ГЛАВА 13. АНОМАЛИИ КОСТНОГО ТАЗА

К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д.

В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза.

ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА

Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз.

Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на

2 см и более.

Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum - 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica - 33-34 см, conjugata externa 22-23 см.

При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом.

Клинически широкий таз - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды);

Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода.

Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза.

В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:

• разгибательные вставления головки плода;

• быстрые или стремительные роды;

• разрывы мягких родовых путей;

• внутричерепные кровоизлияния у плода.

Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода, ведение второго периода родов на боку.

Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.

В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.

Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см, то таз считается узким.

Причины анатомически узкого таза многочисленны.

Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.

В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги.

В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.

Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы.

Часто встречающиеся формы узкого таза.

1. Поперечносуженный таз.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

Редко встречающиеся формы узкого таза.

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.

3. Кифотический таз.

4. Другие формы таза.

В результате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации -

поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена.

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза:

• I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;

• II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;

• III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;

• IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.

Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются.

За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще.

По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный - менее 12 см. Частота осложнений возрастает, если уменьшены оба размера.

О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее 10 см.

Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Поперечносуженный таз (рис. 13.1) имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.

По данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз.

• I степень - 12,4 см - 11, 5 см.

• II степень - 11,4 см - 10, 5 см.

• III степень - менее 10,5 см.

Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза.

При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей.

Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резонансной томографией.

Общеравномерносуженный таз(рис. 13.2) имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общерав-номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода.

Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.

Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены (табл. 13.1). Ромб Михаэлиса (рис. 13.3) имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.

Таблица 13.1. Основные наружные размеры узкого таза в сантиметрах

Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При простом плоском тазе угол лонной дуги достаточно широкий.

Диагностика основывается на результатах наружного и влагалищного исследований. При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза (см. табл. 13.1). Форма ромба Михаэлиса (см. рис. 13.3) изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении таза вместо ромба определяется треугольник. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз (рис. 13.5) является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину (рис. 13.5). Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.

Иногда на крестце имеется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может препятствовать продвижению головки.

Наряду с крестцом изменениям подвержены и подвздошные кости, особенно их крылья, которые уплощены. Гребни седалищных костей развернуты из-за смещения крестца в таз. В результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба эти размера равны; при выраженных деформациях расстояние между наружно-верхними остями больше, чем между гребнями подвздошной кости. Из-за развертывания крыльев седалищных костей их бугры значительно отклонены кнаружи и лонная дуга более широкая по сравнению с нормальным тазом. Проводная ось таза представляет собой ломаную линию. Мыс выступает в полость таза, поэтому плоскость входа имеет форму "сердца", ее прямой размер укорочен.

Прямые и поперечные размеры полости малого таза нормальные или даже увеличены. Размеры выхода увеличены.

Диагностика основывается на особенностях плоскорахитического таза:

- уменьшение разницы между d. cristarum и d. spinarum;

- уменьшение conjugata diagonalis;

- уплощение крестца и отклонение его кзади:

- ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок);

- копчик подвернут внутрь в виде крючка;

- уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.

Плоскорахитический таз можно заподозрить по признакам перенесенного в детстве рахита: "квадратная" голова, искривление ног, позвоночника, грудины.

К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее.

Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4-11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии.

При наружном акушерском исследовании уменьшение лонно-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) до 20,5 см и менее (в норме 21,8 см) свидетельствует о сужении таза. Размер менее 19,3 см указывает на выраженное сужение прямого размера широкой части полости малого таза (менее 11,5 см).

Редко встречающиеся формы узкого таза. Среди редко встречающихся форм узкого таза наибольшее значение имеют кососмещенный, кифотический таз и таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве. Тяжесть тела неравномерно распределяется на таз и конечности. Туловище находит опору в тазобедренном суставе со здоровой стороны. В результате этого вертлужная область здоровой стороны вдавливается внутрь (рис. 13.6), половина таза на стороне больной ноги становится уже. Сужение одной стороны часто компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. В связи с этим кососмещенный и кососуженный таз может не препятствовать продвижению головки. Роженицы, имеющие такой таз, принимают во время родов положение, обычно наиболее выгодное в каждой конкретной ситуации.

Кифотический таз. Кифоз, как правило, образуется в детском возрасте при туберкулезном поражении позвоночника. Кифоз в шейном и грудном отделах позвоночника уравновешивается лордозом поясничной части и на таз не влияет. Роды могут протекать без осложнений.

