ГЛАВА 1 ЭВОЛЮЦИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

1.1. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ В ЭМБРИОНАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

От чего зависит пол эмбриона?

Генетический пол зародыша определяется половой хромосомой, содержащейся в отцовском сперматозоиде: если это X-хромосома, то родится девочка, если Y - мальчик. Однако направленность поло- вого развития зависит от двух факторов: набора половых хромосом и правильного функционирования аутосомных генов, которые контролируют выработку гормонов, влияющих на половую дифференциацию.

Как реализуется программа половой дифференциации?

Половая дифференциация осуществляется по определенному плану.

В 6 нед развития половые клетки мигрируют из желточного мешка в область половых тяжей и, скапливаясь в половых тяжах, далее формируют примитивные недифференцированные гонады [Thompson et al., 1991]. Дальнейшая дифференциация бипотентной гонады зависит от фактора, определяющего развитие яичка (англ. - testisdetermining factor, TDF) и, скорее всего, являющегося продуктом действия одного гена. При отсутствии влияния TDF, начинающегося в 6 нед, гонада к 8 нед дифференцируется в яичник, т.е. человеческий организм исходно имеет тенденцию к развитию в сторону женского пола, в основном из-за присутствия в клетках обоих полов хотя бы одной Х-хромосомы.

Где локализуется ген TDF?

Ранее за TDF принимали ген HY, локализованный на длинном плече Y-хромосомы. Однако, согласно данным J.L. Simpson и M.S. Golbus (1992), вектор половой дифференциации зависит от гена TDF, распо- ложенного на коротком плече Y-хромосомы.

Какие дополнительные факторы влияют на половую дифференциацию?

Изолированного действия гена TDF недостаточно для дифференциации примитивной гонады в яичко. Для этого также необходимо совместное действие нескольких генов, расположенных как на Х-хромосоме, так и на аутосомах.

Развитие яичника из зародышевых клеток примитивной гонады определяется не наличием двух Х-хромосом, а отсутствием короткого плеча Y-хромосомы (TDF).

У плодов с синдромом Тернера, где клетки содержат только одну Х-хромосому (45X0), все же происходит трансформация гонад в яичники. Но в этих яичниках уже до рождения наблюдается выраженный процесс истощения. Таким образом, обязательного наличия двух Х-хромосом не требуется для дифференциации гонады в яичник, но дальнейшее правильное развитие и функционирование яичника происходит только в присутствии обеих Х-хромосом.

Гены, отвечающие за дальнейшее нормальное функционирование яичников, расположены не только на длинном и коротком плечах Х-хромосом, но и на аутосомах [Simpson M.S., 1976].

В результате миграции половых клеток наблюдается утолщение половых тяжей и формируются мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки. У эмбрионов мужского пола два процесса - дифференциация семявыносящих протоков и клеток Лейдига (гландулоциты яичка), а также трансформация первичной гонады в яичко - управляются разными генами [Patsavoudi et al., 1985]. Превращение части мезонефральных протоков в трубчатые структуры яичка (vas deferens, epididymides, англ. - seminal vesicules) происходит под действием плодового тестостерона, вырабатываемого клетками Лейдига. Продукция тестостерона клетками Лейдига происходит под действием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Введение экзогенного тестостерона в этом сроке беременности способствует образованию мужских тубулярных структур независимо от генетического пола эмбриона. Процесс одновременной резорбции мюллеровых протоков (предшественников матки и маточных труб) происходит под действием антимюллерова гликопротеина, вырабатываемого клетками Сертоли. Ген, контролирующий образование этого гликопротеина, локализуется на аутосоме [Simpson M.S., Golbus J.L., 1992]. Отсутствие тестостерона и антимюллерова гликопротеина, а также полная агенезия гонад ведут к развитию женского фенотипа.

Каковы этапы развития половой системы?

Образование половой системы тесно связано с развитием мочевой системы, поэтому процесс их развития правильнее рассматривать одновременно как единую систему.

Почки человека приобретают свою окончательную анатомическую и функциональную форму не сразу, а после двух промежуточных стадий развития - предпочки (pronephros) и первичной почки (mesonephros), или вольфова тела. В результате этих двух превращений образуется окончательная, или вторичная, почка (metanephros). Все эти зачатки образуются последовательно из разных зон нефрогенных тяжей, располагающихся вдоль зачатка позвоночника. При этом предпочка существует короткое время, быстро подвергается обратному развитию и оставляет после себя только первичный мочевой остаток, или вольфов (мезонефральный) проток. Параллельно регрессу предпочки формируется вольфово тело, представляющее собой два продольных валика, располагающихся симметрично вдоль зачатка позвоночника. Окончательная почка образуется из каудального отдела нефрогенного тяжа, а мочеточник - из вольфова протока (проток первичной почки). По мере развития постоянной почки и мочеточника происходит регресс вольфовых тел и вольфовых ходов. Их остатки в виде тонких канальцев, выстланных эпителием, местами сохраняются и из них могут образоваться кисты (параовариальные). Остаток краниального конца первичной почки (epoophoron) располагается в широкой связке между трубой и яичником; каудальный конец (paraophoron) находится также в широкой связке между трубой и маткой. Остатки вольфова протока (гартнерова канала) располагаются в боковых отделах шейки матки и влагалища и могут служить фоном для образования кисты (киста гартнерова хода), а остатки вольфовых тел - параовариальной кисты. Параллельно с развитием мочевой системы происходит образование и половой системы (рис. 1.1).

Рис. 1.1. А - расположение полового валика и мезонефроса: 1 - петля кишки; 2 - гонада; 3 - мезонефральный проток;

4 - мезонефрос; Б - поперечное сечение через половой валик и мезонефрос:

5 - аорта; 6 - брыжейка кишки; 7 - поло- вой бугорок; 8 - мезонефрос; 9 - мезонефральный проток; 10 - экскреторный

канал; 11 - клубочек

1.1.1. Развитие гонад

Как формируются первичные половые бугорки?

Несмотря на то, что генетический пол плода определен уже при зачатии, гонады начинают развиваться по мужскому или женскому типу только с 7-й недели и развития.

На 5-й¹ неделе развития на внутренней поверхности вольфовых тел появляются валикообразные утолщения - половые бугорки, образуемые за счет пролиферации целомического эпителия (эндодерма) и скопления нижележащих клеток мезенхимы (рис. 1.2)².

Рис. 1.2. А - 3-нед эмбрион с зародышевыми клетками в стенке желточного мешка. 1 - передний отдел кишки; 2 - сердце; 3 - желточный мешок; 4 - зародышевые клетки; 5 - аллантоис; 6 - задний отдел кишки. Б - миграция зародышевых клеток по стенке кишечника и брыжейке в половые бугорки: 7 - задний отдел кишки; 8 - клоака; 9 - мезонефрос;

10 - половой бугорок

Зародышевые клетки (англ. - germ cells) - обнаруживаются в ука- занных половых бугорках только после 6-й недели развития.

У человеческих эмбрионов примордиальные зародышевые клетки появляются на ранней стадии развития эмбриона среди кле- ток эндодермы в стенке желточного мешка вблизи от аллантоиса

Здесь и далее указан срок от зачатия (не гестационный!). ² Для иллюстраций использованы материалы из книги: «Langman's Medical Embriology» - 7^th ed. by T.W. Sadler, 1995.

(см. рис. 1.2, А). Благодаря амебоподобным движениям они мигрируют по дорсальной брыжейке заднего отдела кишечной трубки (см. рис. 1.2, Б), достигая примитивных гонад в начале 5-й недели, и внедряются в толщу половых валиков в течение 6-й недели развития. Если эти клетки не достигнут половых валиков, то дальнейшего развития и роста гонад не произойдет. Таким образом, примордиальные половые клетки обладают стимулирующим влиянием на развитие, рост и скорость дифференциации гонад в яичник (ovum) или яичко (testis).

Как образуется первичная (примитивная) гонада?

Незадолго до миграции примордиальных клеток и во время нее проис - ходит бурная пролиферация целомического эпителия половых валиков. Эти эпителиальные клетки погружаются в мезенхиму и образуют большое количество причудливой формы нитей, носящих название примитивных половых тяжей (рис. 1.3).

Рис. 1.3. Поперечное сечение на уровне поясничного отдела 6-нед эмбриона. Некоторые зародышевые клетки окружены клетками примитивных половых тяжей: 1 - аорта; 2 - зародышевые клетки; 3 - пролиферирующий эпителий целома; 4 - примитивные половые тяжи; 5 - парамезонефральный (мюллеров) проток; 6 - мезонефральный (вольфов) проток

И у женских, и у мужских эмбрионов эти тяжи остаются соединенными с поверхностным эпителием. Мужская гонада на этом этапе ничем не отличается от женской; отсюда название - недифференцированная гонада.

Как происходит дифференциация примитивных гонад у мужских эмбрионов?

У эмбрионов мужского пола половые клетки несут XY-набор. Под влиянием Y-хромосомы, от которой зависит действие TDF-фактора, примитивные половые тяжи продолжают пролиферировать и проникают все глубже в мозговое вещество, образуя медуллярные тяжи (рис. 1.4, 1.5 А). В области ворот (hilum) - тяжи распадаются на сеть мелких нитей, из которых позже образуется сеть канальцев - rete testis (рис. 1.5, А, Б).

В ходе дальнейшего развития половые тяжи в яичке теряют связь с поверхностным эпителием. После этого их начинает отделять от поверхности яичка плотный слой соединительной ткани, называемый белочной оболочкой - tunica albuginea (см. рис. 1.4).

Рис. 1.4. Влияния примордиальных зародышевых клеток на примитивную гонаду

На 4-м месяце половые тяжи принимают подковообразную форму и непосредственно соединяются с rete testis (см. рис. 1.5, Б). На этом этапе половые тяжи яичка состоят из примитивных зародышевых клеток и опорных (англ. - sustentacular) - клеток Сертоли, берущих начало из поверхностного эпителия железы.

Интерстициальные клетки Лейдига берут начало непосредственно из мезенхимы полового валика. Они расположены между тяжами и начинают развиваться непосредственно после начала дифференциации этих тяжей. К 8-й неделе гестации клетки Лейдига начинают вырабатывать тестостерон. С этого времени яички уже сами влияют

Рис. 1.5. А - поперечное сечение яичка на 8-й неделе развития: 1 - дегенерирующий мезонефральный каналец; 2 - парамезонефральный проток; 3 - мезонефральный проток; 4 - белочная оболочка; 5 - медуллярные тяжи; 6 - rete testis. Б - яичко и половые тяжи на 4-м месяце развития: 7 - ductuli efferentes; 8 - парамезонефральный проток; 9 - мезонефральный проток (ductus deferens); 10 - медуллярные тяжи (подковообразные); 11 - белочная оболочка

на дальнейшую половую дифференциацию половых протоков и наружных половых органов.

