Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи / В. И. Маколкин, В. А. Сулимов, С. И. Овчаренко, Н. С. Морозова. - 2012. - 304 с. : ил.
|
|
|
|
Глава 1. Болезни органов дыхания
ВОПРОСЫ
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Микроаспирация секрета ротоглотки является преимущественным патогенетическим механизмом развития внебольничной пневмонии:
A. у лиц молодого возраста; Б. у лиц пожилого возраста;
B. при инфицировании пневмококком;
Г. при инфицировании «атипичными» возбудителями (микоплаз-
мой, хламидией); Д. при инфицировании вирусами.
2. Следующие утверждения справедливы в отношении пневмонии, вызванной Legionella pneumophila:
A. заболевание обычно возникает в виде спорадических вспышек; Б. возбудитель является условно-патогенным микроорганизмом, в
нормальных условиях колонизирующим ротоглотку;
B. препаратами выбора при лечении легионеллезной пневмонии являются цефалоспорины;
Г. для быстрой диагностики применяют тест определения антигена
легионеллы в моче; Д. тяжелые формы легионеллезной инфекции представлены пон-
тиакской лихорадкой.
3. Следующий фактор отсутствует в прогностической шкале оценки тяжести пневмонии (CURB-65):
A. концентрация азота мочевины в сыворотке более 19 мг/дл (7 ммоль/л);
Б. число дыхательных движений (ЧДД) более 30 в минуту;
B. систолическое артериальное давление (АД) менее 90 мм рт.ст.; Г. лейкоцитоз более 15 тыс в мкл;
Д. возраст более 65 лет.
4. Под «медленно разрешающейся» (затяжной) пневмонией понимают:
A. медленное обратное развитие рентгенологических изменений (уменьшение размеров инфильтрации менее 50 % в течение четырех недель);
Б. отсутствие полного рентгенологического выздоровления к 18 нед;
B. отсутствие улучшения клинической картины в течение 7 сут приема антибактериальных препаратов;
Г. резистентность к многокомпонентной антимикробной терапии; Д. рецидивирующая пневмония.
5. Рентгенологическими признаками долевой пневмонии являются:
A. пораженные участки в виде негомогенных, очаговых затемнений, захватывающих одну или несколько долей лёгких;
Б. «воздушная бронхограмма»;
B. мелкие, многофокусные, двусторонние затемнения с нечеткими контурами;
Г. линии Керли В;
Д. перибронхиальное утолщение.
6. При выборе эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии учитывают следующие факторы:
A. активность антибактериального препарата в отношении пневмококка;
Б. активность антибактериального препарата в отношении «атипичных» возбудителей;
B. индивидуальный профиль риска пациента (аллергия, состояние функции печени и почек);
Г. механизм действия антибактериального препарата (бактерицидный или бактериостатический);
Д. предшествующая антимикробная терапия в течение последних трех месяцев.
7. Следующие признаки свидетельствуют о неэффективности антимикробной терапии пневмонии через 3-5 сут после начала лечения:
A. температура тела более 37,5 °С; Б. признаки интоксикации;
B. кашель;
Г. выделение гнойной мокроты;
Д. сохраняющиеся изменения на рентгенограмме.
8. Сотрудник приемного отделения городской больницы 38 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Указанные клинические про-
явления возникли в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогриппозной вакциной 4 мес назад. При осмотре состояние средней тяжести, справа в лёгких отмечается ослабление интенсивности дыхательных шумов, ограниченный участок влажных звонких мелкопузырчатых хрипов. ЧД - 24 в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) - 102 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. В анализе крови - лейкоцитоз до 16х109/л.
Выберите из перечисленных ниже исследований то, которое необходимо выполнить в первую очередь:
A. биохимический анализ крови;
Б. определение газов артериальной крови;
B. анализ мокроты;
Г. рентгенография органов грудной клетки; Д. посев крови.
9. Пациенту выполнена рентгенография органов грудной клетки (рис. 1-1). С учетом жалоб, данных анамнеза, физического исследования и общего анализа крови (лейкоцитоз) поставьте диагноз:
A. внебольничная пневмония;
Б. вирусная интерстициальная пневмония, вызванная вирусом гриппа;
B. милиарный туберкулёз лёгких; Г. отёк лёгких;
Д. инфаркт лёгкого вследствие тромбоэмболии лёгочной артерии.
Рис. 1-1. Рентгенограмма органов грудной клетки
10. В данном случае препаратами первого ряда антимикробной терапии являются:
A. доксициклин;
Б. триметоприм/сульфаметоксазол;
B. азитромицин;
Г. амоксициллин/клавулановая кислота; Д. гентамицин.
11. Выслушивание сухих свистящих хрипов над всей поверхностью лёгких характерно для:
A. синдрома повышения воздушности лёгочной ткани; Б. синдрома наличия жидкости в плевральной полости;
B. синдрома нарушения бронхиальной проходимости; Г. синдрома уплотнения лёгочной ткани;
Д. синдрома наличия полости в лёгком.
12. Для дифференциальной диагностики хронического бронхита и бронхоэктатической болезни целесообразно провести:
A. спирометрию в сочетании с бодиплетизмографией; Б. бронхоскопию;
B. компьютерную томографию лёгких;
Г. вентиляционную сцинтиграфию лёгких; Д. перфузионную сцинтиграфию лёгких.
13. Когда встречают патологическое бронхиальное дыхание:
A. при синдроме нарушения бронхиальной проходимости; Б. при синдроме уплотнения лёгочной ткани;
B. при синдроме повышенной воздушности лёгочной ткани;
Г. при синдроме скопления жидкости в плевральной полости (над
областью расположения жидкости); Д. при синдроме скопления газа в полости плевры.
14. Для поражения крупных и средних бронхов при хроническом бронхите характерно наличие:
A. сухих свистящих хрипов на выдохе; Б. сухих свистящих хрипов на вдохе;
B. сухих жужжащих хрипов на вдохе; Г. сухих жужжащих хрипов на выдохе;
Д. незвонких мелкопузырчатых хрипов над проекцией базальных отделов лёгких.
15. Антибактериальную терапию при хроническом бронхите следует назначать:
A. в осенне-зимний период; Б. постоянно;
B. не следует применять вообще;
Г. при выделении гнойной мокроты; Д. при появлении кровохарканья.
16. О деструкции ткани лёгкого свидетельствует обнаружение в мокроте:
A. кристаллов Шарко-Лейдена; Б. лейкоцитов;
B. спиралей Куршмана; Г. эластических волокон; Д. эритроцитов.
17. В каких отделах лёгкого чаще всего локализуются бронхоэктазы:
A. любая доля;
Б. верхняя доля левого лёгкого;
B. верхние доли обоих лёгких; Г. нижняя доля левого лёгкого; Д. верхняя доля правого лёгкого.
18. Клинические симптомы, характерные для неосложненного хронического обструктивного бронхита:
A. затруднение выдоха; Б. сухие хрипы;
B. затруднение выделения мокроты;
Г. наличие в мокроте эластических волокон;
Д. коробочный звук над всей поверхностью лёгких.
19. Остаточный объем лёгких (ОО, RV) может быть определен с помощью:
A. спирометрии;
Б. пульсоксиметрии;
B. пикфлоуметрии;
Г. бодиплетизмографии;
Д. мультиспиральной компьютерной томографии лёгких.
20. Жизненная емкость лёгких (ЖЕЛ,VС) состоит из:
A. резервного объема вдоха (РОвд., IRV);
Б. резервного объема выдоха (РОвыд., ЕRV);
B. функциональной остаточной емкости лёгких (ФОЕ, FRC); Г. остаточного объема (ОО, RV);
Д. дыхательного объема (ДО, Vt).
21. В возникновении хронического бронхита решающую роль играют:
A. загрязнение окружающей среды; Б. табачный дым;
B. неблагоприятные условия профессиональной деятельности (ирританты, полютанты);
Г. инфекция; Д.атопия.
