ГЛАВА 8 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

8.1. РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Какое место занимает рак шейки матки в структуре злокачественных новообразований женских половых органов?

Рак шейки матки (РШМ) является вторым по распространенности злокачественным заболеванием у женщин после рака молочной железы; он диагностируется в 7,9-10,8 случаях на 100 000 женщин.

В настоящее время ежегодно в мире выявляют около 500 000 больных раком шейки матки, а около 200 000 женщин ежегодно умирают от этого заболевания.

Как зависит частота рака шейки матки от возраста больных?

Частота возникновения рака шейки матки резко возрастает в группе женщин старше 40 лет и диагностируется в 20 раз чаще, чем в возрасте 25 лет. Максимум заболеваемости раком шейки матки приходится на 40-60 летний возраст (65,3%): 40-49 лет - 21,8%, 50-59 лет - 19,5%, 60-69 лет - 24%. При преинвазивном раке шейки матки пик заболеваемости приходится на 25-40 лет.

Каковы этиологические факторы развития рака шейки матки?

Об однозначных этиологических факторах развития рака шейки матки в настоящее время говорить сложно из-за недостаточного объема проверенных и доказанных фактов, неполного понимания патогенеза данного заболевания. Существенная роль в развитии рака шейки матки отводится вирусу папилломы человека 16-го и 18-го типов, являющихся вероятной причиной возникновения рака шейки матки вирусной этиологии в 41 и 16% случаев соответственно. Кроме того, немаловажное значение имеют низкий социально-экономический статус и курение.

Каков процесс малигнизации эпителия?

Процесс малигнизации многослойного плоского эпителия шейки матки условно можно представить как последовательное нарастание нарушения структуры эпителиального пласта и морфологии клеток в виде схемы:

- пролиферативные изменения эпителия физиологического и регенераторного характера;

- дисплазия различной степени выраженности (предраковые изменения);

- преинвазивный рак (внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ);

- микроинвазивный рак (микрокарцинома, рак IA стадии с инвазией до 3 мм);

- инвазивный рак (с инвазией в строму более 3 мм).

Что такое дисплазия эпителия?

Дисплазия эпителия характеризуется пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормального расположения слоев эпителия шейки матки («слоистости»); поверхностный слой плоского эпителия может не иметь признаков атипии, а состоять из зрелых ороговевающих клеток. Под термином преинвазивный рак (carcinoma in situ) принято понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в базальную пластинку.

Какие варианты рака шейки матки различают по морфологическому строению?

По морфологическому строению различают следующие варианты рака шейки матки:

- плоскоклеточный с ороговением;

- плоскоклеточный без ороговения;

- низкодифференцированный;

- железистый.

Гистологическое исследование в 85-90% случаев диагностирует плоскоклеточный рак шейки матки, в 10-15% - аденокарциному. По степени дифференцировки различают высоко-, умеренно- и низко- дифференцированные формы. Последние две гистологические формы рака встречаются крайне редко.

Какие формы рака шейки матки различают по направлению опухолевого роста?

По направлению опухолевого роста различают формы:

- экзофитную (рис. 8.1);

- эндофитную (рис. 8.2; 8.3);

- смешанную.

Рис. 8.1. Экзофитная форма рака шейки матки

Рис. 8.2. Эндофитная форма рака шейки матки: А - с переходом на тело матки; Б - с распространением на параметрий и стенку влагалища

Рис. 8.3. Эндофитная форма рака шейки матки: А-с распростране- нием на параметрий и придатки; Б - с переходом на тело матки и стенку влагалища

Каковы пути метастазирования?

В метастазировании рака шейки матки преобладает лимфогенный путь, реже - гематогенный, что во многом определяет принципы оказания хирургической помощи и способы проведения лучевой терапии.

Что лежит в основе диагностики рака шейки матки?

Наиболее актуальным для предупреждения инвазивного роста и повышения эффективности лечения инвазивного рака является усовершенствование методов ранней диагностики и лечения предраковых заболеваний шейки матки (особенно дисплазии эпителия шейки матки) и преинвазивного рака.

В основе диагностики различных этапов малигнизации эпителия шейки матки лежит морфологическое (цитологическое и гистологическое) исследование эпителия шейки матки. Основой своевременной и ранней диагностики рака шейки матки являются различные формы профилактических осмотров женского населения, проводимые с обязательным применением цитологического исследования поверхностного соскоба с шейки матки.

Каковы анамнез и жалобы больных раком шейки матки?

При обследовании в первую очередь оценивают анамнез и жалобы больной. Следует обратить внимание на такие анамнестические данные, как начало половой жизни, количество половых партнеров, ИППП, аборты, характер родов (травма шейки матки), имевшие место ранее диагностические и лечебные манипуляции на шейке матки (биопсии, диатермокоагуляции и диатермоконизации, применение прижигающих лекарственных средств и др.). Особое значение следует уделять имевшим место ранее герпетическим поражениям наружных половых органов, при этом следует помнить, что патологические доброкачественные процессы нередко предшествуют возникновению рака.

Каковы основные клинические симптомы рака шейки матки?

