ГЛАВА 11 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

11.1 ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ

Какова характеристика демографической ситуации в мире и в России?

Основными демографическими показателями любой страны являются уровни рождаемости и смертности. Каждый из них зависит от мно- жества факторов (возрастной состав нации, уровень здравоохранения, религиозные устои и т.д.), однако определяющим, как правило, является экономическое развитие страны.

Особенности регулирования рождаемости в каждой стране определяет демографическая модель.

Таблица 11.1. Мировые демографические модели

Характерным является резкое снижение рождаемости и темпов роста численности населения и его постарение в странах Европы и Северной Америки.

В развивающихся странах, напротив, быстрое увеличение численности населения на фоне высоких показателей материнской и детской смертности.

Наиболее неблагоприятная модель отмечается в России: низкая рождаемость и высокая смертность ведут к депопуляции (неуклонно- му снижению численности населения). В последние годы показатель смертности в России стабилизировался (16,5 на 1000 населения в год), отмечается небольшой рост рождаемости (показатель последних лет 10 на 1000 населения в год). Таким образом, депопуляция в РФ составляет 6,5 на 1000 населения в год (аналогичные показатель в странах Западной Европы 0,7.

Что является основным методом регулирования рождаемости в России?

Соотношение артифициальных абортов к родам во взрослом возрасте составляет 1:1, а у подростков - 5:1.

Таким образом, основным методом регулирования рождаемости (особенно у подростков) в России является искусственное прерывание беременности, которое оказывает неблагоприятное воздействие в будущем на репродуктивное здоровье женщин, а иногда является основной причиной материнской смертности.

Чем определяется медико-социальная значимость планирования семьи в России?

Значимость планирования семьи в России определяется необходимостью:

- повышения рождаемости и улучшения здоровья потомства в условиях демографического кризиса;

- снижения числа абортов, остающихся основным способом регулирования рождаемости и являющихся главным фактором снижения репродуктивного потенциала страны;

- снижения числа заболеваний, передаваемых половым путем, неуклонный рост которых отмечается в течение последнего десятилетия, особенно среди подростков и молодежи;

- улучшения репродуктивного здоровья беременных, так как низкие показатели состояние здоровья в значительной мере определяет высокий уровень материнской и перинатальной смертности в России по сравнению с экономически развитыми странами;

- повышения уровня репродуктивной культуры граждан, которой уделяется недостаточное внимание органами здравоохранения, образования и средствами массовой информации.

Что подразумевается под понятием «планирование семьи»?

В узком смысле планирование семьи - это комплекс мер, позволяющий конкретной семье безопасно регулировать количество детей и время их зачатия.

В широком смысле планирование семьи - это комплекс медикосоциальных мероприятий, направленных на демографическую коррекцию (регуляцию рождаемости), сохранение репродуктивного здоровья

населения (как женского, так и мужского) и обеспечение рождения здорового потомства.

В 1952 г. впервые была создана Международная Федерация «Планирование семьи», охватывающая своей деятельностью более 140 стран мира.

Какова характеристика основных направлений деятельности учреждений (институтов, центров) планирования семьи?

Деятельность учреждений (институтов, центров) планирования семьи осуществляется по следующим направлениям.

1. Сохранение и укрепление репродуктивного здоровья (особенно за счет снижения распространения ЗППП и артифициальных абортов).

2. Популяризация современных безопасных методов контрацепции; разработка и внедрение стратегии выбора метода контрацепции с учетом медицинских, социальных и экономических факторов.

3. Преодоление бесплодия супружеских пар.

Каковы цели планирования семьи?

Цель планирования семьи - рождение желанных детей, снижение частоты незапланированных беременностей и искусственных абортов, материнской и перинатальной смертности.

Решению каких задач способствуют мероприятия по планированию семьи?

Планирование семьи в соответствии с определением ВОЗ включает в себя комплекс мероприятий, способствующих решению следующих задач:

- иметь в семье желанных детей (в том числе и прибегая к вспомогательным репродуктивным технологиям);

- избежать нежеланных беременностей;

- регулировать интервалы между беременностями;

- контролировать выбор времени рождения ребенка;

- снизить риск материнской и младенческой заболеваемости и смертности за счет профилактики ЗППП, снижения числа абортов, коррекции срока наступления беременности в зависимости от возраста родителей и даты предыдущих родов.

Какова цель регулирования сроков наступления беременности?

Предупреждение беременности у женщин моложе 19 лет и старше 35 лет, соблюдение интервала между родами не менее 2-2,5 лет уменьшают материнскую и раннюю детскую смертность более чем в 2 раза. По данным ВОЗ, смертность детей, рожденных с интервалом менее года, вдвое выше, чем рожденных с интервалом в два и более лет.

11.2. КОНТРАЦЕПЦИЯ

Что такое контрацепция?

Контрацепция - это предупреждение непланируемой беременности у женщин репродуктивного возраста. Контрацепция является важной составляющей программы планирования семьи.

Какова классификация методов контрацепции?

Выделяют следующие методы контрацепции.

I. Традиционные (натуральные):

- ритмический;

- прерванное половое сношение;

- абстиненция (периодическое половое воздержание);

- метод лактационной аменореи.

II. Барьерные (механические):

- мужской и женский презерватив, диафрагма, шеечный колпачок, губка и др.

III. Химические (спермициды):

- гель, таблетки, суппозитории, крем и др.

IV. Внутриматочные:

- инертные внутриматочные контрацептивы (нейтральные);

- медикаментозные внутриматочные системы (гестагенсодержащие);

V. Гормональные:

- таблетки, влагалищное кольцо, пластырь, импланты, инъекции.

VI. Хирургические методы:

- женская стерилизация;

- мужская стерилизация.

Какие требования предъявляются

к современным нехирургическим методам контрацепции?

Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям: обладать высокой контрацептивной эффективностью, не оказывать неблагоприятного воздействия на репродуктивные органы партнеров, не иметь тератогенного действия, быть простыми в употреблении, обладать обратимостью действия, быть доступными, эстетичными и недорогими.

Чем определяется контрацептивная эффективность средств?

Контрацептивная эффективность определяется индексом Перля (коэффициент беременности). Данный показатель отражает количество беременностей, наступивших в течение 12 мес. у 100 женщин, посто- янно использующих конкретное контрацептивное средство. Чем ниже индекс Перля, тем выше контрацептивная эффективность средства (например, при стерилизации индекс Перля равен 0,05-0,4; при использовании медьсодержащих внутриматочных контрацептивов - 1, а при прерванном половом сношении - в среднем 24).

Что следует учитывать при выборе метода контрацепции?

При выборе метода контрацепции необходимо учитывать его:

- эффективность (индекс Перля);

- безопасность;

- приемлемость (удобство использования, цена);

- переносимость (характер и частота побочных реакций);

- неконтрацептивные свойства (некоторые средства могут оказывать лечебный эффект);

- обратимость действия (восстановление фертильности после отмены);

- негативное влияние на эмбрион/плод в случае возникновения беременности.

Что относится к естественным методам планирования семьи?

Естественные методы планирования семьи включают:

- календарный метод (метод Огино-Кнауса);

- температурный;

- цервикальный;

- лактационная аменорея;

- симптотермальный (мультикомпонентный).

Принципы естественных методов - периодическое воздержание, прерывание полового акта или применение других способов предох- ранения во время фертильной фазы менструального цикла. Индекс Перля соответственно составляет 14-50; 0,3-6,6; 6,0-39,7; 2-16 на 100 женщин/лет.

Что такое биологический (ритмический или календарный) метод контрацепции?

Биологический метод контрацепции относится к традиционным методам предохранения от беременности и основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни. Календарный метод основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 12-14 день менструального цикла. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (20 ч) и сперматозоидов (48 ч, а по некоторым данным, 5-7 сут), следует избегать полового сношения с 11-го по 16-й день цикла. Также существует специальный тест на овуляцию, с помощью которого можно точно определить день, когда произошла овуляция, и соответственно рассчитать «опасные» дни.

На чем основан температурный метод?

При использовании этого метода дни предполагаемой овуляции определяются путем измерения базальной температуры и выяснения постоянства дней ее подъема, позволяющих установить фазы фертильности и стерильности по динамике базальной температуры. Противопоказание - нерегулярный менструальный цикл.

На чем основан цервикальный метод?

Цервикальный метод основан на изменении характера шеечной слизи в течение менструального цикла под влиянием эстрогенов. Во время периовуляторного периода слизь становится светлой, прозрачной, тягучей, обильной; в остальные дни цикла шеечная слизь вязкая, вырабатывается в небольшом количестве, вульва сухая (с 6-го по 10-й день цикла и с 18-го дня до наступления менструации). Овуляция обычно происходит спустя 24 часа после исчезновения обильной и светлой слизи, а фертильный период продолжается еще в течение 4 дней. Эффективность метода невысока.

Что такое симптотермальный метод?

Симптотермальный метод объединяет контроль базальной температуры, изменения характера шеечной слизи, данные календарного метода и ряд субъективных признаков (овуляторные боли).

Что такое абстиненция?

Абстиненция является одним из традиционных методов контролирования рождаемости и обычно определяется как воздержание от полового сношения.

Что такое метод прерванного полового акта? Относится ли он к физиологическим методам?

Метод прерванного полового акта заключается в том, что половой партнер извлекает половой член из влагалища до наступления эякуляции.

Главный недостаток - метод имеет низкий контрацептивный эффект: индекс Перля в среднем 24 на 100 женщин/лет.

Прерванное половое сношение не относится к физиологическим методам. Оно не одобряется психиатрами и урологами в связи с возможным нарушением (женского и мужского) оргазма, развитием неврозов и импотенции, хотя научные данные эти опасения опровергают.

Низкая эффективность и негативное влияние на здоровье партнеров должно быть поводом для отказа от этого метода.

Что такое гормональная контрацепция?

Гормональная контрацепция - это использование специализированных гормональных средств с целью предотвращения нежелательной беременности.

Каков механизм действия гормональных контрацептивов?

Механизм контрацептивного действия включает:

- подавление овуляции в результате ингибирующего влияния на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему;

- изменение характера шеечной слизи;

- изменение эндометрия, препятствующее имплантации плодного яйца.

