Глава 5. Болезни системы крови

ВОПРОСЫ

На следующие вопросы дайте один или несколько правильных ответов.

1. О наличии анемии свидетельствует снижение:

A. количества эритроцитов; Б. количества ретикулоцитов;

B. цветового показателя;

Г. концентрации гемоглобина; Д. гематокрита.

2. К гипохромным анемиям (цветовой показатель 0,86) относят:

A. железодефицитную анемию;

Б. анемию хронического воспаления/заболевания;

B. В₁₂-дефицитную анемию; Г. гемолитическую анемию; Д. сидеробластную анемию.

3. Увеличение насыщения трансферрина железом наблюдают при:

A. болезни Вильсона-Коновалова; Б. сидеробластной анемии;

B. тиреотоксикозе; Г. амилоидозе;

Д. гемохроматозе.

4. Ретикулоцитарный криз, наступивший на 5-10 сут лечения, является критерием эффективности терапии при:

A. железодефицитной анемии; Б. сидероахрестической анемии;

B. апластической анемии; Г. гемолитической анемии; Д. В₁₂-дефицитной анемии.

5. При выявлении в периферической крови микроцитоза дифференциальный диагноз должен включать:

A. железодефицитную анемию; Б. талассемию;

B. отравление свинцом;

Г. сидеробластную анемию;

Д. анемию хронического заболевания.

6. Гематологический синдром, включающий снижение содержания гемоглобина, ферритина сыворотки, процента насыщения трансферрина железом, микроцитоз и гипохромию эритроцитов, характерен для:

A. железодефицитной анемии; Б. сидеробластной анемии;

B. анемии хронического воспаления/заболевания; Г. малой β-талассемии;

Д. В₁₂-дефицитной анемии.

7. Наличие ретикулоцитоза у больного анемией до назначения лечения свидетельствует о:

A. небольшой давности анемии;

Б. сохранной регенераторной способности костного мозга;

B. недостаточности витамина В₁₂;

Г. неблагоприятном течении заболевания;

Д. апластическом/гипопластическом патогенезе анемии.

8. Гематологический синдром при железодефицитной анемии включает:

A. сдвиг кривой Прайс-Джонса влево;

Б. уменьшение среднего объема эритроцита;

B. снижение среднего содержания Нb в эритроците (снижение цветового показателя);

Г. появление полисегментоядерных нейтрофилов в периферической крови; Д. микросфероцитоз.

9. Для дифференциальной диагностики железодефицитной и сидеробластной анемии следует использовать:

A. средний объем эритроцита;

Б. среднее содержание гемоглобина в эритроците;

B. среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците; Г. уровень сывороточного железа;

Д. уровень сывороточного ферритина.

10. Уровень сывороточного ферритина отражает: А. количество транспортного железа;

Б. степень утилизации железа на уровне костного мозга;

В. содержание гемоглобина в ретикулоцитах;

Г. количество резервного железа;

Д. степень насыщения трансферрина железом.

11. При сидеробластной анемии наблюдают:

A. увеличение количества сидеробластов в костном мозге; Б. повышение ферритина сыворотки;

B. макроцитоз;

Г. гипохромию (цветовой показатель <0,86);

Д. насыщение трансферрина железом повышено.

12. При сидеробластной анемии возможно:

A. развитие сахарного диабета;

Б. насыщение трансферрина железом повышено;

B. цветовой показатель без изменений;

Г. уменьшение образования порфиринов; Д. десферал* оказывает лечебный эффект.

13. Больной А., 52 года, предъявляет жалобы на выраженную одышку и сердцебиение, возникающие при минимальной физической нагрузке (ходьба по квартире), слабость и быструю утомляемость, которые появились два месяца назад и на протяжение данного времени постепенно прогрессируют. Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост - 180 см, вес - 91 кг, ИМТ - 28. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые оболочки бледные; одышка при разговоре, ЧД - 24 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца сохранены, ясные, ритмичные, мягкий систолический шум на верхушке и сосудах шеи. ЧСС - 120 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно вздут, по ходу восходящего отдела толстого кишечника пальпируется смещаемое, умеренно болезненное образование диаметром 5-6 см. Печень и селезёнка не увеличены. В анализе крови: эритроциты - 4,072 млн/мл, Hg - 73,9 г/л, цветовой показатель (ЦП) - 0,54 лейкоциты - 10,14 тыс/мкл, нейтрофилы - 72,6 %, лимфоциты - 17,4 %, моноциты - 7,3 %, эозинофилы - 2,5 %, базофилы - 0,2 %, ретикулоциты - 19 %, тромбоциты - 210 тыс/мл, Ht - 24,84 %, средний объем эритроцита (MCV) - 61,0 fl, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) - 8,14 pg, средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) - 29,74 g/dl, СОЭ - 35 мм/ч. В клинической картине болезни имеют место:

A. гипохромная анемия; Б. нормохромная анемия;

B. гиперхромная анемия; Г. ретикулоцитоз;

Д. ускорение СОЭ.

14. Дифференциальная диагностика должна проводиться между:

A. сидеробластной анемией; Б. В₁₂-дефицитной анемией;

B. железодефицитной анемией; Г. фолиеводефицитной анемией; Д. апластической анемией.

15. Дообследование должно включать определение:

A. содержания сывороточного железа;

Б. содержания фолиевой кислоты ретикулоцитов;

B. содержания витамина В₁₂; Г. трепанобиопсию;

Д. содержания ферритина.

16. Для выявления причины анемии показано проведение:

A. консультации хирурга;

Б. анализа кала на яйца глист (широкий лентец);

B. колоноскопии;

Г. анализа кала на скрытую кровь;

Д. анализа крови для выявления антител к гастромукопротеину.

17. Лечение должно включать назначение:

A. переливания эритроцитарной массы; Б. препаратов железа;

B. кислородотерапии; Г. β-адреноблокаторов; Д. иммуностимуляторов.

18. Макроцитарная мегалобластная анемия может развиться вследствие:

A. дефицита витамина В₁₂; Б. дефицита фолатов;

B. приема лекарственных препаратов, ингибирующих синтез

ДНК;

Г. алкоголизма;

Д. заболеваний печени.

19. Причинами развития В₁₂-дефицитной анемии являются:

A. аутоиммунные нарушения, приводящие к атрофии париетальных клеток желудка;

Б. чрезмерный бактериальный рост в кишечнике;

B. строгое вегетарианство;

Г. хронические кровотечения; Д. диета, бедная железом.

20. «Внешний» фактор Касла - это:

A. гастромукопротеин;

Б. антитела к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка;

B. секретин;

Г. цианкобаламин; Д. пиридоксин.

21. Для анемии Аддисона-Бирмера справедливо:

A. заболевание встречают у лиц среднего и пожилого возраста;

Б. в ответ на инъекцию гистамина или пентагастрина секреция соляной кислоты возрастает;

B. нарушение синтеза гема;

Г. уменьшение среднего объема эритроцитов; Д. относится к гиперхромным анемиям.

22. Для пернициозной анемии характерно:

A. острое начало;

Б. неврологическая симптоматика;

B. частое развитие на фоне гастрита типа В; Г. даже без лечения благоприятный прогноз; Д. самоизлечение.

23. При В₁₂-дефицитной анемии показано:

A. длительное применение препаратов железа; Б. курсовое назначение пиридоксина;

B. только пероральная заместительная терапия цианкобаламином; Г. только парентеральная заместительная терапия цианкобалами-

ном;

Д. выбор способа введения цианкобаламина зависит от этиологии и патогенеза.

24. Для анемии, вызванной дефицитом фолиевой кислоты, характерно:

A. развивается у строгих вегетарианцев;

Б. страдают лица, в пищевом рационе которых отсутствуют свежие овощи и фрукты;

B. определение содержания фолата в сыворотке не всегда информативно;

Г. основное лечение - фолаты внутрь;

Д. никогда не развиваются поражения нервной системы.

25. Мужчина, 66 лет, предъявляет жалобы на отрыжку воздухом, ощущение дискомфорта, чувства тяжести и «распирания» в эпигастральной области, возникающие после еды; слабость и недомогание, беспокоящие его около шести месяцев. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдает гастритом и аутоиммунным тиреоидитом, не

лечится, никаких лекарственных средств не принимает. Алкоголем не злоупотребляет, профессиональные вредности и хронические интоксикации отрицает, питается полноценно. При осмотре: состояние удовлетворительное; наблюдается легкая иктеричность склер, бледность конъюнктивы, язык с отпечатками зубов и сглаженными сосочками, на коже спины и живота - очаговая депигментация. В лёгких хрипов нет, ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца сохранены, шумов нет, ЧСС - 68 в минуту, АД 130/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезёнка умеренно увеличена. В анализах крови: НЬ - 67,5г/л, Эр - 2,7 млн/мкл, ЦП - 1,2, MCV более 100 мкм³, лейкоциты - 7,0 тыс/мкл, лейкоцитарная формула не изменена, обнаружены нейтрофилы, ядра которых состоят из 6 долей; в биохимическом анализе крови - умеренное повышение общего билирубина за счет непрямой фракции, АСТ, АЛТ в норме, Т₄ ниже нормы. Выраженная гастринемия. При ЭГДС - бледность и истонченность слизистой оболочки желудка. Заключение: атрофический гастрит. Ваш предположительный диагноз:

A. макроцитарная немегалобластная анемия; Б. фолиеводефицитная анемия;

B. гемолитическая анемия; Г. В₁₂-дефицитная анемия;

Д. другая макроцитарная мегалобластная анемия.

26. Фоновое состояние (заболевание):

A. атрофический гастрит;

Б. аутоиммунный тиреоидит;

B. витилиго;

Г. активный гепатит неуточненной этиологии; Д. гиперспленизм.

27. При необходимости дообследование должно включать:

A. определение фолиевой кислоты;

Б. определение содержания кобаламина;

B. проведение прямой и непрямой пробы Кумбса; Г. определение антител к париетальным клеткам; Д. определение антител к гастромукопротеину.

28. При подтверждении диагноза пациенту показано:

A. переливание эритроцитарной массы; Б. цианкобаламин;

B. фолиевая кислота; Г. глюкокортикоиды;

Д. лечение фонового заболевания.

29. Дальнейший прогноз пациента:

A. периодическое переливание эритроцитарной массы; Б. поддерживающая терапия цианкобаламином;

B. поддерживающая терапия фолиевой кислотой; Г. поддерживающая терапия глюкокортикоидами; Д. после излечения терапия не требуется.

30. Клиническими проявлениями гемолиза является наличие:

A. бледности;

Б. желтушности;

B. гепатомегалии; Г. спленомегалии; Д. асцита.

31. В анализе крови при гемолитической анемии можно выявить:

A. ретикулоцитоз; Б. микроцитоз;

B. нормоцитоз; Г. макроцитоз; Д. тромбоцитоз.

32. Для синдрома внутриклеточного гемолиза характерно:

A. снижение осмотической стойкости эритроцитов; Б. снижение механической стойкости эритроцитов;

B. наличие противоэритроцитарных антител;

Г. повышение концентрации непрямого билирубина; Д. повышение концентрации прямого билирубина.

33. Для внутрисосудистого гемолиза характерно:

A. наличие свободного гемоглобина в плазме; Б. гемоглобинурия;

B. гемосидеринурия;

Г. снижение гаптоглобина в плазме;

Д. положительный прямой антиглобулиновый тест Кумбса.

34. Изменения органов, характерные для внутрисосудистого гемолиза:

A. гемосидероз селезёнки; Б. гемосидероз печени;

B. гемосидероз костного мозга; Г. гемосидероз почек;

Д. гиперспленизм.

35. Женщина, 63 года, предъявляет жалобы на одышку и сердцебиение, возникающие при подъеме по лестнице на 1 этаж, выделение темной мочи, появившиеся 2 дня назад. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет женщина страдает остеоартрозом. На про-

тяжении последних 3-х месяцев из-за болей в коленных суставах регулярно принимает напроксен, с эффектом. Кожные покровы и склеры желтушные. Лёгкие и сердце без патологии, печень не увеличена, селезёнка на 3 см ниже левой реберной дуги. Гемоглобин - 8 г/л, эритроциты - 2,3 млн/мкл, ЦП - 1,05, количество лейкоцитов и тромбоцитов в норме. Предположительный основной патогенетический механизм развития анемии:

A. дефицит железа;

Б. дефицит витамина В₁₂;

B. снижение регенераторной способности костного мозга; Г. гемолиз эритроцитов;

Д. дефицит эритропоэтина.

36. Для уточнения типа гемолиза (патогенетического варианта) следует определить:

A. содержание прямого билирубина; Б. содержание непрямого билирубина;

B. наличие гемоглобинурии; Г. наличие миоглобинурии; Д. наличие уробилинурии.

37. По увеличению среднего объема клеток, измеренного автоматическим цитометром, можно предполагать наличие:

A. железодефицитной анемии; Б. В₁₂-дефицитной анемии;

B. апластической анемии; Г. гемолитической анемии;

Д. анемии хронического заболевания.

38. Для дифференциальной диагностики может помочь:

A. концентрация ферритина;

Б. концентрация цианокобаламина;

B. «картина» костного мозга;

Г. результат прямого и непрямого тестов Кумбса; Д. концентрация эритропоэтина.

39. В случае отсутствия мегалобластов в пунктате костного мозга и положительных тестов Кумбса лечебные мероприятия должны включать:

A. цитостатики;

Б. глюкокортикоиды;

B. отмену напроксена;

Г. назначение урсодезоксихолевой кислоты; Д. терапию витамином В₁₂^*.

40. Парциальная красноклеточная аплазия (ПККА) проявляется:

A. анемией;

Б. ретикулоцитопенией;

B. лейкопенией;

Г. тромбоцитопенией; Д. панцитопенией.

41. В костном мозге при ПККА обнаруживают:

A. дефицит эритробластов; Б. дефицит мегакариоцитов;

B. дефицит гранулоцитов; Г. дефицит лимфоцитов;

Д. сохранный общий цитоз костного мозга.

42. Симптомы, характерные для апластической анемии (АА):

A. кровоточивость; Б. частые инфекции;

B. периферические отёки;

Г. изменения лица и скелета;

Д. снижение толерантности к физической нагрузке.

43. Для апластической анемии характерно:

A. анемия и лейкопения;

Б. анемия и тромбоцитопения;

B. лейкопения и тромбоцитопения; Г. панцитопения;

Д. аплазия костного мозга.

44. Показанием для проведения трепанобиопсии является подозрение на:

A. железодефицитную анемию; Б. гемолитическую анемию;

B. миелодиспластический синдром;

Г. парциальную красноклеточную аплазию; Д. апластическую анемию.

45. Женщина 36 лет предъявляет жалобы на резкую слабость, одышку и сердцебиение при ходьбе до 50 м, а также кровоточивость дё- сен, носовые кровотечения, легкое появление «синяков». Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы появились около 3-х месяцев назад после очередной (четвертой за полгода) перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, по поводу чего больная принимала сульфаниламиды. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Сердце и лёгкие без патологии. Печень и селезёнка не увеличены. По

общему анализу крови диагностирована анемия: Нв - 50г/л, Эр - 1,5 млн/мкл, ЦП - 1 (лейкоциты - 200/мкл: палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 35 %, лимфоциты - 52 %, моноциты - 8 %, эозинофилы - 0 %, ретикулоциты - 1 %_о, тромбоциты - 30 тыс/мкл, СОЭ - 58 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, билирубин общий и прямой, АСТ, АЛТ, ХЭ - норма. Коагулограмма - без отклонений от нормы. Клинические синдромы, имеющие место у данной пациентки:

A. геморрагический; Б. цитопенический;

B. септико-некротический; Г. нефротический;

Д. печёночно-клеточной недостаточности.

46. Предположительный диагноз:

A. железодефицитная анемия; Б. фолиеводефицитная анемия;

B. гемолитическая анемия; Г. апластическая анемия; Д. сидеробластная анемия.

47. Диагноз может быть поставлен на основании следующих критериев:

A. мегалобластный тип кроветворения в костном мозге; Б. абсолютное количество ретикулоцитов <40000/мкл;

B. абсолютное количество нейтрофилов <500/мкл; Г. абсолютное количество тромбоцитов <20000/мкл; Д. гемосидероз костного мозга.

48. Для уточнения диагноза необходимо знать:

A. концентрацию сывороточного железа;

Б. концентрацию фолиевой кислоты ретикулоцитов;

B. результаты прямой и непрямой пробы Кумбса; Г. «картину» стернального пунктата;

Д. «картину» трепанобиопсии костного мозга.

49. Наиболее вероятная причина анемии:

A. частые повторные кровотечения; Б. сердечная недостаточность;

B. частые ОРВИ; Г. лейкопения;

Д. прием сульфаниламидов.

50. При хроническом миелолейкозе отмечают следующее: А. в терминальной стадии бластные кризы крайне редки;

Б. соотношение «лейкоциты/эритроциты» в костном мозге увеличено;

В. во всех стадиях болезни проводят монохимиотерапию;

Г. тромбоцитопению часто наблюдают в начальной стадии болезни;

Д. в терминальной стадии болезни часты пневмонии.

