ЛЕКЦИЯ 24 БЕРЕМЕННОСТЬ И ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

В настоящее время туберкулез - одна из самых актуальных и в то же время недооцениваемых проблем здравоохранения в мире. В течение 1950-1980 гг. заболеваемость туберкулезом постоянно снижалась в большинстве развитых стран мира. В России к началу 1980-х годов эндемия туберкулеза находилась в фазе ограничения, и, как предполагалось, предстоял переход в фазу его ликвидации. Однако в конце 1980-х годов начался подъем заболеваемости туберкулезом в большинстве регионов России.

За последние 10-12 лет она увеличилась более чем в два раза. В 2003 г. в РФ официальный показатель заболеваемости туберкулезом составил 83,3 на 100 тыс. населения, а показатель смертности - 21,5 на 100 тыс. населения. Всего в России зарегистрировано 384 380 больных активными формами туберкулеза, из которых 128 400 человек выделяют микобактерии туберкулеза. В ряде регионов России показатель заболеваемости туберкулезом составил 100 и более человек на 100 тыс. населения. Все эти данные заставляют вновь говорить об эпидемической ситуации по туберкулезу в России как о критической.

Основной причиной обострения эпидемической ситуации стало ухудшение социально-экономических условий жизни абсолютного большинства наших сограждан. Одновременно сократился объем и снизилось качество работы по раннему выявлению туберкулеза среди населения, что также способствовало накоплению невыявленных больных и заражению микобактериями туберкулеза значительного числа окружающих лиц. Особенно заметно увеличение частоты туберкулеза в районах с высокой рождаемостью, низким социально-экономическим уровнем развития, зонах военных конфликтов.

Даже в Москве, мегаполисе с относительно благополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу по сравнению с таковой в эндемичных регионах России, с 1992 г. также отмечается рост заболеваемости туберкулезом. Москва - город, который характеризуется компактностью проживания населения, более высоким, чем во множестве других реги-

онов, уровнем организации и качества медицинской помощи, масштабным развитием промышленности, а также неблагоприятной экологической обстановкой и интенсивными миграционными процессами. Ежегодно в городе регистрируется до 4 тыс. случаев заболевания туберкулезом, а на учете в противотуберкулезных диспансерах состоят 70 тыс. больных, преимущественно репродуктивного возраста, из них около 11 тыс. с активными формами туберкулеза.

Туберкулез - наиболее частая причина смертельных исходов при инфекционных заболеваниях у женщин. От него погибают ежегодно более 1 млн женщин в мире. Более 646 млн женского населения инфицировано микобактериями туберкулеза, и 3,1 млн из них ежегодно заболевают туберкулезом. В развивающихся странах туберкулез находится на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста.

Специальные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показали, что туберкулез у женщин приводит к серьезным социальным и экономическим потерям для общества. Он оказывает выраженное отрицательное влияние на трудоспособность женщины, что наносит большой экономический ущерб, поскольку в ряде стран женщины в возрасте 15-49 лет являются основной производственной силой. Более 95% всех случаев заболевания туберкулезом приходится на экономически слаборазвитые страны. Бедность, низкий социальный статус женщины и нарушенная репродуктивная функция могут создавать большие препятствия для достижения оздоровления общества в целом и женского населения в частности.

Именно поэтому проблема сочетания беременности и туберкулеза органов дыхания особенно актуальна на современном этапе.

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ТУБЕРКУЛЕЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ЖЕНЩИН

В течение более чем столетия заболеваемость туберкулезом постоянно снижалась в большинстве развитых стран. В последнее десятилетие во многих из них эта тенденция изменилась (в разной степени) на противоположную. По данным ВОЗ, распространенность туберкулеза - заболе-

вания, которое было почти полностью ликвидировано в Западной Европе и США к середине 80-х годов ХХ века, в настоящее время заметно растет. Число случаев туберкулеза в мире сейчас больше, чем в 1982 г.

С середины 1980-х годов ситуация по туберкулезу в России за довольно короткое время изменилась с относительно благополучной на неустойчивую, а затем на неблагополучную. Рост заболеваемости туберкулезом отмечен на всех территориях России.

В 1992 г. показатель заболеваемости туберкулезом в России впервые за много лет увеличился на 5% по сравнению с таковым в предыдущем году. В 1991 - 1994 гг. заболеваемость возросла на 42,1% (с 34,0 до 48,3 на 100 тыс. населения). В 1995 г. заболеваемость возросла на 70% и составила 57,8 на 100 тыс. населения. По величине этого показателя Россия была «отброшена» на 20 лет назад и находилась на уровне 1975 г.

