет маммографию необходимо назначать только при клинических показаниях. При необходимости ее с успехом заменяют УЗИ и МРТ молочных желез.

12.2. МАЛЫЙ ТАЗ (ЖЕНСКИЙ)

12.2.1. Нормальная анатомия

Для исследования органов женского малого таза в настоящее время наиболее широко используются УЗИ, рентгеновские методики с введением контрастных препаратов в полость матки и фаллопиевых труб (гистеросальпингография), МРТ и реже КТ.

Наиболее старым, до сих пор применяемым, методом является гистеросальпингография (рис. 12-17). В этом случае в полость матки вводят небольшое количество рентгеноконтрастного вещества. На

Рис. 12-17. Гистеросальпингограмма при двурогой матке. Прямая проекция: 1 - катетер в полости матки; 2 - полость матки; 3 - маточная труба; 4 - фрагменты контрастного вещества в брюшной полости

серии последовательно выполненных рентгенограмм тень полости матки имеет вид неправильного треугольника, от верхних углов которого начинаются линейные тени маточных труб. При сохранении проходимости последних контрастное вещество с обеих сторон проникает в брюшную полость и располагается там в виде отдельных фрагментов.

В настоящее время основным методом исследования органов малого таза является УЗИ. В акушерской практике ультразвуковое исследование является практически единственным, поскольку рент- генологические методы исследования, включая КТ, сопряжены с лучевой нагрузкой.

УЗИ органов малого таза выполняется как трансабдоминально, с помощью обычных датчиков, так и с использованием внут- риполостных (эндовагинальных и эндоректальных) датчиков. Трансабдоминальное исследование матки и придатков проводят при наполненном мочевом пузыре, что позволяет получить хорошее изображение исследуемых органов (рис. 12-18). На сонограммах матка имеет грушевидную форму. Размеры и структура органа, размеры полости матки зависят от возраста женщины и фазы менструального цикла. Фаллопиевы трубы при трансабдоминальном УЗИ удается увидеть редко.

Яичники при УЗИ определяются в виде округлых образований, расположенных по бокам матки. Их локализация в полости малого таза вариабельна. Размеры яичников зависят от фазы менструального цикла. У женщин репродуктивного возраста внутри яичников хорошо видны фолликулы на разных стадиях их развития.

Рис. 12-18. Сонограммы женского малого таза. Чрескожное исследование: 1 - дно матки; 2 - тело матки; 3 - шейка матки; 4 - полость матки

При КТ малого таза внутренняя структура матки и яичников дифференцируется плохо. В этой связи применение КТ для иссле- дования органов женского малого таза является соподчиненным и применяется по специальным показаниям (чаще всего - для выявления лимфоаденопатии).

МРТ матки и придатков является очень информативной методикой и широко применяется в гинекологической практике (рис. 12-19). МРТ позволяет получать изображения матки и придатков в различных плоскостях (поперечной, фронтальной, сагиттальной). На МР-томограммах благодаря большому полю изображения и отсутствию артефактов можно детально оценивать форму и размеры матки и яичников. В связи с хорошим мягкотканым контрастом на МР-изображениях дифференцируется зональная анатомия матки, видны фолликулы и функциональные кисты в яичниках. Форма и структура матки и яичников зависят от фазы овуляционного цикла, во время которой выполняется исследование. Методика МРТ используется в основном в специализированных учреждениях.

Рис. 12-19. МР-томограммы органов женского малого таза: а - центральный сагиттальный срез; б - поперечный срез через тело матки; 1 - дно матки; 2 - тело матки; 3 - шейка матки; 4 - полость матки; 5 - левый яичник; 6 - фолликулы внутри яичника; 7 - мочевой пузырь; 8 - прямая кишка

12.2.2. Болезни матки и яичников

Трансабдоминальное и трансвагинальное УЗИ являются основными методами лучевого обследования пациенток гинекологичес- кого профиля.

В неотложной гинекологии УЗИ применяется при подозрении на внематочную беременность и ее осложнения, апоплексию и перекрут яичника.

При воспалительных и гормональных расстройствах важная информация может быть получена при тубоовариальных абсцессах, аденомиозе, эндометриозе.

В детском и подростковом возрасте УЗИ дает возможность обнаружить различные аномалии развития внутренних гениталий - частичное и полное удвоение матки, двурогую матку, гипоплазию матки.

В онкогинекологии наряду с УЗИ широко используется и МРТ. Лучевые методы исследования позволяют дифференцировать доброкачественные опухолевые процессы матки, такие, как субсерозные, подслизистые и интрамуральные миоматозные узлы (рис. 12-20), а также полипы эндометрия.

