ГЛАВА 3 НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ

Какие клинические формы нарушений менструальной функции выделяют?

В зависимости от клинических проявлений нарушения менструальной функции делят на 3 основные группы: аменорея, ДМК, альгоменорея.

Что такое аменорея?

Аменорея - отсутствие менструации в течение 6 мес. и более в возрасте от 16 до 45 лет.

Что такое дисфункциональное маточное кровотечение?

Дисфункциональное маточное кровотечение - это заболевание, обусловленное функциональными нарушениями в репродуктивной системе (РС), не сопровождающееся органическими изменениями, в основе которого лежит нарушение ритмической секреции половых гормонов.

Что такое альгоменорея?

Альгоменорея - это болезненные менструации.

Какие термины используют при описании основных нарушений ритма менструального цикла, времени появления, длительности и интенсивности маточных кровотечений?

Основные нарушения менструального цикла по времени появления, продолжительности и интенсивности кровотечений могут быть определены следующими терминами: меноррагия, метроррагия, менометроррагия, полименорея, олигоменорея и межменструальное кровотечение, аменорея.

Различают также циклические нарушения МЦ по типу гипер- и гипоменструального синдрома.

Что такое меноррагия (гиперменорея)?

Меноррагия (гиперменорея) - обильная (более 150 мл) менструация.

Что такое гиперполименорея?

Гиперполименорея - продолжительное (более 7 дней) и обильное (более 150 мл) циклическое (связанное с МЦ) маточное кровотечение.

Что такое метроррагия?

Метроррагия - ациклическое, не связанное с МЦ маточное кровотечение.

Что такое менометроррагия?

Менометроррагия - обильные менструации в сочетании с ациклическими маточными кровотечениями.

Что такое полименорея?

Полименорея - маточное кровотечение, возникающее с регулярными короткими интервалами (менее 21 дня).

Что такое олигоменорея?

Олигоменорея - редкое, скудное маточное кровотечение с интервалом более 40 дней.

Что такое межменструальное кровотечение?

Межменструальное кровотечение возникает между регулярными менструациями и варьирует по интенсивности.

3.1. АМЕНОРЕЯ

Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 мес. и более. Аменорея - не самостоятельный диагноз, а симптом анатомических, биохимических, генетических, физиологических или эмоциональных нарушений.

Какая классификация аменореи существует

в зависимости от наличия или отсутствия циклических

гормональных нарушений в РС?

Аменорея может быть ложной и истинной; истинная аменорея, в свою очередь, бывает как физиологической, так и патологической, а последняя по отношению к менархе подразделяется на первичную и вторичную. С 1973 г. по предложению Комитета экспертов Всемирной

организации здравоохранения (ВОЗ), поддержанному международным сообществом врачей-гинекологов, аменорея подразделяется на 3 группы: гипогонадотропную, нормогонадотропную (эугонадотропную) и гипергонадотропную.

Что такое ложная аменорея?

Ложная аменорея - отсутствие менструаций при наличии циклических гормональных изменений в РС. Препятствием для оттока менструальной крови могут быть заращение (атрезия) девственной плевы, влагалища и/или цервикального канала шейки матки.

Что такое истинная аменорея?

Истинная аменорея - отсутствие менструации и циклических гормональных изменений в РС.

Что такое физиологическая аменорея?

Физиологическая аменорея - отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы.

Что такое патологическая аменорея?

Патологическая аменорея - отсутствие менструаций; является симптомом многочисленных заболеваний, а также функциональных и органических нарушений в РС. Патологическая аменорея бывает первичной и вторичной.

Что такое первичная аменорея?

Первичная аменорея - отсутствие менструаций и вторичных половых признаков в 14 лет или отсутствие менструаций в 16 лет при наличии вторичных половых признаков.

Что такое вторичная аменорея?

Вторичная аменорея - прекращение менструаций после установления менструальной функции.

Какая существует классификация по уровню локализации патологического процесса?

Различаются следующие виды аменореи:

- гипоталамическая;

- гипоталамо-гипофизарная;

- гипофизарная;

- яичниковая;

- маточная;

- при заболеваниях щитовидной железы;

- при заболеваниях надпочечников.

Что такое гипогонадотропная аменорея?

Гипогонадотропная аменорея характеризуется снижением секреции гонадотропинов гипофизом и, как правило, эстрогенов яичниками.

Что такое нормогонадотропная (эугонадотропная) аменорея?

При нормогонадотропной (эугонадотропной) аменорее яичники секретируют нормальное количество эстрогенов и прогестерона, а механизм обратной связи обеспечивает нормальный уровень секреции гонадо- тропинов гипофизом.

Что такое гипергонадотропная аменорея?

Гипергонадотропная аменорея связана с нарушением механизма обратной гормональной связи между яичниками и гипофизом, подавляющим секрецию гонадотропинов гипофизом.

Какова частота и распространенность патологической аменореи?

Патологическая аменорея занимает одно из ведущих мест в структуре нарушений менструального цикла, а ее частота в популяции составляет 3,3% от числа всех женщин репродуктивного возраста.

Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез аменореи определяют необходимость рассмотрения каждой группы в отдельности.

3.2. ГИПОГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ

Каковы этиология и патогенез гипогонадотропной аменореи?

Гипогонадотропная аменорея развивается вторично и относится к одной из наиболее тяжелых форм аменореи.

