Методы и методики фармакоэкономических исследований: учебное пособие / Васькова Л.Б., Мусина Н.З., 2007. - 112 c.
|
|
ГЛАВА 2 ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В ОЦЕНКЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Поскольку фармакоэкономический анализ ставит своей задачей сравнение вложенных затрат на лечебное (профилактическое) мероприятие и конкретных результатов его проведения, в настоящем разделе будут рассмотрены основные подходы к оценке непосредственных результатов лечения на основе интегрального показателя качества жизни (КЖ).
2.1. Концептуальные модели качества жизни
Все существующее многообразие концептуальных моделей понятия «качества жизни» основано на двух противопоставлениях: ▲ объективные условия существования - субъективные оценки условий существования и ▲ общество в целом - индивид.
Исходя из этого, описаны семь типов определений КЖ:
• первый тип - объективные условия существования на уровне общества в целом;
• второй тип - субъективные оценки условий существования на уровне общества в целом;
• третий тип - объективные условия существования индивида;
• четвертый тип - субъективные оценки условий существования индивида;
• пятый тип - объективные условия существования и их оценка на уровне общества;
• шестой тип - объективные условия существования и их оценка на уровне индивида;
• седьмой тип - объективные условия существования и их оценки на уровне общества и индивида.
Существование различных типов определений качества жизни показывает, что их эволюция происходила от уровня развития общества к индивиду и от объективных условий существования к субъективным оценкам условий существования.
В настоящее время наиболее часто используют определение качества жизни седьмого типа, согласно которому качество жизни понимают как теоретическую систему, состоящую из объективных условий существования и их оценки на уровне общества и индивида.
Исторически сложилось так, что измерение качества жизни проводилось двумя различными способами: измерение объективных условий жизни и измерение субъективных оценок жизни. В рамках этих двух подходов сложились две концептуальных модели качества жизни, которые в научной литературе называются объективистской и психологической (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Концептуальные модели качества жизни
Объективистская модель Психологическая модель | |
Определение качества жизни | |
КЖ - результат комбинаций различных статистических показателей: уровень преступности, безработицы и т.д. | Истинное значение КЖ отражено в субъективных ощущениях индивидов, которые формируются на основе уровня интеллектуального развития индивида, его жизненного опыта, эмоционального состояния и т.д. |
Индикаторы качества жизни | |
Объективные: а) природные, характеризующие физико-географические условия проживания (широта и долгота; высота над уровнем моря; среднегодовая температура и т.д.); биологические условия (объем и разнообразие флоры и фауны; ее пригодность для питания); уровень антропогенной нагрузки на природу (концентрация вредных веществ в атмосфере, воде и недрах; интенсивность электромагнитных излучений, радиации; б) социальные индикаторы: демографические (показатели продолжительности жизни, младенческой смертности и др.); экономические (ВВП на душу населения, уровень безработицы, доля занятых в сфере сервиса и т.д.); показатели здравоохранения (заболеваемость на 100 000 населения, смертность от определенных причин и др.); правовые; культуры и т.д. | Субъективные: а) когнитивная (рациональная) компонента: оценки общей удовлетворенности жизнью; оценки удовлетворенности различными сферами жизни; б) аффективная компонента - баланс позитивного (ощущения счастья, социальной поддержки, личной компетентности) и негативного (ощущения депрессии, тревожности и стресса) аффектов; общая субъективная оценка качества жизни складывается из оценок прошлого качества жизни, настоящего и будущего |
В качестве примера рассмотрим макроэкономическую концептуальную модель, предложенную Е.В. Давыдовой и А.А. Давыдовым для суммарной оценки качества жизни:
КЖ =КПС + КСС + СОУС,
где: КЖ - качество жизни; КПС - качество природной среды; КСС - качество социальной среды; СОУС - субъективная оценка условий существования.
Качество природной среды определяется следующим образом:
КПС = КНП + КЖП,
где: КНП - качество неживой природы; КЖП - качество живой природы.
Качество социальной среды определяется как сумма отдельных подсистем социальной системы:
КСС = КДП + КЭП + КПЗ + ... + КпП,
где: КДП - качество демографической подсистемы; КЭП - качество экономической подсистемы; КПЗ - качество подсистемы здравоохранения; КпП - качество n подсистемы.
Субъективная оценка условий существования определяется так:
СОУС = АБ + С + УЖ + УОСЖ,
где: АБ - аффективный баланс; С - счастье; УЖ - удовлетворенность жизнью; УОСЖ - удовлетворенность отдельными сферами жизни.