22. Общая емкость лёгких (ОЕЛ, TLC) может быть рассчитана как:
A. остаточный объем лёгких (ОО, RV)+ жизненная емкость лёгких (ЖЕЛ, VC);
Б. дыхательный объем (ДО, Vt) + резервный объем вдоха (РОвд, IRV) + резервный объем выдоха (РОвыд, ERV) + остаточный объем лёгких (ОО, RV);
B. жизненная емкость лёгких (ЖЕЛ, VC) + дыхательный объем
(ДО, Vt);
Г. функциональная остаточная емкость лёгких (ФОЕ, FRC) + емкость вдоха (ЕВ, IC);
Д. резервный объем вдоха (РОвд., IRV) + функциональная остаточная емкость лёгких (ФОЕ, FRC).
23. Для хронического обструктивного бронхита характерно:
A. уменьшение пиковой скорости выдоха (ПСВ);
Б. уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1, FEV1);
B. уменьшение остаточного объема лёгких (ОО, RV); Г. уменьшение общей емкости лёгких (ОЕЛ, TLC);
Д. уменьшение функциональной остаточной емкости лёгких (ФОЕ,
FRC).
24. Средства, которые следует использовать при обострении катаральногнойной формы хронического обструктивного бронхита:
A. антагонисты лейкотриеновых рецепторов; Б. ингаляционные глюкокортикоиды;
B. антибактериальные препараты;
Г. ингаляционные р-адреномиметики; Д. ингаляционные М-холиноблокаторы.
25. Для лечения обострения хронического слизисто-гнойного необструктивного бронхита следует использовать:
A. антибактериальные препараты; Б. муколитические препараты;
B. ингаляционные р-адреномиметики; Г. ингаляционные М-холиноблокаторы; Д. стабилизаторы мембран тучных клеток.
26. В анализе мокроты больного неосложненным хроническим слизисто-гнойным обструктивным бронхитом выявляют:
A. кристаллы Шарко-Лейдена; Б. макрофаги;
B. нейтрофилы;
Г. эозинофилы;
Д. эластические волокна.
Выберите один или несколько правильных ответов.
27. Для диагностики хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) используют:
A. постбронходилатационное отношение ОФВ1/ЖЕЛ; Б. постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ;
B. пребронходилатационное отношение ОФВ1/ЖЕЛ; Г. пребронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ; Д. постбронходилатационное значение ОФВ1.
28. Возможные варианты ХОБЛ:
A. эмфизематозный; Б. буллёзный;
B. бронхитический;
Г. бронхоэктатический;
Д. смешанный (эмфизематозно-бронхитический).
29. Для ХОБЛ средней тяжести характерно:
A. ОФВ1/ФЖЕЛ <70 %, ОФВ1 >80 %;
Б. ОФВ/ФЖЕЛ <70 %, ОФВ1 = 50-80 %;
B. ОФВ/ФЖЕЛ <70 %, ОФВ1 = 30-50 %;
Г. ОФВ1/ФЖЕЛ <70 %, ОФВ1 <80 %; Д. ОФВ1/ФЖЕЛ <70 %, ОФВ1 <30 %.
30. Главным в формировании лёгочного сердца у больных ХОБЛ является:
A. пассивная, посткапиллярная лёгочная гипертензия; Б. активная, прекапиллярная лёгочная гипертензия;
B. облитерация капилляров малого круга кровообращения; Г. ремоделирование средних и крупных бронхов;
Д. рецидивирующая тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА).
31. «Золотым стандартом» для диагностики и оценки ХОБЛ является:
A. бронхоскопия; Б. спирометрия;
B. компьютерная томография высокого разрешения; Г. пикфлоуметрия;
Д. пульсоксиметрия.
32. Исследование парциального напряжения О2 артериальной крови у больных ХОБЛ показано при:
А. полицитемии;
Б. низкой вариабельности ПСВ (пиковой скорости выдоха);
В. среднем давлении в лёгочной артерии >30 мм рт.ст.; Г. насыщении крови кислородом (SaO2) <92 %; Д. ОФВ1 <50 %.
33. Терапия короткодействующими бронходилататорами при ХОБЛ проводят с целью:
A. подавления хронического воспаления; Б. уменьшения бронхиальной обструкции;
B. улучшения эластической тяги лёгких;
Г. улучшения переносимости физической нагрузки;
Д. предупреждения дальнейшего снижения функции лёгких.
34. Показанием для длительной терапии ингаляционными глюкокортикоидами больных ХОБЛ является:
A. тяжелое течение заболевания ХОБЛ; Б. крайне тяжелое течение ХОБЛ;
B. тяжелое течение заболевания ХОБЛ + частые обострения; Г. крайне тяжелое течение ХОБЛ + частые обострения;
Д. любая степень тяжести ХОБЛ + частые обострения.
Проведите подбор пар вопрос (1, 2, 3...) - ответ (А, Б, В...).
35. Для каких синдромов характерны следующие данные перкуссии:
1. Синдром очагового уплотнения А. Тимпанический звук лёгочной ткани
2. Синдром наличия полости в Б. Коробочный звук лёгком
3. Синдром скопления жидкости в В. Притупление перкуторноплевральной полости го звука
4. Синдром повышенной воздуш- Г. Укорочение перкуторного ности лёгочной ткани звука
5. Бронхообструктивный синдром Д. Ничего из перечисленного
На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.
36. Основными патогенетическими механизмами формирования бронхообструктивного синдрома при бронхиальной астме являются:
A. спазм гладкой мускулатуры бронхов; Б. отёк слизистой оболочки бронхов;
B. интерстициальный отёк лёгких;
Г. тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии;
Д. увеличение продукции бронхиального секрета.
37. У больного К., 26 лет, диагностирована инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. После переохлаждения стали возникать ежедневные приступы затрудненного дыхания, дважды в неделю больной просыпался от ощущения затрудненного дыхания, проходившего после ингаляции фенотерола (беротека*). При исследовании ОФВ1 составил 65 % от должных величин. Оцените тяжесть течения бронхиальной астмы (БА):
A. интермиттирующая бронхиальная астма;
Б. легкая персистирующая бронхиальная астма;
B. персистирующая средней степени тяжести бронхиальная астма; Г. персистирующая тяжелая бронхиальная астма;
Д. тяжесть определить невозможно.
38. Основными критериями диагноза бронхиальной астмы являются:
A. выявление обратимой генерализованной бронхиальной обструкции;
Б. наличие эозинофилов при цитологическом исследовании мокроты;
B. наличие приступов удушья или их эквивалентов; Г. эозинофилия крови;
Д. отсутствие других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.
39. 62-летний больной, страдающий бронхиальной астмой атопического генеза с непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) средней степени тяжести, стал отмечать приступы стенокардии, при обследовании диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС).
Выберите лекарственные препараты, предпочтительные для лечения данного пациента:
A. дилтиазем;
Б. пропранолол (обзидан*);
B. изосорбида динитрат (нитросорбид*);
Г. ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС*); Д. изосорбида мононитрат (моночинкве*).
40. Для бронхиальной астмы справедливы следующие утверждения:
A. приступ купируется ингаляцией сальбутамола;
Б. в мокроте могут быть обнаружены кристаллы Шарко-Лейдена;
B. при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы;
Г. при приступе удушья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы; Д. болезнь развивается в любом возрасте.
41. Для лечения бронхиальной астмы с успехом применяют следующие препараты:
A. кромогликат натрия (интал*);
Б. ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК);
B. антагонисты лейкотриеновых рецепторов; Г. протеолитические ферменты;
Д. β2-адреномиметики короткого действия.
42. Проведите подбор пар, пользуясь схемой вопрос (1, 2, 3...) - ответ (А, Б, В...).
На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.
