РАЗДЕЛ 7 УХОД ЗА ХИРУРГИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Введение

Данный раздел пособия посвящён организации ухода за хирургическими больными в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Современные достижения медицинской науки и техники значительно расширили возможности эффективного лечения больных, состояние которых ранее считалось безнадёжным. Борьба за жизнь таких больных становится возможной при условии интенсивного проведения лечебных мероприятий, включающих применение различной аппаратуры и сложных реанимационных приёмов.

Проводится ознакомление студентов со структурой и режимом работы ОРИТ.

Даётся подробное описание особенностей работы медсестры в ОРИТ. Уделяется внимание таким важным элементам ухода, как уход за больным, находящимся на ИВЛ; уход за подключичным катетером у тяжёлых больных; уход за больным в бессознательном и агональном состоянии.

Представленные алгоритмы манипуляций по кормлению тяжёлых больных, подачи им грелки и пузыря со льдом должны способствовать более качественному усвоению материала с точки зрения практического применения.

Примеры ситуационных задач (с подробным их решением), содержат типичные ситуации, в которых может оказаться медицинский работник, и позволяют осуществить самоконтроль знаний.

На вопросы тестовых заданий составлены ответы. Тесты используются не только для контроля знаний студентов, но и как способ обучения. Они содержат минимум информации, позволяющей обосновать ответ, и ставят перед студентами вопросы, способствующие развитию клинического мышления.

Методические рекомендации

На изучение данного раздела пособия отводиться 4 часа - одно практическое занятие.

Основой для успешного изучения и освоения материала являются предшествующие знания студентов по нормальной анатомии и нормальной физиологии человека.

При подготовке к занятию студент должен:

1) самостоятельно изучить и осмыслить теоретический раздел пособия;

2) проверить усвоение материала с помощью контрольных вопросов;

3) решить ситуационные задачи и сверить их с правильными решениями;

4) решить тестовые задания и проверить их по данным ответам;

5) запомнить последовательность действий при выполнении манипуляций.

На практическом занятии студент закрепляет знания, приобретён- ные самостоятельно (с дополнениями и пояснениями со стороны преподавателя) и формирует практические умения под руководством преподавателя.

В итоге занятия студент должен знать:

1) структуру, оснащение и оборудование ОРИТ;

2) режим ОРИТ;

3) практическую деонтологию при уходе за тяжёлыми хирургическими больными, больными в бессознательном и агональном состоянии;

4) личную гигиену медицинского персонала;

5) понятие о внутрибольничной инфекции в ОРИТ и её профилактике;

6) обязанности медсестры ОРИТ.

Студент должен уметь:

1) осуществлять общий уход за больными в зависимости от дефицита самоухода;

2) осуществлять уход за больным, находящимся на ИВЛ;

3) осуществлять уход за подключичным катетером у тяжёлых больных;

4) осуществлять уход за тяжёлыми больными, больными в бессознательном состоянии и безнадёжными больными;

5) подавать грелку и пузырь со льдом тяжёлым больным;

6) кормить тяжёлых больных;

7) проявлять мягкость, чуткость, участие, отзывчивость и доброжелательность при уходе за больными в ОРИТ.

Отделение реанимации и интенсивной терапии

Реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии.

Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжёлые больные хирургического стационара.

Среди них выделяют три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.

1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии.

2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а также больные с тяжёлыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.

3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производятся длительные инфузии путём катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной или брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами.

Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала.

Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больным и лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническая гигиена окружающей больного среды

в ОРИТ

В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока.

Режим - это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных.

Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала.

Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима.

Эпидемиологический режим ОРИТ

Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции.

В связи с тяжестью состояния больные ОРИТ становятся более восприимчивы к инфекции. Их защитные силы бывают настолько снижены, что не могут противостоять даже сапрофитам, постоянно имеющимся в организме человека.

Одновременно многие больные сами представляют опасность для соседей по палате, так как они непрерывно выделяют в воздух значительное количество микроорганизмов. К ним относятся: - больные, выходящие из наркоза;

- больные, подвергающиеся трахеобронхиальной санации; - больные с трахеостомами и свищами кишечника; - больные с обильным гнойным, раневым отделяемым; - обожжённые больные (начиная с 3-4-х суток, когда поверхность ожога обычно инфицируется) и др.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является изоляция таких больных в отдельные палаты.

Особенности внутрибольничной инфекции (ВБИ) в ОРИТ

Источники ВБИ в ОРИТ:

- больные с раневой инфекцией (с пролежнями, перитонитом, сепсисом, менингитом) и вирусными инфекциями (грипп, гепатит и др.);

- медицинский персонал (одежда, руки, перчатки, бациллоносительство). Возбудители ВБИ в ОРИТ:

√ золотистый стафилококк,

√ синегнойная палочка,

√ пневмобактерия Фридлендера,

√ стрептококки (негемолитический, зеленящий),

√ кишечная палочка,

√ протей,

√ энтерококки.

Пути передачи ВБИ в ОРИТ. Инфекция передаётся через:

- воздух;

- руки медперсонала;

- инструментарий для инвазивных диагностических и лечебных мероприятий;

- наркозно-дыхательную аппаратуру, ингаляторы, увлажнители;

- перевязочный материал; инструментарий; интубационные, трахеостомические, дренажные трубки; катетеры;

- раковины, вентиляторы, вакуумные отсосы, постельные принадлежности, клизмы, судна и т.д.

Профилактика ВБИ в ОРИТ.

1) строжайшее соблюдение медперсоналом правил асептики и антисептики;

2) ограничение доступа в ОРИТ (в том числе для медперсонала других отделений и родственников);

3) соблюдение клинической гигиены медперсоналом (спецодежда, обувь, маски, перчатки);

4) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделении (влажная уборка с применением дезсредств, проветривание помещений, использование кондиционеров и бактерицидных ламп);

5) контроль соблюдения асептики регулярным отбором проб воздуха, посевом с кожи рук, мазками слизистой носа и глотки у медперсонала (для выявления бациллоносительства);

6) использование одноразовых шприцев и предметов ухода за больным.

Санитарно-гигиенический режим ОРИТ

Санитарный режим работы ОРИТ включает в себя требования к расположению и устройству, внутренней отделке, меблировке, освещению, отоплению, вентиляции и уборке помещений.

Требования к расположению и устройству ОРИТ

ОРИТ целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений.

При планировке палат ОРИТ необходимо предусмотреть возможность: √ непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры; √ свободного доступа к койке каждого больного с трёх сторон с учё- том использования передвигающихся прикроватных аппаратов; √ зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга; √ выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий; √ хорошо налаженной связи между дежурным персоналом и различными подразделениями.

Существует два варианта планировки

ОРИТ.

I. Централизованная, или «открытая», система (рис. 7.1) предусматривает организацию одного большого зала (кровати больных расположены радиарно и отделены друг от друга ширмами или перегородками, не мешающими визуальному контролю медперсонала, пост которого находится в центре).

Рис. 7.1. «Открытая» система устройства ПИТ.

Достоинства «открытой» системы:

♦ значительно облегчается зрительный контроль больных,

♦ создаётся наикратчайший путь для подхода дежурного персонала,

♦ до минимума сокращаются ненужные перемещения.

Недостатки этой системы:

♦ обстановка постоянной тревоги, напряжения;

♦ шум работающих аппаратов и хождения в одном помещении;

♦ повышенный риск перекрёстной инфекции.

II. Децентрализованная, или «закрытая», система (рис. 7.2) предусматривает организацию отдельных палат до трёх человек в каждой. При такой системе меньше риск инфицирования, но труднее добиться наблюдения за каждым больным с поста медперсонала.

Согласно ВОЗ, при «открытой» системе планировки ПИТ на одну койку отводится не менее 14 м² площади, а при «закрытой» - 22 м².