Тяжи яичка с началом пубертатного периода приобретают просвет и превращаются в семявыносящие канальцы - seminiferes tubules. Далее эти канальцы соединяются с канальцами rete testis, которые, в свою очередь, впадают в ductuli efferentes. Эти ductuli efferentes берут свое начало от оставшейся ткани экскреторных канальцев мезонефроса. Они служат связующим звеном между rete testis и мезонефральным, или вольфовым протоком. Это звено носит название ductus deferens (см. рис. 1.4, Б).

Как происходит дифференциация примитивных гонад у женских эмбрионов?

У женских эмбрионов примитивные половые тяжи распадаются на отдельные скопления клеток (рис. 1.6, А). Эти скопления содержат группу примитивных зародышевых клеток и локализуются в медуллярной части яичников. Позднее они исчезают и замещаются васкуляризированной стромой, называемой medulla ovarii.

Поверхностный эпителий женской гонады, в отличие от мужской, продолжает пролиферировать. В 7 нед он дает начало второй гене-

Рис. 1.6. А - поперечный срез яичника на 7-й неделе развития: 1 - урогенитальная брыжейка; 2 - дегенерирующий мезонефральный канал; 3 - парамезонефральный проток; 4 - мезонефральный проток; 5 - поверхностный эпителий; 6 - корковые тяжи; 7 - дегенерирующие медуллярные тяжи. Б - яичник и половые протоки на 5-м месяце развития: 8 - ductuli efferentes; 9 - мезонефральный проток; 10 - парамезонефральный проток; 11 - фолликулярные клетки; 12 - первичные ооциты

рации тяжей - корковых тяжей, которые прорастают в нижележащую мезенхиму, продолжая соприкасаться с поверхностью гонады (см. рис. 1.5, А). В 4 мес эти вторичные тяжи распадаются на отдельные клеточные скопления, причем каждое из таких скоплений содержит от одной до нескольких зародышевых клеток (см. рис. 1.5, Б). Зародышевые клетки в дальнейшем превращаются в оогонии, в то время как окружающие их эпителиальные клетки - производные от поверхностного эпителия - превращаются в фолликулярные клетки.

1.1.2. Развитие внутренних половых органов

Какие изменения происходят до начала дифференцировки внутренних половых органов?

Изначально и мужской, и женский эмбрионы имеют обе пары протоков: мезонефральный (вольфов канал) и парамезонефральный (мюллеров)протоки.

Мюллеров проток представляет сначала продольное углубление, а потом утолщение целомического эпителия на передне-латеральной поверхности урогенитального валика (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Половые протоки на 6-й неделе развития у мужских (А) и женских (Б) эмбрионов: 1 - дегенерирующие экскреторные канальцы мезонефроса; 2 - rete testis; 3 - медуллярные тяжи; 4 - белочная оболочка яичка; 5 - мезо- нефральный проток; 6 - парамезонефральный проток; 7 - мезонефрос; 8 - корковые тяжи яичника; 9 - дегенерирующие медуллярные тяжи

Он располагается параллельно и кнаружи от вольфова протока. По мере роста в хвостовом направлении мюллеровы протоки из сплошных эпителиальных образований превращаются в каналы (парамезонефральные). В дальнейшем верхние отделы мюллеровых каналов остаются кнаружи от вольфовых протоков, а нижние, отклоняясь внутрь, огибают вольфовы протоки спереди, взаимно приближаясь до слияния (см. рис. 1.7). Оба эти протока сначала разделены перегородкой, но позже сливаются и образуют маточный канал (рис. 1.8, А). Каудальный конец соединенных мюллеровых протоков подходит к задней стенке урогенитального синуса, где образует небольшое выпячивание - парамезонефральный, или мюллеров, бугорок (см. рис. 1.7, А).

Рис. 1.8. А - половые протоки эмбриона женского пола в конце 2-го мес. развития: 1 - мезонефральный проток; 2 - парамезонефральный бугорок; 3 - маточный канал; 4 - мезонефрос; 5 - корковые тяжи яичника; 6 - абдоминальное отверстие маточной трубы. Б - половые протоки после опущения яичника: 7 - фимбрии; 8 - эпоофорон; 9 - пароофорон; 10 - круглая связка матки; 11 - киста Гартнера; 12 - влагалище; 13 - свод влагалища; 14 - шейка матки; 15 - тело матки; 16 - брыжейка яичника; 17 - собственная связка яичника; 18 - подвешивающая связка яичника

Мезонефральные протоки открываются в просвет урогенитального синуса с обеих сторон от мюллерова бугорка.

Какие изменения претерпевают половые протоки у эмбрионов мужского пола?

В процессе регресса мезонефроса несколько экскреторных канальцев (англ. - epigenital tubules) - сливаются с тяжами rete testis, формируя таким образом efferent ductules (англ.) яичка (рис. 1.9).

Экскреторные канальцы, проходящие вдоль каудального полюса яичка (англ. - paragenital tubules), не соединяются с тяжами rete testis (см. рис. 1.8, Б). Их остатки носят название paradidimys. Мезонефральные протоки продолжают персистировать, за исключением наиболее краниальной части - appendix epididymis, и дают начало большинству половых структур (см. рис. 1.7). Непосредственно ниже слияния с efferent ductules мезонефральный проток удлиняется и приобретает

Рис. 1.9. А - половые протоки у эмбриона мужского пола на 4-м месяце развития: 1 - эпигенитальные протоки; 2 - парагенитальные протоки; 3 - парамезонефральный бугорок; 4 - мезонефральный проток; 5 - белочная оболочка; 6 - медуллярные тяжи; 7 - rete testis. Б - половые протоки после опущения яичка: 8 - ductus deferens; 9 - ductuli efferentes; 10 - эпидидимис; 11 - парадидимис; 12 - rete testis; 13 - медуллярные тяжи; 14 - придаток яичка; 15 - придаток эпидидимиса; 16 - utriculus prostaticus; 17 - семенной пузырек

выраженную извитость. Так формируется ductus epididymis. От хвостовой части эпидидимиса в направлении к выпячиванию, соответствующему семенному пузырьку (англ. - seminal vesicle), мезонефральный проток утолщается за счет приобретения им мышечной оболочки и превращается в ductus deferens. Часть протока, идущего от семенного пузырька в сторону мочеиспускательного канала, носит название ejaculatory duct (англ.). Парамезонефральный проток подвергается дегенерации, за исключением небольшого краниального участка - appendix testis.

Какие изменения претерпевают половые протоки у эмбрионов женского пола?

Внутренние половые органы у эмбриона женского пола образуются за счет парамезонефральных протоков. В парамезонефральном протоке можно выделить 3 отдельные части: а) краниальную (вертикальную) порцию, сообщающуюся с полостью целома; б) горизонтальную порцию, пересекающую мезонефральный проток спереди; в) каудальную

(вертикальную) порцию, сливающуюся с такой же контралатеральной структурой по средней линии (рис. 1.8, А). В процессе опущения яичника первые две части протока превращаются в маточную трубу (рис. 1.8, Б), а каудальные части сливаются и образуют маточный канал.

Когда средние порции парамезонефральных протоков отклоняются в медиокаудальном направлении, урогенитальные валики постепенно меняют положение и располагаются в поперечном направлении (рис. 1.10, А, Б). После слияния протоков по средней линии образуется широкая поперечная тазовая складка (рис. 1.10, В), которая идет от латеральных краев слившихся парамезонефральных протоков к стенкам таза и называется широкой маточной связкой. В верхней части складки проходит маточная труба, а по задней поверхности складки расположен яичник (рис. 1.10, В). Матка и ее широкие связки делят полость таза на две части: маточно-ректальный и пузырно-маточный карманы. Из слившихся частей парамезонефральных протоков образуются тело и шейка матки. Их окружает слой мезенхимальных клеток, дающих начало миометрию, а из брюшинного покрова образуется периметрий.

Рис. 1.10. Поперечные срезы урогенитального валика на разных уровнях (в направлении от краниального к каудальному концу): 1 - урогенитальный валик; 2 - мезонефральный экскреторный каналец; 3 - парамезонефральный проток; 4 - яичник; 5 - мезонефральный проток; 6 - слившиеся параме- зонефральные протоки; 7 - маточно-пузырный карман; 8 - широкая связка матки; 9 - маточно-прямокишечный карман

За счет каких структур формируется влагалище?

Вскоре после того как концы парамезонефральных протоков достигают просвета урогенитального синуса (рис. 1.1, А и рис. 1.12, А), из тазового конца начинают оформляться два плотных выпячивания - синовагинальные луковицы (см. рис. 1.11, Б и рис. 1.12, Б). Они разрастаются и образуют сплошную влагалищную пластину.

Рис. 1.11. Развитие матки и влагалища в 9 нед (А), в конце 3-го месяца (Б), у новорожденной (В): 1 - маточная труба; 2 - маточная перегородка; 3 - урогенитальный синус; 4 - каудальный конец мюллеровых протоков; 5 - ткань синовагинальной луковицы; 6 - полость матки; 7 - шейка матки; 8 - свод влагалища; 9 - влагалище; 10 - девственная плева

Рис. 1.12. Сагиттальные срезы матки и влагалища на различных этапах их развития: 1 - мочевой пузырь; 2 - симфиз; 3 - фаллос; 4 - синовагинальная луковица; 5 - маточный канал; 6 - уретра; 7 - клитор; 8 - влагалище;

9 - свод; 10 - матка

Пролиферация продолжается в краниальном отделе этой пластины, за счет чего расстояние между маткой и урогенитальным синусом увеличивается. К 5-му месяцу влагалище приобретает просвет. Верхняя треть влагалища, включая своды (англ. - vaginal fornices), образуется из ткани парамезонефральных протоков (см. рис. 1.12, В), т.е. в образовании влагалища участвуют две структуры: верхняя часть влагалища формируется за счет маточного канала, а нижняя часть - посредством урогенитального синуса.

Просвет влагалища остается отделенным от урогенитального синуса тонкой мембраной - девственной плевой - hymen (рис. 1.11, В и 1.12, В). Девственная плева состоит из эпителиальной выстилки синуса и тонкого слоя влагалищных клеток. Спонтанная перфорация плевы происходит обычно в перинатальном периоде.

