2.6. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ И ХОЛОДОВАЯ ТРАВМА

Цель: изучить этиологию, патогенез, клинические проявления термических поражений, особенности течения ожоговой болезни, ожогового шока. Отработать навыки оказания помощи при термических поражениях на этапах медицинской эвакуации.

Вопросы для подготовки к занятию

1. Определение понятий «ожог» и «отморожение».

2. Классификация термических поражений и отморожений.

3. Диагностика глубины и площади ожога.

4. Определение понятия «ожоговая болезнь», «ожоговый шок».

5. Ожог дыхательных путей.

6. Электротравма.

7. Химический ожог.

8. Холодовая травма: диагностика, клиническое течение.

Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Ожог - это повреждение живых тканей, возникающее в результате воздействия:

а) тепловых агентов;

б) агрессивных химических веществ;

в) электрического тока;

г) ионизирующих излучений;

д) всех перечисленных факторов.

2. В зависимости от поражающего фактора различают ожоги:

а) термические;

б) химические;

в) электрические;

г) физические;

д) лучевые.

3. По глубине поражения кожи и других тканей выделяют:

а) 3 степени;

б) 4 степени;

в) 5 степеней;

г) 6 степеней;

д) по глубине поражения ожоги не классифицируют.

4. К поверхностным ожогам относят:

а) ожоги I, II степени;

б) ожоги I, II, IIIA степени;

в) ожоги I, II, IIIA, ШБ степени;

г) ожоги II, IIIA, ШБ степени;

д) ожоги I степени.

5. В зависимости от степени выраженности патологических расстройств при ожоговом шоке выделяют степени:

а) легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую;

б) легкую, тяжелую, крайне тяжелую, терминальную;

в) легкую, тяжелую, крайне тяжелую;

г) легкую, тяжелую, крайне тяжелую, терминальную, агонию;

д) ожоговый шок по степени не классифицируется.

Определение и общие вопросы темы

Термическая травма является одним из тяжелых видов поражения мирного и военного времени. Несмотря на достаточно многочисленные публикации, проблема ожогов окончательно не решена. В более детальном освещении нуждаются военно-медицинские аспекты проблемы ожогов. Появление ядерного оружия и боевых зажигательных смесей, их применение влекут за собой массовый характер поражения. В связи с этим возрастает актуальность вопроса методически грамотно обоснованной преемственности оказания помощи обожженным на этапах медицинской эвакуации в мирное и военное время.

В период Великой Отечественной войны ожоги составили 1-2% всех санитарных потерь. Однако во время войны в Корее ожоги от напалма, использованного американской авиацией, достигли 25%, а во Вьетнаме - 45%, в вооруженном конфликте в Чечне 1995-1996 гг. - 3,9%, 1999-2000 гг. - 4,6%. Предположительные данные о санитарных потерях обожженными в современной войне составляют 30-70%.

Систематическое изучение термических поражений в нашей стране началось в середине 30-х годов ХХ века в Институте экспериментальной хирургии в Москве (А.В. Вишневский) и Ленинградском институте скорой помощи (И.И. Джанелидзе). В 1960 г. в Военномедицинской академии открылась первая кафедра термических поражений, которую возглавил Т.Я. Арьев. Современные принципы лечения термических поражений с учетом опыта локальных войн разработаны В.А. Долининым, Б.С. Вихриевым.

Ожог - это повреждение живых тканей, вызванное действием тепловых агентов, агрессивных химических веществ, электрического тока, ионизирующих излучений.

Классификация ожогов

В зависимости от поражающего фактора различают ожоги термические, химические, электрические и лучевые (радиационные). При ожогах любого происхождения прежде всего страдает кожный покров, реже - слизистые оболочки, подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, сухожилия, кости.

В мирное время наиболее часты (80-90%) термические ожоги, возникающие от действия пламени, горячей воды, пара, нагретых газов, раскаленного или расплавленного металла, шлака и битума. В зависимости от способа воздействия агента поражения могут быть дистанционные или контактные. Глубина термического ожога зависит от температуры, продолжительности действия, физических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и состояния одежды. Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет 45-50 °С. При перегревании тканей наступают необратимые изменения белков (коагуляция), инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений.

Повреждающее действие агрессивных веществ начинается с момента их соприкосновения с покровами тела и продолжается до завершения химических реакций в тканях, в результате чего наступает их омертвение. Тяжесть травмы в значительной мере зависит от степени агрессивности и времени воздействия агента.

В основе классификации ожогов по степеням лежит глубина поражения кожи и других тканей (XXVII Всесоюзный съезд хирургов, 1960):

• I степень - гиперемия и отек кожи;

• II степень - образование пузырей;

• IIIA степень - поражение собственно кожи, но не на всю ее глубину, часто поражение ограничивается ростковым слоем эпидермиса лишь на верхушках сосочков с сохранением более глубоких слоев и придатков кожи (волосяные мешочки, протоки сальных и потовых желез);

• ШБ степень - полный некроз всей толщи кожи;

• IV степень - омертвение кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией.

Электрические поражения возникают, как правило, вследствие непосредственного контакта с токонесущими элементами. Их тяжесть зависит от силы тока, его вида (постоянный или переменный), экспозиции, а также электрического сопротивления кожи пострадавшего, площади контакта с проводником и путей прохождения тока через тело. Распространение тока происходит главным образом по тканям, имеющим наибольшую электропроводность (кровь, нервные пучки, мышцы), что и определяет большую зону поражения глубоких тканей по отношению к площади поражения кожи. Наиболее опасными петлями тока являются те, которые проходят через сердце и головной мозг. Поражение электротоком может вызвать различной степени выраженности функциональные изменения ЦНС, сердечнососудистой и дыхательной систем вплоть до утраты сознания, остановки сердца и дыхания - электротравму, преимущественно местные (часто очень массивные) электрические деструктивные повреждения - электроожог. Типичные термические ожоги могут возникать вследствие теплового поражения кожного покрова и возгорания одежды при вспышках электрической дуги (короткое замыкание), когда непосредственного воздействия электроэнергии на организм не происходит.

В основе лучевых (радиационных) ожогов лежит поглощение энергии излучения клетками, что в итоге приводит к нарушению ядерной ДНК, обменных процессов и деструкции облученных тканей. Особенностями лучевых ожогов являются наличие более или менее длительного скрытого периода до развития клинически выраженных местных проявлений, а также резкое угнетение регенерации тканей.

Раневой процесс при ожогах неспецифичен и носит фазовый общебиологический характер, зависящий от степени повреждения тканей. Особенно ярко это выражено при глубоких ожогах. Начальная фаза - экссудация и воспалительная инфильтрация (1-2 нед) сменяется фазой демаркации и отторжения омертвевших тканей (2-3 нед), затем происходят образование и развитие грануляций (3-4 нед). Последняя фаза - регенерация, завершает эволюцию раны ее эпителизацией и рубцеванием.

Ожоговая поверхность с момента повреждения всегда микробно загрязнена. Однако нельзя отождествлять бактериальное загрязнение и гнойно-демаркационное воспаление раны с инфекционными осложнениями, которые развиваются при нарушении общих и локальных защитных механизмов.

Учитывая особенности лечения, ожоги подразделяют на две группы. К первой относятся поверхностные ожоги (I, II и IIIA степени). Они эпителизируются самостоятельно при консервативном лечении за счет сохранившегося сосочкового слоя или эпителиальных придатков кожи. Поражения ШБ-IV степени составляют вторую группу - глубоких ожогов, требующих оперативного восстановления кожного покрова - аутодермопластики.

Патоморфологические изменения при ожогах I и II степени носят характер асептического воспаления, которое приводит к расширению и увеличению проницаемости капилляров кожи, выпотеванию плазмы и серозному отеку обожженной области. Явления отека быстро проходят, и процесс завершается слущиванием эпителия, к концу 1-й недели наступает заживление при ожогах I степени. Ожоги II степени сопровождаются появлением пузырей различной величины, которые образуются вследствие скопления жидкой части крови в эпидермисе. Пузыри возникают сразу после ожога через несколько часов или на следующие сутки. Они заполнены обычно прозрачной желтоватого цвета жидкостью. Содержимое больших пузырей постепенно загустевает, становится желеобразным в связи с выпадением фибрина и обратным всасыванием воды. С присоединением вторичной инфекции содержимое пузырей приобретает гнойный характер. Нарастают отек и гиперемия ожоговой раны. При ожогах II степени, если нет осложнения гнойным процессом, полная эпителизация поврежденного кожного покрова и выздоровление наступают через 14 сут, но краснота и пигментация кожи могут сохраняться в течение 2-3 нед.

Местные изменения при ожогах ША степени разнообразны. Цвет обожженного участка от бледно-розового до ярко-красного, эпидермис часто десквамирован пластами, но могут быть напряженные толстостенные пузыри с желеобразным содержимым по причине сочетания явлений экссудации и некроза. Если дерма обнажена, то она влажная, покрыта капельками лимфы. Болевая чувствительность ослаблена, «игра» кожных капилляров сохранена. В зависимости от вида агента, вызвавшего ожог, образуется влажный поверхностный струп светло-коричневого или белесовато-серого цвета. На 14-й день начинается отторжение струпа, которое заканчивается через 2-3 нед. После отторжения струпа дно раны представлено обнаженной, болезненной, белого или бело-розового цвета дермой с выступающими ярко-красными сосочками. Островковая и краевая эпителизация за счет остатков росткового слоя и придатков кожи - важный клини-

ческий признак глубины некроза тканей и определения ожога IIIA степени. Обычно к концу 1-го - середине 2-го месяца раны, даже весьма обширные, полностью эпителизируются, как правило, без образования рубца.

При ожогах IIIE-IV степени возникают коагуляционный (сухой) и влажный некроз. Коагуляционный сухой некроз обычно возникает при действии пламени, контакте с раскаленными предметами. При поражениях пламенем поверхность кожи часто закопчена, втянута, темно-желтого или коричневого цвета, эпидермис плотно спаян с подлежащей дермой, волосяной покров отсутствует. Часто в толщине струпа различим рисунок подкожных вен.

