Глава 5. ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ И РАЗВИТИЯ РЯДА НОВЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В МЕДИЦИНЕ

5.1. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОЭТИКИ

Основная роль поведенческой медицины состоит в том, что она выступает интегрирующей основой для практического применения достижений в области поведенческих и биомедицинских наук, относящихся к физическому здоровью и болезням. По мнению историков медицины, поведенческая медицина объединяет клиническую психологию, эпидемиологию, социологию медицины, антропологию, биоэтику с такими биомедицинскими науками, как физиология, эндокринология, иммунология, фармакология, анатомия, диетология, а также с некоторыми отраслями практической медицины и здравоохранения.

В истории мирового развития поведенческой медицины выделяют два важных научных события. Первое - возникновение бихевиоризма в начале XIX в. В США его основоположником был Джон Уотсон (John Watson), критиковавший субъективность и ментализм психологии того времени и считавший, что бихевиоризм может обеспечить объективность в изучении поведения людей. Уотсон разработал следующие принципы, ставшие основой этого нового направления: утверждение доминирующего значения среды, отказ от рассмотрения скрытых индивидуальных факторов, тезис о «наученности» человеческого поведения. Однако в тот момент его экстремистская позиция не получила поддержки в научном сообществе. В результате были разработаны новые версии бихевиоризма. Основную роль в этом процессе сыграл Б.Ф. Скиннер (B.F. Skinner). Он исповедовал радикальный бихевиоризм, который серьёзно повлиял как на поведенческую медицину (в первую очередь на прикладной анализ поведения), так и на психологию в целом. Скиннер также утверждал, что единственным допустимым объектом научного исследования является явное поведение, и отвергал менталистские концепции. Второе историческое событие касается появления экспериментальных исследований по поведенческой психологии.

На рубеже XX столетия русский учёный-физиолог и нобелевский лауреат И.П. Павлов, создал основы теории выработки условного рефлекса. Примерно в тот же период в США Е.Л. Торндайк (E.L. Thorndike) провёл свои новаторские исследования в этой области, посвященные поведенческим навыкам животных. Было установлено явное влияние награды и наказания на поведение. С конца 30-х гг. Б.Ф. Скиннер также активно разрабатывал концепцию выработки поведенческих навыков.

После Второй мировой войны в США изучение процесса выработки условных рефлексов и принципов научения включало активные эксперименты на животных. При этом соблюдались определённые нормы этики, определённые И.П. Павловым и Б.Ф. Скиннером.

В 1924 г. Мэри Джонс (Mary Jones) было описано применение поведенческих процедур для преодоления страхов у детей. В 1938 г. О.Г. Мау-рер (O.H. Mowrer) и Э. Маурер (E. Mowrer) использовали разработки в области формирования условного рефлекса для лечения энуреза. Созданный ими метод и сейчас активно используется при лечении данного заболевания. В то время эти исследования не оказали серьёзного влияния на развитие психотерапии. Это отчасти объясняется тем, что считалось, будто принципы формирования условного рефлекса у животных слишком примитивны и использовать данные наработки при лечении сложных заболеваний человека некорректно.

По мнению Р. Корсини (R. Corsini) и А. Ауэрбаха (A. Auerbach), в поведенческой медицине объединены наработки поведенческих наук и биомедицины, касающиеся физического здоровья и болезней. По нашему мнению, все работы в этой области должны быть биоэтически обусловлены.

В наши дни поведенческая медицина включает проведение фундаментальных и прикладных исследований. Она требует обязательной биоэтической оценки имеющихся в её распоряжении знаний и методов профилактики, диагностики, терапии и реабилитации.

Данные, приведённые в недавнем докладе Государственной службы здравоохранения США, свидетельствуют о том, что 50% смертей (от 10 самых распространённых причин) обусловлены образом жизни. Вывод из этого следующий: «Главная возможность дальнейшего улучшения здоровья нации заключается в изменении гражданами своего порой очень нездорового поведения».

К стойкому типу нездорового поведения граждан относится курение - один из существенных вредных для здоровья факторов образа жизни. Многие исследования показывают, что в результате курения сигарет возникают серьёзные сердечно-сосудистые патологии, рак по-

лости рта, лёгких и пищевода и лёгочные заболевания, такие как эмфизема, бронхиальная астма и т.д.

Другой распространённой вредной привычкой является злоупотребление алкоголем, которое зачастую ведёт к циррозу печени, панкреатиту, несчастным случаям, убийствам, пожарам и производственным травмам.

Питание также может сказываться на здоровье. Крайне опасной для здоровья является нервная анорексия. Это добровольное голодание, принимающее экстремальные формы, которое чаще всего встречается у молодых девушек.

Более серьёзной проблемой, особенно в таких государствах, как США, является ожирение. Если вес превышен на 50-60%, то смертность повышается на 150-250%. В результате ожирения отмечается повышенный риск развития гипертонии, диабета и сердечных заболеваний. Кроме того, хирургическое вмешательство у лиц с повышенным весом затруднено.

Несоблюдение медицинских предписаний представляет собой ещё одну проблему, которой занимается поведенческая медицина. Следование рекомендациям врача может позволить некоторым группам пациентов избавиться от названных выше вредных привычек. Преобладание краткосрочных результатов над долговременными зачастую свидетельствует о несоблюдении медицинских предписаний пациентами. Известно, что от трети до половины больных не принимают прописанных им лекарственных средств.

Важную роль в поведенческой медицине играют также опосредованный синдром Мюнхаузена, эффекты эмоционального стресса и другие психосоциальные факторы. Их типичным следствием является повышенный риск возникновения широкого спектра расстройств: от внезапной остановки сердца до инфаркта миокарда, гипертонии, инсульта, диабета, желудочно-кишечных заболеваний, множественного склероза, туберкулёза, гриппа, воспаления лёгких, головных болей, бессонницы и т.д.

Ещё одним аспектом поведенческой медицины является изучение психологических проблем, вызванных серьёзной травмой или болезнью. Травмы или болезни приводят некоторых лиц в состояние сильной депрессии, сопровождающееся дополнительными неблагоприятными физиологическими и поведенческими эффектами, которые могут усугубить их болезненное состояние.

В связи с вышеизложенным отметим, что теорию поведенческой медицины невозможно сформировать без взаимной увязки новых знаний

в области биоэтики, клинической психологии, социологии медицины, экономики здравоохранения и т.д.

В решении проблем поведенческой медицины очень велика роль врачебного персонала. Важной составляющей успеха профессиональной деятельности врачей является их адекватное взаимодействие (контактность) с пациентами и организаторами здравоохранения различных уровней.

Серьёзной проблемой является оценка мотивации деятельности руководителя медицинского учреждения, врача - исполнителя медицинских услуг и пациента - потребителя этих услуг с позиций биоэтики и поведенческой медицины. Изначально действия всех этих субъектов направлены на обеспечение и получение высококачественной медицинской помощи. Однако каждому из них присущи разные конечные показатели оценки медицинской деятельности.

Так, для руководителя медицинского учреждения основными показателями медицинской деятельности организации являются:

а) адекватный административный контроль эффективности расходования врачебным персоналом внутренних материальных ресурсов, профессионального поведения врачей;

б) условия приобретения ЛПУ качественных медицинских ресурсов для организации предоставления профильной медицинской помощи потребителям в достаточном объёме на определённых условиях.

С точки зрения руководителя организации стремление к конкурентоспособной деятельности является важным стимулом поддержания лечебно-диагностического процесса на высоком уровне. К специфическим интересам непосредственного производителя медицинских услуг гражданам можно отнести: удовлетворение врача своей заработной платой, выбранной профессией, условиями труда, возможностями профессионального и научного роста, наличие в организации определённого уровня социальной поддержки сотрудников (социальный пакет) и т.д. Интересы пациента включают прежде всего возможность получения доступных и качественных медицинских услуг в амбулаторных или стационарных условиях.

В нашем представлении, концепция «поведенческой медицины» отражает наличие нескольких дополнительных проблемных полей:

а) разносторонние риски при применении новых, широко не апробированных достижений медицинской науки (они при определенных условиях могут представлять угрозу для благополучия пациента вследствие недостаточной изученности возможных осложнений применения новых лекарственных средств, технологий и протоколов ведения больных);

б) необходимость системной внутриклинической деятельности по предупреждению врачебных ошибок (возникающих вследствие как неквалифицированного соблюдения протоколов ведения больных, так и фундаментальных проблем здравоохранения);

в) влияние дополнительных поведенческих факторов на состояние здоровья граждан. К ним относятся:

■ несоблюдение пациентами назначений лечащего врача, а также, например, личного графика прохождения медицинского обследования с участием разных специалистов с целью контроля над состоянием здоровья и его улучшением;

■ условия госпитализации пациентов или амбулаторного лечения;

■ наличие у пациента социально значимых и иных заболеваний (прежде всего инфекционного характера);

■ привычные способы лечения при недомогании (обращение пациента к врачу, народным целителям, самостоятельное лечение, игнорирование болезни и доведение своего состояния до критического уровня);

■ частое нежелание пациентов поддерживать хорошую физическую форму за счёт занятий физкультурой и спортом, туризмом, избавления от курения, спиртного и других вредных привычек, несоблюдение режима питания, труда и отдыха;

■ высокий уровень тревожности большинства пациентов, неуверенность в завтрашнем дне;

■ неустроенность семейного положения и сложности, связанные с рождением и воспитанием собственных детей;

■ алкоголизм, наркомания, бродяжничество и т.д.

Все вышеперечисленные аспекты требуют дополнительного научного исследования с позиций истории медицины и биоэтической концепции. Особый интерес с позиции биоэтической концепции вызывают теоретические наработки доктора философии, профессора Аспирантской школы прикладной и профессиональной психологии университета Рут-жерса Дж.Т. Вильсона (G.T. Wilson). Он полагал, что за два с небольшим десятилетия в поведенческой медицине произошли серьёзные изменения. Это обусловлено тем, что данная область науки активно использует достижения экспериментальной психологии и клинической практики. Поведенческая медицина стала комплексной, инновационной и детализированной областью медицины.

История медицины констатирует, что поведенческую медицину характеризует многообразие взглядов и подходов. В ней используется целый ряд гетерогенных методов, опирающихся на различные теории.

Ведутся открытые дискуссии о концептуальных основах, методологических требованиях и критериях эффективности данной области медицины (Kazdin, Wilson, 1978). По мере расширения «территории» поведенческой медицины увеличились также области её пересечения с другими исторически сложившимися направлениями, в частности медициной катастроф, ядерной медициной, телемедициной, фармакоэкономикой, о которых мы поговорим ниже.

5.2. ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ И БИОЭТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЕЁ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Рост числа чрезвычайных ситуаций (ЧС) в мире создаёт дополнительное бремя для всего международного сообщества, увеличивает смертность населения всех без исключения стран, снижает качество жизни людей. Возможность оказания полномасштабной многосторонней экстренной помощи в чрезвычайных ситуациях радикально влияет на облегчение этого бремени.

