ГЛАВА 11 НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

11.1. ЖИРОВАЯ ТКАНЬ

Жировая ткань - представляет собой скопления жировых клеток, располагающиеся во многих органах и частях тела. Нормальное содержание жировой ткани у мужчин составляет 15-20 % массы тела, у женщин - 25-30 %. Выделяют белую и бурую жировую ткань; последняя получила свое название из-за высокого содержания в клетках цитохрома и других окислительных пигментов. Если белая жировая ткань широко распространена в организме человека, то бурая встречается в основном у детей. Отложения жировой ткани у человека бывают подкожные и висцеральные. Белая жировая ткань располагается под кожей, особенно в нижней части брюшной стенки, на ягодицах и бедрах, где она образует подкожный жировой слой, в сальнике, брыжейке и ретроперитонеальной области. Жировая ткань делится прослойками рыхлой волокнистой ткани на дольки различных размеров и формы, между жировыми клетками во всех направлениях ориентированы тонкие коллагеновые волокна. Кровеносные и лимфатические капилляры, располагаясь в прослойках рыхлой волокнистой соединительной ткани между жировыми клетками, тесно охватывают петлями группы жировых клеток. Размеры адипоцитов (жировых клеток) и их число у каждого человека существенно варьируют, количество жировой ткани в подкожном жировом слое и в висцеральных пространствах также различается. При ожирении происходит как гиперплазия, так и гипертрофия адипоцитов, которая чаще связана с верхним типом ожирения (абдоминальным).

Жировая ткань является важнейшим энергетическим депо организма, а способность запасать энергию в виде жира является одной из основных жизненно важных функций жировой ткани, особенно при ограничении поступления энергии. За счет скопления энергии в жировой ткани человек с нормальной массой тела может голодать в течение 2 мес. В жировой ткани происходят процессы обмена жирных кислот, углеводов и образование жира из углеводов. Поскольку при

распаде жира высвобождается большое количество воды, то жировая ткань является также своеобразным депо воды в организме.

Жировая ткань и кожа играют важную роль в регуляции фосфорно-кальциевого обмена (начальные этапы образования витамина D) и метаболизме половых стероидов (ароматаза жировых клеток способствует превращению надпочечниковых андрогенов в эстрогены).

Жировая ткань является главным местом действия инсулина и обладает большей чувствительностью к этому гормону по сравнению с другими тканями. Инсулин в жировой ткани подавляет активность гормончувствительной липазы, в результате чего уменьшается высвобождение свободных жирных кислот и глицерина и снижается их уровень в крови. Инсулин усиливает липогенез, биосинтез ацилглицеролов и окисление глюкозы по пентозофосфатному пути. Такие гормоны как адреналин, норадреналин, глюкагон, АКТГ, меланоцитстимулирующий гормон, гормон роста, вазопрессин ускоряют высвобождение свободных жирных кислот из жировой ткани и повышают их концентрацию в плазме крови, увеличивая скорость липолиза триацилглицеролов. Большинство указанных гормонов являются активаторами гормончувствительной липазы. Тиреоидные гормоны и глюкокортикоиды не оказывают прямого действия на липолиз, но обладают пермиссивным влиянием в отношении эффектов других гормонов.

Бурая жировая ткань, по мнению ряда исследователей, является одним из основных источников термогенеза, в первую очередь у новорожденных. У здоровых людей минимальные количества бурой жировой ткани, по-видимому, осуществляют термогенез, индуцированный приемом пищи. У людей, страдающих ожирением, бурая жировая ткань может вообще отсутствовать. Такой термогенез, сопровождающийся дополнительным расходом энергии, активизируется при употреблении избытка пищи, предотвращая избыточное отложение жировой ткани. Избыток углеводов или смешанной пищи приводит к повышению уровня свободного Т3 и уменьшению содержания в плазме реверсивного Т3 (рТ3). Клетки бурой жировой ткани эффективно окисляют глюкозу и жирные кислоты. В митохондриях этих клеток окисление и фосфорилирование не являются сопряженными процессами. Таким образом, при окислении выделяется много тепла, и лишь незначительная часть энергии запасается в виде АТФ.