Влажный некроз проявляется обычно при ошпаривании, иногда при тлении одежды на теле при сравнительно невысокой температуре. Погибшая кожа отечна, тестовата, пастозна. Цвет кожи от бело-розового, пестрого до темно-красного, пепельного или желтоватого. Эпидермис, как правило, слущивается пластами, обнажая мертвенно-бледную или ярко-малиновую сухую дерму. «Игра» капилляров отсутствует, прикосновения к ране безболезненны. Спустя 1-2 сут, по мере высыхания струп темнеет и становится твердым, полупрозрачным. Под ним может отчетливо прослеживаться рисунок подкожных тромбированных вен, что является достоверным признаком глубокого поражения кожи. Воспалительный процесс в участках влажного некроза протекает по типу расплавления тканей, без четких границ. Рана очищается от влажного некроза на 10- 12 дней раньше, чем при сухом струпе. После отторжения мертвой ткани рана заполняется грануляциями.

Ожоги IV степени обычно возникают при большой продолжительности теплового воздействия в областях, не имеющих толстого подкожного жирового слоя. Чаще страдают мышцы и сухожилия, а затем кости, крупные и мелкие суставы, крупные нервные стволы и хрящи. Кожа закопчена, черного цвета, часто обуглена, могут наблюдаться ее разрывы, через которые выбухает подкожная жировая клетчатка. Местный отек не наблюдается из-за утраты эластичности мертвой кожи.

При глубоких ожогах нередки местные осложнения: флегмоны, абсцессы, лимфангит, лимфаденит, рожистое воспаление, флебиты, артриты, остеопороз с последующим развитием остеомиелита.

Чаще у пораженных наблюдается сочетание ожогов различной степени.

По площади поражения выделяют ожоги:

• ограниченные - до 10%поверхности тела;

• обширные - свыше 10% поверхности тела;

• критические - до 40% поверхности тела;

• сверхкритические - свыше 40% поверхности тела.

Диагностика глубины и площади ожога

Важно отметить, что глубину поражения кожи при ожогах в первые дни после травмы можно установить лишь предположительно. При поражении кожи на всю глубину отмечаются мертвеннобледный цвет этого участка или обугливание, уплотнение тканей, утрата болевой и тактильной чувствительности. Обычно у пострадавших наблюдается сочетание ожогов разных степеней, до настоящего времени не существует объективного метода оценки глубины ожога.

На основании клинических проявлений, данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использования некоторых диагностических проб можно определить глубину и площадь поражения. У пострадавшего или сопровождающих его лиц необходимо установить причину и обстоятельства травмы - природу поражающего агента, его температуру, продолжительность действия, а также сроки и характер первой помощи.

Очень важен внимательный осмотр ожоговой раны. Симптомы, используемые для определения глубины поражения, целесообразно разделить на три группы:

1) внешние признаки омертвения тканей;

2) признаки нарушения кровообращения;

3) состояние болевой и температурной чувствительности.

Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика ожогов ША-ШБ степени. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом от желто-бурого до темно-бурого цвета, пергаментной плотности. Поверхностные некрозы кожи при ожогах ША степени впоследствии могут оказаться глубокими, а с другой стороны, при глубоких некрозах могут сохраняться островки неповрежденной кожи. Нередко диагноз уточняется лишь после отторжения некротических тканей и спонтанной эпителизации раны, исходящей из островков сохранившегося эпителия, через 20-30 дней после действия термического агента.

Для объективизации глубины термического поражения предложены различные методы, имеющие преимущества и недостатки, но не позволяющие в ранние сроки после травмы достоверно диагностировать глубину некроза тканей.

Наиболее простым и доступным методом является определение болевой чувствительности, которую уточняют множественными уколами иглой (проба Бильрота) на различных участках ожога или прикосновением шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах ША степени она, как правило, снижена.

Участки ожога II степени всегда резко болезненны. Исследование следует выполнять так, чтобы пострадавший не видел, что делает врач, и начинать его с предполагаемых участков глубокого некроза, постепенно переходя на поверхностные ожоги и здоровую кожу.

Определение болевой чувствительности неповрежденной кожи показывает, насколько правильно пострадавший ориентируется в своих ощущениях. Состояние чувствительности можно определить эпиляционной пробой, выдергивая пинцетом с участка ожога отдельные волосы. Если при этом обожженный ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом - поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно.

Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок. В одну наливают воду комнатной температуры (20-25 °C), а в другую - 50-55 °C. Пробирки поочередно прикладывают к поверхности ожога. Если пострадавший ощущает разницу температур - ожог поверхностный, если нет - ожог глубокий.

Эти методы во многом основаны на субъективных ощущениях пострадавших, однако, используя их, в большинстве случаев можно уже в ранние сроки ориентировочно установить глубину ожога. Площадь глубокого ожога уточняется в процессе лечения на основании динамики раневого процесса после демаркации некроза.

Важным в оценке тяжести термического поражения является определение площади ожога. Наиболее простыми и удобными для использования следует признать методы определения площади ожога ладонью или с помощью «правила девяток» (Уоллес А., 1931). Площадь ладони составляет приблизительно 1-1,2% поверхности тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога.

Принцип определения площади ожога «правилом девяток» основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых равна 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой - 9%, промежности - 1%. При обширных ожогах проще определить площадь непораженных участков, а затем полученную цифру вычесть из 100.

Б.Н. Постников (1949) предложил метод определения поверхности ожогов с помощью таблиц. Метод заключается в копировании контуров обожженной поверхности на отмытую рентгеновскую пленку, накладывании их затем на миллиметровую бумагу и определении площади ожога в квадратных сантиметрах.

Для регистрации площади ожогов в клинической практике наибольшее распространение получили способы Г.Д. Вилявина и В.А. Долинина. Г.Д. Вилявин (1956) для расчета площади ожога предложил производить зарисовку ожогов на силуэтах тела, отпечатанных на миллиметровой бумаге, число квадратов которой (17 000) равно числу квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека, имеющего рост 170 см. В.А. Долинин рекомендует более совершенный способ, нанося контуры ожога на силуэт человеческого тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела. Степень ожога обозначается соответствующей штриховкой.

По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы:

1) легкообожженные - ожоги I, II, ША степени площадью до 10% поверхности тела;

2) обожженные средней степени тяжести - ожоги I, II, ША степени площадью 10-40% поверхности тела; ожоги ШБ степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях;

3) тяжело обожженные - ожоги I, II, ША степени площадью более 40% поверхности тела; ожоги ШБ-IV степени площадью более 10% поверхности тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова;

4) обожженные крайне тяжелой степени - ожоги ШБ, IV степени площадью более 40% поверхности тела.

Для прогноза тяжести ожога и его исхода используют расчеты, основанные на определении общей площади поражения и относи-

тельно точном установлении площади глубокого ожога. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является «правило сотни», которое может быть использовано только у взрослых.

Прогностический индекс по «правилу сотни» (возраст и общая площадь ожога) имеет следующие значения:

• до 60- прогноз благоприятный;

• 61-80 - прогноз относительно благоприятный;

• 81-100 - прогноз сомнительный;

• 100 и более - прогноз неблагоприятный.

Ожоговая болезнь

При площади поражений глубокими ожогами 10% и более и поверхностными, превышающими 25-30%, у обожженных закономерно наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь - патологический процесс, обусловленный обширными, главным образом глубокими, ожогами кожи, проявляющийся нарушениями функций всех внутренних органов и физиологических систем и характеризующийся определенной периодичностью течения.

Пороговые величины площади и глубины ожоговой травмы, приводящие к развитию ожоговой болезни, могут изменяться в сторону уменьшения при неблагоприятных воздействиях внешней среды и некоторых состояниях организма (перегревание, переохлаждение, гипо- и авитаминозы, психоэмоциональное и физическое перенапряжение и т.д.), при нарушениях защитно-приспособительных возможностей организма. Эти нарушения могут быть вызваны предшествующими травме заболеваниями, особенно хроническими. Значительно возрастает вероятность ожоговой болезни при термической травме военного времени, что связано с воздействием на организм комплекса неблагоприятных факторов, всегда сопутствующих боевым действиям. При этом течение ожоговой болезни, как правило, становится более неблагоприятным. Одновременное воздействие на организм нескольких поражающих факторов, возникновение комбинированных поражений нередко приводят к синдрому взаимного отягощения, т.е. к более тяжелому течению каждого из составляющих поражение, в том числе и ожоговой болезни.

Течение ожоговой болезни принято разделять на несколько периодов. В связи с тем, что клиническая картина каждого из них не всегда

отчетливо выражена и четко ограничена, деление это до некоторой степени условно. Однако оно необходимо для понимания основных изменений, происходящих в организме в процессе возникновения и течения ожоговой болезни, а также выбора методов ее лечения. По классификации Б.Н. Постникова (1957), принятой в нашей стране, различают 4 периода в клиническом течении ожоговой болезни:

• I период - ожоговый шок с эректильной и торпидной фазами продолжительностью 24-72 ч;

• II период - острая ожоговая токсемия продолжительностью до 15, а в отдельных случаях до 45 сут;

• III период - септикотоксемия, длительность которой весьма вариабельна, в среднем составляет 2-3 мес, определяется временем существования ожоговых ран;

• IV период - реконвалесценция продолжительностью 1-2 мес. Периоды заболевания характеризуются определенными общими

синдромами и присущей им совокупностью органопатологических изменений и висцеральных осложнений. Все они, за исключением ожога дыхательных путей, являются вторичными, возникая вслед за разрушением кожи.

Ожоговый шок развивается в результате массивного термического (химического) поражения ткани, что приводит к расстройствам гемодинамики, микроциркуляции, тканевого дыхания и тяжелым нарушениям метаболизма. Для него характерны нарушения сосудистой проницаемости и плазмопотеря, гиповолемия и гемоконцентрация, ухудшение реологических свойств крови, функции внешнего дыхания, уменьшение венозного возврата и минутного объема крови, гипоксемия и тканевая гипоксия, нарушение деятельности почек, признаки интоксикации. Клинически это проявляется бледностью и сухостью кожного покрова, тахикардией, уменьшением пульсового, а в наиболее тяжелых случаях и систолического давления, снижением ЦВД, нормальной температурой тела, олигоанурией, гемоглобинурией, жаждой, тошнотой и рвотой, может развиваться парез желудочнокишечного тракта. Лабораторные исследования выявляют высокий уровень гемоглобина и количества эритроцитов, лейкоцитоз, замедленную СОЭ, метаболический ацидоз, высокую удельную плотность мочи, азотемию, гипо- и диспротеинемию, гипонатриемию и гиперкалиемию.