51. При хроническом миелолейкозе отмечают:

A. повышение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов; Б. тени Гумпрехта в периферической крови;

B. эозинофильно-базофильную ассоциацию; Г. спленомегалию;

Д. Ph-хромосому.

52. Что из перечисленного может вызвать подозрение о наличии хронического миелолейкоза:

A. лихорадка, поддающаяся лечению антибактериальными препаратами;

Б. кровоточивость и кожный зуд;

B. увеличение шейных лимфатических узлов и лейкопения;

Г. увеличение печени и макроцитарная гиперхромная анемия; Д. спленомегалия и гиперлейкоцитоз.

53. При хроническом миелолейкозе среди осложнений отмечают:

A. вторичную инфекцию; Б. инфаркты селезёнки;

B. гипертромбоцитоз;

Г. саркомоподобные изменения отдельных лимфатических узлов; Д. портальную гипертензию.

54. При хроническом миелолейкозе отмечают:

A. в терминальной стадии болезни бластный криз;

Б. геморрагический синдром обусловлен поражением сосудистой стенки;

B. гиперурикемию;

Г. генерализованную лимфоаденопатию;

Д. в клетках миелоидного ряда обнаруживают Ph-хромосому.

55. При хроническом лимфолейкозе наблюдают следующее:

A. болеют преимущественно пожилые мужчины;

Б. цитостатическую терапию следует начинать в начальной стадии;

B. отсутствуют нарушения иммунитета;

Г. в пунктате костного мозга количество лимфоцитов равно 20 %; Д. костномозговая форма встречается весьма часто.

56. При хроническом лимфолейкозе отмечают следующее: А. имеется связь с мутагенными факторами;

Б. болезнь наблюдается преимущественно у молодых лиц;

В. иммунные нарушения наблюдают часто (содержание IgG снижено);

Г. инфекционные осложнения наблюдают редко;

Д. в пунктате селезёнки обнаруживают миелоидные элементы.

57. При хроническом лимфолейкозе отмечают:

A. лимфатические узлы болезненные при пальпации;

Б. наследственно-конституциональная предрасположенность не наблюдается;

B. лимфоаденопатия локализуется только в паховых областях; Г. в крови обнаруживают тени Гумпрехта;

Д. редки инфекционные осложнения.

58. Что представляют собой тени Гумпрехта:

A. разрушенные монобласты;

Б. нейтрофилы, фагоцитировавшие ядерную субстанцию;

B. миелокариоциты; Г. лимфобласты;

Д. разрушенные ядра лимфоцитов.

59. Главным отличием эритремии от симптоматического эритроцитоза является:

A. степень увеличения гемоглобина;

Б. выраженность плеторического синдрома;

B. миелопролиферативный синдром; Г. лимфоаденопатия;

Д. все перечисленное.

60. Для плеторического синдрома при эритремии характерно:

A. снижение насыщения крови кислородом; Б. АД никогда не повышается;

B. лимфоцитоз в периферической крови; Г. увеличение гематокрита;

Д. увеличение массы циркулирующей крови.

61. Симптоматический эритроцитоз бывает при перечисленных состояниях:

A. эмфизема лёгких;

Б. некоторые врожденные пороки сердца;

B. гипернефрома;

Г. системная красная волчанка; Д. хронический гломерулонефрит.

62. В развернутой стадии эритремии наиболее характерным в клинической картине является:

А. плеторический синдром в сочетании с тромбоцитопенией;

Б. миелопролиферативный синдром и плеторический синдром; В. плеторический и лимфопролиферативный синдром; Г. лимфопролиферативный синдром;

Д. миелопролиферативный и лимфопролиферативный синдром.

63. Наиболее важным фактором, определяющим необходимость назначения цитостатических препаратов при эритремии, является:

A. резко выраженный плеторический синдром; Б. гипертромбоцитоз;

B. панцитоз в сочетании со спленомегалией; Г. увеличение гематокрита и вязкости крови; Д. артериальная гипертензия.

64. В каком случае следует отказаться от кровопусканий как основного метода лечения эритремии:

A. отсутствие четкого эффекта;

Б. развитие железодефицитной анемии;

B. возникновение реактивного тромбоцитоза;

Г. расширение «плацдарма» кроветворения (по данным трепано-

биопсии); Д. во всех приведенных случаях.

65. Что из перечисленного не характерно для макроглобулинемии Вальденстрема:

A. поражение костей; Б. анемия;

B. лимфоаденопатия;

Г. гепатоспленомегалия;

Д. повышение вязкости крови.

66. Обнаружение высокой протеинурии возможно при перечисленных состояниях:

A. хронический активный гепатит;

Б. хронический гломерулонефрит нефротической формы;

B. миеломная болезнь;

Г. макроглобулинемия Вальденстрема; Д. обезвоживание.

67. Следующие утверждения справедливы для множественной миеломы:

A. диагностически значимым является увеличение в костномозговом пунктате плазматических клеток более 5 %;

Б. гиперальбуминемия;

B. белок Бенс-Джонса представляет тяжелые цепи иммуноглобулинов;

Г. часты инфекционные осложнения; Д. все перечисленное неверно.

Проведите подбор пар вопрос (1, 2, 3...) - ответ (А, Б, В...).

68. При каком из перечисленных заболеваний может наблюдаться следующая клиническая картина:

На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.

69. Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на немотивированную слабость, повышенную утомляемость, постоянное ощущение тяжести в левом подреберье, снижение аппетита, чувство раннего насыщения. Указанные жалобы появились около 5 мес назад и постепенно стали более выраженными. При осмотре обращает на себя внимание увеличение селезёнки (выступает из-под края реберной дуги на 6 см). Анализ крови: НЬ - 105 г/л, ЦП - 0,94, лейкоциты - 68,3х10⁹/л (промиелоциты - 1 %, нейтрофильные миелоциты - 2 %, нейтро-

фильные метамиелоциты - 6 %, нейтрофильные палочкоядерные - 14 %, нейтрофильные сегментоядерные 58 %, лимфоциты - 9 %, эозинофилы - 2 %, базофилы - 7 %, моноциты - 1 %), тромбоциты - 440х10⁹/л. Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена. Наиболее вероятный диагноз:

A. острый миелолейкоз;

Б. хронический миелолейкоз;

B. лейкемоидная реакция;

Г. лейкоэритробластная реакция; Д. истинная полицитемия.

70. Для подтверждения диагноза необходимо провести:

A. морфологическое исследование костного мозга (стернальная пункция);

Б. морфологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия);

B. цитогенетический анализ; Г. иммунофенотипирование;

Д. определение концентрации витамина В₁₂.

71. Следующие показатели не соответствуют хронической стадии заболевания:

A. лейкоцитоз более 100х10⁹/л;

Б. тромбоцитопения менее 100х10⁹/л, не связанная с лечением;

B. эозинофильно-базофильная ассоциация;

Г. 20 % и более базофилов в периферической крови; Д. наличие филадельфийской хромосомы t (9; 22).

72. Цитогенетический анализ выявил наличие Ph-хромосомы, в соответствии с клиническими признаками пациентка была стратифицирована в категорию промежуточного риска. Укажите начальную тактику лечения:

A. лейкаферез;

Б. спленэктомия;

B. аутологичная трансплантация костного мозга; Г. иматиниб;

Д. интерферон-α-2b.

73. Что соответствует полной гематологической ремиссии при лечении данного заболевания:

A. отсутствие клинических проявлений заболевания; Б. концентрация лейкоцитов менее 10х10⁹/л;

B. отсутствуют незрелые формы гранулоцитов, начиная с миелоцитов;

Г. отсутствие в костном мозге клеток, содержащих метафазы Ph- хромосом;

Д. уменьшение содержания мРНК (транскрипта) гена BCR-ABL.

74. Пациентка Е., 74 года, обратилась с жалобами на боли в нижней части спины, усиливающиеся в положении лежа на спине и мешающие нормальному ночному сну. Боли начали беспокоить около 6 мес назад, обращалась за медицинской помощью по месту жительства, состояние расценено как остеохондроз позвоночника, назначен диклофенак и тизанидин (сирдалуд*) с неотчетливым положительным эффектом. В последние два месяца стала отмечать общее недомогание, немотивированную слабость, потливость, а также пастозность голеней. В анамнезе хорошо контролируемая АГ, субклинический гипотиреоз. Анализ крови: гемоглобин - 9,8 г/дл, гематокрит - 24 %, эритроциты - 3,7 млн/мм³, средний объем эритроцитов - 84 фл, лейкоциты - 4,4х10⁹/л, тромбоциты - 165х10⁹/л, креатинин - 1,9 мг/дл, азот мочевины - 26 мг/дл, общий белок - 10,1 г/дл, альбумин - 3,0 г/дл, СОЭ - 74 мм/ч. Анализ мочи: белок, суточная протеинурия - 1100 мг. Пациентке выполнена рентгенография костей (рис. 5-1): Какие дополнительные исследования необходимы для установления диагноза:

А. электрофорез белков сыворотки и мочи; Б. сцинтиграфия костей скелета;

Рис. 5-1. Рентгенограмма костей

В. стернальная пункция; Г. трепанобиопсия;

Д. магнитно-резонансная томография (МРТ) почек.

75. У данной пациентки при проведении электрофореза сыворотки выявлена моноклональная гаммапатия (с пиком 3,6 г/дл). При проведении электрофореза белков суточной мочи иммуноглобулины выявлены не были, определялись легкие к-цепи (13 мг/дл). При проведении стернальной пункции плазмоцитоз костного мозга составил 40 %. Какое заболевание имеется у пациентки:

A. моноклональная гаммапатия неясного генеза; Б. тлеющая множественная миелома;

B. вялотекущая множественная миелома;

Г. клинически выраженная множественная миелома; Д. макроглобулинемия Вальденстрема.

76. Что из перечисленного ниже относится к большим диагностическим критериям имеющегося у пациентки заболевания:

A. остеопения/остеолитические поражения;

Б. подтвержденная при биопсии плазмоцитома;

B. 30 % и более плазмоцитов в пунктате костного мозга;

Г. высокая концентрация моноклонального иммуноглобулина в

крови или моче (более 3 г/дл); Д. значительное повышение СОЭ (более 50 мм/ч).

77. На основании каких показателей определяют стадию заболевания, в соответствии с международной классификационной системой (International Staging System):

A. плазмоцитоз в костном мозге; Б. гемоглобин сыворотки;

B. альбумин сыворотки;

Г. β₂-микроглобулин сыворотки;

Д. количество остеолитических очагов.

78. Какая терапия показана пациентке:

A. специфического лечения не показано, НПВС; Б. леналидомид и дексаметазон;

B. мелфалан, преднизолон и талидомид^р; Г. бортезомиб;

Д. аутологичная трансплантация костного мозга.

79. Пациент, 66 лет, обратился с жалобами на немотивированную слабость, повышенное потоотделение, ощущение тяжести в левом подреберье, а также умеренно выраженный кожный зуд после приема теплого душа или ванны. Пациент повышенного питания, курит в

течение 50 лет, в анамнезе злоупотребление алкоголем, последние 12 лет страдает артериальной гипертонией, 4 года назад перенес инфаркт миокарда. В течение последнего года в крови отмечались высокие показатели красной крови, которые трактовались как «синдром Гайсбека». При осмотре обращает на себя внимание гиперемия лица, пастозность голеней, а также отчетливая цветовая граница на слизистой оболочке в месте перехода твердого нёба в мягкое. Анализы крови: НЬ - 192 г/л, эритроциты - 8,4х10¹²/л, гематокрит - 59 %, лейкоциты - 17,2х10⁹/л (лейкоцитарная формула без сдвига влево, небольшая базофилия 3 %), тромбоциты - 550х10⁹/л, СОЭ - 2 мм/ч, билирубин, креатинин, АСТ, АЛТ - в пределах нормы. Укажите, какие из перечисленных ниже показателей позволяют исключить вторичный характер эритроцитоза:

A. низкое или нормальное содержание эритропоэтина; Б. сатурация крови кислородом 88 %;

B. высокое содержание эритропоэтина;

Г. снижение показателя р50 на кривой диссоциации оксигемоглобина;

Д. дефицит фермента фосфоглицератмутазы.

80. Назовите исследования, которые необходимо выполнить данному пациенту в первую очередь:

A. стернальную пункцию;

Б. УЗИ органов брюшной полости;

B. цитогенетический анализ для выявления мутации гена JAK2 V617F;

Г. определение содержания эритропоэтина; Д. определение ферритина сыворотки.

81. В качестве терапии, уменьшающей объем опухолевой массы (циторедуктивной терапии), при данном заболевании применяют:

A. гидроксимочевина; Б. интерферон-α;

B. интерлейкин-2; Г. анагрелид;

Д. циклофосфамид.

82. Какое лечение является предпочтительным в данном случае:

A. специфическое (патогенетическое) лечение не показано; Б. кровопускание;

B. гидроксимочевина;

Г. ацетилсалициловая кислота; Д. спленэктомия.

83. Назовите наиболее частые осложнения данного заболевания:

A. тромбоз;

Б. кровотечения;

B. вирусные инфекционные осложнения; Г. лейкемическая трансформация;

Д. бактериальные инфекционные осложнения.

84. Пациент, 69 лет, обратился с жалобами на повышенную утомляемость, немотивированную слабость, ощущение тяжести в левом подреберье, снижение массы тела на 8 кг за последний месяц. В анамнезе: артериальная гипертония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. При осмотре обращает на себя внимание увеличение лимфатических узлов в области передней поверхности шеи, в надключичных и подмышечных впадинах. Лимфатические узлы безболезненные, не напряженные, подвижные, имеют эластическую консистенцию. Се- лезёнка увеличена (+5 см). В анализах крови: Hb - 98 г/л, лейкоциты - 30х10⁹/л, из них 50 % лимфоциты, тромбоциты - 130х10⁹/л, СОЭ - 16 мм/ч. В мазке крови лимфоциты нормальных размеров, определяются «размазанные» клетки, тени Гумпрехта. Для уточнения диагноза в первую очередь необходимо провести:

A. стернальную пункцию;

Б. биопсию лимфатического узла;

B. трепанобиопсию;

Г. иммунофенотипирование;

Д. КТ органов брюшной полости.

85. Определите стадию заболевания у данного пациента:

A. А; Б. В;

B. С;

Г. 0;

Д. для определения стадии недостаточно информации.

86. Наиболее оптимальным вариантом лечения будет:

A. хлорамбуцил; Б. флударабин;

B. ритуксимаб; Г. интерферон-α;

Д. специфическое лечение не показано.

87. Назовите возможные причины смерти пациентов с данным заболеванием:

A. сердечно-сосудистое заболевание; Б. инфекционные осложнения;

B. осложнения терапии;

Г. дыхательная недостаточность; Д. генерализованный тромбоз.

88. Дифференцировать данное заболевание следует с:

A. острым лимфолейкозом;

Б. лейкемической фазой лимфом;

B. Т-клеточным хроническим лимфолейкозом; Г. хроническим миелолейкозом;

Д. истинной полицитемией.

89. Пациент, 55 лет, считавший себя здоровым человеком, обратил внимание на появление небольших «опухолевидных» образований на шее и в подмышечных впадинах, что и послужило поводом для обращения к врачу. Анализ крови: лейкоциты - 26х10⁹/л (лимфоциты - 50 %), гемоглобин - 14,2 г/л, тромбоциты - 290х10⁹/л. В мазке крови обнаружены полуразрушенные ядра лимфоцитов (тени Гумпрехта). Предварительный диагноз:

A. лимфогранулематоз;

Б. хронический лимфолейкоз;

B. хронический миелолейкоз;

Г. туберкулёз лимфатических узлов; Д. инфекционный мононуклеоз.

90. В пунктате костного мозга может быть выявлено:

A. более 30 % лимфоцитов;

Б. клетки Березовского-Штейнберга;

B. мегалобласты;

Г. миелоидная пролиферация костного мозга; Д. более 30 % бластных клеток.

91. Для заболевания, имеющегося у пациента, свойственно:

A. частые бластные кризы;

Б. развитие аутоиммунной гемолитической анемии;

B. в начальном периоде с большим постоянством выявляют эозинофильно-базофильную ассоциацию;

Г. в развитии болезни большое значение имеет наследственная

предрасположенность; Д. в развернутой стадии может отсутствовать лимфоаденопатия.

92. При заболевании, которым страдает пациент, отмечают следующее:

A. имеется связь с мутагенными факторами;

Б. болеют преимущественно люди среднего или пожилого возраста;

B. иммунные нарушения редки (содержание IgG в норме);

Г. причиной анемии чаще всего является дефицит витамина В₁₂; Д. в пунктате селезёнки лимфоциты составляют 50-60 %.

93. При лечении заболевания применяют:

A. хлорбутин*(лейкеран®); Б. циклофосфамид;

B. мабтера* (ритуксимаб - химерные антитела против поверхностного В-клеточного антигена СD20);

Г. рифампицин; Д. метотрексат.