В 6-16% случаев рак шейки матки может протекать без каких-либо проявлений - «немое» течение. При клинически выраженном раке шейки матки отмечаются кровянистые выделения различной интен- сивности. Различают: контактные кровотечения, возникающие при половом сношении, дефекации, влагалищном исследовании; ациклические кровянистые выделения - «мазня» до и после менструации (55-60% больных). Вторым по частоте клиническим проявлением рака шейки матки являются бели (25-30% больных). По характеру они бывают водянистыми, слизисто-гнойными, грязноватыми, часто имеют зловонный запах (ихорозные бели). Появление белей объясняется вскрытием межтканевых лимфатических щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли, примесь крови придает им вид «мясных помоев». Следующим клиническим проявлением рака шейки матки являются боли, которые отмечаются в 10-12% случаев. Боли возникают, как правило, при распространенном

процессе и локализуются в пояснице, крестце, прямой кишке с иррадиацией в нижние конечности. Они наблюдаются при вовлечении в раковый процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, а также костей таза и позвоночника. При запущенных стадиях заболевания появляются симптомы со стороны мочевого пузыря и кишечника.

Каковы особенности обследования больных раком шейки матки?

Основой своевременной и ранней диагностики рака шейки матки являются различные формы медицинских осмотров женского населения с обязательным применением цитологического исследования поверх- ностного соскоба с шейки матки. Гинекологический осмотр проводят с обязательным применением ложкообразных зеркал (зеркала Симса) и подъемника (Отта), но не зеркал Куско, так как последние не дают возможности с достаточной полнотой осмотреть как стенки и своды влагалища, так и всю влагалищную часть шейки матки, обращенную к стенкам влагалища. Между тем здесь могут располагаться участки измененного эпителия.

На 1-м этапе производят первичное выявление (скрининг) онкогинекологического заболевания. В объем обследования входят сбор анамнеза, общий осмотр, осмотр наружных половых органов, шейки матки, влагалища, бимануальное и ректовагинальное исследования, цитологическое исследование мазков с шейки матки. Цитологический скрининг рака шейки матки желательно проводить с 18-20 лет. Достоверность цитологического скрининга составляет 89-98%, а среди ошибочных заключений преобладают ложноположительные. Программа цитологического скрининга позволяет предупредить развитие рака шейки матки в 24% случаев. Рекомендуемая частота забора материала - минимум 1 мазок в 2-3 года.

Наличие изменений слизистой оболочки шейки матки, выявляемых невооруженным глазом, особенно дисплазия эпителия различ- ной степени выраженности при цитологическом исследовании не измененной на вид шейки матки, требует углубленного обследования, которое включает гинекологический осмотр, пробу Шиллера (окрашивание шейки матки раствором Люголя), кольпоскопическое, повторное цитологическое и гистологическое исследования (2-й этап). Целенаправленно проводимое обследование позволяет поставить пра- вильный диагноз у 96-97% больных с патологией шейки матки.

Рис 8.4. Алгоритм скрининга, диагностики и ведения женщин с заболеваниями шейки матки

В настоящее время помимо осмотра шейки матки невооруженным глазом, обязательным является применение дополнительных методов диагностики.

Что такое кольпоскопическое исследование?

Кольпоскопическое исследование - объективный метод, позволяющий осматривать шейку матки через оптическую систему с увеличением в 15-20 раз, что дает возможность в 87,9% случаев обнаружить атипическую картину и выполнить прицельную биопсию.

Каковы возможности цитологического исследования?

Возможности цитологической диагностики при раке цервикального канала несколько ниже, чем при раке влагалищной порции шейки матки (соответственно 63,6 и 93%). При повторных цитологических исследованиях мазков информативность метода может повышаться. Совпадение цитологических и гистологических диагнозов достигает 85,4%.

С какой целью проводят биопсию шейки матки?

При положительных ответах морфологического обследования на начальных стадиях заболевания проводят расширенную биопсию шейки матки (конизация шейки матки различными способами). Задача

данных манипуляций - получение тканевого материала для выявления глубины поражения опухолевым процессом шейки матки, а целью является определение стадии заболевания. Исследование цитологических мазков и даже кольпоцитоскопия дают менее надежные результаты (51% по сравнению с конизацией), особенно при наличии интраэпителиальных опухолей. Цитологически различить преинвазивный и инвазивный рак невозможно. Стадию процесса и выбор метода лечения определяет результат гистологического исследования.

Как трактуют полученные результаты обследования больных?

Заключительным этапом комплексного обследования шейки матки является клиническая трактовка полученных данных. При этом должны быть получены ответы на следующие вопросы:

- есть рак или нет;

- если рак есть, то каково его морфологическое строение и степень распространенности;

- при отсутствии прямых указаний на злокачественный процесс необходимо определить, следует ли расценивать данное состояние как облигатный предрак или фоновый процесс;

- являются ли примененные методы исследования и полученная информация достаточными для характеристики патологического процесса в шейке матки и исключения злокачественного новообразования.

Какие лимфатические узлы являются регионарными?

Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные, прекрестцовые и боковые крестцовые.

Что представляют собой классификации TNM и FIGO?

С целью определения распространенности рака шейки матки используется «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997 г.). Категории Ти M соответствуют стадиям Классификации FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Классификации TNM и FIGO

Окончание таблицы 8.1

Что включает стадирование?

Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемые по отдельным показаниям. Обследование включает:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки в зеркалах, пробу Шиллера;

- цитологическое исследование поверхностного соскоба, биопсия;

- лабораторные исследования;

- кольпоскопию;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов малого таза (лучше трансвагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

- компьютерную томографию таза.

Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Каковы общие принципы лечения?