Ожоговый шок - это первичная реакция организма на ожоговую травму. В отличие от травматического шока, при ожоговом шоке

эректильная фаза всегда выражена и более продолжительна. В зависимости от выраженности патологических расстройств различают: легкий шок - I степень, тяжелый шок - II степень, крайне тяжелый шок - III степень.

Основные диагностические признаки, по которым устанавливается тяжесть ожогового шока, отражены в табл. 21. Однако ни один из них не является постоянным и строго достоверным, только сочетание 3-4 признаков позволяет диагностировать ожоговый шок той или иной степени.

При оценке тяжести шока ориентируются на площадь глубокого ожога: от 10 до 20% поверхности тела - легкий, от 20 до 40% - средней тяжести; более 40% - тяжелый, более 60% - крайне тяжелый шок.

При этом следует помнить, что окончательная оценка тяжести ожогового шока должна основываться на клинических критериях (ОПН, тахикардия и др.).

Для эректильной фазы шока характерны общее возбуждение, эйфория, повышение АД, учащение дыхания и пульса, жажда, причем прием жидкости нередко сопровождается рвотой.

Торпидная фаза шока чаще всего наступает спустя несколько часов после получения ожоговой травмы и характеризуется угнетением всех жизненно важных функций организма. Кардинальным для этой фазы является развитие ОПН, степень выраженности которой является важнейшим критерием тяжести ожогового шока. АД имеет тенденцию к снижению. В основном снижается максимальное и пульсовое давление.

Патогенез ожогового шока определяется двумя основными факторами - нервно-рефлекторным и плазмопотерей, обусловливающими развитие нейроэндокринных, гуморальных, гемодинамических нарушений, ОПН, нарушений обмена веществ, функции внешнего дыхания. Перечисленные нарушения и составляют основные звенья патогенеза ожогового шока.

Для предварительной диагностики шока при поступлении пострадавшего в лечебное учреждение необходимо помнить о прямой зависимости между площадью глубокого ожога и тяжестью шока (табл. 22).

Таблица 21. Клинико-лабораторные признаки ожогового шока различной тяжести

Окончание табл. 21

Таблица 22. Зависимость тяжести ожогового шока от площади глубокого ожога и индекса Франка

На состояние обожженного влияет не только глубокое, но и поверхностное поражение, поэтому для оценки шока следует пользоваться индексом Франка. Это суммарный показатель тяжести ожога, выраженный в условных единицах. При вычислении индекса принимается, что 1% поверхностного ожога эквивалентен 1 единице, а 1% глубокого поражения соответствует 3 единицам.

Термическое поражение дыхательных путей оказывает патогенное воздействие, сравнимое с глубоким ожогом кожи на площади 10-15% поверхности тела, поэтому само по себе расценивается как шокогенный фактор.

Необходимо помнить, что нарушения сознания нетипичны для ожогового шока. При поступлении обожженного в бессознательном состоянии следует исключить у него отравление окисью углерода, тяжелое общее перегревание, черепно-мозговую травму, глубокое алкогольное опьянение или другую причину, вызвавшую утрату сознания.

Таким образом, наиболее характерные признаки ожогового шока:

• стойкая олигурия (почасовой диурез менее 30 мл);

• упорная рвота;

• макрогемоглобинурия;

• субнормальная температура тела;

• ректально-кожный коэффициент температуры более 9 °С;

• азотемия (выше 40-50 ммоль/л);

• выраженный ацидоз (рН крови 7,0 и выше).

Ожог дыхательных путей

Ожог дыхательных путей обычно обусловлен комбинированным многофакторным воздействием пламени, горячего воздуха, горячих частиц и токсичных химических соединений - продуктов горения. Летальность среди пострадавших с поражениями дыхательных путей остается высокой - 22,3-82% (Катрушенко Р.Н., 1967; Муразян Р.И., Смирнов С.В., 1978; Герасимова Л.И. и др., 1979).

Обычно ожог дыхательных путей возникает у тех обожженных, которые в момент травмы находились в замкнутом пространстве - в транспортном средстве, жилом или рабочем помещении, подвалах, погребах, танках, отсеках корабля, кабине самолета и т.д.

Ожоги дыхательных путей могут возникать и в открытом пространстве, если человек на короткое время попадает в атмосферу с большой концентрацией густого дыма, например в очаг напалмового поражения, при обширных пожарах.

Патогенез нарушений, развивающихся в органах дыхания при их ожогах, сложен и включает ряд звеньев. Так, у пострадавших происходит учащение дыхания, принимающего характер одышки. Эти изменения могут прогрессировать вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности. К ней приводят механическая обструкция дыхательных путей, явления бронхоспазма и изменения в легочной ткани. В первые 3 сут происходят перераспределение тканевой жидкости и скопление ее в легочной ткани.

Гемоконцентрация, метаболический ацидоз, повышенная вязкость крови в сочетании с медленным кровотоком способствуют активации внутрисосудистой коагуляции. Диффузная внутрисосудистая коагуляция в легочной ткани является причиной тяжелых циркуляторных и метаболических расстройств. Эти расстройства способствуют нарушению функции внешнего дыхания: ухудшается насыщение крови кислородом и выведение оксида углерода.

При ожоге лица, груди врач всегда должен думать об ожоге дыхательных путей. Он подтверждается при обнаружении опаленных волос в носовых ходах, ожоге губ, языка, твердого и мягкого нёба, задней стенки глотки. Диагноз подтверждают осиплый голос, кашель, одышка, цианоз, выделение мокроты с крупинками гари, отторжение пораженной слизистой оболочки. Отек слизистой оболочки и отторгающиеся пленки могут привести к механической асфиксии.

Лечение ожога дыхательных путей включает несколько направлений. При нарастающих явлениях асфиксии и бронхоспазма внутримышечно вводят 2,0 мл 2% раствора папаверина или 2 мл 2% раствора но-шпы (2-3 раза в сутки), а также 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (3- 4 раза в сутки). Одновременно для подавления секреции желез трахеобронхиального дерева вводят внутривенно 100-200 мг гидрокортизона и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При отсутствии эффекта методом выбора является санация трахеобронхиального дерева фибробронхоскопом и только как крайняя мера выполняется трахеостомия.

Противошоковую терапию пострадавшим с ожогами дыхательных путей проводят по общим правилам. Следует лишь отказаться от струйного внутривенного введения больших доз жидкости, так как это может привести к отеку легких. С учетом этого предпочтение следует отдать введению концентрированных растворов глюкозы с инсулином и белковых плазмозаменителей (протеин, альбумин).

Установлено, что ожог дыхательных путей отягощает течение ожоговой болезни, воздействуя на организм обожженного адекватно глубокому ожогу кожи площадью 5-15% поверхности тела. При этом его отягощающее влияние обусловлено тем, что ожоговый шок развивается при поражении, меньшем по площади, чем при изолированном поражении кожи.

Поражения электрическим током

По данным Б.С. Вихриева (1986), среди всех травм пострадавшие от электрического тока в мирное время составляют 1-2,5%, из них около 10% пострадавших погибают.

В боевых условиях поражение электрическим током возможно при преодолении электрифицированных заграждений, эксплуатации автономных электросиловых установок. Разновидностью электротравмы является поражение молнией.

Следует дифференцировать поражение электрическим током контактным и от вольтовой дуги. Последнее по существу относится к термическому воздействию в результате вспышки, возникающей от короткого замыкания. При этом происходит ионизация воздуха между источником тока и поверхностью тела человека. При контактном воздействии электрического тока происходят общие изменения и местное поражение тканей.

Нарушения общего характера зависят от пути прохождения тока через тело - петли тока. Угрожающими для жизни являются петли тока, проходящие от одной руки к другой, от головы к рукам или ногам или от рук к ногам, В этих случаях в зоне прохождения тока находятся жизненно важные органы: головной мозг, сердце.

Клинически это проявляется расстройствами центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, параличом дыхательной мускулатуры. При этом может наступить гибель пострадавшего в момент травмы либо через несколько часов или дней.

Местное воздействие электрического тока в тканях проявляется тепловым, механическим и электрохимическим эффектами.

В местах входа и выхода тока на коже наблюдаются различные поражения - от точечных меток тока до обугливания всей конечности.

Следует отметить, что электроожоги практически всегда бывают глубокими - III и IV степени. При этом наблюдаемые в 1-е сутки изменения кожи, как правило, значительно меньше реальных размеров поражения глубжележащих тканей. Характерным является сочетание влажного и сухого некроза. Вследствие нарушения кровоснабжения тканей возможен их вторичный некроз.

На месте травмы необходимо срочно отключить пострадавшего от цепи электрического тока с соблюдением мер предосторожности самим спасающим. Для этого можно использовать предмет или инструмент, имеющий изоляцию (лопата, топор, сухая ветка и др.). Перед этим оказывающий помощь должен изолировать себя от земли резиновым ковриком, картонным ящиком, сухой доской.

Так как пострадавший нередко не может разжать руки из-за судорожного сокращения мышц, следует оттащить его за полу сухой одежды, предварительно обернув свои руки изолирующей тканью.

После изоляции по показаниям (остановка сердечной и дыхательной деятельности) проводится комплекс реанимационных мероприятий: закрытый массаж сердца и искусственное дыхание. Комплекс реанимационных мероприятий дополняют внутрисердечным введением адреналина или норадреналина. В последующем вводят сердечные и дыхательные аналептики, осуществляют оксигенотерапию.

Дальнейшее лечение пострадавших должно проводиться с участием хирурга и терапевта. Последний осуществляет динамическое наблюдение, оценивает динамику ЭКГ, корригирует восстановление сердечно-сосудистой деятельности. Все эти мероприятия проводятся с учетом того, что острые нарушения сердечной и дыхательной деятельности могут наступить и через несколько дней. Об этом должен быть инструктирован дежурный медперсонал. Местное лечение ожоговых ран осуществляется по общепринятым положениям.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают в результате поражения кожи (реже слизистых оболочек) растворами щелочей, кислот, солями некоторых тяжелых металлов. Химические ожоги приобретают особую опасность при разрушении ракетных комплексов и хранилищ агрессивных компонентов ракетного топлива.

