ГЛАВА 3 ПРИМЕНЕНИЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ МЕТОДОВ АНАЛИЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний занимают важное место в структуре затрат на здравоохранение: в некоторых странах они составляют 12-13% всех затрат на здравоохранение (Jonson В., 1994). Из $1 трлн, расходуемых на медицинскую помощь в США, $178 млрд (16,8% от всех расходов) приходится на лечение всех сердечно-сосудистых заболеваний и $102 млрд (9,6% от всех расходов) на лечение только заболеваний сердца (American Heart Association, 1998). В структуре затрат на лечение заболеваний сердца ведущее место занимают расходы, связанные со стационарным лечением - 60%, оставшиеся 40% распределяются следующим образом: ▲ 13% - на оплату врачебным службам, ▲ 7% - оплату лекарственных препаратов на амбулаторном этапе лечения, ▲ 4% - на организацию лечения на дому, ▲ 16% - на организацию наблюдения за больными медицинскими сестрами на дому (Steinwachs DM et al., 2000). Оценка экономической эффективности лечения сердечно-сосудистых заболеваний - одна из актуальных проблем современной медицины. В табл. 3.1 приведены данные по экономической эффективности профилактических вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях при использовании фармакоэкономического метода анализа «затраты - польза» (Гиляровский С.Р. и соавт., 2002).

Таким образом, при существующем многообразии лекарственных препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний на первый

Таблица 3.1. Экономическая эффективность профилактических вмешательств при сердечно-сосудистых заболеваниях

план выходит проблема рационального отбора и применения лекарств. Основной инструмент решения этой проблемы - фармакоэкономический анализ.

3.1. Фармакоэкономические аспекты лечения артериальной гипертонии

Артериальная гипертония (АГ) - одно из наиболее распространенных и социально значимых заболеваний. Артериальную гипертонию выявляют у 15-20% взрослого населения, что в значительной степени обусловливает высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и, как следствие, преждевременную смертность. Сама АГ не вызывает существенного ухудшения качества жизни и работоспособности, но относится к основным факторам риска развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений (прежде всего инфаркта миокарда и инсульта), лечение которых требует больших денежных затрат.

Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), лечение при АГ носит постоянный характер, поэтому терапия должна быть оптимальной с финансовой точки зрения и не ухудшать КЖ больного. В последние годы появились альтернативные методы терапии АГ, большое количество новых дорогостоящих медицинских технологий, лекарственных препаратов, повысилась стоимость медицинских услуг, однако количество денежных средств, выделяемых на здравоохранение, по-прежнему ограничено. АГ - самое дорогое на сегодняшний день заболевание сердечно-сосудистой системы (Остроумова О.Д. и соавт., 2003).

Установлен ряд факторов, определяющих экономическую эффективность лечения АГ.

•  Исходный уровень диастолического АД.По данным B.Jonsson (1996), стоимость одного года спасенной жизни (т.е. экономическая эффективность гипотензивной терапии) при лечении АГ возрастает при исходно более высоком уровне диастолического АД.

•  Возраст больных. Kawachi I. и соавт. (1993) отметили более выраженную экономическую эффективность лечения АГ у пациентов среднего и пожилого возраста.

•  Амбулаторное суточное мониторирование АД позволяет снижать затраты за счет более оптимального подбора гипотензивной терапии (Prasad N., 1997, Yarows S.A., 1994), а также за счет снижения денежных затрат на лечение гипертонии «белого халата», популяционная частота которой достигает 21%. Так, использование суточного мониторирования АД у всех больных АГ перед началом медикаментозного лечения в исследовании S.D. Pierdomenico (1995) позволило исключить лиц с гипертонией «белого халата», которые не нуждаются в гипотензивной терапии, и, таким образом, сэкономить 110 000 долларов.

•  Приверженность к лечению, то есть степень, с которой реальный режим приема препарата соответствует предписанному, - важный фактор, влияющий на экономическую эффективность гипотензивной терапии. В исследовании P.A. Meredith (1996) показано, что низкая приверженность к гипотензивной терапии приводит к увеличению частоты госпитализаций, их длительности, и, следовательно, увеличению расходов.

Отдельно выделяют (Ambrosioni E. et al., 1999) факторы, влияющие на затраты по лечению АГ.

•  Связанные с пациентом:

▲ возраст, пол;

▲ сопутствующие заболевания;

▲ выраженность АГ.

•  Связанные с лечением:

▲ агрессивное или консервативное лечение;

▲ осложнения.

•  Связанные со здравоохранением (больница, врач):

▲ правильность постановки диагноза;

▲ правильность лечения.

•  Геоэкономические - затраты на оплату труда.

Факторы, влияющие на эффективность антигипертензивной терапии:

▲ ожидаемая продолжительность жизни;

▲ предотвращение основных осложнений;

▲ количество госпитализаций;

▲ качество жизни (нежелательные реакции, необходимость контроля, влияние на повседневную жизнедеятельность).

По мнению E. Ambrosioni, основные причины отсутствия экономической выгоды от антигипертензивной терапии:

▲ неправильный диагноз;

▲ плохой контроль АД;

▲ плохая приверженность к лечению;

▲ отсутствие изменения или неправильное изменение образа жизни;

▲ смена лечения.

Метод анализа «стоимости болезни»

Методом фармакоэкономического анализа, позволяющим оценить затраты, понесенные лечебным учреждением, страховой компанией или системой здравоохранения в целом по лечению АГ, является метод анализа «стоимости болезни». При этом не учитывают результаты оказываемой медицинской помощи, но учитывают все виды затрат. Примером такого анализа служат данные, полученные в США в 1995 г. (Moser M.) по затратам на АГ. Анализ выявил общую стоимость болезни - $17,4 млрд. Затраты на ▲ лекарственную терапию составили $4 млрд (20% от общих затрат), ▲ затраты на врача - $5 млрд (35%), ▲ затраты на госпитализацию - $4,7 млрд (30%), ▲ непрямые затраты - $3,7 млрд (15%). Однако в различных странах затраты на лечение АГ отличаются по величине и по структуре. Это связано с различием цен на ЛП, различной стоимостью медицинских услуг.

Метод анализа «минимизации затрат»

Один из широко используемых фармакоэкономических методов анализа антигипертензивной терапии - метод анализа «минимизации затрат». При этом более рентабельным считают метод лечения или обследования, который позволяет снизить в большей степени затраты. Примером использования метода анализа «минимизации затрат» служит исследование по сравнительной оценке фармакоэкономической

Таблица 3.2. Затраты на медикаментозную терапию

Примечание. * Среднее + стандартное отклонение. ** Средняя стоимость лекарств рассчитана по данным московских аптек от 14.02.2003 г.