Тенденция течения эпидемического процесса туберкулеза в Москве с 1960 г. до настоящего времени (более 40 лет) изменилась на противоположную только в начале 90-х годов. Снижение (разными темпами в разные годы) основных эпидемиологических показателей (заболеваемости, распространенности, смертности) сменилось их ростом.

Всего в 1960 г. туберкулезом заболело 9481 человек, а в 2001 г. - 3895. В целом такое снижение числа заболевших - очень существенное. Но, во-первых, за это время стали другими состав населения города, правила регистрации и учета больных и т.д.; во-вторых, изменения заболеваемости не были постоянными и равномерными, а имели разный темп. Период 1995-2001 гг. в Москве характеризовался ускорением темпов роста показателей заболеваемости туберкулезом - за 6 лет она увеличилась на 29,2%. Причем наиболее быстрыми темпами возросла заболеваемость лиц молодого (репродуктивного) возраста; заболеваемость женщин характерна для более молодого возраста, чем мужчин. В зависимости от этих факторов удельный вес женщин среди больных туберкулезом в России колеблется от 13 до 42%.

В эпидемиологии туберкулеза женщины занимают особое место. Женщины, как и дети, наиболее чувствительны к различным колебаниям социальных условий. Поэтому значительный рост заболеваемости туберкулезом женщин обусловлен конкретными социальными, возрастными, этнографическими и другими факторами.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЗАИМНОГО ВЛИЯНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

И ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У женщин в период беременности повышен риск заболеваемости туберкулезом органов дыхания. Реализация репродуктивной функции (беременность и роды) больных туберкулезом органов дыхания женщин, а также женщин из групп высокого риска по заболеваемости туберкулезом легких ставит перед практическим здравоохранением ряд проблем.

С одной стороны, это влияние беременности, родов, послеродового периода и лактации на развитие и течение туберкулезного процесса, с другой - влияние туберкулеза на течение беременности и родов, на здоровье новорожденного и родильницы.

Мнения различных ученых и врачей по данному вопросу не совпадали. Одни исследователи полагали: беременность резко отрицательно влияет на течение туберкулеза, поскольку часто выявляются острые, осложненные формы болезней, нередко - с генерализацией процесса. Другие считали: беременность не оказывает какого-либо влияния на состояние специфического процесса в легких. А третьи утверждали: беременность - благоприятный фактор, способствующий в некоторых случаях излечению от туберкулеза легких, ибо гормональный фон у беременной имеет анаболическую направленность, а высокое стояние диафрагмы как бы повторяет лечебное действие пневмоперитонеума.

Поскольку беременность приводит к мобилизации всех систем организма, она отягощает состояние здоровья женщин. Поэтому в доантибактериальный период достаточно часто под влиянием беременности наступало прогрессирование туберкулезного процесса вплоть до летального исхода.

Патогенез взаимодействия беременности и туберкулезного процесса отличается рядом особенностей. У беременных значительному отрицательному воздействию подвергаются нервная и сердечно-сосудистая системы, возникает большая нагрузка на почки, что связано с дополнительной функцией выделения продуктов жизнедеятельности плода. Наличие у беременной туберкулезного процесса, естественно, дополнительно ослабляет организм. Кроме того, активации туберкулезного процесса способствует гормональная перестройка в организме женщины, так как в гормональный обмен включается мощная эндокринная железа - плацента. В крови накапливаются такие гормоны, как ХГ, по-

вышается уровень эстрогенов, глюкокортикоидов, альдостерона и др. Высокое содержание кортизола в крови у женщин отмечено как в период беременности, так и спустя 4-8 нед после родов. Возможно, активацию туберкулезного процесса вызывает гормональная перестройка организма беременной в связи с функционированием фетоплацентарной системы.

