ГЛАВА 1 СТАНОВЛЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ БИОЭТИКИ. ФАКТОРЫ, ФОРМИРУЮЩИЕ БИОЭТИКУ, БИОФАРМАЦЕВТИЧЕСКУЮ И БИОМЕДИЦИНСКУЮ ЭТИКУ

Истоки биоэтики уходят в глубину истории человечества. Вместе с тем становление биоэтики как концепции морально-нравственных основ защиты человека и здоровья населения в целом, качества его жизни, физической и психической неприкосновенности личности, защиты человеческого достоинства особенно интенсивно происходило только в ХХ в.

Колыбелью профессиональной фармацевтической этики была медицинская этика, основы которой возникли еще в давние времена. Так, уже в VI-V в. до н.э. в древнеиндийском народном эпосе «АюрВеды» («Знание жизни») сформулированы этические требования, предъявляемые к врачам: врач должен обладать высокими моральными и физическими качествами, быть сострадательным, доброжелательным, никогда не терять самообладания, иметь много терпения и спокойствия. Автором одной из этих книг был крупный хирург того времени Сушрута. Сушрута указывал, что лекарство в руках знающего человека подобно напитку бессмертия и жизни, в руках невежды - огню и мечу. Известный врач древней Греции, знаменитый Гиппократ (460-377 гг. до н.э.) в своем трактате «О враче» сформулировал основные принципы взаимоотношений врача и больного и описал высокий моральный облик врача: «Ему прилично держать себя чисто, ... быть благоразумным, справедливым при всех обстоятельствах». Гиппократ требовал от врача «презрения к деньгам, совестливости, скромности, простоты в одежде, решительности, опрятности, ... знания всего того, что полезно для жизни, и иметь отвращение к пороку».

Моральная основа медицинской профессии с давних времен находила отражение в государственных устоях России. Свидетельствами данного положения являются «Изборник великого князя Святослава Ярославовича» и «Свод юридических норм Киевской Руси».

Фармацевтическая этика в виде отдельных писаных и неписаных правил, норм, принципов и ценностей, определяющих профессиональное поведение фармацевтического работника, стала форми-

роваться с тех самых пор, как в средние века в ходе естественного процесса развития медицинской науки и практики было положено начало разделению профессий врача и аптекаря.

Первым документом, запрещающим совмещение профессий аптекаря и врача и допускающим существование самостоятельной профессии аптекаря, стал так называемый «Арльский статут», изданный в 1170 г. Однако повсеместное признание этого наступило только почти через столетие как результат появления и признания другого документа, называемого «Священными Конституциями» Королевства Обеих Сицилий. Эти «Конституции» появились около 1140 г., но были дополнены и принципиально изменены в 1231- 1244 гг. Применительно к регулированию деятельности аптекарей и врачей эти дополнения стали известны как «Статут Фридриха II». «Статут Фридриха II» был первым в Европе аптекарским уставом, ставившим аптеку под защиту закона. Он уточнял сферу деятельности аптекарей и их обязанности, затрагивая также и этическую сторону. С этого момента можно говорить о возникновении профессиональной фармации и первых профессиональных этических нормах. Вот некоторые выдержки из этого документа, затрагивающие этическую сторону деятельности первых аптекарей.

1. Врач не может иметь собственной аптеки, он не может входить в сговор с аптекарями. Врач должен дополнительно присягать, а в случае, если ему станет известно о приготовлении каким-либо аптекарем плохих лекарств, то он обязан донести об этом императорскому двору.

2. Аптекари, желающие приготовлять лекарства, обязаны дать присягу, что будут добросовестно приготовлять их «по требованиям искусства и в соответственном к выгоде людей качестве».

Статут был очень четко написан и стал образцом для дальнейших документов подобного рода.

Следующим важным шагом в становлении фармацевтических этических норм стало написание в Базеле в XIII в. при правлении бургомистра Тюринга дер Маршалка клятвы аптекарей. Вступая в должность, аптекари принимали клятву «от имени бургомистра и по повелению Церковного Совета», в которой обязывались соблюдать основополагающие этические нормы: « ...никогда аптекарь не изготовит в своей аптеке снадобья против здоровья человека. А невостребованные лекарства не хранит и не передает никому, а уничтожает. Если аптекарь не знает, какое лекарство и как приготовить для

больного, он должен передать больного другому аптекарю, который знает. Врач и аптекарь должны быть как одно целое и не действовать один против другого. К работе в аптеке допускается только давший клятву, не мыслящий приготовить для кого-либо яд».

В России первые ростки фармацевтической этики связаны с открытием в конце XVI в. первых аптек, когда в Москву стали прибывать первые профессиональные аптекари.

Становление и особенности развития биоэтики в России определяются традициями, национальными особенностями и историей российского народа, а также созданными ими социальными институтами, к которым относится и здравоохранение.

Без уникального генофонда и экологической ниши, как считает ряд ученых, не может быть нации. Сохранение ее человеческого потенциала связано с сохранением этих компонентов и соответствующих культурно-исторических способов выживания.

Поэтому целесообразно кратко рассмотреть особенности этногенеза России.

Русские относятся к большой европеоидной расе, причем в этносе присутствуют черты и атланто-балтийской расы, а также восточноевропейского типа средневековой расы и восточно-балтийского типа беломор-балтийской расы, а на юге - монголоидного и средиземноморского элементов. Возникнув благодаря этнической дифференциации славянских племен и сопровождающей ее этнической ассимиляции сначала финно-угорских, затем монгольских и других элементов, русский этнос к IX в. представлял собой народность с общевосточнославянским самосознанием (Киевская Русь). С IX по начало XII в. шел процесс выделения украинского и белорусского этносов, не отождествляющих себя с родным этносом. В XIII-XV вв. в условиях освободительной борьбы против ордынского ига проходила этническая и этноконфессиональная консолидация княжеств Северо-Восточной Руси, образовавших в XIV-XV вв. Московскую Русь. С этого же времени началась межэтническая интеграция украинского, белорусского и русского народов. Восточные славяне продолжали развиваться в условиях интенсивных межэтнических контактов, но уже как три самостоятельных народа. С XVII в. начинаются заселение «дикого поля», миграция в Сибирь, на Северный Кавказ, на Алтай, в Среднюю Азию. В результате этого образовывались новые субэтносы. Как отмечает В.О. Ключевский, «колонизация русскими пространств становится отличительной чертой России в

XVI-XVII вв.». В результате постепенно сформировалась обширная этническая территория России, окруженная зоной постоянных этнических контактов с народами, весьма различными по происхождению, культурным традициям и языку. Русские группы в процессе миграции оказывались в разнообразных естественно-исторических условиях, к которым они вынуждены были адаптироваться. Обилие межэтнических контактов привело к тому, что русские отличаются большим диапазоном диалектов, культурных форм и активностью межэтнических связей, «наложенных» на общеславянскую основу. Длительное существование общины также придало специфические черты данному этносу (Петрова И.А., 2000).

Одной из особенностей традиции русского социального устройства была община, возникшая на основе совместного землепользования и коллективной трудовой взаимопомощи. Община регулировала различные формы общественного сознания, общественного поведения и общественного бытия.

Впоследствии, после земской реформы 1864 г., уникальные традиции общины обусловили рождение, становление и расцвет земской медицины.

Россияне всегда отличались стремлением к свободе, воле, высокой ответственностью, достоинством. Они никогда не были работорговцами, в России отсутствовало стремление к созданию рабовладельческой формации: захваченных пленников, как правило, сразу отпускали на свободу.

Характерными чертами россиян были высокая ответственность и чувство долга. В этом отношении характерна ситуация, описанная Н.В. Гоголем в повести «Тарас Бульба», когда Тарас Бульба со словами «Я тебя породил, я тебя и убью» казнил своего сына, который воспылал чувствами к некой панночке и из-за нее перешел в войско противника. Вместе с тем, как образно писал дипломат и поэт Ф.И. Тютчев, «умом Россию не понять, аршином общим не измерить».

