ЛЕКЦИЯ 11 ТАЗОВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Интерес к проблеме тазового предлежания плода прогрессивно растет. Так, в период 1966-1992 гг. было опубликовано менее 100 англоязычных сообщений, посвященных тазовому предлежанию, а в последнее десятилетие - более 500. Долгое время дискутировался вопрос о том, относятся ли роды в тазовом предлежании к физиологическим или патологическим. Сейчас этот вопрос решен однозначно. Большое число осложнений при беременности и в родах, травмы плода, связанные в том числе с ручными пособиями при извлечении плечевого пояса и головки, диктует необходимость относить тазовые предлежания плода к патологии. Так, при сохраняющемся тазовом предлежании можно ожидать увеличения частоты следующих явлений: 1) перинатальной заболеваемости и смертности вследствие осложненных родов; 2) снижения веса при рождении за счет преждевременных родов, задержки роста плода или обоих факторов; 3) выпадения пуповины; 4) предлежания плаценты; 5) аномалий плода и новорожденного; 6) пороков развития и опухолей матки; 7) многоплодной беременности; 8) оперативных вмешательств, особенно кесарева сечения.

Перинатальные заболеваемость и смертность

Перинатальные заболеваемость и смертность при тазовом предлежании в 3-5 раз выше таковых при головном (3-9 и 3-19% соответственно). Более 6% умерших новорожденных в тазовом предлежании имеют серьезные аномалии развития. Кроме того, большинство случаев перинатальной смертности детей в тазовом предлежании непредотвратимо.

• Причины перинатальной смертности следующие. Осложнения вследствие недоношенности.

¹/₃ родов в тазовом предлежании преждевременные, с весом новорожденных менее 2500 г, при этом от 11 до 20% детей умирают от осложнений, связанных с недоношенностью независимо от метода родоразрешения.

В структуре перинатальной смертности недоношенных детей 56% составляют пороки развития, инфицирование и случаи антенатальной гибели плода.

• Следовательно, только около ¹/₃ перинатальных потерь при тазовом предлежании связаны с потенциально предотвратимыми факторами. Врожденные аномалии развития.

Врожденные аномалии встречаются при тазовом предлежании в 3-4 раза чаще, чем при головном, и выявляются у 6,4% детей (при не тазовых предлежаниях - 2,4%). Более 25% смертей детей, рожденных в тазовом предлежании, обусловлены врожденными аномалиями, несовместимыми с жизнью.

Интранатальная родовая травма

Родовая травма и ее последствия - самая распространенная причина перинатальной смертности и заболеваемости при тазовом предлежании в прошлом; в 1980-е годы - гораздо более распространенная при тазовом предлежании, чем при головном.

На аутопсии обнаруживалось: наиболее часто повреждались следующие органы (перечислены в порядке уменьшения соответствующей частоты): головной мозг, спинной мозг, печень, надпочечники, селезенка.

К другим повреждениям при вагинальном родоразрешении относятся: плечевое сплетение, разрывы глотки или псевдодивертикулов от пальца акушера во рту при оказании приема Морисо и мочевой пузырь, который может разорваться при растяжении. При тракциях также можно повредить m. sternocleidomastoideus, что при отсутствии своевременного лечения может привести к кривошее.

Определение

Тазовое предлежание - это продольное расположение плода, при котором тазовый конец предлежит ко входу в малый таз (рис. 63, см. вклейку).

Отечественная классификация

Ягодичные предлежания (сгибательные)

1. Чисто ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и удерживают ручки на груди, головка прижата к груди.

2. Смешанное ягодичное предлежание - ко входу в таз предлежат ягодицы и одна или две стопы.

Ножные предлежания (разгибательные)

1. Неполное ножное предлежание - ко входу в таз предлежит одна ножка.

2. Полное ножное предлежание - предлежат обе ножки.

3. Коленное предлежание (встречатся крайне редко, в родах переходит в ножное предлежание).

Рис. 64. Типы тазовых предлежаний Американская классификация

Различные типы тазовых предлежаний (рис. 64) следующие: как истинное (чисто) ягодичное (frank), полное (complete), неполное (incomplete) и ножное (footling). При истинном ягодичном предлежании тазобедренные суставы плода согнуты, а коленные разогнуты, так что бедра прижаты к животу, а голени - к груди. При полном тазовом предлежании согнуты и тазобедренные суставы, и один или оба коленных сустава так, что бедра лежат на животе, а голени - на бедрах. При неполном тазовом предлежании один или оба тазобедренных сустава разогнуты (или неполностью согнуты) так, что одна или обе ноги или коленки расположены ниже ягодиц, т.е. являются предлежащей частью.

Однако в процессе родов полное тазовое предлежание может переходить в неполное или ножное. При ножном предлежании, являющемся вариантом неполного, тазобедренные суставы разогнуты и бедро(а) и голень(и) плода находятся ниже уровня ягодиц.

