Глава 5. СИНДРОМЫ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Глава 5. СИНДРОМЫ С ПОРАЖЕНИЕМ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

В написании главы 5 принимали участие доктор медицинских наук В.И. Васильев, доктор медицинских наук С.Г. Раденская-Лоповок, Институт ревматологии РАМН.

К этой группе относятся болезнь и синдром Шегрена, болезнь Микулича, саркоидоз (синдром Хеерфордта). Длительное время эти заболевания были отнесены к сиа-ладенозам, однако в настоящий момент выяснено, что в основе патогенеза этих заболеваний лежит аутоиммунное воспаление (болезнь Шегрена) и гранулематозные поражения (при саркоидозе). Характерные для этих заболеваний безболезненное увеличение околоушных слюнных желез и сухость полости рта делают необходимой дифференциальную диагностику с истинными сиаладенозами.

5.1. Поражения слюнных желез при диффузных болезнях соединительной ткани - болезнь и синдром Шегрена

5.1.1. Историческая справка

Болезнь Шегрена1 (в зарубежной литературе - первичный синдром Шегрена) - системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией секретирующих эпителиальных желез с наиболее частым поражением слюнных и слезных желез.

Впервые описание заболевания, которое еще не называлось синдромом Шегрена, было сделано в 1882 г. немецким врачом Теодором Лебером, обнаружившим нитчатый кератит (слизистые нити были прикреплены к воспаленной роговице).

1 H.S. Sjogren - шведский офтальмолог, 1899-1986.

В 1888 г. хирург Иоган Микулич представил научному медицинскому обществу в Кенигсберге случай 42-летнего фермера из Восточной Пруссии с безболезненным при-пуханием околоушных, слезных и поднижнечелюстных желез. Термин «синдром Микулича» часто использовали при описании других состояний, связанных с увеличением околоушных слюнных желез, таких, как туберкулез и лимфома.

Год спустя врач из Лондона W.B. Hadden представил Клиническому обществу 65-летнюю женщину с сухим ртом и отсутствием слез, состояние которой улучшалось при приеме настойки jaborandi (пилокарпина).

По прошествии более 30 лет «синдромом» вновь заинтересовались. В 1926 г. Henri Gougerot в Париже описал трех пациентов с увеличением слюнных желез, атрофией и сухостью слизистой оболочки полости рта и вульвы.

В 1927 г. Houwer связал нитчатый кератит с артритом. В 1933 г. офтальмолог Henrik Sjogren опубликовал монографию (она не была переведена в Англии до 1943 г.), в которой описал 19 пациентов с сухостью глаз и рта, 13 из них болели артритом. Он ввел термин «сухой кератоконъюнктивит» и использовал краситель бенгальский розовый при изучении измененной поверхности глаза на фоне отсутствия слезы и сухости глаз. Henrik Sjogren опубликовал более 15 статей на эту тему в пособиях по практической офтальмологии.

В 1953 г. William Morgan и Benjamin Castleman заново переосмыслили и популяризировали работы Sjogren, которые до этого момента получали мало внимания и детально разработали его находки в области гистопатологии.

Kurt Bloch и коллеги в 1955 г. указали, что болезнь Шегрена может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным при других аутоиммунных заболеваниях.

В 1950-60-е годы Joseph Bunim, Norman Talal и их ученики посредством публикаций и клинических презентаций, обобщения большого количества историй болезни больных с синдромом Шегрена и лабораторных признаков, выявили возможность развития у них лимфомы. Даже специфические для синдрома Шегрена антитела (анти-Ro/SSA и анти-La/SSB), открытые в 1960-е годы, до настоящего времени остаются основным дифференциальным признаком

в официальной классификации аутоиммунного синдрома Шегрена, в отличие от других случаев, сопровождающихся сухостью глаз и рта, таких, как ВИЧ-инфекция и гепатит.

Наряду с болезнью Шегрена выделяют синдром Шегрена (в зарубежной литературе - вторичный синдром Шегрена) - поражение слезных желез с развитием сухого кератоконъюнктивита и/или слюнных желез с развитием хронического сиаладенита, приводящего к ксеростомии, которые сопутствуют ревматоидному артриту, системной красной волчанке, системной склеродермии, гепатобили-арным и другим аутоиммунным заболеваниям.

Болезнь Шегрена встречается у женщин в 10-25 раз чаще, чем у мужчин, обычно в возрасте 30-50 лет, редко наблюдается у детей. Проведенные эпидемиологические исследования в Скандинавии, Греции и Китае позволили установить наличие болезни Шегрена у 0,59-0,77% населения (общая популяция) и у 2,7% (гериартрическая популяция: старше 50 лет). По данным Общества по изучению синдрома Шегрена (Sjogren's Syndrome Foudation), в США 4 млн человек страдают синдромом Шегрена (в США проживает 280 млн, то есть это 1 из 70 человек, при обязательном присутствии аутоиммунной основы заболевания).

Примерно 0,5% (1,4 млн) популяции или 1 человек из 200 имеет симптомы первичного синдрома Шегрена (болезнь Шегрена). К ним можно прибавить пациентов с симптомами вторичного синдрома Шегрена (1,5 млн) в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями - ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, склеродермией и др. Таким образом, общее количество больных с симптомами первичного и вторичного синдрома Шегрена - 2,9 млн. Интересно, что примерно у 1,1 млн синдром Шегрена не диагностируется, так как многих пациентов (особенно с легкой формой синдрома Шегрена) почти ничего не беспокоит, они не жалуются докторам, а их врачи недостаточно образованны и опытны, чтобы поставить диагноз.

5.1.2. Этиология и патогенез болезни и синдрома Шегрена

Считается, что в развитии патологического процесса важную роль играют вирусная инфекция и нарушение механизмов апоптоза. Косвенно вирусную этиологию

болезни Шегрена доказывает сходство иммунологических нарушений (поликлональная В-клеточная активация, большое количество иммунных комплексов, сниженное содержание сывороточного β2-микроглобулина, наличие кислотно-неустойчивого интерферона, снижение количества интерлейкина-2 и естественных киллерных клеток в крови) при болезни Шегрена и при СПИДе, однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания пока не получено.