Какова судьба мезонефральных протоков у эмбрионов женского пола?

Мезонефральные протоки подвергаются почти полному регрессу. Остаются только мелкие фрагменты в краниальной части - epoophoron и paroophoron (см. рис. 1.7, Б). Остатки каудальных отделов мезо- нефральных протоков могут обнаруживаться по ребрам матки и по боковым стенкам влагалища. Из них позднее возможно образование гартнеровых кист (см. рис. 1.7, Б).

Нарушение слияния мюллеровых протоков может вести к разнообразным аномалиям строения матки, шейки и влагалища (рис. 1.13).

Рис. 1.13. Некоторые варианты аномалий слияния мюллеровых протоков: А - uterus didelphys и удвоение влагалища; Б - uterus arcuatus; В - двойная матка; Г - двурогая матка с рудиментарным рогом; Д - атрезия цервикального канала; Е - атрезия влагалища

1.1.3. Развитие наружных половых органов

Как выглядят наружные половые органы эмбриона в индифферентной фазе?

На 3-й неделе развития мезенхимальные клетки, образующиеся в области примитивной эмбриональной полоски, мигрируют в область клоачной мембраны и образуют пару небольших валиков, называемых клоачными складками (рис. 1.13, А). Краниальные концы складок, сливаясь, образуют половой бугорок. На 6-й неделе клоачная мембрана разделяется на урогенитальную и анальную мембраны. Клоачные складки также делятся на уретральные и анальные (рис. 1.14, Б). Через некоторое время вокруг уретральных складок образуются дополнительные возвышения, называемые половыми валиками. Эти возвыше- ния в дальнейшем превращаются у мальчиков в скротальные складки и у девочек - в большие половые губы. Однако в конце 6-й недели развития еще невозможно определить пол эмбриона по строению наружных половых органов (см. рис. 1.14, Б).

Как происходит дифференциация наружных половых органов у эмбрионов женского пола?

Не совсем ясно, от влияния каких факторов зависит развитие женских наружных половых органов, хотя определенная роль эстрогенов доказана. Половой бугорок несколько удлиняется и образует клитор

(рис. 1.14, А).

Рис. 1.14. Недифференцированная стадия развития наружных поло- вых органов: А -4 нед; Б - в 6 нед; 1 - половой валик; 2 - латеральные складки; 3 - клоачная складка; 4 - мембрана клоаки; 5 - урогени- тальная мембрана; 6 - уретральная складка; 7 - анальная складка; 8 - анальная мембрана

Уретральные складки не сливаются (как у мужских эмбрионов) и образуют малые половые губы. Половые валики продолжают увеличиваться и превращаются в большие половые губы. Урогенитальный желобок остается открытым и образует преддверие влагалища (англ. - vestibule) (рис. 1.14, Б).

1.2. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Половые органы женщины делятся на наружные, доступные визуальному осмотру, и внутренние, которые определяются специальными приемами акушерского и гинекологического исследования.

1.2.1. Наружные половые органы женщины

Что относится к наружным половым органам женщины?

Наружные половые органы (рис. 1.15): лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, большие железы преддверия, девственная плева, отделяющая наружные половые органы от внутренних, промежность.

Рис. 1.15. Наружные половые органы 5-мес. женского плода (А) и новорожденной девочки (Б): 1 - половой бугорок; 2 - уретральная складка; 3 - половой валик; 4 - урогенитальный желобок; 5 - промежность; 6 - анус; 7 - урет- ра; 8 - влагалище; 9 - большая половая губа; 10 - малая половая губа; 11 - клитор

Что представляет собой лобок?

Лобок (mons pubis) - треугольная площадка, находящаяся в самом нижнем отделе передней брюшной стенки, со значительным развитием подкожной клетчатки. С наступлением половой зрелости поверхность лобка покрывается волосами. Верхняя граница оволосения, идущая у женщин горизонтально, является границей лобка сверху; боковые границы лобка - паховые складки.

Что представляют собой большие половые губы?

Большие половые губы (labia majora pudendi) - две кожные складки, идущие от лобка, где они образуют переднюю спайку (comissura labiorum anterior). У промежности они сходятся в заднюю спайку (comissura

labiorum posterior; англ. - fourchet). Кожа больших половых губ покрыта волосами и содержит потовые и сальные железы, подкожная клетчатка хорошо развита.

Рис. 1.16. Женские наружные половые органы: 1 - лобок (mons pubis); 2-передняя спайка (comissura labiorum anterior); 3 - крайняя плоть клитора (preputium clitoridis); 4 - головка клитора (glans clitoridis); 5 - большие половые губы (labium major pudenda); 6 - парауретральные протоки (ductus paraurethralis, устье); 7 - уретральный гребень влагалища (carina urethralis vaginae); 8 - малые половые губы (labium minor pudenda); 9 - выводной проток большой вес- тибулярной железы (ductus glandulae vestibulares majores, устье); 10 - уздечка малых половых губ (frenulum labiorum pudenda); 11 - задняя спайка (comissura labiorum posterior); 12 - срединный шов (raphe mediana); 13 - анус (anus);

14 - промежность (perineum); 15 - ладьевидная ямка (fossa vestibuli vaginae); 16 - девственная плева (hymen); 17 - вход во влагалище (ostium vaginae); 18 - преддверие влагалища (vestibulum vaginae); 19 - наружное отверстие уретры (ostium urethrae externum); 20 - уздечка клитора (frenulum clitoridis)

Что представляют собой малые половые губы?

Малые половые губы (labia minora pudendi) - складки кожи, находящиеся кнутри от больших половых губ. Спереди малые половые губы образуют крайнюю плоть клитора, кзади они постепенно уменьшаются и утончаются, сливаясь с большими половыми губами в задней их трети. Кожа малых половых губ содержит многочисленные сальные железы (оволосение и потовые железы отсутствуют).

Что представляет собой клитор?

Клитор (clitoris) подобен по строению мужскому половому члену, но значительно меньше последнего. Он образован двумя пещеристыми телами и покрыт сверху нежной кожей, содержащей значительное количество сальных желез. При половом возбуждении пещеристые тела заполняются кровью, обусловливая эрекцию клитора.

Что представляет собой преддверие влагалища?

Преддверие влагалища (vestibulum vaginae) - пространство, ограниченное спереди и сверху клитором, сзади и снизу - задней спайкой больших половых губ, с боков - малыми половыми губами. Дно преддверия составляет девственная плева или ее остатки, окружающие вход во влагалище (introitus vaginae).

В преддверии находятся: наружное отверстие мочеиспускательного канала (ostium urethrae externum), расположенное несколько кзади и книзу от клитора, выводные протоки парауретральных желез (glandulae vestibulares minores) и больших желез преддверия (glandulae vestibulares majores). В боковых отделах преддверия, под основанием половых губ, расположены кавернозные тела луковиц преддверия (bulbi vestibuli), аналогичные по строению пещеристым телам клитора.

Что представляют собой большие железы преддверия?

Большие железы преддверия (glandulae vestibulares majores) - сложные трубчатые железы размером 1,0x0,8 см. Их выводные протоки открываются в месте слияния малых половых губ с большими, в борозде у девственной плевы. Железы выделяют жидкий секрет, увлажняющий преддверие влагалища. Большие железы преддверия находятся в толще задней трети больших половых губ по одной с каждой стороны.

Что представляет собой девственная плева?

Девственная плева (hymen) - соединительнотканная пластинка, имеющая одно (реже несколько) отверстие, через которое выделяются наружу секрет внутренних половых органов и менструальная кровь.

При первом половом сношении девственная плева обычно разрывается, края ее у живущих половой жизнью, но нерожавших женщин имеют вид бахромок - это так называемые гименальные сосочки (carunculae hymenales). В результате родов эти сосочки в значительной мере сглаживаются и напоминают края листьев мирты (carunculae mirtiformes).

Область между задним краем девственной плевы и задней спайкой носит название ладьевидной ямки (fossa navicularis).

Девственная плева образует границу между наружными и внутренними половыми органами, являясь дном преддверия влагалища.

Что представляет собой промежность?

Промежность (perineum) - кожно-мышечно-фасциальная пластинка между задней спайкой больших половых губ и заднепроходным отверстием (передняя промежность) и заднепроходным отверстием и верхушкой копчика (задняя промежность). Толщу промежности составляют мышцы и их фасции, обра-

зующие тазовое дно (рис. 1.17).

Под употребляемым в акушерской практике термином «промежность» чаще всего понимают переднюю промежность, так как задняя ее часть существенного значения в акушерстве не имеет.

Кожа и мышцы промежности (передней) при рождении плода в большой степени растягиваются, что нередко приводит к их травме (разрывам).

Рис. 1.17. Границы промежности

Как осуществляются кровоснабжение и иннервация наружных половых органов?

Наружные половые органы получают кровь от следующих парных артерий: внутренней половой (a. pudenda interna) и запирательной (a. obturatoria), являющихся ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna); наружной половой (a. pudenda externa) и наружной семенной (a. spermatica externa), отходящих от наружной подвздошной артерии (a. iliaca externa).

Венозный отток происходит по одноименным венам. Особенностью венозной системы является образование сплетений в области клитора (plexus clitoridis) и у краев луковиц преддверия (plexus bulbocavernosus). Травма этих сплетений, особенно при беременности и в родах, может быть причиной обильного кровотечения или образования гематомы.

Иннервация наружных половых органов осуществляется главным образом веточками полового нерва, который берет начало от внутреннего крестцового нерва (n. splanchnici sacralis).

1.2.2. Внутренние половые органы женщины

Что относится к внутренним половым органам женщины?

Внутренние половые органы женщины (рис. 1.18): влагалище, матка и ее придатки (маточные трубы и яичники, их связки - круглые и широкие связки матки, собственные и подвешивающие связки яичников).

Непосредственное отношение к внутренним половым органам имеют соединительнотканые и гладкомышечные образования, при- надлежащие фиксирующему аппарату матки: поперечная (основная) связка, лобково-пузырные и крестцово-маточные связки.

Что представляет собой влагалище?