За период беременности, родов и лактации каждая женщина теряет до 700-800 г железа. В связи с этим особого внимания требуют женщины с частыми повторными беременностями и родами: в организме таких пациенток возникает значительный, порой трудновосполнимый дефицит железа. По данным литературы, частота анемии колеблется от 18 до 72%. По данным некоторых исследователей, при туберкулезе легких с наличием инфильтрации и деструкции легочной ткани анемия средней и тяжелой степени регистрируется почти в три раза чаще, чем при затихшем специфическом процессе: при активном - у 12,5% беременных женщин, при неактивном - у 2,9%. Приведенные данные наглядно демонстрируют связь между степенью тяжести анемии и активностью, распространенностью туберкулезного процесса. Выявлена также зависимость снижения уровня показателей красной крови от количества беременностей. Содержание гемоглобина, эритроцитов и уровень цветового показателя были значительно ниже у женщин, перенесших три и более беременностей, чем у первобеременных.

Железодефицитная анемия - серьезное осложнение, оказывающее неблагоприятное влияние как на течение туберкулеза легких, так и на течение беременности. Ряд исследователей считают, что наличие анемии во время беременности является материнским фактором, способствующим формированию СЗРП. При этом морфологическая основа СЗРП при анемии беременных - изменения микроциркуляции в спиральных артериях вследствие первичного нарушения анатомического строения плацентарного ложа матки. Резкое угнетение обменных процессов клетки из-за модификации липидного бислоя клеточных мембран с развитием дефицита арахидоновой и линолевой жирных кислот на фоне холестериноза клеточных биомембран лизосом ведет к деструктивным клеточным изменениям плацентарного ложа матки и плаценты.

Следующий патогенетический момент - «деминерализация» кальцинированных очагов. Для построения костной системы плода необходим кальций, поглощаемый не только из крови матери, но и из старых заживших очагов ранее перенесенного туберкулеза, которые в этих ус-

ловиях размягчаются, что, несомненно, может стать причиной прогрессирования специфического процесса.

Кроме того, во второй половине беременности увеличивается тело матки, уменьшается экскурсия диафрагмы, меняется соотношение давления в грудной и брюшной полостях. Легочная ткань находится в состоянии относительного покоя, что создает условия для улучшения самочувствия больной. Обострения, которые могут возникать и сопровождаться обширными инфильтративными изменениями, распадом легочной ткани, обсеменением, проходят без лихорадки, интоксикации и при хорошем самочувствии больных, даже не подозревающих у себя прогрессирование специфического процесса. Возникает диспропорция между хорошим общим состоянием беременной и большими экссудативно-пневмоническими изменениями в легких с распадом и обсеменением. Состояние женщины резко ухудшается после родов вследствие дополнительной физической нагрузки, кровопотери, изменения иммунного и гормонального состояния. В результате резкого опускания диафрагмы возникает синдром «абдоминальной декомпрессии».

Рядом исследователей изучен вопрос о состоянии специфического и неспецифического иммунитета беременных при наличии у них туберкулеза. Установлено, что у данной категории больных имеют место перестройка реактивности и патологические сдвиги в иммунитете. Отмечено: при прогрессировании либо реактивации туберкулеза в период беременности или после родов главным в иммунопатологии является усугубление Т-клеточного иммунодефицита.

Кроме того, снижается уровень IgG в сыворотке крови, возможно, вследствие переноса IgG через плаценту и временного, на период беременности, изменения механизмов регуляции синтеза IgG. Компенсаторно в ряде случаев может умеренно увеличиваться уровень IgA и IgМ, сильно угнетаться функциональное состояние фагоцитарных нейтрофилов крови, увеличиваться число Т-супрессоров, но без значительных изменений остаются соотношения Т- и В-лимфоцитов.

Таким образом, у больных туберкулезом легких в период беременности формируется Т-клеточный иммунодефицит за счет присоединения временного физиологического иммунодефицита беременных к вторичному иммунодефициту, характерному для туберкулеза.

ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПРОЦЕССА НА ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ. НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ, РОДИВШИХСЯ ОТ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ МАТЕРЕЙ

Исследуя туберкулез как причину акушерских осложнений, некоторые авторы наблюдали повышение частоты таких осложнений беременности и родов, как токсикозы первой и второй половины беременности, невынашивание плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, послеродовые кровотечения. Причем чем тяжелее протекает специфический процесс, тем более выражены осложнения у матери и новорожденного. Установлено, что при активном, хорошо поддающемся лечению туберкулезе легких беременность протекает с меньшей частотой акушерских осложнений. Напротив, у пациенток с активным туберкулезным процессом, недисциплинированно получавших противотуберкулезную терапию, с наличием лекарственно-устойчивых форм микобактерий туберкулеза, с хронической алкогольной и наркотической интоксикацией чаще наблюдались акушерские осложнения: преждевременные роды, антенатальная гибель плода, отслойка нормально расположенной плаценты и др.

Преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод чаще отмечались у пациенток с фиброзно-кавернозной формой туберкулеза и у беременных с длительным искусственным пневмотораксом, торакопластикой и экстраплевральным пневмотораксом. На основании полученных данных был сделан вывод, что причиной преждевременных родов является кислородное голодание вследствие легочно-сердечной недостаточности, а выраженная туберкулезная интоксикация у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких лишь усиливает гипоксемию и гипоксию.

Существует мнение, что в экстремальных условиях (например, при гипоксии), когда быстро исчерпываются основные компенсаторно-защитные возможности организма, активация сократительной деятельности матки становится последней мерой защиты плода.

Помимо указанных осложнений, ряд исследователей отмечают гипотоническое кровотечение, травмы родовых путей, плотное прикрепление плаценты.

Величина кровопотери в родах у больных туберкулезом составляет около 250-300 мл, что выше, чем у здоровых женщин, и объясняется наличием железодефицитной анемии у большинства таких рожениц.

Не менее актуальна и оценка состояния новорожденных. Имеются данные о зависимости частоты внутриутробной гипоксии плода, мертворождаемости, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери.

Однако другие авторы считают, что утверждение «дети матерей, больных туберкулезом, рождаются неполноценными, с низким весом» относится только к детям, родившимся от женщин, больных тяжелыми, прогрессирующими формами туберкулеза легких.

Врожденный (внутриутробный) туберкулез встречается крайне редко. В мировой литературе описано всего около 300 случаев внутриутробного заболевания туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным исходом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного туберкулеза связано с туберкулезным поражением плаценты.

Вместе с тем имеется достаточно оснований считать: проникновение микобактерий туберкулеза от матери к плоду - отнюдь не редкость, но далеко не всегда приводит к заболеванию. Высказано предположение, что конгенитальная инфекция может играть роль иммунизирующего фактора.

Отмечена значительная профилактическая роль изоляции ребенка от матери в послеродовом периоде. По данным разных авторов, при контрольном обследовании детей через год после их изоляции от больных туберкулезом матерей не выявлено ни одного ребенка, болеющего туберкулезом. У детей, не изолированных от матерей, отмечался высокий уровень заболеваемости и смертности.

Однако, по мнению экспертов ВОЗ, новорожденного не следует отлучать от матери за исключением случаев ее безнадежно тяжелого состояния. Если у матери нет бацилловыделения, ребенку показано введение вакцины БЦЖ. Если же мать выделяет микобактерии, сначала следует сделать туберкулиновую пробу, а при ее отрицательном результате после введения БЦЖ рекомендуется исключить контакт ребенка с матерью на 6 нед ее интенсивного лечения. Европейские врачи считают оптимальным грудное вскармливание в сочетании с химиотерапией матери. Ребенку в этом случае проводится химиопрофилактика изониазидом в течение всего периода бактериовыделения матери. Вакцинируют

БЦЖ после окончания химиопрофилактики, если ребенок остался туберкулинотрицательным.

В связи с большим количеством патологических состояний со стороны матери и плода актуальными становятся вопросы профилактики акушерских осложнений и ранней диагностики внутриутробного страдания плода. В диагностике начальных стадий внутриутробного страдания плода особая роль принадлежит изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод у женщин с активным туберкулезом, в частности, исследованию кровотока в спиральных артериях и терминальной артерии пуповины у беременных методом допплерометрии.

Обострение туберкулеза или его первичное возникновение чаще наблюдаются в первой половине беременности, но иногда и в последние недели перед родами. Туберкулез, выявленный у женщин в период беременности или спустя 6-9 мес после родов, отличается острым началом, более тяжелыми в сравнении с таковыми у других впервые заболевших небеременных женщин клиническими формами и, к сожалению, поздно диагностируется. Наблюдения различных исследователей показали: клиническая картина обострений туберкулеза органов дыхания в разные периоды беременности неодинакова. Кроме того, в начале беременности клинические проявления специфического процесса обычно наслаиваются на признаки раннего токсикоза.