Данная классификация не учитывает расположение ручек плода.

Частота тазовых предлежаний широко варьирует в зависимости от гестационного возраста или веса плода. При доношенной одноплодной беременности частота тазового предлежания плода (рис. 65) на протя-

Рис. 65. Частота тазового предлежания в зависимости от срока гестации и массы плода

жении последних 13 лет не имеет тенденции к снижению и остается в пределах 2,5-5,3%.

Наиболее часто встречается чисто ягодичное предлежание (60-68%), реже - смешанное ягодичное (20-25%) и ножное (10-13%). Нередко в родах наблюдается переход одного тазового предлежания в другое. Полное и неполное тазовое предлежания встречаются в 5-10% и 25-35% случаев соответственно.

Большинство плодов в тазовом предлежании к сроку родов переворачиваются в головное. Самопроизвольный поворот наиболее часто наблюдается при ягодичном предлежании, а также у многорожавших - в два раза чаще, чем у первородящих. Частота самопроизвольного поворота плода в головное предлежание прогрессивно снижается с увеличением срока гестации и составляет около 40% до 34 нед и 12% в 37 нед. К этому времени, если произошел спонтанный поворот, то обратный поворот маловероятен. Поворот в головное предлежание происходит спонтанно до родов у 70% повторнобеременных с тазовым предлежанием и у 30% первородящих.

Этиология тазовых предлежаний недостаточно выяснена.

В норме матка имеет форму овоида с более значительным диаметром в области дна. Живой плод при нормальном членорасположении также представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца) и приспосабливается к форме матки, располагаясь в головном предлежании.

Рекомендуется разделять этиологические факторы на материнские, плодовые и плацентарные.

Материнские факторы

1. Аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.).

2. Опухоли матки (в том числе миома, особенно локализующаяся в нижнем сегменте).

3. Перерастяжение матки: многоводие, высокий паритет (4,4%).

4. Узкий таз (1,5%).

5. Опухоли таза.

Плодовые факторы

1. Низкая масса плода / недоношенность (20,6%)¹.

2. Многоплодие (13,1%).

3. Аномалии развития плода²:

•  аномалии ЦНС (гидроцефалия, анэнцефалия, менингомиелоцеле);

•  пороки мочевой системы (синдром Поттера);

•  пороки сердечно-сосудистой системы;

•  аномалии мышечно-скелетной системы (миотоническая дистрофия, вывих бедренных костей);

•  хромосомная патология (трисомия 13, 18 и 21);

•  множественные пороки развития.

Плацентарные факторы

1. Предлежание плаценты и имплантация в трубном маточном углу¹.

2. Короткость пуповины (абсолютная или относительная)².

3. Маловодие/многоводие.

Кроме этого, существуют так называемые «необъяснимые причины» тазовых предлежаний, которые составляют не менее 50%.

¹ Взаимосвязь тазового предлежания с низкой массой плода может быть обусловлена тем, что многие плоды, в сроки 26-36 нед беременности находящиеся в тазовом предлежании, могли бы перевернуться в головное, если бы не произошли преждевременные роды.

² Аномалии ЦНС сопутствуют 1,5-2% детей, рожденных в тазовом предлежании. Частота гидроцефалии увеличивается десятикратно, а анэнцефалии - от 2 до 5 раз выше у плодов в тазовом предлежании, чем в головном. 0,2% плодов имеют синдром Дауна, частота же других аутосомных трисомий также увеличена. У преждевременно рожденных детей частота врожденных аномалий составляет 17%, в то время как у доношенных живорожденных - до 9%. Среди детей, рожденных в тазовом предлежании, которые умерли в перинатальный период, 50% имели врожденные аномалии развития.

тактика ведения беременности при тазовом предлежании плода

Тактика ведения беременности при установлении диагноза в III триместре должна быть направлена на дородовое изменение тазового предлежания плода на головное в сроки беременности более 32 нед.

Рекомендуется комплекс гимнастических упражнений, разработанный И.И. Грищенко, А.Е. Шулешовой И.Ф. Дикань, В.В. Фомичевой, Е.В. Брюхиной и др. Его эффективность обусловлена изменением тонуса мышц передней брюшной стенки и матки, выполнение возможно с 32-й до 38-й нед беременности. По данным Е.В. Брюхиной, при дифференцированном подборе физических упражнений удается исправить тазовое предлежание плода у 76,3%, 6еременных. Хотя это спорно.

Сроки госпитализации.

1. При физиологическом течении беременности и отсутствии экстрагенитальной патологии дородовая госпитализация осуществляется в 38-39 нед беременности.

2. При осложненном течении беременности, отягощенном акушерском анамнезе, узком тазе, крупном плоде, экстрагенитальной патологии госпитализация проводится в 37-38 нед, что позволяет провести ряд диагностических, профилактических, а также лечебных мероприятий и определить план наиболее рационального ведения родов.