Гипогонадотропная аменорея наблюдается при следующих состояниях:

- остром и хроническом психоэмоциональном стрессе, а также чрезмерных физических нагрузках, когда происходит усиленное выделение β-эндорфинов и нейротрансмиттеров класса эндогенных пептидов, приводящее к снижению образования дофамина и уменьшению секреции гонадолиберинов и гонадотропинов;

- отмене гормональных оральных контрацептивов;

- лечении производными фенотиазина, резерпином и ганглиоблокаторами, нарушающими баланс дофамина и норадреналина в гипоталамусе;

- нервной анорексии, приводящей к кахексии и угнетению функций гипоталамуса;

- синдроме Каллмана, когда развиваются необратимые дефекты синтеза гонадотропинов;

- синдроме Шихена (Sheehan) (послеродовый гипопитуитаризм), для которого характерны ишемия и некроз гипофиза, развившиеся в результате большой кровопотери или септического заболевания и сопровождающиеся недостаточностью гонадотропной функции;

- ацидофильной аденоме аденогипофиза, подавляющей гонадотропную функцию гипофиза чрезмерной секрецией гормона роста;

- базофильной аденоме аденогипофиза, вырабатывающей чрезмерное количество АКТГ и оксикортикостероидов, при этом секреция гонадотропинов находится на низком уровне;

- хромофобной аденоме гипофиза, разрушающей стенки турецкого седла и сдавливающей окружающие ткани;

- гипоили гиперфункции щитовидной железы или надпочечников.

Какие клинические симптомы характерны для больных с гипогонадотропной аменореей?

Наряду с отсутствием менструаций, гипоплазией молочных желез, наружных и внутренних половых органов и бесплодием клиническая картина определяется характером заболевания.

Какие особенности «психогенной» аменореи?

«Психогенная» аменорея характеризуется также общей слабостью, быстрой утомляемостью, головной болью, потливостью, ухудшением памяти, плаксивостью, раздражительностью или апатией, потерей массы тела;

Какие особенности нервной анорексии?

Нервная анорексия сопровождается отсутствием аппетита, кахексией, гипотермией, артериальной гипотонией, брадикардией, акроцианозом, сухостью кожи, общей слабостью, атонией желудка, запорами, при этом психика больных не нарушена, физическая активность сохранена;

Чем характеризуется синдром Киари-Фроммеля?

Синдром Киари-Фроммеля (Chiari-Frommel), возникающий при лечении производными фенотиазина, резерпином и ганглиоблокато- рами, характеризуется присоединением галактореи, может сочетаться с ожирением, психическими расстройствами;

Какие особенности синдромов Каллмана, Шихена, ацидофильной, базофильной, хромофобной аденом аденогипофиза?

Синдром Каллмана (Kallmann) - врожденная форма гипогонадотропной аменореи, причина которой - нарушение импульсной секреции гонадолиберина в гипоталамусе.

Синдром Шихена проявляется агалактией, выпадением волос на лобке и в подмышечных впадинах, слабостью, головокружением, обморочным состоянием, артериальной гипотонией, микседемой, похуданием, сухостью, бледностью и потерей тургора кожных покровов, ухудшением памяти, апатией, гипотермией, брадикардией, адинамией, анорексией, тошнотой, рвотой, запорами, снижением полового влечения, анемией, ломкостью ногтей.

Ацидофильная аденома аденогипофиза приводит к гигантизму или акромегалии (увеличение роста, непропорциональное увеличение костей лица и конечностей), быстрой утомляемости, явлениям маскулинизации, головным болям, снижению умственных способностей, нарушению зрения, огрубению голоса, утолщению и огрубению кожи, образованию ее складок на черепе.

Базофильная аденома аденогипофиза обусловливает развитие болезни Иценко-Кушинга, проявляющейся ожирением, головной болью, раздражительностью, снижением либидо, нарушением памяти и сна, жаждой, полиурией, нередко гирсутизмом, бледностью и сухостью кожи, лунообразным лицом, красными угрями, артериальной гипертонией, гиперпигментацией кожи.

Хромофобная аденома гипофиза сопровождается ожирением, нарушением зрения и т.д.

Гипотиреоз характеризуется галактореей и гипохолестеринемией.

3.3. НОРМОГОНАДОТРОПНАЯ (ЭУГОНАДОТРОПНАЯ) АМЕНОРЕЯ

Каковы этиология и патогенез нормогонадотропной аменореи?

Нормогонадотропная аменорея может быть как первичной, так и вторичной, является симптомом врожденных и приобретенных аномалий матки и половых путей, а также заболеваний, сопровождающихся гипе- рандрогенией, при этом яичники секретируют нормальное количество эстрогенов и прогестерона, а обратная связь с гипофизом обеспечивает нормальный уровень гонадотропинов.

Какие врожденные аномалии матки, половых путей встречаются при нормогонадотропной аменорее?

Врожденный порок развития в виде аплазии матки и влагалища (синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера, Rokitansky-Kuster-Houser) возникает в результате регрессии мюллеровых протоков; врожденный порок развития в виде заращения (атрезии) девственной плевы и поперечной перегородки влагалища, обусловленный патологическим течением антенатального периода и характеризующийся отсутствием естественного оттока при менструальной кровопотере.

Какие приобретенные аномалии матки и половых путей приводят к нормогонадной аменорее?