В истории России были и взлеты, и падения, и культурно-экономический расцвет, и вместе с тем глубокие экономические, политические, культурные и морально-нравственные кризисы. Они могут быть объяснены с позиций институционального подхода.

Институциализм - одно из направлений экономической теории, объясняющее процессы развития человеческого общества в целом. Свое название институциализм получил от слова «институт» в значении общности людей с соответствующим набором «правил игры».

Институциалисты выделяют рукотворные и нерукотворные институты. В числе нерукотворных институтов важнейшим является этнос.

Этнос - естественно сложившийся на основе оригинального стереотипа поведения коллектив людей, существующий как энергетическая система, противопоставляющая себя другим таким же коллективам исходя из ощущения комплементарности, определяющего деление людей на «своих и чужих». Этнос в своем развитии, которое занимает сотни лет, проходит несколько фаз: фаза подъема, акматическая фаза, надлом, инерционная фаза, обскурация, регенерация, реликт.

Каждая фаза характеризуется уровнем пассионарного напряжения системы.

Пассионарное напряжение - это количество имеющейся в этнической системе пассионарности, деленное на количество персон, составляющих эту систему. Пассионарность является характеристикой поведения и представляет собой избыток энергии живого существа, часто порождающий жертвенность ради иллюзорной цели.

Момент рождения этноса краток. Появившийся на свет коллектив, чтобы не быть уничтоженным соседями, должен немедленно организоваться в систему с определенным разделением функций между ее членами. В целях поддержания целостности системы устанавливаются социальные институты, характер которых обусловливается особенностями места и времени (стадии развития человечества).

Социальные институты иногда переживают создавший их этнос. Так, римское право прижилось в Западной Европе, хотя античный мир и Византия ушли в историю.

В период зарождения этноса характерен жесткий деспотизм традиций, например, превалирует право по рождению и по старшинству. Основной принцип - долг перед коллективом.

В фазе подъема происходит ломка стереотипов, характерна склонность к агрессии, лица, несоответствующие своему поведению, изгоняются, заменяются и т.д. Характерно игнорирование прав и установление обязанностей, за которые выплачивается вознаграждение.

В акматической фазе развития этноса характерны стремление быть самим собой, право силы, усиление индивидуализма, столкновение индивидуумов, соперничество, убийства и распри и даже междоусобные войны.

Фазе надлома соответствует пассионарный спад, с чувством «мы устали от великих, будь таким, как я». Для этой фазы характерны

подражательство «цивилизованной» жизни или стремление к возврату «к старине».

Инерционная фаза характеризуется накоплением материальной культуры, трудолюбием, рассевом обывателя, упрочением законности и порядка, поддерживаемых обычаями, а не силой. Это «золотая осень».

Дальше следуют фаза обскурации, упадок и т.д.

Длительность всего цикла составляет до 1200 лет.

Формальные нормы и правила в ныне развитых странах Запада закрепляли уже действующие неформальные институты. В России, особенно в периоды радикальных политических и экономических реформ, неформальные институты, и прежде всего национальный российский менталитет, учитывались недостаточно. Так было во времена ориентации России на Запад (вестернизации), начиная с Петра I и кончая переходом Советского Союза к рыночной экономике.

Несоответствие российского менталитета западному, модернизация постсоветской экономики без учета социокультурных особенностей россиян привели к серьезным экономическим, политическим и морально-нравственным негативным последствиям. Осуществленные в 1990-х годах социальные преобразования в условиях трансформационного спада привели скорее к более сильному сужению экономических свобод, чем к расширению свобод социальных и политических. Большинство населения разочаровалось в новых «правилах игры», т.е. в новых институтах, и постаралось отгородиться от них. Незаконное расходование бюджетных средств, продажа на невыгодных условиях государственной собственности, заключение заведомо невыгодных для страны международных договоров и т.п. стали чуть ли не нормой. Все это создало предпосылки для криминализации общества и нарушения новых формальных правил; стало, по сути, новым неформальным правилом.

Государство в этот период, как главный генератор институционной среды, не справилось со своими функциями, и, отказавшись в 1990-х годах от управления госпредприятиями, создало условия для присвоения государственной собственности руководящими составами госпредприятий, т.е. «номенклатурной приватизации» и т.д.

Особенно остро простым населением воспринимались и воспринимаются просчеты в организации контроля заработной платы. Отказ от госрегулирования в сфере зарплаты не был компенсирован другими институтами. В результате этого средняя зарплата россиян

оказалась в десятки раз ниже, чем в других странах. Так, в США она составляет 3,00 тыс. долл., в Японии - 2,70 тыс. долл., в Канаде - 2,65 тыс. долл., в Германии - 2,05 тыс. долл., во Франции - 2,35 тыс. долл., в Великобритании - 2,25 тыс. долл., в Италии - 2,15 тыс. долл.

По признанным ООН международным критериям доход человека менее 2 долл. в сутки считается нищетой, менее 4 долл. - бедностью. В 2003 г. нищенский доход (менее 2 тыс. руб.) имели около 18% россиян, от 2 до 5 тыс. руб. - 45%, т.е. за чертой бедности находилось 2/3 граждан России (Ю.М. Лужков. Развитие капитализма в России. С. 28).

Минимальная заработная плата в России ниже прожиточного минимума. Возросли размеры и значимость скрытой оплаты труда. Все это ведет к деградации трудового потенциала страны.

Российское государство все еще не обеспечило стабильное и эффективное денежное обращение. Если в США денежная масса составляет 150% от ВНП, в Японии - 110%, в ведущих европейских странах и в СССР - 85%, то в России - 15%. Это привело к появлению суррогатов денег в виде бартера, векселей, взаимозачетов и т.д.

Распад Советского Союза, отказ правящих кругов от коммунистической идеологии привели к поиску новой национальной идеи. Однако российские власти не способствовали формированию общественной идеологии, борьбе с проникновением в общественную среду мотивов иждивенчества и уклонением от интенсивного труда. Типичной стала замена лозунга «Труд является делом чести, гордости и геройства» на сентенцию «Где бы ни работать, лишь бы не работать». При этом многими деятелями культуры, прессы, радио и телевидения стала насаждаться идеология обогащения любой ценой, вещизма и «красивой жизни».

В результате неформальные «правила игры» (институты) общества еще более отклонились от тех, которые соответствуют эффективной рыночной экономике.

В экономическом отношении Россия оказалась отброшенной на 60 лет, в то время как другие государства уверенно шли вперед. Вот чем обернулись игнорирование и подрыв морально-нравственных устоев россиян.

Оказалось, что в этой ситуации носителем присущих русскому народу национальных черт являлась и является русская православная церковь.

Исторически в развитии российской медицины и здравоохранения «первопроходцами» стали служители церкви. С принятием

в России в X в. христианства появляется монастырская медицина. Лечением как ремеслом занимались монахи-лечцы. Монастырская медицина была основана на применении культовых средств (молитвы, психотерапия, поклоны) в сочетании с народной медициной (травы, мази, парная баня и т.п.). Кроме того, монахи знали греческий язык и латынь - официальный язык всех ученых Европы в средние века, поэтому им была доступна вся имевшаяся тогда медицинская литература. Монастырская медицина пользовалась лучшими творениями античной науки.

Целиком на монастырях лежала в XI-XIII вв. и социальная функция призрения нетрудоспособных как дело «благотворения и христианский любви». Устав и великие князья предписывали монастырям заниматься богоугодными делами, в том числе предоставлять больным лечение (бесплатное), нетрудоспособным - приют. На богоугодные дела монастыри отдавали одну десятую часть своих доходов. Это было время, когда формировалась одна из первых форм институализации медицины в России. Медицинские мероприятия, проводящиеся православной церковью, основывались на нравственных постулатах. Краеугольным камнем всей медицины считалась любовь к ближнему. Это одновременно и нравственный, и организационный принцип. В монастырской медицине связь нравственности и врачевания осуществлялась через религию.

Некоторые монастырские больницы были очагами и медицинского просвещения: в них обучались медицине, собирались греческие и византийские рукописи. Это подтверждает, в частности, обретение в XV веке в Кириллко-Белозерском монастыре списка рукописи «Галиново на Иппократа» (комментарии Галена на работы Гиппократа; по В.Ф. Семенченко. С. 546).

