ГЛАВА 10 МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

В настоящее время для исследования мочевыделительной системы используют все лучевые диагностические методы, хотя последовательность их применения существенно изменилась.

Исторически классическая рентгенология была представлена в этом разделе обзорными снимками брюшной полости и экскреторной (выделительной) урографией. Экскреторная урография в течение десятилетий была ведущим и практически единственным методом исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Экскреторная урография - простой, надежный, информативный и широко распространенный метод лучевой диагностики. Для ее выполнения внутривенно вводят 40-60 мл йодсодержащего контрастного препарата и производят серию снимков брюшной полости и таза. Снимки выполняются через 5-7, 10-15 и 25-30 минут (рис. 10-1).

До введения контраста выполняется обзорная рентгенограмма брюшной полости. На этом снимке изучают состояние брюшной полости и забрюшинного пространства, выявляют наличие рентгеноконтрастных

Рис. 10-1. Экскреторная урография. Норма. Контрастирование лоханок, чашечек и мочеточников с обеих сторон, мочевого пузыря

конкрементов. На снимке, выполненном через 5-7 минут, определяется нефротическая фаза контрастирования. Через 10-15 минут контрастируются почечные лоханки и начальные отделы мочеточников. Полностью мочеточники и мочевой пузырь заполняются контрастным веществом к 20-30 минуте. Почки на экскреторных урограммах определяются как бобовидные тени на уровне XII грудного и I поясничного позвонков с обеих сторон с четкими ровными контурами. Величина и форма чашек и лоханок вариабельны. Контуры их четкие и ровные. Лоханки могут располагаться как внутри почки (внутрипочечный вариант строения), так и вне почки (внепочечный вариант строения). Изображение левой почки располагается обычно выше изображения правой на 1-1,5 см. Мочеточники дифференцируются в виде узких линейных теней, в которых могут быть различимы физиологические сужения. В некоторых случаях тени мочеточников могут быть фрагментированы из-за перистальтического движения стенок.

В некоторых случаях, помимо экскреторной урографии, для исследования мочеточников и чашечно-лоханочной системы используют ретроградную урографию. В этом случае в мочеточник (через уретру и мочевой пузырь) вводится катетер, через который осуществляется контрастирование мочевых путей.

Несмотря на длительную историю применения рентгеновских контрастных методик исследования почек, мочеточников и мочевого пузыря, в клинической практике самым распространенным методом исследования этой области является УЗИ. Это объясняется тем, что методу сонографии хорошо доступны практически все отделы мочевыделительной системы. Он прост в применении и неинвазивен. Основным недостатком метода является зависимость качества выполнения исследования от квалификации врача, проводящего УЗИ.

УЗИ почек проводится со стороны поясничной области, где находится лучший доступ к органу, или со стороны боковой поверхности живота. Во всех случаях удается хорошо визуализировать орган. Метод позволяет изучить капсулу почки (которая представлена в виде гиперэхогенной полоски), корковый и мозговой слои, чашечки и лоханки (рис. 10-2).

Почечный кровоток и состояние сосудов почки изучаются с помощью допплеровского цветового картирования.

Неизмененные мочеточники изучить методом ультразвукового исследования не представляется возможным.

Рис. 10-2. УЗИ почки. Норма. Двухмерное изображение: 1 - корковое вещество; 2 - мозговое вещество; 3 - чашечки

Исследование мочевого пузыря проводится при его полном заполнении. Основное исследование осуществляется через переднюю брюшную стенку. При необходимости используются специальные датчики для трансректального и трансвагинального исследования. На эхограммах, выпол- ненных через брюшную стенку, мочевой пузырь визуализируется в виде овала, расположенного горизонтально. В норме в пузыре отсутствуют эхогенные структуры.

В современной клинике для исследования органов мочевыделительной системы часто применяется КТ. Обычно ее выполняют в несколько этапов.

