ГЛАВА 4 ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПСИХИАТРИИ

Всплеск интереса к отечественным фармакоэпидемиологическим и фармакоэкономическим исследованиям в психиатрии, как и в других областях медицины, пришелся на последнее десятилетие минувшего века, когда была объективно подготовлена почва для их поступательного развития. Растущее научно-прикладное значение фармакоэкономических исследований в психиатрии имеет объективные предпосылки:

•  реформирование психиатрических служб;

•  необходимость поддержания и повышения качества специализированной помощи в условиях финансовых ограничений;

•  появление новых поколений психотропных средств на фармацевтическом рынке и широкий диапазон цен, не связанных непосредственно с результатами лечения;

•  усиление роли медикаментозной составляющей в терапевтическом процессе;

•  внимание к оценке фармакотерапии с ориентацией на отдаленный (конечный) результат;

•  растущее внимание к удовлетворению нужд потребителей психиатрической помощи (пациентов и их родственников);

•  разработка стандартов (протоколов) лечения отдельных психических болезней и укрепление позиций формулярной системы в психиатрии.

Фармакоэкономические исследования востребованы прежде всего в тех областях медицины, где происходит активное внедрение инновационных лекарственных средств, в том числе и психотропных: атипичных нейролептиков, антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и других, имеющих преимущества в безопасности и эффективности, но обходящихся потребителю фармацевтической помощи на определенной ступени ее оказания в десятки раз дороже, нежели «традиционные» препараты (типичные нейролептики, трициклические антидепрессанты).

Только в США рынок лечения шизофрении оценивается в $1,5 млрд. Затраты на разработку и внедрение одного препарата составляют $500-800 млн, и они должны принести прибыль. Примечательно, что фармакоиндустрия затрачивает приблизительно одинаковые суммы (около $10 млрд ежегодно) на клинические исследования и на маркетинг (Л.С. Страчунский, А.В. Веселов, 2002 год).

Казалось, что расширились терапевтические возможности врача за счет увеличения номенклатуры психотропных препаратов, но при этом появились качественно новые клинические, экономические и этические проблемы. Заметно усложнился процесс выбора медикаментозной стратегии. Экономический подход при обосновании выбора лечения до фармакологического бума последнего десятилетия не был так актуален, так как затраты на психотропные препараты были в среднем невысокими.

В дальнейшем спиралеобразный рост «либерализованных» цен на названные препараты значительно затруднил лекарственное обеспечение ЛПУ и их пациентов, особенно относящихся к «декретируемым» категориям (имеющим право на льготное лекарственное обслуживание).

Следуя экономическому императиву, отечественные психиатры зачастую исключены из процесса экономически целесообразного управления фармакотерапией, поскольку приходится соизмерять клиническую инициативу с ограничения фармацевтического бюджета своего ЛПУ, при этом их выбор ограничен также Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Таким образом, практикующий врач оказывается «слугой двух господ», оставаясь проводником интересов пациента в получении наилучшего лечения, а также став диспетчером ресурсов своего ЛПУ. В процессе информированного согласия учитывают не только возможные выгоды от применения соответствующего психотропного препарата, но и необходимые затраты для обеспечения процесса лечения.

В отечественном Кодексе профессиональной этики психиатра (1994) подчеркнута недопустимость причинения материального ущерба пациенту со стороны врача (п. 2). Лечение не должно причинить большего финансового ущерба больному и его близким, чем сама болезнь, даже при лучших побуждениях врача принести наибольшую пользу в то время, когда затраты на психотропные препараты не покрываются средствами медицинского страхования и они достаточно высокие по сравнению с доходами населения. По данным В.Э. Бойкова с соавт. (2000), в России 80% потребляемых лекарственных средств

приобретают пациенты или их близкие за свой счет; при этом среднемесячная заработная плата в стране соответствует затратам на лечение атипичными нейролептиками или антидепрессантами нового поколения в течение недели. Поэтому неприемлемая для пациента цена психотропного препарата приводит к несоблюдению лекарственного режима, особенно при необходимости длительного поддерживающего лечения.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что решение о выборе психотропных ЛП в повседневной практике следует принимать на основе как клинического, так и экономического подходов. Рациональная, основанная на доказательствах психофармакотерапия определяет выбор психотропного препарата, соответствующего современным представлениям о безопасности, и наилучшим по сравнению с другими терапевтическими возможностями соотношением затраты/дока- занный эффект (клинический или социальный).

Многосторонняя фармакоэкономическая сравнительная оценка (обычно сравнивают две возможности медикаментозного лечения одной болезни) комплекса последствий и результатов выбора и применения препарата включает:

▲ традиционные показатели безопасности, переносимости и эффективности психотропных препаратов;

▲ ресурсопотребление;

▲ показатели социального функционирования и качества жизни не только пациентов, но и их близких.

Например, рассчитывают, в какой степени увеличение затрат на приобретение психотропного препарата (препаратов) компенсируется уменьшением других медицинских расходов за счет сокращения времени пребывания в стационаре.

Экономическая эффективность терапии, безусловно, не означает обязательного ее удешевления. Фармакоэкономические исследования обосновывают рентабельность вложения дополнительных средств в лечебный процесс (при назначении дорогостоящих психотропных препаратов), когда планируют достижение более «широких» терапевтических целей, нежели просто выписку пациента из больницы. При этом фармакоэкономический анализ определяет экономическую целесообразность достижения стратегической цели медицинского вмешательства: улучшение социального функционирования и качества жизни пациента как средства снижения бремени психических болезней, формируемое в основном социальными издержками.

Фармакоэкономически обоснованный выбор конкретного медикаментозного вмешательства позволяет достичь максимального терапевтического результата наиболее безопасным и экономически выгодным путем, т.е. рационализировать затраты на лекарственное обеспечение и лечение.

Фармакоэкономические исследования определяют наилучший, оптимальный вариант, когда альтернативная лекарственная стратегия является менее затратной и эффективной, например в сравнительном анализе, чем традиционная. Не совсем понятны решения, когда гораздо более дешевый психотропный препарат приводит к худшим результатам. В этом случае взвешивают величину экономии средств и сопутствующее ухудшение результатов лечения.

