Лекции равновесие Фармакология
|
|
|
|
Лекция 39. Средства, влияющие на регионарное кровообращение (часть 1)
Средства, воздействующие на регионарный кровоток, различаются по происхождению, применению и особенностям фармакологического действия.
1. Лечение ишемической болезни сердца
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - заболевание, обусловленное снижением коронарного кровотока. Проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кровоснабжении и возможной величиной притока крови к нему по измененным коронарным артериям. ИБС опасна осложнениями, которые приводят к инвалидности и даже смерти (инфаркт миокарда, нарушение ритма деятельности сердца, сердечная недостаточность). Лекарственные препараты, применяемые для лечения ИБС, должны устранять несоответствие между кислородным запросом миокарда и возможностью его обеспечения.
При лечении ИБС используют препараты различных групп:
улучшающие реологические свойства крови - гепарин, фраксипарин, клексан, сулодексид, дальтепарин (фрагмин) и др.;
антиагреганты - аспирин, тиклид, курантил, клонидрогель (плавикс), транквилизаторы;
тромболитические препараты - стрептокиназа, ТАП, АПСАК и др.;
препараты с кардиопротекторным действием - фосфокреатин (неотон), L-карнитин, предуктал;
анальгетики и антисклеротические средства (см. соответствующие разделы).
2. Классификация лекарственных средств по характеру влияния на обеспечение миокарда кислородом
I. Средства, увеличивающие коронарный кровоток и уменьшающие работу сердца и кислородный запас миокарда:
а) нитраты, которые делятся на:
нитроглицерин и его производные - тринитролонг, нитронг, сустак, нитро мак, депонит, нитро-дур, мазь нитро, аэрозоль нитроминт, нитролингвал аэрозоль, перлинганит, нитро поль, эринит;
изосорбита динитрат - изокет, изо мак (аэрозоль), кордикет, кардикс, мазь изокет;
изосорбита мононитрат - моно мак, изомонат, оликард, эфокс, моногинкве, кардик моно;
б) блокаторы кальциевых каналов (см. Антигипертензивные средства);
Таблица 3
в) адренергические препараты смешанного типа действия - амиодарон (кордарон), который обладает антиангинальными и противоаритмическими свойствами.
II. Средства, уменьшающие работу сердца и кислородный запас миокарда:
а) блокаторы бета-адренорецепторов: анаприлин (пропранолол), атеналол (тенормин), окспренолол (ацебуталол, сектраль), бетаксолол (лакрен), карведилол (дилатренд), метопролол (корвитол), надолол (коргард), пиндолол (вискен) и др. Среди них обладают внутренней симпатомиметической активностью ацебуталол (сектраль), альпренолол (аптин), пиндолол (вискен), бопиндолол, окспренолол; кардиоселективностью - атеналол, бетаксолол, метопролол, таменолол; внутренней симпатомиметической активностью и кардиоселективностью - ацебуталол;
б) альфа- и бета-адреноблокаторы: лобеталол, карвентол, проксодол;
в) кардиоселективные, с блокадой бета-1-адренорецепторов, стимуляцией бета-2-адренорецепторов и альфа-блокирующими свойствами: целипролол (селектол), бевантолол;
г) с выраженным вазодилатирующим эффектом: карведилол, небиволол;
д) некардиоселективные бета-1- и бета-2-адреноблокаторы: анаприлин, окспренолол, пиндолол, алпренолол (алтин), тимолол, надолол, соталол.
3. Особенности действия препаратов различных групп
В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств разные препараты этой группы различаются по особенностям действия.
Некардиоселективные адреноблокаторы (бета-1 и бета-2) за счет блокады бета-1-адренорецепторов вызывают бронхоспазм, синдром Рейно, влияют на липидный и углеводный обмен. Кардиоселективные бета-1-адреноблокаторы лишены этих явлений; но при высоких дозах они могут вызвать отрицательные эффекты, свойственные некардиоселективным адреноблокаторам.
Препараты, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью, только блокируют бета-1-адренорецепторы и урежают число сердечных сокращений, а препараты, имеющие внутреннюю симпатомиметическую активность, проявляют стимулирующие действия и тем самым не влияют на число сердечных сокращений, но не уменьшают гипертрофию левого желудочка и имеют ограниченное применение.
Препараты, обладающие бета- и альфа-адреноблокирующей активностью, обладают выраженными гипотензивными свойствами, не влияют на частоту сердечных сокращений и не оказывают отрицательного инотропного действия.
Препараты с вазодилатирующим эффектом применяют и при сердечной недостаточности. Абсолютные противопоказания для назначения бета-адреноблокаторов: бронхиальная астма, выраженный астматический бронхит, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II-III степени, выраженная брадикардия, выраженное ослабление сократительной функции миокарда, декомпенсированный сахарный диабет, одновременное назначение верапамила и ингибиторов МАО. Побочные эффекты: бронхоспазм, усугубление сердечной недостаточности, нарушение периферического кровообращения, бессонница, галлюцинации, гипогликемические состояния.
Нитраты. Вазодилатирующие эффекты нитратов опосредуются через NO-группы, которые по сути действуют аналогично эндотелиальному релаксирующему фактору (ЭРФ). Поступая в организм больного, NO-группы нитратов взаимодействуют с SH-группами ферментных систем, стимулирующих синтез гуанилатциклазы. Последняя активизирует цГМФ и цАМФ, которые обусловливают релаксацию гладких мышц вообще и сосудистой стенки в частности. В среднетерапевтических дозах нитраты расширяют вены (снижение преднагрузки) и тем самым проявляют антиангинальный эффект. В связи с истощением в организме больного SH-групп развивается привыкание к нитратам. Препараты нитроглицерина применяют в основном для купирования приступа, а препараты нитросорбита - для предотвращения стенокардии.
Противопоказания: выраженная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), церебральные инсульты, повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная форма глаукомы. Побочные эффекты: выраженная головная боль.