Во время эпидемий и военных действий они развертывали временные больницы и госпитали. Постоянно действующих больниц было мало, до настоящего времени они почти не сохранились. Хотя история московских больниц, как правило, связана с монастырскими больничными палатами.

Связь нравственности и врачевания становится особенно актуальной при развитии медицины начиная с эпохи Петра I.

Однако в связи с насаждением в русский быт иностранных обычаев, введением монополизации медицинской и фармацевтической деятельности Петром I, в XVIII в. началась непримиримая борьба русских врачей с иноземцами-бюрократами, хозяйничавшими в

Медицинской коллегии и других правительственных учреждениях. Борьба велась за права русских ученых и рядовых врачей, за преодоление монополии иноземцев в органах управления и учебных заведениях, за допущение уроженцев России к преподавательской деятельности, за преподавание на русском языке, узаконивание возможности получения ученой степени в России без обязательной поездки для этого за границу.

XVIII в. был отмечен успехами русской медицинской науки и борьбой женщин за право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью.

В этот период сложились характерные черты русской общественной медицины. Из различных отраслей общественной медицины наибольшее развитие получила земская медицина, возникновение которой непосредственно связано с введением в 1860-х гг. так называемого земского самоуправления. Становление и развитие земской медицины было обусловлено традиционным для русских общинным образом жизни.

Самая передовая в условиях того времени отечественная медицинская наука и ее успехи в отдельных областях не могли на практике привести к оздоровлению условий жизни населения и повысить санитарный уровень в стране. Частным выражением этих общих условий являлись ничтожное количество врачей, наличие их исключительно в крупных городах и местах сосредоточения войск, полное лишение медицинской помощи сельских жителей, т.е. огромной части населения страны.

Земская реформа (1864 г.) затронула организацию медицинской помощи сельскому населению, до того практически полностью лишенному ее. Земская медицина должна была сосуществовать и сотрудничать с фабрично-заводской медициной («Положение комитета министров» от 26 августа 1866 г. обязывало владельцев промышленных предприятий за свой счет организовать и содержать больницы из расчета 10 коек на 1000 работающих). Это не могло не сказаться на организации городской медицины (передача управления медицинскими и другими учреждениями из приказа общественного призрения органам городского самоуправления - думам; «думские врачи» вели амбулаторный прием и посещали больных на дому бесплатно).

Земская медицина представляет собой оригинальное, самобытное явление, огромный шаг вперед в рационализации охраны здоровья населения. «Западная Европа выработала медицинскую помощь

в болезнях преимущественно в виде личного дела больного и служащего ему врача, на правах ремесла или торговли. Русская земская медицина явилась чисто общественным делом», - писал профессор М.Я. Капустин. Далее он замечает: «Как высший, так и узкий интерес земского врача заключается в сокращении числа больных и продолжительности болезней. Задачи лечащей медицины и гигиены здесь идут рука об руку в неразрывной связи».

Неутомимый пропагандист приоритета отечественной медицины за рубежом в отношении организации медицинской помощи на селе, выдающийся ученый и общественный деятель Ф.Ф. Эрисман в 1897 г. писал: «Те человеколюбивые начала, которые лежат в основе земского обслуживания больного, были бы односторонни и лишь отчасти достигали бы поставленной цели, если бы они по мере возможности не охватывали также и медицины предупредительной. Действительно, в деятельности земского врача добрый кусок относится к общественному здравоохранению, и земства, придав бесплатной помощи больному сельскому населению тот именно вид, который она имеет в настоящее время, сделали много для общественной гигиены». И далее: «Врачебная профессия есть, конечно, прекрасная человеколюбивая профессия, но когда она принимает форму свободной практики, т.е. когда существование врача обеспечено только ею, тогда выступает вперед эгоистическое начало. Совсем в другой этической плоскости находится земский врач... Он осуществляет общественную функцию, за которую он не получает гонорара в каждом данном случае. Он рассматривает больного лишь с точки зрения врача, здесь нет места для мысли о том, что больной является предметом наживы... От организации бесплатной врачебной помощи выигрывают не только больные, но и врач».

С развитием земской медицины возникли земские аптеки. Порядок отпуска лекарств из земских аптек был различен. Вначале плата за лекарство с амбулаторных больных не взималась. С конца 70-х годов, и особенно 80-х годов XIX в., каждое земство самостоятельно устанавливало принципы и размер оплаты. Некоторые земства устанавливали особый сбор с крестьян на устройство медицинской части и на медикаменты. В ряде земств стоимость лекарств была ниже, чем в частных аптеках. Однако отказ земств от взимания платы с больных и снижение стоимости лекарств вызвали со стороны владельцев частных аптек поток жалоб правительству. Оберегая частные интересы, царское правительство ограничило бесплатный

отпуск. В районах, где были частные аптеки, бесплатный отпуск был разрешен лишь лицам, предоставившим полицейское свидетельство о бедности. Получение такого свидетельства было сложным делом, поэтому бесплатный отпуск лекарств в районах, где имелись частные аптеки, проводился только в единичных случаях.

В дальнейшем полицейское свидетельство заменили удостоверением земского врача, однако число бесплатно отпущенных лекарств не должно было превышать 10% от всего числа выписанных врачом рецептов. В местностях, где частных аптек не было, отпуск лекарств проводился без всяких ограничений бесплатно или за плату в зависимости от решения самих земств. Продажа осуществлялась по заготовительным ценам, т.е. значительно ниже стоимости лекарств по таксе. Таким образом, земская фармация пыталась реализовать принцип доступности лекарств для широких слоев населения.

Земские аптеки по существу были родоначальниками аптечного дела в сельской местности. Владельцы же частных аптек яростно боролись против земских аптек за сохранение своих привилегий, за повышение таксы на лекарства, препятствовали открытию новых аптек, в связи с чем их число было недостаточным. К маю 1914 г. в России было всего лишь 190 земских аптек только в 34 губерниях из 89. Частные аптекари в погоне за наживой широко рекламировали «патентованные» и «секретные» средства, среди которых многие были бесполезными, а подчас и вредными, а нередко и фальсифицированными.

Выдающийся российский ученый профессор кафедры фармации Петербургской медико-хирургической академии Александр Петрович Нелюбин в своем многотомном труде «Фармакография, или химико-врачебное предписание приготовления и употребления новейших лекарств», при последующих пяти переизданиях получившем новое название «Фармакография, или фармакодинамическое и химико-фармацевтическое изложения приготовления и употребления новейших лекарств» в томе «Деспенсаторий» раскрыл состав патентованных и так называемых «секретных» средств, показав, что в большинстве случаев они были неэффективными и небезопасными. При этом он описал основные приемы воздействия на потребителей, которыми пользовались недобросовестные производители таких средств с целью наживы.

Введенные Петром I по требованию иностранных специалистов монополии на открытие аптек и запрет зелейных лавок привели в дальнейшем к ущемлению интересов населения, так как запре-

щалось изготовление лекарств на промышленных предприятиях. Частные владельцы препятствовали открытию новых аптек, и на первый план были поставлены экономические выгоды. Аптеки часто находились под руководством врачей, а практически полностью - в руках фельдшеров и сестер милосердия. Последние, не зная правил изготовления лекарств, свойств медикаментов, делали много ошибок и нередко способствовали обману больных. Бывали случаи, когда изготовлялись так называемые фушерации; например, если в аптеке отсутствовал рыбий жир, настаивали селедку в оливковом масле, и такое снадобье отпускали. Или, диктуя в присутствии больного фармацевту, приготовляющему лекарство, его состав, говорили после названия дорогостоящего ингредиента «sinae», что значит «без», таким образом аптекари наживались.

Показательно, что долгое время частные аптекари препятствовали развитию фармацевтического образования, особенно женского, хотя потребность в квалифицированных кадрах была очень острой. Только в 1885 г. Медицинский совет признал право женщин на фармацевтическое образование, и лишь в мае 1888 г. разрешил аптекам принимать учениц. Так впервые к фармацевтической деятельности были допущены женщины.