В дальнейшем измерения проводят как по отдельным показателям, так и по совокупности показателей.
2.2. Основные разделы и характеристики
общих методик по оценке качества жизни больных в здравоохранении
По определению ВОЗ, качество жизни - это «восприятие модели своего положения в жизни, в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей, и в связи с целями, ожиданиями и заботами». Качество жизни - совокупный или интегральный показатель, включающий в себя значительное число составляющих, которые можно объединить в следующие категории:
• функциональное состояние (работоспособность, толерантность к физической нагрузке, выполнение домашней работы);
• симптомы, связанные с заболеванием или его лечением (боль, одышка, побочные эффекты лекарственных средств - тошнота, выпадение волос, импотенция и др.);
• психическое состояние (депрессия или возбуждение, которые могут быть как следствием самого заболевания, так и применения
ЛП);
• социальная активность;
• половая функция;
• удовлетворение медицинской помощью.
В определении качества жизни (КЖ) обычно выделяют два типа показателей:
• объективные, отражающие оценочные характеристики со стороны медицинских работников, родственников больных, коллег, друзей и т.п.;
• субъективные, отражающие удовлетворение различными сторонами жизни самим больным. Конкретный набор показателей и компонент определяется в зависимости от задач исследования, местом его проведения, формой заболевания и другими факторами.
Традиционные методики оценки эффективности лечения и исходов заболеваний основаны на критериях продолжительности жизни (в частности, средней продолжительности жизни), уровня смертности, показателях смертности от определенных причин. В последние годы произошло осознание того факта, что функциональные параметры являются важнейшими для оценки эффективности методов лечения и прогнозирования исходов заболеваний.
При исследовании качества жизни пациентов большое внимание необходимо уделять оценке индивидуального восприятия больным своих функциональных возможностей.
Качество жизни меняется в зависимости от способности человека выполнять основные физиологические функции (дыхание, прием пищи, способность ко сну, сексуальные реакции), а также от наличия или отсутствия болевых ощущений и от способности к самореализации. На качество жизни влияет возраст, социально-экономическое положение, характер трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, принадлежность к определенному полу.
Таблица 2.2. Компоненты качества жизни
Основные симптомы заболевания | Субъективное восприятие пациентов | Функциональные возможности |
Частота проявлений | Уровень благополучия | Обычная повседневная активность |
Выраженность | Общее состояние | Социальная жизнь |
Эмоциональная окраска | Удовлетворенность жизнью | Эмоциональные реакции |
Продолжительность | Тревожность, обусловленная состоянием здоровья | Интеллектуальная деятельность |
В клинических исследованиях качества жизни выделяют три важных компонента:
▲ оценка функциональных возможностей пациента;
μ оценка субъективного восприятия состояния здоровья;
▲ оценка основных симптомов заболевания (табл. 2.2). Существует несколько сот методик оценки качества жизни. Они делятся на две большие группы:
1. Общие методики, которые наиболее полно отражают качество жизни пациента (физические и психические функции, социальная и ролевая функции, субъективное восприятие своего здоровья).
2. Частные методики, с помощью которых ▲ оценивают какую-либо одну категорию качества жизни (физическое или психическое состояние); ▲ частные методики для оценки качества жизни пациентов с определенными заболеваниями; ▲ частные методики для оценки определенных видов лечения.
Для конструирования общих методик оценки качества жизни больных ряд зарубежных авторов (J. Ware и др.) предлагают использовать четыре раздела, отражающие разные аспекты функционирования (табл. 2.3), и один, отражающий параметры, специфичные для конкретной изучаемой патологии:
• биомедицинские характеристики, определяемые особенностями исследуемого заболевания (например, уровень глюкозы в крови);
• уровень физических функциональных способностей;
• характеристики эмоциональной сферы (т.е. уровень психологического дистресса или благополучия);
• социальное функционирование (например, выполнение социальных ролей);
• общее субъективное восприятие состояния здоровья.
