Глава 3. РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СТАНОВЛЕНИЕ БИОЭТИКИ КАК НАУЧНОГО НАПРАВЛЕНИЯ И УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ

3.1. ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ БИОЭТИЧЕСКОЙ КОНЦЕПЦИИ НА ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ И СОЦИАЛЬНУЮ АДАПТАЦИЮ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ

Огромное значение для формирования биоэтической концепции имели два события в истории медицины: широкое внедрение аппаратуры для искусственной вентиляции лёгких и появление гемодиализа.

Историкам медицины известно, что искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) начала применяться ещё в глубокой древности, по-видимому, 3-5 тыс. лет назад. Считается, что впервые об экспираторном способе ИВЛ упоминается в Библии (речь об оживлении мальчика пророком Илией). Сложно интерпретировать этот текст как описание медицинского мероприятия. Однако во многих языках существует выражение «вдохнуть жизнь в кого-либо (или что-либо)». Это свидетельствует о том, что данный способ реанимации применялся издавна.

Первоначально ИВЛ использовалась в основном для оживления младенцев, родившихся в асфиксии. Реже с помощью этого способа возвращали к жизни внезапно умерших или помогали поддерживать жизнь в случае внезапной остановки дыхания. В 1530 г. Парацельс (Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus von Hohenheim, 1493-1541) решил проблему асфиксии у пациента применением кожаных мехов для раздувания огня в камине. 13 лет спустя Андрей Везалий (Andreas Vesalius, 1514-1564), один из основоположников анатомии эпохи Возрождения, опубликовал свою работу «О строении человеческого тела» («De corporis

humani fabrica libri septem», 1543). Он провёл ряд опытов по двустороннему вскрытию плевральных полостей у животных и в результате создал метод искусственной вентиляции лёгких через введённую в трахею трубку: «Чтобы к животному возвратилась жизнь, надо сделать отверстие в стволе дыхательного горла, куда вставить трубку из камыша или тростника и дуть в неё, дабы лёгкое поднялось и доставляло животному воздух». Однако, как гласит легенда, впервые трахеотомия была выполнена Асклепиадом еще в 124 г. до н.э. Начиная со времён Парацельса приспособления для неотложной ИВЛ использовались довольно широко, особенно в XVIII в. В этот период экспираторный способ ИВЛ был столь же распространён и столь же часто использовался в быту, как жгут для остановки кровотечения, алкоголь при переохлаждении или вызывание рвоты при пищевом отравлении.

В Санкт-Петербурге в 1799 г. было издано руководство по реанимации «Краткая книжка для народа, содержащая лёгкое и удобопонятное наставление, как с усопшими, замерзшими, удавившимися, упавшими в обморок, повесившимися или кажущимися быть мёртвыми поступать надлежит». В нём рекомендуется «стараться, чтобы впустить ему [пострадавшему] в лёгкое опять воздух посредством вдыхания изо рта в рот или помощью раздувательного мешочка» (цит. по: Г.А. Степанский, 1960). В 1821 г. во Франции Жан-Жак-Жозеф Леруа д'Этиоль (Jean-Jacques-Joseph Leroy d'Etiolles, 1798-1860) предложил дыхательный мех с мерной линейкой, с помощью которой можно было дозировать объём вдоха. Толчком к этому изобретению послужили описанные автором наблюдения разрывов лёгких мехами. Однако вскорости от этого способа отказались как раз из-за опасности разрыва. С середины XIX в. уделом спасателей более чем на столетие стали «ручные» способы ван Ассельта (Голландия, 1847), Маршалла Холла (Англия, 1856), Сильвестра (Англия, 1858), Говарда (США, 1871), Шефера (Англия, 1904), Нильсена (Дания, 1932) и многих других, техника которых напоминала подчас приемы спортивной борьбы.

Серьёзным аргументом противников ИВЛ с помощью мехов был тот факт, что интубация трахеи (впервые произведена французом Ги де Шо-лиаком (Guy de Chauliac, 1300-1368) ещё в XIV в.) считалась малоперспективной ввиду технических затруднений. Тем не менее в то время уже активно развивались технологии протезирования дыхательных путей: в 1734 г. Пью (Pugh) изобрел армированную эндотрахеальную трубку, в 1792 г. Сипу предложил в качестве дополнительной меры применять дренирование желудка с помощью зонда, а в 1807 г. Шосье (Chaussier) создал трубку с герметизирующей манжеткой.

