Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи / В. И. Маколкин, В. А. Сулимов, С. И. Овчаренко, Н. С. Морозова. - 2012. - 304 с. : ил.
|
|
|
|
Глава 6. Болезни соединительной ткани и суставов
ВОПРОСЫ
На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.
1. Что из перечисленного ниже наиболее четко указывает на воспалительный характер суставных болей:
A. болезненность при движениях; Б. крепитация;
B. нестабильность суставов;
Г. припухлость и локальное повышение температуры кожи над суставом;
Д. пролиферативная дефигурация сустава.
2. В отношении ревматоидного фактора справедливы следующие утверждения:
A. ревматоидный фактор представляет антитела (IgM) к Fc- фрагменту IgG;
Б. ревматоидный фактор является высокоспецифичным маркером ревматоидного артрита;
B. определять ревматоидный фактор необходимо у всех пациентов с неуточненным артритом в течение первых двух недель заболевания;
Г. повторное определение титра ревматоидного фактора в динамике у пациентов с ревматоидным артритом не рекомендуется;
Д. выявление ревматоидного фактора при других заболеваниях является показанием к назначению иммуносупрессивной терапии.
3. Классические клинические проявления синдрома Рейтера включают:
A. артрит;
Б. пневмонит;
B. увеит;
Г. стоматит; Д. уретрит.
4. Наличие рентгенологических признаков остеопороза является характерным для следующих заболеваний, поражающих суставы:
A. ревматоидный артрит; Б. подагрический артрит;
B. псориатический артрит; Г. септический артрит;
Д. остеоартроз.
5. Классическими деформирующими изменениями мелких суставов кисти у пациентов с ревматоидным артритом являются:
A. «барабанные палочки»;
Б. деформация в виде «лебединой шеи»;
B. деформация в виде «бутоньерки»;
Г. деформация в виде «карандаша в чашке»; Д. узелки Гебердена.
6. Для синдрома Шегрена характерно:
A. ксеростомия;
Б. хронические язвенные поражения слизистой оболочки рта и гениталий;
B. эрозивный деформирующий артрит; Г. сухой кератоконъюнктивит;
Д. пансерозит.
7. Какие заболевания ассоциированы с лейкоцитарным антигеном HLA B27:
A. анкилозирующий спондилит; Б. подагра;
B. ревматоидный артрит; Г. реактивный артрит; Д. синдром Шегрена.
8. К васкулитам, поражающим крупные сосуды, относят:
A. узелковый полиартериит; Б. гранулематоз Вегенера;
B. гигантоклеточный (височный) артериит; Г. болезнь Такаясу;
Д. синдром Черджа-Стросс.
9. К васкулитам, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), относят:
A. гранулематоз Вегенера; Б. узелковый полиартериит;
B. синдром Черджа-Стросс;
Г. микроскопический полиангиит; Д. болезнь Кавасаки.
10. Для ревматической полимиалгии характерен:
A. молодой возраст (менее 45 лет); Б. головная боль;
B. чувство утренней скованности в области шеи, ощущение «корсета» в области лопаток и таза не менее 30 мин;
Г. незначительное увеличение СОЭ (до 30 мм/ч); Д. почти в 100 % случаев сочетается с гигантоклеточным артериитом (болезнью Хортона).
11. Критерии первичного синдрома Рейно включают:
A. вазоспастические атаки провоцируются холодом или эмоциональным стрессом;
Б. вазоспастические атаки носят симметричный характер и отмечаются на обеих руках;
B. отсутствие воспалительных и иммунологических изменений в анализах крови;
Г. наличие изменений капилляров ногтевого ложа; Д. наличие признаков васкулита микрососудов.
12. Что из перечисленного ниже делает диагноз анкилозирующего спондилита маловероятным:
A. длительная утренняя скованность в пояснице;
Б. отсутствие рефлексов на стопе и анестезия внешней стороны стопы;
B. усиление боли в покое;
Г. болезненность в области крестцово-подвздошных суставов; Д. медленное, постепенное развитие болевого синдрома.
13. К малым диагностическим критериям системной склеродермии относят:
A. склеродактилию;
Б. дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг;
B. полиартрит;
Г. синдром Рейно;
Д. двусторонний базальный фиброз лёгких.
14. Какой из перечисленных ниже признаков более характерен для диффузной формы системной склеродермии, но не для CREST- синдрома:
A. нарушение моторики пищевода; Б. поражение лёгких;
B. утолщение дистальных участков кожи; Г. поражение почек;
Д. телеангиэктазии.
15. Что из перечисленного ниже входит в диагностические критерии узелкового полиартериита:
A. сетчатое ливедо;
Б. боль или напряжение в яичках;
B. наличие антигенов или антител к вирусу гепатита В;
Г. артериальная гипотония (систолическое АД менее 100 мм
рт.ст.); Д. нарушение зрения.
16. Что из перечисленного ниже входит в диагностические критерии синдрома Черджа-Стросс:
A. эозинофилия крови более 10 %; Б. бронхиальная астма;
B. стойкие лёгочные инфильтраты; Г. поражение околоносовых пазух; Д. микрогематурия.
17. Что из перечисленного ниже входит в диагностические критерии гиперергического васкулита:
A. макулопапулярная сыпь; Б. пальпируемая пурпура;
B. возраст на начало заболевания моложе 15 лет;
Г. провоцирующим фактором при первом проявлении симптомов
заболевания является респираторная инфекция; Д. эозинофильная инфильтрация вокруг артериол и венул.
18. Что из перечисленного ниже входит в диагностические критерии гранулематоза Вегенера:
A. язвенно-некротическое поражение верхних дыхательных путей; Б. мигрирующие лёгочные инфильтраты на рентгенограммах органов грудной клетки;
B. микрогематурия;
Г. гранулематозное воспаление (по данным биопсии); Д. гиперэозинофилия крови.
19. При каких перечисленных ниже заболеваниях возможно развитие аортита и аортальной недостаточности:
A. ревматоидный артрит; Б. болезнь Такаясу;
B. гигантоклеточный артериит; Г. спондилоартропатии;
Д. системная склеродермия.
20. Мужчина, 56 лет, обратился с жалобами на резкую боль и отёк в области первого пальца правой стопы, возникшие ночью накануне
обращения. Травму отрицает. Что из перечисленного ниже поможет быстро установить диагноз подагры:
A. выявление повышения содержания мочевой кислоты в крови; Б. хороший результат при применении колхицина;
B. эрозии в первом плюснефаланговом суставе на рентгенограмме; Г. сопутствующий выпот в правом голеностопном суставе;
Д. безболезненный узелок на локте.
