ГЛАВА 10 ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Несмотря на достижения медицинской науки и практики, внематочная беременность все еще остается серьезной проблемой в гинекологии, с которой приходится сталкиваться не только акушеру-гинекологу, но и хирургу. Частота этого заболевания у всех гинекологических больных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. В последние годы наблюдается рост числа больных с внематочной беременностью, что обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, нейроэндокринных нарушений, применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для лечения некоторых форм бесплодия.

Летальность при внематочной беременности в России в 3 раза выше, чем в США. В структуре причин материнской смертности на долю внематочной беременности приходится 7,4%, т. е. внематочная беременность занимает стабильное 4-5-е место в структуре причин материнской смертности в цивилизованных странах мира.

Что такое внематочная беременность?

Беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка имплантируется и развивается вне полости матки, называется внематочной, или эктопической.

Какие локализации внематочной беременности возможны?

Наиболее частое место имплантации - маточные трубы, реже яичник, рудиментарный рог матки, шейка матки, межсвязочно, брюшная полость (рис. 10.1). Трубная беременность составляет 98-99% случаев, яичниковая - 0,1-0,7%, шеечная - 0,1-0,4%, брюшная - 0,3-0,4%, межсвязочная - 0,1%, в рудиментарном роге матки - 0,1-0,9% случаев.

В каких отделах маточной трубы возможны имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки?

Имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки возможны:

- в ампулярной части маточной трубы;

- в истмической части;

- в интерстициальной части.

Рис. 10.1.

Локализации внематочной беременности: 1 - нормальное развитие беременности в полости матки; места развития эктопической беременности: 2 - интерстициальная часть трубы; 3 - истмическая часть трубы; 4-5 - ампулярная часть трубы; 6 - на фимбриях трубы; 7 - на яичнике.

Такая классификация внематочной беременности имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как от места локализации плодного яйца зависят ее клиническое течение и исход.

Какие существуют клинические формы трубной беременности?

Различают следующие клинические формы трубной беременности:

1) прогрессирующая внематочная беременность;

2) прервавшаяся трубная беременность, которая делится на две клинические формы:

- прервавшаяся по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт) (рис. 10.2);

- прервавшаяся по типу разрыва трубы (рис. 10.3).

Рис. 10.2. Трубный аборт: 1 - плодное яйцо; 2 - фимбрии трубы; 3 - расширенная ампулярная часть трубы; 4 - истмическая часть трубы

Рис. 10.3. Разрыв трубы

В каком сроке происходит прерывание трубной беременности?

Прерывание трубной беременности происходит чаще всего на 4-6-й неделе, редко - на 8-й.

Существует ли зависимость между возможной имплантацией и развитием оплодотворенной яйцеклетки в маточной трубе и типом ее прерывания?

Если трубная беременность развивается в ампулярной части, то прерывание ее происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт), а при имплантации в интерстициальной или истмической частях трубы - по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыв трубы).

Какова этиология внематочной беременности?

Причины, ведущие к развитию внематочной беременности, многообразны: воспалительные заболевания придатков матки, нарушение сократительной деятельности маточных труб, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, повышенная активность трофобласта и т. д.

Какую роль играют воспалительные заболевания женских половых органов в этиологии внематочной беременности?

Воспалительные заболевания, способствующие развитию внематочной беременности, часто носят хронический характер. В результате в просвете маточных труб возникают спайки, перетяжки и нарушается нормальный механизм перистальтического движения труб.

Большое значение имеют послеродовые и послеабортные заболевания. После аборта создаются наиболее благоприятные условия для наступления внематочной беременности, так как даже при внешне гладком послеоперационном течении нередко возникают скрытые воспалительные процессы, в которые вовлекаются близлежащие участки трубы, что ведет к нарушению ее нормальной функции. В дальнейшем это может привести к возникновению внематочной беременности.

После операции по поводу первичной внематочной беременности в целях профилактики рекомендуется в обязательном порядке проводить противовоспалительное лечение даже при неизмененной второй трубе, так как неуловимые при макроскопическом осмотре изменения второй трубы могут в дальнейшем послужить причиной возникновения повторной внематочной беременности.

Какова главная причина возникновения эктопической беременности?

Одной из главных причин возникновения эктопической имплантации плодного яйца следует считать нарушение механизма передвижения оплодотворенной яйцеклетки, что, возможно, зависит от ослабления и недостаточной сократительной функции трубы или от непосредственного препятствия в проводящих путях. Перистальтика труб направлена к матке и усиливается, если внутри трубы находится инородное тело, поэтому в этиологии трубной беременности имеет значение и спазм трубной мускулатуры, который особенно часто возникает у женщин с лабильной нервной системой. Стрессовые ситуации и психические травмы могут привести к развитию антиперистальтических движений труб, что препятствует нормальному продвижению оплодотворенного яйца.

