Лекции равновесие Фармакология
|
|
|
|
Лекция 40. Средства, влияющие на регионарное кровообращение (часть 2)
1. Препараты других групп для лечения стенокардии
I. Производные сиднонилина - молсидолин (корватон). В печени метаболизируется в активную форму, содержащую NO-группу и стимулирующую высвобождение гуанилатциклазы, что ведет к увеличению внутриклеточного цГМФ, расслаблению гладкомышечных элементов сосудов и обеспечивает антиангинальный эффект. Не вызывает привыкания. Применяется при непереносимости нитратов.
II. Препараты, открывающие калиевые каналы: никорандил, икорел (см. Антигипертензивные средства);
III. Селективные ингибиторы If-каналов (ивабрадин). Ивабрадин является селективным ингибитором ЧСС, не обладает отрицательным инотропным эффектом. Обладает антиишемическим действием, улучшает функцию левого желудочка. Исследования по клинической активности препарата продолжаются;
IV. Препараты метаболического действия (предуктал). Предуктал блокирует действие 3-кетоацил-КоА-тиолазы, что приводит к увеличению синтеза АТФ - главного внутриклеточного энергетического субстрата и улучшению сократительной способности миокарда. Применяется в комплексной терапии ИБС.
Другие препараты метаболического действия, применяемые при ИБС: анаболические стероиды (ретаболил, феноболил), рибоксин, неотон (фосфокреатин), милдронат, цитохром С, витамин С, витамин В1, кокарбоксилаза, витамины В6, В12, А и Е, фосфаден, АТФ.
В зависимости от особенностей клинического применения лекарственные средства принято подразделять на препараты, предназначенные для купирования приступа стенокардии (нитроглицерин), и препараты для предотвращения приступа стенокардии (препараты группы нитроглицерина, нитросорбита, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и др.).
В лечении ИБС для профилактики инфаркта миокарда применяют антиагреганты (см. Средства, влияющие на агрегацию, свертывание крови и фибринолиз).
2. Средства, применяемые для лечения инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда - некроз участка миокарда, развившийся в связи с внезапным нарушением его кровоснабжения. Инфаркт сопровождается болью в области сердца; нередки сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, падение АД, изменение свертываемости крови и ее фибринолитических свойств.
Терапия инфаркта направлена на устранение боли с помощью наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол, фентанил) или их комбинаций с нейролептиками (таламонал). Кроме того, можно использовать наркозные средства (закись азота). Если инфаркт сопровождается нарушениями сердечного ритма, вводят противоаритмические средства, не нарушающие сократительной способности миокарда (лидокаин, кордарон). При выраженном снижении АД назначают допамин, добутамин, мезатон. В случае низкой реактивности сосудов и достаточной их реакции на введение гипертензивных средств применяют глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон).
Если инфаркт миокарда сопровождается сердечной недостаточностью, вводят кардиотоники (по строгим показателям!). Для предупреждения образования внутрикоронарных тромбов вводят сначала антикоагулянты быстрого действия (гепарин), а затем антикоагулянты продолжительного действия (неодикумарин, фенилин, синкумар), применяют препараты низкомолекулярного гепарина (фракипарин, клексан и др.). При наличии тромба в артерии вводят активаторы фибринолиза (стрептокиназа, урокиназа и др.). Используют и другие средства: антиагреганты (аспирин), кислородотерапию, бета-адреноблокаторы, нитраты (включая парентеральное введение), ингибиторы АПФ, транквилизаторы, корректоры кислотно-щелочного равновесия, плазмозаменители и другие средства.
3. Средства, применяемые при недостаточности мозгового кровообращения
Основное место при недостаточности мозгового кровотока принадлежит препаратам, расширяющим сосуды мозга. Их применение оправдано при острой прединсультной ишемии мозга, в постинсультный период и в период реабилитации. Применяют их также при хронической недостаточности мозгового кровотока с транзиторными расстройствами спастической природы, сопровождающимися головокружениями, нарушением равновесия, памяти и т. д. Наконец, применение этих средств оправдано при нарушении мозгового кровотока на фоне гипертонической болезни.
К спазмолитикам, применяемым при нарушении мозгового кровотока, предъявляются определенные требования:
относительная избирательность действия на мозговые сосуды в зоне ишемии;
способность улучшать энергетический обмен мозга (повышать извлечение и использование тканями мозга глюкозы и кислорода, активировать анаэробный и аэробный обмен, снижать образование лактата);
способность улучшать реологические свойства крови, тормозить агрегацию тромбоцитов;
отсутствие феномена "обкрадывания".
Этим требованиям удовлетворяют в большей или меньшей степени немногие препараты. К их числу относятся:
алкалоиды барвинка малого и их дериваты (девинкан, кавинтон (винпоцетин), винканор, винкапан;
некоторые производные пурина - компламин (ксантинола никотинат), пентоксифиллин, кофеин, теобромин;
блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (нимотон), стугерон (циннаризин), флунарезин;
препараты разных групп - ницерголин, инстенон.
Спазмолитики широкого профиля - эуфиллин, ношпа, дибазол - лишены избирательного действия на мозговые сосуды, не оказывают положительного действия на метаболизм мозга и реологию крови. При их применении имеет место феномен внутричерепного "обкрадывания". Действие спазмолитиков широкого профиля на мозговой кровоток в каждом конкретном случае трудно предсказуемо.
Большое значение для улучшения мозгового кровообращения имеют ноотропные препараты (пирацетам, ноотропил и др.). При лечении мигрени используют дигидропиридиновые производные алкалоидов спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин). Крупным достижением последнего времени является создание антимигреневых препаратов - блокаторов центральных серотониновых (5-НТ10) рецепторов. Основной препарат - суматрептан.