ЛЕКЦИЯ 2 ПРАВОВОЙ СТАТУС ВРАЧА И ПАЦИЕНТА

2.1. ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АКТЫ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ОХРАНУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Право человека на здоровье фактически есть право на получение надлежащей медицинской помощи. Это право гарантируется ст. 41 Конституции РФ. Касаясь источников права, следует еще раз отметить, что Конституция РФ - это Основной закон; последующие нормативные акты государства не должны вступать в противоречие с ней.

В Конституции РФ, принятой 12 декабря 1993 г., заложен ряд кардинальных положений:

- о равенстве всех граждан перед законом и судом (ст. 19);

- о праве на жизнь (ст. 20);

- об охране достоинства личности государством, о невозможности подвергаться унижающему человеческое достоинство обращению, медицинским, научным или иным опытам без добровольного согласия (ст. 21);

- о запрещении распространения информации о частной жизни человека (ст. 24);

- о защите государством материнства, детства и семьи (ст. 38);

- о гарантиях социального обеспечения по возрасту, болезни и инвалидности (ст. 39);

- о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41);

- о праве на благоприятную окружающую среду (ст. 42);

- о государственной и судебной защите прав и свобод (ст. 45, 46);

- о государственной защите прав потерпевших от преступлений и злоупотреблений властью, компенсации причиненного ущерба

(ст. 52).

В исключительном ведении государства находятся регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина, установление основ федеральной политики в области экономического и социального раз-

вития, в то время как в совместном ведении государства и субъектов Федерации находятся охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, координация вопросов здравоохранения, защита семьи, материнства и детства, осуществление мер по борьбе с эпидемиями. Реализация этих положений осуществляется исполнительной властью - Правительством РФ.

Основы отношений между каждым человеком и государством в области здравоохранения определяются ст. 41 Конституции. Эта статья провозглашает обязанность государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать гражданам бесплатную медицинскую помощь и в то же время предусматривает ответственность должностных лиц за сокрытие фактов и обстоятельств, создавших угрозу жизни и здоровью людей. Иначе говоря, взаимоотношения между пациентом и врачом в нашей стране определяются, с одной стороны, конституционным правом каждого человека на получение бесплатной медицинской помощи, а с другой - конституционной обязанностью государства в лице государственных и муниципальных учреждений здравоохранения оказывать эту помощь.

Пункт 1 статьи 41 Конституции регламентирует, что каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Следует отметить, что впервые в Конституции провозглашено, что государство в равной степени принимает меры к финансированию и развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощряет их деятельность, способствующую укреплению здоровья граждан, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.

Необходимо отметить, что законодательство в области здравоохранения в равной степени относится ко всем субъектам лечебно- охранительной деятельности вне зависимости от их имущественной принадлежности.

Основополагающим документом, определяющим законодательные основы правоотношений в области здравоохранения в Российской Федерации, являются Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, введенные в действие в 1993 г. Этот Федеральный закон состоит из 12 разделов.

В разделе 1 отмечается, что охрана здоровья каждого человека гарантируется в соответствии с конституционными нормами и реализуется через совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на укрепление здоровья каждого человека.

Раздел 2 касается разграничения полномочий государства, субъектов Федерации и муниципальных органов по охране здоровья граждан.

Раздел 3 определяет основные положения организации охраны здоровья в государстве.

Раздел 4 посвящен правам граждан в области охраны здоровья.

Раздел 5 разъясняет права определенных групп населения (беременных, несовершеннолетних, пожилых людей, инвалидов, лиц, подлежащих призыву в Вооруженные силы, и др.).

В разделе 6 регламентируются права граждан при оказании медико-социальной помощи. Этот раздел представляется наиболее важным, так как относится к каждодневной медицинской практике.

В разделе 7 впервые законом регулируется медицинская деятельность по планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека (искусственное оплодотворение и имплантация эмбрионов, искусственное прерывание беременности).

В разделе 8 излагаются гарантии осуществления медико-социальной помощи. Отдельные статьи этого раздела касаются применения новых медицинских методов и лекарственных средств, биомедицинских исследований с привлечением человека, запрета на эвтаназию, изъятие у человека органов и тканей для трансплантации.

Раздел 9 регламентирует определенные виды экспертиз. Таковыми в Российской Федерации являются:

- экспертиза временной нетрудоспособности;

- медико-социальная;

- военно-врачебная;

- судебно-медицинская;

- судебно-психиатрическая;

- независимая медицинская.

Раздел 10 рассматривает права медицинских и фармацевтических работников.

Раздел 11 посвящен международному сотрудничеству в области охраны здоровья.