21. Женщина, 22 года, обратилась к врачу с жалобами на сильные боли в правом коленном, правом лучезапястном и левом голеностопном суставах. На коже рук и ног петехиальная и везикулопустулезная сыпь. При осмотре определяется болезненность и припухание за счет отёка околосуставных тканей, но не увеличения объема суставов. Какое исследование необходимо провести в первую очередь:
A. рентгенографию суставов;
Б. исследование синовиальной жидкости;
B. определение АНФ; Г. определение РФ;
Д. исследование органов таза и микроскопическое исследование отделяемого из цервикального канала матки.
22. Пациентка Б., 16 лет, обратилась с жалобами на общую слабость, повышенную утомляемость, мигрирующие боли в мелких суставах кистей, избыточное выпадение волос, периодическое повышение температуры тела (максимально до 37,4 °С). Вышеперечисленные жалобы появились около трех месяцев назад после возвращения с летнего отдыха (на средиземноморском побережье Турции). В последнюю неделю появились болевые ощущения в грудной клетке, усиливающиеся при глубоком вдохе. При осмотре: на коже лица эритематозные высыпания (рис. 6-1), на слизистой оболочке внутренней поверхности
Рис. 6-1. Пациентка Б.
щек несколько мелких безболезненных изъязвлений (афт), небольшая отёчность области запястий. В лёгких хрипов нет, АД 110/70 мм рт.ст., ЧСС - 102 в минуту.
Анализ крови: гемоглобин - 116 г/л, лейкоциты - 3,9 тыс/мкл, СОЭ - 47 мм/ч, СРБ - отрицательный, креатинин - 1,1 мг/дл. Анализ мочи: удельный вес 1018, прозрачность полная, белка, эритроцитов, цилиндров нет, лейкоциты - 3-4 в поле зрения. Какие из перечисленных ниже клинических проявлений представляют диагностические критерии данного заболевания:
A. артрит;
Б. характерные эритематозные высыпания на коже лица;
B. субфебрильная лихорадка; Г. тахикардия;
Д. афтозный стоматит.
23. Определение каких лабораторных показателей необходимо выполнить в первую очередь для подтверждения диагноза:
A. определение активности КФК;
Б. определение титра антистрептококковых антител;
B. определение титра антинуклеарных антител; Г. определение ревматоидного фактора;
Д. определение титра антител к хламидии.
24. Активность заболевания отражают следующие лабораторные показатели:
A. лейкопения; Б. лейкоцитоз;
B. высокий титр антител к нативной ДНК; Г. повышение содержания комплемента; Д. снижение содержания комплемента.
25. О высокой активности заболевания свидетельствуют следующие клинические проявления:
A. судороги;
Б. нарушение зрения;
B. васкулит; Г. плеврит; Д. артрит.
26. В данном клиническом случае пациентке следует назначить:
A. только НПВС;
Б. НПВС и гидроксихлорохин;
B. глюкокортикоиды (пульс-терапия); Г. метотрексат;
Д. азатиоприн.
27. Пациентка В., 28 лет, обратилась с жалобами на сильную слабость, значительное снижение работоспособности, интенсивную головную боль, одышку при умеренной физической нагрузке, нарастающие отё- ки ног. Указанные жалобы появились и стали нарастать в течение последних двух недель. Пациентка в течение 6 лет страдает системной красной волчанкой, последние 2 года - клиническая ремиссия. В настоящее время получает преднизолон 5 мг/сут, гидрокисхлорохин 400 мг/сут, кальций-D3, мультвитамины. В анамнезе три беременности, закончившиеся самопроизвольными абортами. При осмотре: эритемозные высыпания на коже лица по типу «бабочки», сетчатое ливедо, отёчность лица, отёки голеней и стоп. АД 180/110 мм рт.ст., ЧСС - 80 в минуту. Анализ крови: гемоглобин - 10,3 г/дл, гематокрит - 31 %, лейкоциты - 3,5 тыс/мкл, тромбоциты - 78 тыс/ мкл, СОЭ - 67 мм/ч, комплемент С3 - 9 мг/дл (норма - 82-325 мг/ дл), креатинин - 2,4 мг/дл, титр АНФ - 1:640, определяются волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину. Анализ мочи: удельный вес 1022, белок - 3%о, эритроциты (измененные) - до 20 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые и эритроцитарные, лейкоциты - 1-2 в поле зрения. Суточная протеинурия - 3,2 г/сут. Данную клиническую ситуацию следует расценить как:
A. острый постинфекционный гломерулонефрит; Б. обострение хронического пиелонефрита;
B. волчаночный почечный нефритический криз; Г. волчаночный почечный нефротический криз; Д. гестоз.
28. Пациентке провели биопсию почки (рис. 6-2), при которой выявлены активная пролиферация мезангия, депозиты иммунных комплексов в субэндотелии, клеточная инфильтрация, гиалиновые тромбы. Какой вариант поражения почек имеется в данном случае:
А. мезангиальный нефрит с минимальными изменениями; Б. мембранозная нефропатия;
Рис. 6-2. Биопсия почки
В. пролиферативный нефрит;
Г. прогрессирущий гломерулосклероз;
Д. острый тубулоинтерстициальный нефрит.
29. Адекватными вариантами лечения данной пациентки являются:
A. НПВС и антибактериальные препараты;
Б. комбинированная пульс-терапия преднизолоном и циклофосфамидом;
B. микофенолата мофетил;
Г. большие дозы гидроксихлорохина; Д. метотрексат.
30. Препараты каких групп являются средством выбора для лечения артериальной гипертонии у данной пациентки:
A. β-адреноблокаторы; Б. α-адреноблокаторы;
B. ингибиторы АПФ;
Г. блокаторы рецепторов ангиотензина II; Д. блокаторы имидазолиновых рецепторов.
31. Какие данные свидетельствуют о наличии у пациентки антифосфолипидного синдрома:
A. тромбоцитопения; Б. лейкопения;
B. антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт; Г. самопроизвольные аборты;
Д. антинуклеарный фактор.
32. Женщина, 68 лет, поступила в стационар с жалобами на выраженную слабость, уменьшение выделения мочи и отёки нижних конечностей. Указанные клинические проявления отчетливо беспокоят пациентку в течение месяца. Около 2 мес назад получала лечение ципрофлоксацином и антигистаминными препаратами по поводу синусита без явного положительного эффекта. При осмотре обращает на себя внимание деформация носа (рис. 6-3). За исключением отёков стоп, физическое исследование не выявило каких-либо серьезных отклонений. Анализ крови: гемоглобин - 8 г/дл, лейкоциты - 10 200/ мм3, тромбоциты - 220 тыс/мм3, СОЭ - 62 мм/ч, креатинин - 7,2 мг/ дл, азот мочевины - 121 мг/дл. Анализ мочи: протеинурия, лейкоциты - 20-50 в поле зрения, эритроциты - 20-50 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры. Серологических маркеров наличия инфекции вирусами гепатита В и С нет, комплекс серологических реакций на сифилис отрицательный. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляют участки инфильтрации. Наиболее вероятный диагноз у пациентки:
Рис. 6-3. Деформация носа
A. синдром Гудпасчура;
Б. узелковый полиартериит;
B. гранулематоз Вегенера;
Г. криоглобулинемический васкулит;
Д. острый постстрептококковый гломерулонефрит.