Наружный поворот плода

Когда тазовое предлежание диагностируется в течение III триместра, можно предпринять попытку изменения его на головное путем наружного поворота (рис. 66).

Интерес к этой процедуре, описанной Архангельским, в последние два десятилетия возрождается за рубежом, что связано с доступностью УЗИ, кардиомониторинга плода и эффективных токолитических препаратов. Многие ученые считают метод наружного поворота безопасным и эффективным даже при его проведении у беременных с рубцом

¹ УЗИ показало более высокую частоту локализации плаценты в области дна и трубных углов при тазовом предлежании (73%), чем при головном (5%).

² Средняя длина пуповины несколько меньше при тазовом предлежании, чем при головном.

на матке. Метод одобрен Американским Комитетом акушеров-гинекологов.

Анализ сообщений, посвященных наружному повороту в последние 20 лет, позволяет сделать следующие заключения.

Рис. 66. Наружный поворот плода

1. Наружный поворот плода, по данным разных авторов, успешен в среднем в 50% (27-68%) случаев; предполагается, что активная программа применения поворота могла бы снизить существующую частоту тазовых предлежаний примерно наполовину.

2. Частота обратного поворота в тазовое предлежание, по данным разных авторов, составляет от 4,4 до 17,4%.

3. От 16 до 37% женщин с успешно проведенным поворотом все равно родоразрешаются путем кесарева сечения в процессе родов. Таким образом, универсальное применение наружного акушерского поворота может снизить общую частоту кесарева сечения на 1-2%.

Роды в головном предлежании после поворота характеризуются большей частотой дистоции родов и дистресса плода. При этом основными показаниями к экстренному кесареву сечению в родах являются гипоксия плода, выпадение петель пуповины, аномалии родовой деятельности и отслойка плаценты. Тем не менее не все разделяют мнение о более высокой частоте кесарева сечения при родах после поворота, чем при родах с исходно головным предлежанием.

К факторам, затрудняющим наружный поворот, можно отнести маловодие, ожирение матери, локализацию плаценты по передней стенке и в дне (неоднозначные данные), раскрытие шейки матки.

Наиболее существенными из факторов, способствующих успеху наружного поворота, являются паритет и гестационный возраст: чем рань-

ше производится наружный поворот, тем больше вероятность успеха, однако и частота самопроизвольной реверсии также выше. Наиболее безопасный гестационный срок выполнения эффективного поворота - 34-36 нед, хотя наибольший эффект отмечается при выполнении манипуляции в 34-35 нед.

Применение р₂-адреномиметиков повышает вероятность успеха поворота на 30-50%

Описано сублингвальное применение аэрозоля нитроглицерина¹ для релаксации матки, однако эффективность нитроглицерина недостоверно превышает эффективность р₂-адреномиметиков, а побочные явления, главным образом в виде гипотензии матери (4%) и головной боли, (6%), развиваются почти в два раза чаще.

Значительно повышает успех наружного поворота применение эпидуральной анестезии.

Этапы операции. Наружный поворот на головку обычно производится в родовспомогательных учреждениях после УЗИ, подтверждающего тазовое предлежание, нормальное количество околоплодных вод, небольшую массу плода, нормальную локализацию плаценты и исключающего явные пороки развития плода.

С целью диагностики гипоксии применяется НСТ. Вводятся Р₂-адреномиметики. Сначала обычно используется техника «вращение вперед», а при неуспешной попытке - техника «спинкой обратно».

Попытку поворота следует прекратить при ухудшении состояния беременной, сохраняющемся изменении сердцебиения плода или после нескольких неудачных попыток.

Rh-отрицательным женщинам, несенсибилизированным следует ввести иммуноглобулин. НСТ после поворота повторяют, пока не будет получен нормальный результат теста.

Противопоказания для проведения наружного поворота: угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, аномалии развития матки, маловодие, многоплодие, узкий таз, гипоксия плода, рубец на матке. Однако, по данным многих исследований, рубец на матке не является причиной большего количества осложнений.

Осложнения. Осложнения включают гипоксию (децелерации сердечного ритма) у 3,3-10% плодов, отслойку плаценты в 1,1-4% случаев,

0,8 мг сублингвально в аэрозольной форме.

травмы плечевого сплетения плода после успешного поворота. К осложнениям при наружном повороте плода относятся разрыв матки и гибель плода в результате компрессии пуповины.

При оценке фетоплацентарного кровотока отмечено, что наружный поворот не влияет на показатели плацентарного кровотока, однако в случаях затрудненного поворота отмечается снижение резистентности кровотока в средней мозговой артерии, что может отражать нормальную физиологическую реакцию плода.

Выбор метода родоразрешения

Высокая частота осложненного течения родов и неблагоприятного исхода при влагалищных родах по сравнению с таковой при плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании доношенного плода определила преимущественный метод родоразрешения - кесарево сечение. При его применении достоверно снижается перинатальная заболеваемость и смертность.

