ЛЕКЦИЯ 4 ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛПУ В СИСТЕМАХ ОМС И ДМС

4.1. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛПУ В СИСТЕМЕ ОМС

ЛПУ являются одним из субъектов системы ОМС. В соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», медицинскую помощь в системе ОМС могут оказывать медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие лицензию на предоставление медицинской помощи по работам и услугам, входящим в соответствующую территориальную программу

ОМС.

Рассмотрение вопроса о включении конкретного медицинского учреждения в перечень учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой ОМС, отнесено к компетенции тарифной комиссии.

Обязанностью медицинских учреждений - субъектов системы ОМС является предоставление медицинской помощи гражданам по программам ДМС, а также платных услуг без ущерба для выполнения программы ОМС. В этом смысле медицинские учреждения являются, как и СМО, гарантом предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи определенных объема и качества.

Оказание медицинской помощи застрахованным гражданам в системе ОМС медицинские учреждения осуществляют на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемого с СМО. В соответствии с таким договором производится оплата страховой компанией предоставленных застрахованным ею гражданам медицинских услуг. Договор в обязательном порядке должен содержать информацию о видах лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), порядке расчетов, контроля КМП и использования страховых средств, а также об ответственности сторон. Медицинское учреждение в пределах своей плановой мощности и санитарно-гигиенических требований не вправе отказать СМО в заключении договора на предоставление медицинских услуг по ОМС в отношении застрахованных ею граждан.

Порядок оплаты медицинских услуг, система их оказания могут быть также установлены самостоятельными нормативными правовыми актами¹. Так, в настоящее время в Санкт-Петербурге для определения процедуры взаиморасчетов между страховыми компаниями и ЛПУ применяется Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга. Этот документ утвержден совместным приказом Комитета по здравоохранению города, Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга, а также согласован в Ассоциации страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциациях.

Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга определяет прежде всего организацию медицинской помощи в системе ОМС города. Так, именно этим документом введены понятия «базовое» и «базовое специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение» (АПУ).

Базовое АПУ - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности, которое является субъектом системы ОМС города, и по договору с СМО взяло на себя следующие обязательства:

- предоставить (организовать предоставление) застрахованному гражданину необходимый комплекс амбулаторной медицинской помощи, предусмотренной программой ОМС;

- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах объема медицин- ских услуг, установленного договором с СМО.

Базовое специализированное АПУ - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности, которое является субъектом системы ОМС города и по договору с СМО взяло на себя обязательства предоставлять застрахованному гражданину специализированную медицинскую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в объеме, установленном договором с СМО.

Базовыми специализированными АПУ могут быть следующие виды специализированной медицинской помощи:

- стоматологическая;

Изложенный в данном и других разделах материал проиллюстрирован примерами деятельности системы ОМС в Санкт-Петербурге.

- дерматологическая;

- акушерско-гинекологическая.

Застрахованные граждане Санкт-Петербурга реализуют свое право на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной и специализированной помощи путем регистрации (прикрепления) соответственно в базовом АПУ и базовом специализированном АПУ. Каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном базовом АПУ и по одному виду специализированной медицинской помощи - только в одном базовом специализированном АПУ. Сведения о базовом АПУ и базовом специализированном АПУ (поликлиника, стоматологическая поликлиника, кожно-венерологический диспансер, женская консультация) указываются в страховом медицинском полисе гражданина.

Если при получении полиса гражданин не изъявляет желания получать медицинскую помощь в каком-либо конкретном АПУ, то по умолчанию СМО вносит в полис сведения об АПУ по месту регистрации гражданина. Если застрахованный гражданин изъявил желание сменить базовое АПУ или базовое специализированное АПУ, он выбирает новое базовое АПУ и (или) базовое специализированное АПУ и должен обратиться в СМО, которая при наличии соответствующего заявления вносит данные в полис.

Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам по программе ОМС предоставляется при состояниях, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, по иным медицинским показаниям и (или) при необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям.

Плановая стационарная и амбулаторно-консультативная медицинская помощь застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге оказывается при наличии направления, оформленного лечащим врачом и выданного базовым АПУ и (или) базовым специализированным АПУ или, в порядке исключения, СМО, застраховавшей гражданина по ОМС.

4.2. ОПЛАТА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

В СИСТЕМЕ ОМС

Оплата медицинских услуг производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключенного

СМО с лечебными учреждениями, и может осуществляться на отдельных территориях в двух вариантах:

1) непосредственная оплата Территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиалы выступают в качестве страховщика - выполняют функции СМО);

2) Территориальный фонд ОМС передает средства ОМС на основе сведений о заключенных договорах страхования и в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами финансирования СМО, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие Территориального фонда ОМС с СМО в этом случае регламентируется договором о финансировании.