Раздел 12 касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан. В нем рассматриваются основания возмещения вреда, порядок возмещения затрат по оказанию медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений содержатся в других законодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом и других законодательствах). Положения законодательства о здравоохранении развиваются и детализируются ведомственными документами, определяющими порядок решения частных вопросов здравоохранения (приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т.д.).

2.2. СОЦИАЛЬНЫЕ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ПРАВА ПАЦИЕНТОВ

Право имеет особое значение в медицине, поскольку затрагивает важнейшую сторону жизни общества. Главным достоянием каждого человека с момента рождения является его здоровье - высшая ценность, только в сравнении с которой можно определять социальные, экономические, духовные и другие ценности каждого человека в отдельности и общества в целом.

Здоровому человеку подвластны покорение установленных, планируемых им самим жизненных целей, реализация самых, казалось бы, невероятных личных амбиций и желаний. Здоровый человек в любом обществе начинает задумываться об осуществлении различных иных, на первый взгляд не имеющих никакого отношения к укреплению собственного здоровья, проектов: получении образования, профессии, реализации карьерных устремлений, устройстве личной жизни, создании благоприятного экономического климата для себя и членов своей семьи, духовном развитии и др.

Отсутствие здоровья вынуждает человека изменить всю шкалу личных ценностей, не позволяет использовать в полной мере все блага, доступные другим людям. Больной человек испытывает физические и нравственные страдания. Как правило, болезнь сопровождается болью, общим недомоганием. Как следствие, мотивация больного человека к достижению цели должна быть несравненно

выше, чем у здорового человека. Кроме того, больной человек вследствие нездоровья испытывает нравственные страдания, связанные с невозможностью полноценно работать, зарабатывать, ощущает свою неполноценность перед другими членами общества.

Здоровье каждого отдельного человека - основа существования здорового общества. Именно поэтому охрана здоровья граждан выхо- дит на уровень государственных приоритетов [31].

Вопросы обеспечения прав пациентов сегодня широко обсуждаются на страницах периодической печати, на семинарах не только в России, но и во многих странах мира.

Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.

Принято различать право в объективном и субъективном смысле. Право в объективном смысле представляет собой систему юридических норм, выраженных в соответствующих нормативных актах и не зависящих от каждого отдельного индивида. Право пациента в объективном смысле, следовательно, определяется всей совокупностью юридических норм, законодательно закрепленных в нормативных актах, регулирующих отношения в сфере здравоохранения. Право в субъективном смысле - это система наличных прав и свобод субъектов, их конкретные правомочия, вытекающие из нормативных актов или принадлежащие им от рождения и зависящие от их воли и сознания, особенно в процессе использования.

Таким образом, права пациента - это специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека и регулируемые при полу- чении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Говоря о правах пациента, следует отдельно выделять права социальные и индивидуальные.

Социальные права в области охраны здоровья связаны с социальными обязательствами, возложенными на правительство, обще- ственные или частные организации, по разумному обеспечению всего населения медицинской помощью, что, в свою очередь, определяется политическими, социальными, культурными и экономическими факторами. Социальные права также связаны с равной

доступностью медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона и устранением финансовых, географических, культурных, социальных, психологических и иных дискрими- нирующих барьеров.

Социальные права - достояние всего общества. Они определяются уровнем развития общества в целом и в какой-то мере - политической ориентацией на приоритеты в развитии общества. В отличие от социальных, индивидуальные права пациента легче определить и проверить их исполнение.

Под индивидуальными подразумевают такие права, которые неотделимы от личности пациента. На сегодняшний день международная практика выработала оптимальный объем индивидуальных прав пациента и отдельных групп граждан, которые учитываются при формировании или реформировании законодательства внутригосударственного уровня.

2.3. ПРАВА ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ И ПУТИ

ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

При обращении за медицинской помощью гражданин в соответствии со ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья имеет право на:

- обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих гигиеническим требованиям;

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него (ст. 33);

- выбор врача и лечебного учреждения;

- уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;

- получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья, сохранение врачебной тайны;

- проведение по его просьбе консилиума и получение консультаций у других специалистов;

- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) вмешательством, доступными средствами;

- получение медицинских и иных услуг в рамках программ по ДМС;

- возмещение ущерба, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи (ст. 68);

- допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- допуск к пациенту священнослужителя.