Однако вопрос о тактике ведения родов при тазовом предлежании плода остается открытым, так как неблагоприятный постнатальный исход может быть связан не с методом родоразрешения, а с причинами, приведшими к тазовому предлежанию. Кроме того, ряд авторов считают, что метод родоразрешения после 37 нед беременности не влияет на перинатальную заболеваемость и смертность.

Американский Комитет акушеров-гинекологов (2001) рекомендовал при устойчивом тазовом предлежании плода родоразрешение путем планового кесарева сечения. Однако при прогрессирующих родах, когда предполагается быстрое родоразрешение кесарево сечение не показано.

Факторы риска для плода при тазовом предлежании отражены в табл. 17.

Таблица 17

Факторы риска для плода при тазовом предлежании

Для прогнозирования родов при тазовом предлежании используется оценка степени риска с учетом ряда факторов: 1) паритет; 2) срок беременности; 3) предполагаемая масса тела плода; 4) положение головки плода; 5) состояние плода; 6) размеры таза; 7) «зрелость» шейки матки. Клинические данные оцениваются по балльной шкале прогноза родов при тазовом предлежании плода, приведенной ниже.

Оценка ведется по 13 параметрам. При сумме баллов 16 и более роды ведут через естественные родовые пути. Кесарево сечение показано: если хотя бы один из внутренних размеров таза оценивается в 0 баллов или в 1 балл у первородящих женщин; при чрезмерном разгибании головки плода; при предполагаемой массе плода 4000 г и более; при выраженном внутриутробном страдании плода; при «незрелости» шейки матки и переношенной беременности.

Таблица

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании плода

Старательный поиск любого осложнения (существующего или ожидаемого), которое могло бы оправдать кесарево сечение, рекомендуется в большинстве руководств по ведению тазовых предлежаний. В связи с опасностью травмирования плода при родоразрешающих операциях через естественные родовые пути (таких как экстракция плода) большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению при тазовом предлежании. Частота планового кесарева сечения при тазовом предлежании составляет от 40 до 80%.

Основными причинами гибели плодов при влагалищном родоразрешении являются: затрудненное выведение головки, мозговая травма или кровоизлияние, выпадение пуповины (рис. 67, см. вклейку) или тяжелая асфиксия. Неонатальная заболеваемость и смертность вследствие травмы существенно возрастает в группе с плановым вагинальным родоразрешением и превышает этот показатель при кесаревом сечении в 3-4 раза. Предложено считать плановое кесарево сечение методом выбора при доношенной беременности с тазовым предлежанием плода.

Акушеры должны взвесить риск для плода при вагинальном родоразрешении и вероятность послеоперационных осложнений матери после абдоминального родоразрешения. До начала использования антибиотиков, банков крови и современной техники анестезии считалось разумным консервативное ведение родов при тазовом предлежании, поскольку безопасность для здоровья матери считалась первостепенной как акушерами, так и членами ее семьи. По мере уменьшения риска послеоперационных осложнений частота кесарева сечения при тазовых предлежаниях постепенно возрастала. Так, в 1970-е годы она составляла в США в среднем 20-25%. В 1980-е годы (в зависимости от клиники) от 60 до 90% беременностей с тазовым предлежанием плодов всех гестационных возрастов родоразрешалось путем кесарева сечения, а в 1990-е - в 45-85%. Необходимо отметить, что при влагалищном родоразрешении показания к кесареву сечению в экстренном порядке возникают примерно в 30% случаев.

Ранее в большинстве публикаций врачи защищали рутинное применение кесарева сечения при тазовом предлежании, теперь их мнение изменилось в пользу влагалищного родоразрешения в отдельных случаях тазовых предлежаний.

Однако очевидно: для уменьшения риска асфиксии и родовой травмы необходимы практический опыт и мастерство врача. Молодые акушеры порой сами становятся виновниками развития осложнений. Вследствие этого они скорее выберут метод кесарева сечения, чем осложненные пособия при влагалищном родоразрешении при тазовых предлежаниях плодов. Недостаток опыта и как результат - применение кесарева сечения образуют порочный круг. В некоторых руководствах и монографиях неоднократно повторяется: к сожалению, мастерство и навыки, необходимые для проведения консервативного родоразрешения, могут быть совершенно утрачены в акушерской практике.

Таким образом, с целью снижения риска асфиксии и родовой травмы при тазовом предлежании плода многие акушеры выбирают оперативное родоразрешение путем кесарева сечения.