Какую роль играют в этиологии внематочной беременности инфантилизм женских половых органов, опухоли придатков матки, генитальный эндометриоз, нейроэндокринные нарушения, оперативные вмешательства?

Достаточно часто внематочная беременность наступает у женщин с инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб (большая длина и извилистость труб при недостаточном развитии мышечного слоя), поэтому оплодотворенное яйцо продвигается медленно и его трофобластические свойства развиваются и проявляют себя еще в процессе миграции по трубе.

Примерно таков же механизм развития внематочной беременности при опухолях и эндометриозе матки и придатков, когда в растянутых и распластанных на опухолях трубах создаются условия, способству- ющие задержке продвижения яйца.

Одной из причин внематочной беременности является нарушение функции яичников, что может быть следствием как нейроэндокринных нарушений, так и воспалительного процесса.

Определенную роль в этиологии эктопической беременности играют оперативные вмешательства, особенно осложнившиеся пельвиоперитонитом.

Возникновение внематочной беременности может быть обусловлено и патологией яйцеклетки. Это бывает в тех случаях, когда нидационные свойства яйцеклетки развиваются раньше времени.

Каковы клиника и диагностика прогрессирующей внематочной беременности?

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется чрезвычайно трудно. Практически она протекает бессимптомно или симптомы ее слабо выражены и мало отличаются от симптомов нормально раз- вивающейся маточной беременности. В организме женщины возникают те же изменения, что и при нормальной маточной беременности: задержка менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой влагалища и шейки матки, иногда явления раннего токсикоза. Имеются, однако, признаки, более характерные для внематочной беременности, чем для маточной. При внематочной беременности, как правило, размеры матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. В области придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при пальпации (однако нельзя забывать, что аналогично может выглядеть и яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности).

Золотой стандарт диагностики внематочной беременности основывается на двух методах исследования: 1) отсутствие трофобласта в матке (УЗИ) и 2) положительная реакция на β-субъединицу ХГЧ. Все остальные способы диагностики являются вспомогательными.

Содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока: при маточной беременности β -субъединица ХГЧ увеличивается в 2 раза в динамике через 48 ч, а при внематочной беременности - в 1,5 раза (ундулирующий характер).

Какие основные симптомы характерны

для внематочной беременности, прервавшейся по типу

трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища), представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, длительные кровянистые выделения из половых путей. Однако эти симптомы могут возникать и у больных с другими гинекологическими заболеваниями.

Каковы причины и характер болей?

Боль появляется вследствие усиления перистальтики маточной трубы, «пытающейся» вытолкнуть инородное тело (плодное яйцо). В результате происходит частичная отслойка плодного яйца, сопровождаю- щаяся кровотечением в брюшную полость. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом пространстве), распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая брюшину. Боли могут быть приступообразными, схваткообразными с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, появлением холодного пота, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой, рвотой. Иногда приступы болей прекращаются, и женщина ощущает себя вполне здоровой или у нее остается чувство тяжести внизу живота.

Что характерно для кровянистых выделений из половых путей при внематочной беременности, прервавшейся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Кровянистые выделения из половых путей обычно появляются после приступа болей и продолжаются достаточно долгое время. Количество крови незначительное. Цвет выделений чаще бывает темным - цвета «кофейной гущи» вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. Характерно, что эти выделения не прекращаются ни после противовоспалительного лечения, ни даже в результате выскабливания слизистой оболочки полости матки.

Говоря о задержке менструации, необходимо отметить, что этот симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки - еще до возможного наступления очередной менструации.

Какие данные можно получить при бимануальном исследовании?

При бимануальном исследовании у больных с прервавшейся беременностью по типу разрыва внутреннего плодовместилища удается пропальпировать: болезненность при смещении шейки матки, увеличен- ную матку, не соответствующую предполагаемому сроку беременности, с одной стороны от матки определяется опухолевидное образование ретортообразной формы с неясными контурами, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, болезненное при пальпации. При динамическом наблюдении это образование может увеличиваться в объеме. Когда кровь скапливается в прямокишечно-маточном про- странстве (заднем дугласовом пространстве), задний свод сглажен или выпячен, резко болезнен при пальпации («крик Дугласа»).

В чем заключается особенность крови, полученной при пункции брюшной полости через задний свод?