При горбе в нижних отделах позвоночника крестец смещается кзади, поворачиваясь вокруг поперечной оси. Верхние отделы подвздошных костей расходятся, нижние вместе с седалищными буграми сближаются. Подобные деформации приводят к увеличению прямого размера плоскости входа в таз и выраженному уменьшению размеров выхода, особенно поперечных. Таз приобретает воронкообразную форму с уменьшением размеров сверху вниз. Препятствия для прохождения головки возникает в узкой части полости малого таза и в полости выхода.

Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Просвет таза может быть сужен расположенными на внутренней поверхности костей таза костными образованиями. Экзостозы образуются из экхондрозов после окостенения, поэтому располагаются обычно в местах нахождения хрящей: в области мыса, крест-цово-подвздошных сочленений и симфиза. Опухоли костной ткани - остеосаркомы - могут быть большими и занимать всю полость таза. Диагностика костных образований осуществляется при влагалищном исследовании.

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию.

При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Указания на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров, выявляемых при пельвиметрии.

Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе).

При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый (рис. 13.7). Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди.

Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца (см. рис. 13.3). Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров - поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров (см. рис. 13.3).

У женщины с узким тазом в горизонтальном положении обращает на себя внимание выпячивание брюшной стенки над лоном, так как головка не может прижаться ко входу в малый таз и располагается над ним.

Важную информацию о размерах таза получают при наружной пельвиметрии. При этом обращают внимание не только на абсолютные значения наружных размеров таза, но и на их взаимоотношения.

Наряду с такими классическими размерами таза, как d. spinarum, d. cristarum, d. cristarum, d. externa, для уточнения диагноза можно измерять боковые и косые конъюгаты. О сужении таза свидетельствует уменьшение боковых конъюгат до 13 см (в норме расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости равны 14-15 см).

Разница между следующими косыми размерами указывает на асимметрию таза:

- от передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой (в норме они равны 22,5 см);

- от середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;

- от надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева.

Для подтверждения сужения таза и определения его формы важное значение имеют прямой и поперечный размеры выхода из малого таза.

Уменьшение наружных размеров таза не всегда свидетельствует о сужении емкости малого таза, которая определяется толщиной костей. О толщине костей косвенно судят по объему руки в области лучезапястного сустава -

индексу Соловьева. Индекс Соловьева 16 см и более указывает на большую толщину костей и уменьшение вместимости малого таза даже при нормальных наружных размерах. Наоборот, величина индекса 14 см и менее может свидетельствовать о емком тазе при уменьшенных размерах большого таза.

Наиболее точно форму и степень сужения таза определяют при сопоставлении наружных размеров таза с данными влагалищного исследования.

Если размер диагональный, а следовательно, и истинной конъюгаты меньше нормы на 2 см и более, то следует думать о сужении таза.

Кроме измерения диагональной конъюгаты, определяют емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый в нормальном тазу; плоский и отогнутый назад по оси), наличие двойного мыса, состояние копчика (нет ли крючкообразного загибания его вперед), состояние лонной дуги (выпячивания, шипы и наросты на внутренней поверхности лонных костей, высота и изогнутость лонной дуги, лонный угол), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, ширина лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Для диагностики стертых форм сужения таза применяют рентгенопельвиметрию. Современная рентгенологическая аппаратура с использованием цифровой сканирующей рентгенографической установки снижает лучевую нагрузку в 20-40 раз по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

При рентгенопельвиметрии определяют уменьшение размеров малого таза в зависимости от формы и степени сужения, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскости таза и др.

Точность измерения таза повышается при проведении магнитно-резонансной томографии, к которой должны быть обоснованные показания.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Течение беременности до середины III триместра, как правило, какими-либо особенностями не отличается.

Перед родами у беременных с узким тазом возможны:

• высокое стояние головки над входом в малый таз как у повторно-, так и у первородящих;

• неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);

• разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);

• преждевременное излитие околоплодных вод.

Эти осложнения обусловлены несоответствием между размерами таза и головки, что препятствует вставлению предлежащей части в плоскость входа в малый таз (рис. 13.8). В связи с этим головка остается подвижной над входом в таз до начала родовой деятельности. В результате высота стояния дна матки при узком тазе в конце III триместра больше, чем при нормальных размерах таза. Вследствие высокого стояния диафрагмы значительно ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца. При сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Отсутствие плотного пояса прилегания между подвижной головкой и костями таза может стать причиной неправильных положений и разгибательных предлежаний, преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины (рис. 13.9).

Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. В 39-40 нед беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Роды при узком тазе (несоразмерность таза и головки) имеют особенности и нередко сопровождаются осложнениями для матери и плода.

В периоде раскрытия шейки матки часто отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод; первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды, хориоамнионит.

