ГЛАВА 29. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Синдром эмболии околоплодными водами подразумевает попадание амниотической жидкости в кровоток матери, в легочную артерию и ее ветви.

Амниотическая жидкость проникает в кровоток матери либо трансплацентарно через дефекты плаценты и межворсинчатое пространство, либо трансцервикально через поврежденные сосуды шейки матки.

Для попадания амниотической жидкости в кровоток матери внутриматочное давление должно превышать давление в межворсинчатом пространстве. При разрыве шейки матки, богатой венозной системой, околоплодные воды могут попадать в кровоток и при нормальном внутриматочном давлении.

Попаданию околоплодных вод в кровяное русло матери способствуют:

• преждевременное вскрытие плодного пузыря, особенно высокий боковой надрыв плодных оболочек;

• чрезмерно сильная родовая деятельность, приводящая к стремительным родам;

• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

• кесарево сечение;

• разрывы матки;

• переношенная беременность;

• длительная активация родовой деятельности окситоцином;

• многоводие.

Попадание околоплодных вод в межворсинчатый кровоток, а затем в легкие вызывает раздражение интерорецепторов сосудов элементами амниотической жидкости (казеозная смазка, чешуйки эпителия, меконий).

Рефлекторное раздражение сосудистых интерорецепторов легких, образование тромбоцитарно-фибриновых микросгустков блокируют легочные капилляры, повышает легочное сосудистое сопротивление, вызывая гипертензию в малом круге кровообращения с развитием легочного сердца, острой легочно-сердечной недостаточности, гипотонии.

Околоплодные воды обладают тромбопластиновой активностью, поэтому при попадании их в кровь в мелких сосудах, особенно в легких, происходит отложение фибриновых и тромбоцитарных микросгустков. В результате развивается ДВС-синдром, сопровождающийся блокадой ретикулоэндотелиальной системы, и это способствует выраженной коагулопатии. Кровь при эмболии околоплодными водами теряет способность к свертыванию, что особенно резко проявляется после рождения плода. Возникает тяжелое маточное кровотечение. Одновременно появляются геморрагические диатезы, кровоточивость десен, гематомы в местах инъекций.

Первым проявлением эмболии околоплодными водами является шок. Если не наступает быстрая смерть, то через 30-60 мин (иногда и через 9 ч) развивается массивное кровотечение.

Клиническая картина развивается остро в конце первого и во втором периодах родов. Резко и внезапно ухудшается общее состояние, падает артериальное давление, появляются одышка, кашель, боль за грудиной, цианоз лица. Сознание нередко спутанное, отмечается моторное возбуждение. При тяжелом течении могут наблюдаться тонические и клонические судороги, симптомы кардиогенного шока, признаки острой сердечно-легочной недостаточности. Возможна молниеносная смерть.

Диагноз на первых этапах устанавливается на основании клинической картины. Если пациентка выживает, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, электрокардиографию.

На рентгенограммах отмечаются признаки отека легких; на ЭКГ - признаки левосторонней сердечной недостаточности.

Патологоанатомическим подтверждением эмболии околоплодными водами становится присутствие амниотомической жидкости в артериолах и капиллярах легких. Могут выявляться чешуйки эпидермиса, частички казеозной смазки, меконий, слизистые субстанции кишечника плода. При центрифугировании содержимого правых отделов сердца возможно его разделение на три слоя, верхний из которых состоит из околоплодных вод.

Лечение эмболии околоплодными водами заключается в восстановлении функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализации коагуляционных свойств крови. Для восстановления дыхания производят интубацию трахеи, проводят искусственную вентиляцию легких. Для нормализации функции сердечно-сосудистой системы применяют инфузионно-трансфузионную терапию. Лечение коагуляционных осложнений осуществляется по принципам терапии острой формы ДВС-синдрома.

После проведения неотложных мероприятий осуществляют быстрое и осторожное родоразрешение путем кесарева сечения. Если эмболия возникает в конце второго периода родов, то накладывают акушерские щипцы.

С целью остановки маточного кровотечения в раннем послеродовом периоде сначала перевязывают подвздошные артерии с двух сторон, при отсутствии эффекта показана экстирпация матки.