94. Пациентка, 56 лет, предъявляет жалобы на немотивированную слабость, постоянное чувство тяжести в левом подреберье, геморрагические высыпания на коже. При осмотре: температура тела 37,5 °С, кожные покровы обычной окраски, скудная геморрагическая сыпь, лимфатические узлы не увеличены, в лёгких хрипов нет, тоны сердца не изменены, систолический шум на верхушке. Печень у края реберной дуги. Обращает на себя внимание увеличение селезёнки (выступает на 5 см из-под края реберной дуги). Общеклинический анализ крови: НЬ - 105 г/л, лейкоциты - 24х10⁹/л (миелобласты - 1 %, промиелоциты - 1 %, нейтрофильные миелоциты - 3 %, нейтрофильные метамиелоциты - 8 %, нейтрофильные палочкоядерные - 12 %, сегментоядерные - 55 %, эозинофилы - 5 %, базофилы - 2 %, лимфоциты - 12 %, моноциты - 1 %), тромбоциты - 320х10⁹/л, СОЭ - 15 мм/ч. Предварительный диагноз:

A. хронический миелолейкоз; Б. инфекционный эндокардит;

B. цирроз печени;

Г. гемолитическая анемия; Д. лимфогранулематоз.

95. Для окончательной верификации диагноза целесообразно провести:

A. пункционную биопсию печени; Б. КТ органов средостения;

B. непрямую пробу Кумбса;

Г. определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов; Д. определение концентрации прокальцитонина.

96. Обнаружение патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного ростка будет свидетельствовать в пользу:

A. множественной миеломы; Б. лейкемоидной реакции;

B. хронического миелолейкоза; Г. синдрома Жильбера;

Д. ВИЧ-инфекции.

97. Увеличение селезёнки у пациентки обусловлено:

A. наличием синдрома портальной гипертензии; Б. абсцессом селезёнки;

B. инфарктом селезёнки; Г. тромбоцитопенией;

Д. миелопролиферативным синдромом.

98. Пациентке показано:

A. наложение портокавального анастомоза; Б. спленэктомия;

B. пульс-терапия преднизолоном;

Г. назначение препаратов гидроксимочевины или иматиниба (гливека^*);

Д. комбинированная антибиотикотерапия (β-лактамы, аминогликозиды, метронидазол).

99. Пациент, 62 года, предъявляет жалобы на выраженную слабость, головокружение, потерю веса, тяжесть в правом и левом подреберье. При осмотре: кожные покровы бледные, геморрагическая сыпь, печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см, селезёнка увеличена, пальпируется на 10 см ниже реберной дуги. Анализ крови: лейкоцитоз более 200х10⁹/л (миелобласты - 4 %, промиелоциты - 10 %, нейтрофильные миелоциты - 6 %, нейтрофильные метамиелоциты - 10 %, нейтрофильные палочкоядерные - 10 %, сегментоядерные - 36 %, эозинофилы - 4 %, базофилы - 10 %, лимфоциты - 8 %, моноциты - 2 %), НЬ - 88 г/л, тромбоциты - 540х10⁹/л. Диагноз хронического миелолейкоза будет подтвержден при:

A. обнаружении патологической Ph-хромосомы в клетках миелоидного ростка;

Б. снижении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 Ед);

B. повышении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (выше 130 Ед);

Г. обнаружении в мазке крови телец (теней) Боткина-Гумпрехта; Д. определении М-градиента при электрофорезе белков.

100. Препараты, применяемые для лечения хронического миелолейкоза:

A. гливек - блокатор мутантной тирозинкиназы; Б. урсодезоксихолевая кислота;

B. препараты интерферона-α;

Г. инфликсимаб (Ремикейд^*) - химерные антитела к фактору некроза опухоли (ФНО)-а; Д. цитостатики.

101. Пациентка, 58 лет, предъявляет жалобы на повышение уровня АД, возникновение приступов давящих болей за грудиной без четкой связи с физической нагрузкой, которые купируются самостоятельно через 1,5-2 ч, на частые головные боли, периодически возникающие приступы резких болей и жжения в пальцах рук, сопровождающиеся изменением цвета кожных покровов пальцев рук (гиперемия). Около 2-х недель назад, после операции экстракции зуба, отмечалась лихорадка до 38 °С. При осмотре: инъекция склер, расширение границы сердца влево, систолический шум во II межреберье справа от грудины, уровень АД 155/90 мм рт.ст., ЧСС - 84 в минуту, увеличение селезён- ки. Анализ крови: НЬ - 18 г/л, Ht - 60 %, эритроциты - 8,4х10¹²/л, лейкоциты - 16х10⁹/л, тромбоциты - 440х10⁹/л, СОЭ - 4 мм/ч. Наиболее вероятен предварительный диагноз:

A. гипертоническая болезнь; Б. болезнь Бюргера;

B. антифосфолипидный синдром; Г. эритремия;

Д. инфекционный эндокардит.

102. При осмотре пациентки ожидается обнаружение:

A. положительного симптома Мюсси-Георгиевского; Б. пятен Филатова-Коплика;

B. симптома Купермана (отчетливой цветовой границы в месте перехода твердого нёба в мягкое);

Г. увеличения печени;

Д. парадоксального пульса.

103. Осложнениями заболевания могут быть:

A. тромбоз мозговых сосудов; Б. геморрагический синдром;

B. перитонит; Г. холецистит;

Д. подагрический артрит.

104. В терапии целесообразно применение:

A. НПВС;

Б. гидроксимочевины^* ; (гидроксикарбамид)

B. полусинтетических пенициллинов; Г. клопидогрела;

Д. кровопусканий.

105. Пациент, 55 лет, предъявляет жалобы на снижение остроты зрения, на сильный кожный зуд, появляющийся после водных процедур. Пациент - курильщик, злоупотребляет алкоголем. Известно, что последние 7-10 лет у пациента отмечается повышение уровня АД до

160/90 мм рт.ст. Около 6 лет назад пациент перенес ОНМК, несколько лет назад перенес инфаркт миокарда. Постоянной антиангинальной и гипотензивной терапии не получает, самостоятельно прекратил прием аспирина^* и клопидогреля в связи с эпизодом интенсивного кровотечения после экстракции зуба. При осмотре обращают на себя внимание отёки голеней, увеличение печени и селезёнки, отчетливая цветовая граница в месте перехода твердого нёба в мягкое. В анализе крови повышение содержания гемоглобина до 17 г/л, эритроцитов до 7,2х10¹²/л, лейкоцитов до 17х10⁹/л, тромбоцитов до 380х10⁹/л. СОЭ - 5 мм/ч. Предварительный диагноз:

A. гипертоническая болезнь; Б. эритремия;

B. карциноидный синдром;

Г. первичный билиарный цирроз печени; Д. синдром Кона.

106. Для уточнения диагноза целесообразно:

A. проведение трепанобиопсии;

Б. определение концентрации эритропоэтина;

B. определение концентрации тропонина Т;

Г. проведение ретроградной холецистопанкреатографии; Д. определение ренина в плазме крови.

107. Кожный зуд, наиболее вероятно, обусловлен:

A. чесоткой;

Б. гистаминемией;

B. повышением концентрации билирубина; Г. отравлением суррогатами алкоголя;

Д. повышением концентрации холестерина.

108. При исследовании периферической крови ожидаемы:

A. сдвиг лейкоцитарной формулы влево; Б. тромбоцитопения;

B. тромбоцитоз;

Г. снижение гематокрита; Д. повышение гематокрита.

109. Для лечения возможно применение:

A. кровопусканий;

Б. переливания эритроцитарной массы;

B. ацетилсалициловой кислоты;

Г. эссенциальных фосфолипидов (эссенциале); Д. больших доз диуретиков.

Определите причинную связь, пользуясь следующей схемой:

Утверждение I - Утверждение II - Связь.

A. правильно - правильно - правильная; Б. правильно - правильно - неправильная;

B. правильно - неправильно - неправильная; Г. неправильно - правильно - неправильная; Д. неправильно - неправильно - неправильная.

110. При III стадии эритремии следует проводить кровопускания,

потому что

эритремия - гемобластоз, субстратом которого является повышенная продукция эритроцитов.

111. При обнаружении хронического лимфолейкоза (вне зависимости от стадии течения) необходимо начинать лечение лейкераном®,

потому что

лейкеран® угнетает продукцию опухолевых клеток (лимфоцитов).

112. При развитии гемолитического криза у больного хроническим лимфолейкозом необходимо увеличить дозу цитостатиков,

потому что они угнетают патологическое кроветворение.

113. При высокой степени риска, а также в терминальной стадии хронического миелолейкоза, проводят полихимиотерапию,

потому что

эти состояния соответствуют развитию поликлоновой стадии, появлению черт острого лейкоза (появление в периферической крови бластов).

На следующие вопросы дайте один или несколько ответов.

114. Следующие утверждения справедливы для гемофилии:

A. болезнь проявляется в любом возрасте; Б. время кровотечения увеличено;

B. протромбиновый индекс не изменен;

Г. активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

увеличено; Д. симптом жгута положителен.

115. Для тромбоцитопенической пурпуры справедливы следующие утверждения:

A. АЧТВ не изменено;

Б. время кровотечения удлинено;

B. протромбиновый индекс не изменен;

Г. при аутоиммунной форме лечение следует начинать с назначения диклофенака; Д. болезнь передается по наследству.

116. При геморрагическом васкулите справедливы утверждения:

A. агрегация тромбоцитов нарушена; Б. положителен симптом жгута;

B. наблюдается спленомегалия; Г. заболевают в любом возрасте; Д. снижение уровня γ-глобулинов.

117. Какие причины лежат в основе геморрагического синдрома при геморрагическом васкулите:

A. тромбоцитопения;

Б. снижение содержания белков протромбинового комплекса;

B. увеличение содержания плазминогена;

Г. отложение иммунных комплексов в стенках мелких сосудов; Д. ничего из вышеперечисленного.

118. При гемофилии наблюдают следующее:

A. нарушение ретракции кровяного сгустка; Б. удлинение времени кровотечения;

B. гипопротромбинемию; Г. гипофибриногенемию;

Д. дефицит фактора VIII свертывания крови.

119. При болезни Рандю-Ослера отмечают:

A. нарушение фибринолиза; Б. васкулит мелких сосудов;

B. снижение содержания фактора VIII;

Г. отсутствие эластической мембраны стенки сосуда; Д. нарушение ретракции кровяного сгустка.

120. 35-летний мужчина обратился к врачу в связи с беспричинным появлением синяков на теле, преимущественно на коже сгибательной поверхности конечностей. Впервые подобные явления появились 2,5 года назад, когда после острой респираторной инфекции появились геморрагические высыпания, не приподнимающиеся над поверхностью кожи. При исследовании крови количество тромбоцитов было 50000/мкл³. Пациент принимал антигистаминные препараты и викасол^* без особого эффекта. В последующем количество тромбоцитов нормализовалось. В течение 2 нед геморрагические высыпания исчезли, но спустя 1,5 года при посещении стоматолога и экстракции зуба кровотечение из лунки удаленного зуба не прекращалось в течение 3 сут. В том же году перенес аппендэктомию, но операционный

разрез зажил первичным натяжением. В анализе крови НЬ - 120 г/л, лейкоциты - 7,3х10⁹/л, формула не изменена, СОЭ - 25 мм/ч. Какие исследования необходимо выполнить прежде всего для уточнения диагноза:

A. определение длительности кровотечения; Б. определение протромбинового времени;

B. определение количества тромбоцитов;

Г. определение концентрации фибриногена плазмы; Д. определение АЧТВ.

121. Определите патогенез геморрагического синдрома у данного пациента:

A. нарушение образования тромбина; Б. нарушение образования фибрина;

B. усиление фибринолиза;

Г. нарушение ретракции кровяного сгустка;

Д. повышение проницаемости сосудистой стенки.

122. Укажите наиболее вероятное заболевание у больного:

A. гемофилия;

Б. геморрагический васкулит;

B. тромбоцитопеническая пурпура;

Д. геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера); Г. болезнь фон Виллебранда.

123. Укажите виды лечения, применяемые при данном заболевании:

A. назначение преднизолона;

Б. внутривенное введение иммуноглобулина;

B. НПВС;

Г. переливание тромбоцитарной массы; Д. спленэктомия.

124. Данному больному необходимо следующее лечение:

A. спленэктомия;

Б. переливание крови;

B. назначение курса преднизолона; Г. назначение иммуноглобулина;

Д. продолжить динамическое наблюдение с постоянным контролем концентрации тромбоцитов.

125. Пациент, 16 лет, отметил увеличение в объеме коленного сустава (во время игры в футбол получил удар в ногу), резкое ограничение объема движений в суставе. К концу дня повысилась температура до 37,5 °С, сустав еще в большей степени увеличился в объеме. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, пальпация

резко болезненна, движения ограничены, кожа над поверхностью сустава гиперемирована. В детстве часто отмечались длительные носовые кровотечения, иногда наблюдались болезненные припухлости в крупных мышцах (четырехглавая мышца бедра) после незначительных ударов, что расценивали как межмышечные гематомы. Без какоголибо специфического лечения эти явления через несколько недель ликвидировались. Для установления диагноза необходимо выполнить следующие исследования:

A. определение количества тромбоцитов; Б. определение протромбинового времени;

B. определение длительности кровотечения; Г. определение АЧТВ;

Д. определение концентрации фибриногена.

126. Определите патогенез кровоточивости у данного больного:

A. тромбоцитопения;

Б. усиление фибринолиза;

B. снижение содержания VIII фактора свертывания крови; Г. повышенная проницаемость стенки мелких сосудов;

Д. васкулит иммунного происхождения.

127. Укажите заболевание, наиболее вероятное у больного:

A. геморрагический васкулит;

Б. тромбоцитопеническая пурпура;

B. гемофилия А;

Г. геморрагическая телеангиэктазия; Д. ювенильный артрит.

128. При данном заболевании применяют следующие виды лечения:

A. переливание крови;

Б. переливание тромбоцитарной массы;

B. переливание свежезамороженной плазмы; Г. переливание концентрата VIII фактора; Д. введение аминокапроновой кислоты.

129. Определите лечение, необходимое данному больному:

A. пункция сустава для ликвидации гемартроза; Б. назначение диклофенака;

B. переливание концентрата VIII фактора; Г. переливание крови;

Д. назначение преднизолона.

130. У пациента 23 лет после возникшей (без каких-либо внешних причин) общей слабости и разбитости появились миалгии и артралгии, повышение температуры до 38 °С, а затем и геморрагические

высыпания на разгибательной стороне нижних конечностей. В детском возрасте были подобные эпизоды геморрагических высыпаний, иногда сопровождавшиеся болями в животе; все эти явления длились 3-4 нед с последующим выздоровлением. При осмотре: голеностопные и коленные суставы отёчны, болезненные при пальпации. На коже нижних конечностей обширные геморрагические высыпания, имеющие полиморфный характер (отдельные и сливные геморрагии). Тоны сердца ясные. Шумов нет. Анализ крови: лейкоциты - 12,0х10⁹/л, нейтрофилы - 77 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 3 %, эозинофилы - 2 %, СОЭ - 28 мм/ч. Тромбоциты - 300х10⁹/л. а₂-Глобулины - 18 отн. % фибриноген - 800 мг %, СРБ - 4+. Наиболее вероятный диагноз:

A. острая ревматическая лихорадка;

Б. дебют системной красной волчанки;

B. дебют ревматоидного артрита; Г. геморрагический васкулит;

Д. гемофилия.

131. Такое предположение подтверждает:

A. нормальное содержание тромбоцитов; Б. нормальная величина АЧТВ;

B. длительность кровотечения не изменена; Г. наличие острофазовых показателей;

Д. повышение титров противострептококковых антител.

132. Что является патогенетической основой геморрагического синдрома у данного больного:

A. тромбоцитопения;

Б. отсутствие мышечного слоя в отдельных участках сосудистой стенки;

B. иммунное воспаление мелких сосудов; Г. дефицит VIII фактора;

Д. снижение содержания протромбина.

133. Какие препараты используют при лечении данного заболевания:

A. НПВС;

Б. преднизолон;

B. цитостатики;

Г. антибактериальные препараты; Д. тромбоцитарная масса.

134. Что рекомендуют данному больному:

A. ибупрофен; Б. преднизолон;

B. викасол*;

Г. короткий курс антибактериальных препаратов;

Д. пульс-терапия циклофосфамидом (циклофосфаном^*).