эффективности метопролола (эгилок, Эгис АО, Венгрия) и нифедипина пролонгированного действия (кордафлекс-ретард, Эгис АО, Венгрия) у больных АГ высокого риска (Бриттов А.Н., Братковская Е.В., 2003). Длительность лечения составила 4 недели, в исследовании участвовали 62 пациента с АГ I и II степени высокого риска, согласно классификации ВОЗ. При расчете материальных затрат учитывали прямые расходы на оказание медицинской помощи, включая стоимость ЛП, стоимость консультаций врача при подборе дозы, стоимость лабораторного и инструментального обследования для отслеживания побочных эффектов. В табл. 3.2 приведены затраты на медикаментозную терапию. Несмотря на то, что упаковка препарата эгилок стоит дороже, средние затраты на фармакотерапию при лечении кордафлексом-ретард оказались выше.

При фармакоэкономическом анализе с учетом других прямых медицинских затрат достижение оптимального и нормального уровня АД при лечении эгилоком обошлось почти в 2 раза дороже. Результаты анализа с учетом всех прямых медицинских затрат представлены в табл. 3.3.

В нашем исследовании (Мусина Н.З., Васькова Л.Б., Аляутдин Р.Н., 2006) проведена сравнительная оценка антигипертензивной терапии летного состава и бортпроводников Гражданской авиации, страдающих гипертонической болезнью первой стадии с помощью метода анализа «минимизации затрат». В исследовании оценивали затраты на 2-не- дельную терапию данного контингента больных индапамидом ретард (арифон ретард) и фозиноприлом (моноприлом). Для использования данного метода анализа в предварительном клиническом исследовании была доказана сопоставимая антигипертензивная эффективность препаратов по данным суточного мониторирования АД. При применении арифона ретард в дозе 1,5 мг в сутки в течение 14 дней среднесуточное

Таблица 3.3. Результаты сравнительного фармакоэкономического анализа при выборе антигипертензивной терапии в течение 1 месяца

Примечание. Для расчета стоимости обследования взяты цены регистратуры Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России на 14.02.2003 г.

систолическое АД (САД) снижалось на 6,83%, а диастолическое АД (ДАД) на 6,77%. При применении моноприла в дозе 10 мг в сутки в течение 14 дней среднесуточное САД и ДАД снизились на 8,44% и 7,90%, соответственно. В нашем исследовании все затраты на лечение ГБ в стационаре были равными у всех больных, за исключением расходов на лекарственную терапию. Поэтому при анализе учитывали только затраты на лекарственную терапию (табл. 3.4).

Таким образом, становится очевидно, что с точки зрения метода анализа «минимизации затрат» монотерапия арифоном ретард предпочтительнее монотерапии моноприлом, так как она менее затратная.

Таблица 3.4. Сравнительная оценка затрат на лекарственную терапию гипертонической болезни

Примечание. Цены приведены на декабрь 2005 г.

Метод анализа «затраты - эффективность»

Для фармакоэкономической оценки лекарственной терапии препаратами с различной эффективностью наиболее часто используют метод анализа «затраты - эффективность». Однако эффективность изучаемых препаратов следует измерять в одних и тех же единицах (например, в мм рт.ст., числе выздоровевших пациентов, количестве лет сохраненной жизни, можно также применять фактические показатели качества жизни).

Одно из направлений использования фармакоэкономического анализа «затраты - эффективность» - фармакоэкономическая оценка генерических препаратов. Бурное развитие фармацевтического рынка привело к появлению на нем большого количества воспроизведенных препаратов, которые должны обладать биоэквивалентностью оригинального ЛП и меньшей стоимостью. Часто при оценке генерических препаратов используют анализ «минимизации затрат», но это не всегда правомочно, так как эффективность этих ЛП может иметь значительные отличия. Дешевизна некоторых генериков антигипертензивных ЛП не всегда оказывается фактором, снижающим стоимость лечения. Это обусловлено их низкой терапевтической эффективностью и более частым развитием побочных эффектов.

Подтверждением этого служат результаты исследования препаратов эналаприла В.И. Петровым и соавт. (2001). Монотерапию ренитеком, эднитом, энамом, энапом и инворилом проводили в течение 3 мес. Контроль АД осуществляли с помощью суточного АД-мониторирования. В качестве затрат учитывали расходы на лекарственную терапию. Полученные данные выявили лидеров по выраженности клинической эффективности - ренитек, эднит и энап. По уровню снижения САД и ДАД эти препараты не имели существенных различий. Данные фармакоэкономического анализа «затраты - эффективность» не изменили позиции этих препаратов, которые по совокупности показателей расположились с минимальным отрывом в следующем порядке: энап, эднит, ренитек. Была показана низкая клиническая и фармакоэкономическая эффективность дешевых генериков эналаприла. Для достижения целевого уровня АД в связи с их низкой терапевтической эффективностью приходилось значительно увеличивать дозу, что, несмотря на дешевизну этих ЛП, приводило к существенному повышению стоимости лечения. Поэтому с фармакоэкономической позиции они наименее предпочтительны (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Показатели клинической и клинико-экономической эффективности генериков эналаприла по данным открытого рандомизированного исследования

* З/Э - коэффициент «затраты - эффективность»

В исследовании, проведенном с 1998 по 2001 гг. (Сажин В.П., Федотов В.А., Беликова О.Д., 2003) по оценке эффективности терапии АГ и ее осложнений, в качестве критерия эффективности рассматривали годы качественной сохраненной жизни. В исследование было включено 2152 больных мягкой и умеренной формами АГ. В лечении данных пациентов применяли следующие ЛП:

▲ ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл;

▲ β-адреноблокаторы: пропранолол, атенолол, бисопролол;

▲ антагонисты кальция: нифедипин, амлодипин, дилтиазем;

▲ диуретики: гипотиазид

▲ a-адреноблокаторы: доксазозин.

Использовали метод фармакоэкономического анализа «затраты - эффективность». Годы качественной сохраненной жизни наблюдаемых пациентов рассчитывали по количеству трудоспособных дней в году у каждого наблюдаемого. Коэффициент «затраты - эффективность» рассчитывали по формуле:

З/Э = (СКБ)/(РДКБ - ЧСДГ),

где С - стоимость лечения данного заболевания; КБ - количество наблюдаемых больных; РД - рабочие дни в году; ЧС - число случаев в году; ДГ - количество дней госпитализации по данному заболеванию.