- Синдром Ашермана (Asherman), возникающий из-за полной или частичной облитерации матки внутриматочными синехиями, обусловленными травматизацией эндо- и миометрия вследствие

чрезмерного выскабливания матки при аборте или после родов, осложненного эндометритом, а также криодеструкцией или вве- дением в полость матки раствора йода;

- туберкулезный эндометрит, вызывающий выраженные рубцовые изменения эндометрия с образованием синехий и облитера- цию полости матки;

- опухоли надпочечников (аденома или карцинома), синтезирующие большое количество андрогенов с избытком кортизола или без него;

- врожденная гиперплазия надпочечников - адреногенитальный синдром (АГС) развивается в результате недостаточности 21-гидроксилазы и 11-гидроксилазы при синтезе кортизола, вследствие чего повышается продукция АКТГ, развивается гиперандрогения;

- склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя, Stein- Leventhal), причиной которых является врожденная или приобретенная недостаточность 19-гидроксилазной и 3-альдегидро- геназной ферментных систем, обеспечивающих превращение андрогенов в эстрогены в процессе синтеза последних. Яичник секретирует избыточное количество андрогенных стероидов (андростендион и другие андрогены), препятствующих созреванию фолликулов и способствующих ановуляции, нарушается циклическое выделение гонадотропинов гипофизом, а постоянная стимуляция гонадотропинами яичников приводит к кистозной атрезии фолликулов, гиперплазии текаклеток и стромы яичников (места секреции андрогенов), дистрофическим процессам в клетках гранулезы, утолщению белочной оболочки.

Какие клинические симптомы характерны для больных нормогонадотропной аменореей?

Синдром Рокитанского-Кюстера-Хаузера характеризуется аменорей в 15-16-летнем возрасте на фоне нормального соматического развития и выраженных вторичных половых признаков, отсутствием или укорочением (до 2 см) влагалища, отсутствием или наличием матки в виде плоского тяжа при нормальных размерах яичников.

Заращение девственной плевы или поперечная перегородка влагалища выявляются с наступлением периода полового созревания, когда на фоне нормального физического и полового развития ежемесячно возникают боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, затрудне-

ния при мочеиспускании и дефекации из-за отсутствия естественного оттока менструальной крови с образованием гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

Синдром Ашермана и туберкулезное поражение матки проявляются аменореей и бесплодием при отсутствии явных патологических изменений.

Опухоли надпочечников проявляются быстроразвивающимся и резко выраженным вирильным синдромом (гирсутизм, ожирение, артериальная гипертония, остеопороз (ОП), полосы растяжения на коже, понижение тембра голоса, уменьшение молочных желез и т.д.).

Врожденная гиперплазия надпочечников обычно проявляется псевдогермафродитизмом, ускоренным физическим и половым развитием по мужскому типу, ускорением костного возраста, вирилизацией половых органов, гиперпигментацией кожных покровов.

Синдром Штейна-Левенталя клинически характеризуется аменореей, бесплодием, гирсутизмом, увеличением яичников, повышенной жирностью кожи, акне и иногда ожирением.

3.4. ГИПЕРГОНАДОТРОПНАЯ АМЕНОРЕЯ

Каковы этиология и патогенез гипергонадотропной аменореи?

Возникает первично, включает гонадные, хромосомные и генетические дефекты, нарушающие механизм обратной гормональной связи, необходимы для подавления секреции гонадотропинов.

1. Хромосомные аномалии:

- дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера) обусловлена хромосомными аномалиями. Характерен кариотип 45ХО или мозаицизм.

2. Заболевания, не сопровождающиеся хромосомными аномалиями:

- синдром резистентных яичников объясняется дефектом мембранных рецепторов к гонадотропинам. Кариотип - 46ХХ;

- синдром тестикулярной феминизации развивается вследствие дефекта цитозольных рецепторов тестостерона и соответственно резистентности тканей-мишеней к андрогенам. Кариотип - 46ХУ.

Каковы клинические симптомы при гипергонадотропной аменорее?

Синдром Шерешевского-Тернера: отмечают аномалию развития яичников (небольшие тяжи), гипоплазию половых органов, отсутствие молочных желез, низкий рост, аркообразное нёбо, короткую шею, наличие крыловидных складок на шее, низкое расположение ушных раковин, бочкообразную грудную клетку, дефекты развития сердечно-сосудистой, костной, мочевыделительной и других систем.

Синдром резистентных яичников проявляется прекращением менструаций и бесплодием в возрасте до 35 лет.

Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса, Morris) выявляется в период полового созревания; ребенок выглядит, как девочка, с выраженными молочными железами, но отсутствует оволосение на лобке и в подмышечных впадинах. Наружные половые органы - женские, половые губы недоразвиты, влагалище недоразвито и заканчивается в виде слепого мешка, яички могут располагаться в паховом канале или больших половых губах. Вместо матки и маточных труб имеются гипоплазированные мужские протоки.

3.5. ДИАГНОСТИКА АМЕНОРЕИ

На какие сведения из анамнеза следует обратить особое внимание?

На сведения о наследственности; перенесенных заболеваниях, травмах и операциях; особенностях становления и характера менструальной и репродуктивной функций; семейном анамнезе (отсутствие менструа- ций у близких родственниц); особенностях течения перинатального, препубертатного и пубертатного периодов жизни; о воздействии патогенных факторов (психоэмоциональный стресс, изменение массы тела, чрезмерные физические нагрузки, изменение аппетита, прием лекарственных средств, заболевания щитовидной железы и надпочечников, патологическая кровопотеря в родах и т.д.).

На что следует обратить внимание при осмотре больных с аменореей?