Если же стоимость психотропных ЛП одинаковая, то сравнивают результаты лечения. При одинаковой безопасности и эффекте сравниваемых препаратов, безусловно, выбирают более дешевый. Преимущество с фармакоэкономической точки зрения более дорогого психотропного препарата означает, что совокупные издержки болезни при достижении единицы успеха терапии будут ниже, чем при традиционном лечении, поэтому возможен экономический возврат медицинских или социальных издержек - эффект возмещения.

Биопсихосоциальная парадигма оказания психиатрической помощи означает целостную оценку результатов психофармакотерапии.

С позиции пациента предпочтительнее самая широкая социальная перспектива фармакоэкономических исследований, которая учитывает сумму всех затрат и выгод лечения. Ресоциализирующий эффект терапии позволяет рассматривать анализ как социофармакоэкономический, однако пока фармакоэкономические исследования редко учитывают социальную ценность достигнутого терапевтического успеха при традиционной ориентации психиатрической помощи на симптоматический контроль.

Фармакоэкономические исследования дают стоимостную оценку краткосрочным и долгосрочным клиническим и социально-экономическим последствиям неадекватной или недостаточной фармакотерапии в каждодневной психиатрической практике и показывают, что краткосрочная экономия медицинских затрат за счет фармацевтического бюджета и «недолечивание» оборачиваются в дальнейшем ростом необоснованных затрат. «Второсортная» психофармакотерапия не только крайне дорога для общества, но и не этична, так как не соответствует таким основным принципам здравоохранения, как милосердие и справедливость.

Таким образом, не пользоваться результатами фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований при ограниченных материально-технических возможностях психиатрических служб становится неэтично.

Целью реформирования сферы обращения лекарственных средств на федеральном и региональном уровнях в нашей стране стала рационализация фармакотерапии наиболее распространенных и социальнозначимых заболеваний и, как следствие, оптимизация медицинских затрат.

Особенность широкомасштабной Федеральной Программы развития системы лекарственного обеспечения ЛПУ и населения РФ - использование фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических данных при оценке потребности в лекарственных средствах, разработке унифицированных моделей их применения и обосновании целенаправленного внедрения препаратов с реальными фармакоэкономическими преимуществами (Вялков А.И и соавт., 2000).

В настоящее время разрабатывается отечественный отраслевой стандарт лечения психических и поведенческих расстройств (Протоколы ведения больных), который должен заложить основы системы эффективного управления процессом доказательной психофармакотерапии (evidence-based psychopharmacotherapy) в повседневной деятельности ЛПУ, а также наметить отправную точку оценки качества медикаментозного лечения.

Необходимо отметить, что деятельность Российского отделения международного общества фармакоэкономических исследований (ISPOR) и Межрегиональной общественной организации «Общество фармакоэкономических исследований» привлекает внимание общественности, врачей и организаторов здравоохранения, ученых, производителей и дистрибьюторов ЛП к проблемам качества медикаментозного лечения, рационального применения лекарственных препаратов; способствуют осознанию обществом необходимости культуры применения психотропных средств; координируют и обеспечивают методической поддержкой исследовательскую работу пока немногочисленных и разрозненных групп ученых.

Результаты фармакоэкономических исследований, проводимых в России, представляются на научных форумах, в частности, на конференциях по фармакоэкономике для специалистов Восточной и Центральной Европы; Всероссийских конгрессах «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия», в рамках которого организованы специализированные секции по психиатрии. Обзорные публикации

(Любов Е.Б., Литвищенко Ю.Ф., 2000), которые знакомят с целями и методами фармакоэкономических исследований в области психиатрии; оригинальные статьи, методические указания (Гурович И.Я. и соавт. 2002), а также диссертационные исследования Е.А. Максимкиной, В.В. Дорофеевой, Л.Б. Васьковой и других создают отдельные направления научной литературы по этой тематике.

Врачи-клиницисты и организаторы здравоохранения должны получить возможность использования результатов фармакоэкономических исследований применительно к условиям функционирования конкретного ЛПУ (службы), иначе ценность научных выводов снижается. Поэтому необходимо проведение самостоятельных фармакоэкономических исследований в каждой стране, регионе или ЛПУ с учетом местных факторов: структуры психиатрической помощи, различных стоимостных показателей оказания медицинской и фармацевтической помощи, моделей использования психофармакотерапии, оказывающих огромное, порой решающее влияние на полученные результаты.

Необходимо отметить, что фармакоэкономические исследования специфичны для каждой страны даже при соблюдении общей методологии. В значительной степени они связаны с конкретными социально-экономическими условиями функционирования психиатрических служб и здравоохранения в целом: особенностями моделей использования психотропных препаратов, различиями в организации, структуре и финансировании медицинской помощи, а также стоимостных характеристик оказываемых аналогичных услуг. Эффект внедрения новых стратегий оказания фармацевтической помощи более выражен в странах, где психиатрические службы развиты и дорогостоящи.

Таким образом, результаты фармакоэкономических исследований имеют многогранное научно-практическое значение в различных сферах организации и использовании фармакотерапии: при анализе проблем качества медикаментозной помощи, определении масштабов бремени психических болезней и поиске путей его уменьшения.

Фармакоэкономические доказательные подходы становятся неотъемлемой частью процесса принятия решений на индивидуальном (в каждодневной деятельности врача-психиатра) и управленческом уровнях:

•  при выборе и оптимизации медикаментозных стратегий;

•  при ограничении неэффективного и неоправданно дорогого лечения, а также целенаправленном внедрении лекарственных стратегий с реальным ресурсосберегающим (уменьшающим бремя болезни) потенциалом в рамках формулярной системы;

•  при уточнении стратегических перспектив рационального обращения ЛП;

•  при реструктуризации бюджета психиатрических служб с выделением новых финансовых приоритетов в пользу улучшения обеспечения больных доступной и качественной фармацевтической помощью.