При нарушенной внематочной беременности большую помощь в постановке правильного диагноза может оказать пункция брюш- ной полости через задний свод влагалища (см. гл. 2.1. рис. 2.22). Если при пункции получена темная несворачивающаяся кровь, то диагноз прерывания внематочной беременности следует считать установленным.

Во избежание ошибок полученную кровь необходимо вылить на марлю; если кровь получена из брюшной полости, то на марле будут видны мелкие темные сгустки. Еще более точные результаты дает исследование крови под микроскопом: отсутствие «монетных столбиков» и наличие разрушенных полулунных или звездчатых эритроцитов говорит о том, что кровь получена из брюшной полости.

В тех случаях, когда имеется подозрение на «старую» внематочную беременность, необходимо при пункции брюшной полости через

задний свод ввести в брюшную полость 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, а затем обратным движением поршня аспи- рировать пунктат. Если полученный пунктат ярко окрашен кровью, то это подтверждает предполагаемый диагноз.

Каковы данные гистологического исследования соскоба при подозрении на внематочную беременность?

Для установки диагноза в некоторых случаях производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе выявляются децидуальная ткань без ворсин хориона, феномен Ариас-Стеллы - гиперхромные клетки в эндометрии, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. При прерывании маточной беременности определяются остатки или части плодного яйца, элементы хориона.

Какова клиника внематочной беременности, прервавшейся по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы)?

Клиническая картина прервавшейся внематочной беременности по типу наружного разрыва плодовместилища (разрыва трубы) доста- точна типична. Все симптомы возникают чрезвычайно бурно. После кратковременной задержки менструации, а иногда и на фоне менструации, начавшейся в срок или несколько раньше, но необычной по характеру (темная кровянистая мазня среди полного благополучия, часто без всякого внешнего воздействия, при полном покое или после небольшого напряжения) появляется острая сильная боль в животе. Вслед за этим развивается общая слабость, иногда наступает кратковременная потеря сознания. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, кожа покрывается холодным потом. Обращают на себя внимание апатичность, пониженная реакция на окружающее, общая адинамия. Часто уже внешний вид больной свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При исследовании больной пульс обычно учащен, отмечается снижение артериального давления. Развивается картина массивного внутреннего кровотечения и геморрагического шока.

Каковы особенности болевого синдрома при внематочной беременности?

Говоря о болевом синдроме, следует отметить, что боль носит резкий приступообразный характер, особенно в одной из подвздошных областей, иррадиирует в прямую кишку, поясницу или нижние конечности. Появляется френикус-симптом. Боль при разрыве трубы обусловлена не только ее разрывом, но и раздражением брюшины излившейся из поврежденных сосудов кровью. Мочеиспускание обычно задерживается, появляются позывы на дефекацию, иногда понос.

При пальпации живот умеренно вздут, резко болезненный, определяются симптомы раздражения брюшины.

Каковы данные гинекологического исследования при внематочной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

При гинекологическом исследовании шейка матки несколько цианотична, наружный зев закрыт, тракции за шейку матки резко болезненны, матка увеличена (чаще не соответствует предполагаемому сроку беременности), размягчена, резко болезненна. Иногда создается впечатление, что матка как бы «плавает» в жидкости - симптом «плавающей матки» (признак Соловьева-Окинчица). Данный симптом определяется в том случае, если в брюшной полости имеется много крови. Придатки с одной стороны увеличены, прощупывается их «тестоватость» без четких контуров, они при пальпации резко болезненны. Задний свод влагалища сглажен или даже выпячен, резко болезненный при пальпации. Этот симптом получил название «крик Дугласа».

Какова диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы?

Диагностика трубной беременности, прервавшейся по типу разрыва трубы, обычно не вызывает больших затруднений. Как правило, клиническая картина заболевания настолько ясна, а состояние больной такое тяжелое, что нет необходимости и времени для применения дополнительных методов исследования.

Какие формы внематочной беременности относятся к редким?

К редким формам внематочной беременности относят яичниковую беременность, беременность в рудиментарном роге матки, интралигаментарную беременность, брюшную беременность (первичную и вторичную), многоплодную беременность, когда одно оплодотворенное яйцо развивается в матке, а второе - вне ее (чаще всего в трубе), шеечную беременность.

Каковы особенности течения

и лечения шеечной беременности?

Шеечная беременность - одна из редких форм внематочной беременности; ее характерные признаки - кровотечение из половых путей на фоне задержки очередной менструации, боли различной интенсивности. При осмотре шейка матки значительно увеличена в объеме («бочкообразная форма») с эксцентрично расположенным наружным зевом. При бимануальном исследовании шейка матки шарообразно увеличена, мягкой консистенции, на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки. Диагноз шеечной беременности можно установить как при обычном осмотре шейки матки при помощи зеркал, так и при дополнительном методе исследования - ультразвуковом, когда плодное яйцо обнаруживается не в полости матки, а в шейке матки.