Требования к внутренней отделке

ОРИТ:

√ для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков, кафеля;

√ важное значение имеет правильная окраска пола, стен и потолка; √ неприемлемы зелёный, синий и голубой цвета, которые придают

кожным покровам и слизистым наблюдаемых больных цианотич-

ный оттенок;

√ лучше, чтобы в окраске помещений преобладали светло-серые или оранжевые тона.

Требования к меблировке ОРИТ:

√ мебель должна быть изготовлена из нержавеющей стали и высокосортных пластических материалов (по возможности может быть встроенной);

√ она должна иметь гладкую поверхность, быть легко моющейся.

Рис. 7.2.«Закрытая» система устройства ПИТ.

Требования к освещению ОРИТ:

√ отделение должно быть обеспечено аварийным освещением; √ иметь достаточное количество источников электропитания (не менее трёх розеток на одну койку), надёжную систему заземления;

√ при планировании освещения нужно предусмотреть возможность создания как рассеянного общего света (естественное освещение), так и фокусированных лучей для усиления местного освещения (прикроватные лампы);

√ в реанимационном зале и в ПИТ при необходимости используют передвижные бестеневые лампы.

Требования к отоплению ОРИТ:

√ температура в ПИТ 22 °С;

√ температура в реанимационном зале 25 °С;

√ радиаторы отопления встроены в стены.

Требования к вентиляции ОРИТ:

√ в ОРИТ должна быть установка искусственного климата с совершенной системой вентиляции и фильтрации воздуха (кондиционеры);

√ физическая (лучевая) дезинфекция воздуха осуществляется бактерицидными лампами УФО-излучения.

Требования к уборке помещений ОРИТ:

√ уборка ОРИТ проводится ежедневно не менее 3 раз в день;

√ в палатах и реанимационном зале влажную уборку выполняют 4-

5 раз в сутки с использованием дезсредств согласно действующим

инструкциям;

√ один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха.

Санитарная обработка оборудования и предметов внешней среды

ОРИТ

Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистыми больного, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы.

Стерилизации подвергают патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день.

После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное бельё меняют каждый день и по мере надобности.

Лечебно-охранительный режим ОРИТ

Лечебно-охранительный режим - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больного, находящегося в ОРИТ.

Сюда входят:

- создание уютной обстановки в отделении ОРИТ (чисто, тихо, тепло);

- бережная транспортировка больного на каталке из операционной в сопровождении врача-анестезиолога в ОРИТ;

- передача больного дежурному реаниматологу и дежурной медсестре ОРИТ;

- перекладывание больного на функциональную кровать в положении лёжа на боку или на спине без подушки с головой, повёрнутой на бок (после общего обезболивания);

- обеспечение постоянного наблюдения за больным до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (существует угроза западения языка);

- достаточное обезболивание больного;

- внимательное, заботливое отношение к больному со стороны медперсонала (во время пробуждения сказать несколько добрых слов, укрыть одеялом, разговаривать негромко);

- своевременное оказание лечебной помощи больному и уход за ним в зависимости от дефицита самоухода;

- ежедневное посещение хирургом больного, которого он оперировал (поддержание в нём уверенности в благоприятном исходе лечения);

- участливое отношение к родственникам больного со стороны медперсонала ОРИТ (успокоить их, убедить в том, что их близкий обеспечен высококвалифицированной помощью и уходом).

Особенности клинической гигиены медперсонала

ОРИТ

1. Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определённого цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно).

2. На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены.

3. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч).

4. Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках.

5. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду.

6. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЁН!».

Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации.

Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь).

Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда

Основные структурные подразделения ОРИТ:

1. Реанимационный зал.

2. ПИТ (палаты интенсивной терапии).

3. Сестринский пост.

4. Изолятор.

5. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований.

6. Камера гипербарической оксигенации.

7. Аппарат «искусственная почка».

8. Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, гемосорбции, плазмафереза).

9. Гнотобиологическая камера.

10. Подсобные помещения: - аппаратная;

- манипуляционная;

- бельевая;

- душевые;

- буфет;

- туалеты;

- сестринская;

- ординаторская;

- кабинет заведующего отделением; - кабинет старшей сестры.

Реанимационный зал

В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия:

- круглосуточное наблюдение; - тщательный уход; - мероприятия по оживлению; - длительную ИВЛ;

- катетеризацию магистральных сосудов;

- массивные инфузии в центральные вены; - трахеотомию (при необходимости); - гипотермию мозга; - форсирование диуреза; - сеансы гемосорбции.

В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными лёгкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон.

В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ.

Оснащение реанимационного зала

Контрольно-диагностическая аппаратура:

- монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного - определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объём дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови;

- передвижной рентгеновский аппарат. Лечебная аппаратура:

- аппараты ИВЛ (рис. 7.3);

- наркозные аппараты (рис. 7.4);

- дефибрилляторы (рис. 7.5);

- электроотсосы (рис. 7.6);

Рис. 7.3. Аппарат для ИВЛ «ФАЗА-11».

Рис. 7.4. Универсальный наркозный аппарат «Юлиан».

Рис. 7.5. Госпитальный дефибриллятор.

Рис. 7.6. Хирургический отсос.

Рис. 7.7. Ультразвуковой ингалятор.

- ингаляторы (рис. 7.7);

- кардиостимуляторы;

- бронхоскопы;

- ларингоскопы;

- воздуховоды;

- интубационные трубки;

- сосудистые катетеры с проводниками;

- одноразовые шприцы;

- стерильные наборы для венепункции и венесекции, трахеотомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции;

- на стерильном столике: роторасширители, языкодержатели, мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажные трубки, хирургические инструменты, стерильный перевязочный материал;

- централизованная или в баллонах подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы с респираторами), вакуум;

- увлажнитель кислорода (может быть банка Боброва);

- системы для внутривенных инфузий;

- стойки для капельных вливаний. Предметы индивидуального ухода:

- судна;

- мочеприёмники;

- почкообразные тазики;

- поильники;

- подкладные противопролежневые круги;

- грелки;

- пузыри со льдом.

Палата интенсивной терапии (ПИТ)

ПИТ предназначена для лечения и интенсивного наблюдения за больными, которым угрожают жизнеопасные расстройства.

При «открытой» системе планировки оптимальное число коек в ПИТ 12-15.

При децентрализованной системе планировки число коек в ПИТ 1-3.

Выделяются палаты для:

1. гнойных больных;

2. чистых больных;

3. больных, нуждающихся в изоляции.

В палатах должно быть чисто, тихо, просторно, свежо, тепло.

Кровати в палатах размещают так, чтобы к больному можно было подойти с трёх сторон. Кровати должны быть металлическими для удобства их обработки, легко перемещаться (на колёсах) и должны позволять изменять положение больного, а специальные противопролежневые матрацы - избегать пролежней. К каждой кровати подводят централизованно кислород, закись азота, сжатый воздух, вакуум, звуковой и световой сигнал индивидуального вызова.

Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными в ПИТ имеются специальные мониторы (рис. 7.8). Они позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль:

•  ЭКГ;

•  пульса;

•  дыхания;

•  артериального давления;

•  венозного давления;

•  ЭЭГ;

•  температуры тела и других показателей.

Рис. 7.8. Монитор «ARGUS LCM».

Рис. 7.9. Прикроватный столик.

На прикроватном столике должны быть почкообразный тазик, поильник и устройство для дыхательной гимнастики (подводный выдох) (рис. 7.9).

Должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала.

Пост медицинской сестры ОРИТ

Пост медсестры ОРИТ оснащён примерно так же, как и пост сестры хирургического отделения (письменный стол, стул, письменные принадлежности, чистые бланки температурных листов, вкладыши в истории болезни, настольная лампа, телефон и др.).

Кроме того, здесь же находится рабочий стол, который оформляется, как инструментально-материальный стол перевязочной.

Рядом с рабочим столом в ОРИТ размещают тележку (или сумку «cito») для неотложной помощи не только внутри отделения, но и в других отделениях (по вызову).