4.1. Экономическая оценка лекарственной терапии больных шизофренией на амбулаторной ступени оказания помощи

В XVI веке английский философ Ф. Бэкон считал основной задачей медицины - достижение гармоничного состояния человеческого организма, которое обеспечило бы ему полноценную жизнь: «...Обязанность врача состоит в том, чтобы уметь настроить лиру человеческого тела и играть на ней так, чтобы она ни в коем случае не издавала негармоничных и неприятных для слуха созвучий».

Шизофрения представляет собой центральную проблему в психиатрии на протяжении многих десятилетий. Это связано как с высокой распространенностью этого заболевания, так и с тем экономическим ущербом, которое оно причиняет. В условиях постоянного удорожания психиатрической помощи чрезвычайно актуальна проблема «стоимости - эффективности» проводимого лечения.

Финансовые ограничения в системе здравоохранения ускоряют внедрение экономических принципов в клиническую практику. При этом фармакоэкономическая оценка выбора лекарственного средства, безусловно, должна учитываться врачами и администраторами в их повседневной деятельности как при лечении определенного пациента, так и при формировании стандарта лечения. «Второстепенная» медицинская помощь сегодня экономически нерентабельна и неэтична, кроме того, фактически - обременительно дорога для общества.

При назначении фармакотерапии традиционными нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами возникает большое число проблем, связанных с их побочными эффектами. Неблагоприятные показатели, возникающие при нерациональном применении ЛП, оборачиваются огромными социально-экономическими потерями, требующими дополнительной экономической оценки.

По мере быстрого проникновения на рынок новых препаратов психофармакологического действия расширились терапевтические возможности врача, а фармакотерапия оказалась в центре внимания кли-

нико-экономических исследований. Поддерживающая, противорецидивная терапия больных шизофренией, осуществляемая, как правило, на внебольничной ступени оказания психиатрической помощи, оптимизируется на клинико-экономически обоснованном длительном применении депонированных антипсихотиков, атипичных нейролептиков и антидепрессантах нового поколения. Их применение требует огромных инвестиций, поэтому проводимые фармакоэкономические исследования позволяют научно сопоставить затраты и эффективность при лечении перечисленными ЛП.

Цель исследования, проводимого на базе психоневрологического диспансера ? 13 г. Москвы при содействии МНИИ психиатрии, - изучение затрат на лекарственную терапию больных шизофренией на амбулаторной ступени оказания помощи. Объект исследования - результаты выкопировки 264 историй болезни пациентов с диагнозом шизофрения, получавших лечение в 2000 году.

В процессе выполнения исследования на примере популяции больных шизофренией в соответствии с диагнозом и ведущим синдромом были выделены по МКБ-10 одиннадцать клинико-статистических групп (КСГ). Самой распространенной формой болезни оказалась параноидная шизофрения, доля которой в общей структуре заболевания составила 70% (табл. 4.1).

Среди больных параноидной шизофренией с учетом типа течения преобладали пациенты с непрерывным типом течения - 37,8% (табл.

4.2).

Таблица 4.1. Клинико-статистические группы больных шизофренией

Таблица 4.2. Структура больных параноидной шизофренией по типам течения

Анализ социально-демографических характеристик больных показал, что пик заболеваемости приходился на средний возраст 40-49 лет и 60-69 лет. Средний возраст постановки на учет (первое обращение в ПНД) имел широкий разброс в изучаемых КСГ - от 15 лет у пациентов с непрерывным типом течения параноидной шизофрении до 38 лет у больных с остаточной шизофренией. Лица с высшим образованием наиболее часто встречались среди больных с эпизодическим ремиттирующим типом течения параноидной шизофрении и в группе с шизоаффективными расстройствами (50 и 42,8% соответственно). Необходимо отметить, что доля лиц с высшим, средним и среднеспециальным образованием во многих КСГ наибольшая.

Согласно проведенным исследованиям в 8 КСГ из 11 женская заболеваемость превосходила мужскую; большинство пациентов представлено инвалидами, за исключением лиц с диагнозом параноидная шизофрения с эпизодическим ремиттирующим типом течения, а также группы с шизоаффективными расстройствами.

Анализ клинико-экономических характеристик включал изучение:

▲ средней давности заболевания (при этом наименьшая, от 6 до 12 лет, отмечена в группе параноидной шизофрении; самый высокий «стаж» болезни - 34 года - у лиц с хроническими бредовыми расстройствами);

▲ доли первично обратившихся в диспансер.

Выявлено, что в 2000 году впервые были поставлены на учет 14,3% больных с диагнозом шизоаффективные расстройства; 5,4% пациентов с шизотипическими расстройствами и 3,9 % больных в группе параноидной шизофрении. В других исследуемых КСГ первично выявленных больных в 2000 году отмечено не было.

Анализ использования ассортимента ЛП по частоте назначения показал, что на амбулаторной ступени оказания помощи больным шизофренией назначали препараты психофармакологического действия из 6 фармакотерапевтических групп: ▲ нейролептики, ▲ транквилизаторы, ▲ антидепрессанты, ▲ ноотропные средства, ▲ нормотимики и ▲ психостимуляторы, а также снотворные средства, корректоры экстрапирамидальных расстройств, витамины и ЛП других фармакологических групп по показаниям для лечения сопутствующих заболеваний. При этом седативные средства не использовали вообще.

Из группы психотропных препаратов основную долю назначений составили нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты.

Антипсихотические средства остаются основными препаратами для купирования разного рода патологических процессов, а также в качестве поддерживающей, противорецидивной терапии шизофрении. По результатам проведенного исследования чаще других из группы нейролептиков применяли трифтазин в таблетках по 0,005 г и галоперидол в таблетках по 0,0015 г. Частота назначений трифтазина была наибольшая в группах с шизоаффективными расстройствами (85,7%) и параноидная шизофрения с эпизодическим ремиттирующим типом течения (50%), а назначение галоперидола наивысшее в группе параноидная шизофрения с непрерывным типом течения - 44,3%. Не утратил своего значения и такой сильный нейролептик, как азалептин, самая большая частота назначений которого была при шизоаффективных расстройствах - 42,8%.