Чрезвычайные ситуации - опасные для жизни, здоровья и благополучия значительных групп населения явления. Вызваны они обычно стихийными бедствиями, катастрофами и авариями. Чрезвычайная ситуация становится катастрофической, если приводит к серьёзным разрушениям, гибели, ранениям и страданиям многих людей. По оценке ВОЗ, стихийные бедствия (катастрофы) - это ситуации, характеризующиеся непредусмотренными, серьёзными и непосредственными угрозами общественному здоровью. Исследования Ю.А. Александровского, О.С. Лобастова, Л.И. Спивака и Б.П. Щукина показали, что психопатологические расстройства в экстремальных ситуациях весьма схожи с развивающимися в обычных условиях нарушениями. Однако есть и существенные различия. Во-первых, в экстремальных ситуациях одновременно действует ряд психотравмирующих факторов. Вследствие этого и психические расстройства возникают у большого числа людей одновременно. Во-вторых, клиническая картина подобных нарушений не индивидуальна, как в обычных условиях; отмечается несколько типичных проявлений. В чрезвычайных ситуациях люди вынуждены преодолевать последствия стихийных бедствий - ради выживания и сохранения жизни близких. Среди реактивных состояний в ЧС выделяют невротические и патохарактерологические реакции, неврозы и реактивные психозы. Подчеркнём, что Центр экстренной помощи МЧС России постоянно собирает в ходе работ в различных региональных ЧС статистическую

информацию, касающуюся этой классификации, для прогнозирования возможного объёма психологической помощи при других схожих ЧС и оценки предполагаемых затрат.

В ЧС одновременно действуют внешние и внутренние факторы. Они объясняют большинство проявлений реактивных состояний в подобных условиях. Особую роль играют патогенные обстоятельства - обстановка, острота и сила её воздействия, смысловое содержание. Одна из главных особенностей травм при ЧС состоит в том, что они «неактуальны для личности» и не связаны с особенностями преморбида (Ушаков Г.К., 1987). Испуг проявляется на эмоциональном уровне, фактически неосознанно, «реакция возникает как бы рефлекторным путём, без интра-психической переработки» (Краснушкин Е.К., 1948; Heimann H., 1971; Hartsough D.M., 1985). Интенсивность воздействия определяет не только меру «участия» индивидуальных особенностей пациента в формировании клинической картины. Она также влияет на длительность, выраженность, преобладающие формы и глубину психогенных расстройств. В совместном докладе на Первом Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (1927, вскорости после землетрясения в Крыму) Л.Я. Бру-силовский, Н.П. Бруханский и Т.Е. Сегалов проанализировали нервно-психические реакции пострадавших. Учёные собрали определённую статистическую базу, хотя и проанализировали результаты без привлечения математического анализа. С их точки зрения, самым распространённым механизмом развития подобных реакций было «торможение высшей психической деятельности», приводящее к «шоку землетрясения», освобождающее «подсознательную сферу инстинктов». «Конституциональным моментам» они отводили «преимущественно пластическую роль» в формировании подобных расстройств.

История организации и функционирования службы медицины катастроф в Российской Федерации начинается с 90-х гг. ХХ в. В середине 80-х и начале 90-х отмечалось значительное увеличение числа и масштабов чрезвычайных ситуаций техногенного, биолого-социального и природного характера, в которые в ряде случаев были вовлечены значительные территории с большим количеством жителей. Ведущие специалисты по организации экстренной медицинской помощи проанализировали действия по ликвидации медико-санитарных последствий этих ЧС. Результаты анализа показали, что следует создать государственную систему медицины катастроф. В её задачи должно входить обеспечение быстрой и эффективной помощи населению в любых чрезвычайных ситуациях совместно с местными ЛПУ.

В 1994 г. было принято постановление Правительства РФ № 420 «О защите жизни и здоровья населения РФ при возникновении и лик-

видации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами». Оно регламентировало создание Всероссийской службы медицины катастроф, входящей в российскую систему предупреждения и действий в ЧС и функционально объединяющей соответствующие службы, учреждения и формирования. Указано на необходимость разработки Положения о Всероссийской службе медицины катастроф и её организационной структуры. Эти основополагающие документы были утверждены постановлением Правительства Российской Федерации № 195 от 28 февраля 1996 г.

Всероссийская служба медицины катастроф функционирует на 5 уровнях: федеральном, региональном, территориальном, местном и объектовом. Головное учреждение - Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Минздравсоцразвития России. В России работает 9 региональных и 80 штатных территориальных центров медицины катастроф.

В медицине катастроф различают следующие типы ЧС:

■ локального характера (1-10 пострадавших);

■ территориального масштаба (10-50 пострадавших);

■ регионального масштаба (50-500 пострадавших);

■ федерального уровня (более 500 пострадавших);

■ международного уровня (когда предусматривается привлечение медицинских сил и средств других стран).

Задачи Службы медицины катастроф включают:

■ медицинскую разведку в зоне чрезвычайной ситуации;

■ сортировку пострадавших;

■ организацию эвакуации и эвакуацию пострадавших из зоны ЧС;

■ организацию оказания помощи и непосредственно оказание помощи пострадавшим;

■ привлечение дополнительных медицинских сил для помощи пострадавшим в случае необходимости;

■ организацию госпитализации пострадавших;

■ руководство действиями медицинских, аварийно-спасательных и всех других формирований и учреждений, администрации населённых пунктов в зоне ЧС по всем вопросам, связанным с пострадавшими.

Служба медицины катастроф России находится в подчинении Минздравсоцразвития РФ, но в связи со специфическим характером деятельности она имеет мало общего с другими органами и учреждениями здравоохранения и обычно работает в тесном взаимодействии с аварийно-спасательными формированиями МЧС России. Типовая

структура территориального Центра медицины катастроф предусматривает наличие подразделений, отвечающих за сбор оперативной информации в зоне ЧС, диспетчеризацию процесса ликвидации последствий (прежде всего по вопросам взаимодействия сил и средств гражданской защиты населения). Особый профессиональный интерес вызывает деятельность региональных клинических отделов по оказанию экстренной медицинской помощи пострадавшим, в состав которых входят врачи и фельдшеры, имеющие за плечами опыт работы на скорой помощи. МЧС России располагает собственной санитарной авиацией, мобильными госпиталями (время разворачивания которых в зоне ЧС исчисляется несколькими часами), а также штатной психологической службой, имеющей свои территориальные лаборатории. Немалое внимание уделяется медикаментозному обеспечению деятельности медицинского персонала клинических подразделений МЧС России. Примеры работы медиков по оказанию экстренной помощи пострадавшим во время летних пожаров 2010 г., ликвидации последствий землетрясения и цунами в Японии подтверждают, что российская службы медицины катастроф - одна из самых сильных в мире.

Одним из заметных событий в истории медицины катастроф является сложная работа всех подразделений в период летней аномальной жары и лесных пожаров в 7 крупных регионах Российской Федерации в 2010 г. Анализируя ситуацию с ликвидацией ЧС в зонах сплошных пожаров, эксперты службы отмечали, что при сложной реакции страха сознание пострадавших сужено, хотя в большинстве случаев они отвечают на внешние воздействия; отмечаются избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения. Особую роль в подобных случаях, по мнению специалистов в области медицины катастроф, играет возможность развития состояний паники, которая в прошлом была типичной при крупных землетрясениях (в Спитаке, Ташкенте, на Дальнем Востоке и т.д.). С точки зрения экспертов, панические расстройства вызваны одновременными аффективно-шоковыми реакциями у ряда пострадавших. Интересно, что эти пострадавшие могут влиять друг на друга и на окружающих. В результате возникают массовые эмоциональные расстройства, животный страх. Существует даже особая категория лиц, способных вызвать панику в подобных ситуациях. Эти личности характеризуются выразительными движениями, их крики обладают гипнотизирующей силой; кроме того, подобные люди уверены в правильности своих действий. Они могут стать «лидерами толпы»; в результате возникает всеобщий беспорядок, люди оказываются неспособными оказывать помощь и вести себя ра-

ционально. Чаще всего «паникёры» - высоковнушаемые, эгоистичные, самолюбивые личности. Необходим особый биоэтический подход в работе с ними.

Как свидетельствует многогранный опыт службы медицины катастроф, при различных чрезвычайных ситуациях в мирное время (и при совершении террористических актов) предотвращение паники подразумевает предварительное обучение спасателей действиям в критических ситуациях, правдивое и полное информирование во время и на всех этапах развития ЧС. Необходима подготовка активных лидеров - людей, которые могут в экстремальной обстановке повести за собой, помочь пострадавшим спасти себя и других. Поэтому очевидно, что при ликвидации последствий ЧС необходимы особые технологии, учитывающие основные положения биоэтики.

Особенностью начала развития жизнеопасной ситуации в случаях, когда первый период катастрофы растянут во времени, является то, что опасность может не иметь признаков угрозы жизни (как, например, при аварии на Чернобыльской АЭС и на АЭС «Фукусима-1» в Японии). Поэтому осознание угрозы жизни и здоровью возникает лишь после получения официальной и неофициальной (слухи) информации из различных источников. Для предотвращения паники в этой ситуации специалисты службы медицины катастроф обычно проводят плановую информационную работу с учётом принципов биоэтики.

Эксперты также отмечают, что тяжёлые стихийные бедствия и катастрофы - трудное испытание для многих людей. В случае значительных материальных потерь, гибели людей человек может надолго утратить способность действовать рационально. Здесь не помогает даже «психологическая защита».

Многие исследователи приходят к выводу, что профилактическая психологическая помощь с обязательным соблюдением мер биоэтического сопровождения является наиболее эффективным средством для предотвращения психической травмы. Таким образом, с позиций биоэтики можно сделать заключение, что превентивная психологическая помощь как во время чрезвычайного события, так и при преодолении его последствий должна быть биоэтически обусловлена по трём основным направлениям.

I. Биоэтическое сопровождение первичной психологической профилактики:

■ всестороннее информирование спасателей и населения об опасностях, которые можно ожидать в зонах ЧС (данный вид информирования должен организовываться медиками и по ходу решения задач в зонах ЧС);

■ обучение навыкам психологического контроля с применением безопасных и эффективных биоэтических технологий;

■ регулярное восполнение психологической потребности спасателей в поддержке и отдыхе, а также прохождение ими в случае необходимости медико-психологической реабилитации с учётом критериев биоэтического сопровождения.

II. Биоэтическое сопровождение вторичной психологической профилактики:

■ обучение медиков, психологов и спасателей оказанию первичной помощи с соблюдением принципов биоэтики;

■ «психологическая сортировка» пострадавших в ходе оказания выездной помощи в зоне ЧС; для принятия решений об эвакуации с помощью санитарной авиации МЧС России;

■ ранняя психологическая диагностика пострадавших и обеспечение безопасности применения лекарственных средств;

■ первичная диагностика соматизации как возможного результата психического дистресса;

■ перманентный сбор профильной информации для дальнейшего биоэтического сопровождения мероприятий по оказанию выездной помощи в ЧС.

III. Биоэтическое сопровождение третичной психологической профилактики:

■ коррекция коморбидных расстройств у спасателей;

■ повышенное внимание к семейному и бытовому дистрессу спасателей.