Таблица 2.3. Разделы общих методик оценки качества жизни больных
Категория качества жизни | Характеристика категории | Перечень показателей, характеризующих данную категорию |
Физическое здоровье | ||
Физические ограничения | Ограничение самообслуживания, мобильности и физической активности | Необходимость посторонней помощи при мытье, одевании, необходимость пребывания в кровати; невозможность совершать покупки |
Физические способности | Способность выполнять нагрузки в повседневной жизни | Способность подниматься в гору, по лестнице, участвовать в спортивных состязаниях |
Пребывание на постельном режиме | Необходимость пребывания в постельном режиме | Число дней в течение последнего месяца, которые постоянно или частично приходилось проводить на постельном режиме в связи с состоянием здоровья |
Физическое благополучие | Субъективная оценка физического состояния здоровья | Оценка физического состояния или физической формы |
Психическое здоровье | ||
Тревога/ депрессия | Ощущение тревоги, нервное напряжение, депрессия, плохое настроение, упадок духа | Депрессия или ощущение несчастья, обеспокоенность своей нервозностью |
Психологическое ощущение благополучия | Частота и выраженность положительных эмоций | Счастье, удовольствие, удовлетворенность жизнью; пробуждение с ощущением интереса к предстоящим событиям дня; ощущение бодрости и отсутствие озабоченности |
Контроль поведения и эмоций | Контроль поведения, мыслей и чувств в течение определенного периода | Ощущение эмоциональной нестабильности; потеря контроля над поведением, мыслями, чувствами; беспричинный смех или плач |
Познавательные функции | Ориентация во времени, способность к концентрации внимания | Ощущение смущения, забывчивости, совершение большего, чем обычно, числа ошибок |
Социальные категории | ||
Межличностные контакты | Частота встреч с друзьями и родственниками; частота телефонных контактов с друзьями и родственниками в течение определенного периода | Число встреч с друзьями, число выходов из дома или встреч с друзьями; частота разговоров по телефону с родственниками и друзьями за последний месяц |
Категория качества жизни | Характеристика категории | Перечень показателей, характеризующих данную категорию |
Ролевые категории | ||
Ролевое функционирование | Наличие или отсутствие ограничений в обычном ролевом функционировании (работа, ведение домашнего хозяйства, в школе), вызванных состоянием здоровья | Ограничение вида или выраженности основных ролевых функций; ограничение рабочего дня; проблемы в трудовой деятельности, вызванные состоянием здоровья |
В результате работ 15 исследовательских центров Всемирной Организации Здравоохранения создан единый модуль инструмента ВОЗ: Качество Жизни-100, включающий 100 вопросов по шести большим сферам, отражающим основной характер качества жизни (табл. 2.4).
Названные 6 сфер включают 25 субсфер, отражающих основные категории качества жизни; отдельно проводят глобальную оценку КЖ.
Сложность оценки КЖ, попытки измерить неизмеряемое привели к созданию большого количества шкал и опросников, в определенной степени отличающихся друг от друга. Во всех случаях оценивается ряд аспектов: ▲ жизненная ситуация, ▲ удовлетворенность жизнью в целом, ▲ семейные и социальные взаимоотношения, ▲ дневная активность и работоспособность, ▲ свободное время, ▲ финансы, ▲ безопасность, ▲ юридические проблемы, ▲ здоровье, в том числе соматические ощущения, ▲ когнитивные процессы и ▲ настроение. Различия обусловлены целями и задачами исследования, а также подходами к получению данных. В большинстве случаев информацию собирают путем заполнения соответствующих опросников самим обследуемым. Однако, очевидно, что самооценка и реальное положение вещей не всегда совпадают при наличии психических нарушений. Некоторые шкалы, кроме самоопроса, предполагают также возможность заполне-
Таблица 2.4. Сферы качества жизни, измеряемые инструментом ВОЗ Качество Жизни-100
ния опросника другими лицами. Такая возможность становится особенно важной у хронических больных. При получении объективных и субъективных оценок при проведении фармакоэкономического исследования в дальнейшем производят их сопоставление.
Достаточно простым, ориентировочным методом определения КЖ является балльная система, когда больному предлагают ежедневно оценивать свое состояние по 5-балльной системе. Другой пример - линейка 10 см, на которой больной отмечает выраженность болевых ощущений. Оценка динамики КЖ больными носит субъективный характер и зависит от многих факторов: особенностей характера, типа высшей нервной деятельности (сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик), медицинской информированности (знания различных сторон разнообразной патологии), социальных обязательств, воспитания.
Каждая из методик (табл. 2.5), отражает какую-либо определенную категорию КЖ. Методики отличаются по объему исследований, времени, необходимому для заполнения анкет, способам заполнения и по количественной оценке показателей качества жизни. Число пунктов в каждом разделе не должно превышать 9, так как человек может отработать одновременно 5-9 пунктов.