Остановимся подробнее на реализации некоторых из перечисленных прав. В 1991 г. Верховный Совет РСФСР принял Закон «О медицинском страховании граждан РСФСР». С этого закона начался переход к системе ОМС, которая является всеобщей и реализуется в соответствии с программой ОМС. Программы гарантируют объем и условия оказания медицинской помощи гражданам; получение дополнительных медицинских услуг (платно) регламентируется программами ДМС. Учреждения, работающие в системе ОМС, оказывают помощь пациентам бесплатно, получая плату за лечение от страховых медицинских организаций (СМО).

К видам медицинской помощи, не оплачиваемой из средств ОМС и предоставляемых возмездно, относятся:

- косметические услуги;

- гомеопатическое лечение;

- зубное протезирование;

- кератотомия без медицинских показаний;

- услуги центров здоровья;

- судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан;

- медикаментозное обеспечение амбулаторных больных;

- медицинская помощь по желанию граждан при отсутствии страхового полиса.

Важнейшим из прав пациента является право на информацию, поскольку человек может принимать правильные решения только в том случае, если у него достаточно сведений. Статья 31 Основ впервые в нашей стране дала пациенту право на получение всей информации о своем здоровье. Пациент вправе получить как устную информацию от врача, так и лично ознакомиться с медицинскими документами, снять их копии, сделать выписки.

Право на информацию включает также право получить от местной администрации, через прессу или непосредственно, обратив- шись к местным властям, сведения о санитарно-эпидемическом состоянии района, где он проживает, о соответствии продуктов и услуг принятым нормам и правилам (ст. 19). Однако заметим,

что закон не обязывает Правительство РФ давать такую информацию.

Главным инструментом участия пациента в лечении является его право давать согласие на это лечение. Статья 32 Основ гласит, что любые лечебные мероприятия, а тем более хирургические вмешатель- ства, ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста. Не является законным согласие на лечение, данное лицами, находящимися в таком психическом и физическом состоянии, которое не позволяет им адекватно оценить обстановку, отдавать отчет в своих действиях и выражать свою волю. Это могут быть:

- тяжелое физическое состояние в результате болезни или травмы, когда врач не может информировать пациента о его заболевании, получить сознательное согласие на лечение. Обычно такое происходит, когда пациент находится в бессознательном состоянии или в состоянии спутанного сознания (сопор);

- психически больные люди, но только признанные недееспособными в установленном порядке (судом);

- детский возраст - до 15 лет.

Статья 32 Основ гласит: «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Что следует понимать под «медицинским вмешательством»? Ответ на этот вопрос дает письмо ФФОМС (от 29.10.99 ? 5470/30-3/4): «Медицинское вмешательство - любое обследование, лечение или иное действие, имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или иссле- довательскую направленность, выполняемую врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту». Исходя из данного определения, практически любые действия медицинского работника при обследовании и лечении пациента могут быть истолкованы как «медицинское вмешательство».

Законодатель не указывает, в какой форме должно оформляться «добровольное информированное согласие». Имеются лишь реко- мендации письменного оформления данного документа. Судебная практика последних лет неоспоримо свидетельствует о том, что только письменное согласие пациента может быть составляющей доказательной базы. Это согласие составляется в произвольной форме, но должно отражать сведения об:

- этиологии и патогенезе заболевания;

- методах диагностики, лечения, реабилитации и профилактики;

- перспективах и результатах медицинских вмешательств;

- возможных осложнениях и методах их коррекции;

- влиянии медицинского вмешательства на качество жизни. Все сведения, изложенные в «Согласии», должны быть выражены

в понятной, доступной пациенту форме.

Опыт зарубежных медиков и юристов в области медицинского права убедительно показывает, что в этот документ должны вклю- чаться сведения об альтернативных методах лечения вне зависимости от возможности их применения в данном конкретном ЛПУ. Пример «Добровольного информированного согласия» пациента на медицинское вмешательство в самом общем виде приведен в Приложении.

Отказ пациента от медицинского вмешательства (ст. 33 Основ) оформляется только письменно в медицинской документации и под- писывается гражданином и медицинским работником.

Приведем пример.

В приемный покой одной из ЦРБ Ленинградской области была доставлена пожилая пациентка с жалобами на боли за грудиной. При обследовании, включавшем электрокардиографию, у нее был выявлен обширный инфаркт миокарда. Пациентка отказалась от госпитализации и письменно оформила отказ. Ей в доступной форме были разъяснены возможные последствия отказа от стационарного лечения, о чем были сделаны записи в истории болезни. При транспортировке домой пациентка скончалась. Дочь пациентки написала жалобу в прокуратуру о неоказании надлежащей помощи матери в ЦРБ. Правильно оформленный отказ от медицинской помощи явился основанием в отказе возбуждения уголовного дела против врача приемного покоя ЦРБ.