Влагалище (vagina s. colpos) - трубка длиной 10-12 см, идущая снизу вверх и несколько кзади по проводной оси таза, от преддверия влагалища к матке. Верхний отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя 4 свода (fornices vaginae): передний, задний и 2 боко- вых. Самым глубоким является задний свод, граничащий с наиболее низко расположенным отделом брюшной полости у женщин - маточно-прямокишечным пространством (excavatio rectouterina). Через задний свод влагалища производят ряд диагностических и лечебных

Рис. 1.18. Внутренние половые органы женщины (сагиттальный разрез):

1 - маточная труба (tuba uterine);

2 - яичник (ovarium); 3 - матка uterus; 4 - прямая кишка (rectum); 5 - задний свод влагалища (fornix vaginae posterior); 6 - передний свод влагалища ( fornix vaginae anterior); 7 - вход во влагалище (orificium vaginae); 8 - уретра (urethra); 9 - клитор (corpus clitoridis); 10 - лонное сочленение (simphysis pubica); 11 - моче-

вой пузырь (vesica urinarya)

вмешательств (диагностические пункции, введение лекарственных веществ в брюшную полость, кульдоскопию и т.д.).

Стенка влагалища имеет толщину 0,3-0,4 см и обладает большой эластичностью. Она состоит из 3 слоев: внутреннего - слизистого, среднего - гладкомышечного и наружного - соединительнотканного. Слизистая оболочка представляет собой видоизмененную кожу, покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез. В период половой зрелости слизистая оболочка образует складки, в основном расположенные поперечно (rugae vaginalis). Складчатость слизистой уменьшается после родов и у многорожавших женщин бывает невыраженной. Слизистая влагалища имеет бледно-розовый цвет, который при беременности становится цианотичным. Средний, гладкомышечный, слой хорошо растяжим, что особенно необходимо в процессе родов. Наружный, соединительнотканный слой связывает влагалище с соседними органами - мочевым пузырем и прямой кишкой.

Что представляет собой матка?

Матка (uterus s. metra, s. hyster) - гладкомышечный полый орган, по форме напоминающий грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Масса матки у нерожавшей половозрелой женщины около - 50 г, длина - 7-8 см, наибольшая ширина (у дна) - 5 см, стенки имеют толщину 1-2 см.

Матка делится на 3 отдела: шейку, перешеек, тело (рис. 1.19).

Шейка матки (cervix uteri) составляет приблизительно треть всей длины органа. У нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки (portio vaginalis) приближается к форме усеченного конуса (суб-

Рис. 1.19. Фронтальный разрез матки (схема)

коническая шейка), у рожавшей - имеет цилиндрическую форму. Через всю шейку проходит цервикальный канал (canalis cervicalis), имеющий веретенообразную форму. Такая форма наилучшим образом способствует удерживанию в его просвете слизистой пробки - секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним зевом (orificium internum) и во влагалище - наружным (orificium externum). Наружный зев у нерожавших женщин имеет точечную форму, у рожавших - форму поперечной щели (вследствие всегда имеющихся небольших разрывов в родах) (рис. 1.20).

Рис. 1.20. Форма наружного зева. А - у нерожавшей; Б - у рожавшей

Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника.

Перешеек (isthmus) - область между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из перешейка в третьем триместре беременности формируется нижний маточный сегмент - самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой же области производят разрез матки при операции кесарева сечения.

Тело матки (corpus uteri) - часть органа, располагающаяся выше перешейка, ее вершина называется дном (fundus). Стенка матки состоит из трех слоев (см. рис. 1.19): внутренний - слизистая оболочка (endometrium), средний - мышечный слой (myometrium), наружный - серозный (perimetrium).

Из каких слоев состоит слизистая оболочка матки?

Слизистая оболочка матки разделяется на два слоя - базальный и функциональный. В течение менструального цикла происходят пролиферативные процессы эпителия, готовящегося принять оплодотворенную яйцеклетку. Если оплодотворения не происходит, функциональный слой эндометрия отторгается, что сопровождается менструаль-

ным кровотечением. По окончании менструации вновь начинается образование функционального слоя за счет клеток базального слоя.

Каково строение среднего (мышечного) слоя стенки матки?

Средний (мышечный) слой состоит из гладкомышечных волокон, слои которых располагаются кольцеобразно в середине и в косом направлении в наружном и внутреннем отделах толщи стенки (рис. 1.21).

Рис. 1.21. Расположение мышечных слоев матки (схема)

Как покрывает матку серозный слой?

Наружный (серозный) слой является висцеральным листком брюшины, которая неодинаково сращена с маткой в разных ее отделах. Спереди, в месте перехода на мочевой пузырь, брюшина образует пузырно-маточную складку (plica vesicouterina), под которой имеется некоторое количество рыхлой клетчатки. При операции кесарева сечения для обеспечения доступа к матке эту складку рассекают и затем она служит для надежного прикрытия (перитонизации) шва на матке.

Как располагается матка в полости малого таза?

Нормальным положением матки считается наклонение ее кпереди с образованием между телом и шейкой тупого угла (anteflexio- versio) (рис. 1.22).

Рис. 1.22. Варианты положения матки в полости малого таза: А - anteflexio; Б - retroflexio

Что относится к придаткам матки?

Придатки матки (adnexa uteri) включают маточные трубы, яичники и связки.

Каковы анатомическое строение и функция маточных труб?

Маточные трубы (tubae uterinae) отходят от дна матки в области ее углов и идут в верхних отделах широких связок матки по направлению к боковым стенкам таза. Маточные трубы являются яйцеводами, т.е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки. Средняя длина маточной трубы 10-12 см. Просвет ее неодинаков на протяжении: а) интерстициальная часть (pars interstitialis s. intramuralis) имеет просвет трубы, равный 0,5 мм; б) перешеек трубы (pars isthmica) - отрезок трубы по выходе ее из матки. Внутренний диаметр трубы здесь несколько больше, чем в интерстициальной части; в) ампулярная часть ( pars ampullaris) - наиболее толстая часть трубы, ее просвет здесь также увеличивается и достигает в конце, в так называемой воронке (infundibulum tubae), 5 мм. От воронки трубы идут многочисленные бахромки (fimbriae tubae) длиной 1,0-1,5 мм. Самая длинная из них называется яичниковой (fimbria ovarica) (рис. 1.23).

Рис. 1.23. Строение маточной трубы: 1 - интрамуральная часть (pars intramuralis); 2 - перешеечная часть (pars isthmica); 3 - ампуллярная часть (pars ampullaris); 4 - воронка (infundibulum tubae); 5 - фимбрии (fimbriae tubae)

Стенка трубы состоит из трех слоев: внутреннего (слизистая оболочка трубы, состоящая из клеток цилиндрического реснитчатого эпителия), среднего (мышечный слой, содержащий волокна гладкой мускулатуры) и наружного (серозный покров, представляющий собой брюшину широкой связки матки).

Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наряду с мерцанием ресничек способствует продвижению яйцеклетки в полость матки. В рыхлой клетчатке у ампулярного конца трубы расположены рудиментарные эмбриональные образования: epoophoron и paroophoron, составляющие яичниковый придаток (parovarium).

Каковы анатомическое строение и функции яичников?

Яичник (ovarium s. oophoron) - парный орган, представляющий собой женскую половую железу со средними размерами 3,5x2,5x1,5 см. Он вырабатывает половые гормоны: эстрогены, прогестерон и андрогены. Яичник располагается на заднем листке широкой связки матки так, что меньший его участок - ворота (hylus ovarii), через которые входят сосуды и нервы, покрывается широкой связкой, а большая его часть не покрыта брюшиной и находится в брюшной полости.

Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпителием, под которым находится второй слой - белочная оболочка (tunica albuginea), состоящая из сети коллагеновых волокон. Под белочной оболочкой расположен основной слой - корковое вещество (substantia corticalis). В корковом слое находятся фолликулы на разных стадиях развития. Четвертый слой яичника - мозговой - представляет собой нежную соединительную ткань, содержащую большое количество сосудов и нервов.

В яичнике происходят рост и развитие яйцеклетки, которая в середине овариального цикла выбрасывается из лопнувшего фолликула и попадает в брюшную полость, а затем по маточной трубе в полость матки. На месте лопнувшего фолликула образуется желтое тело (corpus luteum), продуцирующее прогестерон - гормон сохранения беременности. Во второй половине беременности, когда функцию гормонообразования берет на себя плацента, желтое тело подвергается регрессу и превращается в белое тело (corpus albicans).

Чем обеспечивается сохранение положения внутренних половых органов женщины?

Сохранение определенных топографических соотношений внутренних половых органов обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего аппаратов. Своеобразие функции этих аппаратов таково, что, удерживая матку и придатки в определенном положении, они в то же время обеспечивают их подвижность в значительных пределах, что необходимо для нормального развития беременности и течения родового акта.

Что такое подвешивающий аппарат матки?

Подвешивающий аппарат матки и ее придатков представлен парными связками, которые соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза (рис. 1.24):

1) широкая маточная связка (lig. latum uteri) - поперечная складка брюшины, покрывающая тело матки и трубы, составляет их серозный покров и брыжейки труб. Широкие связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. К их задней поверхности в боковых отделах прикрепляются яичники;

2) поддерживающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii) - наружная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой связки объясняется проходящими в ней сосудами (a. et v. ovarica);

3) собственная связка яичника (lig. ovariiproprium) проходит в толще заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника к матке. Наличие гладкомышечных элементов и проходящие яичниковые ветви маточных артерий и вены обусловливают прочность связки;

4) круглая связка матки (lig. teres uteri) представляет собой канатик длиной 10-15 см и диаметром 3-5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани. Круглые связки начинаются кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.

Какие образования относятся

к фиксирующему аппарату матки?

Фиксирующий аппарат матки составляют (рис. 1.24):

1) поперечная (главная) связка матки (lig. transversum uteri), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышечных и соединительнотканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева. Волокна главной связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну;

Рис. 1.24. Подвешивающий аппарат матки: 1 - широкая связка матки (lig. latum uteri); 2 - подвешивающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii); 3 - собственная связка яичника (lig. ovarii proprium); 4 - круглая связка матки (lig. teres uteri)

Рис. 1.25. Фиксирующий аппарат матки: 1 - предпузырное пространство (spatium prevesicale); 2 - околопузырное пространство (spatium paravesicale); 3 - пузырновлагалищное пространство (spatium vesicovaginale); 4 - м., поднимающая задний проход (m. levator ani); 5 - ретровагинальное пространство (spatium retrovaginale); 6 - параректальное пространство (spatium pararectale);

7 - позадипрямокишечное пространство (spatium retrorectale);

8 - фасция прямой кишки (fascia rectalis); 9 - крестцово-маточная

связка (lig. sacrouterinum); 10 - кар- 

динальная связка (lig. cardinale);

11 - пузырноматочная связка (lig. vesicouterinum); 12 - фасция мочевого пузыря (fascia vesicalis); 13 - лобково-пузырная связка (lig. pubovesicalis)

2) лобково-пузырные связки (lig. pubovesicalia) - гладкомышечные и соединительнотканые волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю и лобку;

3) крестцово-маточные связки (lig. sacrouterinum), состоящие из гладкомышечных и фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на внутренней поверхности крестца.