43. У больного при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) обнаружены признаки бронхообструктивного синдрома. Для выявления обратимости бронхиальной обструкции необходимо провести фармакологическую пробу с использованием:
A. фенотерола (беротека*); Б. сальбутамола;
B. беклометазона (бекотида*); Г. теофиллина;
Д. ипратропии бромида (атровента*).
44. Больной В., 36 лет, страдающий бронхиальной астмой, жалуется на ежедневные приступы удушья, кашель с трудноотделяемой мокротой. ОФВ1 составляет 65 % от должных величин. Предпочтительная лечебная тактика включает в себя применение:
A. ИГК в суточной дозе 200-1000 мкг; Б. эуфиллина внутрь;
B. ингаляционных β2-адреномиметиков длительного действия; Г. пероральных глюкокортикоидов;
Д. блокаторов кальциевых каналов.
45. Плевральный выпот можно наблюдать при:
A. пневмонии;
Б. компенсированном стенозе устья аорты;
B. системной красной волчанке; Г. туберкулёзе;
Д. гипертонической форме хронического гломерулонефрита.
46. Транссудат в плевральной полости характерен для:
A. системной красной волчанки; Б. мезотелиомы плевры;
B. пневмонии;
Г. нефротического синдрома;
Д. хронической сердечной недостаточности.
47. На экссудативный характер плевральной жидкости указывают:
A. положительная проба Ривальты; Б. плотность жидкости 1030;
B. лейкоциты 5x109; Г. белок 60 г/л (6%%);
Д. отношение лактатдегидрогеназа (ЛДГ)'плевральная жидкость/ЛДГсыворотка
= 0,4.
48. На экссудативный характер выпота указывают:
A. наличие мезотелиальных клеток; Б. мутный характер жидкости;
B. удельный вес 1018;
Г. содержание белка 4%;
Д. отрицательная проба Ривальты.
49. Для клинической картины плеврита характерно:
A. выслушивание шума трения плевры при массивном плевральном выпоте;
Б. исчезновение пространства Траубе при левостороннем плевральном выпоте;
B. уменьшение болей в грудной клетке при трансформации сухого плеврита в экссудативный;
Г. усиление бронхофонии при наличии экссудата; Д. смещение средостения в здоровую сторону.
50. У 65-летнего больного, курильщика с 30-летним стажем, перенесшего 3 года назад инфаркт миокарда, постепенно стала нарастать одышка, выявлено наличие плеврального выпота с двух сторон при отсутствии болей в грудной клетке, лихорадки и изменений в анализах крови. Наиболее вероятной причиной появления выпота является:
А. постинфарктный синдром Дресслера; Б. пневмония;
В. рак лёгких;
Г. хроническая сердечная недостаточность; Д. хроническая обструктивная болезнь лёгких.
51. При проведении плевральной пункции следует помнить, что:
A. за один раз не рекомендуется эвакуировать более 1500 мл жидкости;
Б. вмешательство выполняют в положении больного на боку;
B. пункционную иглу вводят по верхнему краю ребра;
Г. вмешательство всегда проводят под ультразвуковым наведением;
Д. наиболее частым осложнением при пункции правой плевральной полости является повреждение печени.
52. У больного, страдающего неходжкинской лимфомой средостения, отмечено появление и быстрое нарастание выпота в левой плевральной полости. При пункции получена мутная жидкость молочно-белого цвета. Наиболее вероятной причиной является:
A. транссудация плазмы из-за нарастания хронической сердечной недостаточности;
Б. транссудация плазмы из-за нефротического синдрома;
B. эмпиема плевры;
Г. хилоторакс в результате прорастания опухолью грудного лимфатического протока; Д. метастазирование лимфомы в плевру.
53. Оптимальной тактикой лечения плеврального выпота следует считать:
A. хирургическое лечение при эмпиеме плевры;
Б. внутриплевральное введение антибактериальных препаратов во всех случаях выпота;
B. назначение противокашлевых препаратов;
Г. отказ от проведения антибактериальной терапии до установления возбудителя;
Д. назначение комбинации антибактериальных препаратов с глюкокортикоидами во всех случаях.
54. У больной 46 лет, страдающей варикозной болезнью нижних конечностей, остро возникла одышка, лихорадка, кровохаркание и появились боли в грудной клетке. При обследовании выявлен плевральный выпот, расцененный на основании лабораторных исследований как экссудат. Содержание глюкозы в плевральном выпоте <3,3 ммоль/л. Наиболее вероятно, что у больной:
А. сахарный диабет; Б. инфаркт лёгкого;
В. синдром Мейгса; Г. саркоидоз; Д. туберкулёз.
55. Причинами развития хронического лёгочного сердца могут быть:
A. ХОБЛ;
Б. ТЭЛА рецидивирующего течения;
B. болезнь Бехтерева;
Г. первичная лёгочная гипертензия; Д. митральный стеноз.
56. В развитии хронического лёгочного сердца выделяют следующие механизмы:
A. генерализированная гипоксическая вазоконстрикция в лёгких вследствие альвеолярной гиповентиляции (генерализированный рефлекс Эйлера-Лильестранда);
Б. повышение выработки вазодилатирующих субстанций (простациклин, эндотелиальный расслабляющий фактор и др.);
B. увеличение минутного объема кровообращения вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксемией;
Г. увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию; Д. активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
57. У больного, 50 лет, страдающего ХОБЛ, несколько лет назад появилась одышка. Отмечаются бочкообразная форма грудной клетки и уменьшение ее дыхательной экскурсии. Перкуторно - коробочный звук, при аускультации - ослабленное дыхание. Частота дыхания - 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. Частота сердечных сокращений (ЧСС) - 88 в минуту. Печень, селезёнка не увеличены. Отёков нет.
Какие инструментальные методы могут подтвердить наличие у больного осложнения основного заболевания - лёгочного сердца:
A. бронхоскопия;
Б. исследование функции внешнего дыхания;
B. электрокардиограмма (ЭКГ);
Г. определение газового состава крови; Д. эхокардиография (ЭхоКГ).
58. На ЭКГ возможно выявить характерные для хронического лёгоч- ного сердца:
A. увеличение амплитуды зубца Р, наиболее выраженные в отведениях II, III, aVF (P-pulmonale);
Б. отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо;
B. признаки блокады правой ножки пучка Гиса;
Г. Svl,+Rv5, v6 >35 мм;
Д. Rvl, + Sv5, v6 >=10,5 мм.
59. Рентгенологическими признаками лёгочной гипертензии у пациента могут служить:
A. повышение воздушности лёгочной ткани;
Б. расширение правой нисходящей ветви лёгочной артерии;
B. усиление пульсации сосудов в корне лёгкого и ослабление - на периферии;
Г. увеличение правых отделов сердца; Д. выбухание конуса лёгочной артерии.
60. Больной, 65 лет, предъявляет жалобы на постоянную одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, повышенную утомляемость. В течение 30 лет он страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительно получает системные глюкокортикоиды. При физическом обследовании: в лёгких ослабление дыхания, над всей поверхностью выслушиваются свистящие хрипы. ЧДД - 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева от грудины. ЧСС - 86 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Печень увеличена, выступает на 2 см от края реберной дуги, селезёнка не пальпируется. Отёки голеней и стоп. ПСВ и ОФВ1 - 50 % от должных. Какие ЭхоКГ признаки будут свидетельствовать в пользу формирования хронического лёгочного сердца у данного больного:
A. расширение полостей правого предсердия и желудочка; Б. толщина передней стенки правого желудочка 1,1 см;
B. давление в лёгочной артерии 50 мм рт.ст.; Г. акинез передней стенки левого желудочка; Д. регургитация на трехстворчатом клапане.
61. Следующие утверждения справедливы для данного пациента:
A. недостаточность кровообращения развивается по правожелудочковому типу;
Б. амплитуда зубцов Р в отведениях II, III, aVF увеличена;
B. ствол и крупные ветви лёгочной артерии расширены; Г. венозное давление снижено;
Д. выбухание третьей дуги по левому контуру сердца на рентгенограмме.