Важнейшей социально-психологической профилактической задачей, которая требует биоэтического сопровождения, является информирование населения о ситуации. Оно должно осуществляться непрерывно. Информация должна обладать следующими характеристиками: полнота, объективность, правдивость, чёткость, краткость, успокаивающий характер (в разумных пределах). В связи с этим представляется целесообразным формирование штатных подвижных пунктов информирования населения в ЧС с привлечением специалистов-психологов. Отсутствие или запаздывание информации, необходимой для принятия управленческих решений во время или после стихийного бедствия или катастрофы, порождает непредсказуемые последствия с отягощённым социально-экономическим эффектом. Например, несвоевременное и полуправдивое информирование населения о радиационной обстановке в зоне аварии на ЧАЭС привело в своё время ко многим трагическим последствиям как непосредственно для здоровья населения, так и для

принятия организационных решений по ликвидации аварии и её последствий.

Реабилитация, по оценкам специалистов, должна быть нацелена на будущее и основана на положительной мотивации. В результате этого процесса формируется новый статус физического состояния, осознаётся опыт болезни и вырабатывается способность её преодолеть. С точки зрения биоэтики медико-психологическая реабилитация предполагает обязательное активное участие пациента в укреплении собственного здоровья. Основные задачи на этом этапе - подбор необходимых медикаментов для коррекции органных дисфункций и системных расстройств. С целью восстановления нормальной эндоэкологии используются:

■ детоксикация;

■ восполнение витаминной и минеральной недостаточности: анти-оксиданты, адаптогены, иммуно- и психомодуляторы (с целью повышения адаптивных возможностей);

■ физиотерапевтическое лечение, коррекция местных и системных патологических процессов.

Эта работа невозможна без биоэтической оценки функциональных резервов организма. Она рассматривается преимущественно как этапное мероприятие, подготавливающее к применению психологических тренировок в целях усиления функциональных резервов систем жизнеобеспечения организма, компенсации сниженных функций и обеспечения адекватности реагирования на повседневные нагрузки. В восстановительной медицине успех определяется психологической реабилитацией с соблюдением принципов биоэтики.

Применение эффективных и недорогостоящих методик, предполагающих активное участие пациента в психологическом и физическом тренинге, зачастую позволяет избавить его от психической зависимости и соматического страдания, восстановить полноценную личность со здоровыми интересами и критическим отношением к своим болезням.

Решение проблем службы медицины катастроф перекликается с задачами поведенческой медицины, которые мы в рамках темы нашего учебно-методического пособия осветим ниже.

5.3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ

И БИОЭТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ЕЁ ПРИМЕНЕНИЯ

Телемедицина является относительно новой медицинской дисциплиной. Она подразумевает активное использование компьютерных и телекоммуникационных технологий. Благодаря этим современным до-

стижениям специалисты могут повысить качество и доступность диагностики и лечения пациентов.

Ещё в начале XX в. специалисты стремились использовать каналы связи в целях оказания медицинской помощи. В 1905 г. в Швеции был передан сигнал по телефонным линиям. С 1922 г. специалисты университетского госпиталя Готтенбурга давали медицинские консультации морякам, находившимся в плавании, с помощью радио. Первая телеконсультация пациента с психиатрическим заболеванием была проведена в 1959 г. в США. В том же году была впервые осуществлена передача изображения флюорограммы лёгких.

В США и СССР в конце 50-х - начале 60-х гг. XX в. врачами уже предпринимались попытки передачи сигналов и изображений. Кстати, тогда же началось использование телемедицины для обеспечения боевых кораблей атомного флота, находящихся в автономных походах, с помощью береговых медицинских служб США, СССР, Великобритании, Франции. С помощью новых технологий осуществлялись запись физиологических показателей космонавтов и передача им на орбиту медицинских рекомендаций. Во время полётов Ю.А. Гагарина и Г.С. Титова осуществлялась регистрация ЭКГ в одном и двух грудных отведениях и пневмограммы. Впоследствии были разработаны технологии получения сейсмокардиограммы, методы и аппаратура для дистанционной регистрации физиологических и биохимических параметров организма человека в невесомости. В дальнейшем эта информация передавалась на Землю, и на её основе принимались своевременные меры для коррекции возникших нарушений.

В 60-70-х гг. XX в. учёные из СССР активно разрабатывали вопрос передачи медицинских данных. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН предпринимались попытки дистанционной диагностики врождённых пороков сердца и других заболеваний с использованием ЭВМ (УРАЛ-2). Телеграфные линии обеспечивали связь этого аппарата с медицинскими учреждениями Ярославля, Владивостока и Хабаровска. В то же время появились известные работы, посвящённые передаче по телефонным линиям электрокардиограмм в кардиологические центры. При этом использовались советские системы «Волна» и «Салют» (Янушкевичус З.И., Халфен Э.Ш., Виноградова Т.С., Довгалевский П.Я. и др.).

В 1965 г. американский кардиохирург М. Дебэйки (M. DeBakey) давал консультации по ходу сложной операции на сердце, проводившейся в Швейцарии, по спутниковому каналу связи. С 70-х гг. специалисты из США с использованием технологий космической связи передавали данные между медицинскими центрами Аризоны, Бостона, Канады.

Во время землетрясения в Армении (1988) и взрыва газа под Уфой (1989) под эгидой Советско-американской комиссии по космической биологии и медицине были налажены телемосты (с использованием аудио-, видео и факсимильной связи) между зонами бедствия и медицинскими центрами США. Необходимо отметить, что уровень развития космической биологии и медицины в СССР в течение долгого времени был существенно выше, чем в США. Особенно ярко это проявилось при реализации совместного проекта «Союз-Аполлон».

В телеконсультациях и видеоконференциях принимали участие специалисты московских клиник и медицинских центров США. Они консультировали пациентов с ожогами, психиатрическими и некоторыми другими заболеваниями. За 12 недель работы только в одном международном телемосте приняли участие 247 советских (Армения, Россия, Башкирия) и 175 американских специалистов. Они рассмотрели 209 клинических случаев из 20 медицинских областей. В рамках этих конференций с использованием новейших технологий были внесены существенные изменения в диагностический и лечебный процесс. Внедрялись новые методики, были переданы значительные объёмы медицинской информации. Благодаря этой работе в 33% случаев был изменён диагноз, в 46% случаев были рекомендованы дополнительные диагностические процедуры, в 21% случаев произведено изменение тактики лечения, а в 10% случаев использованы новые методики лечения.

«Первопроходцем» в области активного использования телекоммуникационных технологий в медицине стала Норвегия. В этой стране и сегодня есть множество труднодоступных для традиционной медицинской помощи районов. Второй проект был осуществлён во Франции - консультирование моряков гражданского и военного флотов. В наши дни телемедицинские проекты существуют во многих западноевропейских странах. А в США новые технологии в медицинских целях используются повсеместно.

В нашей стране одним из крупных медицинских центров, который осуществляет регулярные сеансы с помощью современных технологий с регионами страны, является НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Отметим, что термин «телемедицина», введён в практический оборот Р. Марком (R. Mark) в 1974 г. (по другим данным, его автором является Томас Бёрд (Thomas Bird), который ввёл его в обиход в 1970 г.). Данный термин объединяет множество телекоммуникационных и информационных методик, применяемых в здравоохранении.

Системообразующий принцип телемедицины, имеющий большое биоэтическое значение, заключается в следующем. Главной её целью

является пациент, помощь которому оказывается дистанционно с помощью как средств высокотехнологичной медицины, так и современных средств коммуникации (в частности, с помощью каналов ISDN связи).

Н. Браун (N. Brown, руководитель телемедицинского проекта в Портлендском исследовательском центре, штат Орегон) определяет телемедицину как использование телекоммуникаций для предоставления медицинской информации и услуг, как «нечто среднее» между простым обсуждением клинического случая двумя врачами по телефону и проведением интерактивной видеоконференции-консультации между медицинскими центрами разных стран с использованием спутниковой связи. Однако это несколько упрощённое понимание современных возможностей телемедицины. ВОЗ в 1997 г. ввела несколько более широкое определение телемедицины. Под ней понимаются «деятельность, услуги и системы, связанные с оказанием медицинской помощи на расстоянии посредством информационно-коммуникационных технологий, направленных на содействие развитию здравоохранения, осуществление эпидемиологического надзора и предоставление медицинской помощи, а также обучение, управление и проведение научных исследований в области медицины».

Уровень развития систем связи и вычислительной техники определяет успешность функционирования телемедицинских проектов. Новые технологии позволяют сохранить любое изображение в компьютере, подготовить его для пересылки, передать по каналам связи, в том числе в режиме реального времени, на любое расстояние, принять и расшифровать его фактически без потери качества и представить экспертам для совместного обсуждения проблемы.

Современные достижения в области телемедицины объясняются тем фактом, что появились не только аналоговые, но и цифровые каналы передачи информации, повсеместно распространены глобальные сетевые коммуникации. Вместе с тем многие сущностные, информационные, методологические, организационные, технические, финансово-экономические и биоэтические вопросы ещё остаются нерешенными.

По мнению ряда специалистов, телемедицина является прежде всего средством дистанционной диагностики с высокой эффективностью. Тем не менее она может с успехом использоваться и в других областях. Сетевые технологии предоставляют возможность документальной передачи историй болезни при переводе больных из клиники в клинику, оперативного решения вопросов по повышению квалификации врачей (дистанционное проведение лицензионных учебных курсов) и т.д.

В настоящее время ВОЗ разрабатывается идея создания глобальной сети телекоммуникаций в медицине. Имеется в виду электронный обмен научными документами и информацией, её ускоренный поиск с доступом через телекоммуникационные сети, проведение видеоконференций, заочных дискуссий и совещаний, электронного голосования медицинских специалистов по ключевым проблемам медицины и т.д.

Активно развиваются международные сети медицинских телекоммуникаций. Например, система «Satellife» используется для передачи медицинской информации в развивающиеся страны и подготовки кадров. «Planet Heres» - созданная ВОЗ система, используемая для научных телекоммуникаций, научной экспертизы и координации научных программ.

В ЕС на централизованном уровне финансируется более 70 международных телемедицинских проектов. Например, проект HECTOR используется для нужд скорой помощи, а проект HOMER-D - с целью лечения пациентов на дому. Их главная цель - развитие методов регистрации и формализации медицинских данных, их подготовки к передаче и приёму. Создаются и апробируются алгоритмы сжатия информации, стандартные формы обмена информацией на уровне исходных данных (изображений, сигналов и т.д.) и на уровне историй болезни. Разрабатываются автоматизированные рабочие места для специалистов разного профиля (ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, рентгенология, биохимия и т.д.). В ряде случаев эти проекты структурированы и грамотно скоординированы (например, ITHACA, STAR).

Сегодня во всём мире существует более 250 телемедицинских проектов. По своим характеристикам их можно подразделить на клинические, образовательные, информационные и аналитические. По географической распространённости они классифицируются на местные (внутри одного учреждения, 27%), региональные (40%), общенациональные (16%) и международные (17%). Многие из них - многоцелевые, почти половина (48%) связана с образованием. В 25% проектов современные каналы передачи информации используются для нужд управления и администрации. В 23% случаев они применяются для медицинского обслуживания жителей сельских и удалённых районов.