Подвешивающие и фиксирующие связки матки во время беременности растягиваются, обеспечивая подвижность матки в пределах, необходимых для ее роста.

Что представляет собой поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины?

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины - это мышцы и фасции промежности, составляющие тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на три слоя: наружный, средний и внутренний (рис. 1.26).

В наружный слой входят следующие мышцы:

1) седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) - парная, идущая от седалищных бугров к клитору;

Рис. 1.26. Промежность: 1 - седалищно-пещеристая м. (m. Ischiocavernosus); 2 - нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis inferior);

3 - глубокая поперечная м. промежности (m. transversus perinei profoundus);

4 - верхняя фасция мочеполовой диа- фрагмы (fascia diaphragmatis urogenitalis superior); 5 - поверхностная поперечная м. промежности (m. transversus perinei superficialis); 6 - анус (anus);

7 - наружная м., сжимающая задний проход (m. sphincter ani externus);

8 - крестцово-маточная связка (lig. sacrotuberale); 9 - большая ягодичная м. (m. gluteus maximus); 10 - поднимающая задний проход (m. levator ani); 11 - копчико-прямокишечная связка (lig. anococcygeum); 12 - нижняя фасция тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis inferior); 13 - сухожильный центр промежности (centrum tendineum perinea); 14 - луковично-губчатая м. (m. bulbospongiosus); 15 - широкая фасция (fascia lata); 16 - вход во влагалище (ostium vaginae); 17 - поверхностная фасция промежности (fascia perinei superficialis); 18 - наружное отверстие уретры (ostium urethrae externum);

19 - головка клитора (glans clitoridis)

2) луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) - парная мышца, охватывающая с обеих сторон вход во влагалище;

3) наружная мышца, сжимающая задний проход (m. sphincter ani externus), кольцевидно окружает нижний отдел прямой кишки;

4) поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) обычно развита слабо. Это парная мышца, идущая от внутренней поверхности седалищного бугра к сухожильному центру промежности, где она соединяется с одноименной мышцей другой стороны.

Средний слой мышц промежности, называемый мочеполовой диафрагмой (diaphragma urogenitale), включает:

1) мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae externum);

2) глубокую поперечную мышцу промежности (m. transversus perinei profundus), парную, располагающуюся в треугольнике между симфизом, лобковыми и седалищными костями.

Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза (diaphragma pelvis), образует мышца, поднимающая задний проход

(m. levator ani). Это мощная, хорошо развитая мышца, состоящая из трех парных пучков (ножек):

1) лобково-копчиковой мышцы (m. pubococcygeus);

2) подвздошно-копчиковой мышцы (m. iliococcygeus);

3) седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus).

В родах промежность нередко травмируется, при этом повреждается именно внутренний слой тазового дна. Эти мышцы должны быть сшиты самым тщательным образом, так как внутренний слой тазового дна имеет наибольшее значение в сохранении положения влагалища и матки.

Как осуществляются кровоснабжение и иннервация половых органов женщины?

Внутренние половые органы получают кровь из парных сосудов, являющихся ветвями аорты (яичниковые артерии) или ветвями подвздошных артерий (маточные артерии) (рис. 1.27).

Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки и, снабжая ее кровью, отдает ветви широкой и круглой связкам своей стороны, маточной трубе, яичнику и верхнему отделу влагалища.

Рис. 1.27. Артерии тазовых органов:

1 - брюшная аорта (aorta abdominalis);

2 - верхняя мезентериальная артерия (a. mesenterica inferior); 3 - общая подвздошная артерия (a. iliaca communis); 4 - наружняя подвздошная артерия (a. iliaca externa); 5 - внутренняя под- вздошная артерия (a. iliaca interna; 6 - верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior); 7 - нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior); 8 - маточная артерия (a. uterinae); 9 - пупочная артерия (a. umbilicalis); 10 - пузырные артерии (aa. vesicales); 11 - влагалищная артерия (a. vaginalis); 12 - внутренняя срамная артерия (a. pudenda interna); 13 - промежностная артерия (a. perinealis); 14 - нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior);

15 - артерия клитора (a. clitoridis);

16 - средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media); 17 - маточная артерия (a. uterine); 18 - трубная ветвь

(r. tubarius); 19 - яичниковая ветвь (r. ovaricus); 20 - яичниковая артерия (a. ovarica); 21 - средняя артерия крестца (a. sacralis mediana)

Яичниковые артерии (a. ovarica), ветви которых обеспечивают кровоснабжение яичников, труб и отчасти матки, образуют анастомозы с ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища получает питание из парной влагалищной артерии (a. vaginalis), являющейся ветвью маточной артерии. В средней части кровоснабжение осуществляется влагалищными ветвями парных - нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior) и средней прямокишечной артерии (a. rectalis media), являющихся ветвями внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Нижняя часть влагалищной трубки получает кровь из парных внутренней срамной артерии (a. pudenda interna) и средней прямокишечной артерии (a. rectalis media), также отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще широких связок между маткой и яичниками (plexus uteroovaricus) и между мочевым пузырем и влагалищем (plexus vesicovaginalis).

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений, находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного, нижнего подчревного (тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки получает преимущественно симпатические волокна, шейка и влагалище - парасимпатические.

1.3. НОРМАЛЬНЫЙ МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Что называется менструальным циклом?

Менструальный цикл - это сложный биологический процесс, сопровождающийся закономерными циклическими изменениями во многих органах и системах организма, наиболее выраженными в половой сфере и подготавливающими организм женщины к беременности.

Что такое менархе?

Менструальный цикл (МЦ) начинается с периода полового созревания и продолжается до 49-53 лет. Начало менструальной функции (появление первых менструаций - менархе) в средней полосе России наблюдается в 12-14 лет.

Каковы факторы, определяющие наступление первой менструации?

Время наступления первой менструации определяется этнотерриториальными и социально-экономическими факторами. К ним относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья, масса тела. Менархе наступает при достижении девочкой массы тела 47-48 кг, когда слой жировой клетчатки по отношению к массе тела составляет 22%.

Как считают длительность менструального цикла?

Длительность МЦ условно определяют с первого дня наступившей менструации до первого дня следующей.

Какова клиническая характеристика менструального цикла?

Продолжительность МЦ в детородном возрасте с регулярными менструациями вариабельна - от 21 до 35 дней; примерно у 60% женщин она составляет 28 дней. Термином «менструация» определяют периодически появляющиеся кровянистые выделения из половых путей женщины в результате отторжения эндометрия в конце двухфазного менструального цикла. Продолжительность менструального кровотечения также зависит от многих факторов (в частности, от скорости регенерации эндометрия), колеблется от 2 до 7 дней и в среднем равна 3-4 дням. Общее количество теряемой крови обычно невелико - в среднем 50-100 мл. Менструальная кровь темного цвета, со специфическим запахом, обычно не сворачивается из-за наличия слизи, мышьяка и органических веществ. Необходимо помнить, что менструация означает не начало, а конец физиологических процессов, продолжающихся 3-4 нед. Она свидетельствует о затухании этих процессов, подготавливающих организм женщины к беременности, о гибели неоплодотворенной клетки.

«Менструация - плач матки по ненаступившей беременности».

Как организована репродуктивная система?

Репродуктивная система (РС) организована по иерархическому принципу, и для реализации нормального менструального цикла необходимо наличие пяти уровней регуляции (органы-мишени, яичники, аденогипофиз, гипофизотропная зона гипоталамуса, надгипоталамические церебральные структуры и кора головного мозга).

РС является функциональной. Функциональная система - интегральное образование, включающее центральные и периферические звенья, «работающие» по принципу обратной связи, т.е. обратной афферентации о конечном эффекте. Функциональная активность РС направлена на обеспечение воспроизводства, т.е. существование вида. В отличие от других систем РС женщины достигает оптимальной функциональной активности в возрасте 16-17 лет, когда организм готов к воспроизведению. К 45-49 годам угасают репродуктивная и к 55 годам - гормональная функции репродуктивной системы.

Что относится к первому уровню регуляции репродуктивной системы?

Первым уровнем являются ткани-мишени - точки приложения действия гормонов. К ним относятся половые органы и молочные железы, кора головного мозга, а также волосяные фолликулы и кожа, кости, жировая ткань. В клетках этих тканей и органов содержатся рецепторы к половым гормонам. Цитозолрецепторы - рецепторы цитоплазмы - обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону, тестостерону. Рецепторы к половым гормонам обнаружены во всех структурах РС, а также в центральной нервной системе, коже, жировой и костной ткани и молочной железе. Содержание рецепторов эстрадиола в гипофизе определяет чувствительность клеток аденогипофиза к эстрогенам, т.е. способность отвечать торможением или стимуляцией выделения фоллитропина (фолликулостиму- лирующий гормон - ФСГ) и лютропина (лютеинизирующий гормон - ЛГ). Число стероидных рецепторов в эндометрии колеблется в зависимости от фазы менструального цикла, т.е. уровня эстрадиола и прогестерона в крови. В ткани молочной железы содержатся рецепторы к эстрадиолу, прогестерону и пролактину, которые регулируют ее способность к секреции молока.

К первому уровню РС относится внутриклеточный медиатор - циклическая аденозинмонофосфорная кислота (цАМФ), которая регулирует метаболизм в клетках ткани-мишени в соответствии с потребностями организма в ответ на воздействие гормонов. К первому уровню также относятся и межклеточные регуляторы - простагландины (Пг), которые образуются из ненасыщенных жирных кислот во всех тканях организма.

Рис. 1.28. Функциональная структура репродуктивной системы: нейротрансмиттеры - дофамин, норадреналин, серотонин; опиоидные пептиды; бета-эндорфины, энкефалин. Ок - окситоцин; Прл - пролактин; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон; П - прогестерон; Э - эстрогены; А - андрогены; Р - релаксин; И - ингибин

Что относится ко второму уровню регуляции репродуктивноц системы?