Операция и лучевая терапия - равноэффективные методы лечения больных ранними стадиями РШМ с небольшими опухолями. У молодых женщин оперативное лечение предпочтительнее, так как в этом случае в большей степени сохраняется функциональная активность яичников, предотвращаются атрофия и стеноз влагалища. Лечение в пределах каждой стадии РШМ в значительной степени определяется размером первичной опухоли и соматическим статусом пациентки.

Какие существуют варианты лечения РШМ?

1. Хирургическое лечение (операция).

2. Комбинированное лечение (операция + лучевая терапия):

- хирургическое лечение с последующей дистанционной терапией (в режиме классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58-62 Гр);

- предоперационная лучевая терапия по ускоренной методике:

а) дистанционная гамма-терапия биаксиальным качанием на полость малого таза 5 фракций по 5 Гр, СОД 25 Гр, что по РБЭ соответствует 38 Гр в пересчете на классическое фракционирование дозы в точках А и В.

б) дистанционная гамма-терапия подвижным методом по 5 Гр 4 фракции и 1 сеанс внутриполостной гамма-терапии СОД 10 Гр, что по РБЭ соответствует поглощенной дозе в точке А - 50 Гр и в точке В - 34 Гр.

- предоперационная лучевая терапия дробно-протяженным методом в режиме фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД в критических точках 58-62 Гр.

3. Лучевая терапия. Сочетанная (дистанционная и внутриполостная) лучевая терапия по радикальной программе.

Каковы стандартизированные подходы в лечении рака шейки матки?

РШМ0 стадии. Для оценки степени инвазии до начала лечения больных с 0 стадией РШМ необходимо выполнение кольпоскопии с прицельной биопсией опухоли или конусовидной биопсии радиоволновым методом. Эти мероприятия позволяют определить соответствие результатов цитограммы с шейки матки и прицельной биопсии. При диагностике РШМ 0 стадии выполняют конизацию шейки матки (электроконизация, радиоволновая, лазерная и ножевая конизация). У больных пострепродуктивного возраста при распространении опухоли до внутреннего зева цервикального канала целесообразно производить экстирпацию матки с придатками. У незначительного числа больных с противопоказаниями к выполнению любых по объему оперативных вмешательств (функционально неоперабельные больные) можно про- водить внутриполостную лучевую терапию.

IA стадии РШМ. Степень инвазии опухоли у больных РШМ IA стадии оценивается в ходе морфологического исследования материала, полученного при конизации. При инвазии менее 3 мм, отсутствии опухоли в крае резекции без прорастания в кровеносные и лимфати-

ческие сосуды больным, желающим сохранить детородную функцию, возможно выполнение конизации шейки матки. Больным репродуктивного возраста в этом случае выполняют экстирпацию матки; в пост- менопаузальном периоде производят экстирпацию матки с придатками (лимфаденэктомию обычно не проводят).

Из-за высокого риска метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (во время операции определяется в 10% случаев) у пациенток с инвазией опухоли от 3 до 5 мм показана экстирпация матки с придатками и лимфаденэктомия. Этот же объем операции выполняют у больных с неизвестной глубиной инвазии опухоли или с наличием опухолевых клеток в краях резекции после конизации шейки матки.

У больных с инвазией опухоли менее 3 мм проведение лучевой терапии ограничивают внутриполостной лучевой терапией, дистанционного облучения не требуется. При большей глубине инвазии выполняют сочетанную лучевую терапию. Лучевая терапия может быть самостоятельным методом лечения у функционально неоперабельных больных.

РШМ IB - IIA стадии. Выбор метода лечения больных с IB-IIA стадиями РШМ обусловливается общесоматическим статусом пациентки и размером опухоли. В целом результаты оперативного лечения (в объеме экстирпации матки с придатками и лимфаденэктомией) и лучевой терапии у больных с малым объемом опухоли (менее 6 см) идентичны. При этом уровень 5-летней безрецидивной выживаемости составляет

от 85 до 90%.

У больных РШМ IIA стадии при первичных плоскоклеточных опухолях более 6 см с распространением на цервикальный канал или при опухолях железистого строения (аденокарциномах) целесообразно проведение комбинированного лечения (хирургическое и лучевое в различных сочетаниях).

РШМIIB-IVA стадии. Программы лечения больных РШМ IIB-IVA стадии, как правило, не предполагают оперативных вмешательств. Вместе с тем в значительном числе случаев именно во время операции окончательно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса, что накладывает отпечаток на характер дальнейшего лечения. Результаты исследований в группе больных раком шейки матки IIB-IIIB стадии РШМ свидетельствуют, что местная распространенность опухоли является существенным фактором прогноза течения заболевания и выбора тактики лечения. Показано, что общая выживаемость больных лучше в группе с односторонним

распространением опухоли на параметрий или стенку таза, чем при двустороннем распространении, и лучше, чем при вовлечении нижней трети влагалища.

Если во время операции выявляется поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов, то после выполнения лим- фаденэктомии проводят лучевую терапию на пораженные группы лимфатических узлов.

РШМ IVB стадии и рецидив. В настоящее время нет метода, который бы мог обеспечить существенный результат паллиативного лечения этой категории больных. Сочетанная лучевая терапия может использоваться у больных IVB стадии для уменьшения размеров первичной опухоли и купирования проявлений заболевания, обусловленных сдавлением опухолью мочеточников. У больных срецидивом РШМ, особенно у тех, кто не получал лучевую терапию, проведение сочетанной лучевой терапии в случае ограниченного рецидива может обеспечить 5-летнюю выживаемость на уровне 40-50%.

В случае диссеминации опухоли химиотерапия возможна в сочетании с лучевой терапией (табл. 8.2).