Результаты исследования (табл. 3.6) показали, что при инфаркте миокарда стоимость лечения больных возросла в 2001 году, по сравнению с 1998 годом, а удельный вес больных уменьшился. В результате показатель З/Э уменьшился в 5 раз. В группе больных с мозговыми инсультами стоимость лечения увеличилась в 2,6 раза, а удельный вес больных снизился в 2,7 раза, при этом показатель «затраты-эффек-

Таблица 3.6. Фармакоэкономический анализ лечения больных артериальной гипертонией и ее осложнений

* З/Э - коэффициент «затраты - эффективность»

тивность» практически не изменился. У больных с гипертоническими кризами стоимость лечения увеличилась в 2,6 раза, а удельный вес снизился в 1,9, при этом соотношение «затраты - эффективность» возросло в 1,9 раз.

Данные исследования выявили тенденцию к уменьшению удельного веса осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. При увеличении стоимости лечения больных во всех группах качественно улучшены результаты лечения у пациентов, страдающих АГ, осложненной инфарктом миокарда.

Показатель «качество жизни»

К одному из методов оценки соотношения между финансовыми затратами и предполагаемой пользой от проводимых мероприятий относится определение такого интегрального показателя, как качество жизни (КЖ). Оценку КЖ больных АГ проводят либо путем опроса пациентов (анкетирования, интервьюирования), либо с помощью визуально-аналоговой шкалы. Наибольшую ценность представляют опросники КЖ, которые применяют в многоцентровых исследованиях и которые специфичны для лиц с определенными заболеваниями, например для больных АГ, страдающих кардиологическими заболеваниями. Считается, что установить общее состояние пациентов с кардиопатологией более значимо, чем получить краткие данные об оценке симптомов, описанных в истории болезни, и пациенты могут сами дать точные показания о состоянии их здоровья. Общие характеристики кардиологических опросников и опросников, применяемых при АГ, приведены в табл. 3.7 и 3.8 соответственно. Из данных, приведенных в таблицах, видно, что из шести общих кардиологических опросников только два переведены на русский язык.

Таблица 3.7. Характеристики опросников по оценке качества жизни в кардиологии

Таблица 3.8. Характеристики опросников по гипертонии*

* Назначение опросников - для оценки КЖ пациентов, страдающих гипертонией

Количественную оценку КЖ проводят с помощью суммирования значений отдельных показателей, полученных при анкетировании пациентов. При обработке результатов либо вычисляют интегральный показатель КЖ, либо проводят оценку по суммарным показателям каждого параметра в отдельности.

Большинство кардиологических заболеваний, таких, как ИБС, АГ, сердечная недостаточность, бывают хроническими и требуют пожизненной терапии. Поэтому в контексте данных нозологий на первый план выходят именно параметры КЖ. Неслучайно первые серьезные исследования КЖ в клинической медицине были выполнены при сердечно-сосудистых заболеваниях. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о значительном снижении показателей КЖ у больных с заболеваниями органов кровообращения по сравнению с КЖ здорового населения (Coelho A.M. et al., 1997).

Для лечения АГ существует большой арсенал ЛП. Многие из этих препаратов обладают сравнимой эффективностью в отношении контроля уровня АД, предупреждения преждевременной смерти и увеличения общей выживаемости больных. Кроме того, неосложненная мягкая и умеренная гипертония зачастую имеет асимптоматическое течение и не ухудшает КЖ, поэтому любые, даже незначительно выраженные нежелательные эффекты гипотензивной терапии могут ухудшить самочувствие больного и вызвать отказ от постоянного приема лекарства. В этих ситуациях особое значение приобретает такой интегральный критерий оценки эффективности препарата, как КЖ больного.

В настоящее время проведено и опубликовано большое количество работ, посвященных оценке КЖ у больных с гипертонией и ее оценка в результате воздействия различных методов медикаментозной и немедикаментозной терапии. Так, G. Williams et al. (1998) было проведено многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором участвовали 626 больных с мягкой и умеренной АГ. Больным назначали один из трех гипотензивных препаратов (каптоприл, метилдопа или пропранолол) и оценивали ответ на лечение через 24 нед после начала приема препаратов. КЖ изучали с помощью следующих опросников: General Well Being, Physical Symptoms Distress Index, Work Performance, Sexual Symptoms Distress Index. Показатели КЖ оценивали до и после лечения. Через 24 нед параметры АД оказались сходными во всех группах, однако удалось установить, что изучаемые препараты по-разному влияли на КЖ больных. Общее КЖ было выше у больных, принимавших каптоприл, чем у получавших метилдопу. В группе, принимавшей каптоприл, были меньше выражены побочные эффекты терапии и сексуальные нарушения, выше показатели общего благополучия и жизненной удовлетворенности, способности к работе, а также когнитивного функционирования. Применение пропранолола вело к улучшению когнитивного функционирования и социального участия, но сопровождалось ухудшением физических показателей и сексуальными дисфункциями. Из-за побочных эффектов каптоприл пришлось отменить у 8% больных, пропранолол - у 13% и метилдопу - у 20% соответственно.

В исследовании (Мухамеджанова Г.Ф., Метелица В.И. и др., 1996) по оценке влияния каптоприла, нифедипина, гидрохлортиазида, пропранолола на качество жизни и психологический статус больных со стабильной мягкой/умеренной артериальной гипертонией с диастолическим АД 95-114 мм рт.ст. использовали опросник качества жизни

Марбургского университета, сокращенный многофакторный опросник для исследования личности и опросник «16 личностных факторов». Монотерапия ▲ каптоприлом в течение 8 мес не изменила качества жизни больных; ▲ нифедипином - уменьшила число и выраженность жалоб, связанных с заболеванием, ухудшила психологические способности; ▲ гидрохлортиазидом - улучшила сексуальные способности и ухудшила психологическое самочувствие; ▲ пропранололом - отрицательно повлияла на сексуальные способности больных. Максимальные по абсолютному значению корреляционные связи выявлены между показателями шкал опросника качества жизни и шкалами психологических опросников, характеризующими уровень невротизации, эмоциональной устойчивости, подозрительности, тревоги, напряженности и волевого контроля больных.