33. Проведение какого из перечисленных ниже тестов поможет подтвердить диагноз:
A. определение РФ; Б. определение АНФ;
B. определение сАНЦА (антител к цитоплазме нейтрофилов типа с); Г. определение СРБ;
Д. определение антигена HLA B27 в крови.
34. Что из перечисленного ниже будет являться лечением первого ряда:
A. НПВС;
Б. высокие дозы глюкокортикоидов;
B. циклофосфамид; Г. колхицин;
Д. триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол).
35. Мужчина, 72 года, обратился с жалобами на недомогание, общую слабость, появление эритематозной сыпи на верхних веках, а также над суставами пальцев обеих кистей (рис. 6-4, 6-5). Указанные проявления появились около 3 мес назад, в последние 2 нед обратил вни-
Рис. 6-4. Эритематозная сыпь на верхних веках
Рис. 6-5. Эритематозная сыпь над суставами пальцев рук
мание на появление и нарастание слабости в проксимальных группах мышц, а также возникновение миалгии и артралгии. Анализ крови: умеренное повышение АСТ, АЛТ и КФК; в остальном - без существенных отклонений от нормы. Назовите наиболее вероятный диагноз у данного пациента:
A. полимиозит;
Б. дерматомиозит;
B. гипотиреоз; Г. миастения;
Д. синдром Кона (первичный гиперальдостеронизм).
36. Основной метод для подтверждения диагноза:
A. мышечная биопсия;
Б. магнитно-резонансная томография;
B. электромиография;
Г. магнитно-резонансная томография и 31Р-спектроскопия; Д. капилляроскопия.
37. Женщина 56 лет обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, усиливающиеся в положении стоя или при нагрузке. По утрам после пробуждения ощущает скованность движений в коленных суставах, которая длится 15-20 мин. Боли появились около года назад и постепенно усиливались. При осмотре: суставы внешне не изменены, деформации и дефигурации не отмечаются. Объем активных и пассивных движений незначительно снижен. Атрофии окружающих тканей нет. Анализ крови: без отклонений от нормальных значений, СОЭ - 22 мм/ч, РФ - отрицательный. Рентгенограммы коленных суставов представлены ниже. Какие изменения видны на рентгенограммах (рис. 6-6):
A. сужение суставной щели; Б. околосуставной остеопороз;
B. субхондральные кисты; Г. остеофиты;
Д. эрозии.
Рис. 6-6. Рентгенограммы коленных суставов
38. Следующие клинические признаки позволяют поставить диагноз остеоартроза коленного сустава при наличии боли в суставе и рентгенологически подтвержденных остеофитах:
A. возраст старше 50 лет;
Б. болезненность при пальпации над линией коленного сустава;
B. баллотирование надколенника;
Г. утренняя скованность менее 30 мин; Д. крепитация при активном движении.
39. Следующие утверждения справедливы в отношении медикаментозного лечения остеоартроза коленного сустава:
A. парацетамол является препаратом выбора при умеренно выраженном болевом синдроме;
Б. НПВП показаны в случае неэффективности парацетамола, а также при наличии признаков воспаления;
B. наиболее эффективны для лечения остеоартроза селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2);
Г. внутрисуставное введение глюкокортикоидов при остеоартрозе
коленного сустава противопоказано; Д. хондропротекторы принимаются постоянно.
40. 40-летняя женщина, медсестра, обратилась с жалобами на отёч- ность и боли в области обеих запястий, кистей и подушечек стоп, которые беспокоят ее уже на протяжении 8 нед. Пациентка самостоятельно начала принимать ибупрофен в дозе 800-1200 мг/сут с непостоянным эффектом. Кроме того, отмечает скованность по утрам в области этих же суставов продолжительностью более 2 ч. Также беспокоят общая слабость, повышенная утомляемость. Анамнез жизни не отягощен. При осмотре обращает на себя внимание нарушенная из-за боли (анталгическая) походка, отёчность и болезненность в области запястья, а также метакарпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей. В общем анализе крови легкая нормохромная нормоцитарная анемия. Общий анализ мочи: следы белка, единичные лейкоциты в поле зрения. АНФ - 1:40, РФ - отрицательный. На рентгенограммах кистей - периартикулярная остеопения. Какой из перечисленных ниже тестов будет наиболее информативен в установлении диагноза и прогноза пациентки:
A. исследование СОЭ; Б. МРТ кистей;
B. исследование антител к двуспиральной ДНК;
Г. определение антител к циклическому цитруллинированному
пептиду (анти-ЦЦП); Д. исследование антигена HLA B27.
41. Факторы плохого прогноза при ревматоидном артрите (РА) включают:
A. внесуставные проявления;
Б. рентгенологически подтвержденные эрозии;
B. положительный РФ или анти-ЦЦП;
Г. длительность заболевания менее 6 мес; Д. активный синовит.
42. В ходе дальнейшего клинического обследования у пациентки выявлены положительные анти-ЦПП антитела, увеличение СОЭ до 56 мм/ч. Учитывая данные клинической картины, лабораторных признаков активности и факторов прогноза, наиболее подходящим будет назначение в качестве базисной терапии:
A. метотрексат (монотерапия);
Б. гидроксихлорохин (монотерапия);
B. сульфасалазин (монотерапия); Г. преднизолон (монотерапия);
Д. метотрексат и инфликсимаб (антагонист ФНО).
43. Мужчина, 64 года, страдающий ревматоидным артритом в течение последних 4-х лет, обратился с жалобами на усиление болей в области мелких суставов кистей, локтевых, плечевых, тазобедренных и голеностопных суставов, их припухлость, утреннюю скованность более 2 ч, появление мягкотканных узелков в области локтевого сустава. Ухудшение состояния отметил около 2 мес назад. Получает метотрексат в дозе 15 мг/нед. Ранее при попытке увеличить дозу метотрексата до 25 мг/нед отметил появление выраженной тошноты. Анализ крови: РФ - 1:512, СОЭ - 65 мм/ч. Рентгенограммы кистей представлены ниже (рис. 6-7). Назначение какой терапии целесообразно в данном клиническом случае:
Рис. 6-7. Рентгенограммы кистей
A. увеличение дозы метотрексата (монотерапия);
Б. замена метотрексата на гидроксихлорохин (монотерапия);
B. замена метотрексата на лефлуномид (монотерапия);
Г. замена метотрексата на антагонист ФНО (монотерапия); Д. добавление к метотрексату антагониста ФНО.