Таблица 8.2. Основные подходы к лечению рака шейки матки

Окончание таблицы 8.2

Какие существуют патогенетические варианты заболевания?

Клиническое изучение метаболических нарушений, выявленных в организме больных раком тела матки, и анализ морфологических особенностей рака эндометрия позволили обосновать концепцию о двух основных патогенетических вариантах заболевания.

Первый патогенетический вариант наблюдается у 60-70% больных раком эндометрия и характеризуется сочетанием эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, снижение толерантности к углеводам, бесплодие), которые предшествуют развитию высокодифференцированного рака эндометрия.

Второму патогенетическому варианту рака тела матки, определяемому у 30-40% больных, свойственны отсутствие эндокриннометаболических расстройств и симптомов гиперэстрогении. Опухоль со сниженной дифференцировкой развивается на фоне атрофического эндометрия.

Какие гистологические типы рака эндометрия существуют?

Выделяют следующие гистологические типы рака эндометрия: аденокарцинома различной степени дифференцировки, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный, светлоклеточный и низкодифференци- рованный рак.

Наиболее часто (до 85-99%) диагностируется аденокарцинома эндометрия. Высокая степень дифференцировки опухоли отмечается у 35-41,4% пациенток, умеренная - у 42,9-53% и низкая - у 12-15,7%.

Какие направления опухолевого роста существуют?

Макроскопически рак тела матки представляет собой опу-холевое образование, имеющее преимущественно экзофитное (рис. 8.5) или экзофитно-эндофитное (смешанное) распространение. Очень редко отмечается эндофитный рост (рис. 8.6).

Рис. 8.5. Экзофитная форма рака эндометрия

Рис. 8.6. Рак эндометрия с глубокой инвазией в миометрий

Какой путь метастазирования при раке матки является основным?

Основным путем распространения опухолевого процесса при раке тела матки является лимфогенное метастазирование, которое отличается последовательностью и этапностью. В вариантах метастазирования рака тела матки играет роль локализация первичного очага. При его локализации в верхней трети и дне матки чаще поражаются парааортальные, а при расположении в нижней трети - подвздошные лимфоузлы. Вовлечение в опухолевый процесс шейки матки вызывает метастазирование аналогично раку шейки матки.

При прорастании рака эндометрия в мышечный слой матки возможен и гематогенный путь метастазирования, поражаются легкие, печень, кости скелета, головной мозг.

Метастатическое поражение яичников наблюдается в 5,7% случаев. Такое метастазирование характерно для молодого возраста пациенток (30-39 лет),оно прогрессивно уменьшается в более старших группах. При метастатическом поражении яичников возможно распространение процесса на брюшину и большой сальник, возникновение асцита.

Какие выделяют группы риска?

К группе риска относятся:

- женщины в период установившейся менопаузы, у которых появились кровянистые выделения из половых путей;

- женщины, у которых климактерический период продолжается после 50 лет;

- женщины любого возраста, страдающие гиперпластическими процессами эндометрия (рецидивирующий полипоз, железистая гиперплазия эндометрия);

- женщины с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет), больные гипертонической болезнью. Как и при других видах опухолей, комплексное обследование позволяет поставить правильный диагноз в 96% случаев.

Какова диагностика рака эндометрия?

Гинекологическое исследование производят так же, как и при подозрении на патологию шейки матки. При осмотре с помощью зеркал определяют состояние шейки матки. Отсутствие выраженной патологии при таком обследовании не означает отсутствия патологии полости матки. При вагинальном исследовании уточняют размеры матки, состояние придатков и околоматочной клетчатки.

Гинекологический осмотр производят так же, как и при подозрении на болезни шейки матки. Отсутствие выраженных изменений при таком обследовании не означает отсутствия рака тела матки.

Для решения этого вопроса необходимо провести некоторые дополнительные инструментальные исследования, доступные врачам поликлиники, одно из которых - получение материала из полости матки для цитологического исследования. Для этого может быть использован шприц Брауна без предварительного расширения цервикального канала. При наличии условий получают вакуум-аспират из полости матки [аспирационная биопсия с помощью пипетки Пайпеля (эндозамплера)]. Материал отсылают на цитологическое или (при получении крошковидного материала) гистологическое исследование с соответствующим направлением, где подробно указывают возраст, состояние менструальной функции, срок последней менструации, характер выделений. Эти сведения влияют на трактовку обнаруженных изменений в полученном материале. Если данные проведенного обследования не позволяют отвергнуть или подтвердить наличие рака эндометрия, больную следует направить на стационарное обследование. При цитологическом

исследовании вакуум-аспирата из полости матки рак эндометрия диагностируют в 83,8-84,9%.

Цервико-вагинальные мазки позволяют в 60-70% случаев диагностировать рак эндометрия.

Дополнительные инструментальные исследования заключаются в визуальном или инструментальном (гистероскопия и/или раздельное диагностическое выскабливание) обследовании полости матки и получении материала из полости матки для цитологического или гистологического исследования.

В каком объеме проводят обследование больных с подозрением на рак тела матки?