Второй уровень - яичники, в которых осуществляются сложные процессы синтеза стероидов и развития фолликула (яичниковый цикл). Процесс фолликулогенеза происходит в женском организме непрерывно: он начинается еще в антенатальном периоде и заканчивается в постменопаузе. До 90% фолликулов подвергается атрезии, и только небольшая часть их проходит полный цикл развития от примордиального до преовуляторного фолликула, овулирует и превращается в полноценное желтое тело. У приматов и человека в течение МЦ развивается один доминантный, а затем преовуляторный фолликул (рис. 1.29).

Рис. 1.29. Этапы развития доминантного фолликула: А - примордиальный фолликул; Б - преантральный фолликул; В - антральный фолликул; Г - преовуляторный фолликул. 1 - ооцит; 2 - клетки грануле - зы; 3 - клетки тека; 4 - базальная мембрана

Какие изменения происходят в фолликуле?

В первые дни МЦ фолликул имеет диаметр полости 2 мм, а к моменту овуляции - в среднем 20-22 мм. За это время в 100 раз увеличивают- ся объем фолликулярной жидкости и количество клеток гранулезы, выстилающих внутреннюю мембрану.

Какие факторы влияют на процесс овуляции?

В фолликулярной жидкости резко увеличивается содержание эстрогенов. Подъем уровня эстрогенов стимулирует выброс ЛГ и ову- ляцию. Овуляция представляет собой разрыв базальной мембраны доминантного фолликула. Истончение и разрыв стенки фолликула

происходят под влиянием фермента коллагеназы, простагландинов-2 и эстрогенов, содержащихся в фолликулярной жидкости, а также протеолитических ферментов, образующихся в гранулезных клетках, окситоцина и релаксина.

Какие изменения происходят в фолликуле после овуляции?

После овуляции в полость фолликула быстро врастают капилляры; гранулезные клетки подвергаются лютеинизации. Этот процесс приводит к образованию желтого тела, клетки которого секретируют прогестерон.

Желтое тело секретирует не только прогестерон, но и эстрадиол, андрогены и релаксин. Механизмы регрессии желтого тела до конца не изучены, но известно, что лютеолитическим действием обладают простагландины. При наступлении беременности желтое тело продолжает развиваться (желтое тело беременности) до 16 нед.

Какие гормоны синтезируются

в гранулезных клетках фолликула?

В гранулезных клетках фолликулов образуется белковый гормон ингибин, тормозящий выделение ФСГ гипофизом. Наряду с этим в яичнике секретируются белковые вещества местного действия - окситоцин и релаксин. Окситоцин обнаружен в фолликулярной жидкости, желтом теле, теле матки и маточных трубах. Он обладает лютеолитическим действием, способствует регрессу желтого тела. Релаксин синтезируется в клетках гранулезы фолликула и желтого тела в очень незначительных количествах. В желтом теле беременности концентрация его многократно возрастает. Релаксин оказывает токолитическое действие на миометрий и способствует овуляции. В яичниках также образуются простагландины (ПГ), относящиеся к фосфолипидам, биологическая роль которых в яичнике сводится к участию в овуляции путем усиления сократительной активности контрактильных элементов внутренней оболочки фолликула.

Чем обусловлены рост и созревание фолликула и стероидогенез в яичниках?

Рост и созревание овариальных фолликулов и синтез эстрадиола обусловлены синергичным действием ФСГ и ЛГ (рис. 1.30). Подъем уровня биоактивного ФСГ (выше порогового) происходит в течение определенного промежутка времени (так называемая «теория пороговой дозы ФСГ», или «окна» ФСГ), поэтому основным «стимулиру-

ющим» гормоном на этапе роста фолликула от малого антрального к доминантному и далее к преовуляторному является ФСГ.

Рис. 1.30. Схематическое изображение стенки фолликула и стероидогенеза: А+Т - андростендион и тестостерон, образующиеся в клетках внутренней теки; Э2 - эстрадиол, ароматизирующийся из андрогенов в гранулезе фолликула; черный квадрат - рецепторы ЛГ на мембране клеток внутренней теки; белый квадрат - рецепторы ФСГ на мембране клеток гранулезы; 1 - яичниковая артерия; 2 - клетки тека; 3 - клетки гранулезы; 4 - рецепторы ФСГ; 5 - фолликулярная жидкость; 6 - базальная мембрана; 7 - яичниковая вена; 8 - капиллярная сеть; 9 - рецепторы ЛГ

Какие гормоны синтезируются в желтом теле?

В желтом теле синтезируются гестагены, основными представителями которых являются прогестерон, эстрогены, андрогены в незначительном количестве.

Уровень прогестерона достигает максимума на 19-21-й день менструального цикла (фаза расцвета желтого тела).

Что такое третий уровень регуляции репродуктивной системы?

Третий уровень - гипофиз, точнее его передняя доля - аденогипофиз, в которой синтезируются гонадотропные гормоны ЛГ, ФСГ, пролактин (ПЛ). Все три гормона являются белковыми веществами, ФСГ и ЛГ относятся к гликопротеидам, ПЛ представляет собой полипептид и синтезируется пролактофорами.

ФСГ стимулирует рост фолликула, пролиферацию гранулезных клеток, индуцирует образование рецепторов ЛГ на поверхности кле- ток гранулезы. Под влиянием ФСГ увеличивается содержание ароматаз в зреющем фолликуле. ЛГ стимулирует образование андрогенов

(предшественников эстрогенов) в тека-клетках, совместно с ФСГ способствует овуляции и стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулезы овулировавшего фолликула. Период полужизни ЛГ равен 30 мин., ФСГ - около 3000 мин. Пролактин оказывает многообразное действие на организм женщины. Его основная биологическая роль - рост молочных желез и регуляция лактации. Он обладает гипотензивным и жиромобилизующим действием.

Что относится к четвертому уровню регуляции репродуктивной системы?

Четвертый уровень - гипофизотропная зона гипоталамуса. Она состоит из скопления нейронов, образующих вентро- и дорсомедиальные, аркуатные ядра. Нервные клетки этих ядер обладают нейросекреторной активностью - продуцируют гипофизотропные гормоны (рилизинг-гормоны), или либерины, относящиеся по своей химической природе к декапептидам. Гонадолиберин способен стимулировать выделение ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза.

Что такое цирхоральный ритм?

Секреция гонадолиберина генетически запрограммирована и происходит в определенном пульсирующем ритме с частотой примерно один раз в 90 мин. Этот ритм получил название цирхорального (околочасового), а область аркуатных ядер - аркуатного осциллятора. Цирхоральный ритм выделения гонадолиберина формируется в пубертатном возрасте и является показателем зрелости нейросекреторных структур гипоталамуса. Определенную роль в модуляции пульсации гонадолиберина играет и эстрадиол, что подтверждено обнаружением рецепторов эстрадиола в дофаминергических нейронах области аркуатного ядра гипоталамуса.

Каким путем нейросекрет гонадолиберина попадает в гипофиз?

Нейросекрет гонадолиберина по аксонам нервных клеток попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающиеся с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которой формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз. Особенностью этой системы является возможность тока крови в ней в обе стороны - как к гипоталамусу, так и к гипофизу, что весьма важно для реализации механизма обратной связи.

Какой характер носит секреция пролактина и какова его биологическая роль?

Уровень ПЛ стимулируется постоянным тоническим поступлением из гипоталамуса ТРЛ и ингибируется так называемым пролактинингибирующим фактором (ПИФ). Секреция Прл имеет циркадный характер и в отличие от других гипофизарных гормонов находится под преимущественным ингибирующим контролем гипоталамуса. ПЛ влияет на развитие молочных желез и лактацию, стимулирует фолликулогенез и процесс овуляции, обеспечивает сохранение и развитие ранних сроков беременности.

Основная роль в регуляции выделения Прл принадлежит дофаминергическим структурам тубероинфундибулярной области гипо- таламуса. Дофамин (ДА) тормозит секрецию ПЛ из лактотрофов гипофиза.

Что относится к пятому уровню регуляции репродуктивной системы?

Пятым уровнем репродуктивной системы являются надгипоталамические структуры головного мозга, воспринимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и передающие их через систему передатчиков нервных импульсов (нейротрансмиттеров) в нейросекреторные ядра гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтези- рованы классические синаптические нейротрансмиттеры: биогенные амины - катехоламины - ДА, норадреналин (НА), индолы, серотонин и опиоидные (морфиноподобные) нейропептиды.

В регуляции функции РС принимает участие кора головного мозга. Информация, поступающая из внешней среды и определяющая пси- хическую деятельность, эмоциональный ответ и поведение, сказывается на функциональном состоянии РС. Об этом свидетельствуют нарушение овуляции при различных острых и хронических стрессах, изменение ритма МЦ при перемене климатических условий, ритма работы и т.д. Нарушения репродуктивной функции реализуются через изменения синтеза и потребления нейротрансмиттеров в нейронах мозга и в конечном счете через гипоталамические структуры ЦНС.

Какие существуют виды обратной связи в репродуктивной системе?

Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Выделяют:

•  длинную петлю обратной связи - между гормонами яичника и ядрами гипоталамуса, между гормонами яичника и гипофизом;

•  короткую петлю - между передней долей гипофиза и гипоталамусом;

•  ультракороткую - между гонадолиберином и нейроцитами гипоталамуса.

Обратная связь имеет как отрицательный, так и положительный характер (рис. 1.31). Примером отрицательной связи является усиление выделения ЛГ и ФСГ передней долей гипофиза в ответ на низкий уровень эстрадиола в раннюю фолликулиновую фазу. Примером положительной связи является выброс ЛГ в ответ на преовуляторный

максимум содержания эстрадио-

ла в крови. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается образование гонадолиберина при снижении уровня ЛГ в клетках передней доли гипофиза. Примером ультракороткой отрицательной связи является увеличение секреции гонадотропин-рилизинг гормона (Гн-РГ) при уменьшении его содержания в нейросекреторных нейронах гипоталамуса.

Рис. 1.31. Схематическое изображениеобратнойсвязи: 1 -длиннаяпетля; 2 - короткая петля; 3 - ультракороткая петля. ПДГ - передняя доля гипофиза; ЗДГ - задняя доля гипофиза. ГРГ - гонадотропин-рилизинг гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; ФСГ - фолликулстимулирующий гормон

Каковы взаимоотношения гипоталамуса, гипофиза и яичников?