На первом этапе КТ выполняют без применения контрастных веществ. На нативных томограммах хорошо видны все отделы почек. Можно определить их контуры, размеры, топографию и наличие рентгенопозитивных конкрементов. Хорошо видны чашки и лоханки, мочеточники и мочевой пузырь. Затем выполняют динамическую КТ в артериальную, нефрографическую и урографическую фазы

(рис. 10-3).

Трехмерные реконструкции, выполненные на основе томограмм, полученных в разные фазы, позволяют визуализировать паренхиму почек, лоханки и чашки, аорту и сосуды почек, мочеточники и мочевой пузырь.

Следует, однако, помнить, что каждое повторное томографическое исследование одного и того же места увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Поэтому метод должен применятся по обоснованным показаниям.

Исследование предстательной железы методом КТ относительно малоинформативно.

Альтернативным методом исследования почек и мочеточников является МРТ. Более высокий мягкотканый контраст позволяет хорошо визуализировать при МРТ мозговое и корковое вещество,

Рис. 10-3. КТ почек. Норма:

а - поперечный срез, до контрастирования; б - поперечный срез, артериальная фаза контрастирования; в - поперечный срез, экскреторная фаза контрастирования; г - трехмерная реконструкция чашечно-лоханочной системы и мочеточников в экскреторную фазу

чашки и лоханку, сосуды почек (рис. 10-4). Применение специальных методик с подавлением сигнала от мягких тканей позволяет изучать мочеточники и мочевой пузырь.

Особую роль в исследовании почек играют радионуклидные методики. После введения специального радиофармпрепарата проводят

Рис. 10-4. МР-томограмма почек:

а - поперечный срез; б - фронтальный срез

Рис. 10-4. МР-томограмма почек (окончание): в - сагиттальный срез; г - МР-урограмма

динамическую однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). На полученных поперечных срезах почек можно изучать функцию отдельных участков и суммарную функцию каждой почки. Это позволяет судить о состоянии клубочковой фильтрации и канальцевой секреции в почках (рис. 10-5).

Рис. 10-5. Сцинтиграфия почек. Вверху представлены сцинтиграфические изображения почек, внизу - кривые экскреции радиофармпрепарата справа и слева

В отдельных сложных диагностических случаях, но в основном для проведения лечебных процедур проводят селективную ангио- графию сосудов почек (рис. 10-6). Специальным катетером через бедренную артерию в почечную артерию на интересующей врача стороне вводят контрастное вещество. В момент введения осуществляют серийную киносъемку.

При необходимости специальными инструментами выполняют некоторые лечебные мероприятия. Например, проводят стентирование суженной артерии почки.

Как видно из данного раздела, для исследования органов мочевыделительной системы применяется большое количество лучевых

диагностических методов. Выбор метода или последовательности использования методов в зависимости от конкретной клинической задачи осуществляет лечащий врач совместно с рентгенологом.

Рис. 10-6. Ангиография почечных артерий. Норма

10.2. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

Нередко в клинической практике приходится встречаться с такой врожденной аномалией, как «горбатая» почка, дольчатая почка, гипертрофия почечных сосочков и почечных столбов (колонок Бертини). Найденные в таких случаях при УЗИ изменения часто требуют дифференциальной диагностики с новообразованиями почки. Данную задачу в большинстве случаев решают КТ и МРТ либо без внутривенного введения контрастного препарата, либо после него.

Липоматоз почечных синусов и аномалии развития почечных сосудов лучше всего диагностируются при мультиспиральной КТА.

С помощью урографии и мультиспиральной КТ в экскреторную фазу четко диагностируются удвоение чашечно-лоханочной системы, полное и частичное удвоение мочеточников (рис. 10-7).

Рис. 10-7. Экскреторная урограмма. Удвоение чашечно-лоханочной системы и мочеточника справа (стрелки)

Наряду с аплазией почки и мочеточника при помощи лучевых методов могут быть обнаружены их гипоплазия, а также дистопия. Нередко встречается такая аномалия развития, как подковообразная почка, когда в процессе развития срастаются нижние полюса почек (рис. 10-8).