44. Пациенту планируется проведение операции по протезированию тазобедренного сустава. Какие утверждения справедливы при проведении предоперационной подготовки:
A. антагонист ФНО (инфликсимаб) следует отменить за неделю до операции с возобновлением приема через 1-2 нед после нее;
Б. пациенту показано проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника;
B. пациенту показано проведение фибро-оптической ларингоскопии;
Г. пациенту показана профилактика тромбоэмболических осложнений;
Д. активный синовит не является противопоказанием к плановой операции.
45. 74-летний мужчина госпитализирован с жалобами на пароксизмальное повышение температуры тела до 38,4 °С, снижение аппетита, появление боли в области шеи, а также челюсти и языка (при глотании), нарушение зрения правым глазом. Указанная симптоматика возникла около 2-х недель назад. В анамнезе у пациента артериальная гипертония, сахарный диабет 2-го типа, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и глаукома. При осмотре АД 150/90 мм рт.ст., в анализах крови гемоглобин - 14 г/дл, гликированный гемоглобин (HbA1c) - 5,5 %, простатический специфический антиген - 2,1 нг/ мл, СОЭ - 96 мм/ч. Посев крови стерилен. Анализ мочи в пределах нормы. Наиболее правильным первоочередным действием в данной клинической ситуации является:
A. внутривенное введение антибактериальных препаратов и противогрибковых препаратов;
Б. внутривенное введение высокой дозы метилпреднизолона (1000
мг);
B. консультация офтальмолога для измерения внутриглазного давления;
Г. повторный забор крови для посева;
Д. назначение преднизолона внутрь в дозе 20 мг/сут.
46. Для подтверждения диагноза необходимо проведение:
А. компьютерной томографии органов грудной клетки с внутривенным контрастированием; Б. рентгенографии костей черепа;
В. дуплексного ультразвукового сканирования артерий головы и шеи;
Г. офтальмоскопии;
Д. биопсии височной артерии.
47. Лечение данного пациента включает:
A. инфликсимаб внутривенно каждые 8 нед;
Б. метотрексат 25 мг/нед в сочетании с фолиевой кислотой 1 мг/
сут;
B. преднизолон 60 мг/сут;
Г. преднизолон 60 мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой 75 мг/сут;
Д. тимолол 0,5 % в виде глазных капель дважды в сутки.
48. 83-летний мужчина обратился с жалобами на затруднения при удерживании телефонной трубки в правой руке, утреннюю скованность в области мелких суставов правой кисти в течение получаса. При осмотре в области среднего пальца правой руки определяется отечность мягких тканей и несколько плотных узелков. Из анамнеза известно, что на протяжении жизни у пациента несколько раз возникали эпизоды интенсивных болей в области большого пальца правой ноги. Пациент избыточного веса (ИМТ 32,4 кг/м2), страдает артериальной гипертонией, мочекаменной болезнью, умеренно выраженной хронической почечной недостаточностью (креатинин сыворотки 2,9 мг/дл). Наиболее точно установить причину состояния пациента позволяет:
A. анализ суточной экскреции мочевой кислоты;
Б. микроскопическое исследование аспирата ткани узелка;
B. рентгенография кистей;
Г. определение ревматоидного фактора;
Д. определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке.
49. При подтверждении диагноза цель терапии будет заключаться в следующем:
A. снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке ниже 4,0 мг/дл;
Б. снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке ниже 6,0 мг/дл;
B. снижение концентрации мочевой кислоты в сыворотке ниже 8,0 мг/дл;
Г. увеличение экскреции мочевой кислоты более 800 мг/сут; Д. уменьшение экскреции мочевой кислоты менее 800 мг/сут.
50. Предпочтительным лечением данного пациента является: А. аллопуринол;
Б. индометацин;
В. колхицин (внутривенно); Г. преднизолон; Д. пробенецид.
51. Рентгенологические признаки остеоартроза включают:
A. остеофиты;
Б. симметричное сужение суставной щели;
B. субхондральные кисты; Г. субхондральный склероз; Д. подвывихи.
52. В каких суставах будут выявляться наиболее ранние дегенеративные изменения у 30-летней женщины с выраженным ожирением:
A. тазобедренные и голеностопные суставы; Б. коленные и голеностопные суставы;
B. тазобедренные и коленные суставы; Г. суставы кистей и коленные суставы;
Д. суставы позвоночника и голеностопные суставы.
53. Конечной точкой приложения действия патологических стимулов при склеродермии являются:
A. лимфоциты;
Б. мононуклеарные клетки;
B. клетки эндотелия; Г. фибробласты;
Д. гладкомышечные клетки.
54. Для артикулярного (т.е. связанного с поражением суставной капсулы) суставного болевого синдрома характерно:
A. избирательность ограничения объема движения в суставе (например, сохранение сгибания при ограничении разгибания);
Б. ограничение объема как активных, так и пассивных движений в суставе;
B. болезненность при пальпации ограничена областью периартикулярных тканей;
Г. боль возникает на всем протяжении диапазона движения в суставе;
Д. диффузный характер припухания области сустава.
55. В отношении ревматоидного фактора справедливы следующие утверждения:
A. представляет антитела (IgM) к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (IgG);
Б. широко используется для скрининга ревматоидного артрита;
B. в низком титре может определяться у здоровых лиц;
Г. у пациентов с ревматоидным артритом выявляется в более чем 95 % случаев;
Д. высокий титр РФ является неблагоприятным фактором прогноза.
56. В отношении антинуклеарного фактора справедливы следующие утверждения:
A. представляет гетерогенную группу аутоантител к нуклеопротеидам, гистонам и негистоновым белкам;
Б. обладают высокой чувствительностью при диагностике системной красной волчанки (СКВ);
B. обладают высокой специфичностью при диагностике СКВ;
Г. для СКВ характерны гомогенный и крапчатый тип свечения при выявлении АНФ с помощью иммунофлюоресцентного анализа; Д. диагностическим титром является 1:40.
57. Для синовиальной жидкости при ревматоидном артрите характерно:
A. прозрачная или опалесцирующая; Б. высокая вязкость;
B. содержание лейкоцитов 200-2000 в мл;
Г. содержание полиморфноядерных клеток менее 25 %; Д. отсутствие кристаллов.
58. К побочным эффектам терапии метотрексатом относят:
A. миелосупрессию; Б. нарушение зрения;
B. поражение печени; Г. лёгочный фиброз;
Д. фотосенсибилизацию.