L. Van-Bortel и соавт. (1993) обнаружили, что ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики статистически значимо улучшают КЖ. M. Gralec и соавт. (1997) сравнивали влияние эналаприла, атенолола и верапамила на КЖ мужчин с АГ до и через 3 месяца лечения. Наиболее выраженное улучшение показателей КЖ отмечено в группе эналаприла, умеренное - в группе верапамила и минимальное - в группе атенолола. Сравнительная оценка влияния гипотензивной терапии каптоприлом и эналаприлом на КЖ у мужчин представлена в исследовании, проведенном M. Testa и соавт. (1993). Улучшение КЖ выявлено лишь при лечении каптоприлом. В ряде работ рассмотрено влияние верапамила на КЖ больных АГ (Остроумова О.А., Мамаев В.И. и др., 2003). Выявлено достоверное повышение как отдельных показателей КЖ, так и общего его уровня. Также в ряде работ (Остроумова О.А., Мамаев В.И. и др., 2003) доказано положительное влияние на КЖ диуретика индапамида. Однако в другом исследовании под руководством E. McCorvey и соавт. (1993) установлено, что применение диуретика гидрохлортиазида отрицательно воздействует на когнитивную и моторную функции и снижает КЖ.

Противоречивы данные о влиянии на КЖ β-адреноблокаторов. Неблагоприятное влияние на КЖ оказывают неселективные β-адреноблокаторы, такие как пропранолол (Остроумова О.А., Мамаев В.И. и др., 2003). В исследовании, проведенном Е.М. Маношкиной и соавт. (1993), оценивали влияние нифедипина и пропранолола на КЖ больных АГ. Нифедипин оказал благотворное влияние на КЖ, в то время как терапия пропранололом снизила показатель КЖ. Благоприятно действуют на КЖ селективные β-адреноблокаторы. При применении препаратов из этой группы обнаружено улучшение социальной адапта-

ции, уменьшение ипохондрии и тревоги (Остроумова О.А., Мамаев В.И. и др., 2003).

Большая часть информации, касающейся воздействия гипертонии на КЖ, относится к эффекту гипотензивной терапии, который изучали в рамках клинических исследований, таких, как ▲ НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study), ▲ SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program), ▲ EWPHE (European Working Party on High blood pressure in the Eldery trial), ▲ STOP (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension), ▲ MRC (Medical Research Council Study), ▲ TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) и многих других.

При анализе исследования TOMHS (Исследование по лечению мягкой гипертонии, Levis C.E., Grandits A., 1996) были опубликованы данные оценки КЖ у больных с мягкой гипертонией, получавших гипотензивную терапию. Оценивали действие пяти гипотензивных препаратов и плацебо на показатели КЖ. Исходно выявлена тенденция к более высоким показателям по всем шкалам у людей с большей физической активностью, более низкой массой тела, принадлежностью к мужскому полу, белой расы, высоким уровнем образования. Статистически значимые улучшения КЖ наблюдали во всех группах, включая плацебо, однако лучшие показатели были выявлены при лечении ацебутололом и хлорталидоном. При дальнейшем анализе данных было отмечено, что сочетание таких факторов, как коррекция избыточной массы тела, увеличение физической активности и контролируемый уровень АД привели к значительному улучшению КЖ по сравнению с другими группами, что свидетельствует о большей значимости именно этих факторов на улучшение КЖ в процессе терапии.

В исследовании НОТ (Исследование по оптимальному лечению гипертензии, Wiklund I., Hailing К., 1997) получены данные о том, что достижение оптимального уровня АД сопровождалось снижением частоты всех сердечно-сосудистых осложнений на 30%. Отмечено достоверное улучшение КЖ у пациентов с достигнутым в результате терапии уровнем ДАД менее 85 мм рт.ст. и менее 80 мм рт.ст., по сравнению с группой, где уровень диастолического АД был более 90 мм рт.ст. Полученные данные свидетельствуют о том, что именно достижение целевого уровня АД сопровождается улучшением показателей КЖ.

В 2000 г. был опубликован метаанализ 77 контролируемых клинических исследований гипотензивной терапии, в которых оценку КЖ использовали как дополнительный критерий эффективности лечения. Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что активная антигипертензивная терапия во всех исследованиях не привела к ка-

ким-либо ухудшениям КЖ, что уже является положительным результатом для такого малосимптомного заболевания. Доказано отсутствие отрицательного влияния, а в ряде случаев положительное влияние на КЖ больных АГ следующих групп гипотензивных препаратов: ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, некоторых диуретиков (кроме гидрохлортиазида) и селективных β-адреноблокаторов (Мясоедова И.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б., 2002).

В нашем исследовании, проведенном на базе МЦ «Аэрофлот» (Мусиной Н.З., Васьковой Л.Б., Аляутдином Р.Н.), для оценки влияния проводимой антигипертензивной терапии арифоном ретард и моноприлом на КЖ летного состава и бортпроводников Гражданской авиации(Васькова Л.Б.,Мусина Н.З.,АляутдинР.Н., 2005)использована визуально-аналоговая шкала и опросник ВОЗ КЖ-100.

Наиболее простым и приемлемым с практической точки зрения способом оценки КЖ является визуально-аналоговая шкала (градусник) (рис. 3.1). Она представляет собой 10-сантиметровую шкалу, где внизу стоит 0, а наверху цифра 10, градуированная с ценой деления не менее 1 см, а лучше - 0,5 см. Рядом с цифрой 10 нарисовано улыбающееся лицо и делается запись «полное благополучие», а рядом с нулем - грустное, и надпись «очень плохо» (или смерть). Пациент обводит на градуснике цифру, наиболее соответствующую его состоянию на уровне от 0 до 10. Важно, чтобы пациенту в этот момент никто не мешал, не подсказывал, где и как ему поставить отметку. Такую процедуру можно производить дважды - на начальном этапе лечения и после окончания лечения или однократно, если сравнивают две группы. Усредненное значение показателей используют в качестве оценки эффективности по параметру «качество жизни».

Перед проведением исследования КЖ пациентов, страдающих ГБ I стадии, авторами проведено однократное тестирование лиц летного состава и бортпроводников, прошедших годовое освидетельствование с диагнозом «здоров». Цель данного тестирования - установить средний уровень балльной оценки собственного самочувствия здоровыми лицами летного состава и бортпроводниками. В тестировании участвовало 20 человек. В результате было получено среднее значение бальной оценки 7,35±1,54.

Рис. 3.1. Визуально-аналоговая шкала (градусник)

Таблица 3.9. Результаты тестирования пациентов по визуально-аналоговой шкале

Примечание. * Среднее ± стандартное отклонение

После завершения исследования в группе, принимавшей арифон ретард, и в группе, принимавшей моноприл, нами были вычислены средние значения ответов всех пациентов за каждый день с начала до конца лечения (табл. 3.9).

Средние значения балльной оценки у всех больных до начала терапии были ниже, чем у здоровых людей. В результате проведенной лекарственной терапии отмечена положительная динамика оценки качества жизни всеми пациентами. Несколько большая положительная динамика отмечена у больных, получавших фозиноприл (на 0,3 балла).