Первой женщиной-фармацевтом была А.М. Макарова, которая была допущена к аптечному делу и сдала при Киевском университете в 1892 г. экзамен на звание аптекарского помощника. Получить высшее фармацевтическое образование для женщины было еще сложнее. К слушанию лекций на провизорских курсах женщин не допускали, сдавать экзамен разрешали экстерном. Первыми звание провизора в 1897 г. получили А.Б. Лесневская и Э.И. Аккер. Первой русской женщиной, сдавшей в 1900 г. экзамен при Военно-медицинской академии на степень магистра фармации, была А.Б. Лесневская. В 1901 г. ей было выдано разрешение на открытие аптеки и управление ею. Таким образом было реализовано право женщины выбирать профессию.

Вместе с тем в этот период число аптекарских помощников, провизоров (а тем более магистров фармации), а также медицинских работников и врачей было ничтожным. В основном они работали в крупных городах, воинских подразделениях, а большинству населения квалифицированная медицинская и фармацевтическая помощь была недоступна.

Царское правительство оказалось неспособным обеспечить население и армию необходимыми лекарствами.

Только после Великой октябрьской революции началась планомерная работа по созданию системы здравоохранения.

В короткий срок были решены основополагающие (системообразующие) проблемы:

- в 1918 г. была принята Конституция РСФСР и создан первый в мире Народный комиссариат здравоохранения, основными задачами которого были организация общедоступной и квалифицированной помощи и борьба с эпидемиями;

- в 1919 г. программой Российской Коммунистической партии, принятой VIII съездом, было определено приоритетное проведение широких оздоровительных и санитарных мер. В их числе предусматривалось обеспечение общедоступной, бесплатной и квалифицированной лечебной и лекарственной помощи;

- выработана и закреплена государственная политика в области здравоохранения, основанная на впервые в мире сформулированных в России принципах здравоохранения:

- ответственность государства за здоровье населения;

- создание единого национального плана здравоохранения (национальной программы здоровья);

- развитие общественной и индивидуальной профилактики;

- обеспечение всему населению наивысшего экономически возможного уровня квалифицированной, общедоступной медицинской помощи (заметим, что о фармацевтической помощи не упоминается);

- широкое использование достижений науки;

- привлечение к участию в проведении всех программ здравоохранения широких слоев населения;

- широкое международное сотрудничество.

Таким образом, впервые в мире в области здравоохранения стали реализовываться биоэтические подходы и основные права человека, в том числе принципы справедливости.

Многоаспектный драматический кризис современной цивилизации обусловил возникновение и обострение противоречий между фактическим использованием достижений мирового знания и интересами отдельных людей и их сообществ. Этот кризис распространяется на все сферы жизни и деятельности человека. Он затрагивает и определяет экономику, политику, науку, культуру, образование, идеологию, состояние каждого человека, комфортность жизни, демографическую ситуацию, заболеваемость насе-

ления, возможности медицинской и фармацевтической помощи страждущим и др.

Особенностями этого кризиса являются противоречия между стремлением людей обеспечить полноценную жизнь, достижениями науки, предлагающей решения конкретных задач, связанных с чаяниями населения, и теми реалиями, с которыми мы сталкиваемся в действительности.

Например, термоядерная реакция в первую очередь была использована вовсе не на благо людей, а на создание атомной бомбы. Две атомных бомбы, сброшенные США на японские города Хиросиму и Нагасаки, уничтожили в считанные минуты сотни тысяч женщин, детей, стариков и других мирных жителей. Это событие стало началом устрашения атомной дубинкой всего мира и принесло неисчислимые потери всему человечеству.

Уже тогда стало предельно ясно, что необходимо выработать определенные моральные и нравственные нормы и правила, которые обеспечивали бы использование достижений науки только во благо человека и сообществ людей.

Ускорение научно-технического прогресса во второй половине XX в. еще более ярко высветило проблемы морально-нравственных норм и правил использования достижений науки, в том числе биологии, медицины и фармации. Эти науки сегодня поистине контролируют все, начиная от планирования семьи, рождения ребенка, его развития, профилактики заболеваний и их лечения, коррекции качества жизни и до самой смерти. Поэтому решающее значение приобретает вопрос, в чьих руках находятся эти достижения, с какими целями они используются, все ли пациенты могут ими воспользоваться и т.д.

Рассмотрим несколько конкретных примеров.

В 1980-х годах ВОЗ выдвинула лозунг «к 2000 г. - здоровье для всех». И для этого были, казалось, все предпосылки, в том числе и в нашей стране. Отечественные принципы здравоохранения, рассмотренные в 1973 г. на Алма-Атинской конференции по первичной медицинской помощи, были одобрены и приняты к реализации 150 государствами мира. В СССР были достигнуты впечатляющие успехи в увеличении продолжительности жизни, улучшении показателей здоровья.

Но в результате непродуманной «перестройки», «шоковой терапии» и тому подобных волюнтаристских действий Россия оказалась отброшенной назад. Вслед за ухудшением состояния российской экономики значительно ухудшилась комфортность душевного

состояния населения. Около 70% россиян живут в состоянии хронического стресса. В результате увеличилась смертность и сократилась рождаемость. Миллионы бездомных, беженцев и беспризорных детей заполнили города. Распространились наркомания, токсикомания, алкоголизм, увлечение азартными играми (лудомания).

По мнению демографов и организаторов здравоохранения, эти процессы могут привести к депопуляции, деформации структуры населения и к 2060 г., возможно, коренное население России сократится в 2 раза, а к 2020 г. половину его составят пенсионеры и инвалиды.

Уменьшается доля младенцев, родившихся полностью здоровыми. Ныне она составляет всего 12%. Женщины практически не рожают без вспоможения при родах. Растет заболеваемость населения.

Почему это происходит? Главная причина - это асаногенное поведение многих россиян, т.е. поведение, не способствующее здоровью, неосознание ценности собственного здоровья, а также ослабление воспитательной функции государства.

Вместе с тем проводится все более интенсивная пропаганда спиртосодержащих напитков, например пива. С XIX в. известно, что потребление спиртосодержащих напитков - это причина появления так называемых "детей воскресного дня", т.е. недоразвитых или в чем-то ущербных младенцев. Прошло два века, но молодежь, даже студенты фармацевтических и медицинских вузов, до сих пор не осознает, какой вред наносят систематическое потребление алкогольных напитков, в том числе пива, и курение. Почитайте учебник фармакологии под редакцией Харкевича. Там четко написано, что систематическое употребление небольших доз алкоголя (пива) приводит к снижению умственных способностей, оглуплению, отупению и таким образом создает условия для манипулирования психикой, восприятием и поведением человека. Хотите, чтобы вами помыкали - пейте спиртосодержащие напитки каждый день! Хотите совершать непродуманные поступки, а попросту глупости - пейте и курите! Стоило бы задуматься, насколько морально, зная о вреде курения, разных форм токсикомании, каждодневного употребления алкоголя, будущему врачу или провизору пить и курить? Зачем учиться лечить, получать знания о профилактике заболеваний и в то же время дымить как паровоз?

Во время Уотергейтского скандала в США на складах спецслужб этой страны было обнаружено более 250 препаратов, с помощью которых можно изменять поведение и психику человека. В эти же

годы организация «За справедливое правительство в США» опубликовала материалы о препарате с кодовым названием BZ, с помощью которого можно быстро внушить человеку что угодно, при этом человек лишается социальной ориентации.

В США было заготовлено 6,5 млрд доз этого препарата (все население земного шара в это время составляло 6 млрд человек). Иначе говоря, достижение фармакологии, рассчитанное на ускорение обучаемости, замышляли использовать с неблаговидными целями.

BZ сейчас дошел до России и используется преступниками для внушения должностным лицам решений, от которых у этих лиц через определенное время возникает по меньшей мере растерянность и они обращаются за помощью в правоохранительные органы. Например, управляющий банком подписывает распоряжение о выдаче кредита без всяких на то оснований. Поэтому специалисты МВД РФ теперь имеют индикаторы для обнаружения BZ (хиниклидил-бензоата).