62. У больной 65 лет, страдающей стабильной стенокардией напряжения, остро возникли одышка, слабость, появились боли в грудной клетке. При осмотре: положение ортопноэ, акроцианоз, выявлено варикозное расширение вен нижних конечностей. Частота дыхания - 30 в минуту. В лёгких дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧСС - 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. На рентгенограмме - высокое стояние
диафрагмы и обеднение лёгочного сосудистого рисунка справа. На ЭКГ - резкое отклонение ЭОС вправо, глубокий зубец S в I отведении, зубец Q в III отведении. При двукратном определении тропонина Т - результат отрицательный. D-димер положительный. Наиболее вероятный диагноз у данного больного:
A. инфаркт миокарда;
Б. тромбоэмболия лёгочной артерии;
B. расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты; Г. напряженный пневмоторакс;
Д. альвеолярный отёк лёгких.
63. Для уменьшения выраженности лёгочной гипертензии при лечении больных лёгочным сердцем применяют:
A. оксигенотерапию;
Б. сердечные гликозиды;
B. антагонисты кальция;
Г. простагландины и антагонисты рецепторов эндотелина; Д. ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5.
64. Выберите правильные комбинации симптом (1, 2, 3...) - заболевание (А, Б, В...).
ОТВЕТЫ
1. Правильные ответы: «Б», «В». Пневмококк (Streptococcus pneumoniae) в обычных условиях колонизирует ротоглотку, попадание микроорганизмов в нижние дыхательные пути происходит посредством микроаспирации содержимого ротоглотки. Для развития пневмонии необходимо, помимо наличия возбудителя, снижение защитных свойств дыхательных путей, что наблюдают у лиц пожилого возраста и у пациентов с хроническими заболеваниями. У лиц пожилого возраста удельный вес пневмоний, вызванных пневмококком, значительно выше, чем у лиц молодого возраста (рис. 1-2). Соответственно, у лиц молодого возраста выше удельный вес пневмоний, вызванных «ати-
Рис. 1-2. Этиология внебольничной пневмонии в различных возрастных группах
пичными» возбудителями и вирусами, которые попадают в организм с инфицированными мелкодисперсными частицами воздуха (воздушнокапельный путь).
2. Правильные ответы: «А», «Г». Легионеллы представляют грамотрицательные бактерии, являющиеся сапрофитами водной среды. Заражение наступает аэрогенно при вдыхании мельчайших капелек инфицированной воды из бытовых источников (душевые сетки, распылители кондиционеров и др.), поэтому обычно наблюдают спорадические вспышки заболеваний. Воротами инфекции служат нижние отделы респираторного тракта. Чаще заболевают лица среднего и пожилого возраста; заболеванию способствуют курение, употребление алкоголя, сахарный диабет, применение иммунодепрессантов, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). У пациентов с наличием факторов риска и клинической картиной тяжелой пневмонии (особенно при возникновении заболевания в нехарактерный сезон) с выраженной интоксикацией показано определение антигена легионеллы в моче. Легионеллы нечувствительны к цефалоспоринам, пре-
паратом выбора является эритромицин (возможно применение других макролидов). Легкие формы легионеллезной инфекции, протекающие без пневмонии, получили название понтиакской лихорадки.
3. Правильный ответ: «Г». Прогностическая шкала тяжести пневмонии CURB-65 включает следующие факторы: нарушение (снижение уровня) сознания (С), уремию (концентрация мочевины >19 мг/дл или 7 ммоль/л) (U), тахипноэ (частота дыхательных движений >30 в минуту) (R), гипотонию (систолическое АД <90 и/или диастолическое АД <60 мм рт.ст.) (B) и возраст старше 65 лет (65). Лейкоцитоз не является фактором неблагоприятного прогноза.
4. Правильный ответ: «А». Под «медленно разрешающейся» пневмонией понимают медленное обратное развитие рентгенологических изменений (уменьшение размеров инфильтрации менее 50 % в течение 4 нед).
5. Правильные ответы: «А», «Б». Рентгенологическими признаками долевой пневмонии являются инфильтративные изменения, захватывающие одну и/или более долей, и «воздушная бронхограмма» (наполненные воздухом бронхи, которые становятся рентгенологически видимыми в окружении рентгеноконтрастных альвеол). Мелкие, многофокусные, двусторонние затемнения с нечеткими контурами характерны для очаговой пневмонии (бронхопневмонии), а линии Керли В и перибронхиальное утолщение свидетельствуют об интерстициальных изменениях (междольковые перегородки и аксиальный компонент, соответственно).
6. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Принципы назначения антибактериальной терапии пневмонии заключаются в назначении препаратов, активных в отношении Streptococcus pneumoniae и действующих на «атипичные» патогены, с учетом индивидуальных факторов риска и предшествующей антимикробной терапии (риск резистентности). Механизм действия антибактериального препарата - бактерицидный (β-лактамы и фторхинолоны) или бактериостатический (макролиды) - особого значения не имеет.
7. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Критериями адекватности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии являются тенденция к нормализации температуры тела, отсутствие признаков интоксикации, отсутствие гнойной мокроты, а также отсутствие признаков дыхательной недостаточности, лейкоцитоза (количество лейкоцитов в крови <10х109/л, нейтрофилов <80 %, юных форм <6 %) и прогрессирования рентгенологических изменений. Продолжительность кашля составляет в среднем от 4 до 9 сут, а у курильщиков или пациентов,
страдающих обструктивными заболеваниями лёгких, - еще больше. Рентгенологические признаки пневмонии разрешаются медленнее клинических симптомов, поэтому контрольная рентгенография не может служить критерием для отмены антибактериальных препаратов, а сохраняющаяся инфильтрация - показанием к продолжению антибиотикотерапии.
8. Правильный ответ: «Г». У пациента с кашлем и лихорадкой имеется высокая претестовая вероятность наличия пневмонии (тахикардия, тахипноэ, уменьшение интенсивности дыхательных шумов, влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, лейкоцитоз). Таким образом, первоочередным исследованием должна быть рентгенография органов грудной клетки, необходимая для верификации диагноза и своевременного начала лечения. Все остальные исследования также необходимо будет выполнить, но после подтверждения диагноза.
9. Правильный ответ: «А». На рентгенограмме органов грудной клетки определяется инфильтрация ткани правого лёгкого, что с учетом жалоб, данных анамнеза, физического исследования и общего анализа крови (лейкоцитоз) свидетельствует в пользу наличия у пациента внебольничной пневмонии.
10. Правильные ответы: «В», «Г». Для эмпирической терапии неосложненной внебольничной пневмонии при отсутствии противопоказаний наиболее подходящими являются макролиды и β-лактамные антибактериальные препараты (амоксициллин), а также «лёгочные» фторхинолоны. Аминогликозиды (гентамицин) не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей. В России доксициклин и триметоприм/сульфометоксазол не могут быть назначены в качестве препаратов первого ряда вследствие высокой резистентности к ним пневмококка.
11. Правильный ответ: «В». Сухие хрипы являются клиническим признаком синдрома бронхообструкции. В отличие от сухих жужжащих хрипов, которые характерны для обструкции крупных и средних бронхов, сухие свистящие хрипы выслушивают при поражении мелких бронхов. Локализация сухих свистящих хрипов над всей поверхностью лёгких характеризует наличие диффузного сужения просвета мелких бронхов, которое наблюдают, например, при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите. Локализация сухих свистящих хрипов над ограниченным участком лёгочной ткани может иметь место, например, при обтурации просвета мелкого бронха опухолью или аспирированным инородным телом.