Далее были рассчитаны соответствующие коэффициенты «затраты - эффективность» с использованием в качестве критерия эффективности изменения КЖ по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (табл. 3.10).

Проведенный анализ показал, что при терапии фозиноприлом коэффициент «затраты - эффективность» ниже, чем при терапии индапамидом ретард. Это свидетельствует о том, что применение фозиноприла экономически более выгодно, несмотря на то, что требует больше затрат.

Таблица 3.10. Оценка результатов антигипертензивной терапии методом анализа «затраты - эффективность» с использованием интегрального показателя качества жизни больных

Примечание. * Цены приведены на декабрь 2005 г.

Таблица 3.11. Влияние терапии кордафлексом-ретард и эгилоком на качество жизни пациентов с артериальной гипертонией I и II степени

П р и м е ч а н и е. Среднее ± стандартное отклонение

Оценка влияния антигипертензивной терапии препаратами метопролол (эгилок) и нифедипин пролонгированного действия (кордафлекс-ретард) на КЖ больных АГ I и II степени осуществлялась с помощью ВАШ в исследовании А.Н. Бриттова и Е.В. Братковской (2003). Длительность лечения составила 4 недели. Результаты, измеренные в процентах, приведены в табл. 3.11. В результате проведенной терапии кордафлексом-ретард КЖ больных ухудшилось, а при использовании эгилока улучшилось.

Наиболее комплексную оценку КЖ больных АГ проводят с помощью опросников, позволяющих оценить влияние болезни и терапии на определенные сферы жизни. Исследование, проведенное S. Agevall et al. (1998) по оценке КЖ больных АГ, показало, что некоторые показатели КЖ имеют прогностическое значение. Цель исследования - выявление зависимости изменения КЖ у пациентов, страдающих АГ, и развития у них инсультов и других сердечно-сосудистых осложнений. Средняя продолжительность наблюдения составила 6,6 лет. Программа наблюдения включала 412 человек с АГ и присутствием одного или более факторов риска, таких, как гиперхолестеринемия, курение или сахарный диабет. Показатели КЖ оценивали при помощи опросника Minor Symptoms Evaluation Profile (MSEP). За период наблюдения у 64 больных произошли те или иные сердечно-сосудистые осложнения, у 37 - инсульты. При анализе данных выявлены более низкие показатели таких составляющих КЖ, как энергичность и чувство жизненной удовлетворенности у пациентов с развившимися осложнениями по сравнению с обследованными без осложнений.

Интегральный показатель КЖ больных АГ также применяют в фармакоэкономическом методе анализа «затраты-польза». Этот метод анализа необходим, когда используют более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например увеличение продолжительности жизни и улучшения ее качества за счет уменьшения сим-

птомов заболевания. Так, при стоимостном анализе эффективности лечения АГ пропранололом и каптоприлом (Croog SH, Levine S, Testa MA. et al., 1986) последний имел значительно худшие показатели экономической эффективности, так как оценку проводили только на основании данных о затратах и продолжительности жизни. В то же время при сравнительной оценке эффективности гипотензивной терапии данными препаратами, проведенной с учетом уровня АД и показателей КЖ, каптоприл значительно превосходил другие гипотензивные препараты в связи с небольшим количеством побочных эффектов и благоприятным влиянием на КЖ.

3.2. Фармакоэкономические аспекты

лечения ишемической болезни сердца

Актуальность поиска экономичных стратегий лечения ишемической болезни сердца (ИБС) определяется ее распространенностью и большой стоимостью лечения, особенно при использовании высокотехнологичных методов - аорто-коронарного шунтирования (АКШ), чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) со стентированием. Острый инфаркт миокарда только среди лиц 65 лет и старше в США является причиной более 200 000 госпитализаций в год. Прямые затраты на лечение ИБС в США составляют около $22 млрд в год, а непрямые - около $32 млрд в год (Maron D.J., 1996).

Стентирование коронарных артерий в настоящее время проводят в большинстве случаев ЧТКА коронарных артерий. Хотя стентирование улучшает непосредственные результаты баллонной ангиопластики, остается не совсем ясным, окупаются ли расходы на имплантацию стентов за счет снижения риска коронарных событий. Экономический анализ эффективности баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий у пациентов с однососудистым поражением в течение 12 мес после процедуры проведен D.J. Cohen и соавт. по результатам исследования Stent Restenosis Study (STRESS) (Krumholz HM et al., 1997). Несмотря на то что частота повторных реваскуляризаций после имплантации стента достоверно снижалась, общая стоимость лечения через 1 год оставалась в среднем на $800 (на 7%) выше на одного больного в группе стентирования по сравнению с группой баллонной ангиопластики.

Позднее, в исследовании Belgian Netherlands Stent Study II (BENESTENT II, 1998), подтверждены данные о более высокой стоимости стентирования по сравнению с баллонной ангиопластикой че-

рез 1 год наблюдения. Несмотря на более благоприятные клинические исходы, через год наблюдения стоимость стентирования оказалась на

12% выше ЧТКА.

В условиях реальной практики большинство пациентов, у которых проводят ангиопластику и стентирование коронарных артерий, не имеют идеальной для этих процедур анатомии коронарных артерий. В нескольких рандомизированных исследованиях сравнивали отдаленные клинические результаты баллонной ангиопластики и АКШ у больных с многососудистыми поражениями.

Так, рандомизированное исследование The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI), включавшее 1829 больных, которым выполнена ЧТКА или АКШ, показало, что 5-летняя выживаемость пациентов была одинакова в обеих группах, но частота повторных реваскуляризаций оказалась достоверно выше в группе ЧТКА. Исследования The BARI Study of Economics and Quality of Life (SEQOL) выявило, что начальная стоимость АКШ была выше ЧТКА ($32 347 и $21 113 соответственно), но при длительном наблюдении различия в стоимости лечения нивелировались (Yock CA et al., 2000). Стоимость ЧТКА со временем возрастала из-за необходимости проведения повторных реваскуляризаций.

Однако все эти исследования были выполнены в период, когда баллонную ангиопластику не сопровождали стентированием коронарных артерий. Для установления различий в стоимости ЧТКА со стентированием и АКШ был проведен анализ с моделированием различных сценариев лечения (Wfeaver WD et al., 2000). На основании использованной модели в течение 4-х лет общая стоимость лечения с использованием ЧТКА составила $50 899, а с использованием АКШ - $53 007. При многососудистом поражении экономическая эффективность ЧТКА со стентированием зависела от стратегии вмешательства. Авторы анализировали стратегию неизбирательного стентирования всех стенозированных артерий, доступных ангиопластике и стентированию (primary stenting), и стратегию избирательного стентирования только тех артерий, в которых после ангиопластики определялся высокий риск рестеноза (provisional stent strategy). Общая стоимость лечения за 4-летний период оказалась на $1742 (на 3,4%) меньше при избирательном стентировании артерий с высоким риском рестеноза по сравнению с неизбирательным стентированием всех пригодных для стентирования стенозированных артерий.