Белая жировая ткань является основным местом синтеза лептина - гормона пептидной природы. Под влиянием этого гормона

снижается аппетит и увеличивается расход энергетических запасов организма. Концентрация лептина в крови тесно связана с количеством и распределением жировой ткани, возрастая у лиц с ожирением. Рецепторы лептина обнаружены во многих органах, в том числе в головном мозге, сердце, легких, почках, печени, поджелудочной железе, селезенке, тимусе, простате, яичниках, тонкой и толстой кишках. Помимо лептина в регуляции аппетита участвуют другие гуморальные факторы, продуцируемые адипоцитами (адипонектин, грелин, β-эндорфин и многие другие).

11.2. ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ

СИНДРОМ

Ожирение - гетерогенное хроническое системное заболевание, сопровождающееся отложением избытка жира в организме, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии преимущественно у лиц с генетической предрасположенностью (табл. 11.1).

Табл. 11.1. Ожирение и метаболический синдром

Окончание табл. 11.1

По характеру распределения жира выделяют гиноидное (женский тип, форма груши) и андроидное (мужской тип, форма яблока, висцеральное) ожирение. Ожирение (в первую очередь висцеральное) является основным компонентом так называемого метаболического синдрома (МС). Последний представляет собой комплекс часто сочетающихся с ожирением заболеваний, осложнений и метаболических расстройств. Термин МС имеет несколько синонимов: синдром X,

синдром инсулинорезистентности. Кроме того, по числу входящих в него основных факторов риска развития ИБС (верхний тип ожирения, нарушенная толерантность к углеводам, гиперлипидемия, артериальная гипертензия) его обозначают как «смертельный квартет». Набор компонентов МС по различным классификациям существенно варьирует. Основными являются висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперандрогения у женщин.

Этиология

Ожирение подразделяется на алиментарно-конституциональное и симптоматическое (табл. 11.2).

Табл. 11.2. Классификация ожирения

Патогенез

1. Роль генетической предрасположенности составляет 25-70 %. Наиболее вероятно, предрасположенность наследуется сразу к нескольким компонентам МС и сахарному диабету 2 типа (п. 7.6).

2. Алиментарные факторы: избыточная калорийность пищи (включающая большое количество жиров и алкоголя) с преобладанием ее вечернего приема. Большое значение имеет переход от традиционного для тех или иных народов образа питания на индустриальный (западный).

3. Нарушение пищевого поведения. Здесь большое значение имеют семейные и национальные стереотипы питания (культ еды), которые передаются из поколения в поколение. Поскольку пищевое поведение тесно связано с психической активностью, предполагается, что изменения в этой сфере могут быть связаны с нарушениями обмена серотонина и рецепции эндорфинов. В этом случае употребление углеводистых продуктов является своеобразным допингом, а ожирение имеет сходство с такими болезнями, как алкоголизм и наркомания. Многие люди используют прием пищи для успокоения в трудных жизненных ситуациях (гиперфагическая реакция на стресс).

4. Недостаточная физическая активность.

5. Ведущими патогенетическими факторами при метаболическом синдроме являются абдоминальное ожирение, которое, по сути, является маркером инсулинорезистентности, и атерогенная дислипидемия. Взаимодействие других его компонентов во многом схоже с таковым при сахарном диабете 2 типа (см. п. 7.6).

Эпидемиология

Распространенность ожирения с 1960 по 2000 год в западных странах увеличилась с 12 % до 30 %. В РФ 30 % населения имеет избыточную массу тела, а 25 % - ожирение. У 95 % пациентов с висцеральным ожирением есть дополнительные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболевания (МС). Распространенность МС в общей популяции колеблется от 15 % до 25 %. В США среди лиц в возрасте 20-29 лет он регистрируется у 7 %, в 60-69 лет - у 43,5 %, в 70 лет и старше - у 42 %.

Клинические проявления

♦ Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, ИБС и ее осложнения, атерогенная дислипидемия, гиперкоагуляция, сердечная недостаточность.

♦ Сахарный диабет 2 типа (см. п. 7.6) с его поздними осложнениями (см. п. 7.8) и нарушение толерантности к углеводам.

♦ Синдром апноэ во сне (Пиквика), легочное сердце.

♦ Пищеварительная система: желчнокаменная болезнь, опущение желудка, хронические запоры.

♦ Половая система: типично формирование синдрома поликистозных яичников (см. п. 5.5).

♦ Мочевыводящая система: гиперурикемия, мочекаменная болезнь

♦ Трофические язвы ног, остеоартроз тазобедренных, коленных и голеностопных суставов.