Наибольшее признание получила гипотеза аутоиммунного генеза болезни Шегрена, в пользу которой свидетельствует частое обнаружение у больных как органоспе-цифических аутоантител (к эпителию протоков слюнных желез и поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка, тиреоглобулину), так и органонеспецифических (ревматоидные и антинуклеарные факторы), антитела к рибонуклеопротеидам (SS-A/Ro и SS-B/La). Описание семейных случаев болезни Шегрена у однояйцевых близнецов, значительное распространение в семьях таких больных других аутоиммунных нарушений, а также частое обнаружение HLA DR3 и HLA B8 указывают на генетическую детерминированность заболевания.

Морфологическим субстратом болезни Шегрена является лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, расположенная перидуктально, с тенденцией проникновения в ацинусы. Заболевание носит агрессивный характер, клетки инфильтрата обнаруживают интраэпителиально внутри протоков и ацинусов, они разрушают их и замещают паренхиму секретирующих желез (рис. 28). Для подтверждения диагноза синдрома Шегрена некоторые авторы применяли биопсию малых слюнных желез нижней губы. Было доказано, что изменения в малых слюнных железах идентичны изменениям в больших слюнных железах, описанным ранее. Однако в малых слюнных железах лимфоэпители-альные поражения, ранее называемые миоэпителиаль-ными островками, обнаруживают только у 5% пациентов. В 1968 г. была введена полуколичественная оценка фокусов инфильтрации1 (рис. 29). Наиболее часто применяют моди-

1 Фокус лимфоидной инфильтрации - не менее 50 лимфоретикулярных клеток в 4 мм2.

Рис. 28. Болезнь Шегрена. Биоптат околоушной слюнной железы. Лимфогистиоплазмацитарная инфильтрация. Остаточные железистые структуры (миоэпителиальные островки; лимфоэпителиальное поражение), (гематоксилин-эозин х200)

Рис. 29. Болезнь Шегрена. Биоптат малой слюнной железы. Фокус лимфогистиоплазмацитарной инфильтрации (гематоксилин-эозин х200)

фикацию этого метода, в которой считают диагностически значимым для подтверждения диагноза болезни Шегрена выявление фокуса воспаления в количестве >1 в 4 мм2.

Большинство клеток, инфильтрирующих железы, представлены Т-лимфоцитами, из них CD4 - 70%. В-лимфоци-

ты составляют только 1/4-1/5 клеток инфильтрата. Часто лимфоидные агрегаты имеют строение, подобное лимфатическому узлу - так называемые фолликулоподобные структуры.

Кроме слезных, больших и малых слюнных желез, аналогичные изменения обнаруживают в железах слизистой оболочки носоглотки, бронхов, желудка, влагалища и потовых железах. У трети больных лимфогис-тиоплазмоклеточная инфильтрация не ограничивается тканью секретирующих эпителиальных желез, а принимает генерализованный характер с вовлечением в процесс мышц (миозит), легких (лимфоцитарные инфильтраты с развитием интерстициальной пневмонии или фокусов инфильтрации - псевдолимфома), почек (интерстици-альный нефрит), сосудов (продуктивный, продуктивно-деструктивный васкулит).

5.1.3. Критерии диагноза болезни Шегрена

Для постановки диагноза болезни Шегрена необходимо выявление нескольких диагностических симптомов. В диагностике данного заболевания обязательно принимают участие три специалиста: окулист, стоматолог и ревматолог.

Диагностические критерии болезни Шегрена разработаны в Институте ревматологии РАМН:

1. Ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит:

а) снижение слезовыделения, стимулированный тест Ширмера - менее 10 мм/5 мин;

б) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином.

2. Объективная ксеростомия, подтвержденная:

а) наличием паренхиматозного паротита с обнаружением полостей более 1 мм на сиалограммах и/или повышенной проницаемости протоков и полостей;

б) очагово-диффузной или диффузной лимфоид-ной инфильтрацией (не менее 50 клеток в фокусе) в биоптатах малых слюнных желез;

в) снижением секреции околоушных слюнных желез после стимуляции аскорбиновой кислотой (<2,5 мл/5 мин) с использованием капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского;

г) изменением слизистой оболочки полости рта и зубов в условиях недостаточности количества слюны.

3. Лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания ревматоидный фактор (латекс-тест; титр >1:80) или обнаружение антинуклеарного фактора (титр>1:160), или обнаружение Ro/La антиядерных антител.

Пересмотренные Европейские-Американские критерии диагноза синдрома Шегрена (2002 г.)

1. Глазные симптомы (1 из 3-х):

• сухость в глазах более 3 мес;

• ощущение инородного тела в глазах;

• использование искусственной слезы более трех раз в день.

2. Ротовые симптомы (1 из 3-х):

• сухость во рту более 3 мес;

• припухание слюнных желез;

• необходимость смачивать полость рта;

3. Глазные тесты (1 из 2-х):

• нестимулированный тест Ширмера <5 мм/5 мин;

• витально окрашиваемые пятна на роговице;

4. Положительная губная биопсия (количество фокусов >1 в 4 мм2).

5. Ротовые тесты (1 из 3-х):

• нестимулированная слюнная секреция <0,1 мл/мин.

• отклонение от нормы на сиалограмме околоушной слюнной железы и слюнной сцинтиграмме.

6. При иммунологическом анализе крови:

• положительные анти-Ro(SSA) и/или La(SSB) антитела.

5.1.4. Клиническая картина

Клинические проявления болезни Шегрена можно разделить на две группы:

1) симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез: сухой кератоконъюнктивит, увеличение слюнных желез, ксеростомия, рецидиви-

рующий паротит, сухость слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, влагалища, кожи, хронический артрофический гастрит с секреторной недостаточностью, хронический панкреатит; 2) внежелезистые системные проявления: артралгии, рецидивирующие неэрозивные артриты, миозит, генерализованная лимфаденопатия, псевдолимфо-ма, интерстициальная пневмония, альвеолярный легочный фиброз, канальцевый ацидоз, гломеруло-нефрит, синдром Рейно (изменение цвета рук при охлаждении), рецидивирующие гипергаммаглобу-линемическая и криоглобулинемическая пурпура, язвенно-некротический васкулит, периферическая полинейропатия. Больные жалуются на сухость в полости рта, периодически появляющееся воспаление околоушных слюнных желез, общую слабость, быструю утомляемость, в 50-70% случаев на постоянную двухстороннюю припухлость в области ушных раковин (рис. 30, а), интенсивное разрушение зубов. Иногда вначале отмечается сухость слизистой оболочки глаз, светобоязнь, чувство песка в глазах. При этом могут быть жалобы на боль в суставах и мышцах, тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области после

Рис. 30. Болезнь Шегрена. Сиалограмма: а - внешний вид пациентки; левой околоушной слюнной железы, прямая проекция; б - паренхиматозный паротит. Полости в паренхиме 2-5 мм

еды, тошноту, снижение аппетита, тяжесть и боли в правом подреберье, горечь во рту, плохую переносимость жирной пищи, сухость в горле, першение и царапанье, сухой кашель и одышку, кожные высыпания и др.