Поддерживающая терапия базировалась на использовании пролонгированных (дюрантных) форм нейролептиков. Назначение модитена депо (флуфеназина деканоата) оказалось самым высоким во всех КСГ (не было назначений только в группе с шизоаффективными расстройствами). Частота назначений галоперидола деканоата незначительна, за исключением группы «простая шизофрения», где его частота назначений составила 33,3%. Обращает на себя внимание тот факт, что за исследуемый период практически не отмечено назначений атипичных нейролептиков, за исключением единичного случая назначения рисполепта (таблетки по 0,01 г).

Из группы транквилизаторов в назначениях преобладал феназепам в таблетках по 0,001 г во всех КСГ; из группы антидепрессантов - амитриптилин в таблетках по 0,025 г, частота назначений которого доходила до 100% в группе с постшизофренической депрессией. Значительно реже использованы антидепрессанты нового поколения -

селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - флуоксетин и портал в таблетках по 0,02 г.

Снотворные средства представлены в основном комбинированным препаратом реладорм (частота назначений более 30%).

Применение корректоров экстрапирамидальных расстройств практически свелось к одному препарату - циклодолу (частота назначений которого варьировала от 22 до 78,7%). Из группы нормотимиков лидировал карбамазепин (таблетки по 0,2 г). Остальные препараты из группы психостимуляторов, ноотропных средств, витаминов и ЛП других фармакотерапевтических групп назначали эпизодически отдельным больным по показаниям.

Расчет затрат на лекарственную терапию проводили по каждой КСГ в целом за год (табл. 4.3), исходя из стоимости входящих в схемы лечения ЛП.

Также была определена средняя стоимость фармакотерапии на одного больного шизофренией в каждой выделенной КСГ за год (табл.

4.4).

Как показали наши исследования, наиболее затратны для ПНД больные с диагнозом параноидная шизофрения и шизотипические расстройства, а также пациенты с диагнозом постшизофреническая депрессия, хотя удельный вес последних в общей структуре заболеваемости не высок.

Стоимость фармакотерапии за год составила для параноидной шизофрении с непрерывным типом течения 130 073,01 руб.; с эпизодическим типом течения с нарастающим дефектом - 84 761,21 руб.; со стабильным дефектом - 113 093,91 руб.; для шизотипических расстройств прямые затраты были равны 61 758,84 руб., для постшизофренической депрессии - 13 303,22 руб.

Анализ данных (см. табл. 4.4) показал, что самыми высокими оказались расходы на одного больного с диагнозом постшизофреническая депрессия - 4 434,41 руб. и хроническое бредовое расстройство - 4 380,22 руб.; наименьшие расходы - у пациентов с диагнозом шизоаффективные расстройства - 1 359,68 руб.

Анализ стоимости лекарственной терапии по фармакотерапевтическим группам выявил, что самое дорогостоящее лечение - нейролептиками (общая стоимость за год составила 261 338,09 руб. (см. табл. 4.2), далее следуют антидепрессанты - 97 674,98 руб. и снотворные средства - 61 151,95 руб. Согласно проведенным расчетам общая стоимость фармакотерапии исследуемого контингента больных за год составила 504 042,4 руб. или $18 001,5 (в ценах 2000 года).

Таблица 4.3. Стоимость лекарственной терапии больных шизофренией по фармакотерапевтическим группам внутри каждой выделенной клинико-статистической группы

Таблица 4.4. Средняя стоимость фармакотерапии на одного больного шизофренией по каждой выделенной клинико-статистической группе за год

Работа явилась фрагментом многоцентрового исследования фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических аспектов оказания психиатрической помощи, проводимого на базе МНИИ психиатрии (руководитель д.м.н. Любов Е.Б.) совместно с кафедрой ОЭФ ММА им. И.М. Сеченова (руководитель к.ф.н. Васькова Л.Б.).

4.2. Фармакоэкономические аспекты

оказания помощи больным в первом психотическом эпизоде

Шизофрения - одно из самых разорительных по своим многообразным последствиям психическое заболевание при учете его эпидемиологических и социально-клинических характеристик. Преимущественно данное заболевание распространено среди лиц наиболее трудоспособного возраста. По данным ВОЗ, 45 млн человек во всем мире страдают шизофренией; число первично выявленных больных в год - 4,5 млн. Не более 25% пациентов «выздоравливают» за первые 5 лет болезни, остальные, в связи со склонностью к хронификации течения заболевания и рецидивированию, испытывают в той или иной мере ее многообразно-негативные последствия. В связи с этим проблеме первого психотического эпизода исследователи уделяют все больше внимания. Установлено, что сокращение времени от манифестации психоза до начала лечения значительно улучшает клинический и социальный прогноз. Препаратами выбора в данном случае должны быть средства, достаточно эффективно купирующие психопатологическую симптоматику, минимально вызывающие побочные эффекты и наиболее быстро восстанавливающие социальное функционирование и качество жизни больных. Этим критериям в значительной степени удовлетворяют современные атипичные антипсихотики, в связи с чем их рассматривают как препараты первой линии при терапии впервые развившихся психотических состояний. Одним из наиболее часто используемых в этих случаях антипсихотиков является кветиапин (сероквель).

Сероквель (кветиапин) относится к производным дибензотиазепина. Фармакодинамика кветиапина характеризуется связыванием с несколькими нейромедиаторными системами. При этом наибольшее сродство у кветиапина к 5НТ2-серотонинергическим рецепторам, а₂-адренергическим рецепторам, Б₂-дофаминовым рецепторам, в связи с чем кветиапин, как и все атипичные нейролептики, не вызывает экстрапирамидальные побочные эффекты. Кветиапин практически не

связывается с мускариновыми рецепторами, таким образом, он практически не оказывает побочного холинолитического действия. Нейроэндокринные эффекты кветиапина заключаются в кратковременном повышении уровня пролактина. Следует подчеркнуть, что высвобождение пролактина из гипофиза находится под контролем дофаминовых нейронов в тубероинфундибулярной области мозга. При этом дофамин тормозит выделение пролактина. Классические нейролептики, такие как галоперидол, блокируя дофаминергические рецепторы, приводят к заметному повышению уровня пролактина в плазме. Это, в свою очередь, может привести к галактореи, гинекомастии, нарушениям менструального цикла, импотенции. Следует подчеркнуть, что гиперпролактинемия патогенетически связана с остеопорозом и с водной интоксикацией. С учетом того, что гиперпролактинемия способствует развитию сексуальных дисфункций у больных, данные об отсутствии влияния сероквеля на уровень пролактина имеют огромное значение. Это тем более важно, что некоторые другие атипичные нейролептики, такие, как рисперидон, оланзапин, зотепин, зипразидон, приводят к гиперпролактинемии различной степени выраженности. Если оланзапин и зипразидон приводят лишь ко временному повышению пролактина в плазме, то рисперидон вызывает устойчивое повышение концентрации пролактина. Из этого вытекают несомненные преимущества сероквеля по сравнению с другими препаратами, в том числе другими атипичными нейролептиками.