Таким образом, контрацептивный эффект комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов зависит, главным образом, от действия прогестагена, а контроль менструального цикла - от эстрогена.

Какова классификация гормональных средств контрацепции?

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

- микродозированные;

- низкодозированные;

- высокодозированные (не применяются в настоящее время).

2. Комбинированное влагалищное кольцо.

3. Трансдермальный пластырь.

4. Прогестагенные контрацептивы:

- мини-пили;

- инъекционные (пролонгированные);

- подкожные импланты.

5. Препараты посткоитальной контрацепции («экстренная» контрацепция).

Какие разновидности комбинированных оральных контрацептивов Вы знаете?

В зависимости от изменения количества эстрогенного и гестагенного компонентов в комбинированные оральные контрацептивы разделяют на монофазные, двух- и трехфазные.

Монофазные оральные контрацептивы содержат в каждой таблетке постоянную дозу эстрогена и прогестагена. К наиболее употребляемым монофазным оральным контрацептивам относятся регулон, Диане-35, марвелон, жаннин, силест, фемоден, мерсилон, новинет, логест. Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см². Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным

КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь (за исключением молочных желез), внутреннюю поверхность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает менструальноподобная реакция. Влагалищные кольца, содержащие

левоноргестрел, нор-этиндрон или прогестерон, обеспечивающие контрацепцию в течение 1-6 мес.:

НоваРинг - комбинированный эстроген-гестагенный контрацептив, представляющий собой эластичное прозрачное кольцо, изготовленное из синтетического гипоаллергенного материала этиленви- нилацетата. Диаметр кольца 54 мм, толщина в сечении 4 мм. За счет градиента концентраций НоваРинг начинает действовать только во влагалище, необходимым условием для начала выделения гормонов из мембраны кольца является температура тела. Сложная система мембран позволяет выделяться строго определенному количеству гормонов - ежедневно из кольца в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активный метаболит дезогестрела).

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Механизм контрацептивного действия НоваРинга обусловлен подавлением овуляции и повышением вязкости цервикальной слизи (Mulders T. и соавт., 2001).

Каждое кольцо предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

В многоцентровых клинических исследованиях было показано, что НоваРинг хорошо переносится, не оказывает влияние на массу тела и обеспечивает хороший контроль цикла (Bjarnadottir и соавт., 2001; Dieben и соавт., 2002). Результаты кольпоскопических, цитологических и микробиологических исследований, проведенных у 2322 женщин применявших НоваРинг в течение 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в мазках с шейки матки и нарушений микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%), так же не наблюдалось увеличение частоты вагинитов. Кроме того, возможно совместное использование НоваРинга с противогрибковыми препаратами, спермицидами и презервативами (Verhoeven и

соавт., 2003) Для женщин влагалищное кольцо - удобный метод контрацепции, поскольку не нужно в течение целого месяца беспокоиться о контрацепции.

Современные монофазные оральные контрацептивы различаются по количеству эстрогенного компонента. Выделяют: микродозированные (мерсилон, новинет, логест и др.) и низкодозированные (марвелон, фемоден, регулон) препараты.

Преимуществом монофазных оральных контрацептивов является не только наиболее высокая контрацептивная активность, но и выраженное многообразие лечебных свойств. Определен их хороший терапевтический эффект при гиперпластических процессах эндометрия, молочных желез, альгоменореи, дисфункциональных маточных кровотечениях, предменструальном, климактерическом синдромах, эндокринном бесплодии, эндометриозе.

Двухфазные оральные контрацептивы содержат постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левонергестрела) в разные фазы менструального цикла. К препаратам этой группы относится антеовин. Используются в настоящее время крайне редко.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы содержат переменные дозы стероидов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает естественное течение циклических процессов в репродуктивной системе, хорошую переносимость, наименьшее число побочных эффектов.

Трехфазные оральные контрацептивы особенно показаны курящим, женщинам, входящим в группы риска сердечно-сосудистой патологии и нарушений обмена веществ. К препаратам этой группы относятся три-мерси, тризистон, триквилар, три-регол, милване.

Трехфазные контрацептивы применяют при эктопии шейки матки - они усиливают репаративные процессы, способствующие эпителизации шейки матки. Препараты этой группы можно назначать для лечения гипофункции яичников, посткастрационного синдрома. Однако имеются сведения о неблагоприятном влиянии трехфазных КОК на структуру яичников (кистообразование) при длительном постояннном применении.

На сегодняшний день единственным трехфазным препаратом, содержащим прогестаген последнего поколения - дезогестрел - является препарат три-мерси. Благодаря сбалансированному составу компонентов и высокой селективности 3-кето-дезогестрела (активный метаболит дезогестрела) при использовании три-мерси наблюдается значительное увеличение уровня сывороточного глобулина, связыва-

ющего половые гормоны (ГСПГ), что сопровождается значительным уменьшением уровня свободного тестостерона в сыворотке крови (Katz и соавт., 2000). В результате чего уменьшается выработка кожного сала и число активных сальных желез, жирность кожи и количество элементов угревой сыпи (Katz и соавт., 2000; Прилепская В.Н. и соавт., 2003; Kranzlin и соавт., 2005).

Каков состав комбинированных оральных контрацептивов?

К комбинированным оральным контрацептивам относятся эстрогенгестагенные препараты, каждая таблетка которых содержит эстрогенный и прогестагенный компонент.

В качестве эстрогенного компонента используется главным образом этинилэстрадиол (ЭЭ). Он обеспечивает стабильность цикла, про- лиферацию эндометрия, дозы которого в современных препаратах различны:

- в микродозированных - 20 мкг ЭЭ;

- в низкодозированных - 30 или 35 мкг ЭЭ;

- в высокодозированных - 50 мкг ЭЭ.

Прогестагенный компонент представлен норэтинодрелом (1-е поколение препаратов), норэтистероном, левоноргестрелом, линестренолом или норгестрелом (2-е поколение), дезогестрелом, гестоденом, норгестиматом (3-е поколение). Гестагены, обладающие антиандрогенным эффектом: диеногест, ципротерона ацетат, дроспиренон. Прогестагены последнего поколения обладают более выраженным избирательным действием на рецепторы прогестерона и подавляют овуляцию в меньших дозах. Андрогенная активность их значительно снижена, они не нарушают метаболизм липидов, не оказывают влияние на массу тела, не вызывают вирилизацию, не повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и обеспечивают адекватный контроль менструального цикла.

Каковы правила назначения комбинированных оральных контрацептивов?

Правила назначения КОК:

1. Первичное назначения - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.

2. Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в первом, втором триместрах, а также септический аборт относят к состояниям

категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.

3. Назначение после родов - при отсутствии лактации назначают не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначают, используют мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).

4. Переход с низкодозированных КОК (30 мкг ЭЭ) на микродозированные (20 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).

5. Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.

6. Переход с мини-пили на КОК - в первый день очередного кровотечения.

7. Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

Каковы лечебные эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Лечебные эффекты КОК.

- Регуляция менструального цикла.

- Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.

- Лечебное действие при предменструальном синдроме.

- Устранение овуляторных болей.

- Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии.

- Уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза.

- Лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.

Каковы профилактические эффекты комбинированных оральных контрацептивов?

Профилактические эффекты КОК.

1. Снижение риска развития рака эндометрия и яичников, а также колоректального рака.

2. Снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы.

3. Снижение риска развития железодефицитной анемии.

4. Снижение риска внематочной беременности.

5. Снятие «страха нежелательной беременности».

6. Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха и по медицинским показаниям.

Каковы возможные побочные реакции

при использовании оральной контрацепции?

Побочные эффекты и осложнения бывают эстроген- и гестагензависимыми. В зависимости от времени появления различают ранние и поздние побочные реакции. Ранние - формируются, как правило, в первые 3 мес. приема препарата и в большинстве случаев самостоятельно исчезают. К ним относятся тошнота, головокружение, увеличение молочных желез, межменструальные выделения, боли в животе. Поздние побочные реакции развиваются через 3-6 мес. после приема препарата и заключаются в утомляемости, раздражительности, депрессии, появлении акне, увеличении массы тела, снижении либидо, нарушении зрения, задержках менструации.

Каковы осложнения при использовании комбинированной оральной контрацепции?

К наиболее серьезным осложнениям приема КОК относятся тромбоэмболические осложнения, сосудистые заболевания, нарушения углеводного и жирового обменов, повышенный риск инфарктов миокарда, особенно у курящих женщин старше 35 лет, принимающих оральные контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов. В настоящее время применяют оральные контрацептивы, содержащие низкие дозы эстрогенов (20-30 мкг), и такие осложнения почти не возникают.

Кроме того, применяются парентеральные средства: пластыри (ЕВРА), влагалищные кольца (НоваРинг).

Трансдермальная контрацептивная система ЕВРА является комбинированным эстроген-гестагенным контрацептивом и представляет собой тонкий пластырь бежевого цвета, площадь контакта которого с кожей составляет 20 см². Каждый пластырь содержит 600 мкг этинилэстрадиола и 6 мг норэльгестромина. По дозировкам, поступающих в кровь гормонов, система ЕВРА соответствует микродозированным КОК.

Пластырь можно наклеивать на одну из четырех возможных зон (ягодицы, грудь [за исключением молочных желёз], внутреннюю повер-

хность плеча, нижнюю часть живота). В течение одного менструального цикла используют 3 пластыря, каждый из которых накладывают на 7 дней. Менять пластырь необходимо в один и тот же день недели. Затем следует сделать 7-дневный перерыв, во время которого наступает мен- струальноподобная реакция.

НоваРинг - принципиально новый метод контрацепции, использующий влагалищный путь введения гормонов, что способствует достижению стабильного гормонального статуса и высокой контра- цептивной эффективности при отсутствии первичного прохождения через печень и ЖКТ, минимальном системном влиянии на организм женщины и отличной переносимости. Каждое кольцо содержит 2,7 мг этинилэстрадиола, 11,7 мг этоногестрела и предназначено для применения в течение одного менструального цикла. Женщина сама вводит и удаляет НоваРинг. НоваРинг вводят с 1-го по 5-й день менструального цикла, в течение 3 нед находится во влагалище, затем его удаляют и после 7-дневного перерыва вводят следующее кольцо. В течение первых 7 дней применения вагинального кольца необходимо использовать презерватив. В последующих циклах нет необходимости в дополнительном использовании какой-либо контрацепции.