При раке шейки матки УЗИ и МРТ позволяют определить степень распространенности опухолевого процесса в область цервикального канала и полость эндометрия, а также оценить состояние параметрия и тазовых лимфатических узлов.

Используя эти же методы, можно провести правильное стадирование процесса и при раке эндометрия (рис. 12-21).

Рис.12-20. УЗИ. Субсерозная миома матки (стрелка). Виден округлый узел кнаружи от тела матки

Рис. 12-21. МРТ при раке эндометрия. Сагиттальный срез. Видна небольшая опухоль в полости матки (стрелка)

Исключительно важное значение УЗИ и МРТ имеют в дифференциальной диагностике серозных, муцинозных, эндометриоидных и дермоидных кист яичников, а также такого грозного заболевания, как рак яичников (рис. 12-22).

Рис. 12-22. УЗИ. Кистозная злокачественная опухоль яичника (стрелки). В области левого яичника видна большая многокамерная кистозная опухоль

12.2.3. Методы лучевой диагностики в акушерстве

Для определения наличия беременности, ее сроков и динамики развития методом выбора является ультразвуковая диагностика (рис. 12-23, 12-24). С помощью этого метода возможна детальная оценка большинства органов плода и определение отклонений в развитии, в том числе несовместимых с жизнью. Допплеровское УЗИ дает возможность оценить кровоток в плаценте и пуповине.

Рис. 12-23. УЗИ при 10-недельной беременности, показывающее плод в полости увеличенной матки (стрелка)

Рис. 12-24. Трехмерное УЗИ. Изображение лица 8-месячного плода

Рентгенография, УЗИ и МРТ используются для пельвиометрии. Внутриутробные пороки развития могут быть обнаружены и при МРТ, которая начала успешно применяться в акушерстве (рис. 12-25).

Рис. 12-25. МРТ плода. Отчетливо виден головной мозг, позвоночник и внутренние органы

12.3. МАЛЫЙ ТАЗ (МУЖСКОЙ)

12.3.1. Нормальная анатомия

Для исследования органов мужского таза используются те же методы лучевой диагностики, что и для женского.

С помощью рентгенографии органы мужского малого таза не визуализируются (можно увидеть только конкременты или каль- цификаты). Поэтому при применении рентгенологических методов исследования этой области необходимо использовать методы контрастирования. Так, при применении ретроградной уретрографии получают изображения мочеиспускательного канала. При ретроградной цистографии (когда контрастное вещество вводят через катетер в мочевой пузырь) на рентгеновских снимках отчетливо видна форма и размеры мочевого пузыря, заполненного контрастным веществом. На его фоне иногда удается увидеть предстательную железу (при ее увеличении) в виде «дефекта заполнения».

Основным лучевым методом исследования органов мужского малого таза является УЗИ. Наполненный мочевой пузырь можно детально исследовать с помощью трансабдоминального доступа. МРТ и КТ применяются на втором этапе обследования.

Для исследований предстательной железы наиболее распространенной методикой является трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), для чего используют специальные датчики. Предстательная железа, располагаясь позади мочевого пузыря, имеет четкие и ровные контуры (рис. 12-26). Эхогенная структура желе-

Рис. 12-26. Сонограммы предстательной железы:

а - изображение, полученное с помощью трансректального доступа; б - цветовое картирование кровотока в железе; 1 - периферическая зона железы; 2 - центральная зона

зы слегка неоднородна из-за чередования различных по плотности участков. Во время трансректального исследования определяют участки, подозрительные на наличие патологических изменений и при необходимости выполняют прицельную пункционную биопсию. Использование допплеровского исследования и цветового картирования дает возможность оценить кровоснабжение железы.

При неясных или недостаточных данных, полученных при УЗисследовании, на втором этапе применяют МРТ и КТ.

Роль КТ в исследовании тазовых органов в основном сводится к изучению мочевого пузыря, размеров предстательной железы, лим- фатических узлов и структуры костей таза.

Из-за лучшей, чем при КТ, мягкотканой дифференциации МРтомография дает возможность изучать предстательную железу и семенные пузырьки гораздо лучше (рис. 12-27). Так, предстательная железа визуализируется как овальное или грушевидное образование, в котором различаются центральная и периферическая зоны. Хорошо визуализируются семенные пузырьки, видимые как парные гроздевидные структуры, заполненные жидкостью. При исследованиях мочевого пузыря хорошо видны его полость, места впадения моче- точников, можно оценить толщину и структуру его стенок.