135. Пациент, 58 лет, предъявляет жалобы на носовые кровотечения, которые возможно остановить лишь при помощи передней тампонады носа в условиях медицинского учреждения. Подобные кровотечения беспокоят много лет, чередуются с различной периодичностью (1-6 в месяц), будучи разной степени выраженности. Конкретных причин носовых кровотечений пациент указать не может, тем не менее отмечает, что чаще всего это происходит при собственных манипуляциях в переднем отделе носовой полости (энергичное высмаркивание с помощью носового платка из грубой ткани, пальцевое очищение передней полости носа). Как правило, подобные кровотечения были ликвидированы при тампонаде передней полости носа ватными тампонами. При осмотре обращают на себя внимание множественные телеангиэктазии на слизистой оболочке полости рта, на языке, губах, коже туловища и верхних конечностей. Со стороны внутренних органов патологии не отмечается (в частности, печень и селезёнка не увеличены), отёков нет. Анализ крови: эритроциты - 1,4х10¹²/л, НЬ - 12 г/л, лейкоциты - 7,0х10⁹/л, тромбоциты - 380х10⁹/л, СОЭ - 18 мм/ч. Назовите заболевание, которое можно предположить у данного больного:

A. геморрагический васкулит; Б. гемофилия;

B. тромбоцитопеническая пурпура;

Г. цирроз печени в стадии декомпенсации; Д. геморрагическая телеангиэктазия.

136. При развитии кровотечения следует применить:

A. переливание свежезамороженной плазмы; Б. переливание тромбоцитарной массы;

B. назначение преднизолона;

Г. механическую тампонаду передней половины носа; Д. прижигание кровоточащих участков слизистой оболочки лучами лазера.

ОТВЕТЫ

1. Правильные ответы: «Г» и «Д». Термин «анемия» означает уменьшение эритроцитарной массы. Поскольку объем крови поддерживается на обычном уровне, степень анемии можно определить либо на основании уменьшения гемотокрита (объема эритроцитов, выраженный в процентах по отношению к общему количеству крови), либо на основании уменьшения содержания гемоглобина, которое не всегда со-

провождается снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. По уменьшению количества ретикулоцитов и снижению цветового показателя оценивают такие параметры анемии, как регенераторные способности костного мозга и гипохромный характер анемии, соответственно, а не сам факт наличия анемии.

2. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». К гипохромным анемиям (анемии со сниженным содержанием гемоглобина в эритроцитах, анемии с низким цветовым показателем) относят железодефицитную, сидеробластную и анемию хронического воспаления, при которых снижается среднее содержание гемоглобина в эритроците вследствие нарушения утилизации железа на уровне костного мозга. При В₁₂-дефицитной анемии среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено (ЦП >1,05), следовательно, эта анемия относится к гиперхромным. Гемолитическая анемия не сопровождается изменением среднего содержания гемоглобина в эритроците и поэтому является нормохромной (ЦП = 0,86-1,05).

3. Правильные ответы: «Б», «Д». Увеличение насыщения трансферрина железом свидетельствует об увеличении транспортного железа в организме, что обычно является следствием повышенного количества резервного железа. Повышение запасов железа в организме бывает только при двух из перечисленных состояний: сидеробластной анемии и гемохроматозе.

4. Правильные ответы: «А» и «Д». Ретикулоцитарный криз возникает при правильной терапии «дефицитных анемий», к которым относят железодефицитную и В₁₂-дефицитную анемию. В основе их патогенеза лежит недостаток тех или иных веществ: железа или цианокобаламина (витамина В₁₂*), соответственно. При возобновлении их достаточного поступления в организм активируется нормальный эритропоэз, что через 5-10 дней приводит к развитию «ретикулоцитарного криза».

5. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». Дифференциальная диагностика микроцитоза включает всего пять состояний, к которым относят перечисленные выше железодефицитную анемию, талассемию, отравление свинцом, сидеробластную анемию и анемию хронического заболевания.

6. Правильный ответ: «А». Железодефицитная анемия относится к микроцитарным гипохромным анемиям, а лабораторными маркерами дефицита железа являются снижение ферритина сыворотки и процента насыщения трансферрина железом. Сидеробластная анемия, анемия хронического воспаления и малая β-талассемия также относятся к микроцитарным анемиям со склонностью к гипохромии, но при си-

деробластной анемии вследствие переизбытка железа в организме будут резко повышены концентрация ферритина и процент насыщения трансферрина. Для анемии хронического воспаления характерным является повышение концентрации ферритина сыворотки, который, будучи белком острой фазы, повышается вследствие наличия хронического персистирующего воспалительного процесса, притом что процент насыщения трансферрина стремится к нижней границе нормы. При малой β-талассемии, несмотря на склонность к микроцитозу и гипохромии, показатели обмена железа остаются в пределах нормы. Для В₁₂-дефицитной анемии из перечисленных параметров свойственно только снижение концентрации гемоглобина.

7. Правильный ответ: «Б». Поскольку ретикулоциты являются предшественниками эритроцитов, то увеличение их количества в периферической крови больных анемией всегда свидетельствует об активации сохранных регенераторных способностей костного мозга. У больных анемией, имеющих ретикулоцитоз еще до назначения терапии, речь может идти либо о гемолитической анемии, либо об анемии, вследствие кровопотери, при которых регенераторные способности костного мозга не нарушены. При дефицитных анемиях ретикулоцитарный криз появляется только в ответ на верно выбранную терапию - при устранении «дефицита» и при условии сохранной регенерации костного мозга. К таким анемиям относят В₁₂-дефицитную анемию. В основе патогенеза апластической и гипопластической анемий лежит угнетение костного мозга, поэтому ретикулоцитоз никогда не возникает. О давности заболевания и варианте его течения нельзя судить по наличию или отсутствию ретикулоцитоза, для этого используют анамнестические данные и наличие осложнений, определяющих прогноз основного заболевания.

8. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Для железодефицитной анемии характерно появление микроцитов, сохранивших форму двояковогнутых дисков. За счет появления микроцитов уменьшается средний размер эритроцита, о чем свидетельствует сдвиг эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса влево. В связи с тем, что при уменьшении среднего размера эритроцитов форма их сохраняется, соответственно, происходит и уменьшение среднего объема эритроцита. При железодефицитной анемии происходит выраженное снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците - гипохромия (цветовой показатель снижается). Появление гиперсегментоядерных нейтрофилов патогномонично для анемий, в основе которых лежит нарушенный синтез ДНК (В₁₂- и фолиеводефицитных). Изменение формы эритроцитов - появление микросфероцитов (микроцитов с измененной шарообразной формой) несвойственно для железодефицитной анемии.

Изменение формы эритроцитов характерно для анемии, возникшей вследствие патологии клеточной мембраны, а не дефицита железа.

9. Правильные ответы: «Г, «Д». При железодефицитной анемии снижены общие запасы этого микроэлемента в организме: низкая концентрация ферритина сыворотки свидетельствует о дефиците резервного железа, а снижение концентрации сывороточного железа - о замедленном его кругообороте и участии в эритропоэзе. При сидеробластной анемии, напротив, оба эти показателя повышены, что свидетельствует о перенасыщении организма железом. Такие показатели, как средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците и средняя концентрация гемоглобина в эритроците, не могут быть использованы для дифференциальной диагностики этих двух анемий, поскольку обе они относятся к гипохромным микроцитарным анемиям и для них характерно снижение величины этих показателей.

10. Правильный ответ: «Г». Железо, будучи высокотоксичным элементом, депонируется в организме в связанном с белком ферритином состоянии. Небольшая часть ферритина, пропорционально его общему содержанию в организме, попадает в сыворотку крови - 100 мкг/л ферритина соответствует 1 г резервного железа. Именно поэтому этот показатель может быть использован для оценки количества резервного железа в организме.

11. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». При сидеробластной (сидероахрестической, железонасыщенной) анемии общее содержание железа в организме повышено: увеличение насыщения трансферрина железом свидетельствует о повышении транспортного железа; высокие значения сывороточного ферритина и наличие повышенного количества сидеробластов (ядросодержащих предшественников эритроцитов, содержащих в цитоплазме гранулы железа) в пунктате костного мозга свидетельствуют о больших запасах железа в ретикулоэндотелиальной системе. В основе патогенеза сидеробластной анемии лежит недостаток протопорфирина, поэтому, несмотря на «перенасыщенность» организма железом, этот микроэлемент не используется для синтеза гема, что ведет к снижению содержания гемоглобина в эритроцитах (гипохромии). Макроцитоз не характерен, поскольку сидеробластная анемия относится к микроцитарным анемиям.

12. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Сидеробластная анемия возникает вследствие нарушения синтеза порфирина, что приводит к снижению среднего содержания гемоглобина в эритроците, поэтому цветовой показатель снижен. При сидеробластной анемии увеличены запасы железа в организме, в том числе и «транспортного», о чем

свидетельствует увеличение процента насыщения трансферрина железом. Избыток железа в организме приводит к развитию гемосидероза внутренних органов. При гемосидерозе поджелудочной железы может развиться сахарный диабет. Десферал* показан, поскольку он связывает железо и выводит его через почки.

13. Правильные ответы: «А», «Г», «Д». Низкие значения ЦП (N=0,86- 1,05) и MCH (N=25,4-34,6 пг/клетка) свидетельствуют о гипохромном, а не о нормоили гиперхромном характере анемии. Признаком ретикулоцитоза является увеличение их количества более чем на 2 %. Критерием ускорения СОЭ является повышение ее значения более 10 мм/ч (для мужчин).

14. Правильные ответы: «А», «В». Среди возможных вариантов ответов к гипохромным анемиям с ретикулоцитозом относят только железодефицитную и сидеробластную анемии. В₁₂- и фолиеводефицитные анемии не могут быть включены в круг дифференциальной диагностики, так как являются гиперхромными. Для апластической анемии характерна нормохромия, а также отсутствие ретикулоцитоза, что обусловлено снижением регенераторных способностей костного мозга.

15. Правильные ответы: «А», «Д». Дифференцировать между собой железодефицитную и сидероахрестическую («железопересыщенную») анемию можно по уровню обмена железа в организме: его недостаток характерен для железодефицитной, избыток - для сидеробластной анемии. Оценить обмен железа можно по концентрации сывороточного железа и ферритина. Показатели исследования костного мозга при трепанобиопсии не являются диагностическими критериями ни для железодефицитной, ни для сидеробластной анемий. Из представленных вариантов ответов это исследование может иметь значение при подозрении на мегалобластный тип кроветворения (дефицит цианкобаламина или фолиевой кислоты) или аплазию костного мозга.

16. Правильные ответы: «А», «В», «Г». У больного с гипохромной анемией в сочетании с ускорением СОЭ до 54 мм/ч, а также пальпируемым образованием в проекции толстой кишки, наиболее вероятный диагноз - железодефицитная анемия, развившаяся вследствие опухоли кишечника, в связи с чем из предложенных вариантов ответов в план обследования необходимо включить исследование кала на скрытую кровь, колоноскопию с последующей консультацией хирурга. Широкий лентец и антитела к гастромукопротеину - причины развития гиперхромной В₁₂-дефицитной анемии.

17. Правильные ответы: «А», «Б». На время обследования больного ему показана терапия препаратами железа, а также, учитывая тяжесть

состояния (ЧД - 24 в минуту, одышку при минимальных физических нагрузках, даже при разговоре), переливание эритроцитарной массы. Назначение кислородотерапии и β-адреноблокаторов, направленное на устранение симптомов циркуляторно-гипоксического синдрома в данной ситуации является симптоматической терапией, и ее эффективность не доказана. Терапия иммуностимуляторами у больного железодефицитной анемией, вероятно, на фоне опухолевого процесса, не показана.

18. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Причиной мегалобластоза (мегалобласты - клетки, морфологическими особенностями которых является наличие крупных незрелых ядер с относительно более зрелой цитоплазмой) является нарушение синтеза ДНК, поэтому к развитию макроцитарной мегалобластной анемии приводят состояния, при которых нарушается синтез ДНК: дефицит кобаламина и фолатов, лекарственные препараты - ингибиторы синтеза ДНК. В других случаях развивается макроцитарная немегалобластная анемия, например, алкоголизм, заболевания печени, гипотиреоз. Немегалобластный макроцитоз обычно связан с патологией липидов эритроцитарной мембраны, которая имеет место при этих заболеваниях.

19. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Аутоиммунное поражение париетальных клеток желудка является наиболее частой причиной В₁₂- дефицитной анемии и называется собственно пернициозной анемией (болезнь Аддисона-Бирмера). При выраженном росте бактериальной флоры в кишечнике также может развиться В₁₂-дефицитная анемия, поскольку некоторые микроорганизмы разрушают кобаламин. Витамин В₁₂ продуцируется микроорганизмами, обитателями корнеплодов и бобовых, присутствует в мышцах и паренхиматозных органах животных, питающихся этими растениями. Человек получает кобаламин с животной пищей. Именно поэтому строгие вегетарианцы имеют высокий риск заболеть В₁₂-дефицитной анемией. Хронические кровопотери и диета, бедная железом, приводят к железодефицитной анемии.

20. Правильный ответ «Г». «Внешний» фактор Касла - витамин В₁₂ (цианкобаламин), который связывается с «внутренним» фактором Касла - гастромукопротеидом, и только в этом случае может быть усвоен организмом. При недостатке любого из факторов Касла развивается дефицит витамина В₁₂ и, следовательно, В₁₂-дефицитная анемия.

21. Правильные ответы: «А», «Д». Данная анемия встречается у лиц среднего и пожилого возраста, часто страдающих атрофическим гастритом, который является фоновым заболеванием для развития В₁₂- дефицитной анемии. В связи с атрофией слизистой оболочки желудка

(в том числе и париетальных клеток, синтезирующих гастромукопротеид и соляную кислоту) стимуляция желудочной секреции гистамином или пентагастрином не эффективны. В основе патогенеза В₁₂- дефицитной анемии лежит нарушение синтеза не гема, а ДНК, что приводит к появлению мегалобластов - крупных незрелых эритроцитов большого объема (средний объем эритроцитов увеличивается), содержащих большее количество гемоглобина, по сравнению с нормоцитами, за счет чего увеличивается среднее содержание гемоглобина в эритроците, следовательно, анемия носит гиперхромный характер.

22. Правильный ответ: «Б». Для В₁₂-дефицитной анемии характерно развитие пятнистой демиелинизации серого вещества в головном, спинном мозге и периферических нервах. Точная причина пока не установлена, но полагают, что недостаток витамина В₁₂ ингибирует метилмалонил-КоА-мутазу, что ведет к синтезу аномальных жирных кислот, которые обнаруживаются при биопсии нервов у больных с дефицитом кобаламина. В организме человека имеется достаточно большой запас витамина В₁₂, а ежедневная потребность невелика, следовательно, даже в случае внезапного прекращения поступления кобаламина анемия разовьется не ранее чем через несколько месяцев и будет прогрессировать постепенно. Фоновым заболеванием для развития пернициозной анемии является гастрит типа А (атрофический), а не гиперацидный гастрит типа В. Самоизлечение и длительное благоприятное течения заболевания при отсутствии адекватной терапии невозможно, именно поэтому до открытия кобаламина заболевание называлось «пернициозным», т.е. злокачественным.

23. Правильный ответ: «Д». Если В₁₂-дефицитная анемия является следствием аутоиммунного нарушения, характеризующегося атрофией париетальных клеток желудка (болезнь Аддисона-Бирмера) и нарушением всасывания кобаламина, должна проводиться парентеральная терапия кобаламином. Пациенты с нормальной абсорбцией кобаламина могут получать заместительную терапию внутрь. Назначение препаратов железа или пиридоксина неоправданно, поскольку при В₁₂-дефицитной анемии их обмен не нарушается.

24. Правильные ответы: «Б», «В», «Г», «Д». Фолаты - витамины группы В, они содержатся в листовых овощах (бобовые, шпинат, брокколи, салат), фруктах, грибах, животных белках. При продолжительной тепловой обработке фолаты разрушаются, поэтому основным их пищевым источником являются свежие овощи и фрукты. Поскольку основной причиной дефицита фолатов является недостаточное поступление с пищей, а не нарушение всасывания, лечение целесообразно проводить назначением фолиевой кислоты внутрь. В отличие от В₁₂-

дефицитной анемии при дефиците фолиевой кислоты развития фуникулярного миелоза не наблюдают. Причина этого феномена пока не установлена, но предполагают, что в отличие от недостатка кобаламина дефицит фолиевой кислоты не влияет на метаболизм жирных кислот, следовательно, не происходит внедрения аномальных жирных кислот в миелин.

25. Правильный ответ: «Г». У пациента имеет место гиперхромная макроцитарная анемия, что не характерно для гемолитической анемии (нормохромной, нормоцитарной). Выявление гиперсегментированных нейтрофилов - признак мегалобластного характера макроцитарной анемии, что позволяет исключить наличие макроцитарной немегалобластной анемии. Учитывая отсутствие в анамнезе указаний на другие возможные причины мегалобластных анемий, например, прием ингибиторов дигидрофолатредуктазы (метотрексат), антагонистов фолиевой кислоты (триметоприм), ингибирующих синтез ДНК (азатиоприн, фторурацил и др.), алкоголя, нарушающего метаболизм фолатов, алиментарного дефицита фолиевой кислоты (наиболее частой причины соответствующей анемии) или В₁₂, а также наличие признаков дисмоторной диспепсии, которая в сочетании с картиной атрофического гастрита и выраженной гастринемией у пожилого человека, наиболее вероятно является проявлением гастрита типа А, предположительный диагноз - аутоиммунная В₁₂-дефицитная анемия.