Какой основной механизм действия гестагенных контрацептивов?

Основным механизмом действия прогестина, входящего с состав контрацептивов, является:

- уплотнение цервикальной слизи, что затрудняет и нарушает движение сперматозоидов;

- атрофические изменения в эндометрии;

- подавление овуляции;

- преждевременный лютеолиз.

Что относится к прогестагенным контрацептивам?

Препараты, содержащие только прогестаген, - наиболее разнообразная группа. Они различаются как средством доставки действующего вещества в организм - энтеральные (таблетки «мини-пили» и паренте- ральные (импланты, инъекционные средства), так и разновидностью прогестагена: левоноргестрел, норгестимат и др.

К прогестаген-содержащим контрацептивам относятся:

1. Противозачаточные таблетки «мини-пили», содержащие только прогестагены (микронор, неогест, микровал, норэгестон, микролут (самый низкодозированный из данной группы), фемулен, экслютон) и Чарозетта.

2. Импланты (инертный носитель, вводимый подкожно, дозированно выделяющий препарат):

- норплант (левоноргестрел), обеспечивающий высокоэффективное предохранение от беременности в течение 5 лет. Система Норплант состоит из шести цилиндрических силастиковых капсул, содержащих гестаген (левоноргестрел). Капсулы Норпланта устанавливают подкожно, на внутренней поверхности левого плеча с помощью простого троакара в форме веера. Каждая капсула имеет длину 34 мм, диаметр около 2,5 мм и содержит 36 мг левоноргестрела. Гормон диффундирует сквозь полиметилсилоксановую (силастиковую) стенку с постоянной скоростью. В первые несколько месяцев после введения Норпланта, скорость диффузии левоноргестрела в окружающие ткани и кровь составляет 80 мкг/сут, но затем постепенно снижается и достигает 30-34 мкг/сут к концу первого года использования;

- биодеградирующие имплантанты (гранулы), каким является капронор (левоноргестрел), обеспечивающий эффективную контрацепцию в течение 18 мес.

3. Инъекционные препараты (депо):

- инъекционные микросферы (норэтиндрон), предохраняющие от беременности в течение 6 мес.;

- депо-провера, пролонгированный инъекционный препарат медоксипрогестерон-ацетат, продолжительность противозачаточного действия которого составляет 3 мес.;

- инъекционный контрацептив норэтистерон-энантат (НЭТ), обеспечивающий контрацепцию в течение 3 мес.

4. Гормонсодержащие внутриматочные контрацептивы.

Что такое пролонгированная контрацепция?

Под пролонгированной контрацепцией подразумевается использование препаратов, содержащих прогестагены пролонгированного действия, лишенных эстрогенной и андрогенной активности.

К ним относятся инъекционные контрацептивы (депо-провера, норижест, инъекционные микросферы норэтиндрона, норэтистерат), имплантанты (норплант), биодеградирующие имплантанты (гранулы норэтиндрона).

Каковы недостатки пролонгированной гормональной контрацепции?

Недостатки метода: нарушения менструального цикла в виде нерегулярных, продолжительных мажущих или обильных кровянистых выделений, которые иногда практически не прекращаются в течение первых месяцев применения препарата; аменорея через несколько месяцев после введения препарата; задержка восстановления фертильности до 12-24 мес.; невозможность прекращения действия препарата при возникновении побочных эффектов; увеличение массы тела (через год использования более 80% женщин отмечают увеличение массы тела), головные боли, тошнота, повышенная нервозность.

Каковы показания к назначению пролонгированной гормональной контрацепции?

Применение пролонгированной гормональной терапии оправдано у женщин с нарушениями свертывающей системы крови, заболева- ниями сердечно-сосудистой системы, в том числе тромбофлебитом, стенокардией и др.

Отмечен терапевтический эффект при применении этих препаратов при эндометриозе, альгоменореи, гиперпластических процессах эндометрия, предменструальном и климактерическом синдромах.

На чем основан механизм действия посткоитальной контрацепции?

Основным механизмом действия посткоитальных гормональных препаратов является прерывистое выделение больших доз гормонов, десинхронизирующих физиологические гормональные изменения при нормальном менструальном цикле, что и приводит к развитию «менструального хаоса».

Неотложная посткоитальная контрацепция рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью, после случайных сношений, при изнасиловании, разрыве презерватива или пропуске в приеме оральных контрацептивов. К препаратам посткоитальной контрацепции относятся: КОК (метод Юзпе) - 100 мкг этинилэстрадиола 2 раза - сразу после полового акта и через 12 ч в течении 72 ч после незащищенного полового акта. В качестве прогестагенной экстренной контрацепции используют препарат «ПОСТИНОР», содержащий в одной таблетке 0,75 мг леваноргестрела. Первую таблетку необходимо принять в течение 48 ч после незащищенного полового акта, вторую

- через 12 ч после первой. Эскапел 1,5 мг однократно в течение 96 ч после полового акта), прогестагенные ОК («мини-пили» - на один прием 20 таблеток в течение 48 ч после незащищенного полового акта), комбинированные оральные контрацептивы (марвелон, микрогинон, минизистон, ригевидон, фемоден - принимаются в течение 72 ч после полового акта по 4 таблетки через 12 ч).

Приемлемость метода ограничена из-за высокой частоты нарушений менструального цикла и прорывных кровотечений, сравнительно низкого контрацептивного эффекта (индекс Перля 1,7-8,3), возможных побочных эффектов в виде тошноты, рвоты.

Кроме того, для экстренной контрацепции возможно срочное введение ВМК (при отсутствии противопоказаний); использование антигонадотропинов в течение 72 ч после незащищенного полового акта: даназол - 600 мг и через 12 ч еще 600 мг перорально; также возможно применение антипрогестерона (мифепристон, RU-486).

Что относится к внутриматочным контрацептивам?

К внутриматочным контрацептивам (ВМК) относятся:

1) инертные (нейтральные), изготовленные из полиэтилена с рентгеноконтрастной добавкой - петля Липпса (согласно рекомендациям ВОЗ применение инертных ВМК не рекомендуется в связи с низкой эффективностью и высокой частотой различных осложнений);

2) медикаментозные:

- содержащие медь (мультилоад Ку-375, T Cu-380 А, TCu-220B, TCu-200 Ag, TCu-380Ag, Tcu-220);

- гестагены (Levonorgestrel-20, Progestasept-T);

- Nova-T (с внутренним серебрянным стержнем) и др.

- Мирена - содержит левоноргестрел 20 мк гр/сут.

На чем основано действие внутриматочных контрацептивов?

Контрацептивному влиянию ВМК подвергаются:

- яйцеклетка (тормозят процесс оплодотворения яйцеклетки);

- миграция сперматозоидов (тормозят миграцию сперматозоидов из влагалища в фаллопиевы трубы);

- процессы оплодотворения (ускоряют переход оплодотворенной яйцеклетки через фаллопиевы трубы и ее попадание в матку);

- имплантация (вызывают лизис бластоцисты и/или препятствуют имплантации вследствие развития местных воспалительных

процессов; увеличивается образование местных простагландинов, торможение имплантации);

- матка (ВМК, содержащие прогестерон или левоноргестрел, приводят к атрофии эндометрия при их длительном применении).

Спираль Мультилоад Ку-375 отличается от Т-образных спиралей уникальным анатомичным дизайном: наличием округлых боковых элементов (плечиков), в результате чего отсутствует раздражение углов матки и снижается риск экспульсий. Спираль обладает высокой контрацептивной эффективностью, индекс Перля составляет 0,5.

В настоящее время довольно широко используют новое внутриматочное средство «Мирена», которая сочетает высокую контрацептивную эффективность и терапевтические свойства гормональных конт- рацептивов (КОК и подкожных имплантов) с удобствами и длительным действием ВМК. Срок использования «Мирены» составляет 5 лет, хотя контрацептивный эффект сохраняется в течение 7 лет.

В чем преимущества и недостатки внутриматочной контрацепции?

Преимуществом использования внутриматочной контрацепции является высокая эффективность, немедленный контрацептивный эффект, долговременное использование, отсутствие связи с половым актом, возможность применения в период лактации, конфиденциальность, низкая стоимость, быстрое восстановление фертильности после извлечения ВМК. Гормоносодержащие ВМК, кроме того, уменьшают менструальные боли и кровопотерю, снижают риск развития внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза и пролиферативных процессов эндометрия.

Эффективность ВМК достаточно высока: для петли Липпса индекс Перля составляет 4, для медикаментозных ВМК - менее 1 на 100 жен- щин/лет.

К недостатком метода относятся увеличение менструальной кровопотери в первые месяцы применения ВМК, возможные пред- и постменструальные кровотечения; возникновение воспалительных заболеваний органов малого таза, внематочной беременности, перфорации матки и экспульсия ВМК. Процедура введения и удаления ВМК требует посещения гинеколога.

Что относится к барьерным методам контрацепции?

К барьерным влагалищным средствам контрацепции относятся: контрацептивные губки, влагалищные диафрагмы, цервикальные колпач-

ки, презервативы, которые предотвращают проникновение сперматозоидов через канал шейки матки в верхние отделы репродуктивной системы женщины.

Каков основной механизм действия презерватива?

Основным механизмом действия презерватива является создание барьера для проникновения спермы во влагалище женщины.

Каковы неконтрацептивные свойства презервативов?

Применение презервативов поощряет мужчин на активное участие в планировании семьи и предотвращении инфекций, передаваемых половым путем.

Что такое спермициды?

Спермициды - это влагалищные препараты, предназначенные для предохранения от беременности. Основным требованием к спермицидам является способность разрушать клеточную мембрану сперма- тазоидов.

Каков состав современных спермицидов?

Современные спермициды состоят из двух компонентов: спермоубивающего химического вещества и так называемого основания или носителя. Оба играют важную роль в обеспечении контрацептивного эффекта. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддержание его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не смог избежать контаткта со спермицидным ингредиентом. Для пенящихся средств основание также позволяет физическому барьеру уменьшить контакт между семенем и шейкой матки.