На телосложение, характер отложения жира, выраженность вторичных половых признаков, характер оволосения на лице и теле, состояние

щитовидной железы, признаки дефеминизации и маскулинизации, развитие половых органов.

О причинах аменореи, не связанных с патологией половых желез, свидетельствуют нормостенический тип телосложения, выраженные вторичные половые признаки и нормальные размеры половых органов.

Высокий рост, длинные верхние и нижние конечности, узкий таз, слабо выраженные вторичные половые признаки и гипоплазия половых органов свидетельствуют о гипоэстрогении с начала пубертатного периода. Повышенное отложение жировой ткани на животе и бедрах, полосы растяжения, пигментные пятна, сухость кожи, наличие угрей, повышенное оволосение характерны для нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной железы и надпочечников. Аналогичные симптомы наблюдаются при синдроме Штейна-Левенталя, болезни Иценко-Кушинга, адреногенитальном синдроме.

На что следует обращать внимание при гинекологическом осмотре?

На тип оволосения на лобке, развитие наружных половых органов, складчатость слизистой влагалища, степень развития шейки и тела матки, размеры яичников. Симптомами гипофункции яичников являются: скудное оволосение на лобке; плохо выраженная складчатость слизистой влагалища; недоразвитая коническая шейка матки; уменьшенные размеры тела матки.

Гиперандрогения (адреногенитальный синдром, опухоли коры надпочечников, андрогенпродуцирующая опухоль яичников) сопро- вождается оволосением на лобке по мужскому типу и гипертрофией клитора. При увеличенных размерах обоих яичников без признаков воспаления можно думать о склерокистозных яичниках.

Какие дополнительные методы исследования проводят при аменорее?

После исключения с помощью УЗИ пороков развития половых органов в пубертатном периоде (табл. 3.1) и беременности в репродуктивном периоде проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения РС с определением уровня гормонов аденогипофиза: ФСГ, ЛГ, ПЛ, тиреотропный гормон (ТТГ), АКТГ и половых гормонов (Е₂, Р). Производят рентгенографию чере-

па, турецкого седла и/или МРТ головного мозга с дополнительным контрастированием сосудистой сети, что позволяет выявлять опухоли размером более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или недоразвитие обонятельных луковиц при синдроме Каллманна.

Таблица 3.1. Алгоритм выявления причин первичной аменореи при нор- мальном развитии наружных половых органов

По показаниям производят УЗИ молочных желез, щитовидной железы, надпочечников с определением Т₃, Т₄, кортизола, 17-оксипро- гестерона, ДЭАС, ДЭА, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС); гистеросальпингографию и/или гистероскопию с биопсией эндометрия - при маточной форме; маммографию; а также лапароскопию и биопсию яичников и др.

При необходимости к исследованию привлекают других специалистов - невропатолога, психиатра, эндокринолога, офтальмолога и др.

C какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику аменореи?

Дифференциальную диагностику «гормональных» причин аменореи проводят с наиболее вероятными «органическими» причинами длительного отсутствия менструаций. Для первичной аменореи - это аномалии половых органов, препятствующие оттоку менструальной крови (атрезия влагалища, девственной плевы). Для определения пути дальнейших углубленных диагностических исследований необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, проведение эхографии для исключения гематокольпоса, гематометры и гематосальпинкса.

После исключения «ложной» аменореи и беременности проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы. На первом этапе исключают пролактинсекретирующие аденомы гипофиза. Далее последовательно исключают остальные клинико-эндокринологические синдромы: идиопатическую гиперпролактинемию, опухоли мозга без гиперпролактинемии, гипоталамо-гипофизарную недостаточность, гипоталамо-гипофизарную дисфункцию, первичное поражение яич- ников, маточную форму аменореи.

При наличии гормональной лаборатории обследование может быть выполнено за более короткий промежуток времени с помощью определения уровня пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, дегидроэпиандростерона и его сульфата (ДЭА, ДЭАС), кортизола. При гиперпролактинемии исключают опухоли гипофиза, гипотиреоз; при нормопролактинемии - патологию гипоталамо-гипофизарной области, первичное поражение яичников, надпочечников и щитовидной железы.

3.6. ЛЕЧЕНИЕ АМЕНОРЕИ

Какова терапия при первичной аменорее с задержкой полового развития?

При первичной аменорее с задержкой полового развития лечение на первом этапе направлено на формирование женского фенотипа. Для индукции менструации назначают двухили трех-фазные препараты для заместительной гормонотерапии (ЗГТ) до возраста менопаузы (50 лет), что оказывает также лечебный и профилактический эффект на ЦНС, сердечно-сосудистую и костную системы. Для восстановления репродуктивной функции назначают препараты Гн-РГ в пульсовом режиме или стимуляцию овуляции препаратами гонадотропинов.

Какова терапия при аменорее на фоне потери массы тела?

При аменорее на фоне потери массы тела важную роль играет беседа с больной и объяснение ей причину аменореи - потерю массы тела. Пациентке рекомендуют полноценное питание, витаминотерапию, особенно витамины группы В, С, Е.