В конце XIX в. отмечались робкие попытки реабилитации способа вдувания. В 1891 г. парижский хирург Теодор Тюфье (Theodore Tuffier, 1857-1929) успешно резецировал верхушку лёгкого в связи с туберкулёзным процессом, применив ИВЛ путём вдувания через трахеальную трубку с манжетой. В 1887 г. в США Джозеф О'Дуайер (Joseph O'Dwyer) создал трубку для интубации трахеи с герметизирующей оливой. В 1891 г. Джордж Фелл (George Fell) изобрёл очередной мех для ИВЛ с управляемым вручную клапаном выдоха. В 1896 г. О'Дуайер соединил ручной мех Фелла со своей трубкой и заменил клапан тройником, отверстие которого прикрывалось большим пальцем врача. Через некоторое время был изобретён ножной привод для аппарата. В результате «аппарат искусственного дыхания Фелла-О'Дуайера» стал весьма широко использоваться в США, причём не только в неотложной помощи, но и при операциях, сопровождавшихся торакотомией.

В 1907 г. любекская компания Drager начала производство чемоданчика «Pulmoftx» с кислородным баллоном, патефонным механизмом, вращавшим золотник, и лицевой маской на гибком шланге. Этот аппарат был предназначен для нужд горноспасателей. В 1904 г. Эрнст Фердинанд Сауэрбрух (Ernst Ferdinand Sauerbruch) из клиники Микулича (Бреслау, Польша) начал производить торакальные операции внутри камеры с перемежающимся разрежением, из которой наружу выступала лишь голова больного.

В 1931 г. американец Ральф М. Уотерс (Ralph M. Waters) продемонстрировал, что можно одинаково успешно производить ИВЛ во время анестезии как ручным мешком, так и мехом с электрическим приводом. В 1938 г. появился аппарат «Spiropulsator» шведского хирурга Кларенса Крафоорда (Clarence Crafoord). После Второй мировой войны мешок для ручной ИВЛ стал необходимой принадлежностью наркозного аппарата, а в 50-е гг. компания Drager выпустила первый серийный наркозный аппарат с автоматизированной ИВЛ - «Sulla».

Стимулами к созданию новых аппаратов ИВЛ становились в XX в. эпидемии полиомиелита. Методика длительной искусственной поддержки внешнего дыхания отрабатывалась в первую очередь на жертвах паралича дыхательной мускулатуры. В 1952 г. появился первый массовый аппарат объемного вытеснения, разработанный шведом К.Г. Энг-стрёмом (C.G. Engstrom). Это была долговечная и надёжная машина, ставшая образцом для громадного числа подражаний во всём мире, в том числе отечественных АНД-2 и семейства РО.

Аппарат для гемодиализа, ставший предшественником искусственной почки, был создан американским учёным Джоном Абелем (John

Abel) в 1913 г. А в 1944 г. голландец Виллем Колф (Willem Kolff) впервые успешно применил на практике искусственную почку (гемодиализатор) для временного замещения выделительной функции этого органа. Данный аппарат и в наши дни используется для очищения крови от продуктов обмена, коррекции электролитно-водного и кислотно-щелочного баланса при острой и хронической почечной недостаточности и выведения токсических веществ при отравлениях. Основная его задача - очищение крови от токсичных веществ, включая продукты метаболизма при сохранении постоянного объёма крови в организме.

Следует пояснить значение вышеописанных примеров научно-технического прогресса в медицине для развития биоэтической концепции. Дело в том, что развитие каждой из описанных клинических специальностей - анестезиологии и реаниматологии, нефрологии и т.д. - сопровождалось в США бурной научной, общественной и конфессиональной дискуссией.

Известно, что в 1962 г. в американском городе Сиэтл начала разрабатываться программа помощи больным, страдающим хронической почечной недостаточностью. Больных было много, а специальных аппаратов для помощи им - крайне недостаточно. Чтобы решить данную проблему, общественность создала так называемый Божественный комитет (God Committee). В его состав вошли врачи, священник, юристы и представители других слоёв общества. Работа комитета состояла в рассмотрении заявок от больных и принятии решений об очерёдности назначения им лечения. Таким образом был создан первый прецедент вмешательства общества в принятие медицинских решений.

Журнал Life опубликовал сенсационную статью на эту тему, и вскорости многие средства массовой информации откликнулись на эту важную для общества проблему. Всё это заставило врачей, философов, теологов, правоведов задуматься о необходимости создания новой доктрины, которая наряду с моральным врачеванием и медицинской этикой была бы способна обеспечить решение нарастающих социальных конфликтов, возникающих на фоне быстро развивающейся высокотехнологичной медицины. Дошло даже до того, что под влиянием общественного мнения американское правительство в 1972 г. вынуждено было значительно увеличить ассигнования системе здравоохранения для расширения масштабов помощи пациентам, которым необходим гемодиализ. Этот факт был первой победой новой, ещё не оформившейся до конца биоэтической концепции.