В нейронах медиобазального гипоталамуса происходит пульсирующая секреция гонадолиберина в цирхоральном режиме. По аксонам нервных клеток нейросекрет ГРГ поступает в портальную систему и с кровью переносится в переднюю долю гипофиза. Образование гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) под влиянием одного гонадолиберина объясняется различной чувствительностью к нему клеток гипофиза, секретирующих ЛГ и ФСГ, а также различной скоростью их метабо-

лизма. ЛГ и ФСГ гуморальным путем стимулируют рост фолликула (фолликулиновая фаза), синтез стероидов и созревание яйцеклетки. Повышение уровня эстрадиола в преовуляторном фолликуле вызывает выброс ЛГ и ФСГ и овуляцию. Под влиянием ингибина, синтезируемого клетками гранулезы, тормозится выделение ФСГ. В клетках лютеинизированной гранулезы под влиянием ЛГ и поддержке ПЛ образуется прогестерон (лютеиновая фаза). Лютеолиз сопровождается снижением уровня прогестерона, эстрогенов и ингибина, последу- ющей стимуляцией образования ФСГ и ЛГ, что приводит к росту и созреванию нового примордиального фолликула.

Какие изменения происходят в эндометрии в течение менструального цикла?

В течение МЦ наиболее выраженные морфологические изменения происходят в слизистой оболочке матки, наступающие под воздействием яичниковых половых гормонов (маточный цикл). Известно, что в слизистой оболочке матки различают два слоя: базальный и функ- циональный, претерпевающий циклические изменения. Нормальный МЦ характеризуется последовательной сменой в эндометрии 4 фаз: десквамации, регенерации, пролиферации и секреции.

Фаза десквамации проявляется выделением крови (менструация) вместе с отторгнутым функциональным слоем эндометрия и содержимым маточных желез. Эта фаза совпадает с началом лютеолизиса в яичнике.

Фаза регенерации эндометрия протекает почти одновременно с фазой десквамации. Под влиянием эстрогенов, выделяемых зреющим фолликулом, эпителизация происходит за счет уплотнения эпителиальных клеток базальных отделов желез и в физиологических условиях заканчивается к 4-5-му дню от начала менструации.

Затем наступает фаза пролиферации, продолжающаяся до 14-го дня (при 28-дневном цикле). В начале фазы пролиферации железы эндометрия узкие и ровные. Возрастающее действие эстрогенов обеспечивает дальнейшее увеличение желез в размерах, которые слегка извиваются, просвет их увеличивается, но секрета они не содержат. Максимально выраженная пролиферация эндометрия наблюдается к моменту полного созревания фолликула и его овуляции. Толщина функционального слоя к концу этой фазы достигает 4-5 мм. Спирально извитые (спиральные) артериолы, васкуляризи-

рующие функциональный слой, извиты несколько больше, чем в предшествующих стадиях пролиферации.

Фаза секреции совпадает с развитием и расцветом желтого тела и продолжается до 28-го дня. Под влиянием быстро нарастающей концентрации гормонов желтого тела железы эндометрия все больше извиваются, заполняются секретом, и в них откладываются гликоген, фосфор, кальций. В строме эндометрия на 21-22-й день возникает децидуальноподобная реакция. Спиральные артериолы резко извиты, образуют клубки, вены расширены. В функциональном слое различа- ют две части:

- верхнюю, компактную, состоящую из многочисленных децидуальноподобных клеток;

- нижнюю, губчатую, богатую ветвящимися железами.

В этой стадии секреции толщина функционального слоя составляет 8-10 мм, и эндометрий полностью подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, эндометрий, толщина которого достигает 15 мм, характеризуется регрессивными изменениями (поздняя стадия фазы секреции) вследствие обратного развития желтого тела, сопровождающегося резким снижением в крови прогестерона и эстрогенов. Наблюдается уменьшение сочности ткани, происходит сближение между собой желез эндометрия и спиральных артериол, децидуальная реакция выражена еще более резко. В строме компактного слоя возникает лейкоцитарная инфильтрация; в поверхностном слое вены расширены, переполнены кровью, в них образуются тромбы. Появляются очаги некроза и кровоизлияний, в некоторых участках наблюдается отек ткани. Затем наступает кровотечение (менструация), происходят десквамация и регенерация функционального слоя эндометрия.

Каковы причины возникновения менструального кровотечения?

Возникновение менструального кровотечения обусловливается несколькими причинами:

•  падением уровня гормонов (прогестерона и эстрогена, особенно эстрогенов);

•  нарушением кровообращения, застоем его и сопутствующими деструктивными изменениями эндометрия;

•  сосудистыми изменениями - вначале расширением, а потом спазмом, повышением проницаемости стенок сосудов;

•  лейкоцитарной инфильтрацией стромы компактного слоя;

•  образованием некрозов и очаговых гематом эндометрия;

•  повышением содержания протеолитических и фибринолитических ферментов эндометрия.

Каковы свойства нормального менструального цикла?

1. Двухфазность.

2. Индивидуальность для каждой женщины.

3. Цикличный, периодичный.

4. Продолжительность менструального цикла не менее 21 и не более 35 дней.

5. Продолжительность менструации не менее 2 и не более 7 дней.

6. Количество теряемой крови во время менструации не менее 50 и не более 150 мл (в среднем 70-80 мл).

7. Менструация должна быть безболезненной.

Какие изменения происходят в шейке матки?

В фолликулиновую фазу на фоне повышения эстрогенной активности наблюдается увеличение секреции железами муцина, достигающее своего максимума к овуляции.

В зависимости от эстрогенной насыщенности организма изменяется и достигает своего максимума к овуляции натяжение (растяжение) шеечной слизи.

Какие изменения влагалищного эпителия происходят в течение менструального цикла?

Влагалищный эпителий, как и эндометрий, подвержен циклическим изменениям в течение МЦ. При влагалищном цикле в начале фолликулиновой фазы под воздействием эстрогенов происходит разрастание клеток влагалищного эпителия. К овуляции эпителий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; наблюдается его разрыхление. В лютеиновую фазу прекращается разрастание эпителия и осуществляется его десквамация. Во время менструации отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного эпителия.

На основании циклических изменений в шейке матки, слизистой оболочки влагалища и эндометрии можно оценить менструальный цикл.

Какие изменения происходят в других органах и системах в течение менструального цикла?

Наблюдаются изменения со стороны нервной и сосудистой системы, щитовидной железы и коры надпочечников. Различные показатели нервной деятельности находятся на одном и том же уровне в течение МЦ. Во время менструации, а у некоторых женщин непосредственно перед ней отмечаются физиологические сдвиги с некоторым преобладанием тормозного процесса. Циклические изменения вегетативного отдела нервной системы находятся в пределах физиологических границ с преобладанием в фолликулиновой фазе тонуса парасимпатической, а в фазе желтого тела - симпатической нервной системы. Могут быть колебания настроения и появление некоторой раздражи- тельности у женщин в дни, предшествующие менструации, особенно в тех случаях, когда изменения ЦНС, эндокринной системы выходят за физиологические пределы. У части женщин такие явления возникают вскоре после овуляции и, сохраняясь в течение всей фазы желтого тела, приобретают патологический характер (предменструальный синдром). В период овуляции у определенного числа женщин возникают межменструальные боли, кровотечения (синдром овуляции или синдром тринадцатого дня).

Чем характеризуется состояние сердечно-сосудистой системы в течение МЦ?

Характерны волнообразные функциональные колебания - так называемый сосудистый ритм организма. В первую фазу цикла капилляры организма несколько сужены, тонус всех сосудов повышен, ток крови быстрый. В фазе желтого тела капилляры несколько расширяются, тонус сосудов снижен, ток крови не всегда равномерный. Непосредственно перед менструацией капилляры находятся в спастическом состоянии, тонус артериол повышен.

Каким изменениям подвержены морфологический и биохимический состав крови в течение МЦ?

Циклическим колебаниям подвержены морфологический и биохимический состав крови. Содержание гемоглобина и количество эритроцитов наиболее высоки в первый день МЦ, наиболее низкое содержание гемоглобина отмечается на 2-й день, эритроцитов - ко времени овуляции. Микроэлементный состав крови также имеет чет-

кие колебания. Наибольшее содержание меди в сыворотке крови обнаруживается в период овуляции, цинка - в последние дни рас- цвета желтого тела. В первой фазе МЦ происходит задержка экскреции азота, натрия, жидкости; во второй фазе наблюдается повышенная экскреция натрия (без выведения калия), повышенный диурез. В период менструации происходит некоторое понижение протромбинового индекса и содержаниея тромбоцитов, повышение количества фибринолитических ферментов в крови. В щитовидной железе были обнаружены следующие изменения: в первой фазе МЦ ее функция не меняется, перед овуляцией - отмечается небольшое снижение, а в лютеиновую фазу - повышение.

Какие изменения происходят в молочных железах в течение МЦ?

Заметные циклические изменения отмечаются в молочных железах. В предменструальном периоде происходит некоторое увеличение их объема за счет гипертрофии паренхимы, напряжение, иногда ощущение нагрубания, исчезающие после менструации.

Какую роль играет эпифиз в регуляции функции РС?

В регуляции функции РС большую роль играет эпифиз. Установлено, что эпифиз у женщин детородного возраста принимает участие в адаптации РС к условиям внешней среды. Гиперфункция эпифиза, повышенная секреция мелатонина сопровождаются половым инфантилизмом, гипоэстрогенией, гипоплазией половых органов и фригидностью. Гипофункция эпифиза сопровождается повышенной секрецией ФСГ, гиперэстрогенией, персистенцией фолликулов, поликистозом яичников.

Какие исследования применяются для оценки менструального цикла?

Для оценки менструального цикла используются тесты функциональной диагностики (ТФД) эстрогенной и прогестероновой насыщенности, которые основаны на циклических изменениях влагалищного эпителия, шеечной слизи, базальной температуры и морфологического исследования эндометрия, определение гормонов и их метаболитов в моче и в крови (см. главу 2).

Когда и как проводят морфологическое исследование эндометрия?

Морфологическое исследование эндометрия выполняют во вторую фазу менструального цикла для того, чтобы подтвердить секреторные преобразования эндометрия. Для получения эндометрия берут аспи- рационную биопсию или производят выскабливание слизистой тела матки за 2-3 дня до очередной менструации. В результате морфологического исследования при нормальном двухфазном цикле эндометрий будет в поздней фазе секреции.

Каковы правила личной гигиены во время менструации?