Какова классификация брюшной беременности?

Брюшную беременность подразделяют на первичную и вторичную. При первичной брюшной беременности оплодотворенная яйцеклетка прививается непосредственно в брюшной полости (на брюшине, в сальнике, на петлях кишечника, в области печени, селезенки, желудка и т. п.). Внутренние половые органы больной не изменены. Первичная брюшная беременность встречается крайне редко.

При вторичной брюшной беременности в брюшной полости имплантируется и продолжает развиваться плодное яйцо, изгнанное из трубы при трубном аборте или разрыве трубы, сопровождающемся значительным кровотечением. В таких случаях плодное яйцо чаще имплантируется в полости малого таза, а плодовместилище располагается сбоку и кзади от матки, симулируя интралигаментарную опухоль.

Каковы особенности течения брюшной беременности?

Брюшная беременность, первичная и вторичная, протекает как трубная и чаще заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки с обильным внутренним кровотечением и геморрагическим шоком. Поскольку картины нарушенной брюшной и трубной беременности в ранние сроки сходны, больных с нарушенной брюшной беременностью обычно направляют на операцию по поводу нарушенной трубной беременности, и только во время операции хирург, убедившись, что обе маточные трубы не изменены, ставит правильный диагноз.

Необходимо помнить, что если во время операции по поводу нарушенной трубной беременности никаких изменений со стороны половых органов не найдено, а в брюшной полости имеется значительное количество крови, всегда надо произвести тщательную ревизию всех органов брюшной полости для установления источника кровотечения (брюшная беременность).

Брюшная беременность иногда может достигать больших сроков и даже быть доношенной до конца. Чаще всего брюшную беременность поздних сроков расценивают как маточную беременность.

На что необходимо обратить внимание при диагностике брюшной беременности?

Диагноз брюшной беременности основывается на тщательном изучении анамнеза. Для нее характерны повторные приступы болей в животе иногда с кратковременной потерей сознания, резкие боли при движениях плода. При влагалищном исследовании прощупывают слегка увеличенную матку, расположенную отдельно от плодовместилища. При брюшной беременности обычно части плода определяются непосредственно под брюшной стенкой. Он чаще располагается поперечно. Если плод погиб, то сердцебиение и шевеление его не определяются, и тогда брюшную беременность позднего срока надо дифференцировать от опухоли яичника и миомы матки.

Каковы особенности лечения брюшной беременности?

Как только установлен диагноз брюшной беременности, больная должна быть оперирована. Операция заключается в удалении плода и

детского места, которое, особенно при живом плоде, трудно выделяется из плотных и обширных сращений с соседними органами.

В литературе описано немало случаев, когда при брюшной беременности рождаются живые доношенные дети, однако материнская и детская смертность при брюшной беременности остается еще весьма высокой. Кроме того, у плодов часто наблюдаются различные пороки развития.

Как классифицируется яичниковая беременность?

Яичниковая беременность встречается крайне редко. Существуют две формы яичниковой беременности:

1) интрафолликулярная, когда беременность развивается в самом фолликуле. Механизм образования этой формы беременности можно представить следующим образом: после разрыва граафова пузырька яйцеклетка остается внутри фолликула; через образовавшийся разрыв проникают сперматозоиды и оплодотворяют там зрелую половую клетку; привитие оплодотворенного яйца в полости фолликула происходит путем внедрения трофобласта в его стенку;

2) овариальная, когда вышедшая из фолликула и оплодотворенная в брюшной полости яйцеклетка прививается на поверхности яичника.

Каковы особенности диагностики яичниковой беременности?

Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, диагностируется крайне редко. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности, что и определяет особенности кли- нической картины. Топическая диагностика возможна при ультразвуковом сканировании органов малого таза, при лапароскопии или во время лапаротомии. Для яичниковой беременности характерны следующие признаки: интактная маточная труба; плодовместилище на яичнике и имеющее связь с маткой посредством собственной связки яичника.

Каковы особенности лечения яичниковой беременности?

Лечение яичниковой беременности хирургическое: от резекции яичника до удаления придатков. В редких случаях яичниковая беременность может достигнуть больших сроков и даже донашивается до конца.

Какова этиология возникновения эктопической беременности в рудиментарном роге матки?

Известно, что матка и влагалище развиваются из слияния двух парамезонефрических протоков (мюллеровых протоков). Если один из них совсем не развился или развитие его задержалось, образуется однорогая матка с зачаточным рогом или без него.