Широкая практика применения кветиапина характерна для экономически развитых стран. Для России же основными препаратами выбора остаются типичные нейролептики. Таким образом, актуально проведение сравнительного фармакоэкономического анализа, который может служить в качестве инструментария для оценки двух типов фармакотерапевтических вмешательств. Целью исследования было проведение фармакоэкономического анализа применения препарата кветиапин по сравнению со стандартной терапией типичными нейролептиками для лечения больных в первом психотическом эпизоде.

Исследования проводились на базе психоневрологического диспансера ? 14 г. Москвы и Клиники первого эпизода Московского НИИ психиатрии. Объект изучения - результаты выкопировки из историй болезни пациентов с первым психотическим эпизодом.

В процессе исследования были выделены две группы больных: экспериментальная и группа сравнения. Основой терапии пациентов, формирующих экспериментальную группу, являлся атипичный нейролептик кветиапин (сероквель), пациенты же из группы сравнения про-

Таблица 4.5. Удельный вес клинико-статистических групп пациентов

ходили терапию традиционными (типичными) нейролептиками, такими, как галоперидол, трифтазин и др. Клинико-статистические группы (КСГ) формировали с учетом ведущего синдрома по МКБ-10. Основная доля пациентов с впервые развившимися психотическими состояниями приходится на параноидную шизофрению - 33% в экспериментальной группе и 81,25% в группе сравнения. Второе место по распространенности занимает шизоаффективное расстройство - 40% в исследуемой группе. Третье место занимает шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) - 26,7% в экспериментальной группе, 12,5% - в группе сравнения. Низкий удельный вес - 6,25% -занимает простой тип шизофрении (табл. 4.5).

Основные показатели социально-демографической структуры и клинико-экономические характеристики для экспериментальной группы представлены в табл. 4.6.

Анализ данной таблицы показал, что в основном в КСГ преобладали мужчины, за исключением группы шизоаффективного расстройства - F25, где женщин было вдвое больше. Уровень образования пациентов во всех клинико-статистических группах, кроме группы F25, был не ниже среднего. В двух группах (F20.0 и F21) пациенты имели высшее образование. Самый высокий удельный вес во всех группах занимает среднеспециальное образование. При анализе показателей, которые характеризуют больных по социальному статусу, видно, что наибольшее число пациентов приходится на безработных. При этом наибольший удельный вес безработных отмечен в группах параноидной шизофрении и шизоаффективного расстройства.

Социально-демографическая структура больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (первыми психотическими эпизодами) в группе сравнения представлена в табл. 4.7.

Таблица 4.6. Социально-демографическая структура и клинико-экономические характеристики экспериментальной группы больных

Таблица 4.7. Социально-демографическая структура и клинико-экономические характеристики группы сравнения

Очевидно, что в большинстве случаев в выделенных клинико-статистичеких группах женская заболеваемость превосходит мужскую. Это связано с тем, что психика женщин наиболее восприимчива к таким проявлениям жизни, как стрессовые ситуации на работе и дома, воспитание детей, нестабильность в обществе и т.д. Следует отметить, что в одной КСГ из трех выделенных мужская заболеваемость превосходит женскую - это простая форма шизофрении. Поскольку данная КСГ занимает низкий удельный вес в общей структуре заболеваемости шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (6,25%), она мало влияет на общую социально-демографическую картину. Уровень образования пациентов всех КСГ был не ниже среднего. Наибольший удельный вес во всех КСГ занимало среднее образование (38,46% в КСГ F20.0 и 100% в КСГ F20.06). Удельный вес высшего и среднеспециального образования был также достаточно высок (23,08% - удельный вес среднеспециального образования в КСГ F20.0; 100 % - удельный вес высшего образования в КСГ F21). При анализе показателей, характеризующих больных по их социальному статусу, видно, что число неработающих и рабочих в КСГ F20.0 одинаковое и составляет 38,46%. Удельный вес инвалидов и пенсионеров также совпадает. В двух оставшихся КСГ все пациенты работают, но поскольку данные КСГ имеют намного меньший удельный вес по сравнению с КСГ F20.0, эти показатели мало влияют на общую социально-демографическую картину.

Результаты проведенного сравнительного анализа ассортимента ЛП по выделенным группам, иллюстрирующие частоту назначений используемых фармакотерапевтических групп представлены в табл. 4.8.

Анализ частоты назначений в экспериментальной группе и группе сравнения позволяет сделать следующие выводы:

•  применение кветиапина позволило сократить прием транквилизаторов, что можно проследить как в целом по снижению частоты назначения, так и по сокращению ассортимента данных препаратов;

•  уменьшилась частота назначений противосудорожных лекарственных средств;

•  значительно снизилась частота назначений противопаркинсонических и антихолинергических средств, что можно объяснить отсутствием у кветиапина таких побочных эффектов, как экстрапирамидальные расстройства.

Для определения затрат на лечение больных, находящихся в первом психотическом эпизоде, в данном исследовании определяли средние

Таблица 4.8. Частота назначений лекарственных средств по фармакотерапевтическим группам

Примечание. Суммарная частота назначений лекарственных средств по фармакотерапевтическим группам получена в результате суммирования значений внутри каждой группы. Например, если суммарная частота назначений в фармакотерапевтической группе нейролептики составила 200%, то это означает, что каждому больному назначали два нейролептика, если суммарная частота назначений равна 50%, то лекарственный препарат из группы нейролептиков назначали каждому второму больному.