По глубине поражения тканей (степени) химические ожоги классифицируются так же, как и термические. Однако для химических ожогов II степени образование пузырей нехарактерно, так как эпидермис разрушается, образуя либо тонкую некротическую пленку (при ожоге кислотой), либо полностью отторгается, обнажая розовую раневую поверхность дермы (при ожоге щелочью).

Характер изменений тканей при более глубоких поражениях (ожогах III-IV степени) также различен: при ожогах кислотой формируется сухой плотный струп (коагуляционный некроз), а при поражении щелочью струп первые 2-3 сут мягкий, серого цвета (коликвационный некроз), а в дальнейшем подвергается гнойному расплавлению или высыхает.

Если химическое вещество нагрето, то возникает термохимический ожог. Окислители реактивного топлива (азотная кислота и ее окислы) действуют подобно кислотам, вызывая сухой некроз.

Ожоги аммиаком сопровождаются развитием влажного некроза. При действии кислот наступает коагуляция белка. При растворении некоторых из них в тканевой жидкости происходят выделение тепла и перегревание тканей, что приводит к их гибели.

Поражающее действие агрессивных веществ начинается с соприкосновения их с тканями и продолжается до завершения химических реакций. После этого в ожоговой ране остаются вновь образованные органические и неорганические соединения, которые оказывают неблагоприятное влияние на процессы регенерации. Границы поражения при химических ожогах обычно четкие, нередко в результате растекания химического вещества образуются узкие полосы ожога. В центральной зоне поражение более глубокое, чем на периферии.

Внешний вид участка поражения (струпа) зависит от характера химического вещества. При ожогах серной кислотой он коричневый или черный, азотной - имеет желто-зеленый оттенок, соляной - светло-желтый, фтористоводородной - грязно-серый, концентрированной перекисью водорода - белый.

Комбинированные радиационно-термические поражения

Комбинированные поражения возникают при воздействии на человека двух и более поражающих факторов. Особенности их течения определяются синдромом взаимного отягощения.

Воздействие лучевого поражения влияет на течение ожогов и ожоговой болезни следующим образом:

• замедляются и извращаются репаративные и регенеративные процессы в ожоговой ране;

• учащаются инфекционные осложнения, среди которых нередко встречаются анаэробная инфекция, сепсис;

• возникновение ожоговой болезни происходит при меньшей площади поверхностных и глубоких ожогов;

• возрастает летальность.

Наряду с этим наличие ожогов утяжеляет течение лучевой бо лезни:

• уменьшается продолжительность скрытого периода лучевой болезни;

• может возрастать тяжесть лучевого поражения на одну степень (например, лучевые поражения II степени в сочетании с обширными и глубокими ожогами соответствуют тяжести и клиническому исходу лучевых поражений III степени);

• порог развития лучевой болезни на фоне обширных и глубоких ожогов снижается до 0,5-0,75 Гр (вместо 1 Гр при изолированном поражении).

Отмеченные признаки синдрома взаимного отягощения при комбинированных терморадиационных поражениях развиваются вслед-

ствие нарушений защитно-адаптационных механизмов, которые обусловлены угнетением иммунных и неспецифических факторов защиты организма, панцитопенией, геморрагическим синдромом (понижение свертываемости крови, повышение ломкости и проницаемости капилляров).

Наряду с утяжелением течения лучевой болезни при комбинированном радиационном поражении В.М. Бурмистров и соавт. (1970) отмечали местные нарушения со стороны ожоговой раны.

В скрытом периоде лучевой болезни значительных отклонений от обычного течения ожоговой раны не наблюдается. В разгар лучевой болезни угнетается воспалительная реакция в области ожогов, замедляются отторжение некротических тканей, образование грануляционной ткани и эпителизация. Появляются кровоизлияния под ожоговым струпом, нагноение ожоговой раны и окружающих ее тканей. В тяжелых случаях наступают регрессивные изменения тканей раны, в частности некроз уже образовавшихся грануляций (Вишневский А.А., Шрайбер М.И., 1968).

В разгар лучевой болезни наиболее серьезными осложнениями являются сепсис и так называемая некротизирующая лейкопеническая пневмония, характеризующаяся крайне тяжелым течением.

В период разрешения лучевой болезни репаративные и регенеративные процессы начинают постепенно восстанавливаться. Ожоговая рана очищается от некротизированных тканей, развивается полноценная грануляционная ткань, активизируются процессы регенерации эпидермиса и соединительной ткани.

По данным М.Н. Фаршатова и соавт. (1982), радиоактивное заражение ожоговых ран продуктами ядерного взрыва не оказывает специфического действия на течение раневого процесса. Однако при оказании медицинской помощи таким пострадавшим необходимо предусмотреть меры по удалению радиоактивных веществ во время туалета ожоговых ран. После его завершения выполняется повторный дозиметрический контроль.

В настоящее время установлено, что при комбинированных терморадиационных поражениях на первый план выходят меры профилактического характера. Необходимо использовать скрытый период лучевой болезни для проведения эффективного хирургического лечения, включающего как местное воздействие на ожоговую рану (некрэктомия, аутодермопластика), так и комплексное лечение ожоговой болезни.

Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями

Среди поражений зажигательными смесями наибольшее распространение имеют огнесмеси на основе нефтепродуктов - напалмы и металлизированные огнесмеси (пирогели), а также самовоспламеняющиеся составы - разновидности фосфора. Сохраняют свое значение и термитные составы.

Поражающее действие огнесмесей зависит от их вида, способа и условий применения, степени защиты войск. Ими снаряжаются различные боеприпасы: авиационные бомбы или баки, артиллерийские снаряды, огнеметы и др.

Напалм представляет собой вязкое вещество, состоящее из жидкого горючего и загустителя. Горючим, как правило, является сгущенный (желатинизированный) бензин или керосин. В состав загустителя чаще всего входят соли органических кислот, которых содержится в напалме 8-12%. Температура горения напалма свыше 80 °С. При его горении выделяется большое количество окиси углерода, что может вызвать тяжелое отравление пораженных. Воспламеняясь, напалм разбрызгивается, прилипает к коже и одежде и горит в течение 4-7 мин. Напалм легче воды (удельный вес 0,7), поэтому он плавает на ее поверхности, продолжая при этом гореть. Отмеченные физико-химические свойства напалма обусловливают особенности поражения им.

В очаге горящего напалма (как и любого другого пожара) пострадавшие, как правило, получают многофакторные поражения от воздействия пламени горящей огнесмеси, тепловой радиации (инфракрасного излучения), дыма и токсичных продуктов горения (угарный газ и др.). Ожоги от горящего на пострадавшем напалма обычно глубокие, нередко IV степени. Напалмовые ожоги локализуются преимущественно на открытых участках тела, а в 75% поражается лицо. Эти ожоги отличаются глубиной поражения - в 75% это ожоги ШБ-IV степени. Период послеожоговой гипертермии продолжается 3-5 мин, а затем наблюдается быстрое развитие отека и острого воспалительного процесса. Образуется струп темно-коричневого или черного цвета, иногда покрытый остатками несгоревшей огнесмеси. Из-за сильного отека в струпе образуются разрывы, в которых видны пораженные сухожилия, мышцы, по периферии струпа - пузыри, заполненные геморрагическим содержимым. На расстоянии от очага горящего напалма возникают так называемые дистанционные ожоги, при которых струп мягкий, серого цвета, имеется выраженная отеч-

ность тканей. Часто одновременно поражаются лицо и кисти, так как пострадавший пытается удалить горящий напалм незащищенными руками. При ожогах лица из-за резкого отека век глазные щели не раскрываются, и пострадавшие временно утрачивают способность видеть. Возможны поражения глаз с частичной или полной потерей зрения. Омертвевшие ткани при напалмовых ожогах вследствие значительной глубины поражения отторгаются медленно, нередки гнойные осложнения (затеки, флегмоны, артриты). Рубцы, образующиеся на месте ожоговых ран, носят гипертрофический или келоидный характер, часто изъязвляются, приводят к грубым контрактурам и косметическим дефектам. Отмечается высокая летальность на месте травмы и в лечебных учреждениях - выживают лишь 15-20% пораженных.

Ожоги огнесмесями, содержащими фосфор, являются термохимическими. Струп обычно темный, почти черный, по его периферии имеется поясок желто-серого цвета, окруженный зоной покраснения. Фосфор при горении растекается, вызывая ожоги за пределами первичного поражения.

Диагностика ожоговой травмы

Преемственность медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации в существенной мере зависит от правильного формулирования в медицинских документах (истории болезни) диагноза ожоговой травмы. Вначале указывается вид ожога - термический, химический, электроожог, затем в числителе ШБ-IV степени (если он имеется), а в знаменателе - степень ожога. После этого кратко перечисляются другие поражения (органов дыхания, отравление окисью углерода, общее перегревание). Например: термический ожог напалмом 30% (15%) лица, туловища, правой верхней конечности II-IV степени. Ожоговый шок II степени. Поражение дыхательных путей продуктами горения. Для наглядности к истории болезни прилагается (или наносится в нее специальным штампом) схема-силуэт передней и задней поверхности тела человека, на которой графически, используя различную штриховку, отражаются локализация и степень ожога.

Пример. Термический ожог (пламенем) П-ШАБ степени головы, верхних конечностей, туловища 40% поверхности тела (ШБ - 20% поверхности тела). Ожоговый шок тяжелой степени. Термоингаляционная травма I-II степени. Ожог глаз I степени.

Этот же диагноз по Долинину:

40% (20%) II-ШАБ

Термический ожог (пламенем) головы, верхних конечностей, туловища. Ожоговый шок тяжелой степени. ТИТ I-II степени. Ожог глаз I степени.

Современные принципы лечения ожоговых ран

Лечение пострадавших с тяжелыми термическими поражениями включает терапевтические мероприятия в разные периоды ожоговой болезни - общее лечение, а также местное лечение ожоговых ран.

При поверхностных ожогах применяется консервативное лечение, при глубоких - оперативное восстановление кожного покрова.

При местном воздействии на ожоговую рану следует дифференцировать понятия «первичный туалет ожоговой раны» и «хирургическая обработка ожога».

Первичный туалет ожоговой раны включает обработку кожи вокруг ожога тампонами, смоченными бензином, 0,25% раствором нашатырного спирта или теплой водой. С поверхности ожога удаляются отслоившийся эпидермис, инородные тела, фрагменты почвы. Поверхность ожога очищают марлевыми шариками, смоченными антисептиками (раствор фурацилина, борной кислоты) или 3% раствором перекиси водорода. Мелкие и средние пузыри можно не срезать, а крупные лишь надрезают. Завершают туалет высушиванием ожоговых ран стерильными салфетками.