При отказе от определенного вида лечения пациенту должно быть предоставлено другое лечение. Если выбранный пациентом метод лечения не может быть осуществлен в данном лечебном учреждении, ему должно быть предоставлено право на своевременный перевод в другое лечебное учреждение. В этом реализуется право пациента на выбор ЛПУ.

Право пациента на выбор врача реализуется возможностью выбора им специалиста по своему усмотрению на основании впечатления, которое складывается у пациента в процессе обследования и лечения. Данное право реализуется также выбором семейного врача с учетом его согласия.

Каждый человек имеет неотъемлемое право по своему усмотрению распоряжаться своей жизнью и здоровьем, поэтому любые принужде-

ния к обследованию и лечению как таковому являются нарушением закона и профессиональных медицинских правил. Однако закон предусматривает оказание медицинской помощи определенным категориям граждан без их согласия:

- лицам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

- лицам, страдающим тяжелыми психическими заболеваниями;

- лицам, совершившим общественно опасные деяния.

В таких случаях предусмотрены следующие виды медицинской помощи: освидетельствование, госпитализация, наблюдение, изо- ляция.

Следует остановиться на ч. 1 п. 30 Основ законодательства, касающейся уважительного и гуманного отношения персонала ЛПУ к пациенту. Оказывается, этот пункт подкреплен законодательной базой, а именно действующим Приказом МЗ СССР ? 1204 от 16.11.87 «О лечебно-охранительном режиме в лечебно-профилактических учреждениях». Этот приказ гласит: «Лечебно-охранительный режим в лечебно-профилактических учреждениях предусматривает создание благоприятных условий для эффективного лечения, нравственного и психического покоя, уверенности больных в быстрейшем и полном выздоровлении.

Должностной обязанностью всего медицинского персонала ЛПУ являются правильная организация и непременное соблюдение лечеб- но-охранительного режима. Уровень и качество лечебно-охранительного процесса в значительной мере определяются не только профессиональными знаниями, навыками медицинского персонала и степенью технической оснащенности учреждений, но и культурой медицинского персонала, его этическим воспитанием, доброжела- тельными взаимоотношениями с больными, особенно с детьми и их родителями, а также с коллегами по работе.

Медицинский персонал обязан внимательно и чутко относиться к больным, не допускать неуместных разговоров в присутствии больных, шума в больничных коридорах и т.д., четко соблюдать распорядок дня в отделениях больниц и в поликлиниках.

Медицинский персонал обязан всегда находить пути к дружескому контакту с матерью ребенка, не допускать небрежности и бестактности в обращении с ней.

Руководители ЛПУ должны постоянно работать с коллективом, воспитывая у сотрудников высокие моральные качества, следить за

соблюдением медицинской этики и деонтологии, за словами и действиями врача, медицинской сестры, санитарки и всего обслуживающего персонала, своевременно разъяснять допущенные ошибки и их возможные последствия».

Одним из важных прав пациента является право на сохранение врачебной тайны. Дореволюционные врачи России в этом вопросе руководствовались «Факультетским общением», в котором было записано: «Обещаю свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказанного мне доверия». В СССР в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении была предусмотрена специальная статья, посвященная этому вопросу, в которой говорилось: «Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного. Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам - по их требованию».

Врачебная тайна - это сведения о самом факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении гражданина. Без согласия гражданина или его законного представителя сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть предоставлены:

- для определения порядка обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю;

- при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

- по запросу правоохранительных органов в связи с расследованием и судебным разбирательством;

- если вред здоровью гражданина мог быть причинен в результате противоправных действий;

- в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей.

В Федеральном законе ? 170-ФЗ «О внесении изменения в ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», принятом 9.12.05, появился еще 1 пункт, разрешающий сообщать информацию о здоровье человека без его согласия, а именно в целях проведения

военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Правительством РФ.

Приведенный выше перечень случаев, когда врачебная тайна может быть разглашена, является исчерпывающим и не подлежит расширительному толкованию. Определенный нюанс появился с введением в действие Федерального закона ? 63-ФЗ «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в РФ» (2002), который предоставил адвокатам обширные права, в том числе право запрашивать справки, характеристики и иные документы от различных организаций. Организации, в том числе медицинские, в свою очередь, обязаны выдать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии. Федеральный закон ? 63 вступил в действие позднее Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, поэтому, согласно общему юридическому принципу действия закона во времени, можно говорить, что с 2002 г. перечень лиц, имеющих право получать сведения, составляющие врачебную тайну, был дополнен адвокатами. Вместе с тем законодательство обеспечивает неразглашение врачебной тайны, а также соблюдение профессиональной адвокатской тайны: согласно ст. 8 названного Закона, адвокатской тайной являются любые сведения, связанные с оказанием адвокатом юридической помощи своему доверителю.