При отсутствии лечебного эффекта на фоне восстановления массы тела и витаминотерапии в последующем показана ЗГТ с использованием двухфазных препаратов: дивина (эстрадиола валерат 2 мг в 1 таблетке, эстрадиола валерат 2 мг и медроксипрогестерона ацетат 10 мг в 1 таблетке), климонорм (эстрадиола валерат 2 мг в 1 таблетке, эстрадиола валерат 2 мг и левоноргестрел 0,15 мг в 1 драже), климен (эстрадиола валерат 2 мг в 1 драже, эстрадиола валерат 2 мг и ципротерона ацетат 1 мг в 1 драже), фемостон 2/10 (эстрадиола валерат 2 мг в 1 таблетке, эстрадиола валерат 2 мг и дидрогестерон 10 мгв 1 таблетке), премелла-цикл (эстрогены коньюгированные 0,625 мг в 1 таблетке, эстрогены коньюгированные 0,625 мг и медроксипрогестерона ацетат 5 мг в 1 таблетке) в течение 2-3 мес. После увеличение размеров матки и М-эхо вместо ЗГТ назначают стимулирующую терапию: кломифен в дозах не более 50-75 мг с 5-9-го дня цикла при контроле роста фолликулов и М-эхо. Как правило, на фоне прибавки массы тела до возрастных нормативов эта терапия очень эффективна.

Каково лечение при психогенной форме аменорее?

При психогенной форме аменореи лечение в первую очередь направлено на ликвидацию стрессового фактора и снижение реакции на него с

помощью психотерапии и «малых» транквилизаторов. При длительной аменорее (более 3-6 мес.) показано применение низкодозированной ЗГТ. Для восстановления фертильности показана терапия, стимулирующая гипоталамо-гипофизарную систему: агонисты Гн-РГ в пульсовом режиме или препараты ФСГ и ЛГ.

Синдром Шихена (послеродовый гипопитуитаризм) лечат назначением циклической ЗГТ, при этом восстановление менструального цикла наблюдается редко.

В случае аменореи, развившейся после отмены КОК, возможна ЗГТ в течение 2-3 мес.

Каково лечение при гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения?

При гипофизарной форме аменореи опухолевого происхождения лечение на первом этапе проводят агонистами дофамина: бромэргокриптин, парлодел (бромкриптин), достинекс (каберголин), после чего при наличии опухоли решают вопрос об оперативном ее удалении. При идиопатической гиперпролактинемии после предварительного исключения субклинического гипотиреоза проводят лечение агонистами дофамина.

Каково лечение при гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения?

При гипофизарной недостаточности неопухолевого происхождения, нормальном уровне пролактина целесообразно лечение гонадотропными препаратами:ХГЧ, профази (человеческий хорионический гонадо- тропин), прегнилом (хорионический гонадотропин), человеческим менопаузальным гонадотропином (ЧМГ), хумегоном (фолликулстимулирующий гомон 75 МЕ и лютеинизирующий гормон 75 МЕ), пергоналом (фолликулстимулирующий гомон 75 МЕ и лютеинизирующий гормон 75 МЕ). Показанием к их назначению является бесплодие или необходимость восстановления фертильности в будущем.

Каково лечение при синдроме Каллмана?

При синдроме Каллмана может быть назначено пульсовое введение гонадолиберина или инъекции препаратов гонадотропинов

(ЧМГ/ХГЧ).

При приеме лекарственных препаратов, способных вызвать аменорею (нейролептики, противосудорожные и т.д.), необходима их отмена

или замена. При малой эффективности в качестве дополнительного мероприятия могут быть проведены несколько курсов терапии гонадотропинами ЧМГ/ХГЧ.

При гипотиреозе назначают препараты L-тироксина или его комбинации с трийодтиронином.

Какова терапия нормогонадотропной аменореи?

При пороках развития лечение только хирургическое: от восстановления проходимости полового канала до пластических операций.

При аплазии матки показано применение вспомогательных репродуктивных технологий с использованием яйцеклеток женщины и спермы мужа с последующим переносом эмбриона в матку суррогатной матери.

При приобретенныханомалиях(синдромАшермана. туберкулезный эндометрит) лечение также хирургическое зондирование, гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструации с иссечением синехий, каутеризация или воздействие лазером с последующим назначением циклической гормонотерапии в течение 3 мес.

При надпочечниковой гиперандрогении после исключения опухоли гипофиза и надпочечников проводят лечение глюкокортикоидами (преднизолон, метипред (метилпреднизолон).

Лечение синдрома Штейна-Левенталя (см. гл. 4).

Какова терапия гипергонадотропной аменореи?

При выборе тактики лечения пациенток с гипергонадотропной аменореей необходимо учитывать следующие факторы:

- наличие или отсутствие Y-хромосомы;

- рост больных;

- минеральную плотность костей при денситометрии (остеопения или ОП);

- уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛНПН), триглицеридов;

- психический статус и качество жизни;

- восстановление фертильности

Пациенткам с кариотипом XY необходимо удаление гонад с целью профилактики развития гонадобластомы.

Пациенткам при росте J 140 см проводят стимуляцию роста назначением ЗГТ с помощью рекомбинантного гормона роста. Лечение выполняет эндокринолог-педиатр в течение 6 лет.

При среднем росте формируют женский фенотип с помощью монотерапии «натуральными» эстрогенами; начинают лечение с 12-14 лет, применяя низкие дозы эстрогенов (0,3 мг конъюгированных эстрогенов, 0,5 мг эстрадиола или эстрадиола валерата), в последующем увеличивают дозы эстрогенов наполовину (0,625 мг конъюгированных эстрогенов; 1,0 мг эстрадиола или эстрадиола валерата с обязательным добавлением прогестагенов; возможно также применение двухили трехфазных эстроген-гестагенных комбинированных препаратов для ЗГТ (дивина, фемостон 2/10, климен, климонорм и др.).