Понятно, что телемедицина зависит от темпов развития глобальной сети Интернет (и особенно нового направления - интеллектуальный Интернет). Однако в силу технических особенностей (максимально возможные скорость и объёмы передаваемых данных) его возможности с точки зрения телемедицины ограниченны. Кроме того, Интернет является открытой сетью, а передача медицинских данных пациентов и их

обсуждение в открытом для всех режиме является с правовой и биоэтической точки зрения недопустимым. Введение строгой защиты медицинской информации связано с необходимостью соблюдения биоэтического правила конфиденциальности.

Использование телекоммуникаций в медицине в наши дни (и удовлетворение разнообразных информационных потребностей специалистов и учреждений здравоохранения) развивается по двум основным направлениям: через открытую сеть Интернет и по закрытым корпоративным сетям собственно телемедицины или в режиме выделенных на время телеконсультации фрагментов существующих сетей в режиме «точка-точка» или «точка-многоточие». Это соответствует требованиям биоэтики к передаче информации (в первую очередь рентгенограмм, томограмм, микроизображений и т.д.). Необходимым условием также являются разработка, внедрение и соблюдение стандартов получения и представления медицинских изображений (рентгенорадиологических, микроскопических, цветопередача накожных проявлений заболеваний) с соблюдением законов биоэтики.

Телемедицинские консультации осуществляются и с использованием сети Интернет (IP-соединения). Однако при этом видеоизображения больных, врачей, консультантов и иные видеоматериалы в процессе обсуждения не транслируются. Осуществляется обмен статическими графическими материалами, которые можно видоизменять по ходу работы (рисовать на них, отмечать проблемные участки). Для этого используется так называемая общая белая доска в режиме NetMeeting. Консультация проводится в режиме передачи аудиоданных. Такой подход не только отвечает современным технологическим возможностям, но и соответствует принципам биоэтики. С помощью этих современных технологий Московским НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России совместно с российской компанией «WebMedia Services», ВЦМК «Защита» и «Центроспас» МЧС России была оказана дистанционная помощь пострадавшим детям из госпиталя в Чечне; при этом использовались возможности системы комбинированного доступа «HeliosNet».

Возможности сети Интернет и телекоммуникационные технологии повсеместно используются в медицине. Так, выборочный опрос 400 американских врачей в марте 2001 г. показал следующие результаты. 356 специалистов (89%) с помощью Интернета пополняют багаж знаний и используют его для дистанционного взаимодействия со своими пациентами. Всемирная паутина позволяет врачам получать дополнительную научно-практическую информацию о встречающихся в их практике заболеваниях, подбирать необходимые медикаменты.

К 1999 г. в Интернете уже было зарегистрировано 15 тыс. веб-сайтов по разным областям медицины; в настоящее время их количество возросло до 300 тыс. На таких сайтах можно найти обзорные работы, иллюстрации и справочную медицинскую информацию. Врачи пользуются возможностями Интернета для обсуждения и получения консультаций в сложных случаях. Однако при этом нельзя забывать о принципах и правилах биоэтики. Активно себя позиционирует в этой области Телемедицинский центр в ЦКБ № 1 ОАО «РЖД», который регулярно проводит видеоконференции и консультации по кардиологии, урологии, неврологии. Сегодня становится понятно, что телемедицина в сочетании с интернет-технологиями может позволить более рационально использовать научный и практический потенциал медицины и здравоохранения. Однако многие специалисты относятся к ней настороженно из-за невозможности осуществления прямого контакта с пациентами, что очень важно с позиций биоэтики.

Интеллектуальная основа телемедицинских технологий - стандарт медицинских знаний HL7. С его помощью можно передавать большие объёмы данных, повышать качество и разносторонность информации.

Задача телемедицины заключается в трансляции смыслов. Однако здесь существует опасность деградации системы, в результате чего сеанс может превратиться в рутинную телеконференцию, в которой совершенно не соблюдаются традиционные биоэтические принципы и правила.

Вместе с тем феномен телемедицины представляет интерес для истории медицины и биоэтики. Требуется более подробное изложение проблемных аспектов этого перспективного направления практической деятельности врача.

5.4. РАЗВИТИЕ ЯДЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ И НОВЫЕ ЗАДАЧИ БИОЭТИКИ

Понятие «ядерная медицина» включает широкий спектр медицинских специальностей - от диагностических (например, радиационная диагностика) до лечебных (например, лучевая терапия). Их объединяет использование в лечебных и диагностических целях тех или иных источников или генераторов ионизирующей радиации.

Методы ядерной медицины востребованы в самых разных областях лечебно-диагностического процесса - кардиологии, эндокринологии, неврологии, пульмонологии и т.д. Однако наибольшую важность они имеют для онкологов. Если диагностические методики - радиоизотопная диагностика различных видов - носят мультидисциплинарный ха-

рактер, то лечебные методы ядерной медицины - лучевая и радиоизотопная терапия - представляют собой мощное оружие, важную часть арсенала онкологов. Онкология ставит гораздо более серьёзные задачи перед биоэтикой, чем любая иная медицинская специальность. Проще сказать, практически любой шаг врача в онкологической клинике должен быть чётко осмыслен и мотивирован с позиций биоэтической концепции.

Стресс и фобии, испытываемые пациентом онкологической клиники, бесспорно, несравнимы ни с чем. Например, существующее в онкологии понятие паллиативной медицины - т.е. медицины, не ставящей целью излечение пациента (оно зачастую невозможно), а решающей задачу помощи в уходе из жизни с сохранением максимального качества жизни - беспрецедентно для других областей медицины. Работы по биоэтике в онкологии многочисленны и объёмны. Мы не ставим своей задачей рассмотрение вопроса о биоэтической концепции в онкологии в целом, наша задача уже - показать значимость технологического прогресса в онкологии для возникновения новых биоэтических проблем. Для этого необходим краткий очерк о технологиях ядерной медицины в контексте новых задач, которые они ставят перед биоэтикой.

Фундаментальная биоэтическая проблема, стоящая перед онкологами, - информирование пациента о его фактическом заболевании, клиническом диагнозе. В СССР, в отличие от других индустриально развитых стран, сложилась традиция так называемого психологически щадящего подхода: не произносить слово «рак» до тех пор, пока это возможно. Такой подход был в принципе реализуем до тех пор, пока единственным радикальным методом лечения в онкологии был хирургический (50-е, 60-е, 70-е гг. XX в.). Например, пациент с раком желудка получал от лечащих врачей диагноз «язвенная болезнь желудка». При этом уточнялось, что пациенту показано хирургическое вмешательство. Далее в случае удачного оперативного вмешательства и благоприятного прогноза выживания пациент мог быть проинформирован постфактум. Соответственно, в случае неблагополучного прогноза (а в условиях неразвитости методов ядерной медицины стадийность опухолевого процесса зачастую уточнялась интраоперационно) и выполнения паллиативного оперативного вмешательства пациент информировался о диагнозе исходя из задач поддержания качества жизни в терминальном периоде болезни.

Этот сложный биоэтический процесс развивался в отечественной и мировой онкологии поэтапно. В 40-х гг. XX в. известный советский учёный, профессор Н.Н. Петров предложил модель деонтологического подхода в онкологии.

В его трактовке деонтологическая модель врачебной этики являет собой совокупность «должных» правил. В своей работе «Вопросы хирургической деонтологии» (1945) он выделял следующие правила:

■ хирургия для больных, а не больные для хирургии;

■ делай и советуй делать больному только такую операцию, на которую ты согласился бы при наличной обстановке для самого себя или для самого близкого тебе человека;

■ для душевного покоя больных необходимы посещения хирурга накануне операции и несколько раз в самый день операции, как до неё, так и после;

■ идеалом большой хирургии является работа с действительно полным устранением не только всякой физической боли, но и всякого душевного волнения больного;

■ информирование больного, которое должно включать упоминание о риске, о возможности инфекции, побочных повреждений.

Согласно мнению Н.Н. Петрова, «информирование» подразумевает не столько «адекватное информирование», сколько внушение о незначительности риска лечения. В частности, он предлагал термины «рак», «саркома» почти всегда заменять более «мягкими» - «опухоль», «язва» и т.д. Кроме того, он проповедовал применение «святой лжи» при общении с онкологическими больными. Почти того же мнения придерживался в своей книге «Деонтология в онкологии», вышедшей в 1977 г., и академик Н.Н. Блохин.

Для сравнения отметим, что если 50 лет назад в США вопросы информирования пациентов онкологических клиник решались именно так, как рекомендовали Н.Н. Петров и Н.Н. Блохин, то в 1973 г. Ассоциация американских онкологических клиник приняла «Декларацию прав пациента», согласно которой больной имеет право получать полную информацию и о диагнозе, и о лечении, и о прогнозе.

В России действует юридическая норма об информировании пациентов. Она заключается в следующем: если пациент хочет знать правду, то её следует сообщать прежде всего ему, а потом членам его семьи, если пациент не возражает. Однако чаще всего пациенты не знакомы с этой нормой права.

Тем не менее в наши дни правдивый онкологический диагноз доводят до сведения пациентов чаще, чем 10 и тем более 20 лет назад. Однако зачастую пациенту со злокачественным новообразованием осторожно сообщают о доброкачественной опухоли с риском злокачественного перерождения. В случае неблагоприятного прогноза о нём информируют членов семьи больного, в общении с самим больным приоритет-

ной задачей зачастую является поддержание надежды на выздоровление (т.е. врачи и медсестры по-прежнему прибегают или к умалчиванию, утаиванию правды, или к «святой лжи»).

В США, напротив, не боятся диагноза «рак» не только потому, что право на получение высококачественной онкологический помощи обеспечено лучше, чем в России, но и потому, что там целенаправленно борются и с канцерофобией.

Опыт работы ведущих отечественных онкологических центров свидетельствует о том, что больной, узнавший от врача о своём диагнозе, зачастую впадает в депрессию. Её проявления: апатия; активное сопротивление проведению диагностических исследований и противоопухолевой терапии (с учётом возможных её осложнений, побочных действий и неудобств). Недостаточно правдивое информирование пациента о диагнозе, распространённости процесса и т.д. порой приводит к тому, что ему трудно объяснить необходимость калечащей операции или тяжёлого лекарственного и лучевого лечения с длительным пребыванием в стационаре, иногда вдали от дома и семьи.

Следует принимать во внимание тот факт, что в наши дни лечение онкологических заболеваний, как правило, дорогостоящее. Назначая его пациенту, лечащий врач должен обосновать высокую стоимость, поскольку нередко больным приходится самим приобретать необходимые препараты.

В книге «Деонтология в онкологии» академика Н.Н. Блохина много внимания уделено обращению онкологических больных к знахарям, «целителям» (альтернативной медицине). Это безусловное зло, которое ведёт к тому, что упускается время и снижаются шансы на успех лечения. Сегодня благодаря Интернету пациенты могут самостоятельно получать самую разную научную (и ненаучную), медицинскую информацию о возможностях лечения онкологических заболеваний. Поэтому традиционная «патерналистская» модель работы в наши дни уже неэффективна. Гораздо лучшие результаты приносит партнёрская работа с пациентом, которая подразумевает его информирование о некоторых деталях работы врача.

Бывает, что пациент с онкологическим заболеванием обращается с вопросами к медицинской сестре (чтобы сопоставить полученную от неё информацию с тем, что ему сказал врач). С позиций биоэтики медицинская сестра должна быть по возможности или осведомлена о характере беседы врача с больным, с тем чтобы отвечать правильно на вопросы пациента, или же не вступать с пациентом в подобные обсуждения.

