ГЛАВА 16 ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ

Что понимают под термином «острый живот»?

Острый живот представляет собой сложный комплекс симптомов, ведущим признаком в котором являются внезапно возникшие боли в любом отделе живота, сопровождающиеся перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной. С такой ситуацией может встретиться врач любой специальности. Особенно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между гинекологической и хирургической патологией. От действий врача зависит жизнь женщины, и это возлагает на него особую ответственность. Быстрая и правильная диагностика, принятие организационных мер, проведение квалифицированного лечения и, как правило, оперативного вмешательства спасают жизнь больной.

Какие гинекологические заболевания протекают с симптомокомплексом острого живота?

Гинекологические заболевания, протекающие с симптомокомплексом острого живота, можно разделить на 3 группы:

- заболевания, сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением (эктопическая беременность, апоплексия яичника, разрыв капсулы кисты яичника). В этой группе заболеваний нарушение общего состояния больной протекает по типу острой кровопотери;

- заболевания, связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом (перекрут ножки кисты или опухоли яичника, перекрут ножки и некроз миоматозного узла). Общая реакция организма в этой группе заболеваний вначале выражается нарушением гемодинамики, коллапсом, а в более поздние часы заболевания - интоксикацией, обусловленной некрозом тканей;

- острые воспалительные процессы внутренних половых органов, при которых развивается перитонит (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное воспалительное образование). В этой группе превалируют общие реакции организма в виде интоксикации и нарушений водно-электролитного обмена.

На что следует обращать внимание при сборе анамнеза?

Анамнез является первым этапом обследования больной. Так, возраст пациентки может указать на невозможность какого-либо заболевания (например, внематочной беременности). Наличие в анамнезе аппендэ- ктомии исключает аппендицит. Чревосечения в прошлом могут свидетельствовать о возможности спаечной кишечной непроходимости, «язвенный» анамнез - о прободном перитоните и т.д.

Необходимо выяснить, живет ли больная половой жизнью, как она предохраняется от беременности, в частности, не пользуется ли внутриматочным контрацептивом (его использование является предрасполагающим фактором для развития воспалительных заболеваний, а также эктопической беременности).

Обычно клиника острого живота имеет небольшую продолжительность, однако важно узнать, каково было состояние и самочувствие пациентки перед тем, как она почувствовала себя больной, с какого именно симптома началось заболевание и с чем больная это заболевание связывает.

Какие симптомы (жалобы) наиболее характерны для острого живота?

Поскольку боли в животе - основной признак острого живота, необходимо уточнить их характер, локализацию, иррадиацию, связь с менструальным циклом, физической нагрузкой и т.п.

При перекруте ножки опухоли яичника боль может быть локальной, но область ее соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов малого таза.

Боли гинекологического происхождения могут быть и разлитыми - при значительном кровотечении в брюшную полость, при раз- литом перитоните.

Боли часто иррадиируют в прямую кишку, крестец, при внутрибрюшном кровотечении характерен френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу).

Для прерывания трубной беременности (трубный аборт) характерны приступообразные боли, часто пациентки называют их схват- кообразными, однако приступ болей, возникший в связи с трубным абортом, может длиться несколько минут, а потом боли ослабевают или

исчезают, после чего приступ повторяется через разные промежутки времени.

Постоянные боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они нарастают постепенно.

Каковы особенности анамнеза больных с клиникой острого живота?

Необходимо уточнение менструальной функции и прежде всего даты последней менструации. Если у больной имеется нарушение менструального цикла, то вероятность заболеваний половых органов высока.

Задержка менструации характерна для внематочной беременности. Ациклические кровотечения возможны как при прерывании трубной беременности, так и при острых воспалительных заболеваниях придатков матки.

Начало заболевания всегда следует сопоставлять с характером менструальной функции и днем менструального цикла. Так, апоплексия яичника чаще всего бывает в середине менструального цикла, а начало острого воспаления часто соответствует дням менструации.

Если больная отмечает усиление выделений, неприятный запах и при этом у нее появляются боли в животе и лихорадка, это скорее всего воспаление внутренних половых органов. Нередко такой симптом развивается на фоне внутриматочного контрацептива.

При опорожняющемся пиосальпинксе больная может указывать на повторяющиеся одномоментные гнойные выделения из половых путей.

Каковы особенности гинекологического осмотра больных с клиникой острого живота?

После выяснения жалоб и сбора анамнеза переходят к тщательному общему осмотру больной с последующим гинекологическим осмотром:

- осмотр шейки матки при помощи зеркал (выделения из цервикального канала, цианоз или гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки);

- бимануальное исследование (консистенция шейки матки, болезненность тракций за нее, состояние наружного зева, размеры матки и придатков, их подвижность, болезненность, наличие патологических образований в области придатков, состояние влагалищных сводов).

Каковы особенности двуручного влагалищного исследования у больных с клиникой острого живота?

Болезненность при смещении шейки матки, укорочение и болезненность влагалищных сводов характерны для внутрибрюшного кровотечения, острого воспаления с явлениями пельвиоперитонита.

Увеличенная бугристая матка выявляется при миоме, при этом некоторые ее узлы при пальпации могут быть резко болезненны, что свидетельствует о нарушении кровообращения и некрозе.