Зачаточный рог обычно соединяется с основным рогом матки при помощи сплошной ножки, которая чаще всего отходит от матки на уровне внутреннего зева или от ее дна. Зачаточный рог матки, как правило, не соединяется каналом с основным рогом. Мускулатура зачаточного рога обычно выражена слабо, слизистая оболочка неполноценна и не отторгается во время менструации.

Как возникает беременность в зачаточном роге?

Беременность в зачаточном роге матки, по-видимому, возникает в результате наружной миграции оплодотворенной яйцеклетки или вследствие наружной миграции сперматозоидов. Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге матки - большая редкость. Рудиментарный рог имеет недостаточно развитый мышечный слой и неполноценную слизистую оболочку.

Как диагностируют прогрессирующая беременность в рудиментарном роге матки?

Прогрессирующую беременность диагностируют чрезвычайно редко. Заподозрить ее можно на основании необычных данных внутреннего гинекологического исследования: увеличенная матка (не соответ- ствующая сроку задержки менструации) отклонена в сторону; с противоположной стороны определяется опухолевидное безболезненное образование мягковатой консистенции, связанное с маткой толстой ножкой.

Придатки на стороне зачаточного рога и круглая связка чаще расположены у его основания. В отличие от интерстициальной трубной беременности круглая связка матки при беременности в рудиментарном роге матки располагается кнаружи от плодовместилища.

От каких заболеваний необходимо дифференцировать прогрессирующую беременность в рудиментарном роге матки?

Прогрессирующую беременность в зачаточном роге матки следует дифференцировать от интерстициальной формы трубной беременности, кистозных образований яичника или субсерозного миоматозного узла при наличии маточной беременности.

При интерстициальной трубной беременности плодовместилище нельзя отграничить от матки, круглая связка расположена медиальнее, исследование безболезненно. При беременности в зачаточном роге часто можно определить выраженную ножку, отделяющую плодовместилище от матки. Рог матки при исследовании подвижен и безболезнен. Миоматозный узел матки, как правило, плотной консистенции. Кистозные опухоли яичника обычно тугоэластической консистенции. В связи с более мощной гипертрофией мускулатуры зачаточного рога матки по сравнению с трубой беременность в зачаточном роге матки прерывается в более поздние сроки, чем трубная, а в редких случаях может донашиваться до конца.

Неоценимую помощь оказывает ультразвуковое исследование или лапароскопия. Нарушение беременности происходит по типу наруж- ного разрыва плодовместилища, сопровождается обильным кровотечением и требует экстренного хирургического вмешательства. Объем операции - удаление рудиментарного рога вместе с прилегающей маточной трубой.

Какие особенности течения и лечения межсвязочной беременности?

При трубной беременности плодное яйцо не всегда развивается в сторону брюшной полости. Иногда его развитие, в частности внедрение ворсин хориона, бывает направлено преимущественно в сторону широкой связки, листки которой при этом расслаиваются.

Различают первичную и вторичную межсвязочную беременность. При первичной межсвязочной беременности плодное яйцо продолжает развиваться в трубе, которая замуровывается между листками широкой связки матки. При вторичной межсвязочной беременности развивающееся плодное яйцо разрывает стенку маточной трубы, попадает в пространство между листками широкой связки, прикрепляется там и продолжает развиваться.

Для межсвязочной беременности характерно наличие низко расположенного, неподвижного, тугоэластической консистенции образования сбоку от матки, выпячивающего боковой свод. Подвижность матки при этом резко ограничена.

Вследствие благоприятных условий (хорошее кровоснабжение, защита плодовместилища листками широких связок) межсвязочная беременность иногда может донашиваться до конца, однако чаще она также прерывается в более ранние сроки. При разрыве плодовместилища развивается клиническая картина внутреннего кровотечения и перитонеального шока.

Кровотечение обычно происходит в межсвязочное пространство: при этом образуется обширная гематома, которая часто распростра- няется далеко за пределы широкой связки. Иногда, если разрываются листки широкой связки или она разрушается вследствие прорастания ворсин хориона, кровотечение может происходить непосредственно в брюшную полость.

Операция при межсвязочной беременности заключается в удалении плодовместилища с соответствующей маточной трубой и перитонизации листками широкой связки.

Каковы особенности течения и лечения двусторонней трубной беременности?

К наиболее редким формам внематочной беременности следует отнести двустороннюю трубную беременность. Впервые случай двусторонней трубной беременности был описан в 1888 г. Имеются сообщения различных авторов о 45 наблюдениях двусторонней трубной беременности, Y. Dajani и J. Shaer в 1979 г. сообщили о 233 таких случаях.