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, обусловленое высоким стоянием головки над входом в таз, отсутствием деления вод на передние и задние (рис. 13.8).

Несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток способствуют распространению инфекции, особенно при патогенной микрофлоре во влагалище. Возможно развитие хориоамнионита, плацентита, а также инфицирование плода.

При узком тазе относительно часто диагностируются аномалии родовой деятельности. При головке, расположенной высоко, отсутствует ее давление на шейку матки и нижний сегмент. В результате наблюдается как первичная и вторичная слабость родовой деятельности, так и ее дискоординация. Раскрытие шейки матки замедляется.

В периоде изгнания продвижение головки по плоскостям малого таза может быть длительным.

При неправильном ведении родов возможны следующие осложнения:

• длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;

• сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;

• образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;

• травмы костей таза;

• разрывы матки;

• травматические повреждения и гипоксия плода.

При уменьшении размеров таза для продвижения головки по плоскостям таза во втором периоде родов необходима хорошая родовая деятельность. Даже при этих условиях головка может длительно находится в одной плоскости, прижимая мягкие ткани к костям таза. Спереди могут сдавливаться мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сзади - прямая кишка. Пребывание головки в одной плоскости более 2 ч: нарушает кровообращение с развитием гипоксии, ишемии и некроза в тканях. На 5-7-е сутки после отторжения некротических тканей образуются мочеполовые и прямокишечновлагалищные свищи. Одновременно с тканями могут сдавливаться нервы с последующим развитием пареза мышц нижних конечностей.

При значительном несоответствии между размерами таза и головки и ведении родов через естественные родовые пути, особенно при использовании утеротоников, возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и в конечном итоге ее разрыв. Кроме нарушения целостности матки, могут наблюдаться разрывы лонного сочленения, особенно при использовании дополнительной силы, направленной на рождение плода (прием Кристеллера, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

В последовом периоде относительно часто наблюдается кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты и выделения последа в результате гипотонии матки. Нарушение сократительной деятельности матки в III периоде родов обусловлено длительными и затяжными родами со снижением энергетического потенциала матки, неспособного обеспечить оптимально последовые схватки.

В раннем послеродовом периоде гипотония матки проявляется кровотечением. Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей.

В послеродовом периоде часто развивается эндометрит. При неправильном ведении родов могут проявиться мочеполовые или кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.

При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены. Причинами осложнений у детей при узком тазе являются:

• значительная конфигурация головки и образование большой родовой опухоли;

• травматическое поражение костей головки, кровоизлияние в мозг;

• нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Механизм родов при узких тазах определяется формой таза и степенью его сужения.

Механизм родов при поперечносуженном тазе зависит от степени сужения. При нормальном прямом размере плоскости входа головка вставляется в таз асинклинически передней теменной костью, в результате чего стреловидный шов смещается кзади. Если головка опускается в полость таза, то в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе: внутренний поворот головки, ее разгибание и наружный поворот.

При сочетании уменьшенных поперечных размеров таза с увеличением прямых размеров, в частности истинной конъюгаты, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в прямом размере, чаще затылком кпереди. Сгибаясь и не производя внутреннего поворота, головка опускается на тазовое дно до плоскости выхода, после чего разгибается и рождается с последующим изгнанием туловища из матки. При несоответствии размеров таза и головки может образоваться высокое прямое стояние головки. Это осложнение чаще появляется при заднем виде плода. Высокое прямое стояние головки осложняет ее продвижение по родовому каналу.

Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. При равномерном сужении всех размеров головка при входе в малый таз начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются:

- выраженное сгибание головки в плоскости входа в малый таз и вставление ее стреловидным швом в одном из косых размеров. В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах;

- максимальное сгибание головки, которое происходит при ее переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Малый родничок занимает в полости таза центральное положение, проходя по проводной оси таза;

- выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.

В момент прохождения по плоскостям малого таза, испытывая сдавление, головка вытягивается в длину, резко конфигурирует, образуя долихоцефалическую форму (рис. 13.10). В области малого родничка образуется большая родовая опухоль, которую необходимо распознать. Иначе могут быть такие ситуации, когда головка большим сегментом располагается в широкой части полости малого таза или даже выше, а родовая опухоль может доходить до плоскости выхода и даже показываться из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно расположения головки. Рано появляющиеся потуги в данной ситуации чреваты осложнениями как для матери, так и для плода.

Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Особенности механизма родов при плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз.

В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса сзади и лонных костей спереди, не способна вставиться в один из косых размеров. Она вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера таза головка длительно находится над входом в таз.