12. Правильный ответ: «В». Спирометрия, даже в сочетании с бодиплетизмографией, не позволяет уточнить локальное нарушение структуры бронхиального дерева, поскольку оба эти метода необходимы для оценки функционального состояния лёгких. С помощью бронхоскопии можно визуализировать только состояние крупных и средних бронхов. Вентиляционную сцинтиграфию лёгких применяют для выявления обтурации бронхов с формированием зоны гиперфиксации радиофармпрепарата в месте обструкции и области гипофиксации ниже пораженного уровня; она не позволяет оценить наличие бронхоэктазов. Перфузионная сцинтиграфия лёгких дает возможность выявить проходимость лёгочных артерий, вплоть до уровня капилляров. Только компьютерная томография лёгких позволяет достоверно оценить не только наличие бронхоэктазов, но и их структуру. Цилиндрические бронхоэктазы, как правило, являются осложнением хронического обструктивного бронхита, но также могут встречаться и при бронхоэктатической болезни, для которой более характерно наличие мешотчатых бронхоэктазов.
13. Правильный ответ: «Б». Безвоздушная лёгочная ткань в результате ее уплотнения становится хорошим проводником звука для ларинготрахеального (бронхиального) дыхания на соответствующую поверхность грудной клетки. Обязательным условием должна быть неизмененная проходимость бронха, дренирующего участок лёгочной ткани, над которым выслушивается бронхиальное дыхание.
14. Правильные ответы: «В», «Г». Сухие хрипы, в зависимости от места их возникновения, делятся на свистящие и жужжащие. Жужжащие хрипы образуются при сужении просвета бронхов крупного и среднего калибра за счет отёка слизистой, скопления в их просвете вязкой мокроты, ремоделирования и т.д. Крупные и средние бронхи, в силу наличия более мощного каркаса (мышечной оболочки), в фазу выдоха не спадают, поэтому жужжащие хрипы можно выслушивать как при вдохе, так и при выдохе. Свистящие хрипы - признак поражения мелких бронхов, жужжащие - средних и крупных бронхов. Свистящие хрипы возникают как результат коллапса стенок мелких бронхов, развивающегося вследствие падения давления воздуха в них в фазу выдоха, поэтому и выслушивают их преимущественно на выдохе. Влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы не являются симптомом, характеризующим наличие обструкции бронхов.
15. Правильный ответ: «Г». Антибактериальная терапия при хроническом бронхите целесообразна только в фазу обострения заболевания, поскольку основным этиологическим фактором обострения хронического бронхита является инфекция. Выделение гнойной мокроты сви-
детельствует о наличии в бронхах «гноеродной» флоры, в основном бактериальной, поэтому в этом случае показано назначение антибактериальных препаратов.
16. Правильный ответ: «Г». Достоверно о деструкции ткани лёгкого свидетельствует обнаружение в анализе мокроты при микроскопии эластических волокон, поскольку они являются элементами лёгочной ткани.
17. Правильный ответ: «Г». Преимущественная локализация бронхоэктазов в нижних долях лёгких обусловлена анатомо-топографическими особенностями строения бронхиального дерева и связана с тем, что именно из этих отделов, в наибольшей мере, затруднена эвакуация бронхиального содержимого (из верхних отделов бронхиальное содержимое может свободно оттекать вследствие силы тяжести); локализация бронхоэктазов преимущественно в нижней доле левого лёгкого объясняется тем, что левый главный бронх длиннее и уже правого, что ухудшает его опорожнение.
18. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Затруднение выдоха и сухие хрипы являются клиническими симптомами бронхообструкции и позволяют дифференцировать обструктивный хронический бронхит от необструктивного. В связи с необратимыми изменениями (ремоделирование, деформация бронхов, и т.д.) эвакуация мокроты при хроническом обструктивном бронхите ухудшается, и мокрота выделяется со значительным усилием. Эластические волокна в мокроте - маркер деструкции ткани лёгких, что не характерно для неосложненного хронического бронхита. Коробочный звук над всей поверхностью лёгких является признаком лёгочного осложнения хронического обструктивного бронхита - эмфиземы, развитие которой противоречит диагнозу неосложненного течения заболевания.
19. Правильный ответ: «Г». Остаточный объем лёгких (ОО, RV) может быть определен методом бодиплетизмографии. Бодиплетизмография является наиболее быстрым и надежным способом измерения объема лёгких. Принцип ее базирован на законе Бойля, который описывает постоянство отношения между давлением (Р) и объемом (V) газа при постоянной температуре. При имитации актов вдоха и выдоха при закрытой заслонке бодиплетизмографа фиксируется изменение давления в ротовой полости (как эквивалент колебания альвеолярного давления) и изменение внутригрудного объема газа (как эквивалент колебания давлений в герметической кабине). Используя полученные параметры, можно подсчитать остаточный объем лёгких.
20. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Жизненную емкость лёгких составляют все дыхательные объемы, кроме остаточного (OO, RV): дыхательный объем (ДО, Vt), резервные объемы вдоха (РОвд, IRV) и выдоха (РОвыд, ERV). Остаточный объем (OO, RV) вместе с жизненной емкостью (ЖЕЛ, VС) составляет общую емкость лёгких (ОЕЛ, TLC). Функциональная остаточная емкость лёгких (ФОЕ, FRC) не может входить в состав жизненной емкости лёгких (ЖЕЛ, VC, поскольку кроме резервного объема выдоха (РОвыд., ERV) включает остаточный
объем (OO, RV).
21. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Загрязнение окружающей среды, неблагоприятные условия профессиональной деятельности, табачный дым играют решающую роль в возникновении хронического бронхита. Под влиянием этих факторов происходят изменения структурнофункциональных свойств слизистой оболочки бронхов. Инфекция играет первостепенную роль при обострении хронического бронхита, но не является его этиологическим фактором. Наличие атопии тесно коррелирует с развитием атопической бронхиальной астмы и не имеет никакого отношения к развитию и течению хронического бронхита.
22. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Термином «объем» обозначают количество воздуха, измеряемого за один дыхательный маневр. Термином «емкость» принято называть сумму нескольких объемов. Общая емкость лёгких (ОЕЛ, TLC) - общее количество воздуха, содержащееся в лёгких после максимально глубокого вдоха. Общая емкость лёгких может быть рассчитана как сумма всех объемов: резервных объемов вдоха и выдоха, дыхательного и остаточного объемов или суммы объемов и емкостей, содержащих в своем составе в общей сложности все объемы лёгких.
23. Правильные ответы: «А», «Б». Для хронического обструктивного бронхита характерно уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду и снижение пиковой скорости выдоха. Остаточный объем, функциональная остаточная емкость и общая емкость лёгких при комплексе обструктивных нарушений либо не изменяются (при умеренных расстройствах), либо увеличиваются (при выраженной бронхиальной обструкции).
24. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». При катарально-гнойном хроническом бронхите обострение носит инфекционный характер и вызвано бактериальной (гноеродной) флорой, поэтому целесообразно применение антибактериальных препаратов. Ингаляционные глюкокортикоиды и антагонисты лейкотриеновых рецепторов не показаны для терапии инфекционного воспалительного процесса, их назначают при аллергическом характере воспаления, которое реали-
зуется посредством патогенетических механизмов, блокируемых этими препаратами. Учитывая наличие бронхиальной обструкции, для восстановления нарушенной проходимости бронхов и их дренажной функции следует назначать бронходилататоры (β-адреномиметики, М-холиноблокаторы) преимущественно в ингаляционных формах.
25. Правильные ответы: «А», «Б». Учитывая слизисто-гнойный характер отделяемой мокроты, являющийся клиническим признаком бактериальной инфекции, в терапию должны быть включены антибактериальные препараты. Для улучшения эвакуации слизисто-гнойной мокроты показано назначение муколитических препаратов. При необструктивном хроническом бронхите добавление бронходилататоров не показано. Лечение стабилизаторами мембран тучных клеток также необоснованно, поскольку эта группа препаратов не имеет точки приложения в патогенезе данной формы воспаления бронхов.