Рис. 10-8. МСКТ. Трехмерная реконструкция. Подковообразная почка

10.3. ТРАВМЫ ПОЧЕК

Тупые травмы живота и поясничной области нередко сопровождаются развитием подкапсульных гематом, разрывом лоханки, мочеточника и паренхимы почки, а также нарушением целостности сосудистых элементов почечной ножки. Методами выбора в таких ургентных ситуациях являются УЗИ и КТ с внутривенным контрастированием (рис. 10-9).

Рис. 10-9. КТ с контрастированием при травме почки. Правая почка увеличена в размерах, наружный контур ее неровный, под капсулой почки видно скопление крови (гематома) полулунной формы (указана стрелкой)

10.4. КИСТЫ И ПОЛИКИСТОЗ

С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ диагностика простых кист и поликистоза в большинстве случаев перестала вызывать сложности. Кистозные изменения в почках с помощью всех перечисленных методов визуализируются в виде тонкостенных, округлых или овальных образований, содержащих жидкость (рис. 10-10). В случаях подозрения на осложненные кисты с белковым или геморрагическим содержимым, а также на развитие опухоли внутри кисты диагноз может быть подтвержден при КТ после внут- ривенного контрастирования. Этот же метод с успехом применяется в целях дифференциальной диагностики парапельвикальных кист от пиелоэктазии и гидронефроза.

Рис. 10-10. Простая киста почки (стрелка)

Тонкостенная округлая структура с однородным жидкостным содержимым: а - УЗИ; б - КТ почек с контрастированием

Для поликистоза почек характерны развитие множественных кист в обеих почках, а также наличие кист в печени и подже- лудочной железе. Характерным является наличие гетерогенной плотности кист в связи с наличием геморрагического и белкового содержимого (рис. 10-11).

Рис. 10-11. Поликистоз почек. МРТ. Обе почки значительно увеличены в размерах, состоят из массы разнокалиберных кист, отличающихся между собой по характеру содержимого (жидкость с разным содержанием белка, продуктами распада крови)

10.5. ОПУХОЛИ ПОЧЕК

К наиболее часто встречающимся злокачественным опухолям почки относятся аденокарцинома или гипернефроидный рак, а также плоскоклеточный или папиллярный рак, развивающийся из клеток мочевыводящих путей.

Диагностика рака почки при его значительных размерах не вызывает сложности даже при УЗИ. Основной задачей для рентгеноло- га является точная постановка диагноза при небольших опухолях размером 1,5-2,5 см. При таких размерах возможно выполнение органосохраняющих операций, что особенно важно при развитии опухоли в единственной почке. Оптимальным методом в таких случаях является компьютерная томография с болюсным контрастным усилением. Опухолевая ткань накапливает контрастный препарат несколько иначе, чем неизмененная паренхима, и характеристики его накопления при динамическом КТ-исследовании отличаются (рис. 10-12). Крупные опухоли в своей структуре могут иметь кистозный компонент и кальцификаты. Немаловажное значение для определения стадии процесса придается диагностике распространения опухоли в почечную вену, нижнюю полую вену, а также в забрюшинные лимфоузлы. КТ является для этих целей «золотым стандартом».

Для диагностики папиллярного рака, развивающегося в основном в лоханке, лучше всего применять ультразвуковое исследование либо компьютерную томографию в начале выделительной фазы, когда

Рис. 10-12. Рак почки. КТ. В правой почке видна опухоль (стрелка), отличающаяся по плотности от паренхимы почки: а - до контрастирования; б - после контрастирования

мягкотканый опухолевый узел хорошо визуализируется на фоне контрастного вещества. Не следует забывать о необходимости дифференциальной диагностики этого вида опухоли со сгустками крови и конкрементами.

Диагностика большинства более редко встречающихся новообразований почек (лимфома, метастазы, онкоцитома, опухоль Вильмса) не отличается от таковой при раке. Выявление гипер- васкуляризированной опухоли требует ее хирургического удаления.