При небольшом разгибании головки через прямой размер входа в таз (наименьший размер в плоскости входа) головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) головки отходит в сторону от истинной конъюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа, где больше пространства. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка помещается во входе в таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см.

При плоских тазах, несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере входа в таз, головка нередко не может опуститься в полость. Конфигурируя, головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс (рис. 13.11). Стреловидный шов отклонен к мысу (негелевский передний асинклитизм). Под влиянием схваток, воздействующих на головку, и давления мыса на заднюю теменную кость, последняя заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость входа.

Реже наблюдается задний асинклитизм (лицмановский), который является еще более неблагоприятным: во входе в таз первой вставляется задняя теменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение передней теменной кости может остановиться из-за того, что она задерживается над лоном. Прохождение головкой плоскости входа в таком виде, как правило, невозможно.

Таким образом, особенности механизма родов при вступлении головки во вход плоскорахитического таза заключаются в:

• длительном стоянии головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;

• разгибании головки;

• асинклитическом (внеосевом) вставлении головки.

После прохождения в полость таза головка сгибается, ее дальнейшее продвижение может происходить по типу нормального механизма родов (внутренний поворот и разгибание).

В полости таза бывают и другие варианты механизма родов. Роды могут проходить по типу заднего вида затылочного предлежания. Головка может остаться также в разогнутом виде, тогда плод рождается в переднеголовном предлежании.

Из-за относительно увеличенных прямых размеров полости таза и плоскости выхода после задержки головки во входе в таз ее прохождение полости таза может быть чрезвычайно быстрым ("штурмовые" роды), что чревато травматическими повреждениями головки плода. Конфигурация головки ближе к брахицефалической с большой родовой опухолью на теменной кости, левой или правой в зависимости от позиции.

Механизм родов при простом плоском тазе. В плоскости входа в малый таз механизм вставления головки аналогичен родам при плоскорахитическом тазе.

В дальнейшем, после вступления в полость таза, могут быть следующие варианты: рождение по типу затылочного предлежания; низкое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза при затруднении внутреннего поворота головки. Головка доходит до плоскости выхода стреловидным швом в поперечном размере; если не происходит поворота, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, острая гипоксия плода).

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Ведение родов при узком тазе менялось от возможности "пробных родов" у первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода.

В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности.

Показания к кесареву сечению:

• анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);

• сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);

• экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;

• резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;

• разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.

• аномалии развития половых органов;

• возраст первородящих 30 лет и более;

• рубец на матке после операции;

• отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;

• перенашивание беременности;

• крупный плод (3800-4000 г и более);

• тазовое предлежании;

• хроническая гипоксия плода;

• разгибательные предлежаниях головки плода.

Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.

Роды через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени, небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании плода.

При данных условиях исход родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силой родовой деятельности.

При ведении родов необходимо контролировать:

• функцию жизненно важных органов;

• характер родовой деятельности;

• конфигурацию и механизм рождения головки;

• скорость продвижения головки по родовым путям;

• сердечную деятельность плода;

• состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сегмента, расположение контракционного кольца.

Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров головки плода и таза роженицы.

Оценка общего состояния и функции органов проводится по общепринятым тестам: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент прижатия мочеиспускательного канала головкой.

Характер родовой деятельности. Для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесообразно вести с использованием партограмм и тонзилометрических датчиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму.

Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное исследование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3-4 ч на протяжении родов.

При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несоразмерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии.

Оценка состояния плода. В родах при узком тазе очень важно оценить способность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода.

О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов.

При влагалищном исследовании необходимо определить, соответствует ли механизм родов имеющейся форме и степени сужения таза. Об этом можно судить на основании расположения большого и малого родничков, стреловидного шва, его отклонения от мыса, величины и локализации родовой опухоли.

При выраженной конфигурации головки и большой родовой опухоли иногда сложно, особенно при недостаточном опыте, определить расположение большого сегмента головки в той или иной плоскости малого таза. Результаты наружного акушерского (3-й и 4-й приемы Леопольда) и влагалищного исследования помогают составить истинную картину нахождения головки и ее продвижения.

Выраженная конфигурация головки способствует ее продвижению по родовым путям, но не безразлична для плода, так как связана с опасностью внутричерепных кровоизлияний.

В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоянно оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевременной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показанием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения.

Состояние мягких родовых путей должно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сегмента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоянии головки в одной плоскости становятся отечными.

Плотное соприкосновение головки с костями таза может приводить к ущемлению между ними шейки матки, которая представляет собой отечный валик, иногда больших размеров, что выявляется при влагалищном исследовании. При раскрытии шейки на 8 см и более и расположении головки малым сегментом в плоскости входа шейку можно заправить за головку без особого усилия. Если заправить шейку матки не удается, особенно при затрудненном мочеиспускании, роды следует заканчивать путем кесарева сечения.