Всем памятны события 2001 г., когда в США были разосланы письма, содержащие какой-то белый порошок. В некоторых случаях это были споры сибирской язвы (антракса). 18 человек заразились и 5 умерли. Но в большинстве случаев белый порошок не содержал споры. Откуда же и почему пришла такая угроза? Оказывается, что в США с 1949 по 1963 г. проводились разработки биологического оружия (оно даже использовалось в Корее, Кубе и др.). Через несколько десятилетий материалы по этим разработкам были рассекречены, и в настоящее время, как сообщает газета «New York Times» (цит. по газете «Медицинский вестник», 02.2002 г. ? 4 (203). С. 14), они свободно продаются в основном по интернету. За 15 долларов можно приобрести 57-страничный доклад о том, как создать фабрику по производству бактерий в порошкообразной форме, в том числе и сибирской язвы.

Но почему эти «пособия для террористов» попали в широкий доступ? Почему наряду с действительными фактами биотеррора рассылались порошки, не содержащие угрозы заражения чем-либо? Независимые эксперты, в том числе и российские, считают, что это дело дельцов, попытавшихся создать ажиотажный спрос на антибиотики и таким образом увеличить свои барыши. А кому-то нужна такая ситуация, чтобы оправдать удары по мирному населению ряда стран, оказать давление на определенные государства и их правительства. Как тут не вспомнить, что проделывали «некоторые круги», проводя акты биовойны в Корее, на Кубе и других регионах?

А вот хорошо известная ситуация: в Москве каждое лето в аэропорту Домодедово группы молодых людей обворовывают абитуриентов, приезжающих для сдачи экзаменов. Они завязывают знакомство с девушками, ожидающими выдачу авиабагажа, затем угощают их прохладительными напитками, в которые предварительно добавляют клофелин. Когда у девушек резко снижается давление и они теряют сознание, «любезные» молодые люди получают их авиабагаж и исчезают. Придя в себя, девушки уже не видят ни «любезных» молодых людей, ни багажа.

Вот видите, отличный препарат оказался в руках аморальных элементов, инструментом для достижения преступных целей. Поэтому клофелин отпускают только по рецептам и налажен контроль за его использованием.

Примеров подобного рода очень много. Во время зимней олимпиады в Солт-Лейк-Сити в 2002 г. выявлено немало случаев использования лекарств с неблаговидными целями. Оказалось, что имеется 11 тысяч лекарственных препаратов, которые спортивные воротилы используют для стимуляции спортсменов во имя рекордов, и, в конечном счете, для наживы, даже не считаясь с вредом, а иногда с риском смерти этих людей! Более того, некоторые эксперты считают, что соревнования в отдельных видах спорта - это соревнование высоких фармацевтических технологий. Что спасет Йохима Миллера, получившего 3 золотых медали, в крови которого обнаружен дарбэпоэтин, который не входит в указанный 11-тысячный перечень запрещенных лекарственных препаратов, но является аналогом эритропоэтина, входящего в этот перечень?

Национальной трагедией Польши, как заявил ее президент Квасневский, явился сговор врачей скорой помощи с ритуальным агентством, которому государство выплачивало гонорары за каждый ритуальный случай. Стремясь получить максимальную прибыль, врачи, выезжающие на вызов, не оказывали должной скорой помощи и в ряде случаев умерщвляли своих пациентов.

К сожалению, современное общество все чаще встречается с подобными ситуациями.

В связи с этим в последние годы все большее внимание фармацевтических и медицинских кругов, биологов и в целом общественности привлекают проблемы защиты человека, его физического и психического здоровья, достоинства и неприкосновенности личности от возможных негативных воздействий агентов и технологий,

открытых современной биологией, медициной и фармацией, а также недостаточно качественного и полного исполнения работниками здравоохранения своего профессионального долга.

Наряду с этим общественность волнуют проблемы обеспечения доступности достижений в этих сферах для поддержания здоровья и повышения качества жизни как отдельного индивида, так и различных групп людей.

Как ответ на возникшую ситуацию сформировалось новое направление в науке - биоэтика.

Биоэтика как наука является продуктом развития медицинской этики и деонтологии, и процесс ее становления активизировался под влиянием достижений биологии, медицины и фармации второй половины XX в. Термин «биоэтика» был впервые предложен известным онкологом-исследователем из Университета штата Висконсин (США) Ван Рансселер Портером.

В отечественных словарях и энциклопедиях вы пока не найдете дефиницию (определение) этого термина, хотя первые публикации по биоэтике в России появились в 1990-х годах (Ю.М. Лопухин, П.В. Лопатин и др.).

По определению Оксфордского словаря (1989), биоэтика - это дисциплина, имеющая дело с этическими проблемами, возникающими в результате прогресса медицины и биологии. Согласно определению Страсбургского симпозиума (1990 ), биоэтика - наука, изучающая моральные, юридические и социальные проблемы, возникающие по мере развития медицины и биологии.

По мнению Ю.М. Лопухина, сердцевиной биоэтики и ее конечной целью является защита человека от возможных негативных воздействий медицины и биологии на его жизнь и здоровье. Инструментом такой защиты служат этические правила, законы или иные правовые документы.

По нашему мнению, можно дать следующее определение биоэтики. Биоэтика - наука, изучающая противоречия между интересами людей, а также их сообществ в области здоровья и достижениями биологии, медицины и фармации, которые могут прямо или опосредованно нанести ущерб здоровью и качеству жизни, с целью выработки морально-нравственных норм, требований и принципов, обеспечивающих здоровье человека и общества.

Соотношение биологии, этики и биоэтики в современном знании можно проиллюстрировать схемой, приведенной на рис. 1. Биоэтика

в настоящее время бурно развивается, происходит процесс ее дифференциации. Она включает медицинскую биоэтику, биоэтику создания и клинических испытаний лекарств, теоретико-философскую биоэтику и фармацевтическую биоэтику.

Проблемам биоэтики за последние годы было посвящено несколько международных форумов. Созданы международные и региональные организации по биоэтике, в том числе комиссии по биоэтике при Российской академии наук и Российской академии медицинских наук. Однако фармацевтические аспекты биоэтики в должной мере до самого последнего времени не затрагивались. Впервые проблемы фармацевтической биоэтики были подняты нами на X Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», где был организован «круглый стол» по этическим вопросам применения лекарственных средств и начался процесс становления нового направления биоэтики - фармацевтической биоэтики, продолженный Российской национальной конференцией «Формирование приоритетов лекарственной политики», конференцией «Современные этические и деонтологические аспекты фармацевтической деятельности» и другими конференциями.

10 ноября 1997 г. нами была проведена первая международная конференция «Фармацевтическая биоэтика» и введен в научный оборот этот термин. Конференция консолидировала специалистов, понимающих решающее значение фармацевтической биоэтики в осуществлении квалифицированной фармацевтической помощи, приняла разработанный нами этический кодекс фармацевтического работника России (см. текст Кодекса в Приложении) и потребовала принятия мер к совершенствованию фармацевтического образования в период перехода страны к потребительскому рынку и правовому государству.

Это было необходимо, потому что образование предусматривает не только получение определенных знаний, умений и навыков, но главное - воспитание у специалистов глубокой убежденности в необходимости неукоснительного соблюдения морально-нравственных норм, правил и принципов, определяющих их миссию; в равной мере это относится как к медицинским, так и к фармацевтическим работникам. Новый государственный стандарт провизора предусматривает знания в области биоэтики, и в новые учебные планы подготовки провизоров по системе очного, вечернего и заочного образования введена дисциплина «Биоэтика».

Рис. 1. Соотношение биологии, этики и биоэтики в современном знании

Фармацевтическую биоэтику можно определить как часть или область биоэтики, изучающую моральные, правовые, социальные,

экологические, биологические и юридические проблемы, возникающие при создании, клинических испытаниях, производстве, регистрации, доведении до потребителя и использовании лекарственных препаратов, других фармацевтических и парафармацевтических товаров, а также фармацевтических научно-консультативных услуг, с целью защиты здоровья населения и отдельных людей, качества их жизни, физической и психической неприкосновенности личности, защиты человеческого достоинства.