В оснащение тележки для неотложной помощи входят:

- воздуховоды;

- мешок АМБУ;

- ларингоскопы;

- интубационные трубки;

- наркозная аппаратура;

- наборы для трахеотомии и торакотомии;

- кардиостимулятор;

- механический отсос;

- зонды желудочные;

- наборы для катетеризации центральных вен и венесекции;

- одноразовые шприцы;

- системы для инфузии;

- игла для внутрисердечных инъекций;

- стерильные хирургические инструменты;

- стерильный перевязочный материал;

- инфузионные среды;

- набор фармакологических препаратов;

- электрокардиограф;

- дефибриллятор;

- шнур-удлинитель с двумя розетками;

- баллоны с кислородом и закисью азота.

Приступая к работе, дежурная медсестра обязана проверить наличие и полную готовность оснащения тележки к работе.

Успех лечения больных в ОРИТ обеспечивается штатным расписанием, по которому на одну медсестру приходится 3 больных, а на врача - 6 больных.

Клиническая гигиена тела, белья, выделений больного в ОРИТ

Обязанности медсестры ОРИТ

Важнейшая обязанность медсестры ОРИТ - интенсивное наблюдение и контроль за состоянием больных (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Мониторное наблюдение за больным.

От медсестры ОРИТ требуются высокое профессиональное мастерство, владение в совершенстве навыками, необходимыми для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, выдержка, терпение, решительность, чуткость и человеколюбие.

С помощью мониторной аппаратуры, а также обычных визуальных (зрительных) способов контроля медсестра получает важные сведения на основании оценки:

1) жалоб больного;

2) его внешнего вида;

3) положения в постели и поведения;

4) мониторинга жизненно важных функций;

5) состояния его органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и желудочно-кишечного тракта).

Кроме того, медсестра ОРИТ должна:

I. Хорошо ориентироваться в медицинской аппаратуре, применяемой в отделении (включать и выключать приборы, контролировать их работу).

II. Своевременно информировать врача о малейших изменениях в состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объёме выделяемых и вводимых жидкостей и регистрации их в листе наблюдения.

III. Проводить медицинские манипуляции, назначенные врачом.

IV. Оказывать квалифицированную помощь врачу в лечении больных.

V. Осуществлять уход за тяжёлыми больными в зависимости от дефицита самоухода.

VI. Владеть навыками реанимационных приёмов - ИВЛ и непрямого массажа сердца.

VII. Осуществлять уход за больным с подключичным катетером.

VIII. Осуществлять уход за больным, находящимся на ИВЛ.

IX. Осуществлять уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии, и умирающими больными.

Общий уход за больными в ОРИТ

- Доброе, внимательное, заботливое отношение к больному медицинского персонала.

- Соблюдение лечебно-охранительного режима (необходимо уберечь больного от тревоги, огорчений, страха и других тяжёлых душевных переживаний).

- Контроль основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, ЦНС, печени, почек и т.д.).

- Гигиенический уход: - умывание; - мытьё рук перед едой; - обтирание тела; - мытьё ног; - причёсывание; - обработка носа; - обработка глаз; - обработка ушей; - обработка ротовой полости; - подмывание; - смена постельного белья; - смена нательного белья.

- Лечебно-профилактический уход: - проведение адекватной терапии;

- контроль повязки в области послеоперационной раны и дренажей;

- профилактика пролежней; - профилактика лёгочных осложнений;

- профилактика флебитов (проводят раннюю двигательную активизацию больного, ЛФК, эластичное бинтование нижних конечностей);

- профилактика нагноительных осложнений (строгое соблюдение

принципов асептики медицинским персоналом); - профилактика тромбоэмболических осложнений; - профилактика парезов со стороны ЖКТ и МПС. - Помощь при физиологических потребностях: - кормление; - дача питья; - подача судна (рис. 7.11);

Рис. 7.11. Подача судна тяжёлому больному.

- подача мочеприёмника;

- при затруднении мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря или постановка постоянного катетера в мочевой пузырь; - при затруднении дефекации - постановка очистительной клизмы. - Помощь при болезненных состояниях: - борьба с болью; - помощь при рвоте; - помощь при кровотечении; - помощь при лихорадке; - помощь при психомоторном возбуждении.

Запомните! Уход за больными в ОРИТ зависит от дефицита самоухода и от заболевания.

Уход за больным с подключичным катетером

Ввиду того что больные, находящиеся в ОРИТ, получают длительные, массивные инфузии в центральную вену (рис. 7.12), медсестра должна уметь обращаться с подключичным катетером: - после катетеризации подключичной вены в месте вхождения катетера в кожу производят герметизацию 2-3 каплями коллодия или клея БФ-6;

Рис. 7.12. Капельное вливание в подключичную вену.

- катетер фиксируют лейкопластырем к коже;

- место катетеризации прикрывают стерильной салфеткой;

- 2-3 раза в сутки измеряют длину свободной части катетера и отмечают её в истории болезни;

- ежедневно меняют повязку в области катетеризации и обрабатывают кожу вокруг катетера 70° этиловым спиртом;

- периодически проверяют надёжность фиксации катетера и герметичность его соединения с пробкой (при отсоединении его может быть кровотечение или эмболия);

- для осуществления инфузии через подключичный катетер: ■ в процедурном кабинете надевают перчатки, заполняют устройство для вливания инфузионных рас-

творов, помещают его на штатив, выпускают воздух из системы, проверяют проходимость иглы и прикрывают иглу защитным колпачком; готовят шприц с физиологическим раствором хлорида натрия (2 мл);

■ доставляют систему и шприц к больному, объясняют ему суть манипуляции и получают согласие на её проведение;

■ помогают больному занять удобное положение (которое зависит от его состояния);

■ резиновую пробку катетера обрабатывают 70° спиртом;

■ прокалывают пробку иглой от капельной системы (при введении иглы через пробку катетера необходимо проводить её осторожно по просвету катетера, чтобы не проколоть стенку катетера) на шприце с физиологическим раствором хлорида натрия, вводят физиологический раствор в катетер (проверка проходимости катетера). Если при нажатии на поршень шприца раствор проходит без усилий, то шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней систему. Открывают винтовой зажим и регулируют винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача). Если при нажатии на поршень раствор не удаётся ввести в катетер с обычным усилием, то процедуру прекращают и сообщают об этом врачу (катетер подлежит замене);

■ по окончании инфузии просвет катетера заполняют раствором гепарина (профилактика тромбоза катетера);

■ иглу извлекают из пробки, наружный конец катетера с пробкой заворачивают в стерильную салфетку и закрепляют её лейкопластырем;

■ устройство для вливания инфузионных растворов и шприц доставляют в процедурный кабинет;

■ снимают перчатки и моют руки;

- при появлении признаков воспаления в месте катетеризации (покраснение, припухлость, болезненность) немедленно сообщают о них врачу.

Уход за больным, находящимся на ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких является наиболее эффективным и надёжным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить объём газов в лёгких.

К управляемому дыханию у больного прибегают:

♦ при отсутствии самостоятельного дыхания;

♦ при нарушении частоты или ритма дыхания;

♦ при прогрессировании дыхательной недостаточности. Длительную ИВЛ проводят специальными дыхательными аппаратами (респираторами) через интубационную трубку (рис. 7.13) или трахеотомическую канюлю.

Медицинская сестра ОРИТ должна хорошо знать:

√ устройство респираторов, применяемых в отделении; √ особенности подготовки больного и аппаратуры к ИВЛ;

Рис. 7.13. Больной на аппаратном дыхании.

√ технику проведения ИВЛ;

√ осуществлять контроль состояния больного и работы приборов во время ИВЛ.

До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Все шланги и соединительные части должны быть стерильными, а увлажнитель наполнен дистиллированной водой.