Исключение составляет ангиомиолипома, доброкачественная опухоль, содержащая в своей структуре жировую ткань, кровеносные сосуды и гладкомышечные волокна. Практически патогномоничная картина при КТ с контрастным усилением и доброкачественный характер ангиомиолипомы позволяют проводить контроль за состоянием опухоли.

10.6. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК

В острую фазу таких заболеваний, как гломерулонефрит и пиелонефрит, применение лучевых методов исследования малоэффективно, поскольку морфологических изменений в почечной ткани в этой стадии нет. Уменьшение размеров почки, истончение ее паренхимы и другие признаки ее вторичного сморщивания обнаруживаются только в хронической стадии.

Грозным осложнением гнойного пиелонефрита является развитие абсцесса (карбункула) почки. При этом в паренхиме визуали- зируется объемное образование с толстыми, неровными стенками, накапливающими контрастный препарат. В центральной области некроза, содержащей гной, признаков контрастного усиления не отмечается. Одновременно в окружающей жировой клетчатке и фасции Герота видны признаки реактивных воспалительных изменений (рис. 10-13). При эмфизематозном пиелонефрите в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе могут обнаруживаться пузырьки газа.

Рис. 10-13. КТ при карбункуле почки. Вверху - изображение до контрастирования, внизу - после. В паренхиме левой почки видна округлая структура (стрелка) с плотной, контрастирующейся капсулой и признаками воспали- тельной инфильтрации ткани почки по периферии

10.7. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

В связи с широким распространением мочекаменной болезни лучевые методы диагностики имеют особое значение в своевременной постановке точного диагноза. В зависимости от возможности выявления при рентгеновских исследованиях конкременты в почках и мочевыводящих путях классифицируются на рентгенопозитивные (оксалатные, фосфатные) и рентгенонегативные (уратные, цистиновые, холестериновые). Конкременты могут быть различного размера - от 0,5 мм до 5-10 см в диаметре. Камни, заполняющие просвет всей лоханки и чашечек, называют коралловидными.

Традиционными методами выявления камней почек являются обзорный снимок брюшной полости (рис. 10-14) и экскреторная урография. Однако в настоящее время на первое место в диагностике этой патологии выходят УЗИ и КТ.

В отличие от рентгенологических методов диагностики при УЗИ могут быть обнаружены все конкременты почек, независимо от их состава. Однако при их локализации по ходу мочеточника возможности УЗИ резко снижаются. Максимально информативным

Рис. 10-14. Обзорный снимок брюшной полости. Большой коралловидный камень левой почки (стрелка)

методом для поиска и визуализации конкрементов по ходу мочевыделительного тракта являются СКТ или МСКТ с выполнением многоплоскостных реконструкций по ходу мочеточников и трехмерных реконструкций (рис. 10-15).

10.8. ПЕРЕСАЖЕННЫЕ ПОЧКИ

Для определения состояния имплантированной почки с успехом применяются неинвазивные методы лучевой диагностики, такие,

Рис. 10-15. КТ при мочекаменной болезни:

а - КТ, реконструкция по ходу мочеточника. Виден мелкий конкремент в мочеточнике, явившийся причиной почечной колики. Конкремент указан стрелкой; б - трехмерная реконструкция при множественных коралловидных камнях правой почки

как УЗИ, КТ и МРТ. Все они дают возможность оценить месторасположение, форму и размеры имплантата, а также выявить признаки реакции отторжения, нарушения кровообращения, наличие периренальных скоплений жидкости, лимфы и крови. При острой реакции отторжения нарушается выделение контрастного вещества, почка увеличивается в размерах и теряет корково-мозговую дифференциацию. Нередко развивается тромбоз почечной артерии, появляются аневризмы и артериовенозные фистулы. Хроническая реакция сопровождается сморщиванием имплантированной почки.