В системе «пациент - медицинский персонал - фармацевтический персонал - лекарство» главным должно быть обеспечение прав гражданина на получение квалифицированной, доступной и своевременной фармацевтической помощи.

В настоящее время пути решения этой проблемы интенсивно обсуждаются различными слоями гражданского общества, специалистами, работающими в сфере здравоохранения, политиками и властными структурами. Особенно острая дискуссия началась в конце 2005 г. при монетизации льгот, предоставляемых отдельным группам населения. Эта проблема дополнительного лекарственного обеспечения буквально всколыхнула гражданское общество России, постоянно обсуждается и контролируется Правительством и Президентом РФ.

Сложившаяся ситуация показала, насколько важна для человека и общества проблема лекарственного обеспечения и в целом фармацевтической помощи, включая все ее биоэтические аспекты.

Таким образом, можно считать, что процесс дифференциации современной биоэтики завершился. Следует выделять теоретико-философский аспект биоэтики, который оформился в раздел биоэтики, развиваемый специалистами в области философии в контакте с различными специалистами, работающими в области здравоохранения - врачами, провизорами, биологами и др.; раздел биомедицинской этики, разрабатываемый главным образом врачамиклиницистами и биологами; раздел фармацевтической биоэтики, который формируют специалисты в области обращения ЛС - провизоры, управленцы, экономисты, психологи, врачи и др.; раздел биоэтики создания и клинических испытаний, требующий усилий больших коллективов специалистов различных специальностей, работающих в области создания и клинических испытаний ЛС.

Дифференциация современной биоэтики представлена на рис. 2.

Биоэтика, в том числе фармацевтическая биоэтика, формирует философию деятельности специалиста. В связи с развитием биоэти-

Рис. 2. Дифференциация современной биоэтики

ки встала проблема формирования философии фармацевтической и медицинской деятельности. В учебнике для фармацевтов, естественно, целесообразно рассмотреть философию фармацевтической деятельности XIX в.

Но прежде рассмотрим некоторые общие вопросы философии.

Термин «философия» происходит от греческих phylon - род, племя, сообщество, совокупность и sophia - мудрость (рис. 3).

Таким образом, философия - это совокупность мудрости, система идей, взглядов на основные проблемы, интересующие людей. Естественно, что в разные периоды развития человечества людей интересовали разные проблемы, и разные группы мыслителей также интересовались разными проблемами. Это обусловило многообразие направлений в философии.

Исторически сложились основные разделы философии: учение о бытии (онтология), этика, эстетика, логика, теория познания (гносеология). Поскольку различные ученые подходили к рассмотрению интересующих их проблем с разных позиций и по-разному понимали жизненные ценности, цели деятельности, сложились различные направления философии.

Рис. 3. Основные дефиниции в философии

Философия тесно связана с политической и идеологической борьбой, с интересами отдельных групп, классов. Она обусловлена социальной действительностью, способствует формированию новых идеалов норм и культурных ценностей, оказывает активное воздействие на общественное бытие и общественное сознание. Например, переход России к правовому государству и потребительскому рынку является ярким примером политической и идеологической борьбы, связанной с интересом отдельных групп населения.

Общественное бытие - это (материальное) отношение людей друг к другу и природе. Общественное сознание - это отражение общественного бытия в процессе деятельного отношения людей к действительности. Обычно выделяют формы общественного бытия и общественного сознания: мораль, религию, правовое и политическое сознание и др.

Исторический материализм исходит из того, что общественное бытие определяет общественное сознание людей, но вместе с тем и общественное сознание оказывает активное влияние на общественное бытие. Это нашло отражение в пословицах и поговорках «Сытый голодного не разумеет» и т.п.

В этом аспекте важную роль играет общественное мнение.

Общественное мнение выражает явное или скрытое отношение активной части населения, групп, организаций людей к различным событиям и ситуациям, оно выражает позицию одобрения или осуждения по тем или иным общественным проблемам, например, по проблемам доступности лекарств для различных слоев населения, к появлению на фармацевтическом рынке фальсификатов, использованию лекарств и наркотических веществ в преступных целях, проблеме дополнительного лекарственного обеспечения, монетизации льгот и т.п.

Общественное мнение определяется уровнем развития и культуры общества, его традициями, состоянием демократических институтов, характером политической борьбы внутри страны и в мире, воздействием на отдельные группы населения и отдельных людей средств информации и пропаганды, технологий пиара и др.

Таким образом, общественное мнение имеет важное значение в формировании путей развития страны в целом, ее экономики, отдельных отраслей экономики, в том числе ее фармацевтического сектора.

Основные тенденции современной философии связаны с осмыслением таких фундаментальных проблем, как мир и место в нем

человека; природа и механизмы человеческого познания и поведения; бытие; справедливость в медицине; эвтаназия, аборты, пересадка органов и тканей, использование фетального и трупного материала для изготовления лекарств; язык; судьба современной цивилизации; многообразие и единство культуры и т.д.

Наряду с этим философия изучает методологические принципы, лежащие в основе какой-либо науки и деятельности, выявляет взаимоотношения субъекта и объекта.

Вспомним, что слово «субъект» происходит от латинского subjectus - находящийся в основе, и означает «носитель предметно-практической деятельности и познания», например индивид или народные массы, иначе - источник активности, направленный на объект. Например, в области фармации субъектами выступают провизор, фармацевт, ученый, работающий в области фармации, Фармацевтическая ассоциация, Научное общество фармацевтов.

Объект (от латинского objectum - предмет философской категории) выражает то, что противостоит субъекту в его практической и познавательной деятельности и выступает для познающего индивида в формах его деятельности, языке и знании. Объектами являются объективная реальность, существующая независимо от человека и его сознания, в том числе законы природы, экономики, фармации, медицины; механизм действия лекарств, система маркетинга и т.п.

Зная эти основополагающие термины, построим схему факторов, формирующих биоэтику и ее основные разделы - фармацевтическую биоэтику, биомедицинскую этику, биоэтику создания и клинических испытаний лекарств, теоретико-философскую биоэтику.

Из рис. 4 видно, что формирование биоэтики - это сложный, многозвенный и опосредованный процесс, в котором задействовано все общество, многие его институты, отдельные научные направления и дисциплины, проблемы, возникающие при практическом использовании достижений биологии, фармации и медицины, а также в процессе научной и практической деятельности в области биологических наук, особенно медицины и фармации.

Среди биоэтических проблем медицины, которые мы здесь только обозначим, в настоящее время активно обсуждается этика в психиатрии, эпидемиологии, СПИД, этические проблемы аборта, контрацепции и стерилизации, новых технологий зачатия и искусственного оплодотворения, криоконсервации половых клеток и человеческих эмбрионов, сексологии и сексопатологии, эвтаназии,

Рис. 4. Факторы, формирующие биоэтику и фармацевтическую биоэтику

переливании крови, трансплантологии, смерти, в том числе смерти мозга, генных технологий, генной информатики, геномики, протеиномики (более подробно см. далее).

Особое место среди обсуждаемых биоэтических проблем занимают проблемы справедливости в здравоохранении, в том числе доступности медицинской и фармацевтической помощи, уровня квалификации и ответственности медицинского и фармацевтического персонала, информированного согласия пациента при медицинских вмешательствах и др.

По этим проблемам в России уже имеется достаточно публикаций. Активно выражают свои биоэтические позиции иностранные специалисты и международные организации: Всемирная медицинская ассоциация, Всемирная ассамблея здравоохранения, ВОЗ и др.

Вместе с тем проблемы фармацевтической биоэтики нуждаются в дальнейшей разработке.

Центральной биоэтической проблемой фармации является цель фармацевтической деятельности. В настоящее время она определяется постулатами классического маркетинга. Поэтому рассмотрим модель системы фармацевтического маркетинга.

Цель этой системы - получение прибыли за счет удовлетворения специально сформированных запросов покупателей с использованием манипулирования их восприятием, сознанием, психикой и потребительским поведением.