Тщательности и срочности проведения первичного туалета ожоговых ран раньше придавали большое значение. Теперь доказано, что его отсрочка на 1-2 дня не влияет на течение ожога. Ожоговый шок является противопоказанием к выполнению первичного туалета.

В последующем лечение ожогов проводится либо открытым (бесповязочным) методом, либо закрытым методом с использованием повязок.

При открытом методе лечения под воздействием воздуха ускоряется образование сухого струпа, создается возможность постоянного наблюдения, экономится расход перевязочного материала. К недостаткам этого метода следует отнести большие потери плазмы с

поверхности ожоговых ран, чем при закрытом методе, необходимость использования специальных приспособлений для защиты от пыли и т.д., постоянное охлаждение поверхности ожогов, большой расход постельного белья.

В настоящее время наступило второе рождение открытого метода - лечение в условиях абактериальной управляемой среды. Однако пока лишь немногие лечебные учреждения могут использовать такую методику, требующую специального оснащения.

Бесповязочный метод применяется при ожогах лица, промежности, половых органов, где повязки затрудняют физиологические отправления. При этом для обработки ожогов используют вазелиновое масло, антисептические мази (10% сульфамилоновая, 0,5% фурацилиновая) или мази, содержащие антибиотики (5-10% синтомициновая эмульсия). Мази наносят 3-4 раза в сутки. При ожогах лица хорошие результаты дает смазывание раствором перманганата калия 1:5000 3-4 раза в сутки в первые 2-3 дня. Образуется тонкий струп темного цвета, под которым происходит эпителизация поверхностных ожогов.

Наиболее распространен закрытый метод. Его преимущество состоит в том, что облегчается обслуживание пострадавших, повязка предохраняет ожоговую рану от загрязнения и травматизации, что особенно важно в обстановке военного времени. К недостаткам метода следует отнести трудоемкость и болезненность смены повязок, большой расход перевязочного материала.

При ожогах II степени рекомендуется использовать мази, обладающие бактерицидным и некоторым обезболивающим свойством (5-10% синтомициновая эмульсия, 0,5% фурацилиновая мазь, 10% анестезиновая мазь, 10% сульфамилоновая мазь). Повязку, наложенную после первичного туалета, при отсутствии в ране признаков острого инфекционного процесса можно не снимать 6-8 дней. Обычно к этому сроку происходит эпителизация раны.

Глубокие ожоги характеризуются развитием гнойно-демаркационного воспаления. В ранние сроки основная задача их лечения при влажном некрозе - способствовать формированию сухого струпа, а при сухом некрозе - предупредить его гнойное расплавление. Это достигается наложением влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков (0,02% фурацилина, 3% борной кислоты, 0,5% азотнокислого серебра и др.). Использование мазей нецелесообразно, так как они способствуют увлажнению струпа. Для подготовки

к операции выполняется бескровная щадящая некрэктомия. При этом поэтапно удаляются некротические ткани во время перевязок, выполняемых через день.

Для этих же целей можно местно использовать протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и др.) или химические кератолитические средства (40% салициловая мазь на вазелиновой основе). Кератолитическое воздействие используют с 6-8-го дня после ожога. После отторжения омертвевших тканей следует чередовать антисептические растворы или антибактериальные препараты с эмульсиями и мазями.

Лечение глубоких ожогов является хирургической проблемой. Оно проводится в два этапа: превентивная и восстановительнореконструктивная хирургия ожогов. Задачи превентивной хирургии - как можно быстрее восстановить утраченный кожный покров и тем самым ликвидировать источник и причину ожоговой болезни. Задачи реконструктивно-восстановительной хирурги заключаются в устранении последствий термических травм.

Хирургия ожогов по существу является ургентной. При этом фактор времени, в течение которого проводится подготовка ожоговых ран к их закрытию и восстановлению дефицита кожи, оказывает существенное воздействие на результаты лечения. Хирургические вмешательства при ожогах позволяют предотвратить развитие необратимых изменений в организме пострадавшего с ожоговой болезнью.

Оперативные вмешательства при глубоких ожогах разделяются на две группы.

Операции первой группы предназначены для подготовки ожоговой раны к пластическому закрытию. К ним относится некротомия - рассечение ожогового струпа до кровоточащих тканей с целью ликвидации жгутоподобного сдавливающего действия его на сегменты конечностей и грудную клетку. К вспомогательной операции относится и некрэктомия - иссечение нежизнеспособных тканей. При ограниченных ожогах она выполняется одномоментно, а при ожогах более 10% поверхности тела - поэтапно.

Ко второй группе операций относится трансплантация кожи, выполняемая с использованием различных дерматомов: клеевых, дисковых, с возвратно-поступающими движениями режущих поверхностей.

В хирургической практике наиболее часто используются следующие виды аутодермопластики:

• марочный метод - фрагменты кожи небольших размеров в виде прямоугольников или треугольников;

• цельные кожные трансплантаты толщиной не более 0,3 мм;

• перфорированные сетчатые лоскуты, площадь которых с использованием специальных аппаратов может увеличиваться до 8-12-кратного размера.

Реконструктивно-восстановительная хирургия является заключительным этапом лечения ожогов и включает пластические операции на лице, суставах и других анатомических областях. Целью этих операций является устранение косметических дефектов, контрактур суставов, деформаций, а также длительно не заживающих язв.

Организация помощи на этапах медицинской эвакуации

В системе этапного лечения военного времени принято дифференцировать следующие виды медицинской помощи: первая, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная.

Особое значение приобретает медицинская сортировка на этапах медицинской эвакуации с определением групп обожженных, нуждающихся в неотложных мероприятиях.

Первая помощь оказывается непосредственно в очаге поражения.

В объем первой помощи входят следующие мероприятия:

• прекращение действия термического фактора (засыпать горящий участок глиной, песком, землей, снегом или погрузить в воду; сбросить одежду, на которую попал напалм; горящий участок накрыть плотной тканью - плащ-накидкой, шинелью и др.; бегущего необходимо любым способом остановить, заставить лечь на землю, придавив к ней участок горения огнесмеси или одежды);

• наложение асептической повязки на ожоговую рану без снятия одежды (одежда разрезается по контуру ожога или распарывается вдоль швов на необходимом протяжении);

• введение анальгетика из шприц-тюбика, находящегося в аптечке индивидуальной;

• для профилактики инфекционных осложнений - прием внутрь таблетированных антибиотиков (0,2 доксициклина гидрохлорида из аптечки индивидуальной);

• для предупреждения переохлаждения укрыть пострадавшего шинелью, накидкой медицинской;

• бережный вынос и вывоз из очага поражения.

Транспортной иммобилизации при ожогах не требуется.

При оказании доврачебной помощи фельдшер обязан устранить недостатки первой помощи: проверить и исправить наложенные ранее асептические повязки и шины.

Кроме этого, здесь выполняются:

• повторное введение обезболивающих средств;

• введение по показаниям сердечных (кофеин, 1 мл) и дыхательных (кордиамин, 2 мл) аналептиков;

• ингаляция кислорода;

• повторная выдача для приема внутрь таблетированных антибиотиков;

• для борьбы с жаждой дается горячий чай, солещелочной раствор (на 1 л воды половина чайной ложки питьевой соды и чайная ложка поваренной соли);

• предупреждение переохлаждения и щадящая эвакуация.

Первая врачебная помощь. Непосредственно рядом с очагом катастрофы (мирное время) или на медицинском пункте полка (военное время) врач осуществляет сортировку обожженных без снятия повязки. Оценка тяжести состояния пострадавших проводится по выраженности клинических признаков ожогового шока (бледность, цианоз, тахикардия, снижение температуры тела, озноб), отравления окисью углерода, поражения дыхательных путей.

При сортировке выделяют следующие сортировочные группы.

1. Обожженные, нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи (асфиксия, ожоговый шок, поражение дыхательных путей, отравление окисью углерода). Они направляются в перевязочную.

2. Пострадавшие, идущие на эвакуацию.

В перевязочной пострадавшим с ожоговым шоком проводится частичная противошоковая терапия.

1. Борьба с болью:

- внутривенное введение анальгетиков, наркотиков, десенсибилизирующих препаратов (промедол, омнопон, димедрол, пипольфен);

- проведение новокаиновых блокад (футлярная, паранефральная, односторонняя вагосимпатическая);

- аутоанальгезия аппаратом трингал.

2. Трансфузионная терапия: внутривенное струйное введение 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 400 мл полиглюкина.

3. Введение 1,0 мл сердечного аналептика кофеина внутривенно.

4. Введение 2,0 мл дыхательного аналептика кордиамина внутривенно.

5. Ингаляция кислорода.

При ожогах дыхательных путей с явлениями асфиксии выполняется трахеостомия. При глубоких циркулярных ожогах груди и конечностей выполняется продольная некротомия. При отсутствии рвоты дают пить солещелочной раствор: на 0,5 л воды 1,3 г натрия бикарбоната и 3,5 г натрия хлорида.

Всем пострадавшим с ожогами II-IV степени вводят:

• профилактическую дозу антибиотиков (пенициллин 500 000 ЕД, стрептомицин 500 000 ЕД внутримышечно);

• столбнячный анатоксин, 0,5, подкожно.

При небольшом потоке пострадавших заполняется первичная медицинская карточка. При поступлении из очага ядерного поражения большого числа обожженных объем помощи сокращается. Пострадавшие с загрязнением радиоактивными веществами выше допустимых норм подвергаются частичной санитарной обработке. Выделяется группа легкообожженных (ожоги II степени не более 6-10% поверхности тела), которых можно эвакуировать в ВПГЛР, минуя ОМедБ.

В этих условиях первая врачебная помощь оказывается только по жизненным показаниям (первая сортировочная группа). Остальных обожженных после введения им анальгетиков следует срочно эвакуировать.

Квалифицированная хирургическая помощь. Все обожженные, поступившие из очага ядерного взрыва, подвергаются дозиметрическому контролю. Пораженные, у которых обнаружено радиоактивное заражение выше допустимых норм, направляются в отделение специальной обработки. После дезактивации - в сортировочно-эвакуационное отделение. Остальных обожженных направляют в сортировочноэвакуационное отделение, где они подразделяются на три группы.