Комплексное обследование больных включает:

- гинекологический осмотр с обязательным ректовагинальным исследованием;

- взятие мазков для цитологического исследования с шейки матки и цервикального канала для исключения их патологии;

- аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования;

- гистероскопию и гистерографию;

- раздельное выскабливание слизистой оболочки тела матки и цервикального канала;

- клиническую трактовку данных комплексного обследования. Клиническая трактовка данных комплексного обследования больных с подозрением на рак эндометрия должна ответить на ряд вопросов:

- есть рак или нет;

- если рак имеется, то каковы его морфологическое строение и степень распространения;

- при отсутствии данных о наличии злокачественного новообразования в эндометрии следует оценить, является ли данное состояние облигатным предраком или фоновым процессом или оно отражает патологические изменения яичников (дисфункциональные нарушения, гормонально-активные опухоли яичников).

Какие клинические симптомы характерны для рака эндометрия?

Наиболее ранними симптомами рака эндометрия являются жидкие водянистые бели нередко с примесью крови и зуд наружных половых органов.

Какие существуют классификации рака тела матки?

С целью определения распространенности рака тела матки используют «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997). Определение категорий T, N и M соответствует ряду стадий, применяемых FIGO, поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 8.3).

Распределение больных с впервые в жизни установленным диагнозом по стадиям было следующим: I-II стадии - 72,2%, III стадия - 15,7%. При профилактических осмотрах выявляется около 9% больных.

Каковы правила классификации?

Классификация применима только для рака тела матки. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и определена гистологическая дифференцировка. Диагноз должен основываться на данных исследования материала, полученного при частичном выскабливании. Для оценки категорий T, N и M применяют следующие методы:

T категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию и цистоскопию;

N категории - физикальный осмотр и методы визуализации, включая урографию;

M категории - физикальный осмотр и методы визуализации.

Какие лимфатические узлы относятся к регионарным?

Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые (подчревные, запирательные), общие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около матки, крестцовые, парааортальные.

Таблица 8.3. TNM Клиническая классификация

Примечание: * - присутствие буллезного отека недостаточно для отнесения опухоли к Т4

Что включает стадирование?

Стадирование включает обязательный объем обследований и исследования, выполняемые по отдельным показаниям:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами, вакуум-аспирация, раздельное диагности- ческое выскабливание эндометрия тела матки и цервикального канала под контролем гистероскопии;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов малого таза (вагинальное исследование), брюшной полости и забрюшинного пространства;

- компьютерную томографию таза.

Экскреторную урографию, цистоскопию, лимфографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Каковы принципы терапии рака тела матки?

Преимущественное число больных раком тела матки выявляют на стадиях заболевания, когда возможно проведение радикального лечения.

Основные методы лечения рака тела матки - хирургическое вмешательство, гормональная терапия, лучевая терапия или их сочетание.

Хирургическое лечение является наиболее распространенным при лечении рака тела матки. Выбор рациональной хирургической тактики во многом обусловлен особенностями местно-регионарного распространения опухоли эндометрия и степенью ее дифференцировки.

Гормональная терапия рака тела матки. Лечение синтетическими прогестинами было успешно начато при метастазах, а затем применено в качестве звена комплексного лечения первичного рака тела матки. Уникальность прогестинотерапии (оксипрогестерона капронат, депо-провера, провера) состоит не столько в деструкции опухоли, сколько в повышении дифференцировки опухолевых клеток и возможности нормализации измененного эндометрия.

Гормонотерапию рака тела матки проводят по одной из программ:

- предоперационная гормонотерапия;

- послеоперационная гормонотерапия (продолжительность ее зависит от стадии заболевания);

- гормонотерапия при невозможности хирургического лечения или как самостоятельное лечение при начальных формах высокодифференцированной аденокарциномы у молодых женщин.

Лучевую терапию при раке эндометрия применяют примерно у 50% заболевших. Аденокарцинома тела матки является опухолью средней степени чувствительности к облучению.

По результатам гистологического исследования удаленных препаратов определяют тактику дальнейшего ведения больных.

Показаниями к послеоперационной лучевой терапии являются поражение миометрия более чем на S и локализация опухоли (или ее распространение) в области перешейка и шейки матки .

При невозможности хирургического лечения может быть выполнена лучевая кастрация.

Таким образом, лучевую терапию рака тела матки можно проводить:

- в предоперационном периоде (внутриполостное облучение);

- в послеоперационном периоде:

- дистанционная лучевая терапия;

- дистанционная лучевая терапия в сочетании с внутриполостной;

- лучевая кастрация.

Каковы принципы лечения в зависимости от стадии заболевания?

Наилучшие результаты в лечении больных начальными стадиями РЭ получены при использовании двух стандартных методов - хирургического (экстирпация матки с придатками) и комбинированного (хирургического и лучевой терапии). Пациентки с регионарными и отдаленными метастазами редко могут быть вылечены, в некоторых случаях удовлетворительных результатов можно добиться проведением стандартной гормонотерапии (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Основные подходы к лечению рака эндометрия

I-IIA стадии РЭ. Выполнением экстирпации матки с придатками и лимфаден-эктомией возможно ограничиться в лечении больных IA-IB стадиями с высокоили умеренно дифференцированной опухолью, распространяющейся до S толщины миометрия, без признаков инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды, локализованной в верхней трети тела матки.

Послеоперационную лучевую терапию на зоны регионарного метастазирования (даже при отсутствии признаков поражения регионарных лимфатических узлов) проводят при низкой дифференцировке опухоли, распространении в толщу миометрия более чем на S при инвазии в кровеносные или лимфатические сосуды или при положительных цитологических исследованиях смывов из брюшной полости. Несмотря на то что проведение адъювантной лучевой терапии значительно снижает число местных рецидивов, общая продолжительность жизни достоверно не изменяется.