При настоятельном желании женщины иметь потомство показано использование современных репродуктивных технологий - донация ооцитов.

Для профилактики метаболических нарушений (остеопении, ОП, атеросклероза и пр.) ЗГТ назначают до возраста менопаузы.

Каково лечение при синдроме истощения яичников?

При синдроме истощения яичников, синдроме резистентных яичников необходимо применение ЗГТ половыми гормонами до возраста естественной менопаузы с целью профилактики преждевременного старения и метаболических нарушений. До 40-45 лет целесообразно пназначать двух или трехфазные комбинированные эстроген-гестагенные препараты или микродозированые КОК. В последующем показано применение монофазной ЗГТ.

Лечение аменореи на фоне первичного и вторичного поликистоза яичников (см. гл. 4).

3.7. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ МАТОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Какова распространенность и частота ДМК в различные возрастные периоды женщин?

Среди гинекологических заболеваний ДМК наблюдаются у 14-18% больных. ДМК - полиэтиологическое заболевание, причинами которого являются те или иные неблагоприятные воздействия, оказавшие патогенное влияние на репродуктивную систему (РС) на различных этапах становления, формирования и развития женского организма.

Наиболее часто ДМК встречается в пубертатном (ювенильные) и пременопаузальном (климактерические) периодах, когда происходят соответственно становление и угасание менструальной функции.

В репродуктивном периоде ДМК возникает реже, так как циклическая функция всех отделов РС сформировалась и установилась.

Частота ДМК в пубертатном возрасте достигает 38,2%, в репродуктивном возрасте - до 20%, в климактерическом - 50-60%.

Что может способствовать возникновению ДМК?

Неблагоприятное течение перинатального периода; эмоциональные и психические стрессы; умственное и физическое перенапряжение; черепные травмы; гиповитаминозы и алиментарные факторы; абор- ты, нарушающие гормональный гомеостаз; перенесенные воспалительные заболевания гениталий; болезни эндокринных желез и нейроэндокринные заболевания (послеродовые ожирения, болезнь Иценко-Кушинга); прием нейролептических препаратов; различные интоксикации; профессиональные вредности; солнечная радиация; неблагоприятные экологические факторы.

Какая терминология ДМК используется в зависимости от возраста?

Ювенильное маточное кровотечение (ЮМК). ДМК репродуктивного возраста. ДМК пременопаузального периода.

Как подразделяются ДМК в зависимости от наличия или отсутствия овуляции?

Ановуляторные. Овуляторные.

Каковы этиология и патогенез ановуляторных ДМК?

В различные возрастные периоды определенные этиопатологические факторы имеют разную значимость и ряд особенностей. ЮМК возникают на фоне незрелости гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся отсутствием цирхорального ритма выделения Гн-РГ, нарушением циклического образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляцией в результате атрезии фолликулов, сопровождающейся отн гиперэст-

рогенией. ДМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуляции, обусловленной персистенцией фолликулов, приводящей к абсолютной гиперэстрогении. ДМК пременопаузального периода обусловлено инволюционными нарушениями гипоталамо-гипофиз арно-яичниковой системы, изменениями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточностью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).

При ановуляции нарушаются стероидогенез и продукция эстрогенов в яичниках, создается прогестерондефицитное состояние, которое отражается прежде всего на эндометрии.

Какие изменения происходят в эндометрии?

Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия (гиперплазия, полипоз и т.д.), сосудистая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех слоев. В результате этого возникает некроз слизистой, тромбоз сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои. Последующее снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает не полное, а частичное отторжение эндометрия с кровотечением. Заживление данного участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжительному кровотечению. Интенсивность и продолжительность кровотечения во многом зависят от состояния местного гемостаза. При ДМК в эндометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности, снижение содержания простагландина F2α вызывающего сокращение сосудов, и повышение содержания простагландина E₂ и простациклина, препятствующих агрегации тромбоцитов и расширению сосудов.

Каковы этиология и патогенез овуляторных ДМК?

При овуляторных ДМК нарушена ритмичность функции гипоталамуса, но овуляция происходит. Существует несколько вариантов этиопатогенеза овуляторных ДМК.

1. Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кровопотеря происходит в связи с отсутствием необ- ходимой степени пролиферации эндометрия в I фазу цикла.

2. Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы (НЛФ). Длительность кровотечения объясняется пониженной продукцией про-

гестерона яичниками и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.

3. Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой ДМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогестерона на миометрий выраженными секреторными преобразованиями в эндометрии.

4. Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением к ним чувствительности рецепторов эндо- метрия.

Какова частота ановуляторных и овуляторных ДМК?

По частоте встречаемости ановуляторные составляют 80%, а овуляторные - 20% всех ДМК.

Какова клиническая картина ДМК?

Ановуляторные ДМК, как правило, возникают после задержки очередной менструации на 1,5-6 мес. и могут протекать по типу метроррагии или менометроррагии, обычно они сопровождаются анемией.

В разные периоды ДМК имеют особенности клинической картины, которая зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери. При ЮМК (атрезия фолликулов) кровотечение длительное, но менее обильное, чем при ДМК репродуктивного и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда кровотечение более обильное, но менее продолжительное.

Какова дифференциальная диагностика ДМК?