Цены (тарифы) на медицинские услуги при ОМС устанавливаются на основе соглашения между Фондом ОМС, Ассоциацией СМО, администрацией территории, профессиональной медицинской ассоциацией или ассоциацией медицинских учреждений в форме генерального территориального тарифного соглашения (ст. 24 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»), т.е. в форме многостороннего договора.

Федеральным фондом ОМС предложены следующие способы финансирования медицинских услуг, которые применяются на отдельных территориях:

1. Стационарная медицинская помощь:

- оплата услуг стационара по числу фактически проведенных в нем пациентом койкодней с учетом оказанных параклиничес- ких услуг (диагностические исследования, анализы и т.д.) и стоимости проведенных оперативных вмешательств;

- оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного с учетом профиля отделения и нозологии (отдельно оплачиваются оперативные вмешательства и параклинические услуги);

- финансирование по смете расходов учреждения;

- оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции);

- оплата услуг стационара за законченный случай лечения по медико-экономическим стандартам.

2. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь:

- оплата медицинских услуг (посещения специалиста, параклинические услуги) по согласованным тарифам;

- оплата законченных случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания (также осуществляется по согласованным тарифам);

- подушевое финансирование - стоимость прикрепления одного больного для постоянного поликлинического обслуживания. Специализированная помощь и параклинические мероприятия в этом случае оплачиваются по фактически оказанным услугам;

- оплата - в баллах по единой системе тарифов. Цена балла определяется отдельно для каждого календарного периода.

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинским учреждением, и должна быть регламентирована на уровне нормативного правового акта каждой территории.

Положением «Об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт- Петербурга» в городе установлена следующая система оплаты медицинской помощи:

- оплата за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по программе ОМС, осуществляется в соответствии с действующим генеральным тарифным соглашением;

- оплата за медицинскую помощь, оказанную в базовом или базовом специализированном АПУ, которое, согласно действующему генеральному тарифному соглашению, финансируется по дифференцированным подушевым нормативам, проводится СМО в сроки, устанавливаемые договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС;

- тарифицированные амбулаторные медицинские услуги оплачиваются в соответствии с тарифами, действующими на момент оказания медицинской услуги гражданину;

- оплата стационарной медицинской помощи (услуг) производится по тарифам, действующим на момент выписки гражданина;

- по каждому тарифицированному случаю оказания медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованному гражданину возможны выставление и оплата только одного счета.

Тарифы на медицинские услуги по ОМС в Санкт-Петербурге определяются генеральным тарифным соглашением между уполно- моченным исполнительным органом государственной власти города

(Комитет по здравоохранению), СМО, профессиональными медицинскими ассоциациями Санкт-Петербурга и Территориальным фондом. Для обеспечения мероприятий по подготовке и рассмотре- нию тарифов, проекта тарифного соглашения и проведению согласительных процедур по включению ЛПУ в перечень субъектов ОМС Санкт-Петербурга образуется тарифная комиссия по ОМС, состав и регламент работы которой утверждаются правительством города. В состав тарифной комиссии включаются представители сторон тарифного соглашения.

Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» установлено, что тарифы должны обеспечивать рентабельность меди- цинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Однако подзаконные акты, определяющие нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставленной медицинской помощи, устанавливают, что тарифы ОМС компенсируют только такие статьи расходов медицинских учреждений, как:

•  заработная плата;

•  начисления на оплату труда;

•  увеличение стоимости материальных запасов - расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств, медицинского инструментария со сроком службы до 12 мес, реактивов и химикатов, стекла и химической посуды, продуктов питания и прочие лечебные расходы;

- увеличение стоимости основных средств - расходы на приобретение мягкого инвентаря и оборудования, медицинского инструментария со сроком службы более 12 мес;

- прочие услуги - расходы учреждений по оплате договоров на оказание услуг: расходы на оплату стоимости анализов, осуществляемых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории), расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

Так, на конец 2006 г. в Санкт-Петербурге генеральным тарифным соглашением были установлены следующие тарифы на амбулаторно- поликлиническую медицинскую помощь (за 1 врачебное посещение; табл. 4.1) и стационарную медицинскую помощь (табл. 4.2).

Таблица 4.1. Тарифы на амбулаторно-поликлиническую помощь (за 1 врачебное посещение), оказанную гражданам в Санкт-Петербурге в объеме терри- ториальной программы ОМС, с 01.03.06 по 31.12.06

Таблица 4.2. Единые тарифы на медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанные в медицинских учреждениях стационарного типа для взрослого населения, в объеме территориальной программы ОМС, с 01.03.06 по 31.12.06

Иные расходы медицинских учреждений являются бюджетным обязательством.