IIB-III стадии РЭ. Лечение больных с IIB-III стадиями РЭ, как правило, комбинированное, осуществляется путем проведения оперативного вмешательства и лучевой терапии в различных комбинациях. Необходимым этапом операции является лимфаденэктомия (в том числе и парааортальная), позволяющая оценить состояние регионарных лимфатических узлов.

У функционально неоперабельных больных возможно проведение сочетанной лучевой терапии, при необходимости - в сочетании с гормонотерапией.

IV стадия и рецидив РЭ. Лечение пациенток с IV стадией рака эндометрия заключается в проведении сочетанной лучевой терапии, паллиативной радиотерапии при выраженных болевых ощущениях, обусловленных метастатическим поражением костей. При наличии отдаленных метастазов назначают гормонотерапию, что определяет возможность достижения объективного ответа у 15-30% больных и увеличения продолжительности жизни.

Какова профилактика рака эндометрия?

Профилактика рака эндометрия включает:

- профилактические осмотры женщин, начиная с 18-20-летнего возраста;

- выделение групп повышенного риска (с гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом) - обязательный цитологический контроль состояния эндометрия путем исследования аспирата из полости матки (с использованием пипетки Пайпеля).

8.3. РАК ЯИЧНИКОВ

Какое место занимает рак яичников

в структуре злокачественных новообразований

женских половых органов?

Рак яичников (РЯ) - одно из наиболее частых онкогинекологических заболеваний, которое встречается в 16,4-24,8% всех злокачественных новообразований женских половых органов. В последние годы отмечается неуклонный рост данной патологии.

Приблизительно от 5 до 10% случаев рака яичников имеют наследственный характер. В настоящее время выделяют три варианта, вероятно, наследуемых сочетаний злокачественных новообразований, включающих рак яичников: рак яичников и молочной железы; рак яичников и толстой кишки; один рак яичников. Наиболее важным фактором риска развития рака яичников является наличие данного заболевания у родственников первой линии (мать, дочь или сестра). В большинстве семей с повышенным риском развития рака молочной железы и яичников выявлена генетическая связь.

Какие варианты развития рака яичников различают?

Различают три варианта развития рака яичников:

- первичный - опухоль возникает непосредственно в ткани яичника, имеет солидное строение и составляет 4% всех злокачественных опухолей яичников;

- вторичный - развивается в доброкачественных опухолях яичников, в основном в папиллярных цистаденомах;

- метастатический - из опухолей желудочно-кишечного тракта (50%), из новообразований молочных желез (30%), из опухолей внутренних половых органов (20%).

Каков прогноз заболевания?

Рак яичников длительное время протекает бессимптомно. В этой связи у большинства пациенток к моменту диагностики заболевание имеет распространенную стадию. При выявлении заболевания в ранней стадии большинство больных могут быть вылечены. У больных с III-IV стадией при субоптимальной циторедуктивной операции 5-летняя выживаемость не превышает 10% даже при проведении платиносодержащей химиотерапии. Поздняя диагностика, относительная резистентность опухоли к проводимым программам терапии

определяют высокий уровень ежегодной смертности, составляющий около 65% от первично диагностированных случаев.

Наиболее важными благоприятными факторами прогноза являются молодой возраст, хороший общесоматический статус, высокая степень дифференцировки опухоли, заболевание в нераспространенной стадии, небольшой объем первичной опухоли до начала лечения, отсутствие асцита, оптимальный размер резидуальной опухоли после выполнения первичной циторедуктивной операции.

Уровень специфичного для РЯ опухолевого маркера (СА-125), имеет существенное значение в диагностике заболевания, оценке эффективности терапии и оценке полноты ремиссии на различных этапах наблюдения.

Какие выделяют группы риска?

Особое внимание при обследовании необходимо уделять:

- женщинам, находившимся под наблюдением по поводу миомы матки;

- больным, страдающим воспалительными заболеваниями придатков матки, особенно имевшим тубоовариальные образова- ния, не поддающиеся консервативному лечению;

- женщинам, перенесшим ранее лечение по поводу злокачественных опухолей других локализаций;

- больным, имеющим выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной);

- женщинам с неясными образованиями в малом тазу.

Какова диагностика рака яичников?

При оценке жалоб больных надо учитывать, что для рака яичников характерно скрытое, малосимптомное течение заболевания. В связи с этим больные часто недооценивают свое состояние, а врачи уделяют недостаточное внимание жалобам, не специфичным для гинекологического заболевания

При наружном осмотре и пальпации следует обращать внимание на общий вид больной. Пониженное питание, бледность кожных покровов, увеличение объема живота («юбка стала мала в поясе»), отеки нижних конечностей часто свидетельствуют о запущенном опухолевом процессе. Следует пальпировать периферические лимфоузлы. Нередко первым проявлением заболевания служит их увеличение вследствие метастатического поражения. Гинекологическое исследование произ-

водят по обычной методике и заканчивают обязательным ректовагинальным обследованием, которое позволяет определить нижний полюс опухоли, его связь с прямой кишкой, выявить опухолевый «клюв» в прямокишечно-маточном углублении (дугласово пространство) и охарактеризовать состояние параметральной клетчатки. Помимо этого, с целью дифференциальной диагностики между опухолью тела матки и придатков могут быть использованы пулевые щипцы для фиксации матки и зондирование ее полости. Первый из этих приемов позволяет установить, имеется ли связь между определяемым опухолевым образованием и маткой, второй - дает возможность по длине полости матки судить об имеющейся опухоли матки или придатков (при опухоли придатков матка, как правило, не увеличена, при миоме длина полости матки может достигать значительной величины).