Показания для кесарева сечения следующие: 1) масса плода <2000 г, и >3500 г или <1800 г и >3800 г¹; 2) любая степень сужения или неблагоприятная форма таза; 3) чрезмерное разгибание головки; 4) аномалии родовой деятельности (в том числе отсутствие эффекта от родовозбуждения); 5) ножное предлежание; 6) выраженная задержка роста плода; 7) перинатальная гибель плода в предыдущих родах или дети с родовыми травмами в анамнезе; 8) безводный промежуток 12 ч или более; 9) переношенная беременность; 10) рубец на матке; 11) аномалии развития и опухоли матки; 12) предлежание плаценты; 13) отслойка плаценты; 14) многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода.

Чрезмерное разгибание головки плода

При наружном исследовании важно выявить возможное разгибание головки. У 5% доношенных плодов в тазовом предлежании головка находится в состоянии чрезмерного разгибания. В этом случае родоразрешение через естественные родовые пути может привести к травме шейного отдела спинного мозга.

Выраженное разгибание головки после того, как роды начались, рассматривается как показание к кесареву сечению. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствуют сохранению правильного членорасположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности.

Выделяют четыре варианта разгибания головки.

1. Хорошо согнутая головка.

2. Слабо разогнутая головка («поза военного»).

¹ Влияние массы плода на перинатальную заболеваемость и смертность при родоразрешении через естественные родовые пути при тазовом предлежании плода обсуждается с 1981 г. В настоящее время существует единое мнение, что риск перинатальной заболеваемости и смертности повышается как при крупном плоде, так и при его малой массе. В Parkland Hospital способ родоразрешения выбирается индивидуально в зависимости от клинической ситуации, тщательно контролируемой акушером. Женщинам с истинным тазовым предлежанием и массой плода более 2000 г, но менее 3500 г часто предлагается плановое вагинальное родоразрешение. Несмотря на это в 1995 г. 85% всех беременностей с тазовым предлежанием одного плода были родоразрешены путем кесарева сечения.

3. Распрямление головки, но не более 90° (умеренное разгибание).

4. Чрезмерное разгибание - сверхраспрямление головки с углом разгибания превышающим 90°.

Клинические признаки разгибания следующие.

1. Головка пальпируется со стороны позиции плода (при сгибании - в противоположной позиции).

2. При определении позиции плода обнаруживается резко выраженная шейно-затылочная борозда.

3. Пальпируемые размеры головки не соответствуют предполагаемой массе плода (размеры головки представляются большими).

Многие научные работы показывают, что при рождении детей в тазовом предлежании наилучший постнатальный исход наблюдается при частоте родоразрешения путем операции кесарева сечения, равной 20-40%. Таким образом, по крайней мере половина всех доношенных плодов в тазовом предлежании могут быть бережно родоразрешены влагалищным путем.

Таким образом, для решения вопроса о возможности консервативного родоразрешения необходимо проводить строгий отбор беременных.

Влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности возможно при: 1) предполагаемой средней массе плода 1500 (1800)-3600 (3800) г; 2) одноплодной беременности в ягодичном предлежании; 3) отсутствии показаний для кесарева сечения; 4) нормальных размерах таза; 5) абсолютно «зрелой» шейке матки.

При этом паритет не влияет на неонатальный исход. По данным ряда авторов, от 10 до 30% женщин, начавших роды через естественные родовые пути, родоразрешаются путем кесарева сечения в экстренном порядке вследствие риска для плода.

Влагалищное родоразрешение

Биомеханизм родов

Ягодицы вступают в таз своим поперечным размером (distancia intertrochanterica) через косой размер таза. Ягодица, обращенная кпереди, - ниже задней и является проводной точкой.

1-й момент. Внутренний поворот ягодиц с образованием 1-й точки фиксации - области между трохантером и краем подвздошной кости. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу.

2-й момент. Боковое сгибание позвоночника в поясничном отделе (рождение задней ягодицы и всего таза, рождение туловища до пупочного кольца). Плечики вступают в таз в его косом размере.

3-й момент. Внутренний поворот плечиков с образованием 2-й точки фиксации - переднего плечика (на границе верхней и средней трети).

4-й момент. Боковое сгибание позвоночника в грудном отделе (рождение заднего плечика и всего плечевого пояса). Согнутая головка входит в таз в его косом размере, противоположном размеру вхождения ягодиц.

5-й момент. Внутренний поворот головки с образованием 3-й точки фиксации - подзатылочной ямки (предлежит к нижнему краю лонной

дуги).

6-й момент. Сгибание головки (рождение головки). Клинические этапы родов при тазовом предлежании.

1. Рождение до пупочного кольца.

2. Рождение до нижних углов лопаток.

3. Рождение плечиков.

4. Рождение головки. Осложнения в родах.