1. Нуждающиеся в неотложной помощи по жизненным показаниям на данном этапе:

- ожоговый шок;

- поражения дыхательных путей с явлениями асфиксии;

- отравление продуктами горения.

2. Подлежащие лечению в команде выздоравливающих с ожогами II степени не более 5% поверхности тела со сроками лечения до 10 сут.

3. Подлежащие эвакуации:

а) в военный полевой хирургический госпиталь для обожженных - глубокие ожоги ШБ-IV степени до 10%, без признаков ожогового шока, II-IIIA степени превышающие 10%, или I степени более 50% поверхности тела;

б) в военный полевой хирургический госпиталь для легкораненых (ВПГЛР) - ожоги II-IIIA степени не более 10% поверхности тела, а также с ограниченными (до 1%) глубокими ожогами и предполагаемым сроком лечения до 60 дней;

в) в военный полевой многопрофильный госпиталь (ВПМГ) - с комбинированными поражениями (ожог и лучевая болезнь).

Медицинская сортировка проводится без снятия повязки, на основании оценки общего состояния, данных о механизме травмы; общей площади и локализации поражения.

В отличие от предыдущей помощи в ОМедБ проводится комплексная противошоковая терапия в полном объеме, до полного выведения пострадавшего из ожогового шока. Для этого пострадавшие направляются в палату интенсивной терапии отделения анестезиологии и реанимации, где в течение 2-3 сут получают следующие основные виды лечения.

1. Обезболивание:

- внутривенное введение анальгетиков, наркотиков, десенсибилизирующих средств (промедол, омнопон, амидопирин, димедрол, пипольфен);

- проведение регионарных блокад (футлярная, паранефральная, односторонняя вагосимпатическая);

- дача наркоза с искусственной вентиляцией легких.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия (3-4 л жидкости в сутки):

- полиглюкин, 400-800,0 мл;

- 0,9% раствор хлорида натрия, 500,0 мл;

- гемодез, 400,0 мл;

- 10% раствор глюкозы с инсулином, 500,0 мл;

- сухая или нативная плазма, 750,0 мл;

- 3-4% раствор бикарбоната натрия, 300,0 мл;

- 0,1% раствор новокаина, 100,0 мл;

- 15% раствор маннитола, 300,0 мл;

- эритромасса, 500,0 мл.

3. Сердечные средства: 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона по 1 мл 3 раза в сутки.

4. Дыхательные средства: кордиамин 2 мл 3 раза в сутки.

5. Ингаляции увлажненного кислорода.

Необходимо предусмотреть введение витаминов группы А, В, С, антибиотиков.

Контроль за объемом и темпом трансфузионной терапии осуществляют по величине почасового диуреза, ЦВД.

При явлениях асфиксии от ожога дыхательных путей выполняют трахеостомию. При циркулярных ожогах конечностей, грудной клетки выполняют продольную некротомию.

Пострадавшим с ожоговым шоком запрещается проводить туалет ожоговых ран. Ограничиваются лишь наложением контурных повязок из комплекта Б-4.

Обожженным, подлежащим эвакуации в госпитальную базу фронта, вводят обезболивающие средства, улучшают повязки, оказывают другие виды помощи, не проведенные на предыдущем этапе и обеспечивающие безопасную эвакуацию.

Специализированная хирургическая помощь, как правило, носит исчерпывающий характер и имеет целью добиться благоприятного исхода лечения с максимальным восстановлением трудо- и боеспособности обожженных.

Лечение в военном полевом хирургическом госпитале для обожженных получают пострадавшие с глубокими ожогами, которым необходимо выполнить кожную пластику.

Лечебные мероприятия общего плана направлены на борьбу с токсемией, септикотоксемией. При поступлении обожженных в состоянии ожогового шока проводится комплекс противошоковой терапии.

Местное лечение ожоговых ран включает их туалет сразу же после выведения пострадавшего из шока: обработку окружающей кожи антисептическими растворами, удаление обрывков эпидермиса, инородных тел, частиц земли с ожоговой раны. В последующем воздействие на ожоговую рану направлено на профилактику ее нагноения и раннюю одномоментную (при глубоких ожогах до 10%) или этапную (при глубоких ожогах свыше 10%) аутодермопластику.

Параллельно предусматриваются мероприятия по профилактике рубцовых деформаций, контрактур и косметических дефектов. Ввиду

различной глубины ожогов при поражении напалмом приходится применять несколько способов кожной пластики, сочетая свободную пластику, пластику с перемещением тканей, пластику филатовским стеблем.

Наряду с указанными ранее принципами общего воздействия на организм обожженного на этапе специализированной помощи широкое применение получают физиотерапия и лечебная физкультура.

Параллельно с лечением решаются и экспертные вопросы. Если в течение установленных сроков лечения (60-90 сут) наступит выздоровление и пострадавший сможет вернуться в строй, лечение проводится в специализированном госпитале до благоприятного исхода. Если лечение продолжится дольше установленного срока или поражение заведомо несовместимо с выполнением обязанностей военной службы, раненых эвакуируют в госпитали тыла страны.

Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях МО РФ (Нечаев Э.А. и соавт., 1992)

1. На месте происшествия пострадавшему оказывают первую, доврачебную и первую врачебную помощь, после чего эвакуируют в медицинский пункт части или ближайшее лечебное учреждение.

2. После оказания первой врачебной помощи в медицинском пункте части пострадавших с мелкими поверхностными ожогами можно лечить амбулаторно. Военнослужащих с обширными ожогами

I степени, ограниченными (до 2-3% поверхности тела) ожогами

II степени, локализующимися в функционально малоактивных областях и не нарушающими способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, следует лечить стационарно в лазарете медицинского пункта.

3. Пострадавшие с ограниченными по площади ожогами II степени лица, кистей, стоп, а также ожогами IIIA степени иной локализации площадью от 3 до 10% поверхности тела подлежат направлению на стационарное лечение в объединенные военные лазареты, ОМедБ или гарнизонные военные госпитали, где они лечатся до полного заживления ожогов.

4. В окружной (вида ВС, флотский) военный госпиталь направляют пострадавших:

- с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади и локализации;

- ожогами II-IIIA степени площадью более 10% поверхности тела;

- ожогами IIIA степени лица, кистей и стоп;

- имеющих поражения глаз или органов дыхания;

- электроожогами любой локализации и площади, если электротравма сопровождалась потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности.

5. В окружных (вида ВС, флотских) военных госпиталях, не имеющих штатных ожоговых отделений, до определившегося исхода могут лечиться все пострадавшие с поверхностными, в том числе обширными ожогами, не нуждающиеся в оперативных вмешательствах, а также с глубокими ожогами площадью до 5% поверхности тела, если в госпитале имеются хирурги, владеющие техникой аутодермопластики.

6. В специализированные ожоговые отделения госпиталей и больниц МЗ должны направляться все остальные пострадавшие с глубокими ожогами площадью до 20% поверхности тела, а также с глубокими ожогами меньшей площади лица, кистей и области крупных суставов.

В клинику термических поражений ВМедА и в ожоговые центры МЗ наряду с вышеперечисленными контингентами следует направлять пострадавших:

- с глубокими ожогами площадью более 20% поверхности тела;

- с ожогами (в том числе электрическими, химическими и радиационными) IV степени, при лечении которых необходимо использовать сложные методы кожной пластики;

- имеющих осложнения ожогов в виде рубцовых деформаций, контрактур, длительно не заживающих ран и нуждающихся в реконструктивно-восстановительном лечении.

7. Оптимальный срок эвакуации - 2-15 сут после травмы, т.е. после ликвидации ожогового шока и до развития наиболее частых осложнений (пневмония, сепсис и пр.).

8. Временные противопоказания к эвакуации:

- ожоговый шок;

- острая дыхательная недостаточность при термическом поражении органов дыхания и тяжело протекающей пневмонии;

- острые психозы, сопровождающиеся двигательным возбуждением;

- острые хирургические заболевания органов брюшной полости,

развившиеся как осложнения ожоговой болезни (кровоточащие или прободные стресс-язвы желудочно-кишечного тракта, холецистит и пр.);

- септический шок.

После ликвидации указанных осложнений эвакуация допускается.

9. Показания к эвакуации пострадавших авиационным транспортом:

- глубокие ожоги на площади более 10% поверхности тела;

- термические поражения органов дыхания;

- электроожоги, сопровождающиеся потерей сознания, нарушением дыхания и сердечной деятельности;

- ожоговое истощение, сепсис и пневмония, кроме протекающих тяжело;

- перенесенные осложнения (п. 8) ожогов на ранних стадиях болезни;

- менее тяжелые ожоги, если эвакуация пострадавших другими видами транспорта продлится более 2 сут.

10. Железнодорожным или санитарным автомобильным транспортом могут эвакуироваться пострадавшие, находящиеся в удовлетворительном состоянии, при отсутствии осложнений ожоговой болезни и с площадью глубокого ожога не более 10% поверхности тела.

11. Эвакуацию пострадавших следует осуществлять на носилках, в сопровождении медицинского работника (врача, фельдшера), которые для оказания медицинской помощи должны иметь необходимое медицинское оснащение.

Холодовая травма

Отморожение - повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. В годы ВОВ отморожения в Советской Армии составили 1-3%, а в немецко-фашистской - 10% санитарных потерь (Гамов В.С.). В 16-й немецкой армии, блокировавшей Ленинград зимой (1941-1942), от холода пострадали 19 694 человека. В мирное время отморожения несравненно более редки, а самым частым фактором, способствующим отморожению, является алкогольное опьянение. Потеря реальной оценки собственного состояния и погодные условия, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды плюс одновременное повышение

теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя, способствуют быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.

В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает I палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей. При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой «траншейной стопы», являющейся классическим примером отморожения IV степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.

Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.

Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.

В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервнопсихическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.

К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я. Арьев (1943; 1966) предлагает различать:

1) отморожения от сухого мороза;

2) контактные отморожения, возникающие при субкритической тканевой температуре;

3) «траншейную стопу»;

4) ознобление.

Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С. Вихриевым и соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:

1) от действия холодного воздуха.

2) при длительном периодическом охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»).

3) при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа).

4) от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (-40 °С).