Дополнительные методы исследования, доступные в поликлинических условиях, позволяют судить об исходной локализации опухоли, ее форме и о состоянии окружающих органов и тканей, а также о характере процесса. К этим методам относится цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища, которое позволяет получить достоверные сведения о характере процесса в 80% случаев. Следует, однако, помнить, что диагностическое значение имеют только положительные находки и те данные цитологического исследования, в которых имеется информация о состоянии клеток мезотелия. Результаты цитологического исследования всегда необходимо оценивать в свете клинических данных. Цитологические заключения типа «атипии не обнаружено» или ответы, в которых не указано, имеется ли мезотелий в исследуемом материале, не должны приниматься во внимание при построении диагноза.

Какие рентгенологические методы диагностики используют при раке яичников?

Рентгенологические методы включают:

- рентгенографию органов грудной клетки для определения состояния легких и лимфатических узлов средостения и наличия выпота в плевральных полостях;

- обзорную рентгенографию брюшной полости и малого таза, позволяющую обнаружить тени дополнительных образований (обызвествленные миоматозные узлы при миоме матки, костные включения в дермоидных кистах и др.) и определить наличие жидкости в брюшной полости по ширине «фланговой» полоски и видимости угла печени;

- рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка для обнаружения или исключения его опухолевого поражения, которое может протекать скрыто и явиться причиной развития метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга);

- ирригоскопию для исключения опухоли толстой кишки как самостоятельного заболевания, а также для получения сведений о вовлечении кишки в опухолевый процесс при раке яичников;

- экскреторную урографию, которая позволяет судить о состоянии мочевыводящих путей и взаимосвязи их с опухолью.

Необходимо исследование сыворотки крови на опухолевый маркер

СА-125.

Какова клиника рака яичников?

Как правило, больные раком яичников предъявляют жалобы на такие неопределенные ощущения, как вздутие живота, ощущение неловкости, тяжесть в животе, тошнота, изжога, чувство быстрого насыщения пищей, понижение аппетита, сухость во рту, утомляемость, субфебрильная температура, учащенные позывы к мочеиспусканию, уменьшение количества мочи, увеличение объема живота, появление запоров. У этих больных нередко имеются жалобы, свойственные гинекологическим заболеваниям: изменение менструального цикла в виде мено- и метроррагий, позднее или раннее наступление менопаузы, появление кровянистых выделений в менопаузе. Боли в животе могут иметь различный характер: от неопределенных, тянущих ощущений до острого приступа болей, вызывающих необходимость обращения к врачу.

Как трактуют данные обследования больных?

Клиническая трактовка данных обследования должна позволить решить следующие вопросы:

- имеется опухоль яичников или нет;

- если имеется опухоль яичников, то какова ее природа;

- при наличии злокачественной опухоли желательно, хотя бы приближенно, определить степень ее распространенности;

- оценить, в полном ли объеме проведено обследование.

При затруднительной трактовке данных обследования или невозможности получения полной информации о патологическом процессе в поликлинических условиях больная подлежит госпитализации для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Диагноз,

уточненный в поликлинических условиях, позволит своевременно направить больную в соответствующий стационар и ускорить начало лечения. Комплексное обследование, будучи правильно примененным, позволяет своевременно диагностировать опухоль яичников в 81% случаев.

Что представляет собой гистологическая классификация опухолей яичников?

Настоящая классификация эпителиальных опухолей яичников достаточно проста, отражает некоторые аспекты опухолевой трансформации, удобна в практическом использовании. А Серозные опухоли (цистоаденомы):

- доброкачественная серозная цистоаденома;

- серозная цистоаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень злокачест- венности или пограничная злокачественность);

- серозная цистаденокарцинома.

В Слизеобразующие (муцинозные) опухоли:

- доброкачественная слизеобразующая цистаденома;

- слизеобразующая цистаденома с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень злокачественности или пограничная злокачественность);

- слизеобразующая цистаденокарцинома.

С Эндометриоидные опухоли (подобные аденокарциномам эндометрия):

- эндометриоидные доброкачественные кисты;

- эндометриоидные опухоли с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень зло- качественности или пограничная злокачественность);

- эндометриоидные аденокарциномы.

D Светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли:

- доброкачественные светлоклеточные опухоли;

- светлоклеточные опухоли с пролиферативной активностью эпителиальных клеток и нарушением структуры ядер, но без инфильтративного и деструктивного роста (низкая степень зло- качественности или пограничная злокачественность);

- светлоклеточные цистаденокарциномы.

Е Неклассифицированные опухоли, которые не могут быть отнесены ни к одной из вышеупомянутых групп. I Недифференцированные опухоли.

F Другие злокачественные опухоли (злокачественные опухоли, отличающиеся от известных эпителиальных опухолей и не включенные в описанные типы опухолей).

Каковы правила классификации TNM?

С целью определения распространенности рака яичников используют «TNM. Классификация злокачественных опухолей. Пятое издание» (1997) (табл. 8.5).

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить гистологические подвиды опухолей.

Должна фиксироваться степень дифференцировки опухолевых клеток.

Для оценки категорий Т, N и М применяют следующие методы: физикальный осмотр, методы визуализации, лапароскопию и/или хирургические методы.