1. Тазовые предлежания сочетаются с высоким риском преждевременного излития вод и выпадения петель пуповины. Тазовый конец плода выполняет полость малого таза менее полно, чем головка, что ведет к недостаточной дилатации шейки матки и создает условия для излития вод и выпадения пуповины. Компрессия пуповины между предлежащей частью и шейкой матки, стенками таза или влагалища нарушает плодовый кровоток и может вести к гипоксии плода, поражению мозга или к смерти (в зависимости от продолжительности и степени окклюзии). Частота выпадения пуповины при головных предлежаниях составляет 0,5%, при истинном (чисто) ягодичном предлежании - 0,5-1%. При полном ягодичном предлежании частота выпадения пуповины составляет 5%, а при ножном - 10-15%. По другим данным, частота выпадения пуповины составляет 0,2%, из которых ²/₃ - при головном предлежании плода.

2. Слабость родовой деятельности.

3. Затруднения при рождении головки являются дополнительным фактором, приводящим к асфиксии и травме плода при влагалищном родоразрешении в тазовом предлежании. При весе плода в среднем 3400 г задержка продвижения последующей головки составляет 8,8%.

Риск этого намного выше, чем, например, риск дистоции плечиков для новорожденных в головном предлежании со средним весом 4450 г.

Основные причины затрудненного рождения головки следующие.

A. При тазовом предлежании тазовый и плечевой пояс плода меньше, чем неконфигурированная головка. При преждевременных родах тазовый и плечевой пояс недоношенных плодов может опуститься в полость таза при неполном открытии маточного зева, и спазм шейки матки при последующем продвижении головки плода - одно из наиболее серьезных акушерских осложнений.

Б. Задержка продвижения головки может также наблюдаться при ее переразгибании. Переразгибание головки встречается при тазовых предлежаниях в 5% случаев и сочетается с травматическим повреждением шейных позвонков, спинного мозга, ствола головного мозга и летальными перидуральными, менингеальными и медуллярными кровоизлияниями. По некоторым данным, перинатальная смертность плодов, родившихся влагалищным путем с переразгибанием головки, равна 13,5%, у 6,8% новорожденных выявлены симптомы внутричерепных кровоизлияний и у 20,5% - черепно-мозговая и спинномозговая травма.

Катамнез новорожденных, родоразрешенных в тазовом предлежании с переразгибанием головки, показал, что в возрасте 2-4 лет 25% детей, рожденных влагалищным путем, имеют неврологические симптомы, являющиеся следствием спинальной или церебральной травмы при рождении. В то же время у детей, рожденных путем операции кесарева сечения, аналогичные осложнения встречаются, по данным разных авторов, в 0-5,7% случаев. На основании большинства работ сделан вывод: абдоминальное родоразрешение является методом выбора при тазовых предлежаниях в случае переразгибания головки.

B. Наиболее частая причина затруднений при рождении головки - запрокидывание ручек плода. Оно встречается в 6% вагинальных родов и обычно наступает вследствие быстрого опускания туловища плода по родовому каналу (особенно в случаях недоношенности) и при экстракции неопытным акушером и нарушает нормальный биомеханизм родов, увеличивая частоту асфиксии плода. Форсированные тракции плода могут привести к перелому плеча или ключицы и травме плечевого сплетения, мышц плеча, травме черепа, спинного мозга и даже груди и органов брюшной полости. Частота паралича плечевого сплетения при тазовых

предлежаниях в 40 раз выше, чем при головном. Перерастяжение шейного отдела позвоночника вследствие форсированного извлечения головки - основная причина травмы плечевого сплетения и спинного мозга. Биомеханизм родов при тазовом предлежании показан на рис. 68.

Рис. 68. Пояснения в тексте

Тактика ведения влагалищных родов

Ведение I периода родов

1. Сохранение целости плодного пузыря (возвышенный ножной конец кровати, постельный режим, положение беременной на боку, соответствующем позиции плода).

2. После излития околоплодных вод - влагалищное исследование для исключения выпадения мелких частей плода или петель пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании. При ножных предлежаниях подобные попытки безуспешны. Если попытка заправления пуповины не удалась или появились признаки страдания плода (крайне редко, при недоношенной беременности), следует решать вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Выпавшую петлю пуповины в конце I периода родов допустимо завернуть в стерильную салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлорида.

3. Мониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки, ведение партограммы с целью своевременной диагностики осложнений для их коррекции и определения дальнейшей тактики ведения.

4. Анестезия в родах. При тазовых предлежаниях наиболее предпочтительна эпидуральная и пудендальная анестезия.

5. Контроль динамики родовой деятельности и профилактика слабости родовой деятельности: своевременное предоставление медикаментозного сна-отдыха, внутривенное капельное введение окситоцина в конце I - начале II периода родов. Сокращение матки и уменьшение ее полости способствует сохранению правильного членорасположения плода, которое может нарушиться при слабости родовой деятельности. Таким образом, родостимуляция в конце I - начале II периода родов способствует как профилактике слабости родовых сил, так и сохранению правильного членорасположения плода.

При влагалищном родоразрешении показания к кесареву сечению в экстренном порядке возникают примерно в 10-30% случаев.