Манипулирование восприятием, сознанием, психикой и потребительским поведением часто осуществляется с использованием неэтичной рекламы, путем создания ажиотажного спроса и с помощью других приемов. Например, несколько лет назад была инициирована кампания в СМИ, целью которой было внушить населению, что надвигается эпидемия гриппа и ОРВИ, хотя компетентные органы такой информацией не располагали. Население поддалось этой кампании и стало судорожно запасаться лекарствами.

В итоге спрос резко увеличился, цены возросли, и в конце концов население выбросило свои запасы на помойку, обогатив дистрибьюторов и производителей лекарств от гриппа и ОРВИ.

Ярким примером беззастенчивого давления на потребителя для собственной наживы было использование дельцами от фармации биотеррористического акта осенью 2001 г. в США, упоминавшегося выше. В офисы некоторых государственных деятелей пришли письма, содержащие споры сибирской язвы. Америка была в шоке. Но

кое-кто воспользовался ситуацией и стал рассылать в разные страны конверты с каким-то белым порошком. Население было испугано и бросилось закупать антибиотики. Дельцы от фармации получили значительные барыши. Таких примеров, к сожалению, много.

Примечательные факты, свидетельствующие о позициях транснациональных фармацевтических корпораций, лоббирующих продвижение на рынок недостаточно изученных или недостаточно безопасных ЛС, уже приведены на страницах ряда изданий. Так, газета «Медицинский вестник» (2001 г., ? 16 (179) опубликовала признание директора Центра лекарственных препаратов США Джанет Вудлок. Она признала, что «нельзя отрицать факта экономического давления фирм на экспертов с целью скорейшего получения одобрения лекарства и быстрого выпуска его на рынок».

Фармацевтические компании теперь только официально доплачивают Администрации по контролю за пищей и лекарствами США (FDA) потребительскую премию по 309 тыс. 647 долл. за каждое новое утвержденное лекарство. Деньги компаний покрывают около 50% затрат FDA. Экономическое давление усиливается политическим лоббированием как на уровне руководства страны (президент и Конгресс), так и на низших эшелонах власти. По данным журналистского расследования лауреата Пулитцеровской премии Дэвида Уилмана, в течение последнего десятилетия фармацевтические компании делали многомиллионные вклады в политические кампании главных политических партий и кандидатов в Белый дом и в обе палаты Конгресса.

Создается впечатление, что, стремясь, казалось бы, к благой цели ускорения создания лекарств для лечения серьезных или угрожающих состояний, некоторые фармацевтические фирмы в погоне за максимальной прибылью лоббируют свои интересы во всех звеньях, где это только возможно, применяя порой и недозволенные приемы, оставляя на втором плане интересы и законные права пациентов, а также ставя под удар медицинских работников.

В качестве приемов «выжимания» прибыли с риском для здоровья пациентов можно привести немало примеров, связанных с умолчанием о возможных побочных эффектах приема лекарственных препаратов, запаздыванием объективной реакции на такие случаи, необъективной агрессивной рекламой и т.п.

Так, передозировка парацетамола, наводнившего под сотнями фирменных названий весь мир (панадол и т.п.), вызывает тяжелые

поражения печени и может привести к летальному исходу. Реклама же, адресованная в первую очередь родителям, активно внушает мысль о его «безвредности».

Известно, что в США одно время детям при нарушении пищеварения и отрыжке широко назначался препарат Pronulsid. Лишь после 24 смертельных случаев среди детей в возрасте до шести лет FDA сняла его с продаж. Но эксперты считают, что на самом деле число летальных исходов превышает 300!

По сообщению американских СМИ, в том числе «Лос-Анджелес Таймс», использование недостаточно изученных ЛС только в 1993 г. явилось причиной смерти более 1000 человек. Posicor - препарат, снижающий артериальное давление, был введен в практику в 1977 г., несмотря на то что специалистам FDA было известно, что он может вызвать нарушения ритма сердца с летальным исходом. Подобные примеры можно приводить бесконечно.

Очень важно, что и прибыль зачастую направляется не на реинвестирование развития фармацевтического бизнеса, а на финансирование чего угодно, вплоть до игорного бизнеса и т.п.

При переходе России к рыночным механизмам хозяйствования не рассматривались негативные последствия реализации классического маркетинга в сфере фармации. Умалчивалось или, во всяком случае, не акцентировалось, что маркетингу свойственно манипулирование восприятием, сознанием, психикой потребителей и их потребительским поведением для формирования искусственного спроса и вздувания цен. Эту задачу в маркетинге решает система формирования спроса и стимулирования сбыта (см. главу 10, рис. 9).

Нормально ли, что только в отношении менее 15% обращающихся на фармацевтическом рынке лекарств доказаны безопасность, эффективность и экономическая целесообразность использования. Все остальные препараты вызывают сомнения. В связи с такой ситуацией возникло даже новое направление в фармации - доказательная фармакотерапия. Нормально ли, что в США при объеме реализации безрецептурных препаратов на сумму 1,3 млрд долл. на лечение побочных эффектов от их применения затрачивается от 50 до 90 млрд долл.?

Возникает вопрос, насколько же этично в ситуации, когда не только потребитель, но и специалист не всегда могут определить, действительно ли то или иное лекарство (или БАД) эффективно и безопасно, навязывать эти товары, тем более манипулируя восприятием, сознанием, психикой человека и его потребительским поведением?

Этот вопрос ныне озадачивает многих прогрессивных специалистов. Они поняли, что классический маркетинг в области фармации, медицины, во всем здравоохранении не этичен. По их мнению, он должен быть заменен на другую философию, другую доктрину. Были выдвинуты концепции социального маркетинга и директ (управляемого) маркетинга. Однако и в этом случае приоритетом по сути дела является прибыль.

Вместе с тем еще в древности мыслители осуждали погоню за прибылью. Так, Хилон писал: «Предпочитай убыток позорной прибыли: первое огорчит один раз, второе будет огорчать всегда». Другой мыслитель древности Периандр считал, что «бесчестная прибыль обличает бесчестную натуру».

Ныне даже американские маркетологи считают необходимой смену парадигмы классического маркетинга.

Ускорение научно-технического прогресса и развитие процессов, связанных с Концепцией «золотого миллиарда», а также внедрение в общественное сознание различных новых идей, связанных с пониманием целей жизни и деятельности человека и общества, обусловили активизацию деятельности международных и национальных органов, занимающихся проблемами биоэтики. Современный этап характеризуется переходом от обсуждения частных морально-нравственных проблем к формулированию системообразующих документов (конвенций, деклараций).

4 апреля 1997 г. в Овьедо (Испания) была принята Конвенция о защите прав человека и достоинства человеческого существа в связи с использованием достижений биологии и медицины - Конвенция о правах человека и биомедицине (см. Приложение). Имеются разные версии перевода этого документа на русский язык. Россия присоединилась к данной Конвенции.

Стороны данной Конвенции обязуются при использовании достижений биологии и медицины защищать достоинство и индивидуальность каждого человеческого существа и гарантируют каждому, без дискриминации, уважение целостности и неприкосновенности его личности и соблюдение других прав и основных свобод.

В Конвенции постулируется, что интересы и благо человеческого существа должны иметь преимущества перед интересами исключительно общества или науки.

Конвенцией учтены ранее принятые международными организациями акты, касающиеся прав и свобод человека, в том числе Всеобщая

декларация прав человека, провозглашенная Генеральной Ассамблеей ООН 10 декабря 1948 г.; Конвенция о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г.; Европейская социальная хартия от 18 октября 1961 г.; Международный пакт о гражданских и политических правах и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах от 16 декабря 1966 г.; Конвенция о защите физических лиц в отношении автоматизированной обработки данных личного характера от 28 января 1981 г.; Конвенция о правах ребенка от 20 ноября 1989 г.

Совет Европы, принимая эту Конвенцию, исходил из факта ускоренного развития биологии и медицины, памятуя о том, что предосудительное использование их достижений может привести к действиям, которые поставили бы под угрозу человеческое достоинство.