Данные о частоте двусторонней трубной беременности по отношению к общему числу эктопических беременностей разноречивы и варьируют, по данным отечественных авторов, от 1:75 до 1:147, а по данным зарубежных исследователей - от 1:70 до 1:1580.

Факторы, предрасполагающие к возникновению двусторонней трубной беременности, те же, что и при односторонней. В литературе указывается на возможное повышение частоты возникновения двусторонней трубной беременности ввиду широкого использования в последние годы внутриматочных контрацептивов, кломифена и гипо-

физарных гормонов, а также в связи с более частым применением консервативных операций при эктопической беременности с сохранением маточных труб. Приводятся сообщения о двусторонней трубной бере- менности при искусственном оплодотворении in vitro с последующим переносом эмбрионов в матку. Отмечено более частое возникновение двусторонней трубной беременности у повторнобеременных, чем у женщин, не имевших ранее беременности.

Анализ данных литературы показывает, что клинически двусторонняя трубная беременность не распознается до оперативного вмешательства. Лишь в одном наблюдении правильный диагноз до операции был поставлен с помощью лапароскопии. Многие авторы, касаясь тактики ведения больных с двусторонней трубной беременностью, отмечают, что в большинстве случаев приходится прибегать к двусторонней сальпингэктомии, однако в литературе имеются сообщения о 3 наблюдениях беременности и родов после консервативной операции с сохранением одной из маточных труб при двусторонней трубной беременности.

Возможно ли сочетание маточной и внематочной беременности?

Сочетание маточной и внематочной беременности встречается редко. Описаны случаи сочетания маточной и трубной, маточной и брюшной беременности, беременности в рудиментарном роге матки и основном, двусторонней трубной беременности.

Диагностика сочетания маточной и внематочной беременности чрезвычайно трудна. В большинстве случаев правильный диагноз ставят только во время операции или при дальнейшем наблюдении за больной в послеоперационном периоде.

Основным признаком сочетания маточной и внематочной беременности является отсутствие кровянистых выделений из половых путей при наличии явных симптомов нарушенной внематочной беременности. Матка в этих случаях соответствует сроку беременности, а в области придатков матки определяется образование ретортообразной формы, тестоватой консистенции, безболезненное при пальпации. Описаны случаи, когда во время операции была удалена беременная труба, а в матке продолжала развиваться беременность, закончившаяся нормальными родами.

От каких заболеваний дифференцируют прогрессирующую внематочную беременность?

Прогрессирующую внематочную беременность чаще всего дифференцируют от маточной беременности ранних сроков, хронического воспаления придатков, кистозного изменения яичника (ретенционная киста).

От каких заболеваний дифференцируют нарушенную внематочную беременность?

Нарушенную внематочную беременность чаще всего дифференцируют от неполного выкидыша ранних сроков, дисфункционального маточного кровотечения, хронического воспаления придатков, апоплексии яичника.

Какие исследования могут оказать помощь в дифференциальной диагностике внематочной беременности?

Помощь в дифференциальной диагностике могут оказать исследования в соответствии с «золотым стандартом»:

- анализ мочи или крови на -ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке маточной беременности, или отрицательный результат при дифференцировании с воспалительным процессом в области придатков, ретенционной кистой;

- УЗИ - обнаружение трофобласта вне полости матки;

- лапароскопия (в ранние сроки ненарушенной трубной беременности она неинформативна, поэтому в «золотой стандарт» не входит).

От каких заболеваний необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища)?

Беременность, прервавшуюся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, необходимо дифференцировать от начавшегося самопроизвольного аборта, обострения хронического сальпингоофорита и дисфункционального маточного кровотечения, перекрута ножки опухоли яичника, апоплексии яичника, острого аппендицита.

Проводя дифференциальный диагноз с выкидышем, необходимо помнить, что самопроизвольное нарушение маточной беременности происходит большей частью позже (между 5-й и 12-й неделями); боли имеют схваткообразный характер и ощущаются главным образом внизу живота и в крестце, наружное кровотечение более обильное, часто со сгустками; степень анемии соответствует количеству выделяющейся наружу крови; наблюдается отхождение плацентарной ткани, характеризующейся наличием ворсинок, хорошо видимых невооруженным глазом; матка увеличена соответственно сроку задержки менструации, имеет шарообразную форму.

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта (внутреннего разрыва плодовместилища) с острым воспалительным процессом придатков матки?

Общность симптомов трубного аборта и обострившегося воспаления придатков матки часто создает трудности в диагностике.

Правильный диагноз может быть поставлен на основании тщательного изучения анамнеза, внимательного обследования больной, а также наблюдения за ней в динамике в условиях стационара с применением различных дополнительных методов исследования.