медицинские затраты в расчете на одного больного за 6 месяцев лечения, которые складывались из:

▲ средней стоимости фармакотерапии в расчете на одного больного за 6 месяцев лечения на амбулаторной ступени оказания медицинской помощи;

▲ средней стоимости визитов к врачу в расчете на одного больного за 6 месяцев лечения на амбулаторной ступени оказания медицинской помощи;

▲ средней стоимости койко-дней стационарного и полустационарного лечения в расчете на одного больного за 6 месяцев лечения.

Результаты расчетов представлены в табл. 4.9 и табл.4.10.

Таблица 4.9. Средние медицинские затраты в расчете на одного больного из экспериментальной группы за 6 месяцев лечения (в ценах 2004 года)

Таблица 4.10. Средние медицинские затраты в расчете на одного больного из группы сравнения за 6 месяцев лечения (в ценах 2004 года)

Анализ полученных данных показал, что средние медицинские затраты на лечение больных из экспериментальной группы на порядок превышают средние медицинские затраты группы сравнения. В связи с этим было проведено математическое моделирование с определением фармакоэкономического прогноза на 5 лет при длительной терапии кветиапином по сравнению с терапией типичными нейролептиками. Для расчета модели использован пакет DATA 3.0 (Decision Analysis by TreeAge-Software for Pharmacoeconomics Modeling).

Рис. 4.1. Область экономической выгоды кветиапина (450 мг/сут, 25% обострений в год), руб.

Результаты моделирования позволили сделать следующие выводы:

1. Применение кветиапина для поддерживающего лечения в популяции больных с первым эпизодом болезни, несмотря на доказанные достоинства в аспектах безопасности и действенности по сравнению с терапией типичными нейролептиками экономически нецелесообразно с позиции психиатрических служб.

2. Полученные результаты свидетельствуют, что кветиапин является препаратом выбора. Результаты моделирования (рис. 4.1 и рис. 4.2) показывают, что области отрицательных значений потерь ВВП соответствуют зоне экономически обоснованного выбора препарата. При дозе кветиапина 300 мг/сут и 25% уровне обострений или рецидивов (в случае приема кветиапина) против 60% уровня обострений при терапии типичными нейролептиками, а также размере валового регионального продукта 500 руб./сут на человека применение кветиапина становится экономически оправданным. Эта ситуация сохраняется при рос-

Рис. 4.2. Область экономической выгоды выбора кветиапина (300 мг/сут, 25% обострений в год).

те суточной дозы кветиапина до 450 мг/сут и росте валового регионального продукта до 700 рублей в сутки, что делает выгодным применение кветиапина, например, в Москве. Каждый вернувшийся к работе на фоне лечения кветиапином москвич своим ежедневным вкладом в валовый региональный продукт (751,7 руб.) обеспечивает данным препаратом не только себя, но и еще 4-х нетрудоспособных пациентов. 3. Ресурсосберегающий потенциал кветиапина может полнее проявиться при выборе субпопуляции-мишени пациентов, например, при развитии неконтролируемых неврологических и метаболических нежелательных эффектов при терапии типичными нейролептиками и некоторыми атипичными нейролептиками, повышенном риске развития поздней дискинезии, частичной резистентности в связи с плохой переносимостью лечения.

Как правило, первый эпизод болезни возникает в молодом возрасте, когда человек наиболее социально активен. Потеря работы больным усугубляет бремя расходов семьи, связанных с шизофренией. Терапия кветиапином обходится пациенту в среднем 3200-4600 руб. в месяц. При этом можно ожидать, с вероятностью 30%, что пациенты сохранят работоспособность. По данным Госкомстата России, средний заработок россиянина в 2004 году составил 6908 рублей, в ряде регионов он был выше, например 10 758 рублей в Москве. Можно ожидать, что, начиная с некоторого уровня доходов (превышающего затраты на препарат), часть пациентов и их близкие предпочтут самостоятельно нести затраты на терапию кветиапином, чем потерять работу или перспективную учебу в связи с болезнью. Чтобы прояснить пороговое значение величины дохода, при котором пациенты предпочтут оплачивать терапию кветиапином, необходимо проведение более углубленного исследования терапии данным препаратом с привлечением оценки социального функционирования и качества жизни пациентов, удовлетворенности их лечением, бремени семьи.

4.3. Фармакоэпидемиологические

и фармакоэкономические аспекты

оказания помощи больным

с аффективными расстройствами

Начало XXI в. характеризуется рядом негативных мировых тенденций развития цивилизации, вызывающих рост психических заболеваний.

По прогнозам специалистов Центра по изучению систем поддержки психического здоровья РАМН и Института статистики и экономических исследований Госкомстата России показатель распространенности шизофрении должен вырасти к 2011 году среди мужчин до 9,8 на 10 тысяч населения, а среди женщин - до 7,7; кроме того, смертность от отравления алкоголем за последние 5 лет выросла на 75,6%, а также увеличилось число летальных исходов среди больных депрессией. Депрессия была настолько распространена, что ее часто называли «болезнью XX века». По данным международной статистики, около 400 миллионов человек в мире заболевают депрессией каждый год и в 2 раза больше человек перенесли депрессивный эпизод хотя бы один раз в жизни. Депрессия остается главным образом не диагностированной в поликлинической практике, при этом только 10-15% больных получает адекватную терапию. В соответствии с существующим в медицине так называемом правилом половины только у 50% больных

диагностируют депрессию, и только половина из них получает лечение.

К аффективным расстройствам относят заболевания, которые протекают в виде депрессивных и маниакальных приступов, имеющих тенденцию к повторным возникновениям, но не приводящих к развитию стойкого психического дефекта. В 70% случаев наблюдают монополярный вариант, при котором за время жизни возникают только депрессивные приступы. Биполярное течение с чередованием депрессивных и маниакальных приступов наблюдают, по данным В.С. Чудновского и Н.Ф. Чистякова, в 19% случаев; в остальных случаях преобладают маниакальные приступы. Лечение может быть стационарным, полустационарным и амбулаторным в зависимости от тяжести заболевания.

Цель исследования - проведение фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа оказания помощи больным с аффективными расстройствами на участке психоневрологического диспансера. Объект исследования - результаты выкопировки из 104 историй болезни пациентов с аффективными расстройствами, которые явились на прием в 2004 году, из них 33 пациента - динамические больные, а 71 пациент - консультативные. В качестве основного критерия для формирования КСГ были выбраны диагнозы в соответствии с ведущими синдромами по МКБ-10 (табл. 4.11).

В группе динамических больных удельный вес пациентов с биполярными аффективными расстройствами, рекуррентными депрессивными расстройствами и хроническим расстройством настроения одинаковый и составляет 27,3%. Наибольший удельный вес в группе консультативных больных занимает депрессивный эпизод - 43,7%, наименьшая доля - 9,9% - приходится на пациентов с биполярным аффективным расстройством.

Таблица 4.11. Удельный вес клинико-статистических групп, выделенных для больных с аффективными расстройствами

Анализ динамики поступления больных с аффективными расстройствами в дневной стационар и больницу показал пик поступления осенью - в сентябре, а зимой - в январе. Социально-демографические и клинико-экономические характеристики изучаемого контингента динамических и консультативных больных представлены в табл. 4.12.

В группе динамических больных женская заболеваемость превосходит мужскую среди больных с депрессивным эпизодом и хроническим расстройством настроения вдвое, в случае рекуррентного депрессивного расстройства (F33), в 8 раз. Уровень образования пациентов во всех КСГ, кроме группы F33 был не ниже неполного среднего. Каждый второй пациент в группе депрессивного эпизода F32 имел высшее образование.

При анализе социального статуса отмечено, что инвалиды 2 группы превалируют во всех выделенных КСГ. Основная масса пациентов находится в возрастной категории «от 35 лет и старше»; средняя давность заболевания максимальна в группе F31 (биполярное аффективное расстройство) - 14 лет, а минимальна в группе больных с депрессивным эпизодом (F32) - 10 лет. При этом средний возраст постановки на учет варьировал от 46 лет (в группах F33 и F34) до 51 года (в группе F31).

Среди консультативных больных мужская заболеваемость была выше (71 %) женской только в КСГ F32 - депрессивный эпизод. Удельный вес инвалидов II группы был гораздо ниже, чем в группе динамических больных. Служащие в основном представлены руководителями учреждений и организаций. Свыше 70% больных во всех КСГ также находятся в возрастной категории «от 35 лет и выше».

Средний возраст постановки на учет минимален (46 лет) в группе F33 (рекуррентное депрессивное расстройство) и максимален (57 лет) в группе F34 (хроническое расстройство настроения). Средняя давность заболевания в группе консультативных больных варьировала от 2-х до 7 лет.

Ассортимент ЛП в группе динамических больных представлен 33 препаратами из 8 фармакотерапевтических групп, из них 5 групп представлены препаратами психофармакологического действия, а именно: антидепрессантами, нейролептиками, транквилизаторами, нормотимиками и ноотропными препаратами. Седативные препараты не назначали вообще (ни в группе динамических, ни в группе консультативных больных). Консультативным больным назначали 47 лекарственных препаратов из 9 фармакотерапевтических групп, из которых 5 групп занимали также препараты психофармакологического действия.

Таблица 4.12. Социально-демографическая структура и клинико-экономические характеристики обследованных

Таблица 4.13. Частота назначения антидепрессантов обследованным больным

Примечание. Частоту назначений каждого препарата рассчитывали как отношение числа больных, получавших данный препарат, к общему числу больных в группе, выраженное в процентах.

Как было выявлено, в группе динамических больных (табл. 4.13) по частоте назначений лидирует амитриптилин (таблетки по 25 мг). В группах F31 и F32 за ним следует анафранил (в таблетках по 25 мг). Из селективных ингибиторов нейронального захвата доминирующее положение занимает флуоксетин (таблетки по 20 мг) - частота назначений - 50% в группе F32 и 22% - в группе F31. Вдвое реже назначали коаксил и ремерон.

В группе консультативных больных среди антидепрессантов также на первом месте амитриптилин (таблетки по 25 мг). Из селективных ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина в трех КСГ чаще других назначали флуоксетин и ципрамил; гораздо реже стимулотон, паксил, феварин, коаксил и ремерон.

Среди нейролептиков как в группе динамических, так и в группе консультативных больных самым назначаемым препаратом был сонапакс. Второе место по частоте назначений заняли эглонил и азалептин. За ними - хлорпротиксен и этаперазин. Значительно реже использовали такие препараты, как зипрекса, сероквель, рисполепт.

Самым назначаемым транквилизатором был феназепам (таблетки по 1 мг). На втором месте в группе динамических больных отмечен нозепам, а в группе консультативных больных - реланиум (в ампулах и таблетках). Ноотропные препараты в обеих сравниваемых группах больных представлены ноотропилом и фенибутом. Из группы нормотимиков во всех КСГ консультативных больных и в одной группе (F33) динамическим больным назначали карбамазепин.

Оставшиеся фармакотерапевтические группы представлены снотворными, противопаркинсоническими средствами, средствами, улучшающими мозговое кровообращение, а в группе консультативных пациентов и общеукрепляющими средствами.

По суммарной частоте назначений выявлены следующие отличия: - частота назначений антидепрессантов в группе динамических больных меньше, а суммарная частота назначений нейролептиков больше, чем в группе консультативных больных; - отмечен более широкий ассортимент назначаемых селективных ингибиторов нейронального захвата в группе консультативных больных;

- в фармакотерапии динамических больных транквилизаторы в нашем исследовании используют чаще.

Расчет затрат на лекарственную терапию производили по каждой КСГ в целом за год (табл. 4.14 и табл. 4.15) как для динамических, так и для консультативных больных, а также по фармакотерапевтическим группам определяли общую стоимость лечения для всех больных с аффективными расстройствами.