Наиболее трудна для диагностики начальная стадия заболевания, когда почти нет субъективных и клинических признаков, а больные адаптированы к своему состоянию. Ксеростомия мало беспокоит больных в начальной стадии, лишь при активном опросе удается выяснить, что при физическом и эмоциональном напряжении появляется периодическая сухость во рту и желание распределить слюну во рту языком. Может быть также отмечено быстрое разрушение зубов кариесом. Иногда возникает чувство дискомфорта и желание утеплить околоушные области. Больные предъявляют жалобы на ощущение рези и жжения, чувства инородного тела и песка в глазах, появление отделяемого в виде длинных слизистых нитей.

При осмотре увеличение околоушных слюнных желез незначительное, определяемое лишь при пальпации. Может быть выявлена сухость красной каймы губ, заеды. Утолщение и гиперемия краев век, инъецирование: конъюнктивы выраженная сосудистая сеть, скопление отделяемого в виде комочков в углах глаз.

При внутриротовом осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, равномерно увлажнена. При массировании больших слюнных желез из протоков выделяется прозрачный секрет в достаточном количестве. Наблюдается множественный кариес различных локализаций, в том числе и пришеечный.

При сиалометрии определяют первую степень снижения секреции или нормальные значения.

Обязательный и постоянный признак болезни Шегрена - хронический двухсторонний паренхиматозный паротит (рис. 30, б). На сиалограмме обнаруживают характерные для начальной стадии паренхиматозного паротита изменения в виде мелкоточечных полостей в паренхиме (до 1 мм) или неравномерность заполнения паренхимы в виде «облачка» и отсутствие контрастирования протоков малого калибра (5-4 порядков).

Морфологически в биоптатах малых слюнных желез в начальной стадии заболевания имеет место очаговая лим-

фогистиоплазмоцитарная инфильтрация в перидукталь-ных пространствах. Концентрация - не менее 50 мононук-леарных клеток в 4 мм2. Определяются также расширение ацинусов и протоков, частичное их разрушение с выходом слизи в строму, умеренный перидуктальный и периваску-лярный склероз, атрофические и дистрофические изменения паренхимы.

В выраженной стадии болезни Шегрена больные жалуются на постоянную сухость во рту, необходимость запивать сухую пищу. Наблюдаются частые обострения паротита со значительным увеличением слюнных желез, температурной реакцией, ухудшением общего состояния. При осмотре выявляется видимое на глаз умеренное увеличение околоушных слюнных желез, железы нередко дольчатые, после снятия обострения паротита полностью не уменьшаются. При внутриротовом осмотре слизистая оболочка ярко-красная, свободной слюны мало, она имеет пенистый или вязкий характер. При массировании больших слюнных желез из протоков выделяется скудное количество вязкой слюны. Определяется прогрессирующий кариес иммунных зон: пришеечный, бугров. Присутствуют признаки дисбактериоза полости рта, часто обнаруживается стоматит (грибковый, вирусный, травматический).

При сиалометрии определяют снижение секреции второй степени, в слюне присутствует воспалительный осадок.

На сиалограмме может быть обнаружена пятнистость рисунка паренхимы железы или паренхима железы не контрастируется, а вместо нее определяется множество мелких и среднего размера полостей (сиалэктазий) от 1 до 5 мм (рис. 31). Не контрастируются протоки 3-2 порядков. Протоки имеют нечеткие и неровные контуры. Главный выводной проток может быть расширен и также иметь нечеткие контуры.

Проведенный анализ биоптатов малых слюнных желез у пациентов с БШ выявил присутствие всех типов имму-нокомпетентных клеток в лимфогистиоцитарном инфильтрате (табл. 3).

Анализ 57 биоптатов малых слюнных желез выявил превалирование В-клеточного компонента инфильтрата

(49%), Т-клеточный компонент преимущественно присутствовал в 33%, смешанная экспрессия Т- и В-клеток в равных пропорциях наблюдались только в 11%.

Таблица 3. Распространенность маркеров иммунокомпетентных клеток в лимфогистиоцитарном инфильтрате малых слюнных желез у пациентов с БШ (Родионова Е.Б., 2006)

Выявление присутствия HLA-DR - молекул на эпителиальных клетках малых слюнных желез - в 61% позволяет предположить их непосредственное участие в патогенезе заболевания в роли антигенпредставляющих клеток. Таким образом клетки, в норме выполняющие секреторную функцию, приобретают несвойственную им иммунокомпетент-ную.

В поздней стадии сухость во рту становится постоянной и мучительной, больные постоянно носят с собой бутылочку с водой и не могут есть горячую или острую пищу. Частота обострений паротита уменьшается. Увеличение околоушных слюнных желез может быть умеренным, они могут быть атрофичными и не пальпироваться. У части больных наблюдается значительное увеличение слюнных желез. В последнем случае пациенты должны быть обследованы на предмет возможного развития лимфопролиферативного заболевания с применением биопсии околоушной слюнной железы.

Рис. 31: а - внешний вид пациентки с болезнью Шегрена; б - сиалограмма левой околоушной слюнной железы, боковая проекция, множественные полости с нечеткими контурами

Изменения слизистой оболочки полости рта соответствуют ксеростомии в поздней стадии.

На сиалограмме выявляют сиалоэктазии более 5 мм, которые могут сливаться, образуя полости типа каверн. Протоки железы не контрастируются. Если преобладает признак нечеткости, контрастная масса заполняет сохранившиеся протоки железы, определяется в окружающих тканях, а структура железы напоминает «пылающую ветку» (рис. 32).