В ряде онкологических учреждений к тому же сегодня существует биоэтическое правило: если пациент спрашивает совета медицинской

сестры, участвовать ли ему в клинических испытаниях, она, как правило, не должна давать ему совет; когда же речь идёт о стандартном лечении (в том числе с применением средств ядерной медицины), компетентная медицинская сестра обязана помочь больному принять оптимальное решение. Больной взвешивает все доводы «за» и «против» и на основе этого имеет возможность принять добровольное решение об участии или неучастии в клиническом исследовании. В случае положительного решения он даёт письменное согласие. Отказ от исследования не должен никак влиять на отношение медицинского персонала к пациенту. В этом случае ему предлагают стандартную схему лечения.

Всё чаще в нашей стране, как и во многих других странах, квалифицированная медицинская сестра самостоятельно выполняет значительную часть работы по ведению онкологических больных. Она может активно участвовать в образовании больного, объясняя ему, как преодолеть те или иные побочные эффекты, например, лучевой терапии, морально настраивая его на успех проводимого лечения.

Общепринятой тактикой при большинстве заболеваний в современной онкологии является принцип комплексного лечения - сочетание хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии (радиотерапии). Пациента, которому после хирургической операции проводится лучевая терапия (как правило, в несколько сеансов), невозможно держать в неведении относительно его клинического диагноза. В данном случае развитие ядерной медицины сыграло ключевую роль в изменении биоэтической концепции в онкологии. Её диагностические возможности (особенно в сочетании с дополнительными лабораторными методами) в наши дни таковы, что диагноз, с учетом стадийности заболевания, ставится, как правило, достаточно точно.

Сегодня в ультразвуковой диагностике использование 3D-изобра-жения стало практически нормой при осуществлении компьютерной томографии. Применяются установки с возможностью обработки до 320 срезов. В ЯМР-томографии обычными стали аппараты с магнитным полем мощностью 3 тесла. Существуют также видеоэндоскопические системы с возможностью микроскопии. Всё вышеперечисленное позволяет врачу с высочайшей точностью поставить клинический диагноз больному.

Таким образом, планируя лечебный процесс, врач достаточно чётко представляет себе его характер (радикальный или паллиативный), его методы, прогноз. В подобной ситуации доверительные отношения пациента и врача, синергия их усилий в борьбе со страшным заболеванием приобретают особое значение. От пациента требуется неукоснительное

следование рекомендациям, глубокое их осмысление и понимание, сотрудничество (можно даже сказать, «соработа») с врачом.

Другим важным полем ядерной медицины является лечебный процесс. Помимо известной роли адъювантного метода, дополняющего хирургический, в последние годы радиотерапия подчас играет роль метода радикального. Например, некоторые типы приборов для лучевой терапии в онкологии вытесняют традиционные хирургические методы при лечении метастатических поражений головного мозга. Наиболее частыми первичными заболеваниями, осложняющимися метастазами в головной мозг, являются рак толстой кишки, молочной железы, лёгкого. Психологическое состояние пациента, успешно излеченного от основного заболевания и вдруг через некоторое время столкнувшегося с тяжёлыми клиническими проявлениями одиночного или множественных метастатических поражений головного мозга, характеризуется подавленностью, истощённостью, зачастую утратой веры в конечное излечение.

Основным методом лечения таких пациентов до последнего времени была нейрохирургическая операция с трепанацией черепа. Риски её велики сами по себе: несмотря на развитие нейрофизиологии, наши знания в области функциональной топографической анатомии головного мозга весьма ограниченны и опасность повреждения проводящих путей и тех или иных зон головного мозга при подобном оперативном вмешательстве очень велика.

Развитие современных методов радиотерапии (гамма-нож, мощные линейные ускорители с функцией стереотаксиса) сделало возможным возникновение метода радиохирургии. В этом случае неинвазивно, путём однократного облучения, метастаз (метастазы) в головном мозге ликвидируется. Естественно, что подобные технологические возможности ставят новые задачи перед биоэтической концепцией.

Отдельным направлением ядерной медицины является ПЭТ-диагностика. ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) представляет собой диагностический метод, позволяющий обнаруживать одиночный метастаз на клеточном уровне. Метод основан на способности озлока-чествленных клеток накапливать изотоп фтордиоксиглюкозу (ФДГ). ФДГ синтезируется с помощью циклотрона и специальных камер синтеза, а затем вводится пациенту. Далее на приборе, представляющем собой некий гибрид КТ и гамма-камеры, обнаруживается наличие метастатических поражений, накапливающих ФДГ. ПЭТ является самым современным методом верификации лечения больных со злокачественными новообразованиями.

Необходимо особо сказать, что по прогнозам экспертов ВОЗ в ближайшие 20-30 лет будет наблюдаться рост заболеваемости и смертности от рака. В настоящее время в России от злокачественных новообразований умирают около 300 тыс. человек в год.

Такая ситуация с точки зрения биоэтической концепции требует развития системного паллиативного лечения (активная помощь больному, когда радикальные методы вмешательства бессильны изменить состояние здоровья пациента). На первый план выступают не только сугубо медицинские проблемы, связанные с умиранием больного, но и целый комплекс биоэтических, организационных, медико-социальных, психологических проблем.

Отечественные учёные внесли заметный вклад в изучение и развитие биоэтических аспектов паллиативного лечения онкологических больных. Особо в связи с этим стоит отметить диссертацию на соискание учёной степени доктора медицинских наук А.К. Хетагуровой (защита состоялась в ММА им. И.М. Сеченова в 2004 г.) «Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы», а также труды А.Я. Иванюшкина, П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдина, М.Я. Яровинско-го, в которых нашла отражение динамика движения по развитию хосписов в нашей стране и за рубежом.

Важно подчеркнуть, что зарождение и развитие во второй половине ХХ в. паллиативной медицины практически совпадает с началом первого этапа зарождения биоэтической концепции (с 1956 г. до середины 60-х гг. и позже в американском обществе широко обсуждались этические проблемы, связанные с тестированием и скринингом наследственных заболеваний, лечением почечной недостаточности, пересадкой сердца, ведением онкологических больных в терминальном состоянии и т.д.)

Касаясь разноплановой проблемы ведения онкологических больных, подчеркнём, что тема отношения врача к умирающему больному пронизывает всю историю медицины. Со времён Гиппократа и до сегодняшнего дня (эпохи хосписов) отношение врачей к умирающему укладывается в определённую логику. Так, в книге Гиппократа «Об искусстве», например, так говорится о цели медицины: «Медицина совершенно освобождает больных от болезней, притупляет силу болезней, но к тем, которые уже побеждены болезнью, она не протягивает руки».

Такой подход к умирающим пациентам господствовал до Нового времени (помощь умирающим была прерогатива монастырей). Поворот же медицины «лицом к умирающему больному» начался на рубеже эпохи Возрождения и Нового времени. Английский учёный Ф. Бэкон первым

подробно остановился в своей работе «О достоинстве и приумножении наук» (1605 г.) на отношении врача к неизлечимому больному. Он писал: «Я совершенно убеждён, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстановить здоровье, но и в том, чтобы облегчить страдание и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение...».

Принципиальная позиция Ф. Бэкона, которую он отстаивал в научном сообществе, привела к тому, что в течение XIX в. все врачи приняли неукоснительные правила по обязательной помощи умирающим, превратив это в норму медицинской этики. Процитируем выдержку из книги немецкого врача А. Моля (A. Mohl): «...Теперь рассмотрим вопрос, что врач должен делать для облегчения больному мучений, связанных со смертью, что ему позволено предпринять.».

В 1950 г. Генеральная ассамблея ВОЗ выступила с рекомендацией «осудить практику эвтаназии при любых обстоятельствах». Решение ВОЗ по этой проблеме на 10 лет опередило зарождение биоэтики как научного направления и формирование этических основ современной паллиативной медицины в онкологии.

Одновременно во второй половине ХХ в. возросло внимание к проблеме умирания и смерти. В 1955 г. Дж. Флетчер (J. Fletcher) в своём труде «Мораль и медицина» заявил: «Контроль над смертью, как контроль над рождаемостью - основы человеческого достоинства». Наряду с этим появляются труды Г. Уильямса (G. Williams) «Священность человеческой жизни и уголовное законодательство», Г. Фейфеля (G. Feifel) «Смысл смерти», монография психиатра Р. Хинтона (R. Hinton) «Умирание», Э. Кюблер-Росс (E. Kubler-Ross) «О смерти и умирании», О. Брима (O. Breme) «Умирающий пациент», Р. Уильямса (R. Williams) «Жить и умереть: когда, почему и как», Ч. Гарфильда (Ch. Garfield) «Психосоциальная поддержка умирающего больного», Ф. Арьеса (F. Aries) «Человек перед лицом смерти», Р. Витча (R. Witch) «Смерть, умирание и биоэтическая революция».

В 1990 г. в Санкт-Петербурге открылся первый в России хоспис (Лахтинский). Два года спустя Центром сотрудничества ВОЗ по паллиативному лечению была подготовлена и издана на русском языке работа Р.Дж. Твайкросса (R.G. Twycross) и Д.Р. Фрамптона (D.R. Frampton) «Введение в паллиативное лечение» (в ней были освещены в том числе религиозные и этические аспекты лечения онкологических больных). Кроме того, большое значение имел доклад экспертов ВОЗ (переведён

у нас в стране в 1992 г.) «Обезболивание при раке и паллиативное лечение», в котором также были освещены этические аспекты современной паллиативной медицины. В этот же период публикуется статья д-ра М. Абивена (M. Abiven) - Президента «Французского общества паллиативной помощи и поддержки», которая называлась «Умереть с достоинством», и официальный доклад Совета по этике и судебным делам Американской медицинской ассоциации «Право умирающего человека на прекращение жизни» (излагаются этические проблемы, возникающие при оказании медицинской помощи больным в терминальном состоянии).

Большое значение для биоэтического сопровождения онкологической практики имеет работа С. Грофа (S. Grof) и Дж. Галифакса (G. Halifax) «Человек перед лицом смерти». Из отечественных работ можно назвать публикации профессора А.В. Гнездилова «Проблемы хосписной службы в России (1994 г.); «Путь на Голгофу: очерки работ психотерапевта в онкологической клинике и хосписе» (1995 г.) и т.д.

Обозначим основные биоэтические проблемы, определяющие особенности оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Прежде всего это уважение к жизни при оказании паллиативной помощи; информирование онкологических больных и связанные с этим этико-правовые и морально-психологические аспекты.

Освещая эти биоэтические проблемы, следует подчеркнуть, что в современной медицине используется подход Гиппократа - проявлять высочайшее уважение к жизни человека и никогда не прибегать к эвтаназии. В этом контексте отметим, что медицинский персонал должен различать ординарные (обезболивающая терапия, общий уход и т.д.) и экстраординарные (искусственная вентиляция лёгких, искусственное питание через назогастральный зонд, пребывание в стационаре после окончания активного противоопухолевого лечения средствами ядерной медицины и иными средствами и прохождение экспериментального лечения препаратами, находящимися на стадии апробации) медицинские средства и методы, а также владеть современными подходами к лечению хронической боли, купированию другой тягостной симптоматики, сопровождающей умирание человека.