59. 28-летняя женщина обратилась с жалобами на боли и припухание мелких суставов кистей, утреннюю скованность до 2 ч, слабость в течение последних 4 мес. При осмотре определяется припухание и болезненность в области пястнофаланговых и лучезапястных суставов обеих кистей. Какой тип суставного синдрома у данной пациентки:
A. моноартрит;
Б. симметричный полиартрит;
B. асимметричный полиартрит; Г. олигоартрит;
Д. неартритический болевой синдром.
ОТВЕТЫ
1. Правильный ответ: «Г». Припухлость и локальное повышение температуры кожи над суставом более характерны для воспалительных артритов. Затруднение движений, крепитация и нестабильность суставов возможны как при артритах, так и при дегенеративных заболеваниях суставов.
2. Правильные ответы: «А», «Г». Ревматоидный фактор представляет антитела (IgM) к Fc-фрагменту IgG, в низком титре присутствует в крови у большинства здоровых лиц. Более высокие титры определяют у 5-10 % населения. Ревматоидный фактор выявляют только у 60 % больных ревматоидным артритом, при этом высокие титры (более 1:512) свидетельствуют о более тяжелом течении заболевания. В то же время повторное определение титра ревматоидного фактора в динамике у пациентов с ревматоидным артритом не рекомендуется. Ревматоидный фактор не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью и может выявляться при целом ряде других заболеваний. Выявление ревматоидного фактора при других заболеваниях (помимо ревматоидного артрита) обычно не имеет клинического значения и не является показанием к назначению иммуносупрессивной терапии.
3. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Классические клинические проявления синдрома Рейтера (реактивного артрита) включают триаду: артрит, увеит и уретрит. Стоматит и пневмонит не являются характерными для реактивного артрита.
4. Правильные ответы: «А», «Г». Остеопороз - признак ревматоидного или септического артрита, возникающий вследствие гиперемии, сопутствующей воспалительному процессу. При дегенеративных заболеваниях суставов, подагре и псориатическом артрите обычно сохраняется нормальная минерализация костей.
5. Правильные ответы: «Б», «В». Гиперразгибание проксимальных межфаланговых суставов и сгибание дистальных межфаланговых суставов («лебединая шея») и сгибание в проксимальных межфаланговых суставах и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах («бутоньерка») являются классическими проявлениями ревматоидного артрита. «Барабанные» палочки представляют разрастание соединительной ткани дистальных фаланг пальцев с подъемом основания ногтя и исчезновением подногтевого узла. Эти изменения не являются специфичными и встречаются при бронхогенном раке, врожденных пороках сердца и некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Деформацию в виде «карандаша в чашке» наблюдают при тя-
желом псориатическом артрите, при котором разрушенное и деформированное основание фаланги вдается в эрозивный дефект прилежащей суставной поверхности. Узелки Гебердена представляют собой участки образования остеофитов и отёка мягких тканей в области дистальных межфаланговых суставов кисти у больных остеоартрозом.
6. Правильные ответы: «А», «Г». При синдроме Шегрена наблюдают лимфоцитарную инфильтрацию с атрофией ацинарной ткани экзокринных желез, что сопровождается уменьшением образования и выделения слюны и слезной жидкости, приводящих к развитию ксеростомии и сухого кератоконъюнктивита. Артрит наблюдают почти у трети пациентов, но он не бывает эрозивным и деформирующим. Хронические язвенные поражения слизистой оболочки рта и гениталий характерны для болезни Бехчета. Пансерозит не свойственен синдрому Шегрена.
7. Правильные ответы: «А», «Г». С лейкоцитарным антигеном HLA B27 ассоциированы анкилозирующий спондилит и реактивный артрит (синдром Рейтера).
8. Правильные ответы: «В», «Г». При гигантоклеточном артериите и болезни Такаясу поражаются крупные артерии. При классическом узелковом полиартериите поражаются сосуды среднего калибра, а при гранулематозе Вегенера и синдроме Черджа-Стросс поражаются мелкие и средние артерии.
9. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Развитие гранулематоза Вегенера, синдрома Черджа-Стросс и микроскопического полиангиита имеет четкую связь с наличием АНЦА.
10. Правильные ответы: «Б», «В». Появление стойкой головной боли и чувства утренней скованности в области шеи, ощущения «корсета» в области лопаток и таза не менее 30 мин в течение месяца и более у пациентов в возрасте старше 50 лет подозрительно в отношении ревматической полимиалгии. Характерно значительное повышение СОЭ (более 50 мм/ч). Сочетается с гигантоклеточным артериитом в 15 % случаев.
11. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Диагноз первичного синдрома Рейно правомочен при наличии классических вазоспастических атак, провоцируемых холодом или эмоциональным стрессом и носящих симметричный характер, у пациентов с отсутствием воспалительных и иммунологических изменений в анализах крови, возможных профессиональных вредностей, изменений капиллярного русла ногтевого ложа и признаков микрососудистого васкулита.
12. Правильный ответ: «Б». Неврологическая симптоматика не характерна для спондилоартропатий.
13. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Американской ассоциацией ревматологов были предложены простые классификационные критерии системной склеродермии, где в качестве основного критерия болезни выделена так называемая «проксимальная склеродермия» (склеродермическое поражение кожи, выходящее за пределы метакарпофаланговых суставов), а в качестве малых критериев - склеродактилия, дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг, двусторонний базальный фиброз лёгких. Наличие основного критерия или не менее 2 из 3 малых необходимо для постановки диагноза системной склеродермии.
14. Правильный ответ: «Г». CREST-синдром или синдром Тибьержа- Вейсенбаха - тип локализованной (или лимитированной) системной склеродермии, для которого характерны кальциноз кожи (С - Calcinosis cutis), феномен Рейно (R - Raynaud's phenomenon), нарушение моторики пищевода (E - Esophageal dysfunction), склеродактилия (S - Sclerodactyly) и телеангиэктазии (T - Teleangiectasia). Также нередко развиваются гиперпигментации, особенно на участках кожи, подверженных солнечному освещению. У большинства пациентов с CREST-синдромом обнаруживают циркулирующие антитела к центромерам, называемые антицентромерными антителами. Из всех приведенных клинических проявлений только поражение почек чаще отмечают при диффузной форме склеродермии. При этой же форме заболевания быстрее прогрессирует интерстициальный фиброз лёг- ких. При обеих формах склеродермии наблюдают нарушение моторики пищевода, утолщение дистальных участков кожи и феномен Рейно. Телеангиэктазии более характерны для CREST-синдрома.
15. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Диагностические критерии узелкового полиартериита включают снижение веса более чем на 4 кг, сетчатое ливедо, боль/напряжение в яичках, миалгии, слабость или напряжение мышц нижних конечностей, моноили полинейропатию, артериальную гипертонию с повышением диастолического АД более 90 мм рт.ст., повышение концентрации креатинина более 1,5 мг/дл, наличие антигенов или антител к вирусу гепатита В, артериографические изменения (аневризмы или окклюзии), гистологические признаки инфильтрации гранулоцитами и/или мононуклеарными лейкоцитами сосудистой стенки.
16. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Диагностические критерии синдрома Чердж-Стросс включают бронхиальную астму, гиперэозинофилию, мигрирующие или транзиторные лёгочные инфильтраты,
поражение околоносовых пазух, моноили полинейропатию, экстравазальную эозинофилию. Диагноз устанавливают при наличии 4 из 6 перечисленных критериев.
17. Правильные ответы: «А», «Б». Диагностические критерии гиперергического васкулита включают возраст на момент начала заболевания, макулопапулярные высыпания, пальпируемую пурпуру, прием лекарственных препаратов (как провоцирующий фактор при первой манифестации заболевания), а также гранулоцитарную инфильтрацию вокруг артериол и венул при биопсии. Для постановки диагноза необходимы три из пяти критериев.
18. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Диагностические критерии гранулематоза Вегенера включают язвенное или язвенно-некротическое поражение верхних дыхательных путей, стойкие изменения на рентгенограмме лёгких (узловые образования, стойкие инфильтраты, полости), изменения мочевого осадка (микрогематурия или эритроцитарные цилиндры), признаки гранулематозного воспаления при биопсии.
19. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». Аортит и развитие аортальной недостаточности характерны для гигантоклеточного артериита, болезни Такаясу и спондилоартропатий.
20. Правильный ответ: «Б». Наиболее специфичным диагностическим признаком подагры считают обнаружение кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости. Другим надежным диагностическим методом является наступление положительного эффекта после приема колхицина внутрь через каждый час. Подобный эффект редко наблюдают у больных с саркоидозом, пирофосфатной артропатией и другими артритами. Остальные перечисленные диагностические тесты не являются специфичными.
21. Правильный ответ: «Д». У больной предположительно имеются признаки синдрома периартрита-дерматита как следствие гонококковой инфекции. Лучше всего для мазка использовать отделяемое цервикального канала матки. Исследование синовиальной жидкости также может подтвердить диагноз, но у больной нет выраженной экссудации в полость сустава. Имеющаяся клиническая картина имеет мало общего с СКВ, поэтому определение АНФ нецелесообразно, так же как и РФ (при ревматоидном артрите не бывает кожных проявлений). Рентгенологическое исследование суставов в данном случае будет малоинформативным.
22. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Артрит, характерные эритематозные высыпания на лице в виде «бабочки», афтозный стоматит
являются одними из диагностических критериев СКВ. Также у данной пациентки имеются и другие критерии: алопеция и плеврит. Остальные симптомы не являются специфичными.
23. Правильный ответ: «В». Отрицательный результат на наличие АНФ практически исключает диагноз СКВ, поэтому при имеющейся клинической картине этот тест является первоочередным. Дальнейшее подтверждение диагноза возможно с помощью выявления антител к двухцепочной ДНК. Проведение всех остальных перечисленных тестов в данном случае нецелесообразно.
24. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Активность СКВ отражают лейкопения, высокий титр антител к нативной ДНК и снижение концентрации комплемента. Лейкоцитоз может свидетельствовать о присоединении инфекции, а повышение концентрации комплемента не имеет диагностического значения.
25. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Судороги, нарушение зрения и васкулит имеют наибольший балл (8) при оценке активности СКВ по шкале SLEDAI:
26. Правильный ответ: «Б». Учитывая низкую активность заболевания и ограниченность клинических проявлений преимущественно кожносуставным синдромом, начальная терапия может быть представлена НПВС в сочетании с гидроксихлорохином.
27. Правильный ответ: «В». Клиническая картина активной СКВ в сочетании с остронефритическим синдромом и повышением концен-
трации креатинина свидетельствует в пользу волчаночного нефритического криза.
28. Правильный ответ: «В». Выраженная пролиферация мезангия, депозиты иммунных комплексов в субэндотелии, клеточная инфильтрация, гиалиновые тромбы свидетельствуют о наличии пролиферативного нефрита.
29. Правильный ответ: «Б». Наличие активного пролиферативного нефрита требует назначения программной комбинированной пульстерапии преднизолоном и циклофосфамидом. При неэффективности данного режима или наличии побочных реакций показано назначение микофенолата мофетила (иммуносупрессивный препарат цитостатического механизма действия). Он является морфолиноэтиловым эфиром микофеноловой кислоты, продуцируемой грибком Penicillium stoloniferum. Препарат нарушает синтез гуанозиновых нуклеотидов, ингибируя инозинмонофосфатдегидрогеназу. Угнетает пролиферацию T- и B-лимфоцитов, а также продукцию антител.
30. Правильный ответ: «В». Для лечения артериальной гипертонии на фоне волчаночного нефрита показано назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТII в связи с доказанным нефропротективным эффектом этих групп препаратов.
31. Правильные ответы: «В», «Г». Диагностические критерии антифосфолипидного синдрома включают клинические проявления (тромбозы и патология беременности) и лабораторные критерии (антитела к кардиолипину - фосфолипиду, содержащемуся в мембранах митохондрий; обнаружение волчаночного антикоагулянта). Волчаночный антикоагулянт - антифосфолипидное антитело, относящееся к иммуноглобулинам класса IgG и препятствующее связыванию витамин К-зависимых факторов свертывания с отрицательно заряженными фосфолипидами. Несмотря на название, волчаночный антикоагулянт не вызывает кровоточивости, а предрасполагает к тромбозам.
32. Правильный ответ: «В». Наличие воспалительных язвеннонекротических изменений верхних дыхательных путей, лёгочная инфильтрация и изменения в анализах мочи (микрогематурия) в первую очередь заставляют предположить гранулематоз Вегенера. Для синдрома Гудпасчура не характерно поражение верхних дыхательных путей; узелковый полиартериит и криоглобулинемический васкулит сопровождаются кожными изменениями, при этом часто выявляют маркеры вирусных гепатитов. Постстрептококковый гломерулонефрит возникает у лиц молодого возраста через 1-4 нед после стрептококковой ангины и чаще всего развивается остро. Учитывая отрицательный ре-
зультат комплекса серологических реакций на сифилис, вероятность люэтической природы деформации носа крайне низка.