Важнейшее для осознания насущной необходимости развития концепции биоэтики событие произошло в 1975 г. Вот история болезни

21-летней Карен Энн Куинлен (Karen Ann Quinlan). Пациентка была доставлена в клинику в состоянии комы, находилась в этом состоянии на протяжении месяца, и родители, вопреки мнению врачей, пожелали отключить свою дочь от ИВЛ. Слушание дела проходило в Верховном суде Нью-Джерси и привлекло внимание всей американской нации (в 1997 г. аналогичное дело рассматривал уже Верховный суд США).

Другой характерный пример прогресса медицины, способствующего становлению биоэтики как научного направления и самостоятельной учебной дисциплины, - история успешной пересадки человеческого сердца, осуществлённой 3 декабря 1967 г. доктором Кристианом Бер-наром (Christian Bernard, ЮАР). Операция была проведена в госпитале Кейптауна. Сердце 25-летней Денизы Дарваль, погибшей в автокатастрофе, было пересажено 55-летнему Луису Вашканскому, который страдал неизлечимым сердечным заболеванием. Несмотря на то что операция была проведена безукоризненно, Вашканский прожил лишь 18 дней и умер от двусторонней пневмонии.

Особо подчеркнём, что доктор Бернар неоднократно участвовал в экспериментах советского профессора Владимира Петровича Демихо-ва, крупного хирурга-экспериментатора. В 1951 г. Владимир Петрович впервые в мире заменил сердце собаки донорским, доказав, что операции подобного рода технически возможны.

Необходимо отметить, что первую пересадку сердца животного человеку произвёл в 1964 г. Джеймс Харди (James Hardy) (пациент жил полтора часа).

Эти экспериментальные операции заставили задуматься над многогранными моральными проблемами трансплантации, связанными в первую очередь с установлением критериев так называемой смерти мозга. В этот же период был обнародован доклад Гарвардского медицинского центра «Исследование по установлению клинической смерти», а также документы Президентской комиссии по изучению этических проблем в этой сфере медицинской деятельности.

Ещё одной важной вехой развития биоэтики стало широкое обсуждение в США (с 1956 г. до середины 60-х гг.) проблемы, связанной с тестированием и скринингом наследственных заболеваний. Общество усматривало в этих медицинских технологиях возможную дискриминацию людей по генетическим признакам, угрожающую потерей медицинской страховки и работы.

Все эти события подтолкнули американского онколога и биохимика В.Р. Поттера (V.R. Potter) ввести в 1969 г. термин «биоэтика» для обозначения этических проблем, связанных с потенциальной опасностью

для выживания человечества в современном быстро меняющемся мире (первое упоминание этого термина в специальной медицинской литературе относят к 1971 г.). В том же 1969 г. в центре Гастингса, а затем в Институте Кеннеди (Джорджтаунский университет, 1971) окончательно сформировалось научное направление и учебная дисциплина «биоэтика». В 80-е и 90-е гг. XX в. были написаны первые фундаментальные труды по этому новому научному направлению.

В XXI в. Президент США Джордж Буш-младший, создавший первый правительственный Совет по биоэтике, положил начало формированию инфраструктуры для систематических исследований, нравственных параметров (включая моральную оценку) решений при применении высокотехнологичных медицинских вмешательств.

Благодаря В.Р. Поттеру, Дэну Каллахану (Dan Callahan), А. Джонсону (A. Johnson), А. Сонсену (A. Sonsen), Альберту Р. Фонсену (Albert R. Fonsen) и многим другим зарубежным и отечественным учёным мировая биоэтика сегодня гораздо лучше подготовлена интеллектуально для решения проблем, касающихся не только человека, но и любых живых организмов, включённых в окружающие человека экосистемы.

3.2. БИОЭТИКА И ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОГО РАЗВИТИЯ БИОМЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ И МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Данный раздел составлен нами на основе ключевых вопросов практической медицины, требующих обязательной биоэтической оценки. Начнём мы их рассмотрение со вспомогательных репродуктивных технологий.

По мнению директора Научного центра биомедицинских технологий РАМН, профессора Н.Н. Каркищенко, биомедицинские технологии формируют научное направление, включающее создание принципиально новых биологических объектов и продуктов, которые обладают ранее неизвестными или принципиально новыми свойствами воздействия на организм человека и направлены на достижение определенного диагностического, лечебного и/или профилактического эффекта.