Статья 61 Основ устанавливает также, что лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Что касается врачебной тайны, то вот примеры из нашей практики. В частности, разглашение информации об аборте пациентки 16 лет стоило врачу-гинекологу 29 тыс. руб., а информация о протезировании зубов, представленная мужу стоматологической больной, - 10 тыс. руб.

Статья 61 Основ подчеркивает, что не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении (т.е. студентами) или исполнении профессиональных обязанностей (врачами), кроме случаев, установленных законом (см. выше).

Интересно, что в перечень лиц, которым может быть разглашена врачебная тайна, не включены врачи, и в этом мы видим одну из

правовых коллизий, так как невозможно разбирать клинический случай, направлять больного на консультации к коллегам и т.д., не разгласив врачебную тайну.

Говоря о правах пациента, следует особо отметить, что перечисленные права необходимо рассматривать во взаимосвязи с моральноэтическими нормами, регламентирующими деятельность медицинских работников. Неправильно говорить о приоритете юридических или нравственных норм - они должны находиться в гармоничном соотношении, не столько дополняя, сколько проникая друг в друга. Наиболее выразительным примером может быть сопоставление приведенного в законе перечня прав пациента с положениями клятвы Гиппократа. Есть все основания полагать, что врач, который сделал клятву Гиппократа своим внутренним законом, никогда не нарушит ни одного положения закона, касающегося соблюдения и обеспечения прав пациента.

Внимательно вчитываемся в текст этого нравственного закона врача:

«Клянусь Аполлоном-врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательствами и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всякого намерен- ного, неправедного и пагубного, особенно от любовных утех с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении, а

также и без лечения, я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Клятва врача (ст. 60 Основ) тесно перекликается с духом и буквой клятвы Гиппократа.

«Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь:

- честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохране- нию и укреплению здоровья человека;

- быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к больному, действовать исключительно в его интересах независимо от места жительства, пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, отношения к религии, убеждений, принадлежности к обще- ственным объединениям, а также других обстоятельств;

- проявлять высочайшее уважение к жизни человека, никогда не прибегать к осуществлению эвтаназии;

- хранить благодарность и уважение к своим учителям, быть требовательным и справедливым к своим ученикам, способс- твовать их профессиональному росту;

- доброжелательно относиться к коллегам, обращаться к ним за помощью и советом, если этого требуют интересы больного, и самому никогда не отказывать коллегам в помощи и совете;

- постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины».

Текст утвержден Федеральным законом «О внесении изменений в статью 60 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», принят Государственной Думой 17 ноября 1999 г.

Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе с указанием даты.

Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ.

2.4. ПРАВА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ПУТИ ИХ РЕАЛИЗАЦИИ

Переходя к правам медицинских работников, следует отметить, что они значительно уступают правам пациента.

Так, в соответствии со ст. 54 Основ, правом на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью обладают лица, получившие высшее или среднее медицинское образование в РФ, диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию. Следует отметить, что для врачей государственной или муниципальной медицинской службы лицензия находится в администрации ЛПУ, а для врачей частной медицинской практики, оказывающих медицинские услуги за счет личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений и организаций, в том числе страховых меди- цинских организаций в соответствии с заключенными договорами, наличие лицензии (ст. 56 Основ) является обязательным.

Незаконное занятие частной медицинской практикой, равно как и народной медициной (целительством), влечет за собой административную ответственность, а в ряде случаев, предусмотренных зако- нодательством РФ, - уголовную ответственность.

Остановимся на правах главного действующего лица лечебного процесса - лечащего врача.

Согласно ст. 58 Основ, лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения в амбу- латорно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть лицо, обучающееся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования.

Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя ЛПУ (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача.

Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного.

Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней.

Лечащий врач может по согласованию с соответствующим должностным лицом отказаться от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случае несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка ЛПУ.

Лечащий врач несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соответствии с законодательством РФ и республик в составе РФ.

В заключение остановимся на правах медицинских работников и способах защиты этих прав.

Согласно разделу 10 Основ, медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6) переподготовку за счет средств бюджета всех уровней при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случае высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, вследствие ликвидации предприятий, учреждений или организаций;

7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее ЛПУ в случаях, угрожающих его жизни;

9) первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных

обязанностей при разъездном характере работы, и иные льготы, предусмотренные законодательством РФ, республик в составе РФ, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Прокомментируем некоторые из перечисленных прав, в частности право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью пациента, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей.