Важен симптомокомплекс интоксикации: жалобы больных на слабость, потливость, потерю аппетита, отсутствие нарастания или даже снижение массы тела, длительное периодическое повышение температуры до субфебрильных значений в вечернее время, раздражительность, частую смену настроения. Выраженные явления интоксикации отмечаются в тех случаях, когда туберкулез впервые обнаруживается у беременных. Однако у таких пациенток трудно дифференцировать, связано ли ухудшение самочувствия (слабость, потливость, частая смена настроения, снижение массы тела) с беременностью или с проявлением туберкулезной интоксикации.

Во второй половине беременности обычно самочувствие становится удовлетворительным, исчезает слабость, купируются симптомы интоксикации; можно наблюдать снижение кожной реакции в ответ на введение туберкулина. Это связано с изменением общей реактивности организма и имеет скорее положительное, чем отрицательное значение, так как исключает одно из условий развития инфекционной вспышки.

При оценке активности специфического процесса у беременных СОЭ (она у беременных женщин, как правило, ускорена) не придают особого значения. Однако, как показывают клинические наблюдения, СОЭ при процессах в фазе распада превышает средний для беременных уровень на 15-25 мм/ч. Вообще при туберкулезе легких гемограмма отражает в основном фазу процесса. В фазе инфильтрации можно наблюдать умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению. В фазе распада и бронхогенного обсеменения указанные изменения носят более выраженный характер и появляется моноцитоз. В период рассасывания и уплотнения туберкулезных изменений в легких отмечается нормализация показателей крови.

У беременных относительно низкие показатели бактериемии; они указывают на усиление барьерфиксирующей функции ретикулоэндотелиальной системы.

Еще в трудах И.П. Павлова высказывался постулат о необходимости дифференцирования симптомов сопровождающего заболевания. Выдающийся отечественный ученый впервые сделал попытку отделить симптомы заболевания от выработанных в процессе эволюционного развития компенсаторных механизмов самозащиты от активного влияния развивающегося патологического процесса. Снижение реакции в ответ на введение туберкулина, увеличение процента расхождения между результатами накожной и внутрикожной пробы, а также повышение барьерфиксирующей функции ретикулоэндотелиальной системы - все эти симптомы свидетельствуют о развитии в период беременности мощных компенсаторных механизмов, сформировавшихся в процессе филогенеза. Они накладывают свой отпечаток на течение туберкулезного процесса.

Таким образом, с одной стороны, при чрезмерных раздражителях, особенно в период гормональной перестройки, физиологическая мера защиты может оказаться недостаточной, и наступают вспышка и обострение туберкулеза. С другой стороны, к тому же может привести ослабление под влиянием различных причин выработанных адаптационных механизмов.

Степень клинических проявлений туберкулеза легких во время беременности зависит от формы и фазы специфического процесса. В доантибактериальный период активный туберкулезный процесс в период беременности и после родов протекал преимущественно остро, с выраженными инфильтративными изменениями и распадом легочной

ткани, нередко распространялся на другие органы и системы. В настоящее время чаще приходится сталкиваться с более стертой клинической картиной вновь возникшего заболевания, его осложнений или рецидива.

Своевременно диагностировать туберкулез у беременных - важная задача врача. При подозрении на активный туберкулез органов дыхания у женщины должно быть проведено рентгенологическое обследование. Выполняется обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в прямой проекции, поскольку при этом рентгеновское облучение плода в 10 раз меньше, чем грудной клетки матери. Обязательным является соблюдение мер предосторожности (использование просвинцованного щита или фартука). При подозрении на туберкулез рентгенологическое обследование органов грудной клетки у беременных следует проводить немедленно, независимо от сроков беременности, особенно при появлении жалоб на общую слабость, кашель, повышение температуры и т.д. Затем - профилактически - сразу после родов и повторно через год.

Огромное значение в диагностике туберкулеза органов дыхания и определении степени его активности у женщин в период беременности имеет изучение иммунологических показателей. Особую роль играет уровень антител к возбудителю туберкулеза. Антитела к возбудителю туберкулеза возникают и циркулируют в организме только во время течения активного туберкулезного процесса. При затихании вакцинального или инфекционного процесса антитела не выявляются. Это свидетельствует о прямой взаимосвязи между активностью туберкулезного процесса и наличием в организме циркулирующих антител. Полагают, что образующиеся при туберкулезе антитела участвуют в основном в иммунологической защите организма.

