Глава 24. АЛОПЕЦИИ

Определение. Алопеция (alopecia - облысение) - патологическое состояние, характеризующееся усиленным выпадением волос главным образом на волосистой части головы в результате морфофункциональных изменений волосяных фолликулов. Выделяют нерубцовые и рубцовые алопеции.

Наиболее частыми нозологическими формами, входящими в группу нерубцовых алопеций, являются очаговая алопеция, диффузная алопеция, андрогенетическая алопеция и себорейная алопеция.

Очаговая алопеция (гнездная плешивость) - часто встречающееся заболевание, проявляющееся выпадением волос преимущественно на волосистой части головы и на лице.

Диффузная алопеция (симптоматическая, токсическая алопеция) - заболевание, характеризующееся распространенным диффузным выпадением волос, связанным с нарушением физиологической смены фаз роста волоса.

Андрогенетическая алопеция - заболевание, характеризующееся у мужчин очагами облысения в лобной и теменной облас-тях,ауженщин - разрежением волос в этих же областях, связанное с генетически обусловленным нарушением метаболизма андрогенов в коже волосистой части головы.

Себорейная алопеция - это выпадение волос у лиц обоего пола, возникающее на фоне себореи.

Рубцовая алопеция - это общий термин, используемый для определения алопеций, образовавшихся на месте рубцовой атрофии или рубца при различных дерматозах.

Этиология и патогенез. Нерубцовые алопеции (см. цв. вкл., рис. 30). При очаговой алопеции наиболее часто выявляются следующие этиологические факторы: генетическая предрасположенность, атопия, органоспецифические аутоиммунные реакции, эмоциональные стрессы, очаговая инфекция. В патогенезе заболевания важную роль играют патологические изменения нервной системы, дисфункции эндокринных желез, нарушения системы гемостаза и реологических свойств крови. При очаговой алопеции нарушается динамика цикла роста волоса с преждевременным вступлением части волосяных фолликулов в фазу телогена. Для объяснения селективности поражения фолликулов предложены две гипотезы: возникновение очага облысения происходит в результате распространения процесса перехода фолликулов в фазу телогена от одной точки к периферии по типу расходящихся волн; либо при очаговой алопеции в патологический процесс одновременно вовлекаются только те волосяные фолликулы, которые находятся в 6 периоде фазы анагена, характеризующемся наивысшей митотической активностью, и локализация участка облысения соответствует расположению таких фолликулов.

В развитии андрогенетической алопеции ведущую роль играют дисфункции эндокринных желез (гипоили гиперфункция гипофиза, гипоили гипертиреоидизм, гипопаратиреоз, заболевания надпочечников, синдром склерокистоза яичников) и генетические факторы. Чаще других в патогенезе андрогенетиче-ской алопеции имеют значение андрогены надпочечников и овариального происхождения - тестостерон, альдостендиол, дегидроэпиандростерон.

В развитии себорейной алопеции ведущую роль играют следующие факторы: усиление секреции сальных желез, повышенное выделение с кожным салом андрогенов, кератинизация волосяных фолликулов, размножение пропионибактерий. Разница

между андрогензависимыми алопециями (андрогенетической и себорейной) заключается в точках приложения андрогенов, а также в особенностях их продукции и метаболизма, что и определяет различную клиническую картину и течение заболевания.

Диффузная алопеция наиболее часто развивается при лихорадке, родах, недостаточном питании, гипотиреозе, злокачественных новообразованиях, сифилисе. Различают телогенную и анагенную формы диффузной алопеции. Телогенной алопецией называется диффузное поредение волос, наступающее в результате ускоренного перехода волос из стадии анагена в стадию ка-тагена и, следовательно, телогена. Ключевым звеном патогенеза анагенной алопеции является поражение фолликулярного эпителия, проявляющееся в резком угнетении митотической активности в быстро делящихся герминативных клетках матрикса. При телогенной алопеции выпадение волос начинается через 2-2,5 месяца после воздействия этиологического фактора, а при анагенной - через 1-3 недели.

Рубцовые алопеции (см. цв. вкл., рис. 31) развиваются в результате физических повреждений (ожоги, лучевые дерматиты), грибковых инфекций (глубокая трихофития, фавус), бактериальных инфекций. Кроме того, рубцовая алопеция может быть симптомом различных дерматозов (красный плоский лишай, дерматомиозит, красная волчанка, склеродермия, рубцующий пемфигоид и др.).