Для большинства спермицидов активным ингредиентом является нон-оксинол-9, сильнодействующий сурфакант, основным механизмом спермицидного действия которого служит разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Октоксилон, менфегол и хлорид бензалкониума также относятся к группе сурфактантных спермицидов.

Выпускаются также и спермициды, содержащие вместо сурфактанта вещества, ингибирующие активность ферментов; А-ген53 или син-а-ген (А-ген 53, syn-a-gen) является активным ингредиентом таких спермицидов.

В каком виде выпускают спермициды?

Отличительное свойство каждого спермицида зависит в основном от его носителя. Спермицидные вещества выпускаются в виде кремов или желе, пены, тающих свечек, пенящихся свечек, пенящихся таблеток или растворимых пленок (табл. 11.2). Кремы и желе можно использовать отдельно или вместе с диафрагмой или цервикальным колпачком.

Спермициды могут применяться с презервативами для обеспечения крайне эффектной контрацептивной защиты, а также для предохранения от заболеваний, передаваемых половым путем.

Какие современные спермициды применяют в настоящее время?

В табл. 11.2. представлены современные вагинальные спермициды. Таблица 11.2. Вагинальные спермициды

Окончание таблицы 11.2

Примечания: * - рекомендуемая доза - два полных аппликатора; для других продуктов - один полный аппликатор; ** - может быть менее желательным из-за потенциальной токсичности ртути.

Каковы показания к применению спермицидов?

Показанием к применению спермицидов служат: редкие половые сношения, поздний репродуктивный возраст, невозможность исполь- зования оральной контрацепции или ВМК, временный метод контрацепции во время перерыва в применении оральной контрацепции или ВМК.

К преимуществам метода относится предохранение от заболеваний передающихся половым путем, так как ряд современных спермицидов вызывает гибель гонококков, вируса простого герпеса, трихомонад, бледной трепонемы, вируса иммунодифицита.

Каковы особенности контрацепции в подростковом возрасте (15-19 лет)?

Основные требования к контрацептивам:

- надежная контрацепция;

- защита от СТЗ;

- обратимость. Рекомендуемые методы:

•  низко- и микродозированные КОК (20-35 мкг эстрогенов):

- низкодозированные - Диане-35, ригевидон, силест, регулон, фемоден, марвелон, жанин, три-мерси;

- микродозированные - новинет, логест, мерсилон.

•  влагалищное кольцо (НоваРинг);

•  барьерные методы;

•  КОК плюс презерватив (двойной «голландский метод»);

•  ВМК.

Какую контрацепцию можно рекомендовать после искусственного аборта?

Основные требования:

- надежная длительная, но обратимая контрацепция;

- защитные свойства;

- защита от СТЗ;

- обратимость. Рекомендуемые методы:

- КОК (монофазные, низко- и микродозированные) сразу после аборта в 1 день;

- влагалищное кольцо (НоваРинг) сразу после аборта в 1 день;

- ВМК сразу после аборта, через 4-6 нед после аборта (после восстановления менструального цикла);

- барьерные методы;

- инъекционная контрацепция;

- хирургическая стерилизация.

Каковы требования к контрацепции после родов?

Основные требования:

- отсутствие влияний на лактацию;

- надежность, но обратимость. Рекомендуемые методы:

- физиологическая, «натуральная» контрацепция (6 мес.);

- гестаген-содержащие препараты-мини-пили (микролют, эксклютон, континуин, чарозетта (через 6 нед после родов);

- ВМК - через 48 ч или через 6 нед после родов: во время или после кесарева сечения;

- ВМК - прогестаген-содержащие;

- барьерные методы в сочетании со спермицидами;

- инъекционные препараты;

- КОК только при отсутствии грудного вскармливания;

- добровольная хирургическая стерилизация.

Каковы особенности контрацепции

в позднем репродуктивном возрасте (35-45)?

Особенности периода:

- снижение овуляторных циклов;

- увеличение риска врожденных аномалий развития плода;

- высокая частота экстрагенитальной патологии

- различные гинекологические заболевания. Основные требования:

- надежная контрацепция;

- минимальный риск метаболических нарушений. Рекомендуемые методы:

- ВМК;

- добровольная хирургическая стерилизация;

- гестагенная контрацепция;

- КОК монофазный, низко- и микродозированные, трехфазные

КОК;

- влагалищное кольцо (НоваРинг);

- барьерные методы+спермициды.

Какое влияние оказывает грудное вскармливание на фертильность?

Физиология грудного кормления связана с относительной инактивацией яичников и развитием бесплодия неопределенной продолжительности. Частота и продолжительность грудного кормления определя- ют длительность ановуляторного бесплодия вследствие уменьшения пульсирующего выделения гонадотропин-релизинг-гормона, что, в свою очередь, приводит к подавлению секреции лютеогормона, необходимого для функциональной активности яичника.

Сосание груди новорожденным вызывает 2 главных рефлекса, стимулирующих секрецию молока: пролактиновый рефлекс (при сосании импульсы передаются от околососковых участков кожи к блуждающему нерву, а затем в гипоталамус, где в последующем нейропептиды стимулируют продукцию пролактина в гипофизе, что приводит к секреции молока); рефлекс выделения молока (импульсы от околососкового участка, кроме передней доли, достигают и задний гипофиз, где в ответ на нервный импульс секретируется окситоцин - гормон, приводящий к сокращению мышечной ткани ареолы и выделению молока одновременно с сокращением матки).

Вероятность снижения наступления беременности во время лактации в значительной степени зависит от частоты и интенсивности грудного кормления. Аменорея периода лактации может поддерживаться частым и непродолжительным (3 мин) или редким, но более продолжительным грудным кормлением (10 мин).

Физиологическая, «натуральная» контрацепция (метод лактационной аменореи - МЛА) достигается в 100% только при эксклюзивном

грудном вскармливании: без «пустышек», сосок и рожков, допаивания, при кормлениях «по первому требованию», без ночного перерыва. Нарушение любого из этих условий снижает контрацептивных эффект грудного вскармливания и порождает неверие населения в самый естественный, тысячелетиями апробированный метод контрацепции.

Переход от исключительного грудного вскармливания к введению докормов часто приводит к восстановлению овуляторных менструальных циклов.

На чем основывается выбор начала и методов контрацепции для кормящих матерей?

Поскольку трудно определить продолжительность бесплодия периода лактации, проведение консультаций по применению методов контрацепции необходимо начать уже в пренатальном периоде. В идеальном случае применение противозачаточных средств начинается спустя 6 мес. после родов. Если же грудное вскармливание почему-либо не проводится, то внутриматочная контрацепция возможна сразу после родов (лучше спустя 6 нед), гормональная - после завершения послеродового периода.

При нечастом кормлении грудью, при желании прекращения ночного кормления или преждевременного начала дополнительного вскармливания женщина должна начать применение дополнительной контрацепции немедленно после родов, либо спустя 6 нед после родов.

Специалист по планированию семьи должен помочь кормящим матерям выбрать из нескольких способов контрацепции (абстинен- ция, контрацептивы, содержащие только прогестины - «мини-пили», применение спермицидов, использование барьерных средств, ВМК, хирургическая стерилизация) соответствующий метод предохранения от беременности, который вместе с этим не будет влиять на секрецию молока.

Среди оральных контрацептивов, содержащих только прогестины, выделяется препарат Чарозетта, каждая таблетка которого содержит 75 мкг дезогестрела. В отличие от традиционных «мини-пили» Чарозетта обладает надежностью комбинированных оральных контрацептивов (индекс Перля 0,14). Это связано с тем, что основным механизмом действия препарата, как и у КОК, является подавление овуляции (в 97% циклов), а сгущение цервикальной слизи - второй механизм. В отличие от «мини-пили», у которых очень строгие требования к режиму приема таблетки (нельзя забывать прием таблетки более чем на

3 ч), для Чарозетты этот интервал - 12 ч, что более удобно для женщин, особенно в период кормления грудью. Как и все препараты, содержащие только гестагены, Чарозетта не влияет на лактацию, рост и развитие ребенка.

Комбинированные оральные противозачаточные таблетки не являются контрацептивным выбором при кормлении грудью.

Что такое добровольная хирургическая контрацепция?

Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой необратимый, самый эффективный метод предохранения от беременности не только для мужчин, но и для женщин, и в то же время самый безо- пасный и экономный метод контрацепции.

Что представляет собой добровольная хирургическая контрацепция для женщин?

Добровольная хирургическая контрацепция (стерилизация женщины) является высокоэффективным методом контрацепции, кото- рый заключается в перевязке или создании искусственной непроходимости маточных труб, при минилапаротомии, лапароскопии или гистероскопии. Индекс Перля для стерилизации - 0,05-0,4 на 100 женщин/лет.

Какие существуют показания для стерилизации женщин?

Показания: медицинские - тяжелая экстрагенитальная патология, являющаяся противопоказанием к вынашиванию беременности и родам в связи с угрозой здоровью и жизни женщины; желание женщи- ны - предпочтительнее для возраста старше 35 лет при наличие в семье двух и более детей; при производстве повторной операции кесарева сечения следует учитывать состояние здоровья детей, стабильность брака.

Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия женщины на проведение стерилизации.

Какие существуют противопоказания для стерилизации женщин?

К числу противопоказаний относятся острые и подострые воспалительные процессы, кровянистые выделения неясной этиологии, выраженный спаечный процесс в малом тазу, тяжелые соматические заболевания, при которых оперативное вмешательство нежелательно.

Какие существуют способы стерилизации женщин?

Существуют различные способы стерилизации - методы перевязки и последующего пересечения или иссечения участка трубы; механические методы, основанные на блокировании маточной трубы с помощью специальных силиконовых колец, зажимов (при этом методе ткани трубы меньше травмируются, что облегчает проведение реконструктивных операций в случае необходимости); методы с использованием теплоэнергетического воздействия - коагуляция и блокирование маточных труб на расстоянии 1,5-2 см от матки; нехирургические методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ (раствора формальдегида, фенола, тетрациклина), вызывающих образование стриктуры труб.

Когда производится стерилизация женщин?