При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах, поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно важных внутренних органов: сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, агрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах и при неблагоприятных условиях восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения, снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ в неблагоприятных случаях может быть существенно затруднена из-за возникающе-

го расстройства кровообращения. Вследствие этого именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.

Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому и при развитии отморожений, и при общей холодовой травме различают дореактивный период (до согревания) и реактивный период (после согревания). Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парестезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено. После согревания клиническая картина становится гораздо многообразней. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания характерны для глубоких отморожений.

Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях: тепловизионную термографию, сцинтиграфию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.

Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующийся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С. и соавт., 1991, и др.) выделяют в этот период фазу воспаления, фазу развития некроза и его ограничения, фазу рубцевания и эпителизации ран.

По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Арьев Т.Я., 1940) разделяют на четы-

ре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень - к глубоким.

При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.

При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочковоэпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются, а еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.

При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.

При отморожениях IV степени некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.

Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я. Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона - это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал как вторую зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно не заживающих ран и трофических язв. Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в вос-

ходящих анатомо-физиологических образованиях (эндартерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).

При глубоких отморожениях течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения чаще всего локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костносуставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис - чаще всего встречаются при относительно обширных глубоких отморожениях, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного суставов, или, в случаях одновременного поражения, нескольких участков тела.

Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др. Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.

Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от 2 до 5 мес. При поражении

III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.

Общее охлаждение (замерзание)

При общем воздействии холода первоначально развиваются компенсаторные реакции: сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи. По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением сознания, ослаблением сердечной деятельности и дыхания.

Клиника общего охлаждения зависит от длительности пребывания на холоде, скорости и уровня падения температуры тела.

Легкая степень (адинамическая стадия) характеризуется снижением температуры тела до 35-33 °С, ознобом, бледностью кожного покрова, появлением «гусиной кожи». Речь замедлена (скандированная), слабость, сонливость, отмечается урежение пульса при нормальном или слегка сниженном артериальном давлении, дыхание нормальное.

При общем охлаждении средней тяжести (ступорозная стадия) температура тела снижается до 29-27 °С, кожный покров холодный на ощупь, бледный или синюшный. Характерна резкая сонливость, угнетение сознания, затруднение движений. Пульс замедлен (до 52- 32 уд./мин). Дыхание становится редким (8-12 в минуту). Артериальное давление понижено до 80-60 мм рт.ст.

Тяжелая степень (судорожная стадия). Сознание отсутствует, мышечная ригидность, судорожное сокращение жевательных мышц (тризм). Пульс редкий (менее 34-32 уд./мин), слабого наполнения, артериальное давление резко снижено или не определяется. Дыхание редкое (до 4-3 в минуту), поверхностное. Зрачки сужены, возможны рвота и непроизвольное мочеиспускание. При снижении ректальной температуры тела до 24-20 °С наступает смерть.

Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмония, склонная к абсцедированию. Общее охлаждение нередко может сочетаться с местным холодовым поражением - отморожением.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Включает введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. При поступлении пострадавшего в дореактивном периоде на пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения выполняется футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100-200 мл). Если позволяют условия, можно воспользоваться согреванием конечности в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 °С. Одновременно осторожно массируют конечность от периферии к центру. После согревания конечность согревают спиртом и накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

Поступившим в реактивном периоде назначают внутрь аспирин и папаверин, внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).

Объем помощи при общем охлаждении зависит от его тяжести. При легкой степени охлаждения помощь ограничивается помещением пострадавшего в теплое помещение, сменой мокрого обмундирования, дачей горячего питья, пищи. При тяжелом и средней степени тяжести общем охлаждении неотложные мероприятия включают: согревание лучистым теплом или грелками, уложенными на область сердца, печени, в проекции крупных сосудов, внутривенное введение 60-90 мг преднизолона, 40-60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора хлорида кальция, подогретых до 40 °С, 0,9% раствора хлорида натрия, реополиглюкина (по 400 мл), ингаляции кислорода. При резких дыхательных расстройствах проводят ИВЛ с помощью аппаратов. Эффективность проводимых мероприятий следует оценивать по восстановлению дыхания и улучшению кровообращения (пульса, артериального давления), повышению температуры тела.

Пострадавшие с общим охлаждением подлежат срочной эвакуации санитарным транспортом с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).

Квалифицированная медицинская помощь при отморожениях в дореактивном периоде включает перечисленные мероприятия первой врачебной помощи. Основной задачей на этом этапе становится

предупреждение гибели тканей, наступающей вследствие нарушений их кровоснабжения в ранние сроки реактивного периода.

С этой целью у пострадавших, у которых можно предположить развитие отморожений крупных сегментов конечностей III-IV степени, осуществляют следующие мероприятия: внутривенное введение реополиглюкина - 800 мл, 5-10% раствора глюкозы - 400-500 мл, 0,25% раствора новокаина - 150-200 мл, внутриартериальное введение сосудорасширяющих препаратов (папаверин, никотиновая кислота, эуфиллин) и 5000 ед. гепарина; выполняют футлярную новокаиновую блокаду (у основания конечности), внутрь дают аспирин по 1,5-2 г в сутки. Назначают с профилактической целью антибиотики, а также успокаивающие средства. Пораженные участки конечностей обрабатывают спиртом или слабым раствором йода. Пузыри, если целость их не нарушена, не вскрывают. Накладывают сухую асептическую или влажно-высыхающую спиртофурацилиновую повязку, способствующую уменьшению отека. Перед эвакуацией конечность утепляют. После оказания помощи таких пострадавших направляют в специализированные ожоговые или общехирургические госпитали. Пострадавшие с отморожениями I степени могут быть оставлены в команде выздоравливающих, отморожением II степени подлежат лечению в госпитале для легкораненых.

Квалифицированная медицинская помощь при замерзании включает:

• оказание неотложной реаниматологической помощи в полном объеме пострадавшим, не получившим ее на предыдущем этапе или доставленным непосредственно с места обнаружения;

• профилактику и лечение развившихся в раннем периоде (после согревания) осложнений общей холодовой травмы.

Легко пострадавшим (в адинамической стадии) согревание может быть осуществлено под теплым душем (в ОСО), лучистым теплом, дачей горячего питья и пищи. Их оставляют в команде выздоравливающих. Находящимся в состоянии средней тяжести и тяжелом (ступорозная и судорожная стадия) оказывают неотложную помощь:

• согревание в ванне или иной емкости с теплой водой при постоянном наблюдении и врачебном контроле до достижения нормотермии. При невозможности использования этого метода согревают лучистым теплом, грелками, бутылками с горячей водой (локальное тепло на область грудины, правое подреберье, проекцию крупных сосудов конечностей);

• одновременно с согреванием внутривенно вводят теплый раствор глюкозы (800-1000 мл 5-10% раствора с инсулином), диуретики (маннит), соду (200-300 мл 5% раствора), сердечно-сосудистые препараты;

• искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов при резко выраженных расстройствах дыхания;

• внутривенное введение седативных и противосудорожных средств при психическом и двигательном возбуждении, судорогах: седуксен (0,5-2 мл), натрия оксибутират (20%, 10 мл), гексенал

(1%, 20 мл).

По достижении нормотермии, стабилизации гемодинамики и дыхания пострадавших, не имеющих сопутствующих отморожений, в зависимости от медико-тактической обстановки либо сразу эвакуируют в госпитали неврологического или терапевтического профиля, либо переводят на несколько дней в госпитальное отделение ввиду возможных ранних осложнений. При развитии отека мозга или легких пострадавшие являются нетранспортабельными. Отек мозга требует проведения инфузионной дегидратационной терапии. При отеке легких, помимо инотропной поддержки (допамин), назначают глюкокортикоиды, салуретики, ингаляции пропущенного через спирт кислорода. При неэффективности этой терапии показана ИВЛ.

Специализированная медицинская помощь. При отморожениях II степени и небольших по площади отморожениях III степени проводится консервативное лечение. Пузыри вскрывать и удалять следует лишь при их нагноении. Для местного медикаментозного лечения используют обычные средства: мази и эмульсии, антисептические растворы.

Пострадавшим с глубокими отморожениями крупных сегментов конечностей, поступившим в госпиталь в ранние сроки реактивного периода (не позднее 24 часов), назначают инфузионную терапию, включающую средства, улучшающие периферическое кровообращение и реологические свойства крови, и проводят ее в течение 4- 5 дней.

Оперативное лечение отморожений IV степени длительно и многоэтапно. Омертвевшие ткани становятся источником интоксикации, местных и общих инфекционных осложнений. При поражении крупных сегментов конечностей (проксимальнее пальцев) для предупреждения развития влажной гангрены необходима некротомия - рассечение всего массива мягких тканей в пределах зоны

некроза, которую выполняют на 4-7-е сутки после травмы. После некротомии уменьшается отек, влажный некроз удается перевести в сухой, улучшается общее состояние пострадавших. Через 1- 1,5 нед выполняют некрэктомию - вычленение погибшего сегмента конечности в пределах зоны некроза, в ближайшем к линии демаркации суставе. Экстренные ампутации в пределах непораженных тканей показаны лишь в связи с развитием тяжелых осложнений (сепсиса). Заканчивается лечение глубоких отморожений обычно в госпиталях тыла страны, где выполняются различные пластические операции для закрытия культей, улучшения функций кистей и опороспособности стоп.

Основной задачей лечения пострадавших, перенесших общую холодовую травму (замерзание), на данном этапе эвакуации является ликвидация последствий и осложнений общего охлаждения и скорейшая реабилитация пострадавших.

Решение клинических задач

Клиническая задача № 1

Рядовой получил ожог водой и паром лица и правой руки. Через 2 ч доставлен в МПП. Жалуется на сильную боль и жжение в местах ожогов. Зрение не нарушено, веки отечны. Кожа лица гиперемирована и отечна. На лбу, щеках, кончике носа и подбородке поверхностные слои эпидермиса отсутствуют. Обнаженные раны ярко-розового цвета, блестящие, при прикосновении болезненные. На тыльной поверхности правой кисти на фоне гиперемированной кожи имеются разбросанные тонкостенные пузыри диаметром 1-3 см, напряженные, с прозрачным содержимым.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.

3. Укажите направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 2

Сержант тушил пожар в бронетехнике. Поступил в МПП через 4 ч. Возбужден, просит пить. Снято полусгоревшее обмундирование. Необожженный кожный покров бледен, холодный на ощупь.