Всегда нужно иметь функционирующий запасной дыхательный аппарат на случай неожиданного выхода из строя основного респиратора, а также запасные сменные шланги и соединительные элементы.

Кроме респиратора должны быть подготовлены:

- трахеальные и ротовые катетеры (одноразовые);

- стерильный физиологический раствор хлорида натрия для вливания в трахею;

- 4% раствор натрия гидрокарбоната (для разжижения мокроты в трахее);

- 20- и 10-граммовые одноразовые шприцы для вливания жидкости в трахею и раздувания манжеты эндотрахеальной трубки;

- всё необходимое для ухода за трахеостомой или интубационной трубкой (стерильные салфетки, шарики, пинцет, спирт 70°, лейкопластырь).

Используют только стерильные шланги и коннекторы. С этой целью резиновые предметы тщательно обрабатывают в дезинфицирующем растворе согласно действующим инструкциям.

Металлические части стерилизуют автоклавированием (I режим: температура 132 °С, давление 2 атм., 20 мин).

Перед присоединением к респиратору все части промывают, чтобы удалить остатки дезинфицирующей жидкости.

Оптимальная частота дыхания при ИВЛ составляет 18-20 в минуту.

Концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси регулируют в зависимости от:

♦ состояния больного;

♦ выраженности цианоза покровов больного;

♦ парциального давления кислорода артериальной крови больного (этот показатель не должен падать ниже 90 мм рт.ст.). Отключение больного от ИВЛ производят очень осторожно.

В период перехода на самостоятельное дыхание тщательно наблюдают у больного за: - PS; - ЧДД; - АД;

- показателями КЩС и кислородного баланса крови.

Иногда период перехода затягивается на несколько суток.

За больными, находящимися на ИВЛ, устанавливается постоянный круглосуточный контроль!

Контроль включает:

- визуальное наблюдение (за состоянием, внешним видом, окраской кожных покровов и слизистых, положением в постели);

- мониторное наблюдение (ЧСС, ЧД, АД, дыхательный объём, концентрация кислорода и углекислого газа);

- периодический туалет трахеобронхиального дерева: стерильный катетер (резиновый, полиэтиленовый или фторопластовый) длиной 40-50 см, диаметром 5 мм вводят в трахеотомическую или эндотрахеальную трубку и вливают через него шприцем 10-20 мл фурацилина + 4 капли 4% соды, затем катетер присоединяют к наконечнику отсоса (электроотсос или водоструйный) и удаляют раз- ведённое содержимое трахеи. При отсасывании необходимо периодически прикрывать боковые отверстия отсоса, чтобы уменьшить разрежение и предотвратить присасывание слизистой оболочки трахеи или магистрали бронхов. Процедуру повторяют 2-3 раза до осушения. Эту работу медсестра выполняет в маске;

- периодическое орошение полости рта антисептиками (фурацилин, слабый раствор марганца), протирание рта и языка больного влажным шариком;

- смену положения больного в постели каждые 3-4 ч;

- проведение перкуссионного массажа грудной клетки;

- проведение профилактики пневмонии (антибактериальная терапия);

- строгое соблюдение принципов асептики и антисептики при уходе за больным, находящимся на ИВЛ;

- наблюдение за ходом ИВЛ, не отвлекающееся на другие мероприятия, ввиду непредвиденных ситуаций в системе «больной-аппарат».

Возможные осложнения при ИВЛ и первая помощь при них:

- при внезапном отключении аппарата ИВЛ искусственную вентиляцию лёгких продолжить при помощи аппарата АРД-1 и срочно вызвать врача;

- при быстром падении давления в системе «больной-аппарат», возникающем чаще всего вследствие разъединения трубок, шлангов, интубационной трубки, следует быстро восстановить нарушенную герметичность соединительных воздухоносных систем;

- при внезапном повышении давления дыхательной смеси на высоте вдоха (как правило, это связано с накоплением слизи в дыхательных путях, выпячиванием манжеты, несогласованностью дыхания больного с работой респиратора) надо срочно выпустить воздух из манжеты, отсосать слизь из трахеи и бронхов, а в последующем временно перейти на ручную вентиляцию.

Уход за действующим респиратором:

■ с истематически и тщательно протирать его;

■ своевременно заливать дистиллированную воду в увлажнитель и опорожнять влагосборник;

■ следить за правильным оттоком влаги из шлангов;

■ выполнять инструкцию, прилагаемую к прибору;

■ менять ежесуточно интубационную и гофрированную трубки у больных, находящихся на ИВЛ.

Через двое суток аппарат должен быть заменён на другой продезинфицированный.

В ОРИТ важно чёткое ведение документации.

Ежедневно медсестрой заполняется индивидуальный лист наблюдений за больным, в котором проводится почасовая фиксация:

- PS;

- ЧД;

- АД;

- температуры тела;

- диуреза;

- делается отметка об отклонениях в состоянии здоровья больного (рвота, изменение цвета кожных покровов, потеря сознания, гипертермия, двигательное возбуждение, бред и др.);

- отмечается проводимая терапия (что, сколько, когда и куда вводилось больному).

На каждые сутки готовят новый лист наблюдений, а предыдущий вклеивается в историю болезни.

Уход за больным, находящимся в бессознательном состоянии

Бессознательное состояние может быть обусловлено различными заболеваниями, отравлением ядами, черепно-мозговой травмой. В таком состоянии больной абсолютно беспомощен, то есть имеется полный дефицит самоухода и самоконтроля.

Уход за таким больным осуществляется следующим образом:

- выделяются отдельная палата для больного и индивидуальный пост; - проводится мониторное и непосредственное наблюдение за ним; - в палате проводятся ежедневная влажная уборка 4-5 раз в день с

применением дезинфицирующих средств, проветривание и квар-

цевание;

- больному не надевают нательное бельё для облегчения ухода за ним; - больным с недержанием мочи и кала под простынь кладут клеёнку;

- смену постельного белья у таких больных производят по мере надобности;

- уход за кожей:

- ежедневно не менее 2 раз в день больного умывают и причёсы- вают;

- больного ежедневно 2 раза в день обтирают тёплой водой с добавлением спирта (рис. 7.14) и высушивают чистым полотенцем (влажной, слегка отжатой ветошью протирают шею; за ушами; спину; ягодицы; переднюю, поверхность грудной клетки и подмышечные впадины; особое внимание обращается на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образовываться опрелости);

Рис. 7.14. Обтирание тела тяжелобольного.

- подмывание больных проводят в случае непроизвольной дефекации и мочеиспускания;

- проводится регулярная стрижка ногтей на руках и ногах не реже 1 раза в 10 дней;

- проводится профилактика пролежней. - уход за полостью рта (рис. 7.15):

- вынимают съёмные протезы (при их наличии);

- пинцетом с закреплённой в нём салфеткой, смоченной антисептическим раствором, обрабатывают зубы, начиная с коренных к передним зубам, последовательно очищают внутреннюю, верхнюю и наружную поверхность зубов, выполняя движения вверх вниз;

- осушают ротовую полость сухой салфеткой;

- салфеткой, смоченной в антисептическом растворе, протирают язык, пространство под языком, дёсны и внутреннюю поверхность щёк;

Рис. 7.15. Уход за полостью рта тяжелобольного.

- обложенный сухой язык смазывают несколько раз в день смесью глицерина с 2% раствором пищевой соды или раствором Люголя.

- последовательно обрабатывают верхнюю и нижнюю губу тонким слоем вазелина (для профилактики трещин на губах);

- манипуляцию повторяют несколько раз в день; - уход за глазами (рис. 7.16):

- ежедневно несколько раз в день протирают глаза стерильным ватным шариком, смоченным кипячёной водой или физиологическим раствором хлорида натрия (по направлению от наружного угла глаза к внутреннему). Можно закапывать в глаза 20% альбуцид 3-4 раза в день, использовать влажные повязки-примочки с раствором фурацилина; - уход за носом (рис. 7.17):

- при образовании корочек в носовых ходах необходимо ежедневно удалять их с помощью ватной турунды, смоченной вазелиновым маслом или глицерином; - уход за ушами (рис. 7.18):

- наружный слуховой проход очищают ватным фитильком после закапывания 3% перекиси водорода;

Рис. 7.16. Уход за глазами тяжелобольного.

Рис. 7.17. Уход за носом тяжелобольного.

Рис. 7.18. Уход за ушами тяжелобольного.

- гигиена выделений:

- для облегчения мочеиспускания больным в бессознательном состоянии ставится постоянный мочевой катетер в мочевой пузырь либо одевают ему памперсы; - для опорожнения кишечника больным ставят очистительную клизму 1 раз в трое суток; - кормление больных требует от медсестры внимания и терпения.

Отсутствие сознания исключает приём пищи через рот, поэтому такие больные получают искусственное питание.

Перед введением через зонд естественные продукты или энпиты (специальные сбалансированные питательные смеси для зондового питания) разводят водой и подогревают до 40 °С. Вводят их фракционно по 50-150 мл. Зонд закрывают на 1 ч. В промежутках между кормлениями зонд должен быть открыт для декомпрессии желудка. - Профилактика статических и позиционных осложнений:

- длительное пребывание больного в одном и том же положении может привести к компрессии периферических, нервных стволов. Для профилактики этого осложнения необходимо поддерживать физиологическое положение конечностей и исключать контакт тела больного с жёсткой основой кровати. Больного укладывают в положение Симса:

- при положении больного на боку и частично на животе (рис. 7.19) подушки кладут под голову; под согнутую, находящуюся сверху руку на уровне плеча; под согнутую «верхнюю» ногу;

- при положении больного на боку (рис. 7.20) подушки кладутся под голову, между ног (между коленями) и под «верхнюю» руку;

Рис. 7.19. Положение Симса (лёжа на боку и частично на животе).

Рис. 7.20. Положение Симса (лёжа на боку).

Рис. 7.21. Положение Симса (лёжа на животе).

- при положении больного на животе (рис. 7.21) подушки кладутся под голову, под живот и под голени; - для профилактики гипостатической пневмонии больным придают возвышенное положение на функциональной кровати; - профилактика травматизма:

- потеря сознания может сопровождаться бредом и возбуждением больного. Для профилактики травматизма больного при возбуждении применяют фиксаторы (для рук и ног) и защитные сетки (для кровати), кровати с бортиками (рис. 7.22).

Рис. 7.22. Фиксация больного при возбуждении.

Запомните! Длительное пребывание больного на вязках приводит к образованию у него пролежней на подлежащих участках тела, поэтому фиксировать больного можно только на непродолжительное время.

В практической работе ОРИТ часто возникает сложная проблема - отношение к умирающим больным.

Гуманизм нашей профессии требует исключительно внимательного отношения к этим больным и к их родственникам.

Врач обязан в любой ситуации использовать все методы сохранения жизни больного, пусть даже на короткий срок.

Уход за умирающим больным

Умирающий больной в интенсивной терапии не нуждается, но он нуждается в помощи не меньше, а больше, чем другие больные.

Уход за тяжёлым, умирающим больным требует от ухаживающего персонала много физических и душевных сил, много времени.

Умирающему больному показан комфортный поддерживающий уход, который включает:

- доброе, внимательное, заботливое, милосердное отношение медицинского персонала (рис. 7.23);

- выполнение обоснованных просьб больного;

- достаточное обезболивание (при необходимости);

- выделение отдельной палаты-изолятора (чтобы обеспечить больному покой и не беспокоить других больных);

- организацию индивидуального поста медсестры. Медсестра постоянно находится у постели больного и следит за: - состоянием больного, - характером пульса, - артериальным давлением, - дыханием,

- цветом кожных покровов и слизистых оболочек, - характером выделений;

Рис. 7.23. Врач у постели тяжелобольного.

- устройство удобной постели и содержание её в чистоте (используют функциональную кровать с бортиками, противопролежневым матрацем и двумя подушками);

- создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате:

- ежедневная, влажная уборка, - проветривание, - кварцевание; - гигиеническое содержание больного: - умывание, - причёсывание,

- обработка полости рта, носа, ушей,

- уход за глазами,

- подмывание,

- смена нательного белья;

- оказание помощи больному во время приёма пищи, при физиологических отправлениях, болезненных состояниях и др.;

- организация адекватного питания больного;

- выполнение врачебных назначений;

- сокращение диагностических манипуляций;

- обеспечение больному психологического комфорта: - окружением близких людей,

- поддержанием в больном бодрого настроения ласковым словом и чутким отношением.

Мы не даём вам Бога, ибо каждый из вас должен сам найти Его в своей душе. Не даём Родины, ибо её вы должны обрести трудом своего сердца и ума. Не даём любви к человеку, ибо нет любви без прощения, а прощение есть тяжкий труд, и каждый должен взять его на себя. Мы даём вам одно, даём стремление к лучшей жизни, которой нет, но которая когда-то будет, к жизни по правде и справедливости. И может быть, это стремление приведёт вас к Богу, Родине и Любви.

Януш Корчак

Януш Корчак (1878-1942) -

польский детский врач, педагог, писатель, общественный деятель.

Всю свою жизнь этот замечательный человек посвятил чужим детям. И в самый страшный час, в час казни детей в газовой камере в 1942 г. в Треблинке, он не покинул их.

Януш Корчак оставил после себя большое творческое наследие: мысли, педагогические советы, художественные произведения, а главное - память о себе как о человеке, который признавался: «Никому не желаю зла. Не умею. Не знаю, как это делается».

Жизнь следует измерять не прожитыми годами, а тем, что человек сделал. Многие проходят по земле, как тени, а Корчак говорил: «Побеседуй с землёю, и она научит тебя добру. Каждый миг жизни неповторим. Поле, которое я видел вчера, сегодня кажется мне незнакомым, а завтра я опять увижу его другим».

У Корчака первая и последняя любовь - жизнь. Любовь к человеку отвергает всякое насилие над человеком. Никакое насилие не совершается во имя любви. Только любовь изменит мир, сделает его добрым и разумным, считал Корчак.

Трудно миф о Корчаке отделить от правды. Трагический героизм этого мифа нашёл отражение в многочисленных произведениях художников, скульпторов, писателей, вошёл в национальное сознание поляков, стал мерой человеческой чести.

Генрик Иосифович Гольдшмит (Януш Корчак) родился в 1878 г. в семье известного адвоката Юзефа Гольдшмита. Прадед Корчака был стекольщик, дед - врач. Генрик рано научился читать по-французски и по-немецки.

На фотографии он робкий и задумчивый. Мальчик-философ с чутким сердцем и живым воображением. На бледном лице выделялись большие сапфировые глаза, кроткие и немного грустные. Светлые, мягкие, как лён, волосы аккуратно зачёсаны в правую сторону.

Когда Генрику было одиннадцать лет, его отец тяжело заболел и умер. После смерти отца мальчику пришлось заботиться о содержании семьи - бабушки, матери и сестры. Чтобы немного заработать, Генрик занимался репетиторством.

Писать Генрик начал рано. Он писал в школе тайком на уроках.

В 1900 г. в 22 года Генрик стал студентом медицинского факультета Варшавского университета. В это время он влюбился в дочь своего профессора, но не встретил взаимности. После этого случая у Корчака так и не сложилось семейное счастье. Он всего себя посвятил воспитанию чужих детей: «Сыном стала для меня идея служения детям и их делу».

После окончания университета он работал врачом в детской больнице. Однажды Корчака пригласили к генералу, у которого тяжело болела дочь. Лечение, назначенное Корчаком девочке, было эффективно - малышка поправилась. После этого случая у Корчака появилось много богатых пациентов. Несмотря на молодость, он стал известным врачом с богатой практикой. Жизнь улыбалась ему. Врачебная карьера сулила будущность.

Кроме занятий медициной он много времени проводил с беспризорными мальчишками. За ним установилась полицейская слежка, а вскоре ему пришлось покинуть Польшу.

Он работал в клиниках Берлина, Парижа, Лондона, ходил в школы для умственно отсталых детей, в тюрьмы для малолетних преступников.

В 1908 г. Корчак вернулся в Польшу. Перед ним открывались двери всех варшавских больниц, у него были рекомендательные письма от известных европейских медиков.

Не менее известным он стал и как писатель. Его книги с интересом читались в домах бедняков и салонах фабрикантов. Главными героями его книг были беспризорные дети. Основные принципы воспитательной системы Корчак изложил в книге «Как любить детей».

Педагогическая деятельность его была основана на формировании в детском коллективе и у отдельных воспитанников навыков самопознания, самоконтроля, самоуправления.

Януш Корчак разработал множество педагогических программ по воспитанию детей. Среди них знаменитые десять заповедей для родителей:

1) Не жди, что твой ребёнок будет таким, как ты, или таким, как ты хочешь. Помоги ему стать не тобой, а собой.

2) Не требуй от ребёнка платы за всё, что ты для него сделал. Ты дал ему жизнь, как он может отблагодарить тебя? Он даст жизнь другому, тот - третьему, и это необратимый закон благодарности.

3) Не вымещай на ребёнке свои обиды, чтобы в старости не есть горький хлеб. Ибо что посеешь, то и взойдёт.

4) Не относись к его проблемам свысока. Жизнь дана каждому по силам, и будь уверен, ему она тяжела не меньше, чем тебе, а может быть, и больше, поскольку у него нет опыта.

5) Не унижай!

6) Не забывай, что самые важные встречи человека - это его встречи с детьми. Обращай больше внимания на них: мы никогда не можем знать, кого мы встречаем в ребёнке.

7) Не мучь себя, если не можешь сделать что-то для своего ребёнка. Мучь, если можешь - но не делаешь. Помни: для ребёнка сделано недостаточно, если не сделано всё.

8) Ребёнок - это не тиран, который завладевает всей твоей жизнью, не только плод плоти и крови. Это та драгоценная чаша, которую Жизнь дала тебе на хранение и развитие в нём творческого огня. Это раскрепощённая любовь матери и отца, у которых будет расти не «наш», «свой» ребёнок, но душа, данная на хранение.

9) Умей любить чужого ребёнка. Никогда не делай чужому то, что не хотел бы, чтобы делали твоему.

10) Люби своего ребёнка любым: неталантливым, неудачливым, взрослым. Общаясь с ним, радуйся, потому что ребёнок - это праздник, который пока с тобой.

В 1911 г. Корчак создал в Варшаве Дом сирот нового типа на средства богатых филантропов, организовал также интернат «Наш дом»,

читал лекции на Высших педагогических курсах, вёл работу в суде по делам малолетних преступников. Работу прервала Первая мировая война.

Как врач, призванный в русскую армию, Януш Корчак в 1914 г. попал на фронт, работал в трёх полевых госпиталях, где не было ни минуты свободного времени. Но Корчак и здесь оставался собой. В Тернополе он взял на воспитание деревенского мальчика-сироту. В затишье между боями ходил по развалинам, подбирал оставшихся сирот, устраивал их в приюты.

В 1919 г. Корчак возвратился в Польшу, а в 1920 г. Польша начала войну с советской Россией, и Корчака мобилизовали в польскую армию - третий раз пришлось ему надеть мундир военного врача. Будучи в отпуске, он неожиданно заболел тифом. Мама ухаживала за ним, но сама заболела и умерла. Сын узнал об этом уже после выздоровления и был в глубоком отчаянии. В эту горькую минуту он вспомнил о Доме сирот и нашёл в себе силы жить и работать.

В 1936 г. его заставили уйти из редакции польского радио, где он выступал с популярными беседами на разные воспитательные темы под псевдонимом Старый Доктор. Эти беседы слушала вся страна. Он был самым знаменитым человеком в Польше. В состоянии одиночества и депрессии он даже думал эмигрировать на Ближний Восток, где бывал в 1934 и 1936 гг., но Родине угрожала опасность, и он остался.

В сентябре 1939 г. после трёх лет молчания, знакомый голос Старого Доктора снова зазвучал в радиоприёмниках. Он звал к сопротивлению, убеждал, успокаивал, внушал надежду и уверенность, учил детей, как вести себя в эти трудные дни, когда враг стоял у ворот столицы. Голос Корчака звучал до последней минуты, пока не заглушили его взрывы снарядов и бомб.

В годы оккупации Польши фашистской Германией Корчак героически боролся за жизнь детей в варшавском гетто.

В эпоху гитлеровского геноцида не только людей, но и смерть делили по национальному признаку. Массовая смерть в газовых камерах называлась еврейской, а смерть в застенках гестапо - польской.

Находясь в гетто, Януш Корчак тяжело болел, ослаб от недоедания. У него был плеврит. Ноги отекали, и он едва мог передвигаться. Несмотря на всё, Корчак жил надеждой на спасение.

С мая по август 1942 г. Корчак писал по ночам свой трагический «Дневник» - драму последних месяцев жизни Старого Доктора.

День гибели в гетто совпал с днём рождения Корчака.

«<5 августа 1942 года. Этот день был ужасный. Он поглотил много жертв: около 15 тысяч человек гитлеровцы вывели на Умшлагплац. Вывели также детей из Дома сирот. Умшлаг-плац заполнила странная детская колонна, дети шли четвёрками, взявшись за руки,

спокойно. Впереди воспитатель нёс зелёное знамя. Пятьдесят четвёрок. Двести детей из Дома сирот. И рядом небольшого роста лысый человек с рыжеватой бородкой, в очках - Януш Корчак Он шел, еле передвигая опухшие ноги, стараясь улыбаться детям, которых вели к товарным вагонам сквозь строй автоматчиков, выстроившихся с овчарками по обеим сторонам дороги. Дети верили своему учителю. В этот же день их погрузили в скотные вагоны и отправили в Треблинку», - писал Абрам Левин в «Репортаже из варшавского гетто».

В Треблинке старая, выложенная бу-

лыжником сельская дорога вела от железнодорожной платформы к газовым камерам. По этой дороге прошли сотни тысяч людей, прошел по ней и Януш Корчак с ребятами из Дома сирот.

Варшава многократно пыталась спасти Януша Корчака - освободить его из гетто, но Корчак до конца остался верен детям из Дома сирот.

Памятник Янушу Корчаку в Варшаве

АЛГОРИТМЫ МАНИПУЛЯЦИЙ

Кормление тяжелобольного в постели

Цель: помочь больному в удовлетворении физиологических потребностей (питания).

Показания: тяжёлое соматическое состояние, не позволяющее больному самостоятельно принимать пищу.

Противопоказания: нет.

Оснащение: кувшин с тёплой водой; тазик; полотенце для рук; салфетка (нагрудник); поильник; слабый раствор марганцовокислого калия или 2% раствор питьевой соды; почкообразный тазик; пинцет; марлевые шарики; столовая посуда и приборы; надкроватный столик.

Подготовка больного

1. Доброжелательно, вежливо поприветствуйте больного, обратившись к нему по имени и отчеству.

2. Объясните ему смысл манипуляции. Добейтесь понимания и получите согласие на её проведение.

3. Убедитесь, что пища, приготовленная для больного, имеет гомогенную консистенцию.

4. Расскажите больному, какое блюдо для него приготовлено (можете сказать, что «каша в больнице лечебная», тем самым подбадривая его).

5. Если возможно, помогите больному занять полусидячее положение в постели (с помощью подголовника или подушек) или положение сидя с опущенными ногами.

6. Возьмите кувшин с водой и, поливая на руки больного над тазиком, помойте ему руки и вытрите их полотенцем.