Рис. 32. Болезнь Шегрена на сиалограмме правой околоушной слюнной железы в боковой проекции - повышенная проницаемость протоков и полостей (картина «пылающей ветки»)

В поздней стадии диффузная лимфогистиоплазмоци-тарная инфильтрация полностью замещает ткань железы, с участками грубого склероза стромы. При отсутствии инфильтрации могут произойти склеротические изменения и нарушения долькового строения железы в результате перенесенного воспаления.

Для подтверждения диагноза синдрома Шегрена необходимо сочетание поражения слюнных и/или слезных желез с другим аутоиммунным заболеванием, в частности, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, аутоиммунным гепатитом и т.д.

При синдроме Шегрена, в отличие от болезни Шегрена, чаще обнаруживают начальные и выраженные стадии. В целом синдром Шегрена имеет более легкое клиническое течение (табл. 4).

Кроме этого, при болезни Шегрена всегда обнаруживают три основных симптома: паренхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит, морфологические изменения в малых слюнных железах, тогда как при синдроме Шегрена с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой сочетание этих симптомов может быть различным (табл. 5).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика болезни и синдрома Шегрена

Таблица 5. Сочетание диагностических симптомов при болезни Шегрена (паренхиматозный паротит, сухой кератоконъюнктивит, морфологические изменения в малых слюнных железах)

Лабораторные показатели

Наиболее информативные лабораторные показатели при болезни Шегрена - высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкопения, гипергаммаглобулине-мия, наличие антинуклеарных и ревматоидных факторов, а также антител к растворимым ядерным антигенам SS-A/Ro и SS-B/La, значительное содержание цир-

кулирующих иммунных комплексов. У трети больных в крови обнаруживают криоглобулины, которые могут быть поликлональными или моноклональными по составу иммуноглобулинов, входящих в их состав. Моноклональные иммуноглобулины с легкими цепями выявляют в криоп-реципитатах и биоптатах слюнных желез, что затрудняет дифференциальную диагностику между болезнью Шегрена и трансформацией в злокачественную лимфому.

5.1.5. Лимфопролиферативные осложнения болезни Шегрена

Лимфопролиферативные заболевания развиваются у 4~10% больных болезнью Шегрена (БШ) и в 44 раза чаще, чем в общей популяции. Это экстранодальные (слюнных/ слезных желез, легких, желудка) и нодальные лимфомы (лимфоузлов) . Лимфомы составляют 2-5% опухолей слюнных желез, из них 20-50% развиваются у больных БШ.

До недавнего времени считалось, что в основном это высокоагрессивные диффузные крупноклеточные лим-фомы с генерализованным поражением лимфоузлов. На озлокачествление БШ указывают снижение активности заболевания (замедление или нормализация СОЭ, нормализация белкового спектра крови, снижение уровня γ-глобулинов) и появление генерализованной лимфоаде-нопатии. Длительно протекающая БШ с высокой иммунологической активностью и рентгенотерапия рассматриваются как факторы риска развития злокачественных лимфом.

Однако с разработкой иммуноморфологических методов исследования слюнных желез было установлено, что многие лимфоэпителиальные поражения при БШ являются по сути лимфомами низкой степени злокачественности. Лимфомы, происходящие из слизисто-связанной лимфоидной ткани (MALT - mucosa-associated lymphoid tissue - лимфомы) являются одной из наиболее ранних форм трансформации лимфоцитарной инфильтрации в слюнных железах и наиболее часто встречающейся формой неходжкинской лимфомы при БШ. Диагностика этой лимфомы затруднена в связи с маскировкой клиническими симптомами БШ.

Исследования показали, что всем пациентам с БШ, имеющим стойкое увеличение больших слюнных желез II степени в течение 2 мес и более, лимфаденопатию и моноклональную секрецию Ig в сыворотке крови должно быть проведено комплексное обследование, направленное на выявление лимфомы: компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости, головного мозга, гастроскопия, сцинтиграфия с Ga-67, скрининговое УЗИ области слюнных и слезных желез с последующей биопсией пораженного органа - околоушной слюнной железы и/или регионарного лимфатического узла. Использование иммуноморфологического метода при изучении биоптатов малых слюнных желез позволяет лишь предположить возможность развития лимфомы слюнных желез, в то время как изучение биоптатов больших слюнных желез делает возможным установить окончательный диагноз.

Биопсия околоушной слюнной железы предушным доступом обеспечивает адекватный доступ и создает условия для одновременного забора железистой ткани и лимфатического узла.

Морфологически В-клеточная лимфома маргинальной зоны характеризуется клеточной гетерогенностью. В инфильтрате имеются клетки маргинальной зоны (цент-роцитоподобные; маленькие атипичные клетки, напоминающие малые расщепленные клетки фолликулярного центра или центроциты, но с более выраженной цитоплазмой), моноцитоидные В-клетки, малые лимфоциты и плазматические клетки. В большинстве случаев обнаруживаются разбросанные большие клетки типа центробластов или иммунобластов.

Иммунологическая диагностика лимфом заключается в подробном изучении антигенов мембраны и цитоплазмы опухолевых клеток для того, чтобы определить происхождение лимфомы (В- или Т-клеточное) и стадию. В процессе формирования лимфомы опухолевые клетки приобретают необычные (в норме практически отсутствующие) иммунологические признаки и частично утрачивают типичные антигены. Наиболее распространенным признаком В-клеточных лимфом является моноклональ-ность злокачественных В-клеток по типу легких полипептидных цепей иммуноглобулинов (каппа или лямбда).

Чаще (>90%) неходжкинские лимфомы имеют В-клеточ-ное происхождение, экспрессируя пан-В-клеточные антигены: CD19, CD20, CD22, обычно в сочетании с HLA/DR и молекулами поверхностных иммуноглобулинов. Наличие других В-клеточных антигенов (CD 5, CD10, CD38, CD23 и др.) позволяет с наибольшей достоверностью установить В-клеточный подвариант лимфомы, что лежит в основе выбора адекватной лечебной тактики.