Стерилизация может быть проведена в следующие сроки:

- «отсроченная стерилизация» - во второй фазе менструального цикла, через 6 нед после родов, во время гинекологических операций;

- «послеабортная стерилизация» - непосредственно после неосложненного искусственного аборта;

- «послеродовая стерилизация» - во время кесарева сечения, через 48 ч или (с особой осторожностью) через 3-7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8-го по 41-й день после родов стерилизацию не выполняют).

Что представляет собой

добровольная хирургическая контрацепция

для мужчин?

Добровольная хирургическая контрацепция для мужчин (вазэктомия или мужская стерилизация) состоит в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы.

Обратима ли женская и мужская стерилизация?

Спектр применения стерилизации ограничивает ее необратимость. Частота отрицательных результатов консервативно-пластических микрохирургических операций значительно превышает успешные и имеются только отдельные случаи восстановления фертильности.

11.3. ИСКУСТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ (АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ АБОРТ) В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ

Что такое артифициальный аборт?

Артифициальный (медицинский) аборт - это искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт произво- дится в медицинском учреждении с информированного согласия женщины с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.

Если при выполнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, такое прерывание беременности считается криминальным.

Какова социальная значимость артифициального аборта?

По данным социологов, 50% всех беременностей - незапланированные, 25% - нежелательные. Ежегодно в мире производится до 55 млн абортов. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США составляет 21,3; Великобритании - 14,2; Финляндии - 11,7; Нидерландах - 5,3. В России показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста приближается к 46.

В России в 2004 г. показатель абортов составил 106 на 100 родов. В последние годы в нашей стране доля абортов в структуре причин материнской смертности равна 18%.

Низкая культура планирования семьи и недостаточная активность врачей в профилактике абортов привели к тому, что даже в 21 веке в России аборт является основным методом регуляции рождаемости. 28% женщин прерывают первую беременность. На долю подростков приходится 10-11% всех артифициальных абортов.

Социальное значение этого явления заключается в снижении рождаемости и значительном подрыве репродуктивного здоровья нации.

Какова медицинская значимость артифициального аборта?

Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16

до 52%.

Осложнения после абортов имеют место в среднем у каждой третьей женщины. У первобеременных их частота доходит до 45%. При

этом частота поздних осложнений (более тяжелых) превышает частоту ранних (10-35% и 5-18% соответственно).

Последствия искусственного аборта, особенно первого, достаточно широки и включают в себя как ближайшие осложнения: воспаление матки, придатков, кровотечения, остатки плодного яйца, гематометра, разрыв шейки матки, перфорация матки; так и отдаленные: нарушение менструального цикла, внематочная беременность, бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза.

Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась артифициальным абортом, составляет

58,7%.

С указанных позиций особую актуальность представляет предупреждение непланируемой беременности у подростков и женщин старшего репродуктивного возраста, составляющих группу высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Каковы показания для прерывания беременности сроком до 12 нед?

В России медицинский аборт при сроке беременности до 12 нед выполняется по желанию женщины, а также по медицинским и социальным показаниям с ее согласия.

Медицинскими показаниями для прерывания беременности при любом сроке являются все клинические ситуации, при которых пролонгирование беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины:

- экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации и субкомпенсации;

- перенесенные тяжелые хирургические операции;

- угасание функции репродуктивной системы женщины (возраст 45 лет и более);

- физиологическая незрелость организма женщины (возраст до 16 лет);

- патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза, гестоза, неподдаю- щиеся терапии, неразвивающаяся беременность).

Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства:

- перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выра- женный эмбриотоксический эффект (краснуха, радиационное воздействие);

- пороки развития плода, в последствии неподдающиеся коррекции.

Немедицинскими (социальными) показаниямидля прерывания беремен- ности в России являются:

- наличие инвалидности I- II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;

- наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

- пребывание женщины в местах лишения свободы;

- беременность в результате изнасилования.

Каковы противопоказания для артифициального аборта?

Противопоказаниями для искусственного прерывания беременности являются:

- эктопическая беременность любой локализации;

- острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии;

- общие инфекционные заболевания и воспалительные процессы;

- гипертермия неясной этиологии.

Какое обследование необходимо провести перед выполнением артифициального аборта?

Предварительное амбулаторное обследование перед прерыванием беременности в I триместре включает в себя:

- сбор анамнестических данных;

- бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах;

- определение степени чистоты влагалища;

- клинический анализа крови;

- общий анализ мочи;

- определение группы крови и резус-фактора;

- исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;

- коагулограмму (по показаниям);

- УЗИ органов малого таза;

- осмотр терапевтом;

- при необходимости консультацию других специалистов.

Какие методы прерывания беременности применяют в первом триместре?

Существуют две принципиально различные группы методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные методы.

Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки. Этого можно достичь с помощью вакуум-аспирации, основанной на удалении плодного яйца за счет отрицательного давления в системе, или с помощью кюретажа, основанного на механическом удалении ткани из полости матки.

Медикаментозное прерывание беременности осуществляется препаратами различных групп, которые оказывают влияние на функцию желтого тела либо на сократительную активность матки, что приводит к завершению беременности.

Решение о методе прерывания беременности зависит от технических возможностей, акушерского статуса, анамнеза, желания женщины.

Как выполняют вакуум-аспирацию?

Методики вакуумной аспирации:

- электрическая вакуумная аспирация (используется электрический насос и канюли);

- ручная (мануальная) вакуумная аспирация (содержимое удаляют с помощью ручного шприца, служащего источником вакуума и резервуаром для аспирата, объемом 60 см³, оснащенного двумя клапанами.

При проведении электрической вакуумной аспирации после расширения канала шейки матки или без него (в зависимости от срока беременности) в матку вводят канюлю, осторжными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. Под действием отрицательного давления плодное яйцо разрушается и удаляется через канюлю и шланг.

Как выполняют кюретаж?

Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов:

- зондирование матки;

- расширение канала шейки матки;

- удаление плодного яйца кюреткой.

В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара ? 4-12, петлевые кюретки ? 6, 4, 2, аборцанг, пинцет, стерильный материал.

После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого ее захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до ? 11-12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки; попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью проходить внутренний зев и прекращать его движение сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.

После расширения шейки матки, удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и абортцанга.

Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой ? 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.

В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности в 6-9 нед составляет 150-300 мл.

Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.

Каковы осложнения хирургических методов прерывания беременности?

Осложнения хирургического аборта принято разделять на ближайшие (во время операции или вскоре после нее) и отдаленные. Ближайшие осложнения: префорация матки, кровотечение, оставление частей плодного яйца, острая гематометра (вследствие нарушения оттока крови из полости матки), разрыв шейки матки, инфекционные осложнения (инфицированный аборт). Наиболее частой ошибкой при проведении хирургического аборта является неполное удаление элементов плодного яйца. При данном состоянии возникает опасность маточного кровотечения и риск развития инфекционного процесса (септический эндометрит, метротромбофлебит, сепсис). В этих случаях производится повторное выскабливание.

Наиболее серьезным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности ранних сроков, является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов.

Что обозначает термин «медикаментозный аборт»?

Термин «медикаментозный аборт» обозначает прерывание беременности, вызванное лекарственными препаратами. Выполнение медикаментозного аборта рекомендуют до 9 нед беременности (63 дня от первого дня последней менструации) в связи с высокой частотой неудач метода и маточных кровотечений в более позднем сроке.

Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией искусственного аборта. Однако в случае неудачи медикаментозного аборта, беременность следует прервать хирургическим методом из-за высокой опасности пороков развития плода.

Медикаментозное прерывание беременности является более щадящим для организма и лучше психологически переносится.

Какова эффективность медикаментозного аборта?

Эффект медикаментозного аборта составляет около 95% в ранней стадии первого триместра беременности (до 42 дней от первого дня последней менструации).

Для подтверждения диагноза маточной беременности малого срока применяют ультразвуковое исследование.

Какие группы лекарственных препаратов используют для прерывания беременности?

Прерывание беременности в первом триместре осуществляют с помощью аналогов простагландинов. Наиболее эффективными методами введения являются внутримышечный и вагинальный. С этой целью используют синтетические аналоги простагландинов группы PgF_2a и группы E₂ (сульпростон), эффективность метода составляет от 75%

до 98%.

Для прерывания беременности в ранних сроках используются также синтетические антипрогестины, имеющие сходство с рецепторами прогестерона и действующие как его антагонист. Таким антипрогестероновым соединением является препарат RU-486 (мифепристон). Препарат блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов и повышает чувствительность миометрия к действию простагландинов. Эффективность в сочетании с простагландинами почти 100%. Осложнения наблюдаются в 5% случаев в виде тошноты, головокружения, слабости. К преимуществам мифепристона относится отсутствие необходимости обезболивания, возможности перфорации, появления истмико-цервикальной недостаточности и значительное снижение показателя бесплодия, психических нарушений, воспалительных заболеваний гениталий.

Применение вышеуказанных лекарственных препаратов не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть в 1-м менструальном цикле после проведенного аборта.

Каковы противопоказания

для выполнения медикаментозного аборта?

Абсолютные противопоказания:

- внематочная беременность или подозрение на внематочную беременность;

- надпочечниковая недостаточность;

- длительная кортикостероидная терапия

- нарушение свертывающей системы крови;

- декомпенсированная форма сахарного диабета;

- почечная и печеночная недостаточность;

- аллергия к препарату;

- терапия антикоагулянтами;

- миома матки больших размеров.

Относительные противопоказания:

- миома матки малых размеров;

- наличие рубца на матке (после оперативных вмешательств);

- беременность на фоне внутриматочной контрацепции;

- бронхиальная астма и другие бронхо-обструктивные заболевания;

- сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь,

ИБС);

- курение более 10 сигарет в сутки.

Какова методика медикаментозного аборта?

Медикаментозный аборт предусматривает три визита к врачу. Визит 1.

В день обращения врач осматривает пациентку, проводит ультразвуковое исследование с целью:

- подтвердить наличие маточной беременности;

- установит срок беременности.

Кроме того, проводится минимальное обследование, и назначаются лекарственные препараты. После приема таблеток женщину наблюдают не меньше 2 ч.

Визит 2.

Через 36-48 ч после первого визита. В этот день назначают препараты поддержки - простагландины.

Визит 3.

Назначается на 14 день после 1-го визита для контрольного ультразвукового исследования и решения вопроса дальнейшей контрацепции.