Вначале следует исключить опухоли яичников, матки и влагалища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания. Для пубертатного периода - это болезни крови и прежде всего идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы; для зрелого возраста - прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродуктивного возраста - опухоли тела и шейки матки.

В пубертатном периоде прежде, чем ставить диагноз ДМК, должны быть исключены заболевания крови, характеризующиеся нарушением гемостаза. Одно из первых мест у подростков занимает идиопатичес- кая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения.

Заболевание обостряется после перенесенной инфекции, стресса, т.е. повторяет предрасполагающие причины ДМК. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. У пациенток, страдающих болезнью Верльгофа, с раннего детства отмечаются носовые кровотечения, кровоточивость при порезах и ушибах, а также после удаления зубов. Первая менструация у них переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки и петехии. Диагноз уточняют на основании исследований крови, при котором выявляют уменьшение числа тромбоцитов (менее 70х10⁹), увеличение времени капиллярного кровотечения.

Редко определяются тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов) и другие геморрагические диатезы (недостаточность VIII, Х факторов свертывания крови), которые имеют семейный характер и, как правило, диагностируются в раннем детстве.

Маточные кровотечения у девушек могут быть при синдроме поликистозных яичников, при этом развиваются гипертрихоз и ожирение, не характерные для больных с ЮМК. К редкой патологии, являющейся причиной кровотечения у девушек, относятся миома матки, феминизирующие опухоли яичников, рак шейки и/или тела матки.

Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и перименопаузальном периодах проводят с задержкой частей плодного яйца (плацентарный полип), трубной беременностью, миомой матки (интерстициальное или субмукозное расположение узлов), полипами эндометрия, аденомиозом, аденокарциномой эндометрия, гормонально-активными опухолями яичников.

Какие существуют методы лечения ДМК?

Лечение ДМК заключается в гемостазе и последующей профилактике рецидивов кровотечения. К основным методам гемостаза относятся хирургический и гормональный.

От чего зависит выбор метода лечение ДМК?

От возраста, тяжести кровотечения и возможной сопутствующей органической патологии.

В чем заключается хирургический метод лечения ДМК?

Хирургический гемостаз с помощью выскабливания слизистой матки имеет не только лечебную, но и диагностическую ценность.

Хирургический гемостаз у девочек применяют при неэффективном гормональном гемостазе, а также в случаях гиповолемического шока и тяжелой анемии (гемоглобин < 70 г/л и гематокрит < 20%). Соскоб подвергают гистологическому исследованию. На современном этапе хирургический гемостаз должен проводиться под контролем гистероскопии.

Современными хирургическими методами лечения в пременопаузальном периоде после получения результата гистологического исследования эндометрия являются лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (ablatio), которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.

Вспомогательным методом при проведении выскабливания слизистой оболочки матки в перименопаузальном периоде может быть крио-деструкция эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота. После криодеструкции нормализуется содержание цитозол-рецепторов эстрадиола (Е₂) в эндометрии, что препятствует его пролиферации. Этот метод, несомненно, улучшает состояние здоровья женщин, которым противопоказана гормональная терапия.

Когда применяется гормональный гемостаз?

Гормональный гемостаз применяют при ЮМК, при исключении органической внутриматочной патологии у женщин репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания стенок полости матки в ближайшие 3 мес.). Обязательное условие его проведения - удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели.

Какие препараты применяются для гормонального гемостаза?

С этой целью используют большие дозы эстрогенов и/или гестагенов. При применении чистых эстрогенов достигается быстрый гемостаз, однако в последующем при несвоевременном добавлении гестагенов возможно возобновление кровотечения. В результате применения чистых гестагенов возможно временное обострение кровотечения, обусловленное усилением отторжения эндометрия. Препараты эстрогенов и гестагенов могут быть назначены в виде инъекций или таблетированных форм.

В настоящее время чаще всего применяют монофазные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы. Их дозы в первые сут составляют до 6 таблеток с содержанием этинилэстрадиола 30 мкг - марвелон , фемоден, ригевидон (этинилэстрадиол 0,035 мг и левоноргестрел 0,15 мг в 1 таблетке) или до 4-5 таблеток с содержанием этинилэстрадиола 50 мкг - овидон (этинилэстрадиол 0,05 мг и левоноргестрел 0,25 мг в 1 таблетке), нон-овлон (этинилэстрадиол 0,05 мг и норэтистерона ацетат 1 мг в 1 драже), принимаемых в 4 приема. Кровотечение обычно останавливается в первые сут лечения, когда суммарная доза этинилэстрадиола может достигать 180-250 мкг. В последующие 3-5 дней суточную дозу постепенно снижают до 1 таблетки. Суммарная продолжительность приема комбинированных препаратов на этапе гемостаза не должна быть менее 21 дня.

В чем заключается профилактика ЮМК?

Профилактика рецидивов кровотечений при ЮМК - становление регулярных циклов. Комбинированные препараты назначают в контра- цептивном режиме или гестагены во вторую фазу цикла на 3-6 мес. При этом особое внимание уделяют рациональному питанию (увеличению массы тела), общеукрепляющей терапии (адаптогены), витаминотерапии (особенно Е и С), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная гальванизация), которые способствуют усилению гонадного синтеза эстрогенов, а также санации очагов инфекции, устранению чрезмерных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии.

В чем заключается профилактика ЮМК?

После выписки из стационара девочки с ЮМК должны находиться под наблюдением детского гинеколога.

Какова дальнейшая тактика ведения женщин среднего репродуктивного возраста с ДМК?

