Акушерство Лекции ИД Равновесие
|
|
|
|
Лекция 28. Особенности течения беременности и родов при пороках сердца. Беременность на фоне гиперто
1. Особенности течения беременности и родов Среди акушерских осложнений у больных с пороками часто встречаются ОПГ-гестозы. Особенно часто гестоз осложняет недостаточность аортального клапана.
Гестозы развиваются рано, во II триместре беременности, характеризуются латентным течением и плохо поддаются терапии. Изменения гемодинамики, ухудшение реологии крови повышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообращения и увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
У женщин с сердечно-сосудистой патологией беременность часто осложняется угрозой невынашивания. Во время родового акта возрастает вероятность развития аномалий сократительной деятельности матки, увеличивается число быстрых и стремительных родов. У некоторых беременных с пороками развивается гипохромная анемия, что отрицательно сказывается на развитии плода.
Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии и задержке внутриутробного развития плода.
Клиническое наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца проводят совместно терапевт, кардиолог и акушер.
2. Диагностика пороков сердца при беременности Диагностика пороков основывается на тех же признаках, что и вне беременности. Сложна во время беременности диагностика митральной недостаточности.
Для этого порока характерны усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца, ослабленный I тон и систолический шум на верхушке. Однако и при физиологической беременности может быть выявлен усиленный верхушечный толчок, обусловленный смещением сердца высоко стоящей диафрагмой.
Систолический шум на верхушке слышен у половины здоровых беременных, это связано с увеличением минутного объема, ускорением кровотока и некоторым перегибом сосудистого пучка, связанным со смещением сердца.
Ослабление I тона является важным диагностическим критерием, так как периоду беременности свойственно его усиление.
При диагностике порока необходимо также определить степень активности ревматического процесса и степень недостаточности кровообращения.
3. Ведение беременности Беременных с заболеваниями сердца необходимо поставить на учет у терапевта женской консультации.
Трижды за беременность, независимо от общего состояния женщин, они должны быть госпитализированы:
- в 8-10 недель беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности продолжения беременности;
- в 28-30 недель - в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце;
- за 3 недели до срока родов - для подготовки к ним.
Профилактику ревматизма проводят в критические периоды возможного обострения. С этой целью используют бициллин-1 или бициллин-5 в сочетании с аспирином. При тяжелых формах ревматизма добавляют глюкокортикостероиды.
Основными средствами для лечения сердечной недостаточности являются сердечные гликозиды и диуретики. При отеке легких требуется неотложная терапия.
Лечение начинают с внутривенного введения 2-4 мл 0,25 % раствора пипольфена, 2 мл 0,5 % раствора седуксена и 1 мл 2 % раствора промедола. Пароксизмы предсердной тахикардии подавляют 0,25 % раствором верапамила (2 мл + 8 мл изотонического раствора натрия хлорида) или 10 % раствором новокаинамида. Желудочковые тахикардии купируют лидокаином.
При тромбоэмболии легочной артерии лечение начинают с внутривенного введения 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, 1-2 мл 0,005 % раствора фентанила и 1-2 мл 1 % димедрола. Затем начинают вливание реополиглюкина, присоединяют тромболитическую терапию стрептокиназой, фибринолизином, проводят ингаляции кислорода через маску.
4. Тактика ведения родов Родоразрешение женщин с пороками сердца производится, преимущественно, через естественные родовые пути. При компенсированном кровообращении во время беременности или начальных стадиях его недостаточности, ликвидированных к сроку родов, выключения потуг не требуется.
Наложение щипцов производят у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения IIА степени, с эндокардитом. В остальных случаях второй период родов укорачивают за счет выполнения перинеотомии.
Показаниями для кесарева сечения служат активный ревматический процесс, недостаточность кровообращения IIБ-III ст., сочетание порока сердца с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения.
Сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревматизма и при нарастании явлений декомпенсации.
Гипертензия, осложняющая беременность, является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. Артериальная гипертензия у большинства женщин существует до беременности, но может появиться или впервые быть выявлена во время беременности.
5. Артериальная гипертония и беременность Клинические проявления гипертонии при беременности имеют тот же характер, что и у небеременных.
Артериальная гипертония нарушает внутриутробное развитие плода. Отрицательное влияние на организм матери заключается в возможности возникновения нарушения мозгового кровообращения, преждевременной отслойки плаценты.
Дифференциальная диагностика начальных стадий артериальной гипертонии и ОПГ-гестоза основывается на изменениях в анализах мочи, отсутствии отеков, гипопротеинемии, снижении суточного диуреза.
Лечение предусматривает создание оптимального режима труда и отдыха, ограничение потребления поваренной соли до 5 г/сут. Из препаратов применяются диуретики, антагонисты кальция, спазмолитики, альфа- и бета-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ противопоказаны, так как оказывают тератогенное действие.
Роды проводят чаще через естественные родовые пути. Во втором периоде родов гипотензивная терапия усиливается ганглиоблокаторами, а для сокращения потужного периода производят эпизиотомию.