Ведение II периода родов

К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки на фоне продолжающегося капельного введения утеротонических средств следует ввести холинолитик (атропин) или b2~адреномиметик.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.

Эпизиотомия производится в момент прохождения ягодиц под лобковой дугой диаметром интертрохантерика.

Рис. 69. Пояснение в тексте

При чисто ягодичном предлежании наиболее благоприятно для плода ведение родов (за исключением преждевременных!!!) по методу Н.А. Цовьянова (рис. 69).

Цели. 1. Сохранение правильного членорасположения плода путем удерживания ножек от преждевременного разгибания. Объем плечевого пояса с ножками и ручками (до 42 см) способствует более благоприятному рождению головки (32-33-35 см). 2. Предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки.

Рис. 70. Пояснения в тексте

Метод Цовьянова при ножном предлежании (рис. 70) применяют с целью перевода плода в смешанное ягодичное предлежание и подготовки родовых путей для последующего рождения головки, но в современном акушерстве не используется изза риска развития аспирационного синдрома при раздражении рефлексогенной зоны стоп плода (плантарный рефлекс).

При затруднении рождения плечевого пояса оказывается классическое акушерское пособие при тазовых предлежаниях - сумма манипуляций для освобождения плечевого пояса и последующей головки плода.

Показания: отсутствие продвижения плода после рождения туловища до нижнего угла лопаток в течение 2-3 мин.

Тактика 1

1. Первой освобождают заднюю (нижележащую) ручку; если невозможно освободить сразу заднюю ручку, то производится поворот на 180° и передняя ручка (плечо) переводится в заднее положение.

2. Освобождение производят двумя пальцами одноименной руки, переводя ее со спины на лицо плода. Если это невозможно, необходимо осуществить поворот туловища плода на 180° в таком направлении, чтобы, учитывая сопротивление родового канала, локоть плода перешел на его лицо. Если ротация безуспешна, то ручку экстрагируют захватыванием пальцев, при этом часто наблюдаются переломы плеча.

3. Для освобождения передней ручки ее необходимо перевести в заднее положение путем поворота плода на 180°.

Тактика 2

1. Когда становятся видимыми лопатки, туловище ротируется таким образом, что переднее плечо и предплечье появляются в вульве и могут быть свободно освобождены и рождены первыми.

2. Если ротация туловища не получилась, то заднее плечо должно быть рождено первым, для чего одной рукой захватывают ступни плода и поворачивают их по направлению к паховой складке матери (при этом заднее плечико появляется над промежностью), затем несколько опускают вниз тело плода, и появляется переднее плечико.

3. Выведение головки проводится по методу Мориссо-Левре-ЛяШапель-Маерс.

Для рождения последующей головки Myers предложил технику расположения пальцев акушера при выведении головки таким образом, что два пальца одной руки лежат на затылке, в то время как два пальца второй руки располагаются над верхней челюстью по обе стороны от носовой кости. Mauriceau же предложил пособие, согласно которому указательный и средний пальцы нижней руки располагаются на верхней челюсти, в то время как все тело лежит на ладони и предплечье, пальцы верхней руки лежат на плечах, и тракции в этой позиции вниз осуществляются до момента показывания подзатылочной области над симфизом. Легкое давление рукой на нижнюю часть живота над симфизом помогает вывести флексированную головку.

Извлечение головки в случае задержки ее рождения иногда следует осуществлять под наркозом, так как в ответ на попытку извлечения без обезболивания возможно развитие спазма нижнего сегмента матки, что еще больше затрудняет выполнение операции.

На последующую головку плода могут быть наложены акушерские щипцы модификации Пайпера. Однако наложение щипцов для извлечения последующей головки плода применяют редко.

Экстракция плода за тазовый конец

Показания к полной экстракции плода:

•  острая гипоксия во II периоде родов;

•  родоразрешение второго плода (при многоплодии) в тазовом предлежании;

•  полная эктракция плода при кесаревом сечении.

При полной экстракции одной рукой, введенной в полость матки, захватывают ножку или ножки плода и осторожными тракциями вытягивают во влагалище и наружу. При появлении ягодиц спинка плода ротируется вперед и осторожными тракциями выводится до лопаток, после чего спинка плода сама имеет тенденцию ротироваться в нужную сторону; в противном случае совершается легкая ротация - так, чтобы биакромиальный диаметр плода был в переднезаднем диаметре выхода таза. Условие успешного ведения родов при тазовых предлежаниях - абсолютное невмешательство в процесс родов до появления угла лопатки. При запрокидывании ручек за шею следует сделать попытку высвободить ручку пальцами, перевести ее на переднюю часть лица, а если это невозможно - попытаться сделать поворот туловища плода на 180° в таком направлении, чтобы, учитывая сопротивление родового канала, локоть перешел на лицо.