26. Правильный ответ: «А». Фоновым заболеванием для В₁₂-дефицитной анемии является аутоиммунный атрофический гастрит типа А. Такие аутоиммунные заболевания, как витилиго и аутоиммунный тиреоидит, нередко сочетаются с аутоиммунным гастритом, но не являются фоновыми заболеваниями для В₁₂-дефицитной анемии. Небольшое увеличение селезёнки является следствием, а не причиной умеренного гемолиза, возникающего при В₁₂-дефицитной анемии. Умеренная иктеричность склер обусловлена непрямой (надпечёночной) гипербилирубинемией, а отсутствие повышения активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови исключает цитолитический синдром при гепатите, следовательно, этот диагноз не правомочен в качестве причины анемии. Кроме того, заболевания печени, как и гипотиреоз, могут быть причиной макроцитарных немегалобластных анемий, связанных не с нарушением синтеза ДНК, а с патологией липидов клеточной мембраны эритроцитов.

27. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». Для подтверждения дефицита витамина В₁₂ как причины одноименной анемии необходимо определение его концентрации в сыворотке крови. Для доказательства аутоиммунного характера поражения показано определение антител

к париетальным клеткам и гастромукопротеину. Определение фолиевой кислоты показано больным В₁₂-дефицитной анемией, поскольку дефицит кобаламина может привести к вторичному ее дефициту, а также для дифференциальной диагностики фолиеводефицитной анемии. Проведение пробы Кумбса целесообразно при подозрении на гемолитическую анемию.

28. Правильные ответы: «Б», «В», «Д». При В₁₂-дефицитной анемии показана патогенетическая заместительная терапия цианокобаламином. Всем пациентам, принимающим цианокобаламин, показано назначение фолата, поскольку он активно потребляется пролиферирующими тканями, особенно на фоне устранения дефицита В₁₂. Переливание эритроцитарной массы при пернициозной анемии проводится по общим показаниям, которыми являются плохая переносимость циркуляторно-гипоксического синдрома и тяжесть состояния больного. Лечение аутоиммунного атрофического гастрита включает заместительную терапию, направленную на устранение симптомов дисмоторной желудочной диспепсии; назначение глюкокортикоидов при этом заболевании не оправданно.

29. Правильный ответ: «Б». При аутоиммунной В₁₂-дефицитной анемии, учитывая хронический характер ее течения и невозможность излечения, показана пожизненная терапия цианокобаламином. Назначение гемотрансфузий и фолиевой кислоты при адекватной коррекции дефицита В₁₂ не требуется. Эффективность назначения глюкокортикоидов, принимая во внимание аутоиммунный характер этой анемии, неоправданна, учитывая возможные побочные эффекты такой терапии.

30. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Бледность является проявлением анемии, развивающейся вследствие гемолиза. Повышенное разрушение эритроцитов приводит к увеличению содержания в крови пигментов, таких как гемоглобин и непрямой билирубин, которые прокрашивают кожу и слизистые в желтый цвет. Стойкое увеличение селезёнки может быть как проявлением гиперспленизма при хроническом внутриклеточном гемолизе, так и ответной реакцией на острый внутрисосудистый гемолиз. Увеличение размеров печени и образование асцита для синдрома гемолиза не характерны, так как имеют другой патогенез, не связанный с нарушением пигментного обмена.

31. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Ретикулоцитоз является обязательным проявлением гемолитической анемии, при которой, равно как и при анемии вследствие кровопотери, он отражает сохранную возможность костного мозга компенсировать уменьшение эритроцитарной массы. Гемолитические анемии относят к нормоцитарным, но

при подсчете автоматическим цитометром они могут выглядеть как макроцитарные вследствие того, что ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов. По этой же причине микроцитоз для этого вида анемий не характерен. Тромбоцитоз несвойственен для гемолитической анемии, поскольку количество тромбоцитов при гемолизе эритроцитоза не изменяется и не происходит активации мегакариоцитарного ростка костного мозга.

32. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Снижение осмотической и механической резистентности эритроцитов приводит к преждевременному их разрушению преимущественно в сосудах и сосудистых пространствах ретикулоэндотелиальной системы, там, где это происходит в норме с «состарившимися» эритроцитами. Именно поэтому дальнейшая утилизация гемоглобина происходит обычным путем - через превращение его в непрямой билирубин, концентрация которого повышается. Поскольку печень сохранна, то она беспрепятственно конъюгирует непрямой билирубин в прямой, который выводится через желчные протоки, следовательно, повышения прямого билирубина в сыворотке крови не происходит. Образование антиэритроцитарных антител ведет к иммунному гемолизу, который по большей части происходит не в ретикулоэндотелиальной системе, а непосредственно внутри сосудов, поэтому такой гемолиз называют внутрисосудистым.

33. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г», «Д». При внутрисосудистом гемолизе эритроцитов в плазму попадает большое количество свободного гемоглобина, вследствие чего наблюдают выведение с мочой гемоглобина и гемосидерина - гемоглобинурия и гемосидеринурия. Содержание гаптоглобина в плазме, который связывает свободный гемоглобин, снижается, так как после связывания с гемоглобином он быстро выводится из кровообращения печенью. При внутрисосудистом иммуноопосредованном гемолизе прямой антиглобулиновый тест Кумбса, с помощью которого определяют иммуноглобулины и комплемент на поверхности эритроцитов, положительный.

34. Правильный ответ: «Г». При внутрисосудистом гемолизе характерна гемосидеринурия, что нередко приводит к гемосидерозу почек. Гемосидероз печени, селезёнки и костного мозга чаще развивается при внутриклеточном гемолизе, что обусловлено путем утилизации гема. При внутрисосудистом гемолизе, в отличие от внутриклеточного, гиперспленизм практически не выражен и не играет решающую роль, поэтому и спленэктомия в этом случае неэффективна.

35. Правильные ответы: «Б», «Г». Сочетание желтушности кожных покровов, спленомегалии и выделения темной мочи у пациентки с анемией являются симптомами синдрома гемолиза. Из вышеперечис-

ленных вариантов ответов гемолиз эритроцитов характерен только для двух видов анемий - гемолитической анемии и анемии вследствие дефицита витамина В₁₂.

36. Правильные ответы: «Б», «В». Диагностическим критерием внутриклеточного гемолиза эритроцитов является повышение концентрации непрямого билирубина. Появление гемоглобинурии характерно для внутрисосудистого гемолиза. «Прямая» гипербилирубинемия - проявление печёночной или подпечёночной желтухи, а при гемолизе желтуха обусловлена надпечёночными причинами. Миоглобинурия свидетельствует о деструкции не эритроцитов, а миоцитов и может появляться, например, при рабдомиолизе. Уробилин определяют в моче и в норме.

37. Правильные ответы: «Б», «Г». Увеличение среднего объема клеток свидетельствует о макроцитарном характере анемии, поэтому можно предполагать развитие В₁₂-дефицитной анемии. Гемолитическая анемия относится к нормоцитарным анемиям, но, учитывая возникающий при гемолитической анемии ретикулоцитоз, при измерении автоматическим цитометром средний объем клеток может оказаться увеличенным, поскольку ретикулоциты имеют больший размер, чем зрелые эритроциты. Железодефицитная и анемия хронического воспаления относятся к микроцитарным, а апластическая анемия - нормоцитарная анемия без ретикулоцитоза.

38. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Критериями диагностики В₁₂- дефицитной анемии являются снижение витамина В₁₂ в сыворотке крови и мегалобластный тип кроветворения костного мозга. Для диагностики гемолитической анемии, которая у данной больной, наиболее вероятно, явилась следствием иммунного гемолиза на фоне терапии напроксеном, необходимо провести прямую и непрямую пробы Кумбса. Определение концентрации ферритина показано при подозрении на железодефицитную анемию, а эритропоэтина - на анемию хронического заболевания.

39. Правильные ответы: «Б», «В». Отсутствие мегалобластного типа кроветворения исключает диагноз В₁₂-дефицитной анемии, а положительные пробы Кумбса свидетельствуют об иммунном характере гемолиза, который в данном клиническом примере, наиболее вероятно, вызван приемом напроксена. Следовательно, терапия должна включать отмену напроксена и назначение глюкокортикоидов. Показаний для назначения цитостатиков, урсодезоксихолевой кислоты и цианокобаламина в приведенной клинической ситуации нет.

40. Правильные ответы: «А», «Б». ПККА - селективная красноклеточная аплазия, поэтому в периферической крови будут выявляться признаки угнетения только красного кровяного ростка: уменьшение количества эритроцитов, следовательно, и гемоглобина (анемия) и их предшественников (ретикулоцитопения).

41. Правильные ответы: «А», «Д». Отличительным признаком ПККА, кроме анемии и ретикулоцитопении в периферической крови, является изолированный дефицит эритробластов в костном мозге. Поэтому мегакариоцитарный и гранулоцитарный ростки сохраняются без изменений. Количество лимфоцитов также не изменяется. Изолированное угнетение красного кровяного ростка не приводит к снижению общего цитоза костного мозга.

42. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Угнетение всех ростков костного мозга обеспечивает соответствующую клиническую картину: тромбоцитопения - кровоточивость, лейкопения - склонность к инфекциям, а анемия - снижение толерантности к физической нагрузке в рамках циркуляторно-гипоксического синдрома. Изменения лица и скелета являются характерными проявлениями тяжелых хронических, как правило, врожденных гемолитических анемий, таких как талассемия, и обусловлены они усилением гемопоэтической функции костного мозга. Отёчный синдром возникает либо вследствие электролитных, либо онкотических, либо гемодинамических нарушений и не связан с патогенезом апластической анемии.

43. Правильные ответы: «Г», «Д». Апластическая анемия характеризуется панцитопенией периферической крови и аплазией («сниженной клеточностью») костного мозга, так как происходит тотальное угнетение всех ростков кроветворения.

44. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Подозрение на миелодиспластический синдром, как и другие клональные нарушения, требует проведения трепанобиопсии. Это исследование также необходимо при подозрении на АА и/или ПККА, поскольку только в биоптате костного мозга, в отличие от его аспирата, можно количественно оценить цитоз (клеточность), которая снижена при АА и сохранена при ПККА. При железодефицитной и гемолитической анемиях изменения костного мозга малоспецифичны и носят вторичный (реактивный характер), поэтому проведение трепанобиопсии не показано.

45. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Частые вирусные инфекции и повышенная кровоточивость у пациентки с анемией являются симптомами септико-некротического и геморрагического синдромов, соответственно. Сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении со-

ставляют цитопенический синдром. Против нефротического синдрома свидетельствует нормальные концентрации общего белка и альбумина сыворотки. Повышенная кровоточивость не может быть проявлением синдрома печёночно-клеточной недостаточности, поскольку концентрация холинэстеразы не снижена.

46. Правильный ответ: «Г». Сочетание цитопенического, септиконекротического и геморрагического синдромов характерно для апластической анемии и несвойственно для железодефицитной, фолиеводефицитной, сидеробластной и гемолитической анемий.

47. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Критериями диагноза апластической анемии является уменьшение абсолютного количества ретикулоцитов <40000/мкл, нейтрофилов <500/мкл, тромбоцитов <20000/ мкл. Мегалобластный тип кроветворения - диагностический критерий мегалобластных анемий (В₁₂- и фолиеводефицитная), а также анемий, возникающих вследствие угнетения синтеза ДНК, например, на фоне терапии цитостатиками, к которым не относится апластическая анемия. Гемосидероз костного мозга - характерный синдром для сидеробластной анемии.

48. Правильный ответ: «Д». Для диагностики истинной апластической анемии недостаточно только выявления цитопении в периферической крови, поскольку требуется дифференциальная диагностика с другими панцитопениями с низким цитозом, такими как алейкемический лейкоз, волосатоклеточный лейкоз, миелодиспластический синдром и др. Исследования аспирата костного мозга недостаточно, так как это исследование не позволяет количественно оценить цитоз (клеточность). Стандартный критерий апластической анемии - цитоз в биоптате менее 25 %, что можно оценить только при исследовании биоптата костного мозга. Концентрация сывороточного железа, фолиевой кислоты ретикулоцитов, положительный результат прямой и непрямой пробы Кумбса неинформативны для диагностики апластической анемии.

49. Правильный ответ: «Д». Прием сульфалинамидов может спровоцировать развитие апластической анемии, как и многие другие лекарственные препараты. ОРВИ не являются этиологическим фактором, в отличие от других вирусов, таких как ВИЧ, вирус Эпштейна-Барр, парвовирус В19 и т.д. Повторные кровотечения - типичная причина железодефицитной анемии. При ХСН развивается анемия, вследствие дефицита эритропоэтина. Лейкопения является одним из проявлений, но не причиной апластической анемии.

50. Правильные ответы: «Б», «Д». При хроническом миелолейкозе в костном мозге отмечается миелоидная гиперплазия, поэтому коэффициент «лейко/эритро-» значительно возрастает. Терминальная стадия хронического миелолейкоза характеризуется бластными кризами, в связи с чем необходимо проводить полихимиотерапию. Кроме того, в терминальной стадии болезни часто наблюдают инфекционные осложнения (пневмонии).

51. Правильные ответы: «В», «Г», «Д». Эозинофильно-базофильная ассоциация, спленомегали и Ph-хромосома - типичные признаки миелолейкоза. Щелочная фосфатаза нейтрофилов при данном заболевании всегда снижена. Тени Гумпрехта, представляющие деформированные при приготовлении мазка крови лимфоциты и их ядра, наблюдают при хроническом лимфолейкозе.

52. Правильный ответ: «Д». Спленомегалия в сочетании с гиперлейкоцитозом должна навести на мысль о наличии у пациента хронического миелолейкоза. Лихорадка, уступающая антибактериальным препаратам, наблюдается лишь при инфекционном воспалительном процессе (что может быть при пневмонии, осложняющей хронический миелолейкоз, особенно в терминальной стадии). Кожный зуд, увеличение лимфатических узлов не характерны для миелолейкоза. Увеличение печени в сочетании с гиперхромной макроцитарной анемией свойственно В₁₂-дефицитной анемии.

53. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». При хроническом миелолейкозе кровоток в портальной вене обычно не нарушается. Другие же упомянутые осложнения достаточно часты: снижается иммунитет (инфекции), разрастание клона лейкозных клеток ведет к нарушению кровообращения в увеличенной селезёнке и развитию в ней инфарктов. В терминальной стадии болезни наблюдается резкое увеличение отдельных лимфатических узлов (саркомоподобное), в клетках которых обнаруживают Ph-хромосому. Последний признак всегда означает наступление терминальной стадии болезни.

54. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Бластный криз наблюдают в терминальной стадии болезни. Гиперурикемия - следствие разрушения большого количества опухолевых клеток (миелоидного ряда). Ph- хромосома - маркер миелолейкоза. Геморрагический синдром при данном заболевании обусловлен не поражением сосудистой стенки, а нарушениями в прокоагулянтном и тромбоцитарном звеньях гемостаза. Генерализованная лимфоаденопатия для данного заболевания не характерна.

55. Правильный ответ: «А». Лимфолейкоз наиболее часто встречают у мужчин пожилого возраста, это весьма типичная ситуация. Относительное «доброкачественное» многолетнее течение хронического лимфолейкоза позволяет длительно не проводить цитостатическую терапию, в особенности в начальной стадии болезни; даже при развернутой клинико-гематологической стадии цитостатическую терапию начинают проводить лишь при наличии прогрессирования симптоматики. Иммунитет у таких больных снижен, о чем свидетельствуют частые инфекционные осложнения (в основном пневмонии). В пунктате костного мозга при хроническом лимфолейкозе количество лимфоцитов всегда превышает 30 %. Костномозговая форма, характеризующаяся отсутствием генерализованной лимфоаденопатии, наблюдается крайне редко.

56. Правильный ответ: «В». Мутагенные факторы при хроническом лимфолейкозе не выявлены. Иммунные нарушения - частый признак (вплоть до резкого снижения IgG), что приводит к частым инфекционным осложнениям. Болеют преимущественно люди пожилого и среднего возраста, тогда как у молодых лиц болезнь не встречается. В селезёнке миелоидные элементы никогда не обнаруживают, так как субстратом опухоли являются лимфоидные элементы.

57. Правильный ответ: «Г». Тени Гумпрехта в крови обнаруживают постоянно, поскольку при этом заболевании лимфоциты могут легко разрушаться при приготовлении мазка крови и их ядра обнаруживают при микроскопии. При лимфолейкозе имеется явная наследственная предрасположенность. Болезненность лимфатических узлов отсутствует. Лимфоаденопатия носит генерализованной характер. Инфекционные осложнения часты вследствие снижения иммунитета.

58. Правильный ответ: «Д». Тени Гумпрехта представляют собой разрушенные ядра лимфоцитов, что происходит при приготовлении мазка крови.

59. Правильный ответ: «В». Степень содержания гемоглобина в крови и выраженность плеторического синдрома могут быть весьма значительными и при симптоматическом эритроцитозе. Основное отличие эритремии от симптоматического эритроцитоза - миелопролиферативный синдром, являющийся сущностью эритремии.