По данным Минздравсоцразвития России, международные эксперты называют XXI в. «столетием биомедицины». В связи с этим следует отметить, что по данным американской статистики венчурные инвестиции в 2010 г. (общий объём венчурных инвестиций в 3277 проектов составил 21,8 млрд долл.) продемонстрировали рост применительно к биотехнологиям (всего на исследования израсходовано 3,7 млрд долл.

и реализовано 460 проектов в сфере создания новых биотехнологий). С другой стороны, сектор «наук о жизни» (биотехнологии и создание медицинских средств) аккумулировал в 2010 г. 28% всего американского венчурного капитала.

В наши дни активно развиваются клеточные, генно-инженерные, тканевые, иммунобиологические технологии. Ведётся разработка методов терапевтического клонирования, технологий адресной доставки лекарств, реабилитационных киберсистем и нейрокомпьютерных интерфейсов. Всё это меняет привычный облик медицины, расширяет её возможности, делая её персонифицированной, высокоспецифичной и эффективной.

Эксперты прогнозируют, что мировой рынок биомедицинских технологий в ближайшее время достигнет объёма 1 трлн долл. США. Этот научно-производственный сектор окажет ключевое влияние на фармацевтическую промышленность, медицинское приборостроение, производство других медицинских изделий, что приведёт к кардинальным изменениям в краткосрочной перспективе.

Отметим, что вспомогательные репродуктивные технологии занимают особое место в ряду биомедицинских технологий и требуют обязательного биомедицинского сопровождения.

История медицины подтверждает, что первые опыты по искусственному осеменению женщин, страдающих бесплодием, были предприняты в Англии ещё в конце XVII в. Но лишь в середине XX в. научные изыскания в этой области привели к реальным результатам, которые было возможно предложить практической медицине. В связи с этим стоит прежде всего выделить научную деятельность М.К. Ченга (M.C. Chang) из США, отечественного учёного Г.Н. Петрова и, конечно же, Роберта Д. Эдвардса (Robert D. Edwards) из Великобритании. Последний за комплекс работ в области вспомогательных репродуктивных технологий был в 2010 г. удостоен Нобелевской премии.

Интересна личная биоэтическая оценка Роберта Д. Эдвардса, которую он высказал в одном из своих интервью накануне присуждения ему Нобелевской премии по медицине и физиологии: «Именно сейчас я очень неважно себя чувствую. Видимо, Господь недоволен моим детищем».

Впервые эта медицинская технология была успешно применена в Великобритании в 1977 г.: в 1978 г. родилась Луиза Браун - первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребёнок (девочка), зачатый с помощью технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в СССР, был рождён в феврале 1986 г. Процедура была выполнена в Москве в

Центре охраны здоровья матери и ребёнка (сейчас - Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГиП)). В том же году в Ленинграде родился мальчик Кирилл, также зачатый с помощью процедуры ЭКО. Этим событиям предшествовали серьёзные исследования, проводившиеся в нашей стране с 1965 г. В это время создаётся группа раннего эмбриогенеза, а в 1973 г. ею была организована лаборатория экспериментальной эмбриологии (руководитель - проф. Б. Леонов).

Важнейшим вопросом, технологически прямо вытекающим из возможностей ЭКО, является клонирование человека. Он является одним из важнейших в повестке дня современной биоэтики.

Возможность клонирования эмбрионов позвоночных была впервые продемонстрирована в начале 50-х гг. XX в. в опытах на амфибиях американскими исследователями Робертом Бриггсом (Robert Briggs) и Томасом Кингом (Thomas King). Большой вклад в эту область внесли английский биолог Джон Гердон (John Gurdon) и его коллега Рон Ласки (Ron Laskey).

Эксперименты на амфибиях оказались успешными. Поэтому ряд учёных задумался о возможности клонирования эмбрионов млекопитающих. Р.Г. Маккиннел (R.G. McKinnell) утверждал, что уже существуют все необходимые методы для клонирования мышей и непонятно, почему никто не осуществил подобный эксперимент. Опыты над мышами начались в 70-е гг., и события развивались очень быстро. В 1977 г. П.К. Хоппе (P.C. Hoppe) и К. Илменси (K. Illmensee) сообщили, что ими были получены семь взрослых самок мышей. Пять из них имели только материнский, а две - отцовский геном. Американские учёные С. Стик (S. Stick) и Дж. Робл (J. Roble) применили в своих опытах методику Дж. Макграта (J. McGrath) и Д. Солтера (D. Solter). Ими были получены 6 живых кроликов в результате пересадки ядер восьмиклеточных эмбрионов одной породы в лишённые ядра яйцеклетки кроликов другой породы. Фенотип родившихся животных соответствовал фенотипу донора. В 1993-1995 гг. в результате экспериментов группы исследователей под руководством Я. Уилмута (J. Wilmoth) был получен клон овец - 5 идентичных животных. Ядра были взяты из культуры эмбриональных клеток. Эксперты считают, что именно эти исследования имеют серьёзное практическое и научное значение для генетики. Однако все работы по клонированию (особенно в случае с овечкой Долли) вызывали небывалый ажиотаж в обществе. На сегодняшний день из-за негативного отношения к этим экспериментам всех религиозных конфессий такие работы проводятся лишь в некоторых странах мира. Эксперименты над человеком по-прежнему запрещены.