Клиническая картина. Нерубцовые алопеции. Очаговая алопеция. Заболевание начинается постепенно с выпадения волос на ограниченных участках нормальной кожи волосистой части головы, реже в области бороды и усов, диаметром до 1 см с четкими границами, овальными или округлыми очертаниями. Выделяют следующие клинические формы очаговой алопеции: субтотальную, тотальную, универсальную. Различают стадии прогрессирования, стабилизации и регресса. Стадия прогресси-рования характеризуется появлением новых очагов облысения, увеличением их в размерах, слиянием; волосы на границе с участком облысения безболезненно извлекаются целыми пучками (зона расшатанных волос). В стадии стабилизации волосы не выпадают, зона расшатанных волос отсутствует. В стадии регресса в центре очагов облысения появляются обесцвеченные пушковые, длинные "седые" волосы, а затем длинные пигментированные волосы. Течение заболевание индивидуально и трудно прогнозируемо.

Андрогенетическая алопеция обычно начинается в пубертатном периоде, но может развиться и в зрелом возрасте. Отмечается быстрое загрязнение волос и их поредение вдоль фронтальной линии роста и в теменной области.

Себорейная алопеция начинается в пубертатном периоде с повышения салоотделения. Волосы на голове быстро загрязняются, слипаются, постепенно выпадают по всей голове, особенно в лобно-височной и теменной областях.

Рубцовые алопеции проявляются достаточно однотипной клинической картиной в виде рубцовой атрофии. В связи с этим оправдан предварительный диагноз "псевдопелада Брока" (при отсутствии признаков какого-либо дерматоза) и рекомендуется проведение гистологического исследования, позволяющего в большинстве случаях поставить окончательный диагноз.

Диагностика нерубцовых алопеций осуществляется на основании типичной клинической картины, а рубцовых алопе-ций - также и данных гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика нерубцовых алопеций проводится с грибковыми поражениями волосистой части головы и с другими видами алопеций, а рубцовых алопеций - между дерматозами, их вызывающими.

Лечение. Нерубцовые алопеции. Очаговая алопеция:

1) общеукрепляющие, седативные, сосудорасширяющие средства;

2) адаптогены и биогенные стимуляторы; препараты цинка и меди;

3) физиотерапевтические методы: УФО в эритемных дозах, иглорефлексотерапия, УВЧ на область шейных паравертебраль-ных ганглиев;

4) наружно, в стадии стабилизации и регресса - раздражающие, гипосенсибилизирующие и укрепляющие рост волос средства (настойка стручкового перца, миноксидил ("регейн"), "липэк".

Андрогенетическая алопеция. Лечение возможно лишь на ранней стадии заболевания (до замещения длинных волос пушковыми) и заключается в назначении препаратов, ингибирую-щих 5-редуктазу или снижающих продукцию тестостерона:

1) ципротерона ацетат в сочетании с эстрогенами ("Диа-нэ-35") после консультации гинеколога-эндокринолога;

2) верошпирон (спиронолактон);

3) витамины А, С, Е;

4) финастерид (противопоказан женщинам);

5) флутамид (противопоказан мужчинам);

6) бромкриптин;

7) наружно - миноксидил (2-5 %) в течение многих месяцев, а также 5 % раствор эстрогенов и прогестерона (после консультации эндокринолога);

8) физиотерапия: электрофорез кальция. Эффективность терапии оценивается через 6-12 месяцев.

Себорейная алопеция:

1) изотретиноин ("роаккутан");

2) средства, нормализующие вегетативную нервную систему: препараты брома, красавки, дневные транквилизаторы;

3) витамины группы В;

4) физиотерапия: местная дерсонвализация;

5) наружно - спиртовые растворы эстрогена и прогестерона после консультации с эндокринологом.

Диффузная алопеция. Ведущую роль в лечении диффузной алопеции играет устранение причин заболевания. В качестве симптоматической терапии могут назначаться следующие препараты:

1) витамины группы В;

2) адаптогены и биогенные стимуляторы;

3) сосудорасширяющие средства.

Рубцовые алопеции. Лечение полностью зависит от основного заболевания. Своевременно начатая терапия, как правило, прекращает дальнейшее рубцевание, но не восстанавливает волосы.