ГЛАВА 17 ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

17.1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

Каковы основные задачи работы женской консультации?

Основными задачами работы женской консультации являются:

- профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний;

- лечебная помощь гинекологическим больным;

- реабилитация после перенесенных гинекологических операций;

- диспансерное наблюдение гинекологических больных;

- консультирование и предоставление услуг по планированию семьи;

- санитарно-просветительская работа;

- юридическая помощь семье.

Как проводятся профилактика и раннее выявление гинекологических заболеваний?

Проведению профилактических осмотров должна предшествовать большая санитарно-просветительская работа. Женщинам разъясняют цели и задачи профилактических осмотров, необходимость своевременного и регулярного их проведения.

Профилактическим осмотрам подлежат все женщины старше 18 лет, работающие, учащиеся или постоянно проживающие в районе деятельности женской консультации.

Что входит в число обязательных методов обследования на профилактическом осмотре?

В число обязательных методов обследования входят:

- осмотр кожных покровов и лимфатических узлов;

- осмотр наружных половых органов, промежности, области заднего прохода, шейки матки и влагалища;

- забор мазков для цитологического исследования и бактериоскопии;

- проведение пробы Шиллера и кольпоскопии;

- двуручное и ректального исследования;

- обследование молочных желез.

Какие критерии определения групп здоровья используют для оценки результатов профилактических гинекологических осмотров?

Специалистами НЦАГП РАМН предложены критерии определения групп здоровья, которые могут быть использованы при оценке резуль- татов профилактических гинекологических осмотров:

- «здорова» - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания; при обследовании (лабораторном и клиническом) органы репродуктивной системы не изменены; эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год;

- «практически здорова» - в анамнезе имеются указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствуют; при объективном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызывающие нарушения функции репродуктивной системы и не сни- жающие трудоспособность женщин; эта группа женщин должна проходить профилактический осмотр не реже, чем 2 раза в год;

- «больная» - при объективном обследовании выявлено гинекологическое заболевание даже при отсутствии жалоб пациентки.

Какова функция смотровых кабинетов?

Большую роль в проведении профилактических осмотров женщин играют смотровые кабинеты, которые создают при поликлиниках и оснащают всем необходимым для гинекологического осмотра. В смотровых кабинетах работают акушерки, задачи которых - выявление визу-

альных форм онкологических заболеваний, санитарно-просветительская работа. Диагнозы, поставленные акушеркой, ориентировочные, их окончательно устанавливает врач соответствующего профиля.

Какой объем обследования выполняется в женской консультации?

В работе консультации большой удельный вес занимает организация медицинской помощи гинекологическим больным, которых выявляют во время посещения ими женской консультации и проведения инди- видуальных и массовых профилактических осмотров. Объем обследования больных включает:

- сбор общего и специального анамнеза;

- общий осмотр;

- специальнный осмотр (пальпация молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки при помощи зеркал, кольпоскопия, бимануальное исследование);

- взятие материала для цитологического и бактериоскопического исследования.

Если необходимо уточнить предполагаемый диагноз, проводят углубленное обследование больной (эндокринный профиль, тесты функциональной диагностики, состояние свертывающей системы крови, рентгенологическое исследование, биопсия, гистероскопия и т.д.).

Какая медицинская документация ведется в женской консультации?

На каждую женщину, обратившуюся в женскую консультацию в связи с другими жалобами либо по направлению других специалис- тов, а также для профилактического осмотра, заводят медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025/у) с подробным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов, общего и гинекологического обследования.

После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больного в листке записи заключительных уточненных диагнозов проставляют дату осмотра, заключительный диагноз записывают в день его установления.

Статистический талон для регистрации заключительных диагнозов заполняют с листка записи. При выявлении у одной и той же женщины двух или более гинекологических заболеваний статистический талон заполняют на каждое окончательно установленное заболевание.

При невозможности установления окончательного диагноза при первом осмотре врач должен отметить в амбулаторной карте предпо- лагаемый диагноз и план обследования.

При необходимости врач консультирует больную с заведующим консультацией или гинекологическим отделением стационара, с кото- рым объединена консультация, а также дает направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты к специалистам других лечебно-профилактических учреждений.

Для улучшения качества амбулаторной гинекологической помощи в крупных женских консультациях организованы дневные стационары. В дневном стационаре функционирует малая операционная, палата временного пребывания после манипуляций, физиотерапевтический кабинет.

Какие гинекологические операции

и манипуляции выполняют в женской консультации?

В женской консультации амбулаторно могут быть выполнены следующие гинекологические операции и манипуляции, которые фиксируют в журнале амбулаторных операций: удаление полипов цервикального канала, гистероскопия, аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования, введение внутриматочного противозачаточного средства, прерывание беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации, ножевая биопсия шейки матки, радиоволновая, диатермо-, криоили лазерная деструкция шейки матки, удаление кист влагалища небольших размеров.

Все выполненные медицинские операции и манипуляции записывают в журнал амбулаторных операций в день их выполнения.

Основная группа гинекологических больных (80-85%) лечится в амбулаторных условиях.

Каковы показания к плановой

и неотложной госпитализации гинекологических больных?

Показания к плановой госпитализации гинекологических больных следующие:

- уточнение диагноза (проведение дополнительных методов исследования);

- выполнение хирургического вмешательства;

- неэффективность амбулаторного лечения.

Неотложной госпитализации подлежат больные:

- с явлениями «острого живота»;

- с маточным или внутрибрюшным кровотечением;

- с острым воспалением женских половых органов;

- с травмами половых органов.