♦ Нервная система: апатия, сонливость, быстрая утомляемость. Ожирение нередко сопровождается депрессивными расстройствами, тревогой, нарушениями межличностных и социальных контактов. В обществе тучный человек подвергается той или иной степени дискриминации, особенно жестокой в подростковом возрасте. Заниженная самооценка препятствует гармоничному социальному и личностному развитию.

♦ Повышенный риск развития онкологической патологии (рак молочной железы и эндометрия у женщин, толстой кишки у мужчин).

Диагностика

1. Осмотр, взвешивание, оценка индекса массы тела (ИМТ), измерение при помощи сантиметровой ленты окружности талии и бедер. ИМТ рассчитывается как масса тела в килограммах, деленная на рост человека в метрах, возведенный в квадрат (кг/м²) (табл. 11.3).

Табл. 11.3. Оценка индекса массы тела (ВОЗ, 1997)

Измерение окружности талии (ОТ) производится на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по срединно-подмышечной линии. В норме ОТ у женщин не более 80 см, у мужчин - 94 см. Окружность бедер (ОБ) измеряется ниже больших бедренных бугров. Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин.

2. Метаболический синдром диагностируется при выявлении комплекса характерных для него изменений. Согласно критериям Международной Федерации Диабета (IDF, 2005), диагноз МС устанавливается при наличии центрального ожирения (окружность талии ≥ 94 см для европеоидов мужчин и ≥ 80 см для женщин) в сочетании с любыми двумя из четырех нижеследующих изменений:

- увеличение уровня триглицеридов (ТГ) ≥150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или специфическое лечение этого нарушения

- снижение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) у мужчин и <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) у женщин, или специфическое лечение этого нарушения

- повышение артериального давления (АД): систолическое АД ≥ 130 или диастолическое АД ≥ 85 мм ст. ст. или лечение ранее диагностированной артериальной гипертензии

- повышение глюкозы натощак в плазме > 5,6 ммоль/л или ранее диагностированный сахарный диабет 2 типа.

3. Изучение особенностей питания (пациента просят предоставить записи о съеденной пище за несколько дней) и физической активности. Пациенты, как правило, убеждены, что едят мало и подчеркивают, что утром они вообще не едят. На работе больные начинают «перекусывать», обычно это калорийная пища с высоким содержанием жиров. Нередко больные жуют во время работы автоматически, не замечая этого; едят при волнении, перед сном и ночью. День, как правило, заканчивается обильным ужином незадолго до сна. Большинство пациентов не принимают во внимание высокую калорийность алкогольных напитков.

4. Диагностика осложнений и компонентов метаболического синдрома (уровень гликемии, липидный спектр и т.д.).

Дифференциальная диагностика

По показаниям (при наличии соответствующей клинической картины) необходимо исключение симптоматического генеза ожирения

(малый дексаметазоновый тест, ТТГ и т.д.). Традиционной причиной разногласий между врачом и больным с ожирением является настойчивое желание последнего найти некую причину своего ожирения, которую пациент обычно интуитивно считает синдромом какого-то заболевания.

Лечение

1. Коррекция привычек приема пищи и расширение физической активности.

2. Гипокалорийная диета с энергетической ценностью порядка 1200 ккал в сутки, сведя к минимуму потребление жиров. Дополнительно рекомендуется включение большого количества пищевых волокон. Целью является снижение массы тела на 5-10 % в течение первого года.

3. Медикаментозное лечение показано при неэффективности изменения образа жизни, диетотерапии, а также при развитии осложнений ожирения и при высоком риске развития сердечно-сосудистой патологии:

3.1. Лечение ожирения:

•  орлистат (ксеникал) ингибирует кишечные и панкреатические липазы, в результате чего нарушается расщепление жиров и их всасывание из кишечника;

•  сибутрамин (меридиа) является ингибитором обратного захвата моноаминов (серотонин, норадреналин). Увеличение содержания в синапсах этих нейротрансмиттеров повышает активность центральных 5-НТ-серотониновых и адренергических рецепторов, что способствует увеличению чувства насыщения, снижению аппетита и увеличению термопродукции.

3.2. Коррекция липидного спектра. С этой целью используются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) и фибраты.

3.3. Гипотензивная терапия. Назначаются ингибиторы АПФ и препараты других групп.

3.4. Инсулинорезистентность и гипергликемия. Лечение сахарного диабета 2 типа проводится по принципам, описанным в п. 7.6. Метформин в отдельных случаях может назначаться уже на стадии преддиабета.

4. Хирургическое лечение: формирование малого желудка (гастропластика), обходное шунтирование желудка, резекция части тонкой кишки и проч.