За 4-летний период лечение с избирательной стратегией оказалось на $832 дешевле (на 1,7%), чем с проведением АКШ. Напротив,

применение неизбирательной стратегии стентирования оказывалось дороже избирательной стратегии на $333 (на 0,7%) и дороже АКШ на $1243 (на 2,5%). Более высокая стоимость определялась в основном более высокой стоимостью самой процедуры стентирования.

Полученные с помощью моделирования результаты не подтвердились в проспективном рандомизированном исследовании 479 больных, у которых проводили избирательную или неизбирательную стратегию стентирования (Hiatky MA, 1997). Оказалось, что, несмотря на меньшую начальную стоимость избирательной стратегии по сравнению с неизбирательной ($389 и $339 соответственно, p<0,001), через 6 мес общая стоимость лечения в группе неизбирательного стентирования всех доступных для реваскуляризаций артерий оказалась несколько ниже ($10 206 и $10 490 соответственно). Различие результатов исследования, основанного на моделировании, и проспективного исследования указывает на необходимость подтверждения результатов фармакоэкономического анализа, основанного на моделировании, в проспективных фармакоэкономических исследованиях.

3.2.1. Фармакоэкономические аспекты лечения стенокардии

Сравнительная фармакоэкономическая оценка вазодилататоров при лечении стенокардии с использованием методов анализа «минимизации затрат» и «затраты - эффективность» проведена О.В. Решетько (2004). В исследование включено 126 больных. В группу лечения каждым из препаратов входило 18 человек. Длительность лечения составила 30 дней. На 30-й день терапии количество ангинозных приступов в неделю уменьшилось на фоне применения всех исследуемых лекарств. Для всех вазодилататоров была рассчитана доза, которая необходима для уменьшения ангинозных приступов на 50% от исходного уровня, и ее цена (табл. 3.12), так как метод анализа «минимизации затрат» правомерен при доказанной одинаковой эффективности исследуемых препаратов.

Установлено, что наименьшей стоимостью из исследуемых препаратов обладает нитросорбид, несколько уступают ему сиднофарм и кардикет. Далее был рассчитан коэффициент «затраты - эффективность» для каждого из анализируемых вазодилататоров (табл. 3.13).

Таблица 3.12. Средние эффективные эквивалентные суточные дозы вазодилататоров и их стоимость

Наименьший коэффициент «затраты-эффективность» был выявлен у нитросорбида, далее следуют другие препараты изосорбида динитрата (кардикет и кардикет в капсулах по 120 мг). Наименее целесообразным с фармакоэкономической точки зрения оказалось применение препарата нитроглицерина для приема внутрь - сустака форте (наибольшее значение коэффициента «затраты-эффектив- ность»).

Таблица 3.13. Результаты сравнительной фармакоэкономической оценки вазодилататоров при лечении стенокардии функциональных классов II-III

Примечания. *n - количество обследованных. ** З/Э - коэффициент «затра- ты-эффективность»

3.2.2. Фармакоэкономические аспекты

гипохолестеринемической терапии

Экономические последствия осложнений атеросклероза велики. Ежегодные расходы на лечение этих осложнений только в США составляют $160 млрд (Гиляровский С.Р., Орлов В.А., Сычева Е.Ю., 2002). Экономическая эффективность терапии ингибиторами 3-гидрокси- 3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазы - «статинами» - проведена в нескольких исследованиях. Использовали как моделирование, основанное на результатах рандомизированных клинических исследований, так и проспективный анализ (Jacobson TA, March-

man K., 1997).

В исследовании Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), оценивающем эффективность вторичной профилактики ИБС, показана высокая экономическая эффективность симвастатина даже при учете только прямых затрат (Johannesson M. et al., 1997). Средняя стоимость 1 года спасенной жизни за счет терапии симвастатином составила $5500 у мужчин и $10 300 у женщин.

Экономическая эффективность терапии статинами в значительной степени зависит от стратегии лечения. По данным J.A. Former (1998), стратегия использования статинов для вторичной профилактики экономически высоко эффективна, в то время как первичная профилактика экономически менее эффективна.

В исследовании West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS, 1997) оценивали эффективность первичной профилактики ИБС. Правастатин в суточной дозе 40 мг/сут на 32% снижал риск общей летальности, на 37% - потребность в ЧТКА и АКШ, а также на 31% - вероятность развития нефатального инфаркта миокарда (Sheferd J.,1997). Стоимость 1 года спасенной жизни за счет первичной профилактики в исследовании WOSCOPS составила от $16 000 до $32 000, т.е. была в 3 раза выше, чем стоимость одной спасенной жизни за счет вторичной профилактики в исследовании 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study).

Авторами установлено, что стоимость одной спасенной жизни за счет терапии статинами у мужчин в возрасте 45-64 лет с доказанной ИБС и концентрацией холестерина плазмы крови свыше 5,4 ммоль/л оказалась почти в 4 раза дешевле по сравнению со стоимостью одной спасенной жизни у мужчин того же возраста и с концентрацией холестерина более 6,5 ммоль/л, но без четких признаков ИБС (Pharoah P.D.P, Hollingworth W., 1996).

Таблица 3.14. Фармакоэкономический анализ применения статинов

Фармакоэкономический анализ применения статинов при ИБС проведен О.В. Решетько (2004) с использованием метода анализа «затраты - эффективность». Сравнивали препараты зокор, симло и лескол (табл. 3.14). Критерием эффективности служил процент снижения холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Фармакоэкономически целесообразно использование для лечения гиперхолестеринемии при ИБС лескола, так как в этом случае установлен наименьший коэффициент «затраты - эффективность».