При обострении воспалительного процесса придатков матки задержки менструаций, как правило, не бывает; объективные и субъективные признаки беременности отсутствуют; в крови отрицательный β-ХГЧ; СОЭ ускорена, показатели красной крови в пределах нормы, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; повышение температуры тела; боли носят постоянный характер и ощущаются обычно в месте локализации процесса; живот напряжен, болезненный обычно с обеих сторон; кровянистые выделения из половых путей бывают в очень редких случаях; при влагалищном исследовании - матка нормальной величины, плотная, придатки матки (чаще с двух сторон) утолщены, болезненны при пальпации, своды свободные, глубокие.

При пункции брюшной полости через задний свод влагалища результат либо отрицательный, либо получают серозную жидкость или гной.

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от апоплексии яичника?

Апоплексия яичника, как и трубный аборт, может сопровождаться внутрибрюшным кровотечением. В диагностике помогают тщательно собранный анамнез и данные объективного обследования. У больных с апоплексией яичника, как правило, не бывает задержки менструации, нет признаков беременности, прослеживается закономерность начала заболевания от фазы менструального цикла (как правило, в дни, близкие к овуляции).

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от перекрута ножки кисты или опухоли яичника?

Дифференцировать прервавшуюся трубную беременность по типу внутреннего разрыва плодовместилища с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника можно на основании анамнеза, в котором имеются указания на наличие опухоли или кисты яичника; нет задержки менструации; отсутствуют признаки беременности. При влагалищном исследовании опухоль или киста яичника контурируется более четко. Из дополнительных методов исследований используют определение β-ХГЧ, УЗИ.

Каким образом необходимо

дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта, от аппендицита?

Отличительные признаки внематочной беременности и аппендицита заключаются в следующем:

1) больная предъявляет жалобы на тошноту, рвоту, боли в правой подвздошной области, умеренное повышение температуры тела;

2) при аппендиците отсутствуют признаки беременности;

3) нет кровянистых выделений из половых путей;

4) при пальпации живота отмечаются болезненность в правой подвздошной области, напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга;

5) при влагалищном исследовании матка нормальных размеров, плотная, безболезненная, придатки не определяются, своды свободные;

6) отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ.

Весьма ценным диагностическим методом является лапароскопия.

С какими заболеваниями и каким образом необходимо дифференцировать внематочную беременность, прервавшуюся по типу разрыва трубы?

Прерывание внематочной беременности по типу разрыва трубы следует дифференцировать от таких заболеваний, как апоплексия яичника, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, разрывы печени и селезенки, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, острый перфоративный аппендицит, острый пельвиоперитонит.

Все перечисленные заболевания характеризуются картиной острого живота. Нельзя забывать, что в одних случаях тяжесть состояния больной, клинические проявления свидетельствуют о внутрибрюшном кровотечении, в других - об остром воспалительном процессе. На этом и строится дифференциальная диагностика. Исключение беременности, четкий сбор анамнеза, данные объективного исследования, дополнительные методы исследования позволяют правильно поставить диагноз и оказать своевременную и квалифицированную помощь больной.

Какой метод в лечении внематочной беременности является основным?

Основным методом лечения внематочной беременности в настоящее время является хирургический (рис. 10.4).

Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:

- операция;

- реанимационные мероприятия: борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;

Рис. 10.4. Операция по поводу трубной беременности с сохранением маточной трубы лапаротомическим доступом: А - линия разреза стенки трубы; Б - полость трубы вскрыта, плодное яйцо удаляют марлевым тупфером, зажатым в корнцанг; В и Г - зашивание разреза стенки трубы

- ведение послеоперационного периода;

- реабилитация репродуктивной функции.

При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.

При подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся внематочной беременности по типу внутреннего разрыва плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной и отсутствии выраженной анемии показано оперативное лечение в экстренном порядке.

Общепринятым способом хирургического вмешательства является хирургическая лапароскопия либо чревосечение по Пфанненштилю. Нижнесрединный разрез выполнить проще и быстрее, обычно про- изводят при брюшной беременности, при кровопотере 500 мл и более и у больных с нижнесрединной лапаротомией в анамнезе, при этом иссекают старый кожный рубец.

Какие преимущества имеет хирургическая лапароскопия в лечении внематочной беременности?

Преимуществами лапароскопии являются значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, нет травматических контактов с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаечный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше времени затрачивается на операцию, снижается срок лечения, быстрее восстанавливается трудоспособность.

Основные этапы органосохраняющей операции на трубе при лапароскопии отражены на рис. 10.5.