Значительное перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки, о чем свидетельствует высокое и косое расположение концентрационного кольца, говорит об угрозе разрыва матки и является показанием к экстренному кесареву сечению.

Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия размеров головки и таза является ключевой задачей. Для его определения используют следующие признаки.

Симптом Вастена (рис. 13.12) дает истинную картину при регулярной родовой деятельности; излитии околоплодных вод; полном или почти полном раскрытии шейки матки; головке, прижатой ко входу в таз или малым сегментом в плоскости входа в таз.

Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:

- симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;

- симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;

- симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.

При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставления головки. При переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень или даже отрицательным при наличии несоответствия размеров головки и таза.

Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия размеров таза и головки. Для определения соразмерности таза и головки сопоставляют величину наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки, измеренный тазомером. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата должна быть больше на 2-3 см, чем размер от надкресцовой ямки до головки. При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.

Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого - начале второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время которого головка продвигается по плоскостям малого таза. Резкая конфигурация головки еще в плоскости входа в таз, несоответствие ее продвижения раскрытию шейки матки должны насторожить врача. В этой ситуации необходимо своевременно решить вопрос об родоразрешении путем кесарева сечения, пока не упущена такая возможность.

При низко стоящей головке большим сегментом в узкой части, в выходе таза, отсутствии ее продвижения, вторичной слабости родовой деятельности или острой гипоксии плода роды приходится заканчивать вакуум-экстракцией плода, что чревато травматическими повреждениями матери и плода.

В конце второго периода родов производится перинеоили эпизиотомия. При этом необходимо рассчитать силу потуг таким образом, чтобы окончание рождения головки пришлось на начало потуги, чтобы вслед за головкой к концу ее родился плечевой пояс. Иначе тракции за головку, производимые для рождения плечевого пояса, вне потуг чреваты дополнительными травмами, в первую очередь, шейного отдела позвоночника плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах для профилактики кровотечения используют окситоцин.

В послеродовом периоде осуществляется контроль инволюции матки, функции мочевого пузыря, состояния лонного сочленения. Может развиваться

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Клинически узкий таз подразумевает несоразмерность таза и головки плода.

Причины клинически узкого таза:

- анатомически узкий таз;

- крупный плод;

- неспособность головки к конфигурации;

- неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Несоответствие между размерами таза и головки можно заподозрить в начале родовой деятельности. О возможности развития клинически узкого таза свидетельствует подвижная головка над входом в малый таз, особенно у первородящих.

В первом периоде родов о развивающемся несоответствии таза и головки свидетельствует отсутствие синхронности между степенью раскрытия шейки матки и продвижением головки.

Окончательно клинически узкий таз формируется в конце первого и во втором периоде родов. Симптомы клинически узкого таза:

• положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;

• выраженная конфигурация головки;

• большая родовая опухоль;

• замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.

Несоответствие размеров таза и головки в родах нередко сопровождается вторичной слабостью или дискоординацией родовой деятельности.

При запоздалой диагностике клинически узкого таза и продолжении родов через естественные родовые пути появляются симптомы угрожающего разрыва матки, связанные с перерастяжением нижнего сегмента матки.

Ведение родов у рожениц с риском развития клинически узкого таза. При крупном плоде или узком тазе роды следует вести с функциональной оценкой таза.

Для функциональной оценки таза определяют:

• наружные и внутренние размеры, форму и степень его сужения;

• индекс Соловьева;

• предполагаемую массу плода;

• при фиксированной головке ко входу в малый таз - признаки Вастена и Цангемейстера,

• при влагалищном исследовании - особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

Появление симптомов клинически узкого таза является показанием для кесарева сечения.

При ведении родов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику клинически узкого таза и вторичной слабости родовой деятельности. Они имеют общий симптом - медленное продвижение головки по плоскостям малого таза. Использование окситоцина в данной ситуации возможно только при отсутствии признаков несоответствия размеров таза и головки.

При несвоевременном родоразрешении рожениц с функционально узким тазом могут появиться симптомы угрожающего разрыва матки, а в последующем может произойти разрыв матки. Его вероятность особенно высока при использовании окситоцина у многорожавших.

Запоздалое оперативное родоразрешение при вколоченной в таз головке чревато затруднением ее извлечения во время кесарева сечения и риском травмы матки и внутричерепных кровоизлияний у ребенка.

В настоящее время выжидательная тактика при затрудненном продвижении головки считается нецелесообразной.