Страховщик (страховая компания) заключает со страхователем (медицинской организацией) договор страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Предметом этого договора является предоставление страховой защиты страхователю, профессиональная медицинская деятельность работников которого может нанести ущерб третьим лицам (пациентам) в результате непреднамеренной профессиональной ошибки. Под непреднамеренной профессиональной ошибкой стороны обычно понимают такое непреднамеренное действие медицинского работника при оказании медицинской помощи, которое способствовало или могло способствовать затруднению процесса оказания помощи пациенту (выполнению медицинских технологий), не снизило или увеличило риск прогрессирования имеющихся у больного заболеваний, способствовало возникновению нового патологического процесса, привело к неоптимальному использованию ресурсов медицины и вследствие этого - к неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской организацией.

Страховщик обязуется в пределах оговоренной суммы при наступлении страхового случая возместить страхователю деньги, которые тот будет обязан выплатить в качестве возмещения физического и морального вреда, вызванного страховым случаем.

Следует отметить, что ущерб, причиненный пациенту, не возмещается в случаях:

- действий медицинских работников, связанных с оказанием экстренной медицинской помощи в неприспособленных для этого условиях (отсутствие необходимых лекарственных средств, приборов, инструментов и т.д.);

- преднамеренных действий, направленных на причинение вреда пациенту;

- бездействия медицинских работников в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи;

- действий медицинских работников, совершенных в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения;

- действий медицинских работников в зонах военных событий, районов экологических бедствий и во время ликвидаций последствий аварий и катастроф.

Следует лишь отметить, что страхование медицинской ответственности - сравнительно новый для отечественного рынка и малоизученный вид страхования.

Остановимся на праве врача на защиту своей профессиональной чести и достоинства. Статья 150 ГК РФ относит «профессиональную честь, достоинство, деловую репутацию» к числу нематериальных благ, принадлежащих гражданину от рождения или по закону. Право на осуществление защиты чести, достоинства или деловой репутации предусмотрено ст. 152 ГК РФ.

Действующим законодательством предусмотрены различные способы защиты нарушенных прав врача. Медицинский работник вправе защищать свои права в судебном порядке. Врач вправе подать иск о защите чести и достоинства в порядке гражданского судопроизводства с целью возмещения понесенных материальных убытков, а также компенсации морального вреда.

В соответствии с законом, истец обязан доказать лишь сам факт распространения сведений, порочащих его честь, достоинство и деловую репутацию. Кроме того, в действии лица, распространяв- шего порочащие другое лицо сведения, могут содержаться признаки уголовного преступления, предусмотренные ст. 129 (клевета) или ст. 130 (оскорбление) УК РФ, что может явиться основанием для привлечения виновного к уголовной ответственности.

Следует обратить внимание на то, что в медицинской среде зачастую встречаются случаи, когда врачи из коммерческих или иных соображений высказывают пациентам или их родственникам ничем не обоснованные мнения: о том, как плохо лечили в другом лечебном учреждении, как низок уровень профессионализма других врачей и т.д. Помимо того, что такие утверждения недопустимы с деонтологической точки зрения, они таят в себе опасность возникновения гражданско-правовой, а в некоторых случаях - и уголовной ответственности.

В нашей судебной и экспертной практике было несколько гражданских дел о защите чести и достоинства врача, и во всех случаях исковые требования врачей по решению суда были удовлетворены.

2.5. О НАРУШЕНИИ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Зададимся вопросом: «Нарушаются ли права пациентов в РФ при получении медицинской помощи?» К сожалению, приходится конс- татировать, что многие права пациента при получении им медицинской помощи грубо нарушаются.

Зачастую отношение медицинского персонала к пациентам бывает неуважительным, негуманным. Унижение больных порой начи- нается с регистратуры поликлиник, где им приходится выстаивать длинные очереди. Замечено, что одной из самых частых является жалоба на грубость и нетерпимость медицинского персонала, особенно по отношению к пожилым людям.