10.9. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА

Основными заболеваниями, которые должны распознавать радиологи, являются опухолевые поражения, дивертикулы и конкременты.

Дивертикулы (приобретенные или врожденные) - это выпячивания стенки мочевого пузыря. Размеры дивертикулов варьируют от очень маленьких до очень больших, сдавливающих тазовые органы. В дивертикулах могут содержаться конкременты. Для лучевой диа-

Рис. 10-16. Дивертикул мочевого пузыря. МРТ, поперечный срез. Т2- взвешенное изображение. КТ. Справа виден большой дивертикул мочевого пузыря в виде мешковидного выпячивания его стенки. Узкая шейка дивертикула указана стрелкой

гностики дивертикулов обычно применяется УЗИ или цистография. Современные методики КТ и МРТ дают полное представление о мочевом пузыре и его строении (рис. 10-16). Иногда за дивертикулы ошибочно могут быть приняты выпячивания стенок мочевого пузыря, связанные с внешней компрессией экстравезикальным образованием. Возможными причинами могут быть опухоль, гематома, абсцесс и другие объемные образования. В этом случае, кроме ультразвукового исследования, необходимо выполнять компьютерную томографию с болюсным введением контрастного вещества (КТ-ангиографию).

Собственно опухоли мочевого пузыря - как доброкачественные (папилломы), так и злокачественные (рак) - встречаются достаточно часто. Они выглядят как плоские или полиповидные структуры, исходящие из стенки пузыря. При исследовании поверхность их часто бывает ворсинчатой, изъязвленной (рис. 10-17). Чаще всего их обнаруживают при исследовании по поводу гематурии, однако они могут быть обнаружены случайно, при обследовании по другому поводу.

В прошлом опухоли мочевого пузыря выявляли при цистографии, когда они были видны в виде дефекта заполнения пузыря контрастным веществом. Но более 30% опухолей мочевого пузыря (особенно небольших размеров) этим методом не выявлялись. В настоящее время основное значение для диагностики опухолей мочевого пузыря имеют цистоскопия и УЗИ. Очень важно, чтобы перед УЗИ мочевой пузырь был хорошо наполнен, так как складки стенки могут симулировать опухоль. В сомнительных случаях, а также для уточнения проникновения опухоли через стенку мочевого пузыря и выявления региональных метастазов применяют КТ

или МРТ.

Рис. 10-17. Опухоль стенки мочевого пузыря. Визуализируется большое мягкотканое образование с ворсинчатой поверхностью (стрелка): а - УЗИ; б - МРТ, сагиттальный срез

Важной областью использования методов лучевой диагностики в урологии является диагностика стриктур уретры у мужчин. Обычно они имеют приобретенный характер и связаны с инфекцией или травмой. При стриктурах уретры сохранила свое значение ретроградная рентгеноконтрастная уретерография. Этот метод применяют также при подозрениях на уретральные свищи. Микционная уретерография может быть выполнена и с помощью КТ. Основное значение для диагностики опухолей уретры имеет эндоскопическая методика - уретроскопия. Существует методика чрезуретрального УЗИ, при которой можно хорошо рассмотреть стенки мочеиспускательного канала.

10.10. ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Сужение почечной артерии может приводить к развитию реноваскулярной гипертонии и впоследствии к сморщиванию почки. Обычно причинами реноваскулярной гипертонии являются атеросклеротическая бляшка, фибромускулярная дисплазия, артериит, аневризма, эмболия, тромбоз или компрессия почечных артерий опухолями, а также расслоение абдоминальной части аорты с вовлечением в процесс почечной артерии.

Методом скрининга является дуплексное УЗИ. При получении недостаточно четких данных необходимо выполнить мультиспиральную КТА или МРА с внутривенным болюсным контрастированием в раз- личные фазы прохождения контрастного препарата (рис. 10-18). Окончательный диагноз устанавливается при брюшной

аортографии с селективной катетеризацией почечных артерий. Под контролем аортографии проводятся баллонная дилатация и установка стентов.