33. Правильный ответ: «В». Гранулематоз Вегенера наряду с синдромом Черджа-Стросс и микроскопическим полиангиитом относят к АНЦА-ассоциированным васкулитам, т.е. развитие заболевания имеет четкую связь с наличием антител к цитоплазме нейтрофилов. В сочетании с клинической картиной выявление сАНЦА значительно увеличивает вероятность диагноза и в некоторых случаях позволяет избежать биопсии.
34. Правильный ответ: «В». Циклофосфамид является препаратом выбора при системных некротизирующих васкулитах. В связи с высокой частотой прогрессирования заболевания монотерапия глюкокортикоидами для лечения гранулематоза Вегенера не используется. Три- метоприм/сульфометаксозол (сульфаниламидный препарат) иногда используют для поддержания ремиссии у пациентов с ограниченными формами заболевания (поражение ЛОР-органов). Применение НПВС и колхицина в данной ситуации неоправданно и вредно.
35. Правильный ответ: «Б». Недомогание, общая слабость, поражение кожи с последующим постепенно прогрессирующим нарастанием слабости в проксимальных группах мышц является классическим дебютом дерматомиозита. Для полимиозита не характерны кожные проявления в виде «гелиотропной» сыпи и наличие симптома Готрона. Гелиотропная сыпь представляет лиловые или красные (названа так за цветовое сходство с цветками гелиотропа) кожные высыпания на верхних веках и пространстве между верхним веком и бровью (симптом «лиловых очков»), часто в сочетании с отёком вокруг глаз. Сыпь может располагаться также на лице, на груди и шее (V-образная), на верхней части спины и верхних отделах рук (симптом «шали»), животе, ягодицах, бедрах и голенях. Часто на коже у больных появляются изменения по типу ветки дерева (древовидное ливедо) бордово-синюшного цвета в области плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Симптом Готтрона - появление красных и розовых, иногда шелушащихся узелков и бляшек на коже в области разгибательных поверхностей суставов (чаще межфаланговых, пястнофалагновых, локтевых и коленных). Иногда симптом Готтрона представлен только неярким покраснением, впоследствии полностью обратимым. Гипотиреоз и миастения не сопровождаются описанными кожными проявлениями, что также не характерно для синдрома Кона.
36. Правильный ответ: «А». Диагностика дерматомиозита основана, главным образом, на данных клинического обследования и мышеч-
ной биопсии. Лабораторные и инструментальные методы, включая электромиографию, имеют вспомогательное значение.
37. Правильные ответы: «А», «Г». На снимке левого колена в переднезадней проекции определяют сужение суставной щели с медиальной стороны. На боковом снимке определяют субхондральный склероз с формированием остеофитов.
38. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Клинические критерии диагноза остеоартроза коленного сустава включают возраст старше 50 лет, утреннюю скованность менее 30 мин и крепитацию при активном движении. Выявление симптома баллотирования надколенника свидетельствует о наличии выпота в полости коленного сустава. Болезненность при пальпации над линией коленного сустава подозрительна в отношении разрыва мениска.
39. Правильные ответы: «А», «Б». Парацетамол является препаратом выбора при умеренно выраженном болевом синдроме. НПВП при остеоартрозе применяют только в период усиления болей, в отличие от их систематического приема при воспалительных артритах. В настоящее время не выявлено преимущества в отношении эффективности какого-либо одного НПВП над другим. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов показано лишь при наличии симптомов экссудативного воспаления. Частота внутрисуставного введения не должна превышать 2-3 раз в год. Эффективность приема хондропротекторов внутрь (хондроитина или глюкозамина) большинство рекомендаций считают хотя и не доказанным, тем не менее их назначение может оказать пользу (продолжительность приема не менее 8-12 месяцев).
40. Правильный ответ: «Г». У пациентки имеются клинические признаки дебюта ревматоидного артрита. Анти-ЦЦП обладают большей специфичностью в отношении РА, чем РФ. Выявление анти-ЦПП у данной пациентки позволит не только установить диагноз раннего РА, но и определить прогноз. Исследование СОЭ не позволяет дифференцировать РА от других воспалительных артритов. МРТ кистей - более чувствительный метод выявления суставных изменений в дебюте РА, но в данной клинической ситуации МРТ вряд ли существенно дополнит заключение рентгенографии. Выявление АНФ в низком титре при отсутствии клинических проявлений перекрестного синдрома практически не окажет никакого влияния на выбор начальной тактики лечения.
41. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Факторами плохого прогноза являются наличие внесуставных проявлений (васкулита, синдрома Шегрена, поражения лёгких и т.д.), рентгенологически подтвержден-
ных эрозий, положительного РФ или анти-ЦЦП и функциональной недостаточности. Синовит отражает активность заболевания, а длительность заболевания менее 6 мес - его временную характеристику, т.е. ранний РА.
42. Правильный ответ: «А». На основании данных обследования у пациентки выявлен ранний РА умеренной активности с наличием одного фактора неблагоприятного прогноза. В этом случае наиболее предпочтительным является назначение монотерапии метотрексатом, а при его плохой переносимости или недостаточной эффективности - лефлуномидом. Монотерапия сульфосалазином или гидроксихлорохином уступает по эффективности лечению меторексатом. Монотерапия глюкокортикоидами в данном случае не показана, также не рекомендуется назначение антагонистов ФНО (инфликсимаб) в качестве препаратов первого ряда пациентам с небольшой продолжительностью и умеренной активностью заболевания.
43. Правильные ответы: «Г», «Д». Учитывая высокую активность и наличие неблагоприятных факторов прогноза, единственным из предложенных вариантов лечения является назначение антагониста ФНО либо в виде монотерапии, либо в сочетании с метотрексатом в переносимых дозах.
44. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». С целью профилактики риска развития инфекционных осложнений антагонист ФНО (инфликсимаб) следует отменить за неделю до операции с возобновлением приема через 1-2 нед после нее. В тех случаях, когда предполагается оперативное вмешательство в условиях эндотрахеальной интубации, всем пациентам с ревматоидным артритом необходимо проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника, так как нестабильность шейного отдела позвоночника обнаруживают почти у 25 % больных. Еще одно «слабое место» у больных ревматоидным артритом - перстнечерпаловидный сустав гортани, но фибро-оптическая ларингоскопия показана только при наличии клинических проявлений. Операции на тазобедренном суставе сопровождаются высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. При наличии активного синовита плановое хирургическое вмешательство целесообразно отложить.