После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках продолжения лечения и реабилитации, принимая во внимание рекомендации врача стационара.

Какие реабилитационные технологии используют в женской консультации?

Важным аспектом в оказании медицинской помощи гинекологическим больным является осуществление реабилитационных мероприятий. Основные принципы эффективного использования лечебных физических факторов в гинекологии, показания и противопоказания к назначению физиотерапии, методы и техника физиотерапевтическитх процедур при различных гинекологических заболеваниях изложены в специальных методических рекомендациях. Соблюдение этих принципов с включением в систему реабилитации гинекологических больных санаториев-профилакториев позволяет в 1,5-2 раза снизить гинекологическую заболеваемость.

Что понимают под диспансеризацией гинекологических больных?

Под диспансеризацией понимают активное выявление женщин с заболеваниями на ранних стадиях, динамическое наблюдение за ними и проведение комплексного лечения, осуществление мероприятий по предупреждению развития и распространения болезней.

Гинекологические больные должны находиться на динамическом контроле. На каждую женщину, подлежащую такому наблюдению, заполняют контрольную карту (форма 30-у) диспансерного наблюдения, где указывают диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, периодичность осмотров, проводимые методы обследования и лечения.

Динамический контроль за гинекологическими больными проводят в соответствии со схемами. После излечения, которое должно быть подтверждено контрольными объективными обследованиями, женщина может быть снята с учета.

Для правильной организации диспансерного наблюдения на каждом участке следует создать сигнальную картотеку, состоящую из учетных форм. В 12 ячейках расставляют карты по месяцам следующей назначенной врачом явки, в 13-ю - кладут карты больных, не явившихся в течение месяца на прием к врачу. Частоту и сроки посещения больными консультаций врач определяет индивидуально для каждой пациентки в зависимости от клинических проявлений болезни.

Диспансерное наблюдение прекращают после выздоровления женщины и в связи со сменой места жительства.

Какие группы пациенток подлежат диспансерному наблюдению?

Диспансерному наблюдению подлежат группы пациенток со следующими заболеваниями:

- миома матки;

- эндометриоз любой локализации;

- опухоль яичников (после оперативного лечения);

- воспалительные заболевания женских половых органов (острые и хронические, ИППП);

- дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода;

- дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода;

- бесплодие;

- неправильное положение половых органов;

- нейроэндокринные синдромы;

- доброкачественные заболевания шейки матки;

- трихомонадный кольпит;

- прочие (лейкоплакия, киста большой железы преддверия влагалища и др.).

Каковы задачи акушера-гинеколога при консультировании пациентов по вопросам планирования семьи?

В соответствии с определением ВОЗ планирование семьи помогает решить следующие задачи:

- избежать непланируемой беременности;

- иметь только желанных детей;

- регулировать интервалы между беременностями;

- устанавливать количество детей в семье.

В 2000, 2002 гг. ВОЗ были пересмотрены и расширены рекомендации по использованию методов контрацепции, согласно которым любые состояния, влияющие на выбор контрацептивного метода, можно отнести к одной из четырех категорий:

- категория I: состояния, при которых нет ограничений к использованию контрацептивного метода (метод можно применять при любых обстоятельствах);

- категория II: состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или под- тверждают риск (метод, как правило, можно применять);

- категория III: состояния, при которых риск превышает преимущества от использования метода (применять метод не рекомендуется, кроме тех случаев, когда более подходящий недоступен или неприемлем);

- категория IV: состояния, при которых использование контрацептивного метода недопустимо (метод не должен применяться).

17.2. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ВРАЧА АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

Что называется медицинской деонтологией?

Медицинская деонтология (греч. deontos - должное, надлежащее и logos - учение) - это совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей.

Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале XIX в. английским философом Дж. Бентамом (J. Bentham).

Как сообщать женщине о сущности ее заболевания?

Информируя женщину в доступной форме о сущности заболевания, акушеры-гинекологи должны в оптимистическом тоне внушать ей веру в благополучный исход родов или болезни. Врач не должен сообщать диагноз, пока не будет в нем уверен: если диагноз не подтвердится, нанесенная женщине травма надолго оставляет след.

Надо ли информировать больную об объеме операции?

Многие гинекологические операции связаны с последующим нарушением менструальной и детородной функций, поэтому необходимо очень серьезно решать вопрос о показаниях к операции и методах

оперативного вмешательства, информировать больных о планируемом объеме оперативного вмешательства, получить письменное согласие на операцию или на то или иное инвазивное исследование.

При расширении объема операции сообщение о радикальном, незапланированном удалении матки или придатков следует сделать перед выпиской из стационара. В случае невозможности деторождения вследствие врожденных или приобретенных изменений половой сферы об этом необходимо сообщить больной.

Как проводить малые гинекологические операции?

С позиции медицинской деонтологии производство малых гинекологических операций без обезболивания следует считать недопустимым.

Кто может давать информацию о состоянии и лечении больных?

Важным законом акушерского и гинекологического отделений является такое воспитание персонала, когда информацию о состоянии, проведенном лечении и прогнозе дают только лечащий врач или заведующий отделением.

Следует ли давать конкретную информацию о характере произведенной операции близким родственникам больной?

В затруднительном положении оказывается лечащий врач, когда о характере произведенной операции спрашивает муж больной. Следует придерживаться правила: не сообщать мужу конкретную информацию. Лучше, когда сама больная расскажет супругу о том, какая именно операция ей сделана.