У женщин среднего репродуктивного возраста комбинированные препараты могут быть назначены по контрацептивной схеме на более продолжительный промежуток времени. В последнем случае при ановуляции или недостаточной функции желтого тела проводят индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадолиберина) и/или стимуляцию функции желтого тела с целью трансформации эндометрия в фазу секреции (человеческий хорионический гонадотропин).

Какова дальнейшая тактика ведения женщин позднего репродуктивного и переходного возраста с ДМК?

У женщин позднего репродуктивного и переходного возраста предпочтение отдают чистым гестагенам или контрацептивам с низким содержанием эстрогенов, например, новинету (этинилэстрадиол 0,02 мг и дезогестрел 0,15 мг в 1 таблетке). Под влиянием прогестагенов в гипер- плазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы.

Чистые прогестагены по 1 таблетке в сут, например норколут, линестренол 5 мг (оргаметрил) или 2-3 таблетки дюфастона по 10 мг, могут назначаться по короткой схеме (с 16-го по 25-й дни цикла) или по длинной схеме (с 5-го по 25-й дни цикла).

Кроме того, чистые гестагены могут быть использованы в виде ежедневных инъекций 1 мл 1% или 2,5% раствора прогестерона или дважды в нед 12,5% раствора 17-ОПК.

Препараты, лечебный эффект которых основан на подавлении гонадотропной функции гипофиза (даназол и гестринон), применяются в непрерывном режиме: даназол в дозе 400-600 мг ежедневно; гестринон - 2,5 мг 2-3 раза в течение 4-6 мес.

От чего зависит продолжительность гормонального лечения женщин с ДМК?

Продолжительность циклической терапии определяется близостью к предполагаемому возрасту менопаузы, а также желательностью ее наступления.

Какова продолжительность гормонального лечения?

В любом случае оно не должно быть менее 6-12 мес.

С чем должна сочетаться гормональная профилактика ДМК у женщин в переходном возрасте?

Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно сопровождается негормональной профилактикой ДМК, направленной на выявление этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устранение, или коррекцией (заболевания печени и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушения жирового обмена и т.д.).

3.8. АЛЬГОМЕНОРЕЯ

Какова распространенность альгоменореи?

Альгоменореей страдают от 3,1 до 5,2% женщин в возрасте от 14 до 44 лет, 10% из них теряют трудоспособность в дни менструации.

Какова классификация альгоменореи?

По времени возникновения различают первичную (с менархе) и вторичную альгоменорею.

Какова этиология первичной альгоменореи?

Причинами могут быть пороки развития и аномалии положения матки: инфантилизм, ретродевиация, двурогая матка, гинатрезии (например, заращение девственной плевы) и др.

Какова этиология вторичной альгоменореи?

Вторичная альгоменорея может быть симптомом гинекологических заболеваний (воспаление, эндометриоз, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, синдром Аллена-Мастерса).

Каков патогенез первичной альгоменореи?

В большинстве случаев патогенез первичной альгоменореи связан с нарушением синтеза простагландинов. Механизм развития болевого синдрома во время менструаций достаточно сложен. Ключевыми моментами являются: врожденное или приобретенное нарушение синтеза и обмена эйкозаноидов - простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов; снижение проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки; генетически закрепленное снижение порога чувствительности к боли. Следует отметить индивидуальный харак- тер переносимости боли. В связи с этим определение альгоменореи во многом носит субъективный характер. Другой причиной является нарушение оттока менструальной крови в связи пороками развития и аномалиями положения половых органов.

Какова клиническая картина первичной альгоменореи?

Помимо болевых ощущений различной интенсивности, альгоменорея часто сопровождается системными эффектами, связанными с вегетативной (норадренергической, серотонинергической и холинергичес-

кой) афферентацией, проявляющейся головной болью, чувством жара, зябкостью, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела, головокружением, обмороком, поносом, одышкой, приступами удушья, аэрофагией, тахикардией, брадикардией, пассивно-оборонительным состоянием, астеноипохондрическим настроением, пессимизмом, страхом, лабильностью настроения, раздражительностью, обидчивостью, сонливостью, бессонницей. Появление тех или иных симптомов зависит от преобладания тонуса различных отделов вегетативной нервной системы.

Какова клиническая картина вторичной альгоменореи?

Вторичная альгоменорея, как правило, является симптомом ряда гинекологических заболеваний, таких как воспаление, эндометриоз, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза, синдром Аллена-Мастерса.

Каковы методы лечения первичной альгоменореи?

Лечение должно быть направлено на снижение повышенного тонуса миометрия и его сократительной активности. Поскольку ключевую роль в этих процессах играют простагландины F и Е, то основными препаратами для лечения являются ингибиторы простагландинового синтеза, преимущественно производные органических кислот: напросин, индометацин, бруфен, метиндол, которые назначают за 2-3 дня до ожидаемой менструации перорально либо в виде ректальных свечей. Целесообразно назначение антиоксидантов (витамин Е), седативной терапии, иглорефлексотерапии. Возможно лечение эстроген-гестагенными препаратами по контрацептивной схеме или чистыми гестагенами во вторую фазу менструального цикла. При пороках развития и аномалиях положения половых органов производят хирургическое лечение (см. гл. 12, 13).

Каковы методы лечения вторичной альгоменореи?

При лечении вторичной альгоменореи следует помнить, что она является симптомом ряда гинекологических заболеваний, поэтому терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания.