Лекции равновесие Фармакология
|
|
|
|
Лекция 44. Мочегонные средства (диуретики)
1. Механизм действия диуретиков
Диуретики - лекарства, увеличивающие выведение жидкости из организма с мочой. Главная роль в регуляции количества жидкости и осмотически активных ионов (натрия и хлора) в организме принадлежит почкам. За сутки из сосудистых клубочков в нефроны фильтруется более 150 л ультрафильтрата плазмы, а выделяется около 1,5 л конечной мочи. Следовательно, в нефронах реабсорбируется 96 % жидкости, поэтому даже незначительное лекарственное угнетение процесса реабсорбции ведет к выраженному увеличению мочевыделения.
В проксимальных отделах нейрона реабсорбируется 2/3 ультрафильтрата плазмы, при этом реабсорбция ионов натрия, хлора, кальция, фосфора, бикарбоната, глюкозы и аминокислот происходит изоосмотически, с соответствующим количеством воды. Стенка проксимальных извитых канальцев проницаема для воды, поэтому при увеличении осмотического давления вокруг канальцев (в интерстиции почки) вода в большом количестве извлекается из просвета канальцев и сохраняется в организме.
В толстом отделе восходящего колена петли Генле (непроницаемом для воды) происходит активная (с затратой энергии и против концентрационного градиента) реабсорбция ионов хлора и натрия, которые поступают в почечный интерстиций и создают в нем гиперосмию, обеспечивающую реабсорбцию воды из проксимальных извитых канальцев, нисходящего колена петли Генле, а также дистальных отделов нефрона при наличии эффекта антидиуретического гормона задней доли гипофиза (вазопрессина), делающего дистальные отделы нефрона проницаемыми для воды. Угнетение реабсорбции хлора и натрия в петле Генле ведет к значительной их потере вместе с осмотической водой, т. е. к увеличению диуреза. В дистальных отделах нефрона осуществляется реабсорбция ионов натрия (под контролем гормона коры надпочечников альдостерона) и воды (под контролем вазопрессина).
В лечебной практике используются прежде всего диуретики, угнетающие в разных отделах нефрона реабсорбцию солей (в основном хлорида натрия). Такие мочегонные называются салуретиками.
Потерю воды с мочой можно увеличить при помощи осмотически активных веществ, которые не метаболизируются и не реабсорбируются в почках (маннит). Они выводятся с мочой вместе со своей осмотической водой. Такие диуретики называются осмотическими. Осмотические диуретики вводят внутривенно капельно в виде гипертонических растворов.
Кроме того, усиление диуреза наблюдается при блокаде вазопрессиновых рецепторов в дистальных отделах нефрона, что делает их непроницаемыми для воды. Нереабсорбированная вода покидает организм, увеличивая диурез. Такие вещества называются гидруретиками.
2. Классификация диуретиков
Таблица 6. Классификация, основные эффекты диуретиков и показания к их применению
По быстроте поступления и выраженности эффекта все диуретики можно разделить на две группы: быстро и мощно действующие (петлевые и осмотические диуретики) и умеренно действующие (тиазидовые и калийсберегающие). Представители первой группы применяются при отечных и неотечных состояниях, угрожающих жизни и здоровью больного: отека мозга и легких, приступе застойной глаукомы, гидроперикарде, гипертоническом кризе, выраженной сердечной декомпенсации с отеками, отравлении диализабельными ядами, угрозе анурии. Их нельзя назначать при обезвоживании, а также неотечными больными без одновременного введения жидкости. Диуретики противопоказаны при выпадении функции почек. Диуретики второй группы используются для плановой терапии сердечной недостаточности, гипертонической болезни, отеков почечного, печеночного и другого происхождения.