26. Правильные ответы: «Б», «В». Макрофаги в норме присутствуют в мокроте, и если эти клетки не обнаруживают при микроскопии, то нельзя с достоверностью говорить о бронхиальном происхождении исследуемого секрета (за мокроту может быть принято отделяемое ротовой или носовой полостей). Лабораторным маркером «гнойности» мокроты является выявление большого количества нейтрофилов как признака наличия гноеродной бактериальной флоры. Эозинофилия мокроты - признак аллергического, а не инфекционного воспалительного процесса в бронхах. Кристаллы Шарко-Лейдена состоят из белка, освобождаемого при распаде эозинофилов, их обнаруживают в мокроте пациентов, страдающих бронхиальной астмой, а не хроническим бронхитом. Наличие эластических волокон свидетельствует о распаде лёгочной ткани, что не наблюдают при неосложненном течение хронического бронхита.
27. Правильный ответ: «Б». Для диагностики ХОБЛ используют значение модифицированного индекса Тиффно (постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ) <70 %. Строгое клиническое обоснование выбора именно этого численного значения ОФВ1/ФЖЕЛ отсутствует. Вместе с тем было показано, что у здоровых людей во всех возрастных группах в случайно отобранной популяции постбронходилатационное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ превышало 70 %. Использование постбронходилатационного показателя объясняется тем, что оно отличается меньшей вариабельностью и высокой воспроизводимостью по сравнению с пребронходилатационным значением этого показателя.
28. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Выделяют три варианта ХОБЛ: эмфизематозный («розовые пыхтельщики»), бронхитический («синюшные одутловатики») и смешанный (эмфизематозно-бронхитический).
Буллёзного и бронхоэктатического вариантов не существует, поскольку формирование буллёзного лёгкого и бронхоэктазов являются лё- гочными осложнениями данного заболевания.
29. Правильный ответ: «Б». Тяжесть ХОБЛ определяют по снижению постбронходилатационного значения ОФВ1. Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <70 % является спирометрическим критерием диагноза ХОБЛ, и поэтому свойственен всем стадиям заболевания.
30. Правильный ответ: «В». При ХОБЛ вследствие формирования «воздушных ловушек» и эмфиземы нарушается целостность межальвеолярных перегородок с облитерацией лёгочных капилляров, которые в них расположены. Это приводит к развитию лёгочной гипертензии и последующему формированию «лёгочного сердца».
«Пассивная» или посткапиллярная лёгочная гипертензия является следствием повышения и прогрессирующего роста давления в лёгоч- ных венах и наблюдается у больных с левопредсердной недостаточностью.
«Активная» лёгочная гипертензия также развивается у пациентов с левопредсердной недостаточностью, но в ответ на повышение давления в лёгочных венах у этой группы пациентов возникает спазм лё- гочных артериол (рефлекс Китаева), что ведет к значительному росту давления в лёгочном стволе - развивается прекапиллярная лёгочная гипертензия.
Ремоделирование средних и крупных бронхов не влияет на структуру и целостность лёгочного сосудистого русла и, следовательно, не может быть причиной повышения давления в лёгочной артерии. Рецидивирующую ТЭЛА у больных с ХОБЛ встречают не чаще, чем в популяции в целом, поэтому у данной категории больных она не может быть рассмотрена как частая причина формирования лёгочного сердца.
31. Правильный ответ: «Б». Сущностью ХОБЛ является ограничение скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Спирометрия является наиболее воспроизводимым, стандартизованным и объективным способом измерения ограничения скорости воздушного потока. Постбронходилатационные значения модифицированного индекса Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ) <70 %, как и ОФВ1<80 %, от
должных значений подтверждают наличие не полностью обратимого ограничения скорости воздушного потока, характерного для ХОБЛ. Пикфлоуметрия позволяет оценить только один-единственный показатель, характеризующий наличие бронхиальной обструкции, - пиковую скорость выдоха и не позволяет рассчитать модифицирован-
ный индекс Тиффно - один из основных критериев диагноза ХОБЛ. Бронхоскопия, компьютерная томография и пульсоксиметрия не являются методами, позволяющими оценить скорость воздушного потока и его обратимость.
32. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Полицитемия (гематокрит >55 %) у пациентов с дыхательной недостаточностью носит викарный характер, и при ее выявлении исследование газов крови вполне целесообразно. Дыхательная недостаточность может развиваться у больных ХОБЛ тяжелого (ОФВ1 - 50-30 %) и крайне тяжелого течения (ОФВ1 <30 %), поэтому снижение ОФВ1 менее 50 % является показанием для исключения дыхательной недостаточности. Полезным способом отбора больных для исследования газов крови является пульсоксиметрический скрининг: газовый состав крови следует исследовать при SаО2 <92 %. Низкая вариабельность ПСВ не имеет никакого отношения к развитию дыхательной недостаточности у пациентов с ХОБЛ. Сам факт повышения среднего давления в лёгочной артерии >30 мм рт.ст. свидетельствует только о наличии лёгочной гипертензии.
33. Правильные ответы: «Б», «Г». Короткодействующие бронходилататоры позволяют улучшить проходимость бронхов, снизить повышенную воздушность и, следовательно, увеличить инспираторную емкость лёгких. Поскольку именно снижение инспираторной емкости лёгких при физической нагрузке у больных ХОБЛ ответственно за появление одышки и ограничение переносимости физической нагрузки, то применение короткодействующих бронходилататоров способствует уменьшению этих симптомов. Короткодействующие бронходилататоры не обладают противовоспалительным действием и не могут воздействовать на воспаление. Снижение эластической тяги лёгких обусловлено деструкцией лёгочной паренхимы, которая никоим образом не изменяется при использовании данной группы препаратов.
34. Правильные ответы: «В», «Г». Длительная терапия ингаляционными ГК показана больным ХОБЛ при ОФВ1 <50 % от должного (стадии III и IV - тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (три за последние три года). Такое лечение уменьшает частоту обострений и улучшает состояние здоровья (уровень доказательности А - «GOLD»).
35. Правильные ответы.
1 - «Г». Синдром уплотнения лёгочной ткани сопровождается укорочением перкуторного звука в силу того, что над безвоздушной тканью перкуссия будет давать тихий и короткий звук.
2 - «А». Над полостью в лёгком при перкуссии определяют тимпанический звук из-за повышенной ее воздушности.
3 - «В». При скоплении жидкости в полости плевры возникает притупление перкуторного звука.
4 - «Б». Синдром повышенной воздушности лёгких (эмфизема лёг- ких) характеризуется коробочным звуком.
5 - «Д». Ничего из перечисленных изменений перкуторного звука не характерно для бронхообструктивного синдрома.
36. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». В основе бронхообструктивного синдрома, развивающегося при бронхиальной астме, лежит хронический воспалительный процесс. Хроническое воспаление в дыхательных путях приводит к развитию спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёку слизистой оболочки и увеличению продукции бронхиального секрета.
37. Правильный ответ: «В». Для персистирующей бронхиальной астмы средней степени тяжести характерно наличие ежедневных симптомов заболевания, появление ночных симптомов чаще чем 1 раз в неделю, колебание показателей ОФВ1 в диапазоне от 60 до 80 % от должных величин.
38. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Воспаление при БА носит хронический характер и приводит к развитию обратимой генерализованной бронхиальной обструкции. Воспалительный процесс осуществляется с участием тучных клеток, Т-лимфоцитов, но наиболее значимую роль в развитии и поддержании воспалительного процесса играют активированные эозинофилы. При цитологическом исследовании мокроты при БА обнаруживают скопления эозинофилов. Клинически БА проявляется наличием приступов удушья или их эквивалентов (кашлевой вариант БА) в отсутствии других заболеваний, сопровождаемых бронхообструктивным синдромом. Эозинофилию крови относят к дополнительным критериям диагноза БА, которые могут встречаться при различных заболеваниях как аллергической, так и другой природы.