Однако ряд авторов не относят серологические методы к строго специфичным. Они считают, что отрицательные серологические реакции в какой-то определенный момент еще не означают отсутствие антителообразования у данного пациента. Имеющиеся в организме антитела могут временно не выявляться вследствие иммунохимических реакций, протекающих в организме больного. Исчезновение или отсутствие антител можно объяснить их истощением вследствие образования комплекса антиген-антитело. В связи с этим вполне оправданными представляются повторные серологические исследования.

Наиболее перспективным считается твердофазный иммуноферментный анализ. Одно из его преимуществ - высокая технологичность. Эта

особенность метода позволила автоматизировать практически все этапы проведения анализа и сделать его одним из основных средств массового экспресс-определения различных биологически активных веществ.

В ряде работ методом иммуноферментного анализа выявляли определены антитела к возбудителю туберкулеза и сопоставляли с общим уровнем иммуноглобулинов. У больных туберкулезом имеет место существенное повышение уровня IgG-антител, содержание IgA- и М-антител изменено в гораздо меньшей степени.

Поскольку уровень бактериемии у беременных низок, диагностическое значение приобретают молекулярно-генетические методы исследования туберкулеза легких. Наиболее рационально и эффективно применение метода ПЦР. Использование ПЦР позволяет обнаружить инфекционный агент непосредственно в биологическом материале с исключительно высокой чувствительностью (порядка 1-10 микроорганизмов) при высокой специфичности, обеспечиваемой последовательностью нуклеотидов синтезируемого фрагмента ДНК.

Таким образом, метод ПЦР отличается высокой специфичностью, чувствительностью, универсальностью, позволяет прямо определить наличие возбудителя и весьма быстро получить результаты анализа. Кроме того, с помощью ПЦР возможна диагностика не только острых, но и латентных инфекций.

ПЦР успешно применяется для детекции микобактерий туберкулезного комплекса. Биологическим материалом при этом чаще служат мокрота или промывные воды бронхов больных. Однако в настоящее время метод ПЦР еще недостаточно адаптирован для исследования биопроб (кровь, грудное молоко и др.), характеризующихся низким содержанием микобактериальной ДНК. Выделение ДНК микобактерий из крови представляет определенные трудности из-за большого содержания в них ингибиторов ПЦР - гепарина и гемоглобина. Несомненно, данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Кроме того, ДНК микобактерий могут сохраняться в организме клинически излеченного или инфицированного микобактериями туберкулеза в течение длительного периода времени. Выявление ДНК не может являться единственным подтверждением активности туберкулеза и служит лишь основанием для проведения общепринятых дифференциально-диагностических исследований, дальнейшего наблюдения за больным.

Безусловно, в обычном родильном доме нет возможности для такого тщательного клинико-рентгенологического обследования беременных

и родильниц, как в специализированном учреждении. Поэтому в крупных городах должны быть предусмотрены специализированные родильные дома или отделения в родильных домах, которые принимали бы беременных, страдающих туберкулезом любой локализации.

Влияние беременности и родов на течение туберкулеза определяется тремя основными факторами: характером туберкулезного процесса, периодом беременности и социально-бытовыми обстоятельствами.

Считают, что неактивный, стойко затихший туберкулез не обостряется под влиянием беременности. Возникший во время беременности процесс обычно имеет склонность к прогрессированию, чаще осложняется распадом и обсеменением. Беременность и роды приводят к более частому развитию остропрогрессирующих форм туберкулеза.

Наибольшую опасность представляют хронические деструктивные процессы в легких с выделением лекарственно устойчивых микобактерий туберкулеза. Беременность и роды могут способствовать прогрессированию этих форм болезни.

Обострение или рецидив процесса чаще отмечаются в начале беременности, так как в это время происходит большая перестройка в организме; далее - при сроках 16-18 нед и на 5-8-й день после родов с учетом большой нагрузки на организм роженицы и в период лактации. Необходимо отметить, что при активных, открытых формах туберкулеза и у больных, ранее не леченных, вспышка (обострение) возможна и в последние месяцы беременности.

Некоторые исследователи отмечают обострение туберкулезного процесса у беременных почти одинаково часто во II и III триместрах и значительно реже в I триместре беременности. Однако впервые выявленный туберкулез органов дыхания диагностировался в первой половине беременности в два раза чаще, чем во второй.

По данным одних авторов, ограниченный очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения, рассасывания, давно затихшие ограниченные процессы иных локализаций, как правило, не приводят к обострениям во время беременности и родов. Другие исследователи отмечают наиболее частое обострение инфильтративной и очаговой форм туберкулеза органов дыхания.