Прогноз

Смертность среди пациентов с тяжелым (морбидным) ожирением в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела. При похудении на 10 % и более риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снижается на 9 %, сахарного диабета - на 44 %, смертность от онкологических заболеваний, ассоциированных с ожирением - на 40 %, общая смертность - на 20 %.

11.3. НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Нервная анорексия (НА) (an - отрицание, orexis - стремление, позыв к еде) - патологическое пищевое поведение, проявляющееся либо сознательным отказом от еды, либо использованием различных методов (искусственное вызывание рвоты, прием слабительных, мочегонных средств) для уменьшения поступления пищевых веществ в организм с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям (табл. 11.4).

Табл. 11.4. Нервная анорексия

Окончание табл. 11.4

Этиология

Несомненно, наличие генетической предрасположенности к развитию НА: конкордантность у однояйцевых близнецов составляет 50 %, у сестер, не являющихся близнецами - 20 %. Возникновение НА с позиций фрейдизма трактуют как «бессознательное бегство от половой жизни», «стремление вернуться в детство», «отказ от беременности», «фрустрация оральной фазы» и т.д. Большое значение придается преморбидным особенностям личности, физическому и психическому развитию, воспитанию в семье, социальным факторам. Заболеванию особенно подвержены девочки с достаточно высоким интеллектом и эмоциональной лабильностью, склонностью к депрессиям, клептомании, фобиям, лица с истероидными, шизоидными, параноидальными типами личности. НА крайне редко развивается у лиц мужского пола,

у которых она встречается в основном при психических заболеваниях. Как правило, НА возникает в перипубертатном периоде, т.е. на фоне физиологических изменений в эндокринной системе. Формирование булимической формы нервной анорексии также связывают с преморбидными особенностями функции гипоталамо-гипофизарной системы.

Патогенез

Приведенные факторы приводят к формированию стойкой дисморфомании и дисморфофобии, которые вынуждают пациентов к отказу от приема пищи и к рвотному поведению после него. Одним из подвариантов НА является нервная булимия, при которой эпизоды длительного голодания чередуются с неконтролируемым приемом очень большого количества пищи, вслед за которым пациенты искусственно вызывают рвоту и делают промывание желудка. Голодание, приводящее к истощению, вызывает вторичные нейроэндокринные и метаболические изменения. Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи обусловлено снижением уровня гонадотропинов, их секреция при НА аналогична таковой у девочек в допубертатном периоде. Типичными для тяжелой НА являются гипокалиемия, абсолютный дефицит калия, обезвоживание, внутриклеточный ацидоз. Внезапная смерть больных с НА, как правило, связана именно с электролитными изменениями.

Эпидемиология

НА наиболее распространена в северных европейских странах, где частота ее новых случаев составляет 4 на 100 тыс. населения. Распространенность НА значительно выше среди молодых девушек и составляет до 1 % в возрасте 16-18 лет. Начиная с 60-х годов XX века отмечается значительный рост заболеваемости НА, что объясняют изменением критериев красоты с идеализацией хрупкого телосложения. По данным опросов среди старшеклассниц, 40 % девочек считают, что они имеют избыточную массу тела, в то время как реально этот избыток выявляется у 4 % опрошенных. В странах Запада 11 % 15-лет- них девочек используют искусственно вызываемую рвоту как метод коррекции массы тела, 8 % - анорексигенные препараты, 7 % - слабительные средства. НА является основной причиной потери массы тела у девочек-подростков и юных девушек.

Клинические проявления

Заболевание встречается главным образом у лиц женского пола, учащихся балетных школ, спортсменок, а также среди студентов высших

учебных заведений. В группу риска формирования НА входят девочки с небольшим избытком массы тела. Диагноз НА чаще всего ставится уже при выраженном дефиците массы тела. Это объясняется тщательной диссимуляцией отказа от приема пищи, вызыванием рвоты приемом слабительных и мочегонных средств.

1. Начальный период. Происходит формирование дисморфомании (недовольство внешностью, стремление к коррекции недостатка).