7. Установите надкроватный столик на постели перед больным.

Выполнение манипуляции

1. Вымойте руки и наденьте специальный халат для раздачи пищи и кормления больных.

2. Поставьте на протёртый столик приготовленную пищу.

3. Шею и грудь больного прикройте салфеткой (нагрудником).

4. Помогите больному установить зубные протезы (при их наличии).

5. Вежливо пожелайте ему приятного аппетита.

6. Кормите с ложечки (рис. 7.24) маленькими порциями и не торопите его (подбадривая и похваливая).

Рис. 7.24. Кормление тяжелобольного.

Рис. 7.25. Подача больному питья из поильника.

7. При кормлении тяжёлых больных проявляйте доброту, заботу, терпение и такт (эти пациенты часто лишены аппетита и отказываются от приёма пищи).

8. Не разрешайте больному разговаривать во время еды (так как при этом пища может попадать в дыхательные пути).

9. Не настаивайте, чтобы больной съел весь объём пищи сразу (после небольшого перерыва, подогрев пищу, можно продолжить кормление).

10. Давайте пить больному по требованию или через каждые 3-5 ложек пищи. Поите его из поильника (рис. 7.25) или с ложечки маленькими порциями.

11. По окончании приёма пищи дайте прополоскать рот больному ки- пячёной водой из поильника или обработайте ротовую полость по протоколу 14.07.002 «Уход за полостью рта тяжелобольного» (обработка полости рта антисептиком).

12. Уберите салфетку с груди больного.

13. Стряхните крошки с постели.

14. По возможности оставьте больного в полусидячем положении на 30 минут после еды.

15. Затем уложите его в удобное положение, поправьте постель и скажите ему несколько добрых слов.

16. Грязную посуду и надкроватный столик отнесите в буфет.

Осложнения: попадание пищи в дыхательные пути больного во время

еды.

Оказание помощи при осложнении: попросите больного покашлять. Наклоните голову больного несколько вперёд и вниз и похлопайте больного по спине на высоте выдоха.

Подача грелки тяжелобольному

Цель: для согревания тела больного, для рассасывания воспалительных инфильтратов, для снятия болей при висцеральной колике.

Показания: наличие очагового воспаления в стадии инфильтрации, состояние после оперативного вмешательства (посленаркозный сон - нарушение терморегуляции) и низкая температура окружающей среды, висцеральная колика.

Противопоказания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), кровотечения, злокачественные новообразования, ушибы мягких тканей в первые сутки, высокая температура тела.

Оснащение: резиновая грелка с пробкой, матерчатая салфетка или пе- лёнка, горячая вода (60-80 °С), водный термометр.

Подготовка больного

1. Если больной в сознании, вежливо, доброжелательно поприветствуйте его, обратившись к нему по имени и отчеству.

2. Объясните ему смысл манипуляции. Добейтесь понимания и получите согласие на её проведение.

3. Предупредите больного о том, что если будут неприятные болезненные ощущения после прикладывания грелки, то он должен будет сообщить медперсоналу об этом.

Выполнение манипуляции

1. Возьмите резиновую грелку и заполните её на ²/₃ объёма горячей водой (60-80 °С) (рис. 7.26), контролируя температуру воды градусником.

2. Вытесните воздух из грелки, сжимая грелку у горловины (уровень жидкости должен подняться к горлышку грелки) (рис. 7.27).

3. Завинтите пробку в грелку (рис. 7.28).

Рис. 7.26. Наполнение грелки.

Рис. 7.27. Вытеснение воздуха из грелки.

Рис. 7.28. Завинчивание пробки у грелки.

Рис. 7.29. Проверка герметичности грелки.

Рис. 7.30. Обёрты- вание грелки салфеткой.

Рис. 7.31. Согревание больного с помощью грелки.

4. Проверьте герметичность грелки (переверните грелку пробкой вниз) (рис. 7.29).

5. Оберните грелку салфеткой (рис. 7.30).

6. Приложите грелку к ногам больного (рис. 7.31).

7. Через 5 мин обязательно проверьте, нет ли перегревания тканей (яркой гиперемии).

8. Грелку держите на теле больного до её остывания.

Осложнения: при нарушении техники приготовления и прикладывания грелки у ослабленных, тяжёлых больных и у больных в посленаркозном сне могут быть ожоги различной степени.

Профилактика осложнений: необходимо строго соблюдать правила приготовления и прикладывания грелки пациентам с нарушением кожной чувствительности, тяжёлым больным в состоянии комы, в бессознательном состоянии (температура воды в грелке должна быть 37-38 °С).

Оказание помощи при осложнениях: необходимо срочно сообщить врачу о возникшем осложнении в результате применения грелки больному (ожог). Наложить асептическую повязку. В дальнейшем лечить повреждение по законам раневого процесса.

Подача пузыря со льдом тяжелобольному

Цель: для остановки кровотечения, как обезболивающее и противовоспалительное средство, для снижения повышенной местной и общей температуры тела.

Показания: острые воспалительные процессы в брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), кровотечения, ушибы мягких тканей в первые сутки, высокая температура тела, состояние после оперативного вмешательства (на область послеоперационной раны с гемостатической целью).

Противопоказания: хронические заболевания органов брюшной полости (гастрит, колит и т.д.).

Оснащение: пузырь для льда с пробкой, кусочки льда, матерчатая салфетка или пелёнка.

Подготовка больного

1. Если больной в сознании, вежливо и доброжелательно поприветствуйте его, обратившись к нему по имени и отчеству.

2. Объясните ему смысл манипуляции. Добейтесь понимания и получите согласие на её проведение.

3. Предупредите больного о том, что если будут неприятные болезненные ощущения после прикладывания пузыря со льдом, то он должен будет сообщить медперсоналу об этом.

Выполнение манипуляции

1. Возьмите пузырь для льда и наполните его водой, закройте пробкой и переверните вниз (проверка герметичности): если вода через пробку не поступает, то пузырь герметичен (рис. 7.32).

2. Вылейте воду из пузыря.

3. Пузырь для льда заполните кусочками льда

(рис. 7.33).

Рис. 7.32. Проверка герметичности пузыря.

Рис. 7.33. Наполнение пузыря льдом.

Рис. 7.34. Завинчивание пробки у пузыря.

Рис. 7.35. Обёртывание пузыря салфеткой.

Рис. 7.36. Пузырь со льдом в области послеоперационной раны.

4. Вытесните воздух из пузыря, положив его на стол (уровень кусочков льда должен подняться к горлышку пузыря).

5. Завинтите пробку в пузыре (рис. 7.34).

6. Оберните пузырь салфеткой (рис. 7.35) и приложите его больному на область послеоперационной раны (рис. 7.36).

7. Держите пузырь по 15-20 мин на теле больного с перерывом 15- 20 мин (во избежание местного переохлаждения).

8. По мере таяния льда воду сливайте и добавляйте кусочки льда.

Осложнения: местное переохлаждение и отморожение участков тела, на которые прикладывали пузырь со льдом, у тяжёлых больных.

Профилактика осложнений: пузырь со льдом нужно снимать через каждые 20-30 мин, во избежание переохлаждения делают перерыв на 10-15 мин. Время постановки пузыря не более 2 ч.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

Контрольные вопросы

1.Из чего складывается санитарно-гигиенический режим ОРИТ? 2.Назовите основные структурные подразделения ОРИТ. 3.Какие варианты планировки ОРИТ вы знаете? 4.Устройство и оснащение реанимационного зала ОРИТ. 5.Устройство и оснащение ПИТ ОРИТ. б.Назовите обязанности медсестры ОРИТ. 7. Как организуется наблюдение за больным в ОРИТ? 8.Назовите особенности ухода за больным с подключичным катетером.

9. Раскройте особенности клинической гигиены медперсонала

ОРИТ.

10. В чём заключается уход за больным, находящимся на ИВЛ?