При этом надо сказать, что биоэтическая составляющая паллиативного лечения предусматривает следующее правило: «Ординарные медицинские методы, в отличие от экстраординарных, носят обязательный характер». В этом заключается основа современной философии паллиативной медицины, которая стремится в первую очередь обеспечить право каждого на достойную смерть. Известна биоэтическая максима:

если прервать или замедлить развитие болезни не представляется возможным, если больной обречён, то качество жизни становится важнее, чем её продолжительность!

Вместе с тем наиболее острой из всех биоэтических проблем онкологии в России является проблема правдивого информирования онкологических больных. Здесь наблюдается противоречие между принципом уважения автономии и достоинства личности и традицией «патерналистского» отношения к пациенту в системе здравоохранения (которое особенно характерно для онкологов). Социологические опросы показывают, что 51% специалистов говорят правду онкологическому больному только в исключительных случаях и придерживаются принципа «святой лжи».

Патернализм российских врачей базируется на верности традициям, известному основополагающему правилу - «Не навреди». Эта ключевая биоэтическая проблема онкологии в конечном итоге приводит к кризису патернализма как явления в медицинской практике. В связи с этим приведём высказывание П.Д. Тищенко - известного в стране специалиста в области биоэтики: «...вопрос не в том, чтобы запретить или разрешить медицинскому персоналу сообщать правду пациентам, а в том, чтобы научить их пользоваться словами с наибольшей пользой для своих пациентов».

5.5. ИСТОРИЯ ЗАРОЖДЕНИЯ ФАРМАКОЭКОНОМИКИ И ЕЁ СВЯЗЬ С МЕДИЦИНОЙ И БИОЭТИКОЙ

Из истории медицины известно, что до появления аптек лекарства и лекарственное сырьё предлагались населению в торговых рядах, которые получили широкое распространение на Руси в XVI в. Однако ко времени учреждения в России первых аптек в государстве уже существовали обособленные профессии врачей и аптекарей. Они были тесно связаны, и в деле врачевания аптека играла тогда центральную роль. При Иване Грозном появляется аптекарская палата, которая впоследствии, уже при Борисе Годунове, преобразуется в Аптекарский приказ, обслуживающий царей и бояр. В Смутное время деятельность этого института была приостановлена и возобновилась только в 1620 г. На службе в Аптекарском приказе состояли как лекари, так и аптекари. Причём последние принимали самое непосредственное участие и в лечении больных, и в проводимых консилиумах.

Ранее мы неоднократно цитировали основополагающую для истории биоэтики монографию Т. Персиваля «Медицинская этика». В ней автор

особо отмечал случаи нерадивого отношения попечителей лазаретов к обеспечению лечебного процесса, выражавшееся в приобретении ими более дешёвых и менее эффективных лекарственных средств. В наши дни прогресс фармацевтической индустрии достиг такого уровня, что интересы производителей и поставщиков лекарственных средств стали одним из важнейших факторов, влияющих на деятельность ЛПУ и системы здравоохранения в целом. Это вызвало к жизни появление нового научного направления - фармакоэкономики, которая привлекает сегодня пристальное внимание историков медицины и биоэтиков. Она является результатом инновационного развития мировой экономики и изучает вопросы экономического анализа принятия решений о выборе лекарственных средств, их применения и технологий обеспечения здоровья граждан. Фармакоэкономика формирует неординарный научный подход, сравнивая затраты материальных и финансовых ресурсов при применении тех или иных современных средств с их эффективностью, безопасностью в интересах обеспечения качества жизни людей. Её задача - сравнение и соотнесение затрат и эффективности, безопасности, качество жизни при применении альтернативных схем лечения пациентов (профилактике болезней).

Эта новая наука, по замыслам её основателей, тесно связана с биоэтикой, социологией, психологией. Комплексный подход к оценке целесообразности использования фармацевтических препаратов и медицинских технологий предполагает оценку последствий и стоимости медицинских вмешательств. Причём основным принципиальным моментом является именно взаимосвязанность оценки. Простого сравнения затрат недостаточно, необходимо анализировать соотношение расходов и полученных результатов. Эти результаты, по нашему мнению, должны быть биоэтически обусловлены.

Фармакоэкономика подразумевает не только подбор и обоснование использования определённых лекарственных средств. Её главной задачей является расчёт затрат, требуемых для достижения желаемого результата лечения, и соотнесение их с возможностями медицины. Она изучает вопросы медико-экономического анализа принятия решений в области организации здравоохранения, касающихся закупки тех или иных лекарственных средств, медицинских и биотехнологий для обеспечения надёжного функционирования всей системы здравоохранения. По нашему мнению, одним из важных направлений фармакоэкономики является биоэтический анализ и прогнозирование порой неоправданно возрастающей потенциальной стоимости лечебных мероприятий с применением как средств высокотехнологичной медицины, так и фармацевтических препаратов.

На сегодняшний день в мире чаще всего применяются следующие методы фармакоэкономического анализа.

Анализ стоимости болезни. Подразумевает изучение всех затрат на ведение больного. Сравнение эффективности медицинских вмешательств при этом не производится. Данный вид анализа может использоваться при изучении стандартных методов ведения лиц с определёнными заболеваниями. С его помощью осуществляются планирование затрат, определение тарифов на услуги для взаиморасчётов между участниками системы здравоохранения и медицинского страхования и т.д.

Анализ «затраты-эффективность». Подразумевает сравнительную оценку результатов и затрат при двух и более вмешательствах с различной эффективностью, итоги которых измеряются в одних и тех же единицах (миллиметры ртутного столба, концентрация гемоглобина, число предотвращённых осложнений, годы сохранной жизни и т.д.).

Анализ «минимизация затрат». Частный случай анализа «затраты- эффективность». Подразумевает сравнительную оценку нескольких вмешательств с одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью. Рекомендован при сравнительном исследовании разных форм или условий применения одного лекарственного средства (медицинской технологии). В таких исследованиях учитывают все виды медицинской помощи.

Анализ «затраты-полезность». Одна из форм анализа «затраты- эффективность». Результаты медицинских вмешательств оценивают в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи. Представляет собой клиническое исследование эффективности затрат, позволяющее оценить клинический исход лечения по критерию его полезности.

Анализ «затраты-выгода». В данном случае и затраты, и результаты процесса представлены в денежном выражении. Данный способ позволяет сравнивать экономическую эффективность вмешательств с результатами, выраженными в различных единицах. Например, с помощью этого вида анализа можно оценить программу вакцинации против гриппа и одновременной организации системы интенсивной неонатальной помощи новорождённым с низкой массой тела. Данный метод позволяет преодолеть основной недостаток анализа эффективности затрат - невозможность оценить общественную ценность лекарственного средства.

К сожалению, далеко не все методологические новеллы фармакоэко-номики подвергаются анализу с позиции биоэтики. Отсюда проистекает ряд уродливых явлений в здравоохранении, когда влияние фармацевтических компаний зачастую определяет ход лечебного процесса.

Этапы фармакоэкономического анализа с учётом биоэтической составляющей могут включать:

■ формулировку исследуемой проблемы;

■ определение точки зрения исследователя с биоэтических позиций (чьи интересы будут приниматься во внимание);

■ выбор альтернативной технологии для сравнения;

■ анализ эффективности и безопасности исследуемых вмешательств;

■ выбор критериев (в том числе биоэтических) оценки эффективности;

■ расчёт затрат, связанных с применением исследуемых вмешательств;

■ расчёт и анализ собственно фармакоэкономических показателей. Перечисленные этапы должны учитывать фундаментальные принципы и правила биоэтики, к которым относятся:

■ принцип уважения человеческого достоинства;

■ принцип «твори добро и не причиняй зла!»;

■ принцип признания автономии личности;

■ принцип справедливости;

■ правило правдивости;

■ правило неприкосновенности частной жизни (приватности);

■ правило конфиденциальности;

■ правило добровольного информированного согласия.

Все вышеизложенное имеет непосредственное отношение как к инновационному развитию мировой экономики, так и инновационному характеру развития отечественной системы здравоохранения.

По нашему мнению, одним из важных направлений фармакоэконо-мики должны стать анализ и прогнозирование оправданной возрастающей потенциальной стоимости мероприятий по медико-психологическому сопровождению аварийно-спасательных работ, оказанию экстренной помощи пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций и катастроф природного и техногенного характера, а также реабилитации сотрудников МЧС России после завершения сложного комплекса работ в эпицентрах ЧС. Фармакоэкономические наработки в исследуемой области могут включать:

■ определение перспективной потребности в лекарственных средствах при осуществлении медицинской помощи силами экстренной медицины МЧС России при значительных нарушениях целостности системы здравоохранения на городском уровне в результате крупномасштабных региональных стихийных бедствий. Примером могут послужить землетрясения в Спитаке и Ташкенте, когда была

выведена из строя вся система здравоохранения и погибли большинство врачей и среднего медицинского персонала;

■ мониторинг динамичной ценовой политики и критерии ценообразования на профильном фармацевтическом рынке и рынке медицинских технологий и техники, применяемых в ходе осуществления экстренной медицинской помощи;

■ оценка качества жизни людей в части их психического здоровья (с учетом рекомендаций ВОЗ по охране психического здоровья и мер по его повышению);

■ анализ «затраты-эффективность» при осуществлении экстренной психологической помощи в зонах ЧС и на этапе медико-психологической реабилитации сотрудников МЧС России;

■ анализ эффективности и безопасности различных технологий обеспечения медицинского и психологического сопровождения спасательных работ при ЧС;

■ применение фармакоэкономического анализа при составлении формулярных списков лекарственных средств, необходимых для реализации различных по масштабу мероприятий силами отряда Центроспас;

■ анализ общей стоимости мероприятий при оказании помощи пациентам в зоне ЧС (с учётом прямых и косвенных затрат), а также мероприятий по медико-психологической реабилитации сотрудников региональных представительств МЧС России после выполнения ими задач спасения;

■ анализ возможной минимизации затрат на отдельные мероприятия медицинского сопровождения спасательных работ в ЧС (в том числе с учётом организационной составляющей медико-психологического сопровождения);

■ система возможного возмещения затрат на лекарственные средства при медицинском сопровождении ЧС;

■ расчёт общей стоимости конкретного вида экстренной медицинской помощи (с учётом прямых и косвенных затрат на их выполнение) и т.д.

Всё это может способствовать решению следующих задач экстренной медицины.

1. Развитию заинтересованности специалистов в приобретении фар-макоэкономических знаний, умений и навыков.

2. Формированию представлений о методах фармакоэкономического анализа.

3. Поощрению самостоятельного поиска специалистами в области экстренной медицины качественной международной информации.

4. Проведению дополнительных грантовых научных исследований в области фармакоэкономики медицинского сопровождения действий в ЧС и обучению способам представления результатов для принятия государственных решений на уровне Минздравсоцразвития России, МЧС России, Правительства и Президента Российской Федерации.