Каковы клинические проявления медикаментозного аборта?

Клинически медикаментозный аборт проявляется:

- появлением тянущих болей внизу живота, как правило, несильных и легко переносимых пациенткой;

- кровяными выделениями из половых путей (во время аборта кровяные выделения по обильности соответствуют месячным или немного их превосходят);

- послеабортный период может характеризоваться кровянистыми выделениями из половых путей.

Во время экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений.

После экспульсии плодного яйца кровянистые выделения продолжаются 9-13 дней. В редких случаях кровотечение продолжается до 67 дней после полного медикаментозного аборта.

Критерии эффективности включают в себя:

- отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;

- снижение концентрации

- β-ХГЧ в сыворотке крови;

- нормальные размеры матки;

- отсутствие болезненных ощущений.

Каковы наиболее распространенные осложнения и побочные эффекты медикаментозного аборта?

К наиболее тяжелым осложнениям метода относится маточное кровотечение и аллергическая реакция на препарат. Средний объем кровопотери колеблется от 84 до 101 мл, возрастает с увеличением срока гестации. При применении простагландинов связано возникают побочные эффекты: боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь.

11.4. БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Что называется бесплодным браком?

Бесплодный брак - отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение 1 года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

Каковы популяционные данные?

В мире 60-80 млн бесплодных пар. По данным различных авторов, частота бесплодных браков в России колеблется от 10-15 до 18-20%.

Какова частота бесплодия в браке?

Частота бесплодия в браке в различных регионах мира колеблется в пределах от 5 до 50%, в том числе первичное бесплодие - от 2 до 32%.

В зависимости от возраста частота бесплодия в 30 лет составляет 7%, в 35 лет - 11%, в 40 лет - 33%, в 45 лет - 87%.

Мужское бесплодие составляет 31%, женское - 34%, сочетанные факторы - 25%, по неизвестной причине - 10%.

Какие существуют женские факторы бесплодия?

- Трубный фактор (проходимость и сократительная способность).

- Перитонеальный фактор (перитубарные спайки, препятствующие транспорту гамет).

- Эндокринный фактор (ановуляция вследствие нарушения гипот аламо-гипофизарно-яичниковой регуляции или общих системных заболеваний).

- Маточный фактор (патологические состояния эндометрия и пороки развития матки).

- Шеечный фактор (анатомические или функциональные изменения шейки матки, препятствующие движению сперматозоидов или приводящие к их гибели).

Какая существует классификация женского бесплодия в браке?

Различают первичное, вторичное и абсолютное женское бесплодие.

Что такое первичное бесплодие?

Первичное бесплодие - бесплодие у женщин, живущих регулярной половой жизнью без предохранения и не имевших ни одной беременности.

Что такое вторичное бесплодие?

Вторичное бесплодие - бесплодие у женщин, у которых беременность в прошлом наступала, но после этого отсутствует в течение года регулярной половой жизни без предохранения.

Что такое абсолютное женское бесплодие?

Абсолютное женское бесплодие означает, что возможность беременности полностью исключена из-за отсутствия матки, яичников и других аномалий развития женских половых органов.

Какие известны причины женского бесплодия?

Принято различать следующие причины женского бесплодия:

- расстройства овуляции - 35-40%;

- трубно-перитониальные - 20-40%;

- различные гинекологические заболевания - 15-25%;

- иммунологические причины - 2%.

Выделение этих групп не всегда может объяснить все причины бесплодия, поэтому выделена группа больных с так называемым необъяснимым бесплодием (10%), причину которого применяемыми методами исследования установить не удается. Вместе с тем использование современных методов диагностики и технологий позволило снизить частоту «необъяснимого» бесплодия с 7,6 до 4,8%.

11.4.1. Эндокринное бесплодие

Что такое эндокринное бесплодие?

Эндокринное бесплодие - бесплодие, характеризующееся нарушением процесса овуляции. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4

до 40%.

Каковы виды эндокринного бесплодия?

Принято выделять следующие виды эндокринного бесплодия:

- ановуляция;

- недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла;

- синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФсиндром).

Как характеризуется ановуляция как один из видов эндокринного бесплодия?

Ановуляция - патология, характеризующаяся нарушением циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, вследствие чего яйцеклетка не созревает и/или не совершает необходимого движения из яичника в маточную трубу. Типичными синдромами ановуляции являются синдром ПКЯ, постпубертатная форма АГС, гиперандрогения, послеродовый нейроэндокринный синдром.

Какова характеристика недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла как одного из видов эндокринного бесплодия?

НЛФ - нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника.

Каковы патогенетические механизмы НЛФ?

Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных

труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Каковы основные причины НЛФ?

Причинами НЛФ являются:

- дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникающая после физического или психического стресса, травм, нейроинфекции. При НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин.

- -ЭНД блокируют пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, -ЭНД, -липопротеина;

- гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза;

- функциональная гиперпролактинемия;

- затяжной воспалительный процесс в придатках матки;

- патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости;

- гипоили гипертиреоз.

Что такое синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром)?

Это преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции, характеризующаяся циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Каковы причины ЛНФ-синдрома?

Причина не установлена. Существует точка зрения, что этот синдром может быть случайным явлением, встречается не в каждом цикле, в его возникновении могут играть роль стресс и гиперпролактинемия.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с эндокринной патологией?

Для бесплодия, связанного с эндокринной патологией, характерны:

- нерегулярные менструации;

- менструации с интервалом более 40 дней в сочетании с галактореей, гирсутизмом и ожирением;

- меноррагия или менструации с интервалом менее 21 дня.

11.4.2. Трубное и перитонеальное бесплодие

Какова частота трубного бесплодия?

Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 30-74%. Причиной перитонеального бесплодия является спаечный процесс в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб. В структуре женского бесплодия частота перитонеальных форм варьирует в широких пределах - от 9,2 до 34%.

Какие физиологические изменения происходят в маточных трубах?

Маточные трубы имеют сложную нейрогормональную регуляцию, направленную на обеспечение транспортной функции в системе репродукции. Физиологические процессы, происходящие в маточных трубах, обеспечивают прием сперматозоидов и яйцеклетки, питание и транспорт гамет и эмбриона. Слишком быстрое или медленное перемещение эмбриона может отразиться и на его дальнейшем развитии. Каждый из трех анатомических отделов маточных труб находится под особым нейрогормональным контролем.

Важнейшими механизмами в приеме яйцеклетки и перемещении гамет являются сокращение фимбрий и мышц, движение ресничек и ток жидкости.

Каковы трубно-перитонеальные факторы бесплодия?

Выделяют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:

- нарушения функции маточных труб;

- органические поражения маточных труб;

- перитонеальная форма бесплодия.

Какие причины приводят к нарушению функции маточных труб?

К нарушению функции маточных труб приводят: хронический психологический стресс по поводу бесплодия, нарушение синтеза половых гормонов (особенно их соотношения) и простагландинов, нарушение глюкокортикоидной функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы, увеличение метаболитов простациклина и тромбоксана А₂.

Каковы причины органических поражений маточных труб?

Причинами могут быть:

- воспалительные заболевания половых органов, пельвиоили разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэкто- мией, оперативные вмешательства на внутренних половых органах (миомэктомия, резекция яичников, перевязка маточных труб);

- послеродовые осложнения - воспалительные и травматические;

- полипы, эндометриоз маточных труб и другие формы наружного эндометриоза.

Что является причиной развития перитонеального бесплодия?

Перитонеальное бесплодие развивается как следствие воспалительных заболеваний в половых органах, после оперативных вмешательств на половых органах, органах малого таза и брюшной полости.

Какие особенности анамнеза позволяют предположить связь бесплодия с патологией маточных труб?

1. Воспалительные заболевания органов малого таза, активные формы туберкулеза.

2. Внематочная беременность, послеродовые и послеабортные воспалительные заболевания, перитонит (в том числе при заболеваниях органов брюшной полости).

3. Операции на органах брюшной полости и малого таза.

Какие существуют методы диагностики трубного бесплодия?

В анамнезе - указания на хронические воспалительные заболевания половых и других органов и систем, особенности течения послеабортных, послеродовых, послеоперационных периодов; наличие синдрома тазовых болей, боли при половом акте, альгодисменорея.

Среди специальных методов исследования применяют лапароскопию, тубоскопию, гистеросальпингографию, рентгенокимографию, кимографическую пертубацию, радиоизотопное сканирование.

Какие существуют методы диагностики перитонеального бесплодия?

Важную роль играют данные анамнеза: перенесенные воспалительные заболевания, оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Особого внимания заслуживают частые инвазивные процедуры: гистеросальпингография (ГСГ), гидротубации, кимопертубации, диагностические выскабливания. Признаки спаечного процесса (ограничение подвижности и изменение положения матки, укорочение сводов влагалища, тяжистость в области придатков матки) позволяют заподозрить перитонеальную форму бесплодия.

В диагностике наиболее важны:

1) данные лапароскопии:

- при I и II степени распространения спаечного процесса обнаруживают пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников;

- при III и IV степени в патологический процесс вовлекаются матка, кишечник и сальник;

2) данные ГСГ: проходимость одной или обеих труб, отклонение тела матки, неправильное расположение маточных труб, наличие четко ограниченных осумкованных полостей;

11.4.3. Гинекологические заболевания как причина бесплодия

Какие еще гинекологические заболевания могут явиться причиной бесплодия?

Начальные формы внутреннего эндометриоза, подслизистая миома матки, полипы, гиперплазия эндометрия, воспалительные процессы различной этиологии (лечение данных заболеваний см. в главах 5, 6, 7), внутриматочные синехии.

Каковы причины маточной формы бесплодия?

Причинами данной формы бесплодия могут быть многократные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, после- родовые и послеоперационные осложнения, воздействие химических прижигающих веществ, эндометриты различной этиологии.

Какие существуют методы диагностики маточной формы бесплодия?

Диагностика включает:

- субъективные ощущения циклических изменений в организме при сохраненной функции яичников;

- тесты функциональной диагностики и уровень эстрадиола и прогестерона в крови, указывающие на сохранение функции яичников;

- гормональные пробы с прогестероном (отрицательные);

- гистерографию и УЗИ (наличие внутриматочных синехий);

- гистероскопию (подтверждение наличия синехий).