Касаясь одного из наиболее инновационных разделов медицинских технологий - наномедицины, подчеркнём, что большинство англоязычных источников связывают первое упоминание того, что в дальнейшем будет названо «нанотехнологиями», с выступлением Ричарда Фейнмана (Richard Feynman) «Там, внизу, много места» (There's Plenty of Room at the Bottom) на ежегодной встрече Американского физического общества (1959 г., Калифорнийский технологический институт). Однако российские учёные начали свои исследования в этой области ещё в начале 50-х гг. Сегодня идёт интенсивная разработка наноматериалов и нано-систем, в том числе для нужд медицины. Однако следует заметить, что вопрос о проведении НИОКР для выявления критериев безопасности этих технологий до сих пор остаётся нерешённым (несмотря на то что Роспотребнадзор РФ считает их необходимыми). А это входит в прямое противоречие с основным принципом биоэтики - «Не навреди».

Говоря о биоэтических проблемах трансплантации жизненно важных органов, следует отметить, что основоположником этого направления является Алексис Каррель (Alexis Carrel), удостоенный за это в 1912 г. Нобелевской премии. Он проводил эксперименты по трансплантации органов, их консервации и технике наложения сосудистых анастомозов. Этот учёный разработал основные принципы консервации и перфузии донорского органа. Первую экспериментальную трансплантацию органа от человека к человеку в 1933 г. в Херсоне выполнил Ю.Ю. Вороной. Не стоит забывать и работы В.П. Демихова, о которых мы упоминали выше.

Первая успешная пересадка почки была осуществлена в декабре 1954 г. группой врачей под руководством Джозефа Марри (Joseph Murrey). Учёный продолжил исследования и добился возможности пересадки почки от неродственного донора, а также исследовал свойства иммунодепрессантов и механизм отторжения. Первую трансплантацию печени выполнил в 1956 г. Томас Эрл Старзл (Thomas Earl Starzl). Пересадка лёгкого впервые была проведена в 1963 г. доктором Джеймсом Харди (James Hardy) в клинике Университета Миссисипи, однако пациент скончался через несколько дней после операции. Успешная трансплантация одного лёгкого проведена Джоелом Купером (Joel Cooper) в 1983 г., он же в 1986 г. осуществил удачную пересадку двух лёгких.

Отметим также, что в июне 2008 г. профессором Паоло Макиарини (Paolo Macchiarini) в клинике Барселоны была проведена первая пересадка человеческого органа, выращенного из стволовых клеток. Трансплантат трахеи для женщины, больной туберкулёзом, был создан по сложной технологии. Использовалась трахея недавно умершего чело-

века. С помощью химических препаратов в ней были нейтрализованы живые клетки, а потом медики ввели в её волокнистую белковую ткань стволовые клетки из костного мозга пациентки, которые в дальнейшем развивались в биореакторе в течение 4 дней. Через месяц пересаженный орган функционировал в полном объёме.

Рекордсменом по продолжительности жизни с донорским органом (сердцем) стал американец Тони Хьюсман (Tony Huesman). Он прожил после трансплантации 30 лет и умер от рака.

Ещё одним важнейшим вызовом биоэтической концепции является проблема эвтаназии. Этот термин был впервые употреблён Френсисом Беконом в XVI в., и под ним понималась «легкая смерть». До начала Второй мировой войны эта идея была широко распространена в ряде европейских стран. В то время эвтаназия и евгеника пользовались достаточно высокой популярностью в медицинских кругах. Но действия нацистов, например программа умерщвления Т-4, надолго дискредитировали их. Среди известных людей, прибегших к этой процедуре, отметим З. Фрейда, который из-за неизлечимой формы рака нёба при участии доктора Макса Шура (Max Shure) совершил эвтаназию в своём лондонском доме 23 сентября 1939 г. До этого он пережил 19 операций по удалению опухолей под местной анестезией (общий наркоз при таких операциях в то время не применялся).

Все вышеперечисленные исторические факты, касающиеся вопросов применения высокотехнологичной медицины, имеют прямую связь с решением сложных биоэтических проблем.