W. Spitzer обозначил 9 условий, которым должна удовлетворять методика по оценке КЖ:
• простота (краткость, ясность для понимания);
• широта охвата аспектов качества жизни, содержание методик должно определяться реальными общественными условиями и выводиться эмпирически на основании обследования пациентов, опроса врачей и других работников здравоохранения;
Таблица 2.5. Основные характеристики распространенных за рубежом методик оценки качества жизни
• в методике должна быть предусмотрена количественная оценка показателей качества жизни;
• качество жизни пациентов должно быть отражено с одинаковой эффективностью независимо от возраста, пола, профессии и вида заболевания;
• необходимо тщательное установление валидности вновь создаваемой методики;
• использование методики должно быть одинаково удобно как для пациентов, так и для исследователей;
• высокая чувствительность методики обязательна;
• получаемые данные о качестве жизни должны различаться при исследовании разных групп пациентов;
• результаты оценки качества жизни с помощью методики должны коррелировать с результатами других методов исследования пациентов.
Критерии эффективности использования методик по оценке КЖ
• Валидность. В фармакоэкономике выделяют 3 вида валидности.
▲ Содержательная валидность характеризует, насколько вопросы методики оценки КЖ отражают параметры, которые нужно измерить. Например, содержательная валидность общих методик оценки КЖ определяется тем, в какой степени их пункты отражают функциональные способности пациента, восприятие своего состояния здоровья, а также общие симптомы заболевания.
▲ Совпадающая валидность определяется путем сравнения данной методики с методикой, которая принята в качестве эталона. Поскольку до настоящего времени такая эталонная методика не принята, то и определение совпадающей валидности не проводят.
▲ Конструктивная валидность определяется для вновь созданных методик путем сравнения корреляций между разделами исследуемой методики с соответствующими корреляциями в методиках, которые уже нашли широкое применение. Например, в большинстве используемых методик более высокие показатели физической активности коррелируют с меньшей психической заболеваемостью, так что в случае совпадения этой корреляции во вновь созданной методике можно говорить о ее высокой конструктивной валидности по этим показателям.
• Надежность методики - необходимое условие ее эффективного применения. Надежность - способность методики при одних и тех же условиях эксперимента или одном и том же виде лечения давать одинаковые результаты при повторных исследованиях. Если надежность высокая, то при получении в случае повторных исследований результатов, отличающихся от первоначальных, можно быть уверенным, что эти изменения не случайны, а действительно обусловлены изменениями качества жизни.
• Чувствительность методики - способность определять клинически значимые изменения даже при небольшой выраженности этих изменений. Определить чувствительность методик можно путем использования нескольких методик в одном исследовании с последующим сравнением полученных результатов.
Оценка качества жизни дает возможность точнее выявить нарушения в состоянии здоровья пациентов, яснее представить суть клинической проблемы, определить наиболее рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точкой зрения пациентов.
Результаты оценки качества жизни позволяют точнее оценить экономическую эффективность разных методов лечения и, следовательно, дают возможность рационально планировать бюджет здравоохранения.
Востребованность фармакоэкономических исследований неуклонно растет. К основным потребителям фармакоэкономических данных в России в настоящее время относятся:
1) руководители и специалисты федеральных и региональных департаментов здравоохранения, которым предстоит определять оптимальные бюджетные ассигнования при реализации территориальных программ здравоохранения с применением данных фармакоэпидемиологии;
2) эксперты-ученые и специалисты, которым необходимы объективные экономические доказательства при сравнении равных по эффективности и безопасности лекарственных средств для внесения их в соответствующие перечни, списки, формуляры;
3) специалисты фармацевтических и дистрибьюторских компаний, имеющие целью проведение оптимальной ценовой политики внедрения лекарственных средств на российском фармацевтическом рынке;
4) работники аптечных организаций, Министерства здравоохранения и соцразвития России, ФОМС федерального и регионального уровня, сотрудники научных кафедр, практические врачи и пациенты.
Литература
Васькова Л.Б. Фармакоэкономический подход к оценке влияния лекарственной терапии на качество жизни больных депрессией//Экономический вестник фармации. - 2001. - ?9. - С. 55-58.
Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб.: Элби, 1999. - 140 с.
Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М.: Олма-Пресс, 2002. - 318 с.
Тиганов А.С. Круглый стол. Качество жизни: методологические проблемы и перспективы исследования. - М.: Медицина, 1994. - 166-180 с.
Шмуклер А.Б. Проблема использования понятия «качество жизни» в психиат- рии//Социальная и клиническая психиатрия. - 1996. - ? 6. - С. 100-
104.