Рис. 10.5. Основные этапы лапароскопической сальпинготомии: А - эндоскопическая картина прогрессирующей правосторонней трудной беременности; Б - обеспечение гемостаза в месте предполагаемого разреза трубы; В - вскрытие трубы; Г - удаление плодного яйца и аспирация содержимого из трубы; Д - извлечение плодного яйца из брюшной полости; Е - разрез на трубе оставлен открытым для заживления вторичным натяжением

Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, повысив тем самым частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность.

После органосохраняющих операций для профилактики трофобластической болезни в послеоперационном периоде рекомендуется назначать метотрексата с контрольным исследованием в крови β-ХГЧ в динамике.

В России первым пластическую операцию на трубе произвел Д.О. Отт, которым были разработаны основные типы операций: выдав- ливание плодного яйца (англ. milking) с последующим выскабливанием ложа плодовместилища, операции типа «трубного кесарева сечения», сальпингостомия. При истмической локализации и при прогрессирующей трубной беременности было предложено производить продольный разрез трубы над плодным яйцом через все слои, плодное яйцо удалять тупфером, ложе плодовместилища выскабливать. После этого необходимо восстановить стенку трубы однорядными отдельными швами с использованием современных синтетических рассасывающихся шовных материалов (викрил, полисорб). При лапароскопическом доступе рассекают маточную трубу и выполняют аквадиссекцию (вымывание плодного яйца потоком жидкости).

Какое условие необходимо

для лапароскопической операции

при внематочной беременности?

Необходимым условием для проведения лапароскопических операций является удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.

Каковы основные этапы операции удаления маточной трубы?

Операция удаления маточной трубы при лапаротомии складывается из следующих этапов:

- лапаротомия продольным или поперечным разрезом (чревосечение по Пфанненштилю). В операционную рану выводят матку и, удерживая ее лигатурой, отыскивают разорвавшуюся трубу;

- один зажим накладывают на трубу около угла матки, второй - на брыжейку трубы до угла матки;

- маточную трубу отсекают;

- зажимы на маточном конце трубы и на ее брыжейке заменяют лигатурами. Перитонизацию осуществляют круглой маточной связкой;

- послойное зашивание операционной раны.

Возможно ли неоперативное лечение внематочной беременности?

В последние годы все более широкое применение находит неоперативное лечение прогрессирующей эктопической беременности при малых сроках с использованием метотрексата или стероидных препаратов антипрогестеронового действия - RU 486 (мифепристон). Эти препараты приводят к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы.

Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучают эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.

Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирур- гического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Применение антигестагенного препарата RU 486 для лечения трубной беременности облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удается удалить отслоившееся плодное яйцо.

Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.

В чем заключаются преимущества реинфузии крови?

Преимущества реинфузии крови состоят в том, что ее можно производить сразу после вскрытия брюшной полости без определения группы крови, резус-принадлежности и индивидуальной совместимости. Реинфузия крови в кратчайшие сроки дает положительный результат, гемодинамические показатели быстро восстанавливаются, состояние больной улучшается.

В настоящее время разрешена только реинфузия эритроцитов, отмытых с помощью специальных аппаратов («Cellsaver»).

Всегда ли производят реинфузию?

Нельзя производить реинфузию, если давность прерывания внематочной беременности большая и кровь гемолизирована. Кроме того, противопоказаниями к реинфузии являются наличие свежих очагов инфекции в брюшной полости и возможное инфицирование крови.

Что является основным звеном

в профилактике внематочной беременности?

Основным звеном в профилактике внематочной беременности является правильно организованная и хорошо налаженная терапия воспалительных заболеваний женских половых органов и контрацепция, так как главную роль в этиологии внематочной беременности играют воспалительные заболевания преимущественно инфекционной этиологии как следствие перенесенных абортов.

Какую реабилитацию проводят в послеоперационном периоде?

После операции с целью реабилитации проводят комплекс лечебных мероприятий:

- общее воздействие на организм с целью повышения иммунитета;

- проведение курса физиотерапии: ультрафиолетовое облучение крови;

- гормональная контрацепция.

Каковы отдаленные результаты лечения эктопической беременности?

Женщины с эктопической беременностью в анамнезе в 25% случаев остаются бесплодными, 5-30% имеют повторную трубную беремен- ность, у 15-20% возможен спонтанный аборт.

Органосохраняющие, преимущественно лапароскопические операции и последующая реабилитационная терапия, включающая комплексное противовоспалительное лечение, в том числе лазер, магнитотерапию, электростимуляцию маточных труб, восстановление нормобиоценоза, позволяют улучшить репродуктивное здоровье и добиться наступления беременности у 47% прооперированных женщин.