Менструация представляет собой нормальное явление, но изменения, наблюдаемые в этот период в организме, требуют соблюдения определенных правил личной гигиены.

В связи с отторжением функционального слоя во время менструации в матке образуется раневая поверхность и создаются оптимальные условия для инфицирования. Следовательно, в этот период следует содержать в чистоте все тело и наружные половые органы, избегать половых сношений, не производить спринцеванияе влагалища и не купаться в открытых водоемах. При менструации женщина должна принимать душ (не горячий), а не ванну, так как загрязненная вода может попасть во влагалище. Очень важно своевременное опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки.

Во время менструации женщина может выполнять обычную работу, но должна избегать больших физических нагрузок, переутомления, охлаждения или перегревания тела. Во время менструации женщина должна пользоваться специальными прокладками или тампонами (последние необходимо своевременно менять), при этом необходимо помнить, что тампоны могут способствовать нарушению биоценоза влагалища).

1.4. НОРМАЛЬНЫЙ БИОЦЕНОЗ ГЕНИТАЛИЙ

Какие основные механизмы обеспечивают эубиоз половых путей женщины?

Генитальный тракт женщины - это система, взаимодействующая с окружающей средой, следовательно, находящаяся под постоянной угрозой бактериальной или вирусной инвазии.

В процессе эволюции возникло множество защитных механизмов, направленных на поддержание баланса генитальной флоры: анатомо-физиологические, гормональные, симбиотические, иммунные. В норме их совокупность образует динамическую микроэкосистему, постоянно изменяющуюся, но выполняющую основную задачу - осуществление барьерной функции в отношении патогенной флоры.

Какие факторы относятся

к анатомо-физиологическим механизмам обеспечения эубиоза половых путей женщины?

К анатомо-физиологическим факторам относятся:

1) разобщение влагалища и внешней среды за счет физиологического гипертонуса мышц промежности, суживающего вульварное кольцо, соприкосновения малых и больших половых губ;

2) четкое разграничение нижнего и верхнего отделов полового тракта (разнородность эпителия, сгущение слизи), что в значительной степени ограничивает возможность интраканаликулярного распро- странения инфекции;

3) гормонозависимые циклические изменения эпителия. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища является гормонально-зависимой тканью, поэтому система самоочищения влагалища функционирует благодаря циклическому влиянию эстрогенов в 1-ю фазу цикла и прогестерона - во 2-ю.

Какие факторы относятся

к гормональным механизмам обеспечения

эубиоза половых путей женщины?

Под действием эстрогенов происходят рост многослойного плоского эпителия, синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки (слизистая «пробка»). Под влиянием прогестерона отме- чаются десквамация и цитолиз многослойного плоского эпителия. В связи с менструацией наступает качественное и количественное изменение микрофлоры половых путей. За несколько дней до нее содержание факультативных бактерий снижается почти в 100 раз, одновременно резко возрастает количество анаэробных бактерий. Такое состояние продолжается во время менструального кровотечения и нед после него.

Какие факторы относятся

к иммунным механизмам обеспечения

эубиоза половых путей женщины?

Мощным препятствием для патогенных инфектов служат клеточный иммунитет и система локальной гуморальной иммунной защиты, основой которой является секреторный иммуноглобулин А (IgA), продуцируемый клетками слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Повышенная активность в секретах слизистых оболочек комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA, способствуют бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой. Уровень секреторной иммунологической резистентности гениталий, в частности IgA, регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых ацидофильной лактофлорой.

Каковы симбиотические защитные механизмы?

Под симбиозом понимается взаимовыгодное сосуществование микроорганизмов и организма женщины. При этом бактерии создают в половых путях колонизационную защиту от патогенных микробов, получая при этом питательные вещества, помощь в борьбе с конкурентной флорой, а в некоторых случая и иммунологическую толерантность со стороны макроорганизма.

Сапрофитную микрофлору рассматривают как интегральную часть организма хозяина, вовлеченную в деградацию и синтез чуже- родных и собственных веществ, метаболизм азотистых и углеводных соединений.

Какие свойства позволяют бактериям вегетировать на слизистой оболочке влагалища?

Наличие определенной бактерии во влагалищном биотопе определяются двумя их основными свойствами - адгезивностью и резистентностью.

Адгезивность - способность микробной клетки прикрепляться к эпителию либо другим бактериальным клеткам за счет взаимо- действия со специфическими рецепторами. Адгезия обеспечивается специальными приспособлениями бактериальной клетки (фимбрии, пили) и лекинами - гликопротеидами, ковалентно присоединяющимися к рецепторам эпителия. Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия в течение менструального цикла по

отношению к ряду микроорганизмов - величина непостоянная. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается повышение рецепторности, а в позднюю лютеиновую фазу - значительное ее снижение. Количество рецепторов ограничено, и за них бактериям приходится конкурировать. Если рецепторы заняты бактериями, составляющими нормальную флору половых путей, то адгезия патогенных инфектов затрудняется.

Закрепившись на рецепторах, микроорганизмы продуцируют гликокаликс - полисахаридную пленку, обволакивающую и защища- ющую их. Прикрепленные и покрытые гликокаликсом микроорганизмы в десятки раз устойчивее по сравнению с нахождением их в свободном состоянии.

Что относится к факторам колонизационного иммунитета?

К факторам колонизационного иммунитета относятся:

•  конкуренция за адгезию к эпителия;

•  кислая среда. Гликоген метаболизируется лактобациллами, что приводит к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (норма рН 3,8-4,4), необходимую для подавления «конкурентной» микрофлоры;

•  перекись водорода, также образующаяся при метаболизме гликогена;

•  антагонистическая активность в отношении конкурентной флоры;

•  повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности макроорганизма;

•  стимуляция репаративных процессов в слизистых оболочках.

Какими микроорганизмами может быть представлена нормальная микрофлора влагалища?

Нормальная вагинальная микрофлора представлена грамположительными, грамотрицательными аэробами, факультативно-анаэробными и облигатно-анаэробными микроорганизммами. Ведущее место занимают Н₂0₂-продуцирующие лактобактерии (палочки Дедерлейна), на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Палочка Дедерлейна - понятие собирательное. Оно представлено

четырьмя видами микроорганизмов: L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. celiobiosus. L. acidophilus относятся к роду Lactobacillus семейства Lactobacilli, однако часто выявляются непатогенные коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно-анаэробных бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

У здоровой женщины одновременно может обнаружиться 5-12 микробов, составляющих нормальный биоценоз влагалища (рис. 1.32). В среднем это значение составляет 9, что в 2,2 раза меньше, чем при бактериальных вагинозах, и в 3,5 раза меньше, чем при кольпитах.

Рис. 1.32. Результаты исследования микрофлоры влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста (%)

Какие методы исследования необходимо применять для оценки биоценоза гениталий?

Важное значение для нормализации биоценоза гениталий имеет его адекватная оценка. Иногда для этого требуется последовательное применение нескольких диагностических методов. В первую очередь должно проводиться микроскопическое исследование вагинальных мазков. Если у пациентки выявляются отклонения от нормального биоценоза (III и IV степень чистоты влагалища), то необходимо проведение количественного бактериологического исследования или

количественной полимеразной цветной реакцией (пцр), качественная пцр целесообразна только для выявления флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндоцервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад.

Что является причиной нарушений нормального биоценоза половых путей?

К снижению содержания палочек Дедерлейна может приводить множество причин, как эндогенных, так и экзогенных. Главной эндогенной причиной является гипоэстрогения, сопровождающаяся снижением количества гликогена - источника питания данных бактерий. Тогда происходит смещение численного баланса биотопа в пользу условно-патогенных бактерий. Экзогенные факторы - это заселение влагалища более вирулентными патогенными бактериями.

В зависимости от состояния иммунитета женщины и разновидности бактерий, вымещающих лактобациллы, развивается невоспа- лительное (бактериальный вагиноз) или воспалительное поражение слизистых (кольпит, эндоцервицит).

Какими критериями необходимо руководствоваться для адекватного лечения кольпита, эндоцервицита, бактериального вагиноза?

Эффективное лечение данных состояний возможно только при обязательной дотации лактобактерий.

При обнаружении значительного снижения лактобацилл (менее 10⁵ мл), а количества КОЕ возбудителей - более 10 мл показана антибактериальноая терапия. Санация слизистых оболочек без последующей дотации эубиотиков чревата последующим инфицированием либо прежним спектром возбудителей, либо в случаях стационарного лечения - госпитальной микрофлорой, поэтому после лечения антибиотиками и снижения количества возбудителей менее 10⁵ КОЕ в мл показана дотация лактобактерий.

В некоторых ситуациях, когда число лактобацилл более 10⁵ в 1 мл, а число КОЕ/мл возбудителей менее 10⁵, возможно лечение без применения антисептиков. Оптимальным вариантом микробиологической коррекции в данном случае являются дотация лактобактерий и достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Средства достижения эубиоза кишечника

Какими лекарственными средствами проводится дотация лактобактерий?

Местное лечение с применением ацидофильных биомасс и вагинальных свечей с лактобактериями оказалось малоэффективным. Это связано с тем, что коррекция микробиоценоза влагалища немыслима без коррекции микробиоценоза желудочно-кишечного тракта. Дисбиоз влагалища необходимо рассматривать как проявление нарушенного

микробиоценоза и в желудочно-кишечном тракте, так как существует постоянная возможность подселения условно-патогенных микробов из прямой кишки во влагалище.

Для дотации лактобактерий применяют: лактобактерин (5-10 доз в сут 4 нед), гастрофарм (1-2 таблетки 3 раза в сут в течение 4 нед), линекс (1-2 капсулы 3 раза в сут в течение 14-30 дней) и др.

Каковы наиболее распространенные ошибки в лечении дисбиотических и воспалительных заболеваний половых путей женщины?

На практике лечение дисбиотических и воспалительных процессов часто не соответствует указанным принципам. Основными ошибками, как правило, являются:

•  гипердиагностика бактериального вагиноза и воспаления слизистой оболочки влагалища вследствие неадекватного применения диагностических методов. Например, определение патологического состояния слизистой на основании качественной ПЦР диагностики;

•  антибактериальная терапия даже при I и II степенях чистоты влагалища без культурального исследования количественных показателей инфектов и иммунных показателей женщины;

•  отсутствие контрольных исследований после лечения.

Таким образом, достижение нормобиоценоза влагалища возможно путем элиминации патогенных бактерий, дотации лактобактерий и поддержании эубиоза кишечника.