39. Правильные ответы: «А», «В», «Д». В лечении данного пациента можно использовать нитраты - как мононитраты, так и динитраты. Возможно также назначение дилтиазема - селективного блокатора кальциевых каналов III класса, обладающего, в частности, антиангинальным эффектом за счет снижения потребности миокарда в кислороде и расширения коронарных артерий. Ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС*) не может быть использована у больных БА с непереносимостью НПВС. Противопоказано также назначение несективных β-адреноблокаторов - пропранолола, в связи с возможностью развития бронхоспазма за счет блокады β2-адренорецепторов бронхов.
40. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Главным патогенетическим механизмом приступа бронхиальной астмы является обратимая бронхиальная обструкция, проходящая самостоятельно или после применения β2-адреноагонистов (сальбутамол и др.), именно она способствует возникновению сухих свистящих хрипов. В мокроте могут быть обнаружены кристаллы Шарко-Лейдена, представляющие разрушенные эозинофилы. Болезнь может развиваться в любом возрасте. Влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы характерны для синдрома воспалительной инфильтрации лёгкого.
41. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». В качестве патогенетической противовоспалительной терапии БА используют ИГК, антагонисты лейкотриенов и кромогликат натрия*, симптоматическое лечение включает применение β2-адреномиметиков короткого действия. Протеолитические ферменты не применяют, так как они, являясь белковыми препаратами, могут вызывать аллергические реакции.
42. Правильные ответы.
1 - «В». Приступ удушья возникает при обоих состояниях.
2 - «А». Удлинение выдоха характерно для бронхиальной астмы вследствие развития преходящей бронхиальной обструкции.
3 - «А». Сальбутамол (селективный β2-адреномиметик короткого действия) обладает бронхолитическим эффектом и купирует приступ удушья при бронхиальной астме.
4 - «Б». Для купирования приступа сердечной астмы применяют петлевые диуретики, в частности, фуросемид (лазикс*). Возникающий мочегонный эффект уменьшает приток крови в малый круг кровообращения, кроме того, лазикс* в первые минуты действует как венозный вазодилататор.
5 - «В». Тахикардия свойственна обоим состояниям.
6 - «Б». Ритм галопа выслушивают при приступе сердечной астмы, что обусловливается резким снижением сократительной функции левого желудочка и снижением тонуса его миокарда.
7 - «Г». Снижение венозного давления не характерно для обоих состояний.
8 - «А». «Дистанционные» хрипы (т.е. выслушиваемые на расстоянии) являются характерным признаком приступа бронхиальной астмы.
9 - «Г». Лимфоцитоз крови не встречают ни при одном из данных состояний.
43. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Для выявления обратимости бронхиальной обструкции используют β2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол и беротек*), а при инфекционнозависимой БА - антихолинергические средства короткого действия (атровент*).
Проба является положительной при увеличении ОФВ1 более чем на 15 % или более чем на 200 мл от исходной величины.
44. Правильные ответы: «А», «В». Клинические симптомы и показатели ОФВ1 позволяют диагностировать у данного пациента бронхиальную астму средней степени тяжести. Согласно современным рекомендациям (GINA, 2006 г.) по лечению бронхиальной астмы средней степени тяжести предпочтительная лечебная тактика включает применение ИГК в суточной дозе 200-1000 мкг в сочетании с ингаляционными β2-адреномиметиками длительного действия.
45. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Появление плеврального выпота характерно для пневмонии, системной красной волчанки в рамках синдрома полисерозита (экссудат) и туберкулёза лёгких. При компенсированном стенозе устья аорты и гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита нет условий для развития гидроторакса.
46. Правильные ответы: «Г», «Д». Транссудат (невоспалительный характер жидкости) характерен для нефротического синдрома (за счет гипоальбуминемии и снижения онкотического давления плазмы) и хронической сердечной недостаточности (из-за увеличения венозного давления, вторичного гиперальдостеронизма, активации антидиуретического гормона). В остальных случаях выпот носит характер экссудата, так как при системной красной волчанке, пневмонии и мезотелиоме в патогенезе экссудации будет играть роль воспаление.
47. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Экссудат характеризуется положительной пробой Ривальты, большей плотностью (>1018) и высоким содержанием белка (>35 г/л). Для экссудата также характерно отношение ЛДГплевральная жидкость /ЛДГсыворотка >0,6 и содержание лейкоцитов
>10х109.
48. Правильные ответы: «Б», «Г». Уменьшение прозрачности жидкости, как правило, связано с высоким содержанием белка (>3,5%о), что характерно для экссудата. Также для экссудата характерно высокое содержание белка. Мезотелиальные клетки могут определяться в любом выпоте, так как мезотелий является естественной выстилкой плевральной полости. Для экссудата также характерно увеличение плотности >1018 и положительная проба Ривальты.
49. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». При левостороннем плевральном выпоте накопление жидкости приводит к исчезновению пространства Траубе, тимпанический звук в этой области сменяется тупостью. Для сухого плеврита характерны боли при дыхании, обусловленные трением листков плевры друг о друга; по мере накопления жидкости боли ослабевают. Средостение будет смещаться в сторону, противополож-
ную накоплению экссудата. Шум трения плевры характерен для сухого плеврита, при массивном выпоте будет наблюдаться ослабление дыхательных шумов и ослабление бронхофонии.
50. Правильный ответ: «Г». У больного наиболее вероятно развитие гидроторакса в рамках хронической сердечной недостаточности. Постинфарктный синдром Дресслера развивается в течение нескольких недель после перенесенного острого инфаркта миокарда. В представленном клиническом наблюдении нет данных за пневмонию - острое заболевание, сопровождающееся выраженной воспалительной реакцией (в том числе со стороны системы крови). При раке лёгких плевральный выпот может возникать в далеко зашедшей стадии заболевания и, как правило, сопровождается наличием общевоспалительного синдрома в анализах крови и выявлением характерных рентгенологических изменений. Для хронической обструктивной болезни лёгких развитие плеврального выпота не характерно.
51. Правильные ответы: «А», «В». Плевральную пункцию выполняют в положении больного сидя, пункционную иглу вводят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок, проходящий по нижнему краю ребра. Однократная эвакуация большого количества жидкости (>1500 мл) не рекомендуется, так как это опасно резким смещением средостения и развитием коллапса. Плевральная пункция может проводиться под ультразвуковым контролем, но это условие не является обязательным. При соблюдении техники пункции повреждение печени возникает достаточно редко.
52. Правильный ответ: «Г». Прорастание опухолью грудного лимфатического протока с развитием хилоторакса является характерным осложнением лимфопролиферативных заболеваний. По описанию молочно-белая мутная жидкость у больного с лимфопролиферативным заболеванием наиболее вероятно является лимфой. Для хронической сердечной недостаточности характерно медленное накопление жидкости (транссудат). Нефротический синдром не характерен для лимфопролиферативных заболеваний. Для эмпиемы характерно получение гнойного экссудата. Метастазирование злокачественных опухолей в плевру проявляется геморрагическим выпотом.
53. Правильный ответ: «А». Эмпиема плевры является хроническим нагноительным заболеванием, требующим хирургического лечения. В большинстве случаев плеврита инфекционной этиологии достаточно системной антибиотикотерапии. При сухом плеврите противокашлевые препараты могут облегчить состояние за счет подавления кашля, который нередко сопровождается достаточно выраженной болью. При подозрении на плеврит бактериальной этиологии должна быть назна-
чена ранняя антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия. Глюкокортикоиды применяют только в случае плевритов при аутоиммунных заболеваниях.
54. Правильный ответ: «Б». Клиническая картина заболевания типична для тромбоэмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого. Наиболее вероятным источником тромбоэмболии являются тромбы, локализованные в глубоких венах ног. Содержание глюкозы в плевральном экссудате <3,3 ммоль/л также характерно для инфаркта лёгкого, осложненного плевральным выпотом. Для сахарного диабета возникновение плеврального выпота не характерно. Синдромом Мейгса называют сочетание плеврита и асцита у больных с доброкачественными опухолями яичника. При саркоидозе одышка нарастает медленно, кровохарканье не характерно. При туберкулёзе принципиально возможны одышка, лихорадка и кровохарканье, но и в этом случае клиническая картина развивается постепенно.
55. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Все заболевания, приводящие к развитию хронического лёгочного сердца, делят на три группы. К первой группе относят болезни, первично поражающие бронхолё- гочный аппарат (ХОБЛ). Вторую группу составляют заболевания, ведущие к нарушению вентиляции вследствие уменьшения подвижности грудной клетки (болезнь Бехтерева, кифосколиоз и пр.). Третья группа включает заболевания, первично поражающие лёгочные сосуды (первичная лёгочная гипертензия, васкулиты, рецидивирующая ТЭЛА). Таким образом, причинами развития хронического лёгочного сердца из предложенных вариантов являются ХОБЛ, ТЭЛА рецидивирующего течения, первичная лёгочная гипертензия, болезнь Бехтерева.
В отличие от вышеперечисленных заболеваний, при митральном стенозе первично отмечают иной механизм развития лёгочной гипертензии. При уменьшении площади митрального отверстия происходит повышение давления в левом предсердии, что не характерно для формирования лёгочного сердца.
56. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Основу формирования лёгочного сердца составляет лёгочная гипертензия и следующая за этим гипертрофия правых отделов сердца. В развитии хронического лёгочного сердца ведущей причиной является альвеолярная гипоксия, вызывающая генерализованное сужение лёгочных сосудов (рефлекс Эйлера-Лильестранда), что приводит к росту давления в лёгочной артерии. Кроме того, альвеолярная гипоксия приводит к увеличению минутного объема сердца через раздражение хеморецепторов аортально-каротидной зоны, развитию полицитемии, увеличению вязкости крови, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой си-
стемы. Таким образом, к механизмам, ведущим к развитию лёгочного сердца, относят генерализированную гипоксическую вазоконстрикцию в лёгких вследствие альвеолярной гиповентиляции (генерализированный рефлекс Эйлера-Лильестранда) (А); увеличение минутного объема кровообращения вследствие гиперкатехоламинемии, вызванной гипоксемией (В); увеличение вязкости крови вследствие эритроцитоза, развивающегося в ответ на хроническую гипоксемию (Г); активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Д). Повышение выработки вазодилатирующих субстанций (простациклин, эндотелиальный расслабляющий фактор и др.), напротив, будет способствовать не повышению, а снижению давления в лёгочной артерии.
57. Правильные ответы: «В», «Д». Решающее значение в диагностике лёгочного сердца принадлежит выявлению признаков лёгочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. На ЭКГ можно выявить прямые признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. ЭхоКГ позволяет оценить размеры правых камер сердца и толщину стенок, давление в лёгочной артерии.
Таким образом, эти данные наиболее информативны для диагностики лёгочного сердца, поскольку позволяют выявить признаки лёгочной гипертензии и гипертрофии правых отделов сердца. Бронхоскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки бронхов. Исследование функции внешнего дыхания выявляет тип нарушения дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный), а исследование газового состава крови отражает степень дыхательной недостаточности. Данные методы не используют для диагностики лё- гочного сердца, так как они не позволяют оценить состояние правого желудочка.
58. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». При наличии хронического лёгочного сердца на ЭКГ обнаруживают признаки гипертрофии правых отделов сердца. Увеличение амплитуды зубца Р (Р-pulmonale) характерно для гипертрофии правого предсердия. При гипертрофии правого желудочка можно наблюдать отклонение ЭОС вправо, увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях и зубца S в левых, часто выявляют признаки блокады правой ножки пучка Гиса. Количественным критерием может являться амплитуда Rv1 + Sv5, v6 >=10,5 мм.
Sv1+Rv5,v6 >35 мм (критерий Соколова-Лайона) - признак, характерный для гипертрофии левого желудочка и, таким образом, не является характерным для лёгочного сердца.
59. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Рентгенологическими признаками лёгочной гипертензии могут быть расширение правой нисходящей ветви лёгочной артерии, усиление пульсации сосудов в корне лёгкого и ослабление на периферии, увеличение правых отделов сердца. Повышение воздушности лёгких может быть признаком эмфиземы и не относится к признакам лёгочной гипертензии.
60. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Д». Эхокардиографическими признаками лёгочного сердца являются расширение полостей правого предсердия и желудочка; утолщение (гипертрофия) передней стенки правого желудочка (более 0,5 см); регургитация на трехстворчатом клапане вследствие его относительной недостаточности; повышение давления в лёгочной артерии (>=30 мм рт.ст).
Акинез передней стенки левого желудочка не имеет отношения к лё- гочному сердцу, а является признаком очагового повреждения миокарда (инфаркт миокарда).
61. Правильные ответы: «А», «Б», «В». При хроническом лёгочном сердце развивается гипертрофия и дилатация правого предсердия и правого желудочка, в результате чего с течением времени развиваются признаки правожелудочковой недостаточности. Гипертрофия правого предсердия, развивающаяся у пациентов с лёгочным сердцем, проявляется наличием Р-pulmonale на ЭКГ. При рентгенологическом исследовании лёгких выявляют расширение ствола и крупных ветвей лёгочной артерии как следствие лёгочной гипертензии.
62. Правильный ответ: «Б». Клиническая картина заболевания, данные ЭКГ характерны для тромбоэмболии лёгочной артерии. Наиболее вероятным источником тромбоэмболии являются тромбы, локализованные в венах ног. Отрицательный анализ на тропонин исключает диагноз инфаркта миокарда. В клинике расслаивающейся аневризмы грудного отдела аорты ведущим является интенсивный болевой синдром, одышка менее характерна, не типично резкое отклонение ЭОС вправо. Напряженный пневмоторакс также сопровождается болевым синдромом в грудной клетке, но данные рентгенологического исследования лёгких исключают данное заболевание. Отсутствие хрипов в лёгких, характерных изменений на рентгенограмме исключают диагноз альвеолярного отёка лёгких.
63. Правильные ответы: «А», «В», «Г», «Д». Оксигенотерапия уменьшает степень альвеолярной гипоксии и артериальной гипоксемии - основных звеньев патогенеза лёгочной гипертензии. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и дилтиазем) рекомендованы для лечения лёгочной гипертензии за счет вазодилатирующего эффекта.
Простагландины и антагонисты рецепторов эндотелина обладают вазодилатирующим, антипролиферативным действием. Ингибиторы фосфодиэстеразы типа 5 - вазодилататоры, селективно действующие на сосуды малого круга кровообращения, снижают лё- гочное сосудистое сопротивление и перегрузку правого желудочка. Сердечные гликозиды не применяют для лечения лёгочной гипертензии.
64. Правильные ответы: 1 - «В», 2 - «Г», 3 - «В», 4 - «В», 5 - «Б», 6 - «Г». Одышка характерна для обоих заболеваний: при митральном стенозе она обусловлена нарушением кровообращения в малом круге, при лёгочном сердце - дыхательной недостаточностью, а при его декомпенсации - и правожелудочковой недостаточностью. Систолический шум на верхушке сердца выслушивают при митральной регургитации, он не характерен для аускультативной картины митрального стеноза, лёгочной гипертензии.
Признаки блокады правой ножки пучка Гиса могут быть выявлены при обоих заболеваниях, так как при лёгочном сердце и при митральном стенозе развивается лёгочная гипертензия и гипертрофия правого желудочка, что способствует развитию нарушений проводимости в системе правой ножки.
Акцент II тона во втором межреберье слева от грудины свидетельствует о наличии лёгочной гипертензии, которая характерна как для лёгочного сердца, так и для митрального стеноза. Увеличение полости левого предсердия развивается при митральном стенозе в результате нарушения оттока крови из предсердия в левый желудочек.
Шум трения перикарда характерен для сухого перикардита и не выявляется при лёгочном сердце и митральном стенозе.