По данным Т.П. Сабгайды и В.И. Орлова, разработавших метод оценки экономических потерь от преждевременной смерти или инвали-дизации, в том числе с учётом ЧС (при сравнении уровня образования и занятости пострадавших), возможна дифференцированная оценка объёмов экономических потерь. По результатам их исследования наибольшие экономические потери связаны с преждевременной смертностью мужчин, имеющих среднее профессиональное образование, в возрасте 40-44 года, и женщин, имеющих высшее образование, в возрасте 45- 49 лет. Указанные группы населения можно в отдельных случаях считать целевыми для проведения различных профилактических программ, направленных на снижение экономических потерь, которые вызваны преждевременной смертностью населения, в том числе при ЧС.

По мнению А.И. Близнюка, система мероприятий, связанных с решением проблем медико-психологической реабилитации региональных сотрудников МЧС, должна ставить своей задачей достижение полнообъёмной реабилитации, т.е. полного выздоровления. Л.А. Пирого-ва и В.С. Улащик дают иное, более широкое определение: «Медико-психологическая реабилитация, или восстановительное лечение, представляет собой сложный процесс, в результате которого у больного создаётся активное отношение к нарушению его здоровья и восстановление положительного отношения к жизни, семье, обществу... медико-психологическую реабилитацию следует рассматривать как неотъемлемую составную часть системы охраны здоровья населения». Это предполагает в первую очередь психологическое осознание задач. И это неизбежно, поскольку главенствующее положение в структуре заболеваемости в подобных случаях занимает психосоматическая патология. Учитывая высокую заболеваемость населения в период после ЧС и её тенденцию к росту, на первый план в настоящее время выходит развитие общей медико-психологической (психосоматической) реабилитации и восстановительного лечения.

С точки зрения фармакоэкономики медико-психологическая реабилитация предполагает обязательное активное участие пациента в укреплении собственного здоровья. Успех её зависит в первую очередь от психологической реабилитации. При этом следует применять методики индивидуальной и групповой психотерапии, тренинг общения, игровую

терапию, а также творчества (конструирование, рисование, лепка, вышивание и т.п.), которое особенно эффективно в целях реабилитации. Особо отметим, что лица старше 50 лет и руководящие работники в наибольшей степени сопротивляются психологической коррекции: они не хотят признавать наличие у себя психологических проблем.

Медико-психологическая реабилитация подразумевает первичность психологических факторов в сохранении здоровья, их ведущую роль в развитии психосоматической патологии и возможности восстановления здоровья преимущественно путём воздействия на психологическое состояние человека.

Использование сравнительной информации для оценки стоимости ожидаемых выгод от медико-психологических вмешательств является задачей, требующей наличия определённых компетенций у специалистов этого профиля. Миссией Международного общества фармакоэкономи-ческих исследований (ISPOR) является внедрение результатов разнообразных фармакоэкономических исследований в практику, с тем чтобы государства разумно, справедливо и эффективно расходовали необходимые ресурсы на обеспечение здоровья своих граждан. Свою миссию данная международная организация реализует совместно со многими социальными службами и агентствами, привлекая также определённые государственные структуры. Главная цель междисциплинарной деятельности экспертов ISPOR заключается в выявлении различных проблем в проведении ведомственных фармакоэкономических исследований, интерпретации результатов этих исследований и использовании фармако-экономической информации для различных государственных и частных организаций. Конкретные цели этой работы заключаются в следующем:

■ определение ключевых спорных вопросов методологии при осуществлении различных видов медицинской помощи населению и её экономической оценки с использованием определённых моделей;

■ использование и расширение специальных баз данных, влияющих на конечные результаты экономических оценок оказания помощи населению;

■ развитие системы образования и подготовка квалифицированных специалистов в области данной оценочной деятельности;

■ выявление проблем в применении экономических оценок в этой области для совершенствования системы принятия решений на государственном и ведомственном уровнях;

■ выявление факторов, мешающих обеспечению достоверности и качества при проведении фармакологических исследований и внедрении их результатов в практику.

По оценкам экспертов, проводимые ныне фармакоэкономические исследования для оценки стоимости часто не отвечают стандартам. Изучения методов, используемых для демонстрации эффективности того или иного препарата, например с помощью рандомизированных исследований, явно недостаточно для решения вопроса его широкого внедрения в практику. Эксперты обращают внимание на следующие аспекты: учитывались ли вопросы стоимости при проведении рандомизированных контролируемых испытаний препарата; менялась ли схема проведения испытаний с целью обеспечения полезности препарата и дальнейшего принятия решений о его внедрении в широкую практику. На этом основании возможна выработка следующих рекомендаций:

■ лица, принимающие управленческие решения о возможности внедрения того или иного препарата, должны обеспечиваться альтернативными вариантами и иметь возможность проведения дополнительного независимого анализа представленных данных (это в особенности касается результатов международных рандомизированных исследований);

■ нужно постоянно совершенствовать статистические методы обработки результатов исследования препаратов для оценки дисперсии необходимых ресурсов;

■ необходимо подходить к оценке результатов с позиций междисциплинарного анализа при принятии управленческого решения (с точки зрения психологии, социологии, маркетинговых исследований и т.д.).

При этом ресурсы, предназначенные для проведения маркетинговых исследований, могут быть перенацелены для сбора необходимых экономических данных. Особое внимание следует уделять оценке прямых и косвенных расходов на оказание помощи; требуется поощрять активное внедрение информационных технологий для осуществления экономических и биоэтических оценок с позиций фармакоэкономики.

Основной целью моделирования вышеуказанной оценки является влияние на квалифицированное принятие управленческих решений по закупкам тех или иных препаратов. Вместе с тем на методологию моделирования этих процессов оказывает влияние ряд основных факторов: проблемы оптимизации полезной информации для принятия управленческого решения и пути стимулирования этой деятельности; проблемы стандартизации этой работы; лавинообразный рост количества различных клинических испытаний по схожим препаратам. Для того чтобы избежать ошибок при принятии таких решений, следует руководствоваться следующими соображениями.

■ Во-первых, признать безусловную необходимость использования модели «затраты-эффективность» для принятия управленческих решений.

■ Во-вторых, стандартизировать методы подобной оценки.

■ В-третьих, обеспечить прозрачность принятия управленческих решений (антикоррупционная составляющая) для обеспечения эффективности расходования бюджетных средств. Для этого необходимо иметь возможность проводить ретроспективный анализ всей поступающей управленческой информации; научиться измерять экономическую эффективность с помощью автоматизированных баз данных.

Всё это указывает на то, что для выполнения данной работы требуются подготовленные специалисты. Для создания соответствующих программ обучения представляется необходимым объединять усилия и обеспечивать сотрудничество нескольких ведомственных и иных организаций; постепенно наращивать уровень компетентности обучающихся (осведомлённость, умение работать с прикладными программами, концептуализация); проводить аттестацию специалистов, прошедших обучение по определённой программе подготовки; стремиться к обеспечению обучаемых доступом к соответствующим электронным образовательным ресурсам и мировой образовательной инфраструктуры в данной области знания. Требуется также совершенствовать дидактичность обучения и его экспериментальную составляющую.

Необходимо помнить и о том, что наличие определённой оценки затрат и результатов имеющихся данных зачастую бывает недостаточным для принятия управленческого решения по широкому внедрению препаратов. Каждому типу данных (ретроспективных, перспективных, математического анализа, экспертных) свойственны свои сильные и слабые стороны. Однако следует помнить о полезности проведения модельных исследований (математического моделирования), которые на основе сопоставления результатов позволяют выработать единое мнение о создании выверенной стандартизированной практики экономической оценки новых фармацевтических средств.

Фармакоэкономический анализ может быть проведён в рамках клинических исследований или с использованием ретроспективных баз данных, что значительно сокращает время выполнения аналитических работ. Однако экономический анализ с помощью специализированных баз данных требует предварительного ответа на целый ряд вопросов.

1. На какие исследовательские вопросы может ответить ретроспективный анализ?

2. Какие источники данных доступны для ответа на эти вопросы?

3. Как измерить экономическую эффективность с помощью автоматизированных баз данных?

4. Как оценить качество данных в базе?

5. Какие статистические методы могут быть использованы?

Следует отметить, что в целях повышения экономической эффективности исследования требуется сравнивать две или более конкурирующие терапевтические возможности. Использование автоматизированных баз данных позволяет проводить такое сравнение. При этом оценка точности и полноты базы данных является неотъемлемой частью научного исследования на основе автоматизированной информационной базы данных. Проверки должны проводиться регулярно и последовательно.

ISPOR разработаны рекомендации, которые включают дальнейшую разработку исследовательских практик; спонсорство; распространение информации о результатах исследований в различных научных источниках; повышение роли профессиональных сообществ; развитие методов исследования и этических аспектов; регулярное проведение профильных международных конференций.

В заключение раздела приведём следующий практический пример, который перекликается с предыдущим разделом.

Организация хосписов в нашей стране для больных в терминальной стадии онкологических заболеваний обеспечивает значительную экономию медицинских средств по сравнению с затратами, выделяемыми на содержание таких больных в онкологических клиниках, онкодиспансе-рах и крупных онкологических центрах. А отсутствие специализированных диагностических и лечебных отделений в современном хосписе с соответствующим штатом персонала и аптекой позволяет получать существенную экономию средств. В то же время подчеркнём, что применение современных средств ядерной медицины, например в онкологических центрах, способствует соблюдению основных правил биоэтики в ходе ведения онкологических больных и позволяет вести серьёзную борьбу за их жизнь, пока это возможно.

5.6. ИННОВАЦИОННОЕ РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В КОНТЕКСТЕ ИСТОРИИ МЕДИЦИНЫ И БИОЭТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ

Ещё в XVIII в. в ряде стран Европы, благодаря идеям Просвещения и сложившейся социально-политической ситуации, люди осознали необходимость обеспечения армии и некоторых групп гражданского населе-

ния врачебной помощью. Для этих целей планировалось создание специальных государственных служб и учреждений, подчинённых органам государственного управления. Таким образом, государственная власть в определённой степени принимала на себя ответственность за организацию медицинской помощи и управление медициной.

В Российской империи уровень и качество мер государственного регулирования системы здравоохранения были ещё выше. Достаточно упомянуть два совершенно беспрецедентных для истории медицины факта.

1. В 1755 г. принят Генеральный госпитальный регламент - по сути, перечень обязательных требований (стандартов) к организации больниц, за исполнением которых государство неукоснительно следило.

2. В этот же период создаётся система здравоохранения как таковая. В XVIII в. почти во всех крупных городах возникают так называемые штадт-лекари. Создаются системы военной медицины; государственные врачи надзирают даже за пенитенциарной системой.

В процессе создания и обеспечения функционирования военных и гражданских государственных медицинских учреждений и структур управления ими выявилась насущная потребность государства в медицинских кадрах. Следует отметить, что государство активно вмешивалось в работу медицинских учебных заведений. Не только видные правительственные чиновники, но и коронованные особы постепенно начали принимать участие в формулировании целей и задач формирования и реформирования высшего медицинского образования.