При наличии резко болезненного образования в стороне от матки (в области придатков) можно заподозрить перекрут ножки опухоли яичника или субсерозного миоматозного узла.

При нарушенной внематочной беременности придатки утолщены, пастозны и болезненны со стороны заболевания, матка несколько увеличена, мягковата, подвижна (симптом «плавающей» матки).

При апоплексии яичника придатки со стороны заболевания пропальпировать часто не удается, их область резко болезненна.

Какие первоочередные вопросы должен решить врач приемного отделения?

Когда больная жалуется на острые, внезапно возникающие локальные или разлитые боли в животе, врач обязан решить следующие вопросы.

1. Является ли заболевание острым, требующим неотложной хирургической помощи?

2. Является ли заболевание гинекологическим или экстрагенитальным?

3. Каков план обследования (последовательность дополнительных методов исследования)?

При затруднениях, связанных с ответом на второй вопрос, необходимо привлечь для консультации хирурга. Основные дифференциальные критерии представлены в табл. 16.1.

Методичное, последовательное объективное обследование позволяет выявить отдельные симптомы заболевания, однако для диагностики важно не столько наличие отдельных симптомов, сколько выявление их в комплексе с другими признаками.

Таблица 16.1. Дифференциальная диагностика при остром животе

Окончание таблицы 16.1

Что характерно для апоплексии яичника?

Если боли внизу живота, чаще односторонние, возникают в середине или во II фазе менструального цикла, можно заподозрить апоплексию яичника. В данном случае очень важно избежать неоправданного опе- ративного вмешательства, так как не каждая форма заболевания его требует. При подозрении на анемическую форму апоплексии яичника, болезненных тракциях за шейку матки и укороченном болезненном своде (изменение анатомии заднего свода влагалища, «крик Дугласа») при влагалищном исследовании необходимо произвести лапароскопию или пункцию брюшной полости через задний свод влагалища. При значительном кровотечении апоплексию яичника трудно отличить от прервавшейся трубной беременности, так как общие локальные симптомы внутреннего кровотечения будут те же, однако массивное кровотечение бывает редко.

Что характерно для перекрута ножки кисты или опухоли яичника?

Наиболее часто перекрут ножки опухоли яичника наблюдается в случае зрелой тератомы (дермоидной кисты), фибромы яичника, фолликулярной кисты.

Боль возникает внезапно, носит постоянный характер без выраженной иррадиации. Начало болей чаще связано с резкими движениями, физической нагрузкой. Вначале в связи со сдавлением вен опухоль увеличивается, а затем развиваются ишемия и некроз. При двуручном исследовании в области придатков пальпируется резко болезненное образование. Зачастую поставить правильный диагноз легко, но в некоторых случаях (в основном для дифференциальной диагностики с перекрутом и некрозом отдельного субсерозного миоматозного узла)

необходимо ультразвуковое исследование, при котором удается точно выявить происхождение образования и дегенеративные изменения в нем. При данном заболевании показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для нарушения питания в узле миомы матки?

При наличии постоянных болей внизу живота, указании на миому матки в анамнезе, а при влагалищном исследовании - на увеличенную. в размерах матку с бугристой поверхностью и резкой болезненности одного или нескольких узлов при осмотре для уточнения диагноза необходимо провести ультразвуковое исследование. При подтверждении нарушения кровообращения и относительно удовлетворительном состоянии больной допустимо начать консервативное лечение по общепринятой схеме, но не более чем в течение 48 ч. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано экстренное оперативное лечение.

Что характерно для острых гнойных заболеваний придатков матки?

Характерны постоянные нарастающие боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, озноб. Заболевание начинается обычно в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Нередко существует связь с внутриматочной контрацепцией, диагностическими манипуляциями. Часто при гинекологическом исследовании из цервикального канала наблюдаются гнойные выделения. Смещения шейки матки и области придатков также резко болезненны. При тубоовариальном образовании в области придатков определяется опухоль без четких контуров, болезненная, влагалищные своды укорочены. Для уточнения характера и размеров образования проводят ультразвуко- вое исследование. При подозрении на тубоовариальное образование проводят консервативную терапию под динамическим наблюдением не более 24 ч, а при отсутствии эффекта показано оперативное вмешательство.

Возможно такое осложнение, как перфорация гнойного тубоовариального образования с развитием пельвиоперитонита или разлитого перитонита. В подобных случаях больная нуждается в незамедлительной операции.

Какова дифференциальная диагностика между пельвиоперитонитом и разлитым перитонитом?

Для клинической картины пельвиоперитонита характерно наличие симптомов интоксикации: тошнота, рвота, слабость, повышение температуры тела. Отмечается боль внизу живота, возможны его вздутие и ослабление перистальтики, положительные симптомы раздражения брюшины, которые определяются не выше пупка.

Клиническая картина разлитого перитонита более выражена, интенсивные боли по всему животу, вздутие и ослабление перистальтики петель кишечника.

Симптомы раздражения брюшины определяются во всех отделах живота.

Какова тактика лечения пельвиоперитонита?

Проводят интенсивную консервативную терапию: внутривенно назначают антибиотики широкого спектра действия, метронидазол, инфузионная терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 4-6 ч показано оперативное лечение с последующим дренировнаием и колонотомией.

Какое лечение показано при разлитом перитоните?

При разлитом перитоните показано оперативное лечение в экстренном порядке.