60. Правильные ответы: «Г», «Д». Увеличенная масса циркулирующей крови и увеличение гематокрита являются характерными для плеторического синдрома. Лимфоцитоза в периферической крови не бывает, так как субстратом опухоли является разрастание миелоидного ростка. При эритремии довольно часто наблюдают АГ. Насыщение крови кислородом при эритремии находится в нормальных пределах.

61. Правильные ответы: «Б», «В». Некоторые врожденные пороки сердца, гипернефрома сопровождаются повышенным образованием эритропоэтинов. При эмфиземе, хроническом гломерулонефрите и системной красной волчанке причин для эритроцитоза нет.

62. Правильный ответ: «Б». При эритремии имеется миелопролиферативный синдром и, следовательно, тромбоцитоз, а не тромбоцитопения. Лимфопролиферативный синдром при этом заболевании отсутствует.

63. Правильный ответ: «В». Панцитоз со спленомегалией свидетельствует о тяжелом, прогрессирующем течении болезни. Именно в этой ситуации показано назначение цитостатических препаратов. При резко выраженном плеторическом синдроме показаны кровопускания.

64. Правильный ответ: «Д». Все эти признаки говорят о нецелесообразности и даже нежелательности продолжения кровопусканий.

65. Правильный ответ: «А». Поражение костей не характерно для данного заболевания, оно наблюдается при плазмоцитоме (множественной миеломе).

66. Правильный ответ: «Б». Нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется высокой протеинурией и снижением концентрации белков крови. Все другие состояния могут сопровождаться гиперпротеинемией, хотя ее патогенез при них различен: изменение синтеза белков в печени, собственно парапротеинемия, обезвоживание (сгущение крови).

67. Правильный ответ: «Г». Инфекционные осложнения часты, так как при миеломной болезни резко снижается иммунитет (в частности, содержание IgG). Количество плазматических клеток в стернальном пунктате должно превышать 15 %. Белок Бен-Джонса представляет собой легкие цепи иммуноглобулинов. Для развития гиперальбуминемии нет никаких оснований.

68. Правильные ответы: 1 - «Д», 2 - «Г», 3 - «В», 4 - «Б», 5 - «А». Описанная клиническая картина (А, Б, В, Г, Д) в каждом случае типична для перечисленных заболеваний (1, 2, 3, 4, 5).

69. Правильный ответ: «Б». Хронический миелолейкоз является одним из миелопролиферативных заболеваний и характеризуется клональной пролиферацией ранней стволовой клетки, что обычно приводит к увеличению числа гранулоцитов. Для начальной стадии в периферической крови характерен нарастающий лейкоцитоз, при этом наибольший удельный вес приходится на зрелые формы, хотя также появляются незрелые формы и даже единичные бласты. Характерным

является увеличение количества базофилов, небольшой тромбоцитоз, нормоцитарная нормохромная анемия. Бессимптомное течение наблюдают почти у 50 % пациентов, в остальных случаях клинические проявления малоспецифичны.

При остром миелоидном лейкозе наблюдают бластоз с цитопенией. Общее количество лейкоцитов обычно не изменено, а абсолютное число нейтрофилов может быть снижено.

Миелоидная лейкемоидная реакция характеризуется лейкоцитозом более 50х10⁹/л с преимущественным увеличением содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, хотя в ряде случаев наблюдают незрелые клетки и бластные формы. Как правило, лейкемоидная реакция не сопровождается базофилией, в лейкоцитах наблюдают токсическую грануляцию.

Лейкоэритробластная реакция представляет собой реакцию костного мозга на инфильтративный процесс, например, карциному или инфекцию.

Истинная полицитемия характеризуется менее выраженным лейкоцитозом, при этом доминирует эритроцитоз, что сопровождается увеличением гематокрита.

70. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Диагноз лейкоза не может быть основан только на картине периферической крови. Для установления диагноза «хронический миелолейкоз» (ХМЛ) необходимо исследование костного мозга. Кроме того, всем пациентам на этапе диагностики рекомендуется пройти цитогенетическое исследование костного мозга с измерением концентрации BCR-ABL транскрипта. BCR-ABL - химерный ген, следствие наличия филадельфийской хромосомы (транслокации 9;22, которая обнаруживается почти во всех случаях ХМЛ). Иммунофенотипирование методами проточной цитометрии или иммуногистохимического анализа проводится для выявления лимфоидных антигенов, поэтому не имеет значения для первичной диагностики ХМЛ, а используется для типирования бластов на стадии прогрессирования (акселерации) или терминальной стадии. У пациентов с ХМЛ обычно наблюдают увеличение содержания витамина В₁₂ в сыворотке (вторичное по отношению к росту связывающего белка - транскобаламина I, продуцируемого лейкоцитами), но диагностического значения этот показатель не имеет.

71. Правильный ответ: «Б». В течении ХМЛ выделяют три стадии или фазы: медленную, или хроническую (обычно около 3 лет), прогрессирующую, или стадию акселерации (1-1,5 года, при соответствующем лечении можно вернуть заболевание в хроническую фазу) и финальную, или терминальную (фаза быстрой акселерации, 3-6 мес, которая обычно заканчивается смертью пациента). Продолжительность этих

стадий у разных больных различна, болезнь может быть впервые диагностирована на любой из них. Признаками стадии акселерации являются: обнаружение, помимо t (9;22), других хромосомных аберраций; наличие 10-19 % бластных клеток в крови; наличие 20 % и более базофилов в крови; менее 100х10⁹/л тромбоцитов в крови, не обусловленное лечением; а также увеличение размеров селезёнки и количества лейкоцитов, нечувствительных к проводимой терапии. Для установления стадии акселерации достаточно одного из перечисленных выше признаков.

72. Правильный ответ: «Г». Для определения прогноза при ХМЛ используют несколько прогностических шкал. Прогностический индекс Сокал рассчитывают с учетом возраста пациента, размеров селезёнки, количества тромбоцитов и бластов в периферической крови. В настоящее время препаратом первой линии для лечения хронической стадии (Ph+) ХМЛ является иматиниб (Gleevec) - ингибитор тирозинкиназы, препарат патогенетического действия. Иматиниб блокирует тирозинкиназу трех видов рецепторов (Bcr-Abl, c-kit и PDGFR) аномального фермента, продуцируемого филадельфийской хромосомой. Кроме того, иматиниб подавляет пролиферацию Bcr-Abl - позитивных опухолевых клеток, индуцирует их апоптоз, а также блокирует рецепторы тирозинкиназы тромбоцитарного фактора роста и фактора роста стволовых клеток. При лечении иматинибом полную гематологическую ремиссию достигают у 90-95 % пациентов с хронической стадией. Интерферон-α, в течение длительного времени считавшийся препаратом первой линии лечения ХМЛ, уступил первенство иматинибу. Аутологичная (т.е. происходит забор стволовых клеток самого пациента) трансплантация костного мозга также перестала быть первоочередным методом лечения даже у пациентов молодого возраста. Лейкаферез следует проводить у пациентов с клиническими проявлениями лейкостаза (нарушение сознания, зрения и т.д.). Спленэктомия не имеет самостоятельного значения в лечении ХМЛ, так как исследования показали отсутствие преимуществ в выживаемости после спленэктомии.

73. Правильный ответ: «А», «Б», «В». В настоящее время для оценки эффективности лекарственной терапии ХМЛ используются три группы показателей: гематологическая ремиссия, цитогенетическая ремиссия и молекулярная ремиссия.

Гематологическая ремиссия наступает раньше всех остальных (через 3 мес лечения) и определяется по нормализации клинической картины и картины периферической крови, при этом клетки, содержащие филадельфийскую хромосому, могут еще присутствовать. Цитогенети-

ческая ремиссия определяется по исчезновению Ph+ клеток из периферической крови и костного мозга.

Молекулярная ремиссия определяется по уменьшению матричной рибонуклеиновой кислоты (мРНК) (транскрипта) гена BCR-ABL и в настоящее время стала «золотым стандартом» мониторинга эффективности терапии ингибиторами тирозинкиназы (иматиниб, дасатиниб и нилотиниб).

74. Правильные ответы: «А», «В», «Г». Возраст пациентки, наличие дефектов костной ткани (литических изменений) без признаков реактивного склероза, значительное увеличение СОЭ, увеличение общего содержания глобулинов (общий белок - альбумин-глобулины, т.е. у данной пациентки содержание глобулинов - 7,1 г/дл, при норме до 3,6 г/дл), наличие протеинурии и признаков почечной недостаточности, а также нормоцитарной анемии заставляют задуматься о наличии множественной миеломы. Для подтверждения диагноза необходимо проведение трепанобиопсии (подтверждение плазмоцитомы), стернальной пункции (определение плазмоцитоза в пунктате), а также электрофореза белков мочи и сыворотки для качественного и количественного определения моноклонального иммуноглобулина. Сцинтиграфия костей скелета играет ограниченное значение, так как цитокины миеломных клеток подавляют активность остеобластов и они не накапливают радионуклиды. МРТ почек не имеет диагностического значения.

75. Правильный ответ: «Г». У пациентки клиническая выраженная множественная миелома с признаками поражения органов-мишеней. Для моноклональной гаммапатии неясного генеза характерно наличие сывороточного M-протеина <3 г/дл, содержание плазмоцитов в пунктате костного мозга <10 % и отсутствие анемии, поражения почек, гиперкальциемии и остеолитических изменений.

Для тлеющей множественной миеломы характерно: сывороточный M-протеин >3 г/дл и/или содержание плазмоцитов в пунктате костного мозга >10 %, отсутствие анемии, поражения почек, гиперкальциемии и остеолитических изменений, стабильное содержание М-протеина в сыворотке или моче.

Для вялотекущей множественной миеломы характерно: плазмоцитоз в костном мозге (>10 %), легкая анемия или одиночные небольшие остеолитические изменения, отсутствие клинических проявлений, наличие M-протеина в сыворотке или моче. Макроглобулинемия Вальденстрема является лимфоидной опухолью низкой степени злокачественности. В костном мозге обнаруживается пролиферация мелких базофильных лимфоцитов, повышено количество тучных клеток, М-протеин пред-

ставляет собой моноклональный белок класса IgM. Литические поражения и почечная недостаточность встречаются редко.

76. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Большие диагностические критерии множественной миеломы включают подтвержденную при биопсии плазмоцитому, 30 % и более плазмоцитов в пунктате костного мозга и высокое содержание моноклонального иммуноглобулина в крови или моче (более 3 г/дл). Наличие остеопении или остеолитических поражений относят к малым диагностическим критериям. Значительное увеличение СОЭ позволяет заподозрить наличие множественной миеломы, но оно не относится к диагностическим критериям.

77. Правильные ответы: «В», «Г». Современная международная классификационная система использует для определения стадии всего два показателя: β₂-микроглобулин и альбумин сыворотки.

Широко использовавшаяся ранее классификация Durie-Salmon (1975 г.) учитывала гемоглобин (выраженность анемии), кальций (гиперкальциемия), содержание иммуноглобулинов в крови и моче, количество остеолитических очагов и креатинин сыворотки.

78. Правильный ответ: «В». Активная миелома требует специфического лечения. Комбинация мелфалана (препарат цитостатического действия) и преднизолона до сих пор является основой лечения пациентов пожилого возраста, которым не планируется забор стволовых клеток для аутотрансплантации. Эффективность комбинации повышается при добавлении к схеме талидомида - ингибитора ангиогенеза. В случаях, когда пациенту планируется забор стволовых клеток для аутотрансплантации, применяют высокоактивную кратковременную терапию препаратами, не оказывающими повреждающего действия на стромальные клетки костного мозга. В частности, достаточную эффективность продемонстрировали комбинация ингибитора ангиогенеза леналидомида (Revlimid) и дексаметазона и монотерапия бортезомибом (Velcade) - ингибитором протеазосом. Бортезомиб относят к препаратам таргетной терапии, он действует на субъединицу 26S протеосом - протеиновых комплексов, присутствующих в цитоплаз-

ме эукариотических клеток и играющих важную роль в метаболизме и регуляции. Данные препараты применяют в комбинации с другими агентами при резистентной, рецидивирующей миеломе, а также при миеломе высокого риска.

79. Правильный ответ: «А». Низкая концентрация эритропоэтина обладает чувствительностью 70 % и специфичностью 90 % для диагностики истинной полицитемии. Снижение сатурации кислородом является признаком гипоксемии и тканевой гипоксии, что приводит к повышению содержания эритропоэтина и вторичному эритроцитозу. Такая же картина наблюдается при тканевой гипоксии, наблюдаемой при снижении содержания 2,3-дифосфоглицерата, вызванном дефицитом фосфоглицератмутазы. При наследственном дефиците в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата (регулятор оксигенации и дезоксигенации гемоглобина) повышается сродство гемоглобина к кислороду и уменьшается отдача его тканям (кривая диссоциации оксигемоглобина сдвинута влево). Развивается тканевая гипоксия, стимулируется продукция эритропоэтина, под влиянием которого усиливается эритропоэз. Также некоторые опухоли продуцируют эритропоэтин, что может сопровождаться эритроцитозом. У больных с наследственными или приобретенными гемоглобинопатиями с высоким сродством к кислороду будет эритроцитоз, при этом на кривой диссоциации оксигемоглобина будет отмечаться снижение показателя р50. Этот расчетный показатель используют для суждения о доступности кислорода для тканей, он представляет напряжение полунасыщения или напряжение О₂ при 50 % десатурации крови.

80. Правильные ответы: «В», «Д». Первый этап обследования пациентов с содержанием гемоглобина более 18,5 г/дл (мужчины) и 16,5 г/дл (женщины) должен включать определение содержания ферритина сыворотки и цитогенетический анализ для выявления мутации гена JAK2 V617F. Определение концентрации ферритина сыворотки позволяет различить первичную и вторичную полицитемию. Как правило, при истинной полицитемии вследствие постоянного избыточного образования эритроцитов содержание ферритина снижено. Замещение аминокислоты фенилаланина валином (V617F) в регуляторном домене JH2 гена JAK2 наблюдают почти у 95 % больных с истинной полицитемией, поэтому при подтверждении наличия данной мутации дальнейшее обследование с целью установления диагноза обычно не требуется. В случаях отсутствия мутации гена JAK2 V617F, необходимо продолжить обследование с включением всех остальных перечисленных методов.

81. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». В качестве циторедуктивной терапии при истинной полицитемии используют гидроксимочевину, интерферон-α и анагрелид (ингибитор тромбопоэза). Эффективность интерлейкина-2 и циклофосфамида не доказана, поэтому они не входят в схему лечения истинной полицитемии.

82. Правильные ответы: «Б», «В», «Г». Классическое лечение истинной полицитемии заключается в регулярном кровопускании (или эритроцитаферезе) с целью уменьшения гематокрита до 45 %. Учитывая, что пациент относится к группе высокого риска (возраст старше 60 лет, тромботическое осложнение в виде инфаркта миокарда в анамнезе, тромбоцитоз), показано назначение циторедуктивной терапии, для которой препаратом первого ряда у пациентов старше 40 лет является гидроксимочевина. Прием ацетилсалициловой кислоты (аспирина*) показан для профилактики тромботических осложнений. В пролиферативной стадии гемопоэз обычно эффективен, поэтому спленомегалия вызвана увеличением депонирования в селезёнке тромбоцитов и эритроцитов. Таким образом, спленэктомия может привести к драматическому увеличению числа тромбоцитов.

83. Правильные ответы: «А», «Б», «Г». Тромбоз служит самой частой причиной смерти больных с истинной полицитемией, при этом нередко встречают тромбозы необычной локализации. Геморрагические осложнения наблюдают почти в 50 % случаев хирургических вмешательств у пациентов с истинной полицитемией. У 5-15 % больных примерно через 10 лет болезни наступает фаза истощения (миелодная метаплазия в период истощения эритроцитарного ростка), при которой в 20-50 % случаев происходит трансформация в острый лейкоз. Выраженных нарушений иммунитета у пациентов не наблюдают, поэтому частота инфекционных осложнений в пролиферативной фазе невысока.

84. Правильный ответ: «Г». В данном случае необходимо провести иммунофенотипирование для выявления характерных для хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) лимфоцитарных антигенов (CD5, CD23). Проведение стернальной пункции или трепанобиопсии обычно проводят в сложных случаях, когда результаты клинической картины (лимфоцитоз 3-5х10⁹/л, отсутствие спленомегалии или лимфаденопатии) и иммунофенотипирования неоднозначны. В качестве первоочередной диагностической манипуляции проведение биопсии не является целесообразным. КТ органов брюшной полости проводят на втором этапе для оценки распространенности лимфаденопатии и выраженности спленомегалии.

85. Правильный ответ: «В». В настоящее время для определения стадии ХЛЛ используют классификации Рэя (в основном в США) и Бинэ (в Европе и России). В соответствии с классификацией Бинэ, стадия А характеризуется вовлечением менее 3 лимфоидных областей (5 лимфоидных областей: шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, спленомегалия и гепатомегалия), стадия В - более трех лимфоидных областей, стадия С - снижением гемоглобина ниже 100 г/л или тромбоцитов менее 100х10⁹/л. Таким образом, у пациента стадия С.