Наличие активной экспрессии сразу двух маркеров дендритных клеток CD21 и CD23 может явиться признаком формирования MALT-ткани и развитием MALT-лимфомы в слюнной железе.

На сиалограмме, как правило, выявляются изменения, соответствующие поздней стадии паренхиматозного паротита с преобладанием признака нечеткости.

При болезни Шегрена преимущественно развиваются В-клеточные лимфопролиферативные заболевания, причем на ранних сроках (8,1±6,1 лет) - лимфомы слюнных желез MALT-типа (79,3%); на поздних (19,0±14,6 лет) - нодаль-ные лимфомы (17,2%) [лимфома из клеток маргинальной зоны лимфатического узла, фолликулярная лимфома, солитарная нодулярная плазмацитома, диффузная крупноклеточная лимфома].

Лечение

Лечение необходимо проводить при совместном участии ревматолога, стоматолога, офтальмолога, гастроэнтеролога и врачей других специальностей в зависимости от наличия патологии органов и систем. Базисное лечение назначают ревматологи с применением глю-кокортикоидов и цитостатических препаратов и обязательным контролем показателей периферической крови. В выраженной и поздней стадиях заболевания при отсутствии признаков системных проявлений, умеренных и значительных нарушениях лабораторных показателей необходимо назначение преднизолона (510 мг/сут) и хлорамбуцила (хлорбутин) (2-4 мг/сут) с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг/сут) и хлорамбуцила (6-14 мг/нед). На фоне приема этих пре-

паратов полностью прекращаются обострения паротита, увеличивается количество слюны, снижается интенсивность инфильтрации желез, улучшается состояние слизистой оболочки полости рта.

Для симптоматического лечения могут быть применены те же препараты, что и для лечения ксеростомии.

5.2. Поражения слюнных желез при различных заболеваниях

5.2.1. Саркоидоз (синдром Хеерфордта)

Саркоидоз - это хроническое мультисистемное гра-нулематозное заболевание с неизвестной этиологией и наиболее частым поражением легких, а также корневых лимфатических узлов. Обычно развивается у женщин в возрасте от 30 до 40 лет. Двухстороннее увеличение околоушных слюнных желез наблюдается у 4-7% пациентов с этим диагнозом, у половины из них начало заболевания манифестирует поражением слюнных и слезных желез (рис. 33, а). Большинство пациентов имеют симптомы поражения дыхательной системы: кашель, одышку и боли в грудной клетке. У части больных присутствует лихорадка, снижение массы тела более чем на 5 кг, утомляемость, недомогание. Отмечается быстрое (в течение месяца) развитие ксеростомии, массивное увеличение околоушных слюнных желез, увеличение пальпебральной части слезных желез и периорбитальный отек в сочетании с поражением легких, черепных нервов, кожи. Увеличение внутриг-рудных лимфоузлов наблюдается у 100% больных.

Слюнные железы плотные, слегка болезненные, их размеры не изменяются во время еды. Наблюдается значительное снижение образования слюны, так как саркоидные гранулемы расположены в железистой паренхиме.

Редко встречается симптомокомплекс саркоидоза с увео-паротидной лихорадкой, известный также как синдром Хеерфордта. Он включает триаду симптомов: воспаление увеального тракта, двухстороннее увеличение околоушных слюнных желез и обычно транзиторный паралич лицевого нерва.

Рис. 33. Внешний вид пациентки: а - значительное увеличение околоушных слюнных и слезных желез; б - микрофотограмма: саркоидная гранулема в ткани малой слюнной железы

Характерная для саркоидоза сиалографическая картина околоушной слюнной железы - дефекты наполнения паренхимы полуовальной формы; хаотическое заполнение паренхимы и протоков. Протоки частично прерывисты, расширены или не заполнены контрастным веществом. Есть также сообщения о нормальном распределении протоков, но уменьшении их количества.

Морфологический субстрат заболевания - неказеоз-ные эпителиоидные гранулемы (рис. 33, б), локализованные в различных органах и тканях, с симптомами, которые определяются локализацией поражения.

Поражаются не только большие, но и малые слюнные железы. По данным разных авторов, диагноз саркоидоза может быть установлен с помощью биопсии малых слюнных желез. Гранулемы определяются в 50-58% биоптатов малых слюнных желез. Кроме того, положительная биопсия позволяет установить, действительно ли поражение слюнных желез существует одновременно с признаками системного саркоидоза.

Несмотря на достаточно полно изученный симптомо-комплекс заболевания, было отмечено, что гистологическая верификация заболевания остается затруднительной. 42% случаев - «недиагностические», так как в малых слюнных железах обнаруживают неспецифические для саркоидоза изменения в виде рассеянной или очаговой

лимфоцитарной инфильтрации. В данных случаях саркоидоз может быть верифицирован на основании гистологического исследования кожи или трансбронхиальной биопсии легкого, что подразумевает обширное хирургическое вмешательство, связанное с дополнительным риском.

Кроме того, есть сообщения о сравнении биопсии малых и околоушных слюнных желез в диагностике саркоидоза. Так, по биоптатам губных малых слюнных желез саркоидоз был определен у 36% пациентов, в то время как по биоптатам околоушных слюнных желез у этих же пациентов - у 93% (р=0,005).

В комплекс лечения обычно включают нестероидные противоспалительные средства, преднизолон 15-20 мг в сутки, колхицин (синтетический алкалоид безвременника осеннего), который нарушает агрегацию микротубуляр-ной системы клеток: макрофагов и нейтрофилов, угнетает фагоцитарную активность и выделение лизосомальных ферментов, подавляет высвобождение кининов и гистами-на. Местное лечение такое же, как при болезни Шегрена, и направлено на симптоматическое лечение ксеросто-мии.

5.2.2. Болезнь Микулича

Сочетанное увеличение слезных и всех слюнных желез называют болезнью Микулича (БМ) (рис. 34).

Микулич (J. Miculicz) в 1892 г. описал заболевание, которое ему пришлось наблюдать в 1888 г. на протяжении 14 мес у крестьянина 42 лет.

При осмотре автор описывает следующую клиническую картину: верхние веки свисают, особенно в их латеральной половине, глазные щели кажутся уменьшенными до узкого треугольного пространства. В наружной трети оба края век соприкасаются полностью. Больной не в состоянии сам при сильном напряжении поднять верхнее веко выше. При пальпации под кожей века находится мелкобугристая плотная малоподвижная опухоль, кожа век над ней слегка отечна.