Нарушается право пациента и на получение всей необходимой информации. Не все врачи добросовестно предоставляют информацию пациенту. В одних случаях это связано с недостатком времени, в других - с личными качествами медицинского работника, а иногда - с уверенностью врачей в том, что они имеют право и обязаны оградить пациента от неприятностей, тяжелой, психотравмирующей информации о болезни (прежде всего при постановке диагноза «рак» или иного заболевания, при котором нет эффективного лечения). Заметим, что последнее мнение справедливо только в одном случае: если пациент сам не хочет получать сведения о своей болезни. Хотя всего 10-15 лет назад в некоторых учебно-методических рекомендациях для студентов и начинающих врачей указывалось на необходимость «в интересах больного» что-то скрывать от него или сообщать ложную информацию: «Не всегда необходимо сообщать больному всю полноту сведений о его болезни и возможный прогноз заболевания». Так же поступать рекомендовалось и с письменной информацией, содержавшейся в истории болезни: «...в лечебных учреждениях необходимо добиться, чтобы больные ни при каких условиях не имели доступа к медицинской документации и не могли знакомиться с ней...» [32]. В этом же руководстве находим рекомендации, которые сегодня можно расценить как нарушение права пациента на сохранение врачебной тайны: «. родственники больного имеют право знать правду о его состоянии, но им должно быть разъяснено, чтобы эти сведения не дошли до больного».

Приходится констатировать, что и сегодня, когда осведомленность ЛПУ о законном праве пациента на снятие копии с его истории болез-

ни достаточно высока, продолжаются противоправные отказы пациентам, затрудняющие реализацию ст. 30 Основ законодательства.

Так, в 2003 г. Исследовательскому центру «Независимая медико-юридическая экспертиза» в 85% случаев приходилось оказывать юридическую помощь пациентам, у которых возникали проблемы с ознакомлением и копированием первичной медицинской документации.

Нарушается и основное право пациента на обследование и лечение в выбранном им лечебном учреждении, а также выбранным им врачом. С госпитализацией в местный стационар обычно проблем не возникает, однако получить лечение в привилегированных московских или петербургских центрах гражданин России в большинстве случаев может лишь теоретически.

Неравенство столицы и провинции возникло давно и свойственно всем бедным странам. Объясняется такое положение очень просто: оплата лечения в дорогом столичном центре будет произведена из мес- тного бюджета, в котором и так не хватает денег даже на свои больницы. То же касается и выбора врача. Иногда в поликлиниках, указанных в полисе по ОМС, просто нет нужного специалиста (о каком выборе при этом может идти речь?!), а переход пациента от своего участкового терапевта к другому - вообще из области казуистики.

Нарушение права на получение бесплатной медицинской помощи (в рамках ОМС) стало повседневной нормой. Имеется в виду оплата многими стационарными больными необходимых им лекарственных средств.

Коснемся права пациента на облегчение боли. В США существует такая практика: если стоматолог причиняет пациенту боль, то нужно менять стоматолога. У нас же не принято делать обезболивание при лечении неосложненного кариеса, даже если пациент испытывает боль, хотя обезболивание входит в объем бесплатной помощи. В практику некоторых стоматологов даже вошло понятие «лечение пульпита под контролем боли».

В нашей практике был случай, когда пациенту с травматической ампутацией пальцев кисти руки последующие перевязки руки и вскрытие гнойных натеков производили в поликлинике без анестезии. Физические страдания испытывают и больные с ожогами, которым также не всегда делают перевязки с применением обезболивания, а также женщины, которым выполняют искусственный аборт.

Нарушается также ст. 17 Основ в плане гарантий защиты от дискриминации, связанной с наличием у гражданина заболевания. В действительности граждане РФ не могут добиться равенства со здоровыми в праве на труд, если в связи с заболеванием или травмой они имеют дефект функции или только внешний дефект. Во-первых, невозможно доказать, что отказ в приеме на работу связан с заболеванием. Точно так же трудно получить работу женщине с очевидными признаками беременности, хотя работодатель называет ей совсем другие причины отказа в ее приеме на работу. Во-вторых, в РФ (в отличие от США) нет закона, который бы обязывал работодателя создавать условия для работы инвалидам.

Довольно часто права пациента нарушаются в связи с недолжным оказанием медицинской помощи (низким качеством медицинской услуги), что является наиболее частой причиной судебных исков. Практика работы Бюро судебно-медицинских экспертиз КБ ?122 ФМБА РФ свидетельствует о том, что наиболее часто встречающимися дефектами оказания медицинской помощи населению РФ являются:

- дефекты оформления первичной медицинской документации - «карты стационарного больного», «карты амбулаторного больного», а также «карты беременной»;

- неполный объем осуществленных лечебно-диагностических мероприятий;

- причинение вреда здоровью пациента.

Нарушается также право пациента на его обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям. Эти нарушения чаще всего связаны с недопустимым температурным режимом в палатах, недостаточным количеством коек в отделениях (и как следствие - размещением даже тяжелобольных в коридорах), наличием большого числа так называемых госпитальных инфекций. Подтверждением этого служит возрастающее число жалоб и исков пациентов, связанных с нарушениями санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.