Рис. 12-27. Томограммы органов мужского малого таза. МРТ: а - сагиттальный срез через предстательную железу; б - поперечный срез; 1 - мочевой пузырь; 2 - прямая кишка; 3 - центральная зона предстательной железы; 4 - периферическая зона; 5 - семенные пузырьки; 6 - уретра

Рис. 12-27. Томограммы органов мужского малого таза. МРТ: б - поперечный срез;

1 - мочевой пузырь; 2 - прямая кишка; 3 - центральная зона предстательной железы; 4 - периферическая зона; 5 - семенные пузырьки; 6 - уретра

Исследование кавернозных и спонгиозных тел, яичек, их придатков и семенных канатиков, как правило, выполняют с помощью УЗИ. В трудных случаях можно добавить в алгоритм диагностики МРТ или КТ.

12.3.2. Болезни предстательной железы, мошонки и яичек

Основными лучевыми методами исследования предстательной железы и семенных пузырьков являются трансректальная и трансаб- доминальная ультразвуковая диагностика, а также МРТ.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы является самой распространенной патологией у мужчин старше 45 лет. УЗИ дает возможность определить увеличение простаты в объеме, визуализировать аденоматозные узлы в ее центральной части, а также определить количество остаточной мочи после мочеиспускания. Схожую информацию может дать и МРТ (рис. 12-28).

Рис. 12-28. УЗИ МРТ при ДГПЖ. Железа увеличена в объеме. Видны множественные узлы в центральной зоне железы (стрелки): а - трансректальное УЗИ; б - МРТ, сагиттальный срез

Рис. 12-28. УЗИ МРТ при ДГПЖ. Железа увеличена в объеме. Видны множественные узлы в центральной зоне железы (стрелки) (окончание): в - МРТ, поперечный срез

Раннее обнаружение рака предстательной железы осуществляется на основании ежегодного проведения теста на простатспецифичес- кий антиген (ПСА) и пальцевого исследования. При превышении контрольных цифр теста необходимо применять лучевые методы диагностики. Прежде всего проводится трансректальное УЗИ (рис. 12-29). В случае выявления гипоэхогенного очага, имеющего признаки гиперваскулярного образования, выполняется прицельная биопсия под контролем УЗИ. При отсутствии УЗ-симптоматики, но значительном превышении контрольных цифр ПСА теста биопсия выполняется в 6-12 стандартных точках предстательной железы. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях, а также в целях определения стадии рака целесообразно выполнить МРТ (рис. 12-30). Преимуществом МРТ, помимо хорошей визуализации зональной анатомии железы, является одновременная возможность изучения состояния окружающей жировой клетчатки и лимфатических узлов пресакральной и подвздошных областей.

Рис. 12-29. Очаг рака предстательной железы, выявленный при трансректальном УЗИ (справа представлено изображение с цветовым картированием). В левой части железы видна гипоэхогенная зона, внутри которой видны сигналы от сосудов внутри очага рака (стрелки)

Рис. 12-30. МР-диагностика рака предстательной железы. Очаг в периферической зоне указан стрелкой:

а - Т2-взвешенное изображение. Низкая интенсивность сигнала от периферической доли железы слева в области патологического очага (стрелка);

Рис. 12-30. МР-диагностика рака предстательной железы. Очаг в периферической зоне указан стрелкой (окончание):

б - Т1-взвешенное изображение после контрастирования гадолинием. Виден очаг накопления контрастного вещества в опухолевом узле (стрелка)

Рис. 12-31. МРТ злокачественной опухоли яичка (указана стрелкой). Фронтальный срез

Патологические изменения в мошонке и яичках воспалительной или опухолевой природы изучаются при помощи ультразвуковой диагностики. Травмы, кисты, варикоцеле, перекрут семенного канатика, опухоли яичка и его придатка визуализируются с высокой чувствительностью и специфичностью. В диагностически сложных случаях используют МРТ (рис. 12-31).

Вопросы и задания

1. Назовите два основных метода получения диагностических изображений молочных желез.

2. Укажите оптимальные дни менструального цикла для проведения диагностической маммографии.

3. На чем основывается дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований в молочной железе при проведении магнитно-резонансной маммографии?

4. Какой метод более информативен при исследовании органов малого таза - КТ или МРТ?

5. Какой метод лучевой диагностики применяют для контроля за проведением биопсии предстательной железы?