Таблица 8.5. Классификация TNM и FIGO

Окончание таблицы 8.5

Стадия IA Т1а N0 МО

Стадия IB Т1b N0 МО

Стадия IC Тс N0 МО

Сталия IIA Т2а N0 М0

Стадия IIB Т2b N0 М0

Стадия ПС Т2с N0 М0

Стадия IIIA ТЗа N0 М0

Стадия IIIB ТЗb N0 М0

Стадия ШС ТЗс N0 М0

Любая Т N1 М0

Стадия IV Любая Т Любая N М1

Какие лимфатические узлы при раке яичников являются регионарными?

Регионарными лимфатическими узлами при раке яичников являются подчревные, общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые.

Что включает стадирование?

Стадирование включает обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям:

- физикальные методы обследования, в том числе осмотр шейки матки зеркалами;

- СА-125;

- рентгенографию органов грудной клетки;

- УЗИ органов брюшной полости, таза;

- ирригоскопию;

- гастроскопию.

Компьютерную томографию, колоноскопию, цистоскопию, внутривенную урографию, сцинтиграфию костей скелета выполняют по дополнительным показаниям.

Каковы основные принципы лечения?

Основным методом лечения рака яичников начальных стадий является хирургический (табл. 8.6). Объем оперативного вмешательства определяется стадией заболевания, характером гистологического стро-

Таблица 8.6. Основные положения в лечении рака яичников

Окончание таблицы 8.6

Индивидуализированно:

- вторичная циторедуктивная операция + химиотерапия I и/или II линии;

- паллиативная операция + химиотерапия I и/или II линии;

- химиотерапия I и/или II линии. Исследовательский метод лечения

- высокодозная химиотерапия с трансплантационной поддержкой;

- новые режимы химиотерапии.

ения опухоли и степенью ее дифференцировки, возрастом больной. Циторедуктивная операция считается стандартным методом на первом этапе лечения местно-распространенного рака яичников.

Цитостатическую терапию у больных РЯ проводят в объеме 6 циклов полихимиотерапии.

Лучевая терапия при лечении рака яичников в настоящее время имеет ограниченное применение.

Каковы принципы лечения

в зависимости от стадии заболевания?

Стадия I. Адекватным объемом хирургического вмешательства при I стадии РЯ, высоко- и умеренно дифференцированных карциномах является экстирпация (надвлагалищная ампутация) матки с ее придатками и удаление большого сальника, без проведения химиотерапии. Во время операции должна быть осмотрена поверхность диафрагмы, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. У очень малого числа больных в IA и IB стадиях РЯ, желающих иметь детей, допускается выполнение операции в объеме одностороннего удаления придатков. При этом риск рецидива заболевания остается низким.

У больных низкодифференцированным раком яичников (G3-G4) или Ic стадией (независимо от степени дифференцировки опухоли) течение заболевания характеризуется высокой частотой развития рецидива (около 20%), что определяет показания к дополнительному лечению: системной адъювантной химиотерапии или дистанционной лучевой терапии на область таза и брюшной полости. Кроме того, в редких случаях возможно диспансерное наблюдение без дополнительного

лечения. При этом уровень безрецидивной и общей выживаемости в существенной степени не зависит от выбранного способа послеоперационного ведения больных.

Стадия II. Стандартом лечения больных II стадией рака яичников является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации (экстирпации) матки с придатками и оментэктомии. Если макроскопически во время операции не определяется резидуальной опухоли, то обязательно должна быть осмотрена диафрагма, взята биопсия с париетальной брюшины, проведено исследование асцитической жидкости или смывов из брюшной полости. В послеоперационном периоде назначают полихимиотерапию (ПХТ); если резидуальная опухоль менее 5 мм, возможно проведение лучевой терапии с консолидирующей целью без химиотерапии.

Стадия III. Стандартным лечениемя является выполнение операции в объеме надвлагалищной ампутации (экстирпаци) матки с придатками и оментэктомией или выполнение максимально возможной циторедуктивной операции. Объем остаточной опухоли в значительной степени сказывается на результатах лечения этой категории больных. При выполнении оптимальной циторедуктивной операции средняя продолжительность жизни больных составляет 39 мес. по сравнению с 17 мес. при выполнении субоптимальной циторедуктивной операции. Больные с резидуальной опухолью менее 1 см имеют значительно лучшие показатели общей выживаемости по сравнению с теми, которые имели остаточную опухоль более 2 см.

Независимо от размеров резидуальной опухоли больным III стадией РЯ проводят системную полихимиотерапию.

Стадия IV. Стандартом лечения больных IV стадией рака яичников является проведение системной полихимиотерапии, которая не отличается от принципов, характерных для больных с III стадией рака яичников.

О результатах хирургического лечения имеются противоречивые данные. Хотя значительное число пациенток IV стадией рака яичников подвергается хирургическим вмешательствам, до настоящего времени, не установлено, улучшает ли это показатели выживаемости. Считается, однако, что больных с изолированным плевритом, метастазами в надключичные лимфатические узлы или одиночным метастазом в коже можно лечить так же, как и больных с III стадией заболевания.

Какова профилактика рака яичников?

Для улучшения диагностики ранних форм злокачественных новообразований яичников необходимо шире привлекать к профилактическим обследованиям в смотровых кабинетах поликлиник и женских кон- сультаций практически здоровых женщин; как можно более широкое использование УЗИ органов малого таза.

Особое внимание при обследовании надо уделять женщинам, входящим в группу риска.

Необходимо подчеркнуть, что при выявлении «доброкачественных» опухолей яичников больных следует оперировать, а не брать на диспансерное наблюдение.