Лекции равновесие Фармакология
|
|
|
|
Лекция 56. Глюкокортикоиды
1. Аналоги природных глюкокортикоидов
Аналоги природных гормонов кортизона и гидрокортизона оказывают заметное влияние на обмен углеводов (стимулируют гликонеогенез, вызывая гипергликемию), а также белков (катаболическое действие), жиров (липолиз, преимущественно в конечностях), потенцируют эффект катехоламинов, снижают проницаемость клеточных и внутриклеточных мембран, ингибируют синтез (и освобождение из депо) ряда медиаторов аллергии и воспаления. В лечебной практике они применяются с целью специфической (заместительной и ингибирующей) гормонотерапии (при гипокортицизме и адреногенитальном синдроме), а также очень широко как противовоспалительные, противоаллергические и противошоковые средства. Повышают детоксицирующую функцию печени в отношении эндо- (билирубин, гормоны и др.) и экзогенных веществ, что определяет целесообразность их применения при интоксикациях. При проведении фармакодинамической терапии обычно требуются высокие дозы, что при условии длительного (более 10-14 дней) лечения вызывает много нежелательных эффектов. В основном это проявление чрезмерно выраженных свойств гормонов: гипергликемия (так называемый стероидный диабет), снижение противоинфекционной защиты, нарушение регенерации тканей (язвообразование, длительно незаживающие раны), остеопороз, гипертония, возбуждение, симптомы вирилизации, нарушение менструального цикла у женщин, кушингоидный синдром, отставание в росте у детей и подростков.
2. Препараты синтетических глюкокортикоидов
Препараты синтетических глюкокортикоидов имеют меньшую минералокортикоидную активность, чем аналоги природных гормонов. Они, как правило, полностью всасываются при приеме внутрь, медленнее метаболизируются в печени (что позволяет назначать их через рот), кроме того, они в меньшей степени связываются с белками плазмы. Таким образом, их действие в целом быстрее, активнее и продолжительнее.
Для ослабления нежелательных явлений во время лечения рекомендуются низкокалорийная, обогащенная белком и витаминами диета, прием препаратов калия, цинка, кальция, контроль за АД, показателями свертывающей системы крови и формулой крови.
При длительной фармакологической терапии существует серьезная опасность формирования надпочечниковой недостаточности и синдрома отмены. Для профилактики недостаточности надпочечников рекомендуют суточную дозу принимать с завтраком между 6 и 8 ч утра, или 2/3 дозы с завтраком, 1/3 - с обедом, между 13 и 16 ч (так называемая циркадная терапия). Кроме того, применяют режим прерывистого введения глюкокортикоидов (альтернирующий, интермиттирующий и волнообразный). Отмена должна производиться медленно, особенно после длительных, многомесячных курсов лечения (в отдельных случаях дозу уменьшают на 1 мг в месяц). Практическим ориентиром в оценке вероятности развития побочных эффектов служит пороговая кушингоидная доза, длительное превышение которой ведет к гиперкортицизму.
Созданы плохо всасывающиеся с кожи и слизистых синтетические препараты (фторсодержащие, ацетониды), пригодные для длительного местного применения без выраженного общего воздействия. Преднизон и кортизон применяются для целей местного лечения, так как они подвергаются активации в тканях и лишь тогда становятся эффективными. При местном лечении отмечается меньше побочных эффектов общего характера, однако исключить их полностью нельзя (при нанесении на обширные площади, особенно под окклюзионную повязку, или после удаления рогового слоя, или у детей). Фторсодержащие мази и кремы, кроме того, вызывают депигментацию и атрофию кожи при систематическом нанесении (стрии, телеангиэктазии); любые препараты могут вызвать активацию грибковой, вирусной и бактериальной инфекции. При внутрисуставном введении существует опасность развития гнойного артрита, инфекционных поражений суставов, атрофии и дистрофии хряща и других тканей сустава. При закапывании в глаз возможны эрозия и прободение роговицы.
3. Применение препаратов глюкокортикоидов
Препараты глюкокортикоидов применяют как средства неспецифической гормонотерапии короткими курсами (от 1 до 4 до 10-14 дней) при токсикозах и тяжелых инфекциях, в основном обусловленных грамотрицательной флорой (в последнем случае - только на фоне антибиотикотерапии), тяжелых токсико-аллергических заболеваний (острый гемолиз эритроцитов, острый отек дыхательных путей, бронхоспазм, анафилактический шок), шока различной этиологии, отека легких и головного мозга.
Длительные курсы рекомендуют при аутоиммунных заболеваниях (коллагенозах, тромбоцитопенической пурпуре, тиреоидите Хашимото), лимфолейкозах, реакции отторжения трансплантата (совместно с циклоспорином А или цитостатиками).
Относительными противопоказаниями для применения глюкокортикоидов являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, гипертония, эпилепсия, остеопороз, беременность, хронические инфекции (туберкулез, сифилис и т. п.) Абсолютное противопоказание - гиперкортицизм.
При длительном применении глюкокортикоидов следует учитывать возможность угнетения функции коры надпочечников с подавлением биосинтеза гормонов и развитием атрофии надпочечников. Введение кортикотропина одновременно с глюкокортикоидами предотвращает атрофию надпочечников.
Внезапное прекращение введения глюкокортикоидов может вызвать обострение болезненного процесса. В течение 3-4 дней после отмены препарата назначают кортикотропин (по 10-20 ЕД в сутки) для стимуляции функции коры надпочечников.
Для уменьшения побочных явлений следует во время лечения глюкокортикоидами вводить в организм достаточное количество полноценного белка, уменьшить введение хлоридов и увеличить введение калия (до 1,5-2,0 г в сутки). Необходимо постоянно следить за артериальным давлением, уровнем сахара крови, свертываемостью крови, диурезом и массой тела больного.
Глюкокортикоиды для перорального применения: бетаметазон (целестон), кортизон, дексаметазон, гидрокортизон, метилпреднизолон (метипред), преднизолон, преднизон, триамцинолон (полькорталон).
Глюкокортикоиды для иньекций: бетаметазон, дексаметазон (декавен), гидрокортизон, метилпреднизолон (метипред), преднизолон, триамцинолон.
Глюкокортикоиды для ингаляций: беклометазон (альдецид, бекотид), будесонид (бенакорт), флунианид (ингакорт), флутисасон (фликсотид), триамцинолон.
Глюкокортикоиды для наружного применения: алкометазон (афлодерм), бетаметазон (целестодерм), будесонид, клобетасол (дермовейт), десонид, флуметазон (лоринден), флуцинолон (флуцинар, синафлан), флукортолон, флумикасон (кумивейт), галометазон, гидрокортизон, мажипредон, мометазон, преднизолон, предникарбат, триамцинолон (фторокорт).