3.3. Фармакоэкономические аспекты лечения нарушений ритма сердца

Известно, что далеко не всегда самые дешевые методы лечения оказываются наиболее экономичными. Это положение иллюстрируют данные метаанализа 132 исследований эффективности антиаритмической терапии одним из трех антиаритмических препаратов первого класса - хинидином, прокаинамидом и мексилетином - у больных со злокачественными или клинически проявляющимися желудочковыми нарушениями ритма (Podrid P.J. et al., 1991). Стоимость антиаритмического препарата для лечения в течение 1 года составила для мексилетина $475, для хинидина - $225, а для прокаинамида - $268, т.е. стоимость мексилетина была почти в два раза выше стоимости хинидина и прокаинамида. Хотя клиническая эффективность (оцениваемая по подавлению более 70% аритмий) всех трех препаратов оказалась примерно одинаковой, соотношение частоты развития серьезных побочных эффектов мексилетина, хинидина и прокаинамида оказалось 1:2,1:2,8. Общая стоимость лечения в течение года, с учетом затрат на лечение побочных эффектов, составила $875 для мексилетина, $1239 - для хинидина и $1911 - для прокаинамида, а экономический показатель эффективности (затраты/число больных с

эффективной терапией) оказался равным $1716 для мексилетина, $2382 - для хинидина и $3901 -для прокаинамида. Таким образом, терапия наиболее дорогим препаратом оказалась наиболее экономичной.

В исследовании H.F. Tse et al. (2001) оценивали эффективность терапии хронической формы мерцательной аритмии дигоксином (0,25 мг/сут) и низкими дозами амиодарона (600 мг/сут в 1-ю неделю и 100 мг/сут в последующем). КЖ больных оценивали с помощью общего опросника SF-36. При этом каких-либо значимых отличий по параметрам КЖ не выявлено. С помощью клинических методов обследования также не обнаружено достоверных различий между группами. На этом основании сделан вывод об одинаковых эффективностях изучаемых схем лечения.

Литература

Арабидзе Г.Т. Артериальная гипертензия: применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента//РМЖ. - 1999. - Т.7. - ? 15. - С. 702-

706.

Бриттов А.Н., Е.В. Братковская Е.В. Фармакоэкономический анализ антигипертензивной терапии препаратами метопролол и нифедипин пролонгированного действия//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -

2003. - ?2(4). - C. 82-86.

Влияние гипотензивной терапии на качество жизни/О.А.Остроумова,В.И.Мамаев, Ю. Е. Абакумов, А. М. Батутина, М. В. Нестерова//Кардиология. -

2003.-?3.-С.99-102.

Влияние основных антигипертензивных препаратов на качество жизни больных со стабильной артериальной гипертонией при длительной монотера- пии//Г. Ф. Мухамеджанова, В. И. Метелица, С. Г. Дуда, Н. П. Филатова, Д. А. Барсов//Кардиология. - 1996. - ?9. - С.11-16.

Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Сычева Е.Ю. «Экономичные» стратегии лечения в кардиологии//Российский кардиологический журнал. - 2002. - ?6.

Изучение клинической эффективности и безопасности препарата мелаксен (мелатонин) при гипертонической болезни I стадии/Н.З. Мусина, Б.К. Романов, О.Н. Давыдова, О.Н. Родионов, Р.Н. Аляутдин//Тезисы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2005. -

С. 480.

Клиническая и экономическая эффективность лечения больных гипертонической болезнью первой стадии мелатонином/Н.З. Мусина, Л.Б. Васькова, Р.Н. Аляутдин, О.Н. Давыдова, О.Н. Родионов//Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в

XXI веке». - М., 2005. - С. 348.

Маношкина Е.М., Метелица В.И., Айвазян Т.А. и др. Влияние монотерапии пропранололом и гидрохлортиазидом на психологические особенности и качество жизни больных гипертонической болезнью//Кардиология. - 1993. - T. 33. - ?11. - С. 7-9.

Мусина Н.З., Васькова Л.Б. Оценка влияния мелатонина на качество жизни больных гипертонической болезнью I стадии//Тезисы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. -

С. 715.

Мусина Н.З., Васькова Л.Б. Фармакоэпидемиология гипертонической болезни I стадии у летного состава Гражданской авиации//Тезисы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2006. -

С. 716.

Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях//Качественная клиническая

практика.-2002.-?1.-С.95-112.

Остроумова О.Д., Гиляревский С.Р., Мамаев В.И. Что определяет экономическую эффективность лечения артериальной гипертонии?//РМЖ. -

2003. - Т. 11. - ?12. - С. 26-33.

Оценка влияния терапии мелатонином на качество жизни больных гипертонической болезнью первой стадии/Л.Б. Васькова, Н.З. Мусина, Р.Н. Аляутдин, О.Н. Давыдова, О.Н. Родионов//Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2005. - С. 97.

Петров В.И., Фисенко В.П., Герасимов В.Б. и др. Фармакоэкономический аспект затрат на лечение при использовании различных генерических препаратов: Тез. II науч.-практ. конф. «Проблемы стандартизации в здравоохранении»//Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2000. - ?1. -

С. 134.

Сажин В.П., Федотов В.А., Беликова О.Д. и др. Клиническая и фармакоэкономическая эффективность лечения больных артериальной гипертензией врачами общей практики//Экономика здравоохранения - 2003. -

?3. - С. 35-37.

Фармакоэкономические аспекты применения препарата мелатонин при лечении гипертонической болезни I стадии/Н.З. Мусина, Л.Б. Васькова, Р.Н. Аляутдин, О.Н. Давыдова//П Всероссийский съезд фармацевтических работников. Сборник материалов съезда. - Сочи, 2005. - С. 109-110.

Фармакоэкономические аспекты применения мелатонина при лечении гипертонической болезни первой стадии/Н.З. Мусина, Л.Б. Васькова, Р.Н. Аляутдин, О.Н. Давыдова, О.Н. Родионов//Приоритеты фармацевтической науки и практики: Материалы заочной международной конференции. Москва, 31 октября 2005 г. - М.: Издательство РУДН, 2006. - 367 с.

Agevall S, Wilkstrand J, Fagedeberg B. Stroke was predicted by dimensions of quality of life in treated hypertensive man//Stroke. - 1998. - Vol. 29. - ?11. -

P. 2329-2333.

Ambrosioni E., Leonetti G., Pessina A.C. et al. Patterns of hypertension management in Italy: results of a pharmacoepidemiological survey on antihypertensive thera- py//J. Hypertens. - 1999. - Vol.18 (Suppl. 11). - P.1691-1699.

American HeartAssociation. (1998). 1999 Heart and stroke: statistical update. Dallas.

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) investigators. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel dise- ase//N Engi J Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 217-225.

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) investigators. Five-year clinical and functional outcome comparing bypass surgery and angioplasty in patients with multivessel coronary disease//JAMA.- 1997.- Vol. 277.- P. 715-721.