86. Правильный ответ: «Б». Учитывая стадию заболевания на момент обращения к врачу, пациенту показано специфическое лечение, при этом препаратом выбора является флударабин (Флудара*) - цитостатический препарат из группы аналогов пурина. Также для лечения ХЛЛ применяют хлорамбуцил и ритуксимаб (Мабтера*) - анти-СD20 антитела, а также алемтузумаб (Кэмпас*) - анти-СD52 антитела, но они не являются препаратами первого ряда. Интерферон-α не применяют для лечения ХЛЛ.

87. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Поскольку ХЛЛ - заболевание, главным образом, пожилого возраста, то до 30 % смертельных исходов не связано с основным заболеванием, 50 % смертности связано с инфекционными осложнениями, 15 % - с осложнениями терапии, остальные 5 % - с геморрагическими осложнениями, гемолизом или инфильтрацией жизненно важных органов.

88. Правильные ответы: «Б», «В». ХЛЛ представляет собой злокачественную пролиферацию малых В-лимфоцитов с тенденцией к их накоплению в костном мозге, периферической крови, лимфатических узлах, селезёнке и печени. ХЛЛ следует дифференцировать с родственными медленно текущими злокачественными лимфоидными опухолями: Т-клеточным хроническим лимфолейкозом и лейкемической фазой лимфом.

89. Правильный ответ: «Б». Лимфопролиферативный синдром (увеличение регионарных лимфатических узлов), лейкоцитоз с лимфоцитозом, обнаружение теней Гумпрехта (полуразрушенные ядра лимфоцитов) при исследовании мазка крови позволяют предположить хронический лимфолейкоз.

При лимфогранулематозе наблюдают увеличение лимфатических узлов (при этом отмечают определенную последовательность лимфоаденопатии: сначала отмечают увеличение лимфатических узлов шеи, затем - лимфатических узлов подмышечной впадины, средостения, затем - лимфатических узлов ниже диафрагмы), лейкоцитоз и нейтрофилез. Однако не характерны лимфоцитоз и обнаружение теней Гумпрехта.

Для хронического миелолейкоза не характерно увеличение регионарных лимфатических узлов (в отсутствие инфекционных осложнений). При туберкулёзе периферических лимфатических узлов поражаются шейные и подчелюстные, реже подмышечные, паховые, надключичные и другие лимфатические узлы. На ранних этапах заболевания отмечают умеренное воспалительное изменение периферических лимфатических узлов, не сопровождающееся болезненностью и повышением температуры тела. Картина периферической крови, как правило, не изменена, иногда можно заметить некоторую лимфопению и небольшое увеличение количества моноцитов. В мазке крови при туберкулёзе не выявляют тени Гумпрехта.

Инфекционный мононуклеоз - заболевание преимущественно молодых людей. Возбудитель заболевания - вирус Эпштейна-Барр, относящийся к вирусам группы герпеса. Заболевание характеризуется лихорадкой, лимфоаденопатией (увеличением регионарных лимфатических узлов) и болью в горле. Наиболее постоянный признак - абсолютный и относительный лимфоцитоз, увеличенное количество атипичных мононуклеаров (вироцитов) в периферической крови (от

10-15 % до 70-80 %).

90. Правильный ответ: «А». Для хронического лимфолейкоза характерно увеличенное содержание лимфоцитов (более 30 %) в пунктате костного мозга.

Обнаружение клеток Березовского-Штейнберга - характерный признак лимфогранулематоза.

Обнаружение мегалобластного типа кроветворения в пунктате костного мозга - признак В₁₂-дефицитной анемии.

Миелоидная пролиферация костного мозга, определяемая при исследовании пунктата костного мозга, - характерный признак хронического миелолейкоза.

Обнаружение в пунктате костного мозга большого количества бластов (более 30 %) - характерный признак острого лейкоза.

91. Правильные ответы: «Б», «Г». К особенностям течения хронического лимфолейкоза относят склонность к аутоиммунным конфликтам, в частности, к развитию аутоиммунной гемолитической анемии. Болезнь начинается в пожилом или среднем возрасте, имеется явная наследственная предрасположенность.

Переход хронического лимфолейкоза в терминальную стадию чаще характеризуется развитием лимфосаркомы, бластные кризы очень редки (3-4 %). Эозинофильно-базофильная ассоциация отсутствует, так как клон лейкозных клеток относится не к миелоидному, а к лимфоидному ростку кроветворения. Увеличение лимфатических узлов - обязательный симптом развернутой стадии болезни.

92. Правильный ответ: «Б». Хроническим лимфолейкозом болеют преимущественно люди пожилого и среднего возраста.

Мутагенные факторы при хроническом лимфолейкозе не выявлены. Иммунные нарушения часты (вплоть до резкого снижения IgG). Дефицита витамина В₁₂ при лимфолейкозе не бывает. В пунктате селезёнки лимфоциты составляют 100 %.

93. Правильные ответы: «А», «Б», «В». При отсутствии клинических симптомов следует придерживаться выжидательной тактики. Показаниями к цитостатической терапии являются лейкоцитоз более 30х10⁹/л, анемия со снижением гемоглобина менее 90 г/л, тромбоцитопения менее 30х10⁹/л, аутоиммунная гемолитическая анемия, значительное увеличение лимфатических узлов со сдавлением соседних органов. Среди препаратов для химиотерапии хронического лимфолейкоза на первом месте находится лейкеран®, реже используют циклофосфамид. Среди новых препаратов, показавших эффективность при лечении хронического лимфолейкоза, - ритуксимаб. Рифампицин - полусинтетический антибактериальный препарат, производное рифамицина.

Метотрексат - противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту. Его не применяют для лечения хронического лимфолейкоза.

94. Правильный ответ: «А». Основанием для диагноза «хронический миелолейкоз» будет являться картина периферической крови, в которой выявляют лейкоцитоз, появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты и метамиелоциты). Увеличение размеров печени и селезёнки как проявление миелопролиферативного синдрома также является одним из диагностических критериев хронического миелолейкоза. Слабость, геморрагическая сыпь не являются специфичными признаками, но очень часто наблюдают у пациентов с хроническим миелолейкозом.

При инфекционном эндокардите может наблюдаться слабость, увеличение селезёнки и боли в левом подреберье, нередки геморрагии. Характерно длительное повышение температуры, ознобы, потливость. Однако отсутствие типичных аускультативных признаков поражения клапанов сердца свидетельствует против диагноза инфекционного эндокардита.

При циррозе печени может наблюдаться спленомегалия, слабость, геморрагическая сыпь. Однако нет анамнестических данных, свидетельствующих в пользу цирроза печени, отсутствуют другие клинические

признаки портальной гипертензии и печёночно-клеточной недостаточности.

Анемия с лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы, вплоть до появления пролиферирующих форм, не характерно для гемолитической анемии.

При лимфогранулематозе выраженность миелоидной (нейтрофильной) лейкемоидной реакции, как правило, умеренная, редко отмечается лейкоцитоз более 30х10⁹/л, в периферической крови могут появляться юные и незрелые формы нейтрофилов (метамиелоциты, миелоциты) в небольшом количестве. Для лимфогранулематоза у лиц старше 50 лет характерна более высокая заболеваемость мужчин, отсутствует характерное для лимфогранулематоза увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов.

95. Правильный ответ: «Г». Хотя все перечисленные методы исследования могут быть использованы для верификации диагноза, принципиальное значение имеет определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Для хронического миелолейкоза характерно выраженное снижение ее активности (менее 25 Ед). Пункционную биопсию печени целесообразно проводить для подтверждения диагноза, определения морфологической формы и степени активности гепатита и цирроза печени.

Непрямая проба Кумбса применяется для выявления аутоантител (неполных тепловых агглютининов), что используют для диагностики аутоиммунных гемолитических анемий.

Повышение содержания прокальцитонина является одним из маркеров септических состояний, но не инфекционного эндокардита.

96. Правильный ответ: «В». Ph-хромосома (филадельфийская) является специфическим маркером хронического миелолейкоза, доказывает происхождение всего патологического клона клеток от одной материнской. Ее обнаруживают в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ростков.

97. Правильный ответ: «В», «Д». Увеличение селезёнки при хроническом миелолейкозе обусловлено миелопролиферативным синдромом, разрастанием лейкозных клеток в селезёнке (а также в костном мозге и печени). Кроме того, увеличение селезёнки может явиться следствием инфаркта селезёнки, нередким осложнением хронического миелолейкоза (разрастание клона лейкозных клеток ведет к нарушению кровообращения в увеличенной селезёнке и развитию в ней инфарктов). Портальная гипертензия приводит к спленомегалии при циррозе печени. При хроническом миелолейкозе кровоток в портальной вене обычно не нарушается.

Тромбоцитопения может являться следствием гиперспленизма и спленомегалии, но не причиной.

98. Правильный ответ: «Г». Препараты гидроксимочевина и гливек* (блокатор мутантной тирозинкиназы) - одни из основных препаратов, применяемых для химиотерапии при хроническом миелолейкозе. Пульс-терапию преднизолоном применяют для лечения системных заболеваний соединительной ткани. При хроническом миелолейкозе преднизолон может применяться в составе полихимиотерапевтических схем лечения терминальной стадии хронического миелолейкоза.

У пациентки нет данных для развития инфекционных осложнений, поэтому антибиотикотерапия в настоящее время ей не показана.

99. Правильные ответы: «А», «Б». Обнаружение Ph-хромосомы в клетках миелоидного ростка и снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов является диагностическими критериями хронического миелолейкоза. Однако в настоящее время, когда диагноз хронического миелолейкоза основан на обнаружении Ph-хромосомы или гена BCR/ ABL; Bcr-Abl - химерный ген, образованный в результате транслокации t (9;22), химерный белок Bcr-Abl обладает тирозинкиназной активностью и играет ведущую роль в канцерогенезе Ph-позитивных лейкозов и опухолевой прогрессии, диагностическое значение щелочной фосфатазы нейтрофилов существенно снижено.

По мере прогрессирования хронического миелолейкоза моноклоновый характер опухоли сменяется поликлоновым, что доказывается появлением клеток с различным неправильным набором хромосом.

100. Правильные ответы: «А», «В», «Д». В начальной стадии болезни тактика выжидательная, пациент находится под наблюдением врача, раз в 6 мес контролируя состав периферической крови. При гепато- и спленомегалии повышение содержания лейкоцитов свыше 50-70х10⁹/л проводят первично-сдерживающую терапию. Гливек* (иматиниб) - первый представитель нового класса препаратов, блокирующий тирозинкиназу трех видов рецепторов - Bcr-Abl, c-kit и PDGFR - аномального фермента, продуцируемого филадельфийской хромосомой при хроническом миелолейкозе. Он подавляет пролиферацию Bcr-Abl-позитивных опухолевых клеток, индуцирует их апоптоз, подавляет также рецепторы тирозинкиназы тромбоцитарного фактора роста и фактора стволовых клеток.

Химиотерапия цитостатиками - одно из направлений лечения хронического миелолейкоза. На начальных стадиях чаще всего применяют гидроксимочевину^* (антиметаболический препарат, вызывающий задержку синтеза ДНК, без нарушения синтеза РНК; действие связано с нарушением ферментативной конверсии рибонуклеидов в дезоксири-

бонуклеиды; возможно также, что под действием гидроксимочевины задерживается проникновение тимидина в ДНК). В терминальной стадии хронического миелолейкоза или при бластных кризах схемы лечения близки таковым при острых лейкозах, применяют цитостатики (миелосан*, цитозар*, циклофосфан* и др.), в составе комбинированной полихимиотерапии.

Препараты интерферона-α представляют одно из новых направлений терапии хронического миелолейкоза, применение которых на ранних стадиях по эффективности сравнимо с аутотрансплантацией костного мозга.

Урсодезоксихолевую кислоту применяют при лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей, которые сопровождаются холестазом.

Ремикейд^* - иммунодепрессивное средство, обладает высоким аффинитетом к ФНО-α. Применяют его в терапии ревматоидного артрита и болезни Крона.

101. Правильный ответ: «Г». Эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз (полицитемия), повышение содержания гемоглобина и гематокрита характерно для эритремии. Типичным симптомом при эритремии являются эритромелалгия - внезапные резкие боли и гиперемия пальцев рук - проявление плеторического синдрома. У пациентов с эритремией часты нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - развитие артериальной гипертензии, ангинозных болей.

Для гипертонической болезни не характерны эритромелалгии и развитие полицитемии.

Для антифосфолипидного синдрома характерны тромбозы, акушерская патология (невынашивание беременности), тромбоцитопения и анемия и не характерна полицитемия.

Болезнь Бюргера - воспалительное заболевание артерий конечности, чаще всего артерий стопы, голени и подколенных артерий, приводящее к сужению просвета сосудов. Болезнь Бюргера преимущественно поражает мужчин в возрасте 18-30 лет (женщины составляют около 2 % больных). При воздействии низких температур стопы ног сначала становятся холодными, бледными, немеют, затем они краснеют. Отсутствует значительное увеличение СОЭ, что характерно для инфекционного эндокардита. Нет типичных клинических признаков: пятен Лукина-Либмана (геморрагий на переходной складке конъюнктивы), геморрагий, узелков Ослера (гиперемированные плотные узелки на ладонной поверхности). Картина крови - полицитемия не характерна для инфекционного эндокардита.

102. Правильные ответы: «В», «Г». Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании на диафраг-

мальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы - признак, встречаемый при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре.

Пятна Филатова-Коплика - мелкие беловатые папулы на слизистой оболочке щек против вторых нижних моляров, появляющиеся в начальном периоде заболевания корью.

Симптом Купермана (отчетливая цветовая граница в месте перехода твердого нёба в мягкое) как проявление плеторического синдрома и увеличение печени в результате повышенного депонирования элементов крови, экстрамедуллярного кроветворения (миелоидная метаплазия с преобладанием эритропоэза), фиброза и реактивного гепатита - ожидаемые признаки у пациента с эритремией. Парадоксальный пульс - признак тампонады сердца.

103. Правильные ответы: «А», «Б», «Д». Сосудистые тромбозы как проявление плеторического синдрома - частое осложнение у больных эритремией. Геморрагический синдром вследствие изменения функциональных свойств тромбоцитов (способности к адгезии и ретракции) также характерен для эритремии. Из-за гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания, разрушения их ядер и повышения содержания пуриновых оснований повышается количество мочевой кислоты, что может проявляться подагрическим артритом. Перитонит, холецистит не характерны для эритремии.

104. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». В развернутой стадии болезни при наличии плеторического синдрома, но без лейко- и тромбоцитоза применяют кровопускания как самостоятельный метод терапии. У пациентки отмечается спленомегалия, лейкоцитоз и тромбоцитоз, поэтому необходимо начать химиотерапию. Из цитостатических препаратов на первом этапе обычно назначают гидроксимочевину^* (гидреа) под контролем показателей периферической крови (1 раз в 2 нед). Препарат обладает незначительным мутагенным эффектом: под его воздействием не отмечено увеличение частоты развития лейкозов. Лечение гидроксимочевиной^* следует проводить постоянно, так как с точки зрения эффективности этот препарат уступает другим (алкилирующим агентам - миелосан*, миелобромол® и др.) по силе воздействия на эритроидный росток; кроме того, при лечении гидроксимочевиной продолжают кровопускания. Симптоматическую терапию при приступах эритромелалгии проводят с помощью антиагрегантов, НПВП. Для профилактики тромбозов назначают аспирин^*, клопидогрель^*.

Показаний для антибиотикотерапии при эритремии нет.

105. Правильный ответ: «Б». Сочетание таких клинических признаков, как геморрагический синдром, перенесенные ОНМК и инфаркт миокарда (что может быть следствием сосудистых тромбозов в рамках плеторического синдрома), кожный зуд, усиливающийся после водных процедур (встречается более чем у половины пациентов с эритремией в развернутой стадии), симптом Купермана с повышением содержания гемоглобина, эритроцитозом и лейкоцитозом наиболее подозрительно в отношение эритремии.

106. Правильные ответы: «А», «Б». Проведение трепанобиопсии и обнаружение в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии костного мозга с преобладанием форменных элементов эритропоэза, замещение жировой ткани красным ростком будет убедительно свидетельствовать в пользу эритремии. При эритремии содержание эритропоэтина не повышается, в отличии от симптоматических эритроцитозов. Тропонин Т, являясь специфическим маркером некроза миокарда, применяют для диагностики инфаркта миокарда.

Ретроградная холецистопанкреатография применяется для диагностики желчнокаменной болезни и внепечёночного холестаза в результате обструкции желчных протоков. Исследование помогает в дифференциальной диагностике первичного биллиарного цирроза (в основе которого продукция аутоантител к структурам эпителия желчных протоков) и вторичного билиарного цирроза, который развивается при «доброкачественной» обструкции камнем или в результате стриктуры протока. В данном случае это исследование нецелесообразно. При синдроме Кона активность юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается мало, его концентрация в плазме крови ниже 2,8 мкЕд/мл.