В Конвенции устанавливается равная доступность медицинской помощи приемлемого качества, в соответствии с профессиональными требованиями и стандартами. При этом медицинское вмешательство может осуществляться лишь после того, как соответствующее лицо даст на это свое добровольное информированное согласие (ст. 3-5).

Много внимания Конвенцией уделено защите лиц, неспособных дать согласие (несовершеннолетние, лица, страдающие психическими расстройствами), а также в чрезвычайных ситуациях.

Статьей 10 устанавливается, что каждый человек имеет право ознакомиться с любой собранной информацией о своем здоровье. В то же время необходимо уважать желание человека не быть информированным на этот счет.

В связи с исследованиями генома человека в Конвенции Совета Европы 1997 г. Глава IV специально посвящена проблеме генома человека, имеется положение о запрете любой формы дискриминации в отношении лица по признаку его генетического наследия. В последующих статьях устанавливается условие возможности вмешательства в геном человека, направленное на его модификацию, а также устанавливается запрет на выбор пола.

В Главе V Конвенции рассмотрены вопросы этики и проведения научных исследований, в том числе рассматриваются вопросы защиты лиц, выступающих в качестве испытуемых или неспособных дать согласие на участие в исследовании. Если разрешаются какие-либо исследования на эмбрионах, предусматривается надлежащая защита эмбриона. Создание эмбрионов человека в исследовательских целях запрещается.

Глава VI Конвенции рассматривает этику изъятия органов и тканей у живых доноров с целью трансплантации. Конвенция запре-

щает извлечение финансовой выгоды от использования отдельных частей тела человека.

Вторым важным системообразующим документом в области биоэтики явился Предварительный проект Декларации о всеобщих нормах в области биоэтики, принятый на Внеочередной сессии Международного комитета по биоэтике. Международные организации, работающие в области биоэтики, согласовали его 28 января 2005 г. Рекомендуемое название этого документа - Всеобщая декларация о биоэтике и правах человека (Всеобщая декларация 2005 г.) (см. Приложение).

Всеобщая декларация 2005 г. преследует следующие цели:

•  обеспечение универсального комплекса основополагающих принципов и процедур, которыми могут руководствоваться государства при выработке их законодательных норм и политики в области биоэтики, и создание основ для разработки руководящих положений в отношении биоэтических проблем для использования соответствующими отдельными лицами, группами и учреждениями;

•  обеспечение уважения человеческого достоинства, защиты и поощрения прав человека и основных свобод в связи с любыми решениями или видами практики, затрагивающими биоэтические проблемы, в соответствии с международными нормами в области прав человека;

•  признание важного значения свободы научных исследований и благ, создаваемых научно-техническим прогрессом, при одновременном обеспечении того, чтобы такой прогресс не выходил за рамки этических принципов, предусматривающих уважение человеческого достоинства и защиту прав человека и основных свобод;

•  развитие многодисциплинарного и плюралистического диалога по биоэтическим проблемам между научными, медицинскими работниками, правоведами, философами, специалистами по вопросам этики, теологами и всеми иными заинтересованными интеллектуальными, религиозными и профессиональными группами, директивными органами, неправительственными организациями, представителями гражданского общества, заинтересованными лицами и обществом в целом;

•  содействие обеспечению справедливого доступа к медицинским, научным и техническим достижениям, максимально широкому распространению знаний о таких достижениях и быстрому

обмену этими знаниями, а также совместному использованию благ, с уделением особого внимания потребностям развивающихся стран;

•  признание важного значения биоразнообразия и ответственности человека по отношению к другим формам жизни в биосфере;

•  обеспечение защиты и содействие реализации интересов нынешних и будущих поколений.

Рекомендации международных организаций в области биоэтики послужили основой разработки и принятия различных региональных рекомендательных документов, направленных на реализацию современных положений биоэтики, биомедицинской этики и фармацевтической этики.

Вместе с тем законо- и нормотворческие органы государств разрабатывают и принимают правовые документы по этой проблеме, обязательные для исполнения.

Использование правовых механизмов соблюдения определенных морально-нравственных норм, ранее относившихся к неформальным институтам общества, во второй половине XX в. и начале нынешнего привели к ревизии многих этических принципов врачевания и оказания фармацевтической помощи.

Россия, присоединившись к документам ЮНЕСКО, ВМА и других международных ассоциаций, а также актам Европейского сообщества по биоэтике, интенсифицирует переход страны к правовому государству.

Основные этапы становления и развития фармацевтической биоэтики представлены ниже.

Можно ожидать, что вскоре Федеральным Собранием будет принят пакет современных законов, а Правительством и другими компетентными органами будут разработаны необходимые правоприменительные документы. Таким образом, широкие круги медицинских и фармацевтических работников получат инструменты, обеспечивающие соблюдение современных положений биоэтики.

Основные этапы становления и развития фармацевтической биоэтики

•  Рождение биоэтики, обусловленное бурным развитием биологии, медицины и фармации, а также движением по защите прав потребителя во второй половине XX в. (работы В.Р. Поттера, О. Леопольда, А. Швейцера, А. Хеллегерса).

•  Учреждение первого института по проблемам биоэтики «The Ioseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human reproduction and Bioethics» 1971 г. Издание энциклопедии биоэтики У.Г. Райхом в 5 томах, 1978 г.

•  В начале 1990-х годов в России начинается разработка проблем биоэтики.

•  Выделение правовых вопросов медицины и здравоохранения в самостоятельную отрасль - медицинское право (IV медико-правовая международная конференция в Праге, 1977 г.).

•  Формирование концепции фармацевтической помощи как важнейшей компоненты системы здравоохранения, основанной на принципах конференций по первичной медико-санитарной помощи в Найроби и Алма-Ате (П.В. Лопатин, 1987 г.).

•  Разработка научных основ системы формирования и защиты прав потребителей фармацевтической помощи, в первую очередь лекарств (П.В. Лопатин, О.В. Карташова, 1995 г.).

•  Осознание учеными и специалистами, работающими в сфере фармацевтического образования, важности парадигмы квалифицированной, своевременной и доступной фармацевтической помощи. Активизация деятельности международных и национальных неформальных и формальных институтов в области выработки этических и нормативно-правовых норм, обеспечивающих достойное выполнение миссии специалистов, работающих в сфере обращения лекарств и других товаров аптечного ассортимента. Начало разработки философских основ фармацевтической биоэтики и преподавания ее в форме элективов.

•  Первая международная конференция «Фармацевтическая биоэтика» (10.11.1997 г.). Консолидация ученых и преподавателей в этой области; изложение концепций фармацевтической помощи, становления биоэтики и защиты прав потребителей лекарств (П.В. Лопатин), биомедицинской этики и проблем фармации (Ю.М. Лопухин); анализ этических позиций творческой деятельности классиков биологии, медицины и фармации (В.А. Быков, Ю.А. Сазыкин, П.В. Лопатин); деятельность международных и региональных организаций в области ФБЭ (А.П. Арзамасцев). Сравнительный анализ этических кодексов фармацевтических работников России и США (Аль Хатиб Васим, О.В. Карташова, П.В. Лопатин).

•  Создание первой программы и первого учебника «Биоэтика для обучающихся по специальности «Фармация», его электронного варианта, других методических материалов и пособий для изучения этой дисциплины на дневном и вечернем очных и заочном отделениях (П.В. Лопатин, О.В. Карташова, 2002-2005 гг.).

•  Вторая международная конференция «фармацевтическая биоэтика» (БЭ) (23.01.2005 г.). Обсуждены программные доклады: фармацевтическая биоэтика - морально-нравственная основа философии фармацевтической деятельности XXI в. (П.В. Лопатин), этические аспекты продвижения ЛС (Е.А. Вольская). Основные вопросы преподавания БЭ на вузовской ступени профессионального фармацевтического образования (О.В. Карташова и др.). Конференция явилась мощным импульсом развития и преподавания БЭ.

•  Создание пособия для слушателей послевузовского профессионального образования провизоров и фармацевтов (В.В. Сергеев, В.А. Егоров, A.B. Жестков, A.B. Куркин и др., 2006 г.).

•  Третья международная конференция «Фармацевтическая биоэтика» (18.04.2007 г.).