Область околоушных слюнных желез с обеих сторон занята опухолью, которая значительно поднимает мочку

Рис. 34. Болезнь Микулича. Увеличение больших слюнных и слезных желез

уха. Консистенция ее плотно-эластичная, поверхность гладкая, кожа над ней мало смещается.

Под каждым углом находятся опухоли приблизительно с куриное яйцо, покрытые нормальной кожей. Обе опухоли по средней линии почти соприкасаются друг с другом.

В полости рта расположены две опухоли, соответствующие подъязычным слюнным железам. Они достигают высоты коронок зубов. Нёбные железы колоссальных размеров. Твердое нёбо по обеим сторонам, заходя за границу мягкого нёба, занято резко ограниченными опухолями. Обе опухоли доходят до альвеолярного края, однако оставляют свободной по средней линии борозду нормального вида шириной 0,5 см. Кпереди они доходят вплоть до первого премоляра. Поверхность опухолей гладкая, слизистая оболочка над ними без изменений, консистенция плотно-эластичная.

Под слизистой оболочкой щек перед выводными протоками околоушных слюнных желез определяются подвижные узлы (добавочные дольки желез). Кроме того, кпереди в сторону преддверия полости рта находятся несколько подвижных узелков. Во время исследования происходит обильное отделение слюны. Слизистая оболочка полости рта не изменена. Несколько зубов отсутствуют, отдельные кариозные.

При гистологическом исследовании удаленной подниж-нечелюстной слюнной железы было установлено следующее: основная масса опухоли состоит из небольших круглых клеток. Клетки в одних местах располагаются плотно, в других между ними находится тонкая ретикулярная ткань. В крупных клетках можно распознать митозы. В этом мелкоклеточном инфильтрате были обнаружены частично изолированные, частично группами, не измененные аци-нусы слюнной железы. Они раздвинуты круглоклеточной тканью.

Этиология и патогенез данного заболевания изучены слабо. В отличие от болезни Шегрена, болезнь Микулича встречается очень редко, не имеет четких признаков аутоиммунного заболевания (отсутствуют какие-либо аутоан-титела в крови).

В настоящее время у этих больных выявлен увеличенный уровень сывороточного IgG4 и инфильтрация плаз-мацитами экспрессирующими IgG4 в слезных и слюнных железах.

На основании этого открытия было предложено обозначить болезнь Микулича как новую клиническую единицу - IgG4-связанную болезнь.

В 2008 г. японское медицинское общество предложило диагностические критерии для IgG4-связанной болезни Микулича:

- постоянное симметричное увеличение двух или больше пар слюнных и слезных желез;

- сывороточный уровень IgG4 - 1,35 g/l;

- инфильтрация в тканях плазмацитов IgG4-положи-тельных (IgG4+/ IgG пропорция >50%).

В повседневной клинической практике очень важно отличать БМ от СШ у пациентов с увеличенными слезными и слюнными железами.

Таким образом, это заболевание должно рассматриваться как аутоиммунное.

Сиалографическое исследование при болезни Микулича позволяет обнаружить интерстициальный сиаладенит.

Основные дифференциально-диагностические признаки болезни Микулича и болезни Шегрена представлены в табл. 6.

Таблица 6. Дифференциальная диагностика болезни Микулича и болезни Шегрена

Следует отметить, что диагноз болезни Микулича, основанный лишь на факте значительного увеличения всех групп слюнных и слезных желез, часто не подтверждается. При углубленном обследовании может быть обнаружена лимфома (рис. 35), саркоидоз, болезнь Шегрена, СПИД. Выделение синдрома Микулича не целесооб-ра зно.

Рис. 35. Болезнь Шегрена. Лимфома

5.2.3. Хронический склерозирующий сиаладенит поднижнечелюстных слюнных желез (воспалительная опухоль Кюттнера)

Заболевание впервые описал в 1896 г. Х. Кюттнер (H. Kuttner). Этиология заболевания неизвестна. Предполагается компенсаторное увеличение поднижнечелюстных слюнных желез в ответ на развитие инсулинозависимо-го сахарного диабета. Возможно, это заболевание имеет микотическое происхождение. Хронический склерозирующий сиаладенит часто связан с Т-лимфоцитарной иммунной реакцией (рис. 36). Установлено, что ведущую роль в возникновении хронического склерозирующе-го сиаладенита играют цитотоксические Т-лимфоциты и воспаление, опосредованное ими, возникающее сначала в протоках, а потом в ацинусах. Другие авторы установили повышенную инфильтрацию IgG4 плазматическими клетками тканей слюнной железы при хроническом склерози-рующем сиаладените.

Клиническая картина характеризуется увеличением поднижнечелюстных слюнных желез (см. рис. 36). При пальпации железы безболезненны, плотные, с четкими контурами, подвижны, не спаяны с кожей. Изменений слизистой оболочки полости рта нет. Из протоков под-нижнечелюстных слюнных желез выделяется прозрачный секрет. На сиалограмме часто определяют расширение поднижнечелюстного и внутрижелезистых протоков

Рис. 36. Увеличение поднижнечелюстных слюнных желез. Сиалограмма поднижнечелюстной слюнной железы справа. Незначительное расширение главного протока

1-2 порядков. Гистологически выражена мелкоклеточная лимфоидная инфильтрация и разрастание соединительной ткани.

5.2.4. Болезнь Маделунга

Заболевание, характеризующееся диффузным разрастанием жировой клетчатки в шейной области, было описано Маделунгом (Madelung) в 1888 г. Автор отметил симметричный и диффузный характер поражения. Этиология заболевания не выяснена. Наиболее часто болеют мужчины среднего и старшего возраста, злоупотребляющие алкоголем или занимающиеся тяжелым физическим трудом. Заболеванию свойственны медленный рост и доброкачественный тип развития. Характерно симмет-

Рис. 37. Болезнь Маделунга

ричное расположение припухлости в передневерхних отделах околоушных слюнных желез (рис. 37). Припухлости безболезненны, округлой формы, с четкими границами, мягко-эластической консистенции. Кожа, покрывающая их, не изменена, легко собирается в складку. Клинико-лабораторные методы, как правило, не позволяют обнаружить отклонения от нормы при обследовании пациентов. Характер поражения подтверждают компьютерной томографией и гистологическим исследованием ткани. На ска-нах, полученных с помощью КТ, заметны ограниченные скопления жира, имеющие тонкую собственную капсулу, оттесняющие паренхиму железы. При патоморфологичес-ком исследовании обнаруживают зрелую жировую ткань. Лечение оперативное.