Какие существуют методы лечения?

При маточной форме бесплодия проводят разрушение синехий под контролем гистероскопии, сразу после окончания очередной менструации с назначением циклической гормонотерапии на 3 менструальных цикла с последующей контрольной ГСГ.

Каков прогноз?

Прогноз при маточной форме бесплодия довольно сложный и зависит от глубины и степени поражения базального слоя эндометрия.

11.4.4. Иммунологические факторы бесплодия

Чем обусловлены иммунологические факторы бесплодия?

Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, относится к числу наименее изученных, частота его составляет около 2%. Это бесплодие связано с образованием антиспермальных антител, которые возникают как у мужчин, так и у женщин. Известно примерно 40 антигенов эякулята мужчин, к которым образуются антитела.

Каковы основные реакции?

Основными реакциями антиспермального иммунитета являются образование тканевых гуморальных антител и фагоцитоз сперматозоидов. Чаще всего и наиболее активно образуются антитела в шейке матки, реже в эндометрии и трубах. Шейка матки является основным звеном так называемого локального иммунитета.

Что такое психогенные факторы бесплодия?

Психогенные факторы бесплодия - это прежде всего различные нарушения психоэмоциональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.

11.4.5. Обследование бесплодных женщин

Каков алгоритм первичного обследования бесплодной пары?

Поскольку 40-50% бесплодных браков - результат мужского бесплодия, обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы мужа или партнера.

1. Обязательное обследование:

- анамнез;

- осмотр;

- трехмесячный график базальной температуры;

- гистеросальпингография;

- УЗИ.

2. Обследование по показаниям:

- гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, пролактин, кортизол, эстрогены, тестостерон, прогестерон);

- лапароскопия, гистероскопия;

- посткоитальный тест;

- СТЗ.

Каковы основные задачи анамнеза?

Сбор анамнеза позволяет установить:

- число и исходы предыдущих беременностей;

- продолжительность первичного или вторичного бесплодия;

- используемые методы контрацепции и продолжительность их применения после последней беременности или при первичном бесплодии;

- системные заболевания: диабет, туберкулез, заболевания щитовидной железы, коры надпочечников;

- медикаментозное лечение, которое может оказать кратковременное или длительное отрицательное воздействие на процессы овуляции;

- операции, которые могли способствовать возникновению бесплодия (аппендэктомия, клиновидная резекция яичников);

- воспалительные процессы в органах малого таза;

- выделения из молочных желез;

- производственные факторы и окружающая среда;

- наследственные заболевания с учетом родственников 1-й и 2-й степени родства;

- менструальный и овуляторный анамнез;

- нарушения половой функции (диспареуния).

Что включает объективное обследование?

Объективное обследование включает определение следующих параметров:

- длина и масса тела, индекс массы тела, прибавка массы тела после замужества, стрессовые ситуации, перемена климата;

- наличие галактореи, развитие молочных желез, оволосение и характер его распределения, состояние кожи;

- обследование систем организма, измерение АД;

- рентгенограмма черепа и турецкого седла;

- глазное дно и поле зрения;

- данные гинекологического исследования.

Какими исследованиями можно заменить длительное измерение ректальной температуры для определения овуляции?

Для определения овуляции проводят:

- эхографическое исследование в середине цикла для определения наличия и величины доминантного фолликула;

- определение уровня прогестерона в плазме в середине второй фазы цикла;

- определение толщины эндометрия при эхографии в середине цикла и за 2-4 дня до менструации;

- гистеросальпингографию на 6-7-й день менструального цикла;

- посткоитальный тест на 12-14-й день цикла;

- биопсию эндометрия в предменструальный период.

11.4.6. Мужское бесплодие

Что такое мужское бесплодие?

Мужское бесплодие - неспособность зрелого мужского организма к оплодотворению. Различают секреторное и экскреторное мужское бесплодие. Секреторное обусловлено нарушением сперматогенеза, экскреторное - нарушением выделения спермы.

Важным фактором, необходимым для оплодотворения, является способность сперматозоида продвигаться вперед, накапливать энергию и проникать сквозь блестящую оболочку яйцеклетки.

Какова частота мужского бесплодия?

Частота мужского бесплодия достигает 40%, а в сочетании с бесплодием жены - 25%.

Каковы мужские факторы бесплодия?

Мужские факторы бесплодия следующие:

- аспермия (отсутствие эякулята);

- азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята);

- некроспермия (отсутствие подвижных сперматозоидов);

- астенозооспермия (через 60 мин после эякуляции подвижных сперматозоидов менее 25%);

- олигозооспермия (концентрация сперматозоидов менее 2 млн/мл);

- тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов);

- расстройства эякуляции (запоздалая, преждевременная, ретроградная).

Какие особенности анамнеза

позволяют предположить связь бесплодия

с мужскими факторами?

- эпидемический паротит, операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, варикоцеле, водянки яичка;

- травмы мошонки;

- гонорея или другие заболевания, передаваемые половым путем;

- токсины или радиация;

- нарушения эрекции и/или эякуляции.

11.4.7. Методы лечения бесплодия

Каковы цель и принципы лечения бесплодия в браке?

Целью лечения бесплодия является восстановление репродуктивной функции.

Основной принцип лечения бесплодия - раннее выявление причин и последовательное проведение лечебных этапов.

Что относится к современным методам лечения бесплодия?

К современным высокоэффективным методам лечения бесплодия относятся: медикаментозные, эндоскопические, методы вспомога- тельных репродуктивных технологий (ВРТ). При этом ВРТ являются завершающим этапом лечения бесплодия или альтернативой всем существующим методам.

Каков алгоритм лечения бесплодия?

Лечение супругов с бесплодием всегда индивидуально и определяется прежде всего причинами бесплодия.

Таблица 11.3. Подходы к лечению бесплодия

На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургичес- кого лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводят и коагуляцию очагов эндометриоза.

Если в течение 1 года после выполненной операции беременность не наступила, применяют вспомогательные репродуктивные технологии.

Наиболее распространенными из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.

К настоящему времени доказана низкая эффективность многих ранее применявшихся для лечения бесплодия процедур, таких как длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазертерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.

Каковы показания к индукции овуляции гонадотропными препаратами?

1. При ановуляторном бесплодии:

- гипоталамо-гипофизарная недостаточность;

- гипоталамо-гипофизарная дисфункция (при отсутствии беременности в течение 3-4 циклов лечения кломифен-цитратом).

2. При искусственной инсеминации:

- при мужском факторе;

- при шеечном факторе;

- при бесплодии неясного генеза, эндометриозе (I-III стадия).

3. При переносе гамет в маточную трубу.

4. При экстракорпоральном оплодотворении и переносе эмбрионов.

Какие группы препаратов применяют для стимуляции овуляции?

Существуют следующие группы препаратов для стимуляции овуляции:

- антигормоны;

- гонадотропины;

- гонадолиберин.

Таблица 11.2. Лекарственное лечение женщин с эндокринным бесплодием

Окончание таблицы 11.2

Каковы варианты стимуляции овуляции различными группами лекарственных средств?

При нарушении созревания и/или освобождении яйцеклетки из яичника (ановуляции) лечение зависит от причины этого нарушения. Чаще всего оно заключается в стимуляции овуляции с помощью соответствующих лекарственных средств, основные достоинства и недостатки которых представлены ниже.

Кломифен-цитрат относится к антиэстрогенам. Механизм его действия заключается в блокаде рецепторов Е₂ на уровне гипоталамуса, благодаря чему прерываются сигналы отрицательной обратной связи между яичником и передней долей гипофиза, поэтому после отмены кломифена происходит выброс ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня ФСГ стимулирует созревание фолликулов, а увеличение синтеза Е₂ в его гранулезных клетках является сигналом положительной обратной связи для овуляторного выброса ЛГ. Таким образом, в реализации эффекта кломифена играют роль механизмы положительной и отрицательной обратной связи. Эффективность лечения кломифеном оценивают по наступлению овуляции (75-80%) и беременности (45-50%).

Гонадотропные препараты - человеческие менопаузальные гонадотропины (пергонал, хумегон, меногон), которые содержат равные количества ЛГ и ФСГ (75 МЕ) и непосредственно стимулируют фолликулогенез в яичниках, т. е. замещают гонадотропную функцию гипофиза. Эффективность - 80-90%.

Гонадолиберин стимулирует собственную гонадотропную функцию гипофиза. Его вводят в пульсирующем режиме через постоянный катетер в дозе 20 мкг через каждые 89 мин в течение 1 мин при помощи аппарата «Цикломат» («Ферринг», Германия).

При гипоталамо-гипофизарной дисфункции (поликистозе яичников) на первом этапе наиболее часто используют кломифен-цитрат.

При отсутствии беременности после 3 циклов лечения кломифенцитратом переходят к более эффективным препаратам гонадотроп- ных гормонов - хумегону, пергоналу, «чистому» ФСГ (например,

пурегон-рекомбинантный ФСГ, метродин-ФСГ из мочи) с дополнительным применением человеческого хорионического гонадотропина (например, прегнила).

Высокая эффективность препаратов гонадотропных гормонов связана с прямой стимуляцией роста, созревания фолликулов и процесса овуляции. В случае гипоталамо-гипофизарной недостаточности лечение сразу начинают с препаратов гонадотропинов.

При наличии геперпролактинемии, после исключения опухоли ЦНС и гипотиреоза, назначают агонисты дофамина, чаще всего бромэргокриптин. Значительно реже используют гонадолиберин, вводимый подкожно или внутривенно в пульсирующем режиме.

Ниже приведены схема индукции овуляции кломифен-цитратом и схема индукции овуляции гонадотропными препаратами (рис. 11.1, 11.2).

При неэффективности 6 циклов гормонального лечения возникают показания к применению вспомогательных репродуктивных техно- логий, чаще всего экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов.

Рис. 11.1. Схема индукции овуляции кломифен-цитратом

Рис. 11.2. Индукция овуляции гонадотропными препаратами

Каковы хирургические методы лечения женского бесплодия в браке?