45. Правильный ответ: «Б». У пациента имеются активные клинические проявления гигантоклеточного артериита (лихорадка, снижение аппетита, боли в области челюсти и языка при глотании, нарушение зрения и значительное увеличение СОЭ). В качестве одного из диагностических критериев используют наличие быстрого ответа на терапию глюкокортикоидами (преднизолон в дозе 20 мг/сут). Однако нарушение зрения является неотложной ситуацией, так как чревато развити-
ем полной слепоты на один или оба глаза, в связи с этим в данном случае первоочередным мероприятием является введение больших доз метилпреднизолона в течение 3 сут. Нормальная концентрация гликированного гемоглобина свидетельствует об удовлетворительном контроле сахарного диабета, поэтому диабетическая ретинопатия как причина нарушения зрения представляется маловероятной. Назначение антибактериальных препаратов у пациента с отрицательным результатом посева крови нецелесообразно, так же как и повторный забор крови для посева. Измерение внутриглазного давления у пациента с глаукомой имеет значение, но не является первоочередным мероприятием, поскольку его результаты не позволяют объяснить развитие нарушений зрения при отсутствии болевых ощущений в глазу.
46. Правильный ответ: «Д». У больного имеется высокая вероятность гигантоклеточного артериита, «золотым стандартом» диагностики которого является биопсия височной артерии.
47. Правильный ответ: «Г». Единственным методом лечения гигантоклеточного артериита с доказанной эффективностью является назначение глюкокортикоидов. Обычно назначают преднизолон в начальной дозе 60 мг/сут с последующим снижением до поддерживающей дозы. Добавление к терапии глюкокортикоидами антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) позволяет уменьшить вероятность развития цереброваскулярных осложнений и предупредить потерю зрения. При назначении лечения необходимо обеспечить адекватную гастропротекцию (ингибиторы протонной помпы в профилактических дозах).
48. Правильный ответ: «Б». Наиболее точно установить диагноз можно с помощью визуализации кристаллов мочевой кислоты в аспирате узелка. Концентрация мочевой кислоты и ее экскреция с мочой у пациентов с подагрой могут быть в пределах нормы. Рентгенография кистей может выявить классические эрозивные изменения в виде «крысиного укуса», но не позволяет установить точный диагноз. Содержание ревматоидного фактора с возрастом имеет тенденцию к увеличению, и само по себе изменение данного показателя не отражает какого-либо специфического состояния.
49. Правильный ответ: «Б». Снижение содержания мочевой кислоты в сыворотке является необходимым условием эффективного лечения подагры. Максимальная растворимость уратов в сыворотке наблюдается при ее концентрации 6,7 мг/дл, при снижении концентрации мочевой кислоты ниже 6,0 мг/дл аккумуляция уратов в периартикулярных и других мягких тканях прекращается. Снижение содержания мочевой кислоты до более низкого уровня не требуется. При низкой экскреции мочевой кислоты (менее 800 мг/сут) оправданно назначе-
ние урикозурических препаратов, но само по себе значение экскреции не является критерием эффективности терапии.
50. Правильный ответ: «А». Учитывая, что у пациента нет острого приступа подагры, назначение противовоспалительных препаратов и колхицина неоправданно. Пробенецид эффективен только у пациентов с низкой экскрецией мочевой кислоты и нормальным клиренсом креатинина. Препаратом выбора в данной ситуации является аллопуринол в уменьшенной дозе с учетом наличия ХПН.
51. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». На различных этапах развития заболевания у пациентов с остеоартрозом наблюдают остеофиты, субхондральные кисты и субхондральный склероз, также возможно формирование подвывихов. Сужение суставной щели носит асимметричный характер, в то время как симметричные изменения характерны для воспалительных артропатий.
52. Правильный ответ: «Г». Хотя очевидно, что при выраженном ожирении должны в первую очередь поражаться суставы, на которые усиливается осевая нагрузка (коленные суставы), наиболее ранние изменения возникают также и в суставах кистей, что дает основания предполагать наличие некоего циркулирующего фактора, способствующего развитию дегенеративных изменений суставов у пациентов с ожирением.
53. Правильный ответ: «Г». Конечной точкой приложения действия патологических стимулов при склеродермии являются фибробласты, в результате чего наблюдают избыточное образование и отложение коллагена I и III типа. Также в патогенезе склеродермии принимают участие мононуклеарные клетки, моноциты и эндотелиальные клетки.
54. Правильные ответы: «Б», «Г», «Д». При наличии поражения собственно суставной капсулы болевой синдром характеризуется практически тотальным ограничением объема всех активных и пассивных движений в суставе. Боль возникает на всем протяжении диапазона движения. Боль возникает во всех пальпируемых отделах сустава, припухание (при его наличии) носит диффузный характер. Избирательность ограничения объема движений в суставе и болезненность при пальпации только области периартикулярных тканей свидетельствуют в пользу неартикулярного характера болей, связанного не с поражением суставной капсулы, а периартикулярных тканей.
55. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Ревматоидный фактор представляет антитела (IgM) к Fc-фрагменту иммуноглобулина G (IgG), в низком титре может определяться у здоровых лиц. Высокий титр ревматоидного фактора (более 1:512) является неблагоприятным про-
гностическим фактором агрессивного течения заболевания. Определение ревматоидного фактора непригодно для скрининговых целей в связи с низкой чувствительностью и специфичностью. У пациентов с ревматоидным артритом ревматоидный фактор выявляют не более чем в 60 % случаев.
56. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Антинуклеарный фактор представляет собой гетерогенную группу аутоантител к нуклеопротеидам, гистонам и негистоновым белкам. Выявление АНФ обладает высокой чувствительностью в диагностике СКВ (95 %), что позволяет использовать данный метод для скрининговых целей. Специфичность метода низкая. Диагностическим пороговым критерием является титр 1:40. Для СКВ характерен периферический тип свечения при выявлении АНФ с помощью иммунофлюоресцентного анализа, гомогенный и крапчатый тип свечения не обладают какой-либо специфичностью.
57. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Синовиальная жидкость при ревматоидном артрите прозрачная или опалесцирующая, с низкой вязкостью. Содержание лейкоцитов в пределах 200-2000/мл, при этом на долю полиморфноядерных клеток приходится более 50 %. Высокую вязкость и содержание полиморфноядерных клеток менее 25 % наблюдают в норме или при невоспалительных дегенеративных заболеваниях суставов. Кристаллы определяют при подагре или псевдоподагре.
58. Правильные ответы: «А», «В», «Г». К побочным эффектам при длительном лечении метотрексатом относят миелосупрессию, поражение печени и лёгочный фиброз. Нарушение зрения наблюдают при лечении гидроксихлорохином, а фотосенсибилизацию - при лечении сульфасалазином.
59. Правильный ответ: «Б». У пациентки имеются классические проявления симметричного полиартрита (билатеральное поражение 5-ти и более суставов одной анатомической группы). Асимметричный полиартрит представляет одностороннее поражение 5-ти и более суставов, олигоартрит - 2-4 суставов, моноартрит - 1 сустава. Неартритический болевой синдром обусловлен поражением периартикулярных тканей.