Вопросы для самоконтроля

1. Диагностические критерии болезни Шегрена.

2. В чем отличие болезни Шегрена от синдрома Шегрена? Какие отличия в клиническом течении?

3. Назовите офтальмологические признаки болезни Шегрена.

4. Клинические проявления болезни Микулича.

5. Сиалографический признак болезни Шегрена и болезни Микулича.

6. Морфологические изменения при болезни Шегрена и болезни Микулича.

7. Какие изменения в крови определяются при болезни Шегрена и болезни Микулича?

8. Методы лечения ксеростомии.

9. Лечение болезни Шегрена и болезни Микулича.

10. С какими заболеваниями сочетается синдром Шег-рена?

Ситуационные задачи

Задача 1

Пациентка Д., 52 лет, жалуется на сухость во рту и глазах; периодическое увеличение правой и левой околоушных слюнных желез.

Анамнез: пять лет назад появилось ощущение «песка» в глазах. Через два года начала отмечать активное разрушение зубов. Год спустя присоединились артриты пястно-фаланговых суставов кистей рук. Наблюдается у окулиста по поводу сухого кератоконъюнктивита (нитчатый кератит OU), гиполакримии III ст.

Год назад появилось увеличение сначала левой, затем правой околоушной слюнной железы. На фоне увеличенных слюнных желез неоднократно возникали обострения с повышением температуры тела до 38-38,7 °С. Отмечает ухудшение офтальмологических проявлений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы чистые. Пальпируются мелкие, до 1,0-1,5 см, шейные, аксиллярные лимфоузлы, подвижные, безболезненные. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная сила сохранена. Суставы обычной конфигурации. АД 110/70. ЧСС 72 мин, единичные экстрасистолы. Границы сердца не расширены. Тоны сердца удовлетворительной звучности, I и II тоны не изменены, поздний систолический шум. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет. Стул, диурез не нарушены. Температура тела 37,1 °С.

При осмотре: околоушные слюнные железы увеличены, плотные. Из протоков всех слюнных желез слюна не выделяется. Слизистая оболочка полости рта ярко-красного цвета, свободной слюны нет. Язык сухой, сосочки его атрофичны. Конъюнктивы глаз сухие, гиперемированы.

При обследовании: сиалометрия - 0.

Сиалография правой околоушной слюнной железы: околоушный проток незначительно расширен, в паренхиме определяются единичные полости.

Биопсия малых слюнных желез нижней губы: доль-ковое строение сохранено, количество ацинусов снижено. В перидуктальных отделах с переходом на строму отмечается лимфогистиоцитарная инфильтрация 60-200 клеток в поле зрения.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Охарактеризуйте сиалографическую картину.

4. Какие изменения в крови могут подтвердить поставленный диагноз?

5. Определите план лечения.

Задача 2

Пациент, М., 57 лет, жалуется на изменение конфигурации лица за счет образований в области ушных раковин, под челюстью с двух сторон и в области глаз.

Анамнез: изменение конфигурации лица отмечает в течение двух недель. Появление припухлостей ни с чем не связывает. Острыми вирусными заболеваниями в течение последних трех месяцев не болел. За две недели припухлости не уменьшились. Во время приема пищи в размерах не изменяются.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С.

При осмотре: околоушные, поднижнечелюстные слюнные и слезные железы значительно увеличены в размерах. При пальпации плотны, безболезненны, кожа, покрывающая их, в цвете не изменена. Слезные железы резко увеличены, бугристы. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта определяются увеличенные подъязычные и малые слюнные железы. Слизистая оболочка бледно-розового цвета, равномерно увлажнена, из протоков больших слюнных желез выделяется достаточное количество прозрачного секрета.

При сиалометрии из околоушной слюнной железы по методу Т.Б. Андреевой получено 1,7 мл секрета. Диагноз: болезнь Микулича.

Вопросы:

1. Какие изменения будут выявляться на сиалограмме?

2. Что характерно для морфологической картины при данном заболевании?

3. Будут ли какие-либо специфические изменения в крови у данного пациента?

4. Дифференцированный диагноз.

5. Происходит ли снижение слезной секреции у этих пациентов?

Задача 3

Пациент К., 53 года, жалуется на безболезненные припухлости под нижней челюстью с двух сторон.

Анамнез: новообразования появились 1,5 месяца назад, появление их ни с чем не связывает.

Объективно: поднижнечелюстные слюнные железы увеличены с двух сторон, плотные, с ровной поверхностью, безболезненные. Кожа над ними в цвете не изменена, в складку собирается. Открывание рта свободное. Из протоков поднижнечелюстных слюнных желез выделяется прозрачный секрет в достаточном количестве.

При проведении сиалометрии по методу Т.Б. Андреевой получено 2,0 и 2,5 мл прозрачного секрета из правой и левой поднижнечелюстных слюнных желез соответственно.

На сиалограмме поднижнечелюстных слюнных желез: паренхима заполнена равномерно. Протоки имеют ровные, четкие контуры, прослеживаются до 3-го порядка. Определяется расширение внежелезистой и внутрижелезистой части выводного протока поднижнечелюстных слюнных желез.

При пункции слюнной железы получен железистый эпителий, клетки лимфоидного ряда.

Консультирован челюстно-лицевым хирургом. Левая под-нижнечелюстная слюнная железа была удалена. При гистологическом исследовании - разрастание междольковой соединительной ткани, скопление лимфоидных клеток в интерсти-ции. Данных за злокачественную опухоль не получено.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Определите этиологию заболевания.

3. Методы лечения.

4. Оцените действия челюстно-лицевого хирурга.

5. Проведите дифференцированный диагноз.

Ответы к ситуационным задачам

Задача 1

1. Болезнь Шегрена.

2. С синдромом Шегрена, саркоидозом, паренхиматозным паротитом, лимфмой.

3. Повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные РФ, АНФ, аДНК, и анти-Ro; La-анти-тела.

4. Паренхиматозный паротит.

5. Глюкокортикоиды и цитостатитки в малых дозах в течение длительного времени. Местно: антибактериальные, антисептические и антигрибковые мази и полоскания. Покрытие зубов искусственными коронками.

Задача 2

1. Изменения, характерные для интерстициального сиа-ладенита: протоки очень узкие, имеют ровные контуры. Нечеткость тени паренхимы.

2. Лимфогистиоцитарная инфильтрация расположена в строме железы, без агрессивных свойств. Инфильтрат лишь раздвигает и сдавливает протоки, не разрушая их.

3. Нет.

4. С болезнью Шегрена, саркоидозом, MALT-лимфо-мой.

5. Не происходит. Задача 3

1. Воспалительная опухоль Кюттнера.

2. Не известна, среди этиологических факторов: сахарный диабет, заболевания половых желез.

3. Дезинтоксикационная, новокаиновая блокады, патогенетическая терапия не определена.

4. Железы удалять не рекомендуется.

5. С доброкачественными и злокачественными опухолями, болезнью Шегрена.

Тесты для самоконтроля

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. H.S. Sjogren (1899-1986), описавший болезнь Шегрена, по специальности:

1) стоматолог;

2) ревматолог;

3) офтальмолог;

4) гастроэнтеролог;

5) гинеколог.

2. Стационарное лечение болезни и синдрома Шегрена должно проводиться в:

1) ревматологической клинике;

2) челюстно-лицевом отделении стационара;

3) гастроэнтерологическом отделении;

4) офтальмологической клинике;

5) кардиологическом отделении.

3. Болезнь и синдром Шегрена по международной классификации болезней относится к болезням:

1) слюнных желез;

2) костно-мышечной системы и соединительной ткани;

3) кожи и подкожной клетчатки;

4) органов пищеварения;

5) эндокринной системы.

4. Синдром Шегрена, в отличие от болезни Шегрена, сочетается с:

1) сахарным диабетом;

2) ревматоидным артритом;

3) болезнью Паркинсона;

4) гипертонической болезнью;

5) лимфогрануломатозом.

5. При болезни Шегрена на сиалограмме определяют:

1) четкообразные протоки;

2) суженные протоки;

3) полости;

4) дефекты наполнения;

5) оттеснение протоков к периферии.

6. Болезнь Микулича по международной классификации болезней относится к болезням:

1) слюнных желез;

2) костно-мышечной системы и соединительной ткани;

3) кожи и подкожной клетчатки;

4) половых органов;

5) эндокринной системы.

7. При болезни Микулича на сиалограмме определяют:

1) четкообразные протоки;

2) суженные протоки;

3) полости;

4) дефекты наполнения;

5) оттеснение протоков к периферии.

8. В анализе крови при болезни Шегрена определяют:

1) лимфоцитоз;

2) эозинофилия;

3) моноцитоз;

4) нейтропения;

5) гипергаммаглобулинемия.

9. Обязательный признак болезни Шегрена:

1) сиалодохит;

2) интерстициальный паротит;

3) паренхиматозный паротит;

4) киста слюнной железы;

5) аденома слюнной железы.

10. Для болезни Шегрена характерно:

1) фиссурный кариес;

2) пришеечный кариес;

3) хронический пародонтит;

4) лейкоплакия;

5) пузырчатка.

11. При болезни Шегрена околоушные слюнные железы:

1) увеличены всегда;

2) не увеличены;

3) увеличены у 70% больных в поздней стадии;

4) увеличены в начальной стадии;

5) увеличены в сочетании с поднижнечелюстными слюнными железами.

12. При болезни Микулича в биоптатах слюнных и слезных желез определяются:

1) диффузные лимфоидные инфильтраты, которые сдавливают протоки;

2) лимфоплазмоцитарная инфильтрация, которая разрушает протоки;

3) гранулемы типа инородных тел;

4) саркоидные гранулемы;

5) диффузный липоматоз.

13. Повышенная проницаемость протоков на сиалограм-мах при болезни Шегрена связана с:

1) тропностью протоков к соединениям йода;

2) разрушением базальной мембраны воспалительным инфильтратом;

3) нарушением функции гематосаливарного барьера;

4) латентной вирусной инфекцией;

5) снижением секреции.

14. Тест Ширмера используется для диагностики болезни Шегрена с целью определения:

1) количества слюны в единицу времени;

2) клеточного состава слюны;

3) количества выделяющейся слезы;

4) состояния пародонта;

5) состояния зубов.

15. Для общего комплексного лечения болезни Шегрена применяют:

1) антигистаминные;

2) группы левомицетина;

3) андрогенные;

4) глюкокортикоиды;

5) блокаторы кальциевых каналов.

16. Для болезни Микулича характерно:

1) увеличение всех слюнных желез;

2) сочетанное увеличение слюнных и слезных

желез;

3) только околоушных слюнных желез;

4) только поднижнечелюстных слюнных желез;

5) подъязычных слюнных желез.

17. При болезни Микулича околоушные слюнные железы:

1) увеличены всегда;

2) не увеличены;

3) увеличиваются периодически;

4) увеличены у 50% пациентов;

5) увеличиваются на фоне подъема температуры.

18. При синдроме Шегрена отмечаются:

1) эозинофилия;

2) гипергаммаглобулинемия;

3) положительный ревматоидный фактор;

4) нейтрофилия;

5) увеличение СОЭ.

19. Для синдрома Хеерфорда характерна триада:

1) увеит;

2) двухсторонний паротит;

3) сиаладенит поднижнечелюстных слюнных желез;

4) сухой кератоконъюнктивит;

5) парез лицевого нерва.

20. В диагностике и лечении болезни Шегрена принимают участие врачи следующих специальностей:

1) ревматолог;

2) стоматолог;

3) гастроэнтеролог;

4) аллерголог;

5) офтальмолог.

21. Офтальмологические проявления болезни Шегрена:

1) гиперсекреция слезы;

2) снижение секреции слезы;

3) увеит;

4) сухой кератоконъюнктивит;

5) иридоциклит.

Ответы к тестам для самоконтроля

LUXDETERMINATION 2010-2013