4.3. ПУТИ РАЗВИТИЯ И ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ

ОМС В РОССИИ

Основными источниками финансирования здравоохранения в период его реформирования оставались средства бюджета различ- ного уровня. В последние годы увеличивается роль платежей ОМС. Говоря об источниках финансирования, следует отметить 3 основные тенденции:

- увеличивающуюся роль государства в финансировании здравоохранения;

- переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;

- увеличение роли средств ОМС.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоох-

ранением, фонды, СМО с различными формами собственности и др. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, основными фондодержателями должны быть СМО. Однако на сегодняшний день в них сосредоточено не более ¹/₄ всех финансовых ресурсов. Так, только в ²/₃ регионов РФ средства из бюджета (взносы за неработающее население) передаются в территориальные фонды ОМС, причем объемы этих взносов не соответствуют финансовым потребностям здравоохранения региона. Это приводит к фактическому невыполнению указанного выше закона.

В ряде регионов СМО не выполняют в полном объеме свои функции, особенно в вопросах контроля качества оказываемой застрахованным медицинской помощи, защиты их прав.

Декларируемая на уровне постановления правительства базовая программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в РФ не соответствует финансовым и иным возможностям обеспечения всех территорий России. Это приводит к тому, что медицинское учреждение должно оказывать большой объем медицинской помощи бесплатно, а финансирующие органы не в состоянии в полном объеме компенсировать его затраты. В перспективе государство будет вынуждено пойти либо на ограни- чение объема медицинских услуг, оказываемых бесплатно, либо на изменение структуры и мощностей производителей медицинских услуг, т.е. на уменьшение количества медицинских учреждений.

В настоящее время формирование системы ОМС в России вступает в завершающую стадию, однако еще требует системного рефор- мирования, связанного не только с финансово-экономическими, но и серьезными структурными преобразованиями.

4.4. ДМС В РОССИИ

Необходимость включения ДМС в систему здравоохранения Российской Федерации осуществлялось в начале 90-х годов про- шлого века, когда стало очевидным, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Допустимость реализации ДМС в Российской Федерации в этот

период нашла отражение в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ».

В настоящем Законе указывается, что ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Таким образом, к ДМС относятся финансовые операции по возмещению затрат на оказание медицинской помощи сверх пределов, установленных государством за счет средств добровольных платежей из личных средств граждан и прибыли предприятия.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане и предприятия, представляющие интересы граждан.

Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на следующих принципах:

- дополнительный характер;

- негосударственный характер;

- коммерческий рисковый характер.

При ДМС медицинские услуги, оказанные ЛПУ, оплачивает непосредственно СМО по договорным ценам.

Выделяют 2 составные части ДМС: страхование, обусловленное взаимодействием с ЛПУ, и страхование, при котором взаимодействия с ЛПУ не происходит. В первом случае СМО оплачивает расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в медицинском учреждении; во втором - выплаты производятся не на счет ЛПУ, а самому застрахованному.

ДМС предоставляет возможность гражданам, участвующим в нем, получать медицинскую помощь и сервисные услуги особо высокого качества, с привлечением ведущих врачей-специалистов, в наиболее привлекательных медицинских учреждениях. ДМС дает возможность получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.

Программы ДМС предлагают набор специальных медицинских услуг гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения (в частности, детям, женщинам, некоторым другим группам); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

В настоящее время ДМС стало значительной финансовой «подпоркой» российского здравоохранения, особенно в крупных городах. Широкое распространение получило использование крупными рабо- тодателями добровольного страхования для обеспечения медицинского обслуживания своих работников.

Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете - для системы ДМС и здравоохранения в целом.

Кроме коллективной формы ДМС возможна так называемая корпоративная форма, когда страхователем выступает общественное объединение, страхуя своих членов, либо создается ассоциация страхователей - форма объединения граждан для совместного участия в каком-либо виде личного или имущественного страхования. Хотя корпоративное страхование пока, к сожалению, распространения не получило, оно перспективно в мелких муниципальных образова- ниях, где организацию ассоциации страхователей взяли бы на себя муниципальные власти, а в ассоциацию входили бы все жители муниципального образования.

4.5. ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ОМС И ДМС

ДМС преследует ту же социальную цель, что и ОМС, - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается этими системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - прин- цип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. Есть и другие, не менее существенные отличия указанных видов страхования: ОМС, в отличие от ДМС, охватывает все страховые риски независимо от их вида; оно является всеобщим, а ДМС может быть коллективным и индивидуальным. Страхователями при ОМС выступают для работающих граждан - работодатели, а для неработающих - государство (органы местной исполнительной власти). При ОМС страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при ДМС договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по ОМС осуществляется на некоммерческой основе, а ДМС представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом «О медицинском страховании граждан РФ», но и с другими, регла- ментирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от ДМС, при ОМС срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов; страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на ОМС для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. ДМС осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа ОМС определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, содержащая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При ДМС перечень услуг и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются на территориальном уровне соглашением между СМО, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

Система контроля качества при ОМС определяется соглашением сторон при ведущей роли государственных органов управления, а при ДМС устанавливается договором.

В России процесс сочетания ОМС и ДМС происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных - хронические больные и малообеспеченные люди. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате растет диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.