11. Как осуществляют уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии, и их клиническая гигиена?

12. Как организуются уход за умирающими больными и их клиническая гигиена?

13. Чему вы научились у Януша Корчака?

Ситуационные задачи

? 1

Больную, находящуюся в состоянии посленаркозного сна, доставили из операционной после холецистэктомии в ПИТ. С целью согревания медсестра ПИТ приложила к ногам больной горячую грелку. Через 4 дня больная была переведена из ОРИТ в хирургическое отделение и там пожаловалась врачу на боль в пяточных областях. При осмотре больной хирург поставил диагноз: ожог пяточных областей III степени.

Около полутора месяцев больная лечилась в стационаре по поводу ожога пяточных областей, она не могла ступать на пятки и ездила в туалет на кресле-каталке.

Что послужило причиной такого серьёзного осложнения в послеоперационном периоде у больной? Ваши действия и рекомендации?

? 2

У тяжёлого больного, находящегося в реанимационном зале на ИВЛ, произошла внезапная остановка аппарата вследствие отключения электричества.

Что необходимо предпринять дежурной медсестре ОРИТ?

Тестовые задания

Выберите правильный ответ.

1. Меры при задержке мочеиспускания после операции:

а) струя воды из крана (рефлектор воздействия);

б) применение спазмолитиков;

в) привычное положение (у мужчин - стоя, у женщин - сидя);

г) очистительная клизма;

д) всё вышеперечисленное.

2. Концентрация натрия хлорида для гипертонической клизмы:

а) 5% раствор;

б) 10% раствор;

в) 25% раствор;

г) 30% раствор;

д) ничего из перечисленного.

3. Какие осложнения бывают в послеоперационном периоде со стороны органов пищеварения?

а) сердечно-сосудистая недостаточность;

б) острая задержка мочи;

в) парез кишечника;

г) паротит;

д) тромбофлебит.

4. Какие из перечисленных мероприятий показаны для профилактики послеоперационных тромбозов? Все, кроме:

а) применения антикоагулянтов;

б) раннего вставания;

в) лечебной гимнастики;

г) строгого постельного режима;

д) переворачивания больного.

5. Уход за больным с подключичным катетером включает:

а) строгое соблюдение асептики при пользовании катетером;

б) введение гепариновой пробки в катетер после капельного вливания;

в) наблюдение за герметичностью соединения катетера с пробкой;

г) срочное информирование врача при появлении признаков воспаления на коже вокруг катетера;

д) всё вышеперечисленное верно.

6. Уход за больными, находящимися на ИВЛ, включает:

а) обеспечение физиологических потребностей больного;

б) визуальное и мониторное наблюдение за больным;

в) изменение положения больного каждые 2 часа;

г) периодическое отсасывание слизи из трахеобронхиального дерева больного;

д) всё вышеперечисленное верно.

7. Обязанности медсестры реанимационного отделения все, кроме:

а) ухода за тяжёлыми больными;

б) знания медицинской техники, применяемой в ОРИТ;

в) оказания неотложной помощи больному при необходимости;

г) выполнения врачебных назначений;

д) проведения интубации больного.

8. По штатному расписанию в ОРИТ приходится:

а) на одного врача - 6 больных, на одну медсестру - 3 больных;

б) на одного врача - 3 больных, на одну медсестру - 6 больных;

в) на одного врача - 25 больных, на одну медсестру - 40 больных;

г) на одного врача - 5 больных, на одну медсестру - 1 больной;

д) всё перечисленное неверно.

9. При катетеризации мочевого пузыря медсестра имеет право использовать катетер:

а) любой;

б) мягкий;

в) полужёсткий;

г) жёсткий;

д) металлический.

10. Положение пациента при постановке очистительной клизмы:

а) на правом боку;

б) на левом боку;

в) на животе;

г) на спине;

д) всё вышеперечисленное неверно.

Ответы на тестовые задания

1-д; 2-б; 3-в; 4-г; 5-д; 6-д; 7-д; 8-а; 9-б; 10-б.

Решение задач

? 1

Причиной такого серьёзного осложнения в послеоперационном периоде у больной (ожог пяточных областей III степени) послужила неправильно приложенная грелка к ногам больной медсестрой ОРИТ.

Во-первых, у больных в состоянии посленаркозного сна снижена болевая чувствительность - отсутствует защитная реакция на боль.

Во-вторых, грелку следует готовить и прикладывать по всем правилам искусства «Lege artis».

1. Набрать в грелку горячей воды (38 °С) на ²/₃ объёма.

2. Выпустить воздух из грелки (поднять уровень жидкости до горлышка грелки путём сжатия рукой верхней части грелки).

3. Закрыть грелку пробкой.

4. Проверить герметичность грелки (перевернуть грелку вниз пробкой).

5. Обернуть грелку пелёнкой и приложить к ногам больной.

6. Периодически проверять действие грелки (не должно быть выраженной гиперемии кожи в местах соприкосновения с грелкой) во избежание осложнений.

? 2

Внезапная остановка аппарата ИВЛ для больного, находящегося на ИВЛ, равносильна остановке дыхания, при этом больному угрожает гипоксия с последующей остановкой кровообращения. Поэтому в порядке первой помощи медсестра ОРИТ должна немедленно продолжить искусственную вентиляцию лёгких при помощи аппарата АРД-1 (аппарат ручной дыхательный - по типу мешка АМБУ) (рис. 7.37) и срочно послать санитарку за врачом.

Рис. 7.37. ИВЛ с помощью мешка АМБУ.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Список сокращений

АД - артериальное давление.

АРД - аппарат ручной дыхательный.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

ВБИ - внутрибольничная инфекция.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ВЭБ - водно-электролитный баланс.

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.

КЩС - кислотно-щелочное состояние.

МПС - мочеполовая система.

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.

ОЦК - объём циркулирующей крови.

ПИТ - палата интенсивной терапии.

ПМП - первая медицинская помощь.

УФО - ультрафиолетовое облучение.

ЦВД - центральное венозное давление.

ЦНС - центральная нервная система.

ЧД - частота дыхания.

ЧСС - частота сердечных сокращений.

ЭКГ - электрокардиография.

ЭЭГ - электроэнцефалография.

PS - пульс.

Терминологический словарь

Аппарат «Искусственная почка» - для удаления токсинов и ядов из крови с

помощью полупроницаемых мембран. Аппендицит - воспаление червеобразного отростка. Аспирация - засасывание (отсасывание). Венесекция - доступ в вену через рану.

Гемосорбция - удаление токсинов и ядов из крови с помощью сорбентов. Гепатит - воспаление печени.

Гипербарическая оксигенация - насыщение крови кислородом. Гипостатический - застойный. Гипотермия - охлаждение.

Гнотобиологическая камера - изолятор с безбактериальным воздухом.

Грипп - вирусное заболевание верхних дыхательных путей.

Дефибриллятор - аппарат электроимпульсной терапии для восстановления

сердечного ритма. Диализ - обмен.

Инвазивный - лечебное и диагностическое воздействие с нарушением целостности покровов. Интубационная трубка - трубка для введения в трахею.

Инфузии - капельное введение больших доз лекарственных растворов в вену.

Лимфосорбция - удаление токсинов и ядов из лимфы с помощью сорбентов.

Мандрен - защитник просвета иглы, используемой для пункций.

Менингит - воспаление мозговых оболочек.

Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.

Перитонит - воспаление брюшины.

Санация - оздоровление.

Сапрофиты - непатогенная микрофлора.

Свищ кишечника - канал, соединяющий просвет кишечника с внешней средой.

Сепсис - общая гнойная инфекция.

Сумка «cito» - сумка, которая содержит комплект инструментов и препаратов

для оживления. Торакотомия - вскрытие грудной полости.

Трахеостома - канал, соединяющий просвет трахеи с внешней средой. Форсирование диуреза - увеличение мочеотделения. Холецистит - воспаление жёлчного пузыря.