Как показали проведенные исследования, наиболее затратны для психоневрологического диспансера пациенты с рекуррентным депрессивным расстройством (F33): для динамических больных (см. табл. 4.15) общая стоимость фармакотерапии за год составила 40 795 руб.; для консультативных больных - 27 762 руб. Прямые затраты на лекарственную терапию за год в группе F31 (биполярное аффективное расстройство) у динамических и консультативных больных отличались незначительно (15 959 руб. и 14 348 руб. в год). В группах F32 (депрессивный эпизод) и F34 (хроническое расстройство настроения) отмечены более высокие расходы в группе консультативных больных (например, F34: затраты для динамических пациентов составили 8 535 руб., для консультативных больных 25 957 руб. в год, т.е. в три раза больше). Общая стоимость лечения за год в группе F32 (депрессивный эпизод) составила для динамических больных - 19 046 руб.; для консультативных - 23 289 руб.

Таблица 4.14. Стоимость лекарственной терапии динамических больных с аффективными расстройствами по фармакотерапевтическим группам внутри каждой выделенной клинико-статистической группы

Таблица 4.15. Стоимость лекарственной терапии консультативных больных с аффективными расстройствами по фармакотерапевтическим группам внутри каждой выделенной клинико-статистической группы

Проведенный анализ стоимости лекарственной терапии по фармакотерапевтическим группам выявил, что в группе динамических пациентов основная доля затрат в целом за год пришлась на нейролептики (56 150 руб.), второе место заняли антидепрессанты (20 153 руб.). Затраты на лекарственную терапию в других фармакотерапевтических группах были на несколько порядков ниже. В общей структуре расходов наименее затратным было лечение нормотимиками в обеих сравниваемых группах потребителей. В группе консультативных больных (см. табл. 4.15) основная доля затрат пришлась на группу антидепрессантов: общая стоимость лечения за год составила 42 382 руб.

Согласно проведенным расчетам общая стоимость фармакотерапии пациентов с аффективными расстройствами составила за год для группы динамических больных - 84 331 руб. и несколько больше для консультативных пациентов - 91 357 руб., что вполне объяснимо более частыми госпитализациями в группе динамических больных.

«Золотым стандартом» фармакоэкономической оценки признано длительное (в течение нескольких лет) многоцентровое проспективное натуралистическое исследование, сопряженное с экономическим анализом. Данная работа является фрагментом многоцентрового исследования фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических аспектов оказания психиатрической помощи, проводимого совместно с МНИИ психиатрии в сотрудничестве с кафедрой организации и экономики фармации ММА им И.М Сеченова.

Литература

Аведисова А.С., Ястребов Д.В. Клиническое применение препарата сероквель// Фарматека. - 2005. - ?17. - С. 61-65.

Багирова В.Л., Васькова Л.Б., Генералова Д.Ю. Фармакоэкономические аспекты использования препаратов заместительной гормональной терапии// Экономический вестник фармации. - 2002. - ?12. - С. 55-58.

Васькова Л.Б. Фармакоэкономические аспекты лекарственной терапии больных шизофренией на амбулаторном этапе оказания помощи//Здравоохра-

нение. - 2003. - ?3. - С. 29-34.

Васькова Л.Б. Фармакоэкономические исследования затрат на лекарственную терапию больных психическими заболеваниями. Автореф. дис... канд. фармац. наук. - М., 1999. - 24 с.

Васькова Л.Б. Фармакоэкономические подходы к анализу ассортимента лекарственных препаратов, используемого для лечения алкоголизма//Ал- когольная болезнь. - 1999. - ?12. - С. 7-12.

Гурович И. Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. - М.: Медпрактика-М, 2003. - 264 с.

Гурович И.Я., Любов Е.Б., Шмуклер А.Б. Ресурсосберегающий подход к оказанию психиатрической помощи: фармакоэкономическая оценка. Методические указания. - М., 2002. - 21 с.

Дорофеева В.В. Моделирование потребительского поведения на рынке препаратов психофармакологического действия. Автореф. дис. канд. фармац.

наук. - М., 1997. - 23 с.

Клинико-экономические исследования. Общие положения. Отраслевой стан- дарт//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2002. - ?5. -

С. 56-65.

Кодекс профессиональной этики психиатра. (Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19.04.1994 г.)//Социальная и клиническая психиатрия. - 1994. - Т. 4 - Вып.3. - С. 148.

Любов Е.Б., Савельева М.И. Фармакоэпидемиология//Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - Т.9. - Вып.2. - С. 91-95.

Максимкина Е.А., Лоскутова Е.Е., Дорофеева В.В. Конкурентоспособность фармацевтической организации в условиях рынка. - М.: МЦ ФЭР,

1999. - 255 с.

Методы фармакоэкономического анализа в кардиохирургии и кардиоло- гии/А.И. Мартынов, О.Д. Остроумова, С.Р. Гиляревский и др.//Экономи- ка здравоохранения. - 2001. - ?11-12. - С. 50-53.

Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Современные подходы к диагностике и фармакотерапии биполярного аффективного расстройства//Трудный пациент. - 2005.-?12. -Т.3. - С. 16-21.

Помощь больным шизофренией с первыми психотическими эпизодами: применение кветиапина/И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, М.В. Магомедова и др.//Социальная и клиническая психиатрия//2004. - ?3. - С. 69 -72.

Amin S. Cost-effectiveness of atypical antipsychotics in chronic schizophrenia// Hosp. Med. - 1999. - Vol. 60. - P. 410-413.

Baldwin D. Cost of treating and not treating depression: pharmacoeconomic data with milnacepran//Drugs. - 2001. - Vol. 3. - P. 33-42.

Guest J.F., Cookson R.F. Cost of schizophrenia to UK society//Pharmacoecono- mics. - 1999. - Vol. 15. - P. 597-610.

Lecompte P., De Hert M.,van Dijk M. et al. A 1-year cost-effectiveness model for the treatment of chronic schizophrenia with acute exacerbation in Belgium// Value in Health.- 2001.-Vol. 3. - P.1-11.

Revicki D.A., Luce B.R. Methods of pharmacoeconomic evaluation of new medical treatments in psychiatry//Psychopharm. Bull. - 1995. - Vol.31. - P. 57- 65.

World Health Organization. The World Health Report 2001. Mental health: new understanding, new hope. - Geneva: WHO, 2001. - 178 p.