1. Лапароскопия, лапаротомия:

- адгезиолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия;

- коагуляция очагов эндометриоза;

- миомэктомия;

- цистэктомия, резекция или каутеризация яичников.

2. Гистероскопия:

- адгезиолизис;

- миомэктомия, полипэктомия;

- коагуляция очагов эндометриоза;

- трансцервикальная реканализация труб.

3. Трансцервикальная реканализация труб (без гистероскопического контроля).

Таким образом, ведение супружеских пар с бесплодием заключается в своевременном обследовании (1,5-3 мес.), применении в ряде случаев методик лекарственного или хирургического лечения (6-12 мес.), а при их неэффективности (отсутствие беременности) - в использовании вспомогательных репродуктивных технологий в специализированных центрах. В ряде случаев направление в центры вспомогательных репродуктивных технологий может осуществляться сразу после первичного обследования в женской консультации, клинике планирования семьи или консультации «Семья и Брак». Применение современных методов лечения бесплодия позволяет достичь наступ- ления беременности с частотой не меньшей, а в ряде случаев даже большей, чем у здоровых пар (без бесплодия) соответствующего возраста.

Что такое вспомогательные репродуктивные технологии?

ВРТ - манипуляции с зародышевым материалом, используемым для преодоления бесплодия. Термин «преодоление» использован наме- ренно, поскольку бесплодие является не болезнью, а только ее следствием.

Что относится к ВРТ?

К ВРТ относятся:

1) инсеминация спермой мужа (ИСМ), инсеминация спермой донора (ИСД);

2) экстрокорпоральное оплодотворение (ЭКО) - англ. in vitro fertilization & embryo transfer (IVF-ET);

3) перенос ооцитов и сперматозоидов в маточные трубы (англ. Gamete intrafallopian transfer - GIFT);

4) перенос оплодотворенных яйцеклеток в маточные трубы (англ. Zygot intrafallopian transfer - ZIFT);

5) перенос ооцитов и сперматозоидов в полость малого таза;

6) получение сперматозоидов путем аспирации из яичника, придатков яичка;

7) оплодотворение яйцеклетки посредством:

- введения сперматозоидов в зону пеллюцида яйцеклетки;

- интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (англ. Intracytoplasmic sperm injection - ICSI).

Что такое искусственная инсеминация?

Искусственная инсеминация - это введение нативной или криоконсервированной спермы. Перед введением спермы проводят стимуляцию овуляции в I фазу менструального цикла.

Криоконсервация позволяет хранить сперму неопределенно долгое время и употреблять ее в тех случаях, когда мужчина, подвергшийся операции, травме, облучению, действию цитостатиков по разным пока- заниям, потерял способность к спермообразованию. Сперма хранится в атмосфере жидкого азота при -196 ?С (азот является лучшей средой для хранения спермы).

Каковы показания к ИСМ у мужчин?

Показания к ИСМ у мужчин: гипоспадия уретры, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия с сохраненной нормальной подвижностью сперматозоидов и при отсутствии их морфологических изменений.

Каковы показания к ИСМ у женщин?

Показания к ИСМ у женщин: анатомо-физиологические, иммунологические, воспалительные изменения шейки матки, так называемый цервикальный антагонизм.

Инсеминацию проводят при бесплодии неясного генеза, нарушении овуляции, наружном эндометриозе при отсутствии спаечного процесса в малом тазу, при нарушениях овуляции, отсутствии полового партнера у женщины.

Каковы методы введения спермы применяют?

В зависимости от способа введения спермы различают влагалищный, внутришеечный и внутриматочный пути. Влагалищный путь наиболее прост, но редко применяется, поскольку влагалищная среда (рН, бактерии и пр.) неблагоприятно влияет на сперму и снижает шансы на наступление беременности. При внутришеечном введении возможен иммунологический конфликт - образование антиспермальных антител в шеечной слизи. Чаще всего используют введение спермы в матку, для чего применяют специальные катетеры.

Каковы показания к ИСД?

Абсолютным показанием является азооспермия мужа. Относительные показания:

- олиго- и олигоастеноспермия с морфологическими изменениями сперматозоидов и нарушением их подвижности, не поддающимися лечению;

- несовместимость супругов по резус-фактору;

- заболевания мужа, передающиеся потомству.

Какие известны противопоказания к ИСД и ИСМ?

Противопоказаниями к искусственной инсеминации являются заболевания женщины, при которых беременность и роды представляют опасность для ее жизни и здоровья.

Какое обследование проводят перед ИСМ и ИСД?

Перед проведением ИСД и ИСМ требуется тщательное обследование пациентки для выявления и лечения инфекционных заболеваний влагалища, шейки, матки, эрозии шейки матки. Необходимо убедиться в проходимости маточных труб или хотя бы одной из них.

Какие этапы проводят при ИСМ?

Первым этапом является стимуляция овуляции (суперовуляции) независимо от наличия овуляторных циклов. Стимуляцию проводят по обычной схеме, используют кломифен, гонадотропные препараты или их сочетания.

Введение спермы. Сперму вводят 3 раза через 18, 36 и 56 ч после введе- ния овуляторной дозы гонадотропного препарата. После инсеминации женщина остается в положении лежа; иногда используют шеечный колпачок для удержания спермы.

Сколько раз можно проводить ИСД и ИСМ?

ИСМ или ИСД допустимо проводить в течение 3 последовательных циклов. Как правило, беременность наступает именно в течение первых 3 циклов. При неудаче процедуру следует прекратить, поскольку она неэффективна.

Как часто наступает беременность?

Частота наступления беременности, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 40%.

11.4.8. Экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в матку

Каковы показания к ЭКО?

Абсолютными показаниями являются отсутствие (оперативное удаление) маточных труб или непроходимость обеих труб в результате воспалительных процессов или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Относительные показания:

- консервативно-пластические операции на трубах, если в течение года после операции беременность не наступила; некоторые авторы допускают период ожидания 2 года;

- эндометриоз при отсутствии эффекта от консервативного (с применением препаратов аГнРГ) и хирургического лечения в течение 6-12 мес.;

- бесплодие неясного генеза;

- иммунологическое бесплодие с высоким титром антиспермальных антител.

Какое обследование проводят перед ЭКО?

Перед проведением ЭКО на 3-й день цикла определяют «фолликулярный резерв» -ФСГ. Повышение его уровня более 15 МЕ/л на 3-й день цикла (время селекции доминантного фолликула) указывает на снижение «фолликулярного резерва».

При отборе пациентов проводят тщательное обследование для выявления и лечения воспалительных заболеваний влагалища, шейки, эрозии шейки матки. При хроническом воспалительном процессе в трубах или сактосальпинксе рекомендуется их удаление как возможных источников инфекции и внематочной беременности. Кроме того, жидкость, содержащаяся в сактосальпинксе, обладает эмбриотоксическим действием.

Какова последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ?

Важнейшим этапом программы ЭКО является стимуляция суперовуляции. Для ЭКО необходимо развитие нескольких фолликулов, что значительно повышает частоту наступления беременности.

Последовательность проведения программы ЭКО и ПЭ:

1) подавление уровня эндогенных гонадотропинов и десенситизация гипофиза;

2) стимуляция суперовуляции препаратами гонадотропных гормонов;

3) забор ооцитов путем пункции яичников через своды влагалища под УЗ-контролем;

4) оплодотворение ооцитов сперматозоидами в специальных средах и содержание их до стадии 6-8 бластомеров;

5) ПЭ на 6-8-й клеточной стадии в полость матки. Переносят не менее 3-4 эмбрионов - так называемый феномен поддержки. В тех случаях, когда имплантируют 3 и более эмбрионов, оставляют не более 2, а остальных удаляют, отсасывая специальным инструментом (редукция эмбрионов);

6) гормональная поддержка лютеиновой фазы.

Какими препаратами проводят десенситизацию гипофиза?

Стимуляция суперовуляции наиболее эффективна после десенситизации гипофиза пролонгированными препаратами аГн-РГ (золадекс, диферелин, декапептил, бусерелин-депо). Это позволяет исключить влияние эндогенных гонадотропинов и синхронизировать созревание нескольких фолликулов. Пролонгированный препарат (декапептил, золадекс) вводят на 21-й день цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции. Менструация начинается, как правило, в срок, и с 3-го дня цикла начинают введение одного из препаратов ФСГ (см. выше), которое продолжают до 14-го дня цикла. Дозы и мониторинг не отличаются от таковых в коротком протоколе.

Какова методика стимуляции суперовуляции?

Для стимуляции овуляции наиболее успешные результаты наблюдаются при использовании препаратов рекомбинантного ФСГ, не содержащего примесей ЛГ - пурегона и высокоочищенного препарата ФСГ - метродина. Эффективность действия этих препаратов понятна, если вспомнить, что в гормональнозависимом этапе фолликулогенеза и селекции доминантного фолликула основную роль играет ФСГ. В

качестве овуляторной дозы гонадотропина вводят препарат, содержащий в основном ЛГ - хорионический гонадотропин (профази, прегнил, хорагон).

Как вводят препараты ФСГ?

Препараты ФСГ (меногон, пурегон) начинают вводить со 2-го дня цикла и вводят ежедневно в количестве от 2 до 4 ампул, каждая из которых содержит 75 единиц гормона, до 14-го дня цикла. Дозу определяют гормональным и УЗ-мониторингом. УЗИ проводят на 7, 9, 11, 12, 13-й дни цикла, определяя размер фолликула и толщину М-ЭХО.

Что является критерием зрелости доминантных фолликулов?

Критерием зрелости доминантных (3 и более) фолликулов является не менее 150 пг/мл Е₂ в расчете на каждый фолликул диаметром не менее 15 мм. При достижении этих параметров вводят разрешающую дозу ХГЧ 10 000 ЕД (хорагон, профази, прегнил).

На каком основании устанавливают диагноз беременности?

Диагноз беременности устанавливают на основании подъема ХГЧ на 16-й день цикла после ПЭ (так называемая биохимическая беременность).

Какова эффективность ЭКО?

Частота наступления беременности при использовании программ ЭКО, по данным разных авторов, колеблется от 20 до 60%. Частота многоплодной беременности при ЭКО значительно выше, чем в популяции, и достигает 12-15%, внематочной беременности - 6%, самопроизвольное прерывание беременности - до 29%.