У беременных диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и небольшой распространенности при отсутствии обострений в течение последних 2-3 лет также протекает благополучно, но таким пациенткам следует находиться под особенно тщательным контролем фти-

зиатра. Им должна проводиться противорецидивная терапия в последние 2 мес беременности и в период кормления грудью. Острые и подострые формы диссеминированного туберкулеза, туберкулезный менингит - отдельный предмет изучения после внедрения в практику антибактериальных препаратов. Эти формы заболевания особенно бурно протекают после аборта, поэтому больным милиарным туберкулезом и туберкулезным менингитом нужно проводить активное антибактериальное лечение. Врачи сохраняют им беременность до родов, и при своевременно и правильно подобранной терапии удается спасти мать и ребенка.

Экссудативный плеврит во время беременности лечится с положительным эффектом. Обострение, как правило, не наступает, беременность сохраняется.

Особого внимания заслуживает первичный и казеозный туберкулез, так как при неадекватной терапии беременность и роды могут спровоцировать его генерализацию.

Больным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких необходимо прерывать беременность, так как на фоне беременности и родов наступает резкое ухудшение процесса с бронхогенным обсеменением. Такие больные встречаются нечасто, но, к сожалению, не всегда удается убедить их прервать беременность. В подобных случаях показана антибактериальная терапия на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.

Таким образом, беременность, роды и послеродовый период у женщин также являются факторами, способствующими возникновению и обострению неактивных туберкулезных изменений. В литературе имеются сообщения о смертях от туберкулеза в течение первого года после родов. Несмотря на противоречивость данных, большинством исследователей доказано преимущественно отрицательное взаимовлияние туберкулеза и беременности.

Роды и послеродовый период наиболее опасны в отношении развития, активации и реактивации туберкулезного процесса, поскольку в деятельности организма происходит коренной перелом, который предъявляет новые требования к родильнице и кормящей матери. По данным некоторых исследователей, смертность этой категории женщин высокая и составляет 3,9%.

Достаточно быстрая демобилизация деятельности эндокринных желез может способствовать бронхогенному обсеменению. Послеродовый период у женщин, больных туберкулезом, опасен острой гематогенной

диссеминацией туберкулезного процесса и аспирацией казеозных масс в здоровые участки легких с развитием бронхогенного обсеменения. Кроме того, у больных туберкулезом во время родов возможно развитие гипертензии в малом круге кровообращения, что создает угрозу возникновения таких серьезных осложнений туберкулезного процесса, как легочное кровотечение или спонтанный пневмоторакс в послеродовом периоде. В ряде случаев ухудшение может быть проявлением медленно протекающего туберкулеза, возникающего еще во время беременности. Такие обострения сопровождаются резко выраженной клинической картиной, значительной интоксикацией, высокой температурой и склонностью к генерализации специфического процесса.

В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания в послеродовом периоде доминируют: инфильтративный туберкулез и экссудативный плеврит.

Болезнь у большинства пациенток в послеродовом периоде выявляется при их самообращении, так как развивается яркая клиническая картина туберкулезного процесса с острым началом.

Фактором риска, способствующим развитию или обострению туберкулезного процесса у матери, является кормление грудью. При этом в материнском организме идет дополнительный расход белков, жиров, витаминов, микроэлементов. Следовательно, отрицательное значение для женщин, страдающих туберкулезом, имеют частые повторные беременности с последующим длительным грудным вскармливанием новорожденного, что ослабляет организм и может привести к обострению туберкулеза. Заболеваемость туберкулезом таких детей высока (до 22,2%), заболевают они в раннем детстве (до 3 лет), и туберкулез у них протекает с различными осложнениями.

Необходимо также учитывать, что при активном туберкулезе возможно трансплацентарное инфицирование плода от больной туберкулезом матери. Результатом туберкулезной интоксикации может стать антенатальная смерть плода.

Инфицирование ребенка возможно и воздушно-капельным путем при контакте с больной матерью в послеродовом периоде. Поэтому решение вопроса о грудном вскармливании должно быть индивидуальным. Кормление ребенка грудью разрешается при неактивном туберкулезном процессе, без бактериовыделения. При активном туберкулезе с бактериовыделением необходима изоляция новорожденного от матери сроком на 6-8 нед, с проведением обязательной вакцинации БЦЖ.