Coelho A.M., Coelho R.. , Barros H. Essential arterial hypertension: psychopathology, compliance and quality of life//Rev Prt Cardiol. - 1997. - Vol.16. - ?11. -

P. 123 -125.

Croog S.H., Levine S., Testa M.A. et al. The effects of antihypertensive therapy on the

quality of life//N Engl Med. - 1986. - Vol. 314. - P. 1657-1664. Farmer JA. Economic implications of lipid-lowering trials: current considerations in

selecting a statin//Am J Cardiol. - 1998. - Vol. 82(6A). - P. 26-31. Gralec M., Piusinska Macoch A., Cholewa M. Changes in the quality of life influenced

by treatment of primary arterial hypertension//Pol Merkuriusz Lec. - 1997. -

Vol. 42. - ?1. - P. 34-37. Hiatky M/A, Rogers WJ, Johnstone I, et al. Medical care costs and quality of life after

randomization to coronary angioplasty or coronary bypass surgery//N Engl J

Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 92-99.

Jacobson Т.А., Marchman К. Improving the cost-effectiveness of lipid-lowering therapy in coronary prevention. In: Gotto A.M., Lenfant C., Catapano A.L. and Paoletti R. (Eds.) Multiple Risk Factors in Cardiovascular Disease: Strategies of Prevention of Coronary Heart Disease, Cardiac Failure, and Stroke. Dordrecht: KJuwer Academic Publishers, 1997.

Johanneson M., Jonsson B., Kjekshus J. et al. Cost-effectiveness of simvastatin treatment to lower cholesterol levels in patients with coronary heart disease// N Engl J Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 332-336.

Jonsson B. Measurement of health outcome and associated costs in cardiovascular di- sease//Europ. Heart J. - 1996. -?17. - Suppl. A. - P. 2-7.

Jonsson B. Swedish viewpoint//Cardiology. - 1994. - 85. - Suppl. 1. - P. 90-95.

Kawachi I., Malcolm L.A. The cost-effectiveness oftreating mild-to-moderate hypertension: a reappraisal//J Hypertens. - 1991. - Vol. 9 - P. 199-208.

Krumholz H.M., Cohen D.J., Williams С. et al. Health after coronary stenting or balloon angioplasty: results from the Stent Restenosis Study//Am Heart J. -

1997. - Vol. 134. - P. 337-344.

Maron D.J. Nonlipid primary and secondary prevention strategies for coronary heart disease//Clin Cardiol. - 1996. - Vol. 19. - P. 419-423.

McCorvey E., Wright J.T., Culbert J.P. et al. Effect of hydrochlorthiazide, enalapril and propranolol on quality of life and cognitive and motor function in hypertensive patients//Clin. Pharm. - 1993. - Vol.12. - ?4. - P. 300-305.

Meredith P.A. Theraputic implication of drug "holidays"//Eur. Heart J. - 1996. -

?17 - Suppl. A. - P. 21-24. Moser M. The cost of treating hypertension: can we keep it under control without

compromising the level of care?//Am J Hypertens. - 1998. - Vol. 11. -

P. 120-127.

Pharoah P.D.P, Hollingworth W. Cost effectiveness of lowering cholesterol concentration with statins in patients with and without pre-existing coronary heart disease: Life table method applied to health authority population//Br Med J. - 1996. - Vol. 312. - P. 1443-1448.

Pocock S.J., Henderson R.A., SeedP.etal. Qualityoflife, employmentstatusand anginal symptoms after coronary angioplasty or bypass surgery, 3-year follow-up in the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial//Circulation. - 1996. - Vol. 94. - P. 135-142.

Podrid P.J., Kowey P.R., Frishman W.H. et al. Comparative cost-effectiveness analysis of quinidine, procainamide and mexiletine//Am J Cardiol. - 1991. - Vol.

68. - P. 1662-1667.

Quality of life and antihypertensive therapy in men. A comparison of captopril and enalapril/M.A. Testa, R.B. Anderson, J.F. Nackley, N.K.Hollenberg//N Engl J Med. - 1993. - Vol. 328 - ?5. - P. 907-913.

Safe withdrawal of monotherapy for hypertension is poorly effective and not likely to reduce healthcare costs/Prasad N., Davey P.G., Watson A.D., Peebles L. J.// Hypertens. - 1997. -?15. - P. 1519-1526.

Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. Randomised comparison of implantation of heparin-coated stents with balloon angiopla9sty in selected patients with coronary artery disease (Benestent II)//Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P. 673-

681.

Shepherd J, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Economic Analysis Group, The cost-effectiveness of preventing initial coronary events with pravastatin. Results of the West of Scotland Coronary Prevention Study economic ana- lysis^ Am Coil Cardiol. - 1997. - Vol. 29. - Suppl. 188A.

Steinwachs D.M, Collins-Nakai R.L., Cohn L.H., Garson A., Wolk M.J. The future of cardiology: utilization and costs of care//J Am Coil Cardiol. - 2000. - Vol.

35. - P. 1092-1099.

Tse H.F., Lam Y.M., Lau C.P. et al. Comparison Of Digoxin Versus Low-Dose Amiodarone For Ventricular Rate Control In Patients With Chronic Atrial Fibrillati- on//Clin. Exp. Pharmacol. Physiol. - 2001. - Vol. 28. - ?5-6. - P. 446-

450.

Van-Bortel L.M., Breed J.G., Joosten J. et al. Nebivolol in hypertension: a doule-blind placebo-controlled multicenter study assessing its antihypertensive efficacyand impact on quality of life// J Cardiovasc Pharmacol. - 1993. - Vol.21. - N6. - P. 856-862.

Wfeaver W.D., Reisman M.A., Griffin J.J. Optimum percutaneous transluminal coronary angioplasty compared with routine stent strategy trial (OPUS-l): a randomised trial//Lancet. - 2000. - Vol. 355(9222). - P. 2199-2203.

«Whitecoat» hypertension in patients with newly diagnosed hypertension: evaluation of prevalence by ambulatory monitoring and impact on cost of health care/ Pierdomenico S.D., Mezzetti A., Lapenna D., Guglielmi M.D.//Eur. Heart. J. - 1995. - Vol.16. - P. 692-697.

Williams G.H. Assessing patients wellness: new perspectives on quality of life and compliance//AJH. - 1998. - Vol.11. - ?11-12. - P. 186-191.

Yarows S.A., Khoury S., Sowers J.R. Cost effectiveness of 24 hour ambulatory blood pressure monitoring in evaluation and treatment of essential hypertension//Am. J. Hypertens. - 1994. - ?7. - P. 464-468.

Yock C.A., Boothroyd D.B., Owens D.K. et al Projected Long-Term Costs of Coronary Stenting in Multivessel Coronary Disease Based on the Experience of the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)//Am Heart J. - 2000. - Vol. 14. - P. 556-564.