Анализируя современное развитие управленческих и технологических инноваций в государственных организациях здравоохранения и всей медицинской отрасли в контексте истории медицины и биоэтической концепции, отметим, что в целом конкурентоспособность системы здравоохранения Российской Федерации сегодня определяется темпами внедрения новейших медицинских научно обоснованных решений и развития наукоёмких медицинских услуг и во многом зависит от учёта исторического опыта развития отечественной и западной медицины и биоэтического обеспечения нововведений, касающихся здоровья человека. Комплексный ретроспективный анализ уровня инновационного развития системы здравоохранения России, проведённый по таким ключевым параметрам эффективности в области инноваций, как человеческий капитал, создание новых медицинских знаний и их применение в лечебном процессе, финансирование медицинских инноваций и рынок в области фармации, показывает, что основные резервы стимулирования инновационной деятельности в отрасли здравоохранения заключаются в кадровом потенциале.

Вся история отечественной медицины убедительно демонстрирует, что деятельность объектов и субъектов медицинской отрасли во многом зависит от личностей, чей научный и организационный потенциал и практическая работа всегда были основаны на формировании новых медицинских знаний и умений. Историки делают вывод о том, что на нынешнем этапе развития отечественной медицины следует обеспечивать более эффективное применение на практике интеллектуального капитала медицинских специалистов.

Новейшая история медицины подсказывает, что нынешняя инновационная политика государства в медицинской отрасли должна учитывать следующие обстоятельства.

1. Россия обладает огромным массивом знаний в ряде областей фундаментальной науки.

2. В медицинской отрасли существует проблема прерывания инновационного цикла на этапе перехода от фундаментальных исследований через НИОКР к медицинским технологиям. Отмечаются низкий уровень развития сектора прикладных разработок и неразвитость инновационной инфраструктуры с точки зрения использования передовых медицинских технологий на основе принципов биоэтики.

3. Ресурсы государственного сектора системы здравоохранения ориентированы в большей степени на закупку импортного медицинского оборудования. Капитализация высокоинтеллектуального ресурса происходит преимущественно за пределами России, а значительные средства предпринимательского сектора исключены из процессов воспроизводства отечественного сектора исследований и разработок в сфере медицины.

Важнейшую роль в стимулировании инновационного процесса в сфере медицины играют не только сами субъекты системы здравоохранения, но и отношения между ними. Однако в настоящее время у нас недостаточно развиты институты, стимулирующие связи между медицинскими научными, учебными организациями и инновационными компаниями медицинского профиля, крупными медицинскими компаниями и малыми и средними инновационными предприятиями этого сектора.

Для достижения цели инновационного развития медицины на основе исторического опыта и применения базовых положений биоэтической концепции требуется предусмотреть:

■ поддержку медицинских научных исследований и экспериментальных разработок в приоритетных направлениях развития медицинской науки, технологий и техники с учётом мировых тенденций в этой сфере;

■ создание организационных и экономических механизмов для повышения спроса на медицинские инновации со стороны отечественных потребителей медицинских услуг; обеспечение развития важнейших медицинских прикладных исследований и разработок;

■ адаптацию системы здравоохранения к условиям рынка, обеспечение совместной работы государственного и частного капитала для развития медицинской науки, технологий и техники.

Первоочередные задачи здравоохранения в России - модернизация и инновационные преобразования системы. Для этого необходимо активно развивать и внедрять биомедицинские технологии. Для этого необходимо соблюдение ряда условий.

1. Совершенствование системы биомедицинского и биотехнологического образования: создание мощных образовательно-научно-производственных центров, построенных по кластерному типу и тесно взаимодействующих с ведущими вузами.

2. Стимулирование научных исследований в области фундаментальной биомедицины.

3. Внедрение новых механизмов формирования прикладных научных программ, которые призваны обеспечить создание требуемых технологий и продуктов, основанных на фундаментальных разработках.

4. Дальнейшее развитие биоэтического сопровождения исследований в области создания биотехнологий.

5. Создание системы управления медицинскими знаниями и обеспечение преемственности знаний и навыков в различных медицинских организациях с соблюдением правил и принципов биоэтики.

Формирование системы управления медицинскими знаниями и обеспечения преемственности медицинских знаний и навыков в организациях здравоохранения соответствует концепции, которая интерпретируется как проблема использования интеллектуального капитала медицинской организации. К концу 90-х гг. прошлого века эта концепция воплотилась в комплексную технологию, представляющую собой совокупность процессов, методов, приёмов и программно-технологических средств для обеспечения свободной циркуляции знаний и их генерации в целях повышения результативности деятельности медицинской организации.

Свою лепту в общее развитие этой концепции внесли учёные, не имеющие отношения к медицинской науке (что указывает на её междисциплинарный характер): Л. Прусак, Т. Давенпорт, И. Нонакой, Х. Та-кеуши, Д. Стаплтон, Ч. Деспрес, Д. Чавел, У. Букович, Р. Уилльямс, Т. Стюарт, Б.З. Мильнер.

Как показывает опыт организаций, которые уже реализовали технологию по управлению знаниями, эта деятельность связана прежде всего с человеческим фактором. Здесь следует отметить:

■ ограниченные возможности приобретения знаний людьми и организациями;

■ нежелание людей делиться своими знаниями;

■ сложность процесса передачи собственных знаний;

■ боязнь людей, что может обнаружиться их некомпетентность в определённой области деятельности;

■ сложность восприятия персоналом новых знаний;

■ внутреннее отторжение самого термина «управление знаниями» в организациях, которые слишком увлечены старыми методами управления.

Внедрение технологии по управлению знаниями в деятельность медицинских организаций предусматривает интеграцию знаний в стратегию по управлению ими, структуру протоколов ведения пациентов и выработку практических решений по их совершенствованию на постоянной основе.

В целом управление знаниями в медицинской организации - это процесс формирования и распространения знаний структурного подразделения клиники, при котором необходимая и важная информация своевременно попадает в распоряжение медицинского персонала, распоряжающегося ею строго в интересах достижения оптимального результата диагностики и лечения пациентов посредством выработки правильного медицинского решения.

Под институтом менеджмента новых знаний в системе здравоохранения понимается совокупность устойчивых формальных и неформальных правил и норм взаимодействия между сотрудниками лечебного учреждения, другими организациями здравоохранения, а также государственными органами управления (федерального и регионального уровня), в основе которого лежит методология, нацеленная на повышение качественного уровня результативности медицинской деятельности.

В качестве важнейших направлений российской государственной политики в области стимулирования развития медицинской науки и технологий могут выступать:

■ развитие важнейших прикладных медицинских исследований и разработок;

■ формирование в системе здравоохранения собственной инновационной подсистемы;

■ повышение эффективности использования в медицинской практике результатов научной деятельности;

■ сохранение и развитие кадрового потенциала системы здравоохранения;

■ развитие международного медицинского научного сотрудничества.

В связи с этим в сфере медицины необходимо комплексно решать ряд задач, в частности:

■ сформировать приоритеты инновационной деятельности с точки зрения освоения и развития базисных инноваций в медицине;

■ усилить государственное регулирование и поддержку НИОКР в конкурентоспособных областях (критических технологиях) медицины;

■ создать условия для развития кадрового потенциала отечественной медицинской науки и обеспечения преемственности в медицинской научной сфере;

■ обеспечить активное развитие инновационной деятельности медицинских организаций, работающих в области коммерциализации медицинских технологий;

■ обеспечить повышение эффективности государственно-частного партнёрства при реализации важнейших инновационных проектов государственного значения в области медицины.

Для стимулирования инновационного развития медицинской отрасли необходимо, в частности, наличие конкурентоспособного сектора «генерации медицинских знаний», включающего фундаментальные и прикладные исследования и разработки, обеспечивающего эффективное функционирование отраслевой инновационной подсистемы, преобразующей новые медицинские знания в услуги и технологии.

Существуют убедительные доказательства того, что совершенствование инвестиционного климата в здравоохранении необходимо. Однако для обеспечения необходимых темпов развития этого недостаточно. Требуется концентрация всех ресурсов на направлениях, реализующих конкурентные преимущества отечественной медицинской отрасли. Для обеспечения исторической преемственности в развитии медицинской науки и инноваций необходимо предусмотреть:

■ систему определения приоритетов для государственной поддержки в сфере здравоохранения и консолидации средств федерального бюджета на главных направлениях;

■ механизмы «сквозной» поддержки инновационных медицинских проектов на стадиях «генерация медицинских знаний - разработка медицинских технологий - внедрение медицинских технологий»;

■ механизмы реализации комплексных медицинских проектов привлечения к исследованиям молодых учёных, развития инструментальной базы системы здравоохранения;

■ реализацию важнейших медицинских инновационных проектов государственного значения как инструмента нового общественного института - государственно-частного партнёрства в разработке и освоении передовых медицинских технологий;

■ новые подходы к созданию и развитию элементов медицинской инновационной инфраструктуры;

■ организационную систему принятия решений, обеспечивающую согласование интересов государства, населения, бизнеса и медицинской науки (с учётом биоэтической составляющей) в рамках реализации приоритетных задач медицинской науки, технологий и техники.

Структурообразующими функциональными, стимулирующими блоками, обеспечивающими медицинскую инновационную деятельность организаций здравоохранения, должны стать:

■ блок «Генерация новых медицинских знаний»;

■ блок «Разработка новых медицинских технологий»;

■ блок «Внедрение новых медицинских технологий»;

■ блок «Институциональная база медицинских исследований и разработок на основе принципов биоэтики»;

■ блок «Отраслевая инновационная инфраструктура»;

■ блок «Инновационный менеджмент в медицинских организациях».

При этом основные медицинские поисковые исследования, по мнению историков медицины, должны быть сосредоточены на следующих приоритетных направлениях:

■ индустрия наносистем и наноматериалов (наномедицина);

■ живые системы;

■ рациональное природопользование;

■ перспективные технологии в информатике и электронике для нужд медицины;

■ развитие технологий управления медицинскими научными организациями и медицинскими вузами;

■ поддержка медицинских исследований молодых учёных и молодёжных творческих коллективов по приоритетным направлениям развития медицинской науки и биотехнологий.

Следует особо подчеркнуть, что очень важным направлением стимулирования инновационной медицинской деятельности как необходимого условия конкурентоспособности системы здравоохранения является

информационное обеспечение медицинской отрасли. Под этим понимаются информирование о проводимых или проведённых медицинских исследованиях и разработках (НИРы, ОКРы, диссертации и т.п.), базы данных о патентах, изобретениях, товарных знаках, а также информирование о государственных конкурсах, тендерах, закупках и заказах.

Как показывает практика, в большей степени эта информация в настоящее время востребована государственными медицинскими организациями, а в меньшей - малыми и средними частными медицинскими структурами. Это, скорее всего, объясняется невысоким уровнем конкуренции в медицинской сфере, в которой специализируются частные малые и средние медицинские компании. Данную гипотезу косвенно подтверждает незначительность количества патентов на изобретения у медицинских предприятий малого бизнеса. Кроме того, в этой сфере нередки случаи недобросовестной конкуренции и нарушения прав интеллектуальной собственности.

В заключение главы отметим, что на инновационный характер развития отечественной медицины оказывают влияние:

■ международные и отечественные нормативно-правовые документы биоэтической направленности, прежде всего «Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека», разработанная ЮНЕСКО;

■ система этических комитетов, занимающихся решением биоэтических проблем на постоянной основе;

■ конгрессы, посвящённые различным областям биоэтики (в частности, 1-й Всероссийский конгресс «Биоэтика и права человека» (2008 г.));

■ «Этический кодекс российского врача», принятый в 1997 г., и др.