На период развития начального иммунитета такие новорожденные должны находиться в родильном доме в течение 42 дней и для проведения вакцинации. Родильница, больная активным туберкулезом, переводится для лечения в специализированный туберкулезный стационар.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Правильная комплексная терапия с учетом меняющейся реактивности организма в период беременности приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродовой инфекционной вспышки.

С внедрением в клиническую практику противотуберкулезных препаратов к настоящему времени достигнуты значительные успехи в лечении туберкулеза у беременных, что позволяет в большинстве случаев сохранить здоровье матери и новорожденного. Вместе с тем одним из аспектов, затрудняющих применение этих лекарств у беременных, является их возможный эмбриотоксический эффект. Остаются актуальными экспериментальные исследования эмбриотоксических свойств противотуберкулезных препаратов. В экспериментах на животных получены достаточно репрезентативные данные об эмбриотоксических свойствах стрептомицина, этамбутола, этионамида, протионамида.

При обследовании содержания изониазида в пуповинной крови обнаружено, что концентрация его равна 40-45% от уровня его в сыворотке материнской крови через 3-3,5 ч после энтерального введения, в околоплодной жидкости - 66% через 2 ч и в молоке матери - 58% через 2 ч после введения. Установлено, что концентрация фтивазида и ПАСК в крови плода также ниже, чем у матери, и зависит от введенной дозы препарата. По мнению других авторов, изониазид проникает через плацентарный барьер. Препарат рекомендуется назначать в сочетании с витамином В₆, уровень которого в эритроцитах беременных женщин снижен.

Циклосерин, пиразинамид, канамицин нецелесообразно назначать во время беременности и кормления новорожденного, так как пока еще недостаточно сведений о влиянии этих препаратов на течение беремен-

ности и плод. Но в зависимости от клинической ситуации (по жизненным показаниям, при тяжелых, прогрессирующих формах туберкулеза органов дыхания) приоритетным является в большей степени терапевтический, чем эмбриотоксический эффект того или иного противотуберкулезного препарата.

Перспективен для лечения туберкулеза органов дыхания у пациенток во время беременности и послеродовом периоде феназид. По данным доклинических и экспериментальных исследований, при терапии феназидом, в отличие от таковой изониазидом, в суточной моче отсутствуют изониазид и ацетилизониазид - основные соединения, ответственные за развитие побочных эффектов при длительном лечении больных туберкулезом препаратами ГИНК.

В результате микробиологических исследований, проведенных в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза РАМН, было показано, что феназид в концентрации 30 мг/мл дает бактерицидный, а в концентрациях 10-20 мг/мл - бактериостатический эффект в отношении чувствительных к изониазиду лабораторных штаммов и клинических изолятов микобактерий туберкулеза. Таким образом, феназид, по экспериментальным данным и данным комплексных микробиологических исследований, не уступает в эффективности изониазиду, а по некоторым параметрам фармакокинетики, безопасности и переносимости даже значительно его превосходит.

По данным различных авторов, феназид в суточной дозе 0,5 г в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами в лечении впервые выявленного и рецидивного туберкулеза органов дыхания является эффективным этиотропным препаратом. Феназид не отличается по клинической эффективности от изониазида, применяемого по аналогичным схемам в дозе 0,6 г. Отмечается хорошая переносимость феназида, отсутствие неустранимых побочных реакций.

Своевременная и интенсивная антибактериальная терапия независимо от срока беременности приводит к улучшению процесса у 92,4% больных и позволяет улучшить исходы беременности.

В связи с этим вполне обосновано утверждение, что нелеченный туберкулез у беременной опасен для плода гораздо больше, чем противотуберкулезное лечение матери. Показаниями к проведению противотуберкулезной терапии у беременных и после родов являются все формы активного туберкулеза органов дыхания, других органов и систем, в том числе впервые выявленные, обострения и рецидивы специфического

процесса. При затихшем, неактивном и клинически излеченном туберкулезе чаще рекомендуется сохранение беременности до нормального срока родов.

При правильном систематическом лечении к моменту наступления родов можно достичь положительной клинико-рентгенологической динамики туберкулезного процесса, заключающейся в прекращении бактериовыделения, закрытии полости распада, рассасывании инфильтрации и очагов диссеминации. Напротив, многочисленные клинические наблюдения показывают, что у больных, отказывающихся от лечения во время беременности, отмечается прогрессирование туберкулезного процесса.