2. Аноректический период заканчивается похудением на 25-50 % от исходной массы тела и представлен широко варьирующей клинической симптоматикой и вторичными соматическими нарушениями. Пациентки, как правило, утверждают, что у них нет аппетита, тем не менее, они много и охотно говорят о пище, любят готовить, активно угощают гостей. В то же время, они делят пищу на «хорошую», к которой относят овощи и фрукты, и «плохую», т.е. содержащую жиры и углеводы. Более половины пациенток не выдерживают чувства голода и вызывают рвоту после приема пищи, у части больных рвота связана с возникающими приступами булимии. Постепенно рвота становится привычной: после нее и промывания желудка у больных возникает чувство легкости, удовольствия от «очищенности». У больных, вызывающих рвоту, часто выявляются участки омозолелостей на коже пальцев (обычно указательных и средних). Под влиянием кислого содержимого желудка в условиях привычной рвоты уже на ранних этапах НА происходит разрушение зубной эмали. Многие применяют мочегонные и слабительные средства. Практически у всех на этом этапе наступает аменорея. Уменьшение объема циркулирующей жидкости и электролитные нарушения ведут к появлению брадикардии и артериальной гипотензии. У больных с отказом от приема пищи отмечается хроническая гипогликемия. Несмотря на развивающееся похудение и очевидные признаки трофических расстройств, больные сохраняют двигательную и интеллектуальную активность, что является важным отличительным признаком НА от сходных с ней заболеваний, сопровождающихся потерей массы тел.

3. Кахексический период развивается при похудении более чем на 50 % от исходной массы тела. Больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию, подкожная жировая клетчатка отсутствует, отмечается появление безбелковых отеков, формируются выраженные нарушения электролитного баланса. Это состояние без терапевтического вмешательства приводит к смерти (рис. 11.1).

Появление у больной с НА слабости и прекращение ею привычной деятельности - признак тяжелых и опасных для жизни элект-

Рис. 11.1. Внешний вид больной с нервной анорексией

ролитных расстройств, что является показанием для немедленной госпитализации.

Диагностика

В соответствии с классификацией психических заболеваний DSM-IV, критериями диагноза НА являются:

1. Панический ужас перед возможностью прибавки массы тела, который не уменьшается, несмотря на похудание.

2. Серьезное беспокойство о своей внешности, при этом впечатление от внешности является основой самочувствия, несмотря на возможные серьезные отклонения от нормы в показателях здоровья.

3. Отказ сохранить массу тела выше минимально нормальной для своего возраста и роста.

4. Аменорея.

• Диагностическими критериями нервной булимии являются: Повторяющиеся эпизоды переедания (частое употребление большого количества пищи в ограниченные промежутки времени, по крайней мере, 2 раза в неделю на протяжении 3 месяцев).

•  Потребление высококалорийной, легкоусваиваемой пищи во время приступов «обжорства» (иногда энергетическая ценность съеденной пищи превышает 5000 ккал).

•  Незаметный прием большого количества пищи во время приступа (потеря контроля за приемом пищи).

Типичными для НА гормональными сдвигами, которые обусловлены изменением метаболизма гормонов и их белков-переносчиков, являются:

- увеличение уровня тестостерона и кортизола;

- снижение уровня эстрадиола;

- снижение уровня Т3 («синдром низкого Т3») и АКТГ.

Дифференциальная диагностика

1. Базируется, в первую очередь, на клинической картине, а не на результатах гормональных исследований, поскольку НА ведет к изменению практически всех гормональных показателей.

2. Эндокринные заболевания: гипофизарная недостаточность (см. п. 2.6). При НА, в отличие от гипопитуитаризма, всегда сохранено половое оволосение, надпочечниковая недостаточность (см. п. 4.5), тяжелый тиреотоксикоз (см. п. 3.4) и др.

3. Тяжелые соматические заболевания, приводящие к выраженному похудению - туберкулез, злокачественные опухоли, мальабсорбция, инфекции и др.

4. Другие психические заболевания - шизофрения с анорексическим синдромом, тяжелая депрессия и др.

Лечение

♦ Основное лечение пациентки должны получать у психиатра.

♦ Выведение пациентки из состояния кахексии проводится в психиатрическом стационаре в условиях изоляции от семьи, при наблюдениим за адекватным питанием; наилучший эффект наблюдается при проведении энтерального питания.

Прогноз

Летальность составляет около 5-10 %. Причинами смерти могут быть инфекции, сепсис, некроз кишечника, осложнения терапии, суицидальные попытки на фоне депрессии. На протяжении 5-6 лет заболевание сохраняется у 40-60 % больных. Выздоровление происходит главным образом между 6-м и 12-м годами после начала заболевания. Только 65 % больных в итоге можно считать полностью излеченными.