107. Правильный ответ: «Б». Зуд при чесотке усиливается в вечернее и ночное время и не зависит от водных процедур. Характерны расчесы, наиболее часто локализуемые в межпальцевых промежутках кистей

рук.

Гиперпродукция базофилов и гистаминемия в результате повышенного разрушения этих клеток объясняет появление зуда при эритремии. При гипербилирубинемии зуд, как правило, сочетается с желтухой, диффузной «бурой» гиперпигментацией кожных покровов. Зуд не характерен для отравления суррогатами алкоголя. Клиническая картина зависит от принятого вещества (ожоги слизистых оболочек, угнетение дыхания, полинейропатия и др.).

Повышение содержания холестерина не приводит к появлению кожного зуда.

108. Правильные ответы: «А», «В», «Д». Тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение уровня гематокрита наряду с эритроцитозом и повышением содержания гемоглобина являются характерными признаками эритремии. При эритремии наблюдают опухолевую клональную пролиферацию всех трех ростков кроветворения с доминированием роста красного ростка, что обусловливает увеличение содержания эритроцитов.

109. Правильные ответы: «А», «В». При эритремии при наличии плеторического синдрома, но без лейко- и тромбоцитоза, кровопускание может применяться как самостоятельный метод терапии. При неэффективности кровопусканий, при формах болезни с панцитозом и спленомегалией назначают цитостатическую терапию, при этом кровопускание может использоваться в комплексной терапии эритремии вместе с химиотерапией. Для профилактики тромбозов применяют аспирин^* и другие антиагреганты.

Показаний для переливания эритроцитарной массы и эссенциальных фосфолипидов при эритремии нет.

Не следует применять диуретики, так как они за счет увеличения вязкости крови могут усиливать клиническую симптоматику (эритромелалгии, сосудистые тромбозы) при эритремии.

110. Правильный ответ: «Г». Действительно, эритремия - гемобластоз, субстратом опухоли при котором являются эритроциты, но на III стадии болезни обычно имеется анемия или развивается иной гемобластоз (острый лейкоз, хронический миелолейкоз); поэтому на III стадии эритремии кровопускания не показаны.

111. Правильный ответ: «Г». На начальной стадии лимфолейкоза химиотерапия не проводится (следует лишь наблюдать за такими больными); лечение начинают при переходе болезни во вторую стадию. Лейкеран® действительно угнетает опухолевый процесс, но его назначают, как уже было сказано, на другой стадии болезни.

112. Правильный ответ: «Г». В случае развития гемолитического криза при хроническом лимфолейкозе показано назначение преднизолона, а не цитостатиков, хотя они и угнетают патологическое кроветворение.

113. Правильный ответ: «А». При высокой степени риска (лейкоцитоз свыше 200х10⁹/л, количество бластов более 3 %, базофилов 10 %, снижение НЬ менее 90 г/л, тромбоцитоз более 500х10⁹/л или тромбоцитопения менее 100х10⁹/л, спленомегалия - селезёнка на 10 см ниже реберной дуги, гепатомегалия - печень на 5 см ниже реберной дуги) или в терминальной стадии хронического миелолейкоза (когда часто встречают бластные кризы) показано проведение полихимиотерапии.

На этих стадиях происходит закономерный переход в поликлоновую стадию, монохимиотерапия становится неэффективной, задачей терапии является санация организма от лейкемических клеток, что достигают применением большого количества химиопрепаратов с различным механизмом действия.

114. Правильный ответ: «Г» При гемофилии наблюдают дефект во внутреннем каскаде свертывания крови, что проявляется удлинением АЧТВ. Заболевают, как правило, в раннем детском возрасте. Время кровотечения не удлинено, поскольку у больных гемофилией отсутствует тромбоцитопения и изменения свойств тромбоцитов. Также нет поражения мелких сосудов, поэтому симптом жгута отрицателен. Протромбиновый индекс не изменен.

115. Правильный ответ: «Б». Удлинение времени кровотечения обусловлено тромбоцитопенией. Как правило, при тромбоцитопении бывает спленомегалия (место «кладбища» эритроцитов). Наследственной предрасположенности не отмечается. Кровоточивость не связана с дефицитом белков, участвующих в процессе свертывания крови, поэтому АЧТВ не изменено. При аутоиммунных формах тромбоцитопении лечение начинают с назначения преднизолона. Остальные перечисленные признаки относят к другим геморрагическим диатезам.

116. Правильный ответ: «Б». Положительный симптом жгута указывает на поражение мелких сосудов (васкулит), тогда как нарушение агрегации тромбоцитов бывает при тромбоцитопатии, а спленомегалия - при тромбоцитопенической пурпуре. Заболевание дебютирует чаще всего у детей в возрасте 4-9 лет, у взрослых начало заболевания наблюдается существенно реже. Содержание γ-глобулинов не имеет отношения к разбираемой патологии.

117. Правильный ответ: «Г». Основной патогенетический механизм кровоточивости при геморрагическом васкулите - поражение сосудистой стенки, обусловленное иммунным воспалительным процессом. Тромбоцитопения не имеет отношения к геморрагическому васкулиту. Снижение содержания белков протромбинового комплекса наблюдают при целом ряде геморрагических диатезов, в основе которых лежит нарушение свертывания крови. Увеличение плазминогена не бывает при геморрагическом васкулите.

118. Правильный ответ: «Д». Дефицит фактора VIII свертывания крови - типичный признак гемофилии. Нарушение ретракции кровяного сгустка связано с тромбоцитопенией, так же как и удлинение времени кровотечения. Гипопротромбинемия, а также гипофибриногенемия не имеют никакого отношения к гемофилии.

119. Правильный ответ: «Г». При болезни Рандю-Ослера изменяется анатомическое строение стенки мелких артериол (отсутствует эластическая мембрана), но не меняются свертывающие и противосвертывающие системы. Все остальные признаки не имеют отношения к болезни Рандю-Ослера: так, нарушение фибринолиза ведет к тромботическим проявлениям; ретракция кровяного сгустка обусловливается нормальным содержанием полноценных тромбоцитов; дефицит фактора VIII - основа кровоточивости при гемофилии.

120. Правильные ответы: «А», «В». При наличии геморрагических высыпаний (и вообще любой кровоточивости) прежде всего следует определить количество тромбоцитов и длительность кровотечения. Малое количество тромбоцитов (тромбоцитопения) и увеличение длительности кровотечения (в норме длительность кровотечения из прокола мочки уха не превышает 3 мин) характерно для тромбоцитопенической пурпуры. Определение АЧТВ и протромбинового времени имеют значение в диагностике нарушений свертываемости крови (различных коагулопатий). Фибриноген - белок, участвующий в процессе свертывания крови, не имеет отношения к имеющимся у больного геморрагическим проявлениям.

121. Правильный ответ: «Г». Подобный тип кровоточивости (пятнистопетехиальный) обусловлен снижением количества тромбоцитов. При повреждении сосудистой стенки из-за малого количества тромбоцитов нарушается формирование тромбоцитарной «пробки» в месте повреждения сосуда и дальнейшее превращение ее в плотную массу (полноценная ретракция кровяного сгустка), что приводит к прекращению кровотечения. Так как непосредственное формирование плотного тромба затягивается, то длительность кровотечения увеличивается.

122. Правильный ответ: «В». При тромбоцитопенической пурпуре кровоточивость, вызываемая количественным дефектом тромбоцитов, характеризуется поражением кожи - появлением мелких, размером от точки до булавочной головки, кожных кровоизлияний, возникающих при минимальных ушибах или как бы спонтанно, без видимой причины. Эти кровоизлияния называют петехиями. Синяки и кровоподтеки больших размеров - экхимозы, они появляются в местах давления на кожу ремней, резинок. Поверхностные петехии и экхимозы не исчезают при давлении. Поверхностные порезы и царапины у этих больных сопровождаются длительной кровоточивостью. Характерны также геморрагии слизистых оболочек (часты носовые кровотечения из зоны Киссельбаха, десневые кровотечения, провоцируемые употреблением зубной щетки). Полостные операции данные больные переносят значительно лучше.

123. Правильные ответы: «А», «Б», «Г», «Д». При назначении преднизолона содержание тромбоцитов быстро восстанавливается (начальная доза взрослого человека - 40-80 мг/сут). Лечение проводят в течение 3-4 нед до достижения ремиссии. Ремиссию считают полной, если одновременно с прекращением кровоточивости отмечают подъем количества тромбоцитов, или же частичной, когда при остановке кровоточивости уровень тромбоцитопении существенно не меняет. После достижения ремиссии суточную дозу преднизолона быстро уменьшают: по 5 мг/сут до 30-40 мг. После этого снижение дозы рекомендуют осуществлять постепенно 2,5-5,0 мг/нед.

Внутривенное введение иммуноглобулина (γ-глобулина) может приводить к увеличению содержания тромбоцитов почти в 75 % случаев даже при тяжелой хронической тромбоцитопении. К сожалению, после отмены препарата достигнутый эффект сохраняется лишь у 10 % больных.

Переливание одной единицы тромбоцитарной массы (содержит от 50 до 100 млрд тромбоцитов) приводит к увеличению содержания тромбоцитов на 5000-10000 в каждом мм³ уже в течение первого часа. При отсутствии такого увеличения содержания тромбоцитов последующие переливания тромбоцитарной массы считают малообоснованными. Спленэктомия не показана в качестве первого метода лечения, она может быть произведена при отсутствии от первоначально проводимой лекарственной терапии и количестве тромбоцитов <10000. При этом продолжительность заболевания должна быть не менее 6 нед. При количестве тромбоцитов <30000 в течение 3 мес, при отсутствии их нормализации, несмотря на активную терапию (преднизолон, внутривенный иммуноглобулин), спленэктомия может быть проведена как при наличии кровоточивости, так и при ее отсутствии. НПВС не являются средством для лечения тромбоцитопении.

124. Правильный ответ: «Д». Учитывая слабую выраженность клинической картины, какие-либо активные действия не оправданны. При количестве тромбоцитов >50000 и отсутствии или минимальной выраженности геморрагических проявлений от специфического лечения воздерживаются.

Если количество тромбоцитов <20000, больным показано назначение специфической терапии, даже в тех случаях, когда геморрагические проявления полностью отсутствуют.

В тех случаях, когда количество тромбоцитов пациента <50000, но имеются дополнительные факторы риска кровоточивости (артериальная гипертония, язва желудка, чрезмерно активный образ жизни), лечение тромбоцитопении необходимо.

В тех случаях, когда количество тромбоцитов находится в пределах 30000, геморрагические проявления отсутствуют, но больной настаивает на лечении, его следует проводить.

Количество тромбоцитов 20000-30000/мкл³ должно быть показанием для лечения тех пациентов, у которых наблюдают неадекватность поведения.

125. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». При нормальном времени кровотечения (3 мин), нормальном количестве тромбоцитов, нормальных показателях протромбинового времени и удлиненном АЧТВ предполагается наличие какой-либо гемофилии. Удлинение АЧТВ с плазмой крови от больного гемофилией А может быть нормализовано путем добавления к ней донорской крови (от здорового субъекта), обработанной бария сульфатом (бариевая плазма). Это наблюдают при гемофилии А, тогда как плазма больного гемофилией В на это добавление не реагирует, и АЧТВ остается удлиненным.

126. Правильный ответ: «В». Причина гемартроза, возникшего после травмы (а также отмечавшихся ранее межмышечных гематом), является плохое свертывание крови вследствие дефицита фактора VIII. Фактор VIII вырабатывается в синусоидальных клетках печени, в гепатоцитах и эндотелиальных клетках. Молекула его кодируется геном, находящимся на длинном плече Х-хромосомы и являющимся одним из самых больших генов человека. Фактору VIII принадлежит ключевая роль в процессе фибринообразования, и его количественная (или качественная) неполноценность способствует кровоточивости.

127. Правильный ответ: «В». Гемофилия А возникает вследствие наличия у пациента дефекта (чаще - дефицита) фактора VIII свертывания крови. Дефицит этот передается по наследству от внешне здоровой матери к сыну и проявляется в виде повышенной склонности к кровотечениям, которые проявляются с раннего детства и наиболее часто локализуются в суставах. Для гемофилии характерна кровоточивость, которая обычно связана с какой-нибудь травмой (бытовой, хирургической). Чаще всего кровоточивость развивается некоторое время спустя после повреждения тканей и характеризуется большими трудностями при ее остановке. Кровотечения могут быть наружными, подкожными, внутримышечными, внутрисуставными и паренхиматозными. Наиболее неприятными осложнениями кровотечений являются кровоизлияния в мышцы и суставы.

128. Правильные ответы: «В», «Г». Переливание свежезамороженной плазмы недостаточно эффективно, так как в ней содержание фактора VIII невелико. Гораздо более эффективно переливание концентрата VIII фактора.

129. Правильные ответы: «А», «Б», «В». Пункция сустава для извлечения крови необходима для предотвращения организации крови и развития анкилоза сустава. Диклофенак необходим как противовоспалительное средство. Переливание концентрата VIII фактора является патогенетической терапией.

130. Правильный ответ: «Г». Сочетание геморрагических высыпаний на нижних конечностях с артритом крупных суставов при наличии лихорадки и острофазовых показателей у молодого мужчины характерно для геморрагического васкулита (геморрагического капилляротоксикоза). Это предположение подтверждается анамнестическими данными (подобные атаки в сочетании с абдоминальным синдромом).

Для СКВ характерно поражение мелких суставов кисти и кожный синдром на лице («бабочка»). При острой ревматической лихорадке не встречаются геморрагические высыпания, кроме того, имевшиеся в анамнезе суставные атаки не привели к формированию клапанного порока сердца. Для гемофилии характерны кровотечения и гемартрозы, наблюдающиеся с детства. Ревматоидный артрит встречается преимущественно у женщин; поражаются мелкие суставы кисти.

131. Правильные ответы: «А», «Б», «В», «Г». Все перечисленное наблюдают при геморрагическом синдроме, характерном для геморрагического васкулита (капилляротоксикоза). При данном заболевании не наблюдается повышения титра противострептококковых антител.

132. Правильный ответ: «В». Причина заболевания не известна. Предполагают, что оно развивается вследствие иммунной реакции на вирусные возбудители верхних дыхательных путей, некоторые лекарственные препараты. Образующиеся иммунные комплексы откладываются в стенках мелких сосудов и вызывают нарушение их проницаемости. Эритроциты выходят из кровотока и формируют геморрагии. Поражается не только кожа, но и синовиальная оболочка (артриты), брюшина (абдоминальный синдром), почки (гематурия; у отдельных пациентов формируется гломерулонефрит), кишечник (кровотечения). Обычно у 70 % лиц выздоровление отмечается в течение 1-1,5 мес. Нередко наблюдают рецидивы.

133. Правильные ответы: «А», «Б». В 75 % случаев (особенно при легком течении) отмечается самостоятельное выздоровление. НПВС применяют при суставных поражениях. Глюкокортикоиды также применяют при выраженных суставных поражениях, не поддающихся НПВС, а также при абдоминальном синдроме. Большого опыта применения цитостатиков нет. Антибактериальные препараты совершенно не показаны, а переливание тромбоцитарной массы лишено всякого смысла (генез кровоточивости не связан с тромбоцитопенией).

134. Правильный ответ: «А». НПВС (в данном случае ибупрофен) назначают в связи с артритом коленных и голеностопных суставов). Преднизолон может быть назначен, если НПВС не дадут должного эффекта. Антибактериальные препараты не показаны, учитывая, что воспалительный процесс имеет иммунный генез. Рекомендаций относительно применения цитостатиков при геморрагическом васкулите в настоящее время не существует.

135. Правильный ответ: «Д». У больного геморрагическая телеангиэктация (болезнь Рандю-Ослера). Несмотря на то, что заболевание называют только именем выдающегося клинициста Вильяма Ослера, приоритет в его описании принадлежит Рандю, сделавшему это в 1896 г. и опередившему Ослера на 5 лет. Это наиболее частая врожденная сосудистая патология, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Суть патологии состоит в том, что отдельные участки сосудистой стенки состоят лишь из одного эндотелия. Пораженное место сосуда под давлением крови выпячивается, образуя телеангиэктазию. Поражаются капилляры и посткапиллярные вены. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость. Телеангиэктазии начинают обнаруживать обычно тогда, когда возраст пациента превышает 18-20 лет. У детей их выявить практически не удается. Ангиомы могут располагаться во внутренних органах, например, в печени, которая увеличивается, и тогда ставят неверный диагноз цирроза печени, учитывая телеангиэктазии на коже.

136. Правильные ответы: «Г», «Д». Механическая остановка кровотечения путем сдавливания кровоточащего сосуда ватным тампоном наиболее действенная. Иногда помогает прижигание кровоточащих телеангиэктазов лучами лазера. Попытки улучшить прогноз путем применения гормонотерапии или витаминов В, К, РР большого успеха не имеют.