Тазовые предлежания у недоношенных

Роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании имеют высокий риск осложнений для плода при любом сроке гестации. Однако наиболее значимые осложнения имеют место при преждевременных родах.

Недоношенные дети имеют несколько неблагоприятных моментов, включая:

•  непропорционально большие размеры головы по сравнению с остальными частями тела, при этом возникает возможность прохождения головки через неполностью открытую шейку матки;

•  большая частота не чисто ягодичного предлежания, увеличение в связи с этим риска выпадения пуповины, снижение возможности для полного открытия шейки матки и прогрессирования родов;

•  сниженная способность недоношенных детей перенести стресс родов.

При преждевременных родах последующая головка плода может задержаться в шейке матки, раскрытие которой достаточно, чтобы прошла грудная клетка, но не головка, поскольку она менее податлива. Последствиями вагинального родоразрешения в этом случае могут быть и гипоксия, и физическая травма, особенно опасные для недоношенного плода. Таким образом, для родоразрешения очень маленьким, но видимо здоровым плодом в целом рекомендуется кесарево сечение.

При преждевременных родах несоответствие между размерами головки и ягодиц плода еще больше, чем при крупном плоде. Иногда ягодицы и нижние конечности проходят через шейку матки и рождаются, а шейка матки еще не раскрылась в достаточной степени, чтобы головка плода родилась без травмы. В этом случае травма плода и матери может быть существенной, а гипоксия плода - губительной. Также при преждевременных родах значительно возрастает частота выпадения пуповины.

Результаты ретроспективных исследований относительно метода родоразрешения противоречивы. В 1977 г. при извлечении путем кесарева сечения всех плодов в тазовом предлежании с весом менее 2500 г были показаны преимущества такого родоразрешения, если масса плодов составляет от 500 до 1499 г, и отсутствие преимуществ, если масса плодов - от 1500 до 2499 г. В последующем как минимум два рандомизированных исследования подтвердили: метод родоразрешения при весе плодов более 1500 г не имеет значения. Вышесказанное свидетельствует в пользу концепции о лучшем исходе для плодов в тазовом предлежании с весом менее 1500 г, а также о лучшем прогнозе у детей с экстремально низкой массой тела при родоразрешении путем кесарева сечения. В то же время при сроке беременности 26 нед и менее альтернативой кесареву сечению являются влагалищные роды при интактных оболочках.

Таким образом, в течение более чем 10 лет имеет место мнение о нецелесообразности родоразрешения путем кесарева сечения плодов с массой более 1500 г, что должно послужить резервом для снижения популяционной частоты этой операции. Однако необходимо иметь в виду, что кесарево сечение у недоношенных улучшает постнатальный исход при высокоразвитой неонатальной службе. Так, в развивающихся странах постнатальные исходы глубоконедоношенных детей сопоставимы при любом методе родоразрешения.

ВЖК в пять раз чаще встречаются при влагалищном родоразрешении у детей с экстремально низкой массой тела. Выполнение кесарева сечения перед началом родов у недоношенных детей уменьшает частоту ВЖК, а кесарево сечение, выполненное после начала родовой деятельности (после открытия на 3 см), не дает профилактического эффекта в отношении кровоизлияния. Однако риск ВЖК и гибели новорожденных в тазовом предлежании с массой менее 1500 г не зависит от способа родоразрешения.

В случаях многоплодной беременности кесарево сечение не улучшает исход для второго плода с весом более 1500 г.

Среди детей с экстремально низкой массой тела смертность при влагалищном родоразрешении по сравнению с таковой при кесаревом сечении выше в 2-7 раз. Однако тазовые предлежания в случаях экстремально низкой массы тела плода являются относительным противопоказанием для кесарева сечения. В случаях, когда считается маловероятным выживание плода массой 500-700 г, или при гестационном сроке от 24 до 26 нед, или при значительных нарушениях развития необходимо участие семьи матери в решении вопроса о типе родоразрешения. Кроме того, обязательно учитывается мнение неонатологов.

Выводы

1. Тазовые предлежания целесообразно относить к патологическому акушерству.

2. Расширение показаний к кесареву сечению во время беременности приводит к предупреждению перинатальных потерь, тяжелого детского травматизма и снижению неврологических заболеваний у новорожденных.

3. Возможно влагалищное родоразрешение при доношенной или почти доношенной беременности при предполагаемой средней массе плода 1800-3800 г, одноплодной беременности в ягодичном предлежании при отсутствии акушерских противопоказаний, нормальных размерах таза и абсолютно «зрелой» шейке матки, отсутствии отягощенного анамнеза и осложнений беременности. Целесообразно расширение показаний для повторнородящих.

4. Родоразрешение путем кесарева сечения при доношенной беременности показано при отсутствии одного из условий для влагалищных родов, при недоношенной беременности при массе плода от 1000 до 1500 (1800) г, при ножном предлежании вне зависимости от массы плода и при наличии вышеуказанных показаний.