Статьи Лабораторная диагностика
|
|
|
|
Лабораторная диагностика резистентности к аспирину
… клиническая значимость аспиринорезистентности остается чрезвычайно важной проблемой, хотя и недостаточно изученной.Аспиринорезистентность – неспособность ацетилсалициловой кислоты предупреждать развитие тромботических осложнений, а также адекватно подавлять функцию тромбоцитов вследствие недостаточного ингибирования продукции тромбоксана, которая выявляется по данным тех или иных лабораторных тестов. Частота выявления аспиринорезистентности у больных, которые принимают аспирин, колеблется от 1 до 68 %.
Возможные механизмы резистентности к аспирину обусловлены: (1) биодоступностью (низкая приверженность к лечению, неадекватная доза, плохая абсорбция в кишечнике, взаимодействие с НПВП), (2) функциональным состоянием тромбоцитов, (3) единичными нуклеотидными полиморфизмами, (4) взаимодействием тромбоцитов с другими клетками крови и (5) иными причинами (курение, гиперхолестеринемия, физическая нагрузка, стресс и пр.). Запомните: одной из банальных причин резистентности к аспирину может быть отсутствие приверженности к лечению.
Среди возможных причин устойчивости к действию аспирина (ацетилсалициловой кислоты) рассматривают образование тромбоксана А2 в макрофагах и эндотелиальных клетках посредством циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), для ингибирования которой требуются значительно более высокие дозы препарата (> 500 мг), конкурентное взаимодействие с НПВП (в связи с чем крайне нежелательно их использование одновременно с ацетилсалициловой кислотой) и активацию тромбоцитов через пути, не блокирующиеся ацетилсалициловой кислотой. Имеются данные о роли генетических факторов, в частности полиморфизма гена циклооксигеназы-1 и/или гена IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов.
«Золотым стандартом» в оценке влияния аспирина на реактивность тромбоцитов является оптическая аггрегометрия, называемая также световой трансмиссионной аггрегометрией (light transmission aggregometry-LTA), которая напрямую измеряет степень ингибирования аспирином активности тромбоцитарной циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1). Этот тест оценивает ответную реакцию обогащенной тромбоцитами плазмы на добавление агониста тромбоцитов. Если происходит агрегация тромбоцитов, степень прохождения света возрастает. (!) Увеличение прохождения световых лучей при аггрегометрии у лиц, получающих аспирин, свидетельствует о сохраняющейся тромбоцитарной активности, то есть об аспиринорезистентности. Данный метод исследования продолжителен по времени и не может быть осуществлен у постели больного.
В настоящее время доступны к использованию и одобрены FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) два кассетных теста (cartridge-based platelet function tests), которые позволяют определить агрегацию тромбоцитов в течение нескольких минут у постели больного. Анализатор функции тромбоцитов (PFA-100; Dade-Behring, Deerfield, III) моделирует тромбоцитарный гемостаз in vitro. Определяется время до прекращения кровотока («время закрытия») через капилляр, вызванное образованием тромбоцитарной пробки. В качестве стимуляторов используются коллаген с АДФ или адреналин. В данном тесте аспиринорезистентность определяется как нормальное время закрытия.
В клинике применяется также анализатор PRFA-ASA (Accumetrics, San Diego, Calif.) – дополнительный кассетный тест для быстрой оценки функции тромбоцитов, который может быть выполнен также у постели больного. При этом цельная кровь подвергается воздействию покрытых фибриногеном гранул и тромбоцитарных агонистов. Если происходит агрегация, то увеличение прохождения света в анализаторе указывает на отсутствие действия аспирина на тромбоциты и свидетельствует о наличии у пациента резистентности аспирину.
В дополнение к рассмотренным функциональным тестам аспиринорезистентность может быть определена как неспособность аспирина подавлять продукцию тромбоксана, которая выявляется посредством измерения уровня тромбоксана В2 в сыворотке крови или путем измерения уровня (!) 11-дегидротромбоксана В2 в моче, являющийся маркером продукции тромбоксана in vivo.
Рассмотрим достоинства и недостатки лабораторных методов диагностики резистентности к дезагрегантам:
Оптический аггрегометр (LTA): (1) преимущества – считается «золотым стандартом», позволяет мониторировать аспирин, тиенопиридины и ингибиторы IIb/IIIa; (2) недостатки – является трудоемким методом, который не может быть выполнен у постели больного, а также имеется вариабельность результатов, которая зависит от реагентов.
PFA-100 - анализатор функции тромбоцитов: (1) преимущества – позволяет выполнять исследования у постели больного, простой и быстрый в использовании, исследуется цельная кровь; (2) недостатки – результаты зависят от гематокрита и фактора Виллебранда, позволяет мониторировать только аспирин.
PRFA-ASA – анализатор быстрой оценки функции тромбоцитов (Аккуметрикс): (1) преимущества – позволяет выполнять исследования у постели больного, простой и быстрый в использовании, исследуется цельная кровь, позволяет мониторировать аспирин, тиеноприридины и ингибиторы IIb/IIIa; (2) недостатки – зависит от функции почек, отсутствие специфичности к тромбоцитам.
11-дегидротромбоксана В2 в моче: (1) преимущества – зависимость результатов от ЦОГ-1; (2) недостатки – позволяет мониторировать только аспирин.