И наконец, права пациента нарушаются при возмещении причиненного ущерба. Анализ судебной практики по искам пациентов последних лет показывает, что доказать все 4 пункта, необходимые для возникновения гражданской ответственности, - дело достаточно сложное. Особенно затруднительна ситуация, когда врач допустил неверные действия (бездействие), поскольку не располагал необходи-

мыми знаниями для правильных действий. В нашей стране незнание или недостаточное знание врача традиционно считается извинительным обстоятельством, т.е. фактически ненаказуемой ошибкой [34].

На самом же деле высокая профессиональная подготовка врача должна быть непременным условием его деятельности. Как спра- ведливо отмечал А.П. Чехов в рассказе «Скука жизни», «В медицине прежде всего нужны знания, а потом уже филантропия, без знаний же она - шарлатанство.».

Получая врачебный диплом, молодой специалист получает не только право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность уметь это делать. Не умеешь врачевать - заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое - здоровье и жизнь человека! Следует согласиться с высказыванием известного венгерского акушера-гинеколога И. Земмельвейса: «.при плохом адвокате клиент рискует потерять деньги или свободу, а при плохом враче больной рискует потерять жизнь».

Гражданин РФ обладает достаточно широким спектром прав при оказании медико-социальной помощи, но иметь право - еще не означает реализовать его в полной мере. Права пациентов зачастую нарушаются. Это свидетельствует о том, что далеко не все еще условия созданы для претворения в жизнь, в медицинскую практику законов, охраняющих здоровье.

2.6. МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ

Достаточно интересен международный опыт обеспечения прав пациентов, который обобщен Г.Р. Колоколовым и соавт. [36]. Право человека на здоровье впервые было признано в 1948 г. Всеобщей декларацией прав человека ООН, ст. 25 которой гласит: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи».

Сам термин «права пациента» получил широкое употребление всего несколько десятилетий назад. Это произошло, когда стали популярны призывы к гуманизации медицины и к тому, чтобы цен-

тральное место в здравоохранении занял человек, пользующийся его услугами, - т.е. пациент.

Начиная со второй половины 1970-х годов появляется ряд важных документов международного значения, посвященных правам пациента:

1. Рекомендации Совета Европы по правам больного и умирающего (1976).

2. Резолюции Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения «О здоровье для всех» (1977).

3. Хартия по правам больничных пациентов (1979).

4. Лиссабонская декларация о правах пациента (1981).

5. Права пациента в Европе (ВОЗ, 1993).

6. Амстердамская декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994).

Европейское консультативное совещание ВОЗ по правам пациента, проходившее в Амстердаме 28-30 марта 1994 г., приняло «Основы концепции прав пациента в Европе: общие положения», представляющие собой свод основных принципов, направленных на поддержку и осуществление прав пациента на территории европейских государств-членов ВОЗ.

Провозглашенная в Амстердамской декларации политика опирается на многоступенчатую стратегию, включающую:

1) принятие законодательных и подзаконных актов, определяющих права и обязанности пациентов, представителей медицинских профессий и учреждений здравоохранения;

2) принятие периодически пересматриваемых медицинских и других профессиональных кодексов, хартий прав пациентов и аналогичных документов, созданных на основе согласия и взаимопонимания между представителями граждан, пациентов, медицинских работников и политиков;

3) развитие сотрудничества между пациентами, производителями и поставщиками медицинских услуг, учитывающего различия взглядов здоровых граждан и потребителей медицинских услуг;

4) оказание поддержки со стороны правительства в создании и работе неправительственных общественных организаций, деятельность которых связана с отстаиванием прав пациентов;

5) привлечение средств массовой информации с целью информирования населения в области прав пациентов и потребителей медицинских услуг;

6) обеспечение проведения исследований с целью оценки и документирования эффективности законодательных мер и других методов и инициатив, предпринятых в разных странах в области соблюдения прав пациента.

Опубликованные в Амстердамской декларации «Основы концепции прав пациентов в Европе» декларируют общечеловеческие права и права пациента (пациент - здоровый или больной потребитель медицинских услуг).

Проведенное Европейским региональным бюро ВОЗ сравнительное исследование по правам пациентов в Европе, основанное на данных 1988-1989 гг., показывает, что большинство действующих в европейских странах законодательных актов в этой области касаются каких-либо отдельных аспектов прав пациента или их проявления в конкретных условиях. Они регламентируют права госпитализированных больных; лиц, подвергаемых операциям по стерилизации; лиц, являющихся объектами медицинских научных исследований. Отметим, что общее законодательство по правам пациента существует только в Нидерландах и Финляндии.