Температура тела 35,6 °С. Пульс 120 в минуту, АД 100/60 мм рт.ст., дыхание 28-30 в минуту, шумное. Кожа лица закопчена, сухая, губы отечны с вывернутой наружу слизистой оболочкой. Ресницы и брови сгорели, волосы носовых ходов опалены. На брюшной стенке, передних поверхностях бедер и тыле кистей имеется плотный темнокоричневый, местами черный, сухой струп. Болевая чувствительность отсутствует. На плечах, предплечьях и грудной клетке кожа гиперемирована, покрыта крупными напряженными пузырями с прозрачным содержимым, местами отслоен эпидермис. Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.

Клиническая задача № 3

Старший лейтенант получил ожог горящим напалмом. Доставлен в МПП через 3 ч. Жалобы на общую слабость, сильную жажду, озноб, тошноту, боль в области правой стопы. Кожа (вне обожженных участков) бледная, холодная на ощупь, сухая. На передней поверхности живота и правой ноге обгоревшее обмундирование. Из-под него виден струп черно-коричневого цвета. Необожженная правая стопа отечная, бледная, холодная. Активные движения и пульсация на тыльной артерии правой стопы отсутствуют. Пульс 128 в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.

3. Укажите направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 4

Рядовой при работе в автопарке опрокинул на себя аккумулятор, получил ожог аккумуляторной жидкостью кистей, правого предплечья. Через 2 ч доставлен в МПП. Жалуется на сильную боль и жжение в местах ожогов. На пострадавших участках поверхностные слои эпидермиса отсутствуют. Обнаженные раны ярко-розового

цвета, блестящие, покрыты тонкой пленкой, при прикосновении болезненные.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и ОМедБ.

3. Укажите направление дальнейшей эвакуации.

Клиническая задача № 5

Ефрейтор находился в составе разведгруппы в дозоре в горнолесистой местности (температура воздуха -16 °С). Отбился от группы и заблудился. Промочил ноги, провалившись в болото, выбился из сил. Найден к концу дня поисковой группой. В МПП доставлен через 6 часов. При осмотре адинамичен, заторможен, в контакт вступает с трудом. Самостоятельно передвигаться не может. Пульс 60 уд./мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Пальцы кистей холодные восковой бледности и плотности. Обувь промерзла. Снять удалось с трудом. Стопы холодные с выраженным цианозом, чувствительность кожи на стопах снижена.

Задание

1. Сформулируйте диагноз.

2. Перечислите необходимые мероприятия первой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (перечислите мероприятия) медицинской помощи в МПП и

ОМедБ.

Тесты рейтинг-контроля знаний студентов

1. Для ожогового шока характерна:

а) плазмопотеря;

б) гипоксемия;

в) тканевая гипоксия;

г) гиповолемия;

д) гемоделюция.

2. При нарастающих явлениях асфиксии и бронхоспазма в первую очередь:

а) внутримышечно вводят 2,0 мл 2% раствора папаверина или 2,0 мл 2% раствора но-шпы (2-3 раза в сутки); 10,0 мл 2,4% рас-

твора эуфиллина (3-4 раза в сутки); 100-200 мг гидрокортизона и 10,0 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты;

б) методом выбора является санация трахеобронхиального дерева фибробронхоскопом;

в) выполняется трахеостомия в срочном порядке.

3. Отличительной чертой электроожогов является наличие струпа:

а) бледного;

б) черного;

в) бурого.

4. К тканям, имеющим наибольшую электропроводность, относятся:

а) спинномозговая жидкость, мышцы, кости;

б) лимфа, паренхиматозные органы, сухожилия;

в) кровь, нервные пучки, мышцы;

г) спинномозговая жидкость, нервы, кости.

5. Для ожогов кислотой характерно:

а) формирование коликвационного некроза, переходящего в коагуляционный;

б) коликвационный некроз;

в) гнойное расплавление тканей;

г) формирование коагуляционного некроза.

5. В результате действия на кожу щелочей развивается:

а) коагуляция клеточных белков;

б) импрегнация клеточных белков;

в) гидролиз клеток;

г) омыление липидных мембран клеток.

6. После согревания тканей начинается:

а) репаративный период;

б) реактивный период;

в) судорожный период;

г) скрытый период.

7. «Траншейная стопа» возникает:

а) в условиях длительного перемежающегося воздействия влажного холода при температуре выше нуля;

б) вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде;

в) в результате длительного контакта с холодной поверхностью.

8. Иммерсионная стопа возникает:

а) в условиях длительного перемежающегося воздействия влажного холода при температуре выше нуля;

б) вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде;

в) в результате длительного контакта с холодной поверхностью.

9. Введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина выполяется:

а) при оказании первой врачебной помощи;

б) при оказании квалифицированной медицинской помощи;

в) при оказании специализированной медицинской помощи.

10. Различают три последовательные стадии развития общей холодовой травмы:

а) адинамичная, ступорозная, судорожная;

б) дореактивная, реактивная;

в) охлаждение, омертвение, отторжение тканей.

11. Дерматопластика осуществляется:

а) при оказании первой врачебной помощи;

б) при оказании квалифицированной медицинской помощи;

в) при оказании специализированной медицинской помощи.

Ответ на клиническую задачу № 1

Диагноз. Термический ожог (паром) головы, верхней конечности II-ША степени, около 6% поверхности тела.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Наложение на раневые поверхности стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов и дача антибиотиков.

Доврачебная помощь. Исправление повязок, введение обезболивающих препаратов. Эвакуация в МПП.

Врачебная помощь. Снятие повязок, оценка состояния ожоговых ран, обработка их антисептиком, наложение стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов, 0,5 мл столбнячного анатоксина, антибиотиков, заполнение медицинской карточки (Ф-1). Эвакуация в ОМедБ или ВПГЛР во вторую очередь, где пострадавший проходит лечение до полного выздоровления.

Ответ на клиническую задачу № 2

Диагноз. Термический ожог (пламенем) головы, передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностей I-II-IILATS-IV сте-

пени 50% (40%) поверхности тела. Ожоговый шок III степени, ТИТ I-II степени.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Наложение на раневые поверхности стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов и дача антибиотиков. Иммобилизация нижних конечностей подручными средствами.

Доврачебная помощь. Устранение недостатков первой помощи, проверка и исправление наложенных асептических повязок и средств иммобилизации. Кроме этого, здесь выполняются:

• повторное введение обезболивающих средств;

• введение по показаниям сердечных (кофеин 1,0) и дыхательных (кордиамин 2,0) аналептиков;

• ингаляция кислорода;

• повторная выдача для приема внутрь таблетированных антибиотиков;

• для борьбы с жаждой дается горячий чай, солещелочной раствор (на 1 л воды половина чайной ложки питьевой соды и чайная ложка поваренной соли);

• предупреждение переохлаждения и щадящая эвакуация. Первая врачебная помощь. Пострадавший нуждается в неотложных

мероприятиях первой врачебной помощи, направляется в перевязочную в первую очередь, в которой проводятся противошоковые мероприятия.

1. Борьба с болью:

- внутривенное введение анальгетиков, наркотиков, десенсибилизирующих препаратов (промедол, димедрол, пипольфен);

- выполнение новокаиновых блокад (футлярная, паранефральная, односторонняя вагосимпатическая);

- аутоанальгезия аппаратом трингал.

2. Трансфузионная терапия: внутривенное струйное введение 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 400 мл полиглюкина.

3. Введение 1,0 мл сердечного аналептика кофеина внутривенно.

4. Введение 2,0 мл дыхательного аналептика кордиамина внутривенно.

5. Ингаляция кислорода.

6. Выполняется продольная некротомия на конечностях.

Дают пить солещелочной раствор: на 0,5 л воды 1,3 г натрия бикарбоната и 3,5 г натрия хлорида, 1 таблетка аспирина.

Вводят:

• профилактическую дозу антибиотиков (500 000 ЕД пенициллина, 500 000 ЕД стрептомицин внутримышечно);

• 0,5 мл столбнячного анатоксина подкожно.

Заполняется первичная медицинская карточка. Эвакуация в щадящем режиме в первую очередь.

Ответ на клиническую задачу № 3

Диагноз. Термический ожог (огнесмесями) передней брюшной стенки и правой нижней конечности ШБ-IV степени 27% поверхности тела. Ожоговый шок II-III степени.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Наложение на раневые поверхности стерильных повязок, введение обезболивающих препаратов и дача антибиотиков. Иммобилизация правой нижней конечности подручными средствами.

Доврачебная помощь:

• устранение недостатков первой помощи, проверка и исправление наложенных асептических повязок и средств иммобилизации;

• повторное введение обезболивающих средств;

• введение по показаниям сердечных (кофеин, 1,0 мл) и дыхательных (кордиамин, 2,0 мл) аналептиков;

• ингаляция кислорода;

• повторная выдача для приема внутрь таблетированных антибиотиков;

• для борьбы с жаждой дается горячий чай, солещелочной раствор (на 1 л воды половина чайной ложки питьевой соды и чайная ложка поваренной соли);

• предупреждение переохлаждения и щадящая эвакуация. Первая врачебная помощь. Пострадавший нуждается в неотложных

мероприятиях первой врачебной помощи, направляется в перевязочную в первую очередь, в которой проводится противошоковая терапия.

1. Борьба с болью:

- внутривенное введение анальгетиков, наркотиков, десенсибилизирующих препаратов (промедол, димедрол, пипольфен);

- выполнение новокаиновых блокад (футлярная, паранефральная, односторонняя вагосимпатическая);

- аутоанальгезия аппаратом трингал.

2. Трансфузионная терапия: внутривенное струйное введение 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и 400 мл полиглюкина.

3. Введение сердечного аналептика кофеина, 1,0 мл, внутривенно.

4. Ингаляция кислорода.

5. Выполняется продольная некротомия на правой нижней конечности, ее иммобилизация.

Дают пить солещелочной раствор: на 0,5 л воды 1,3 г натрия бикарбоната и 3,5 г натрия хлорида, 1 таблетка аспирина. Вводят:

- профилактическую дозу антибиотиков (500 000 ЕД пенициллина, 500 000 ЕД стрептомицина внутримышечно);

- столбнячный анатоксин, 0,5, подкожно.

Заполняется первичная медицинская карточка. Эвакуация в щадящем режиме в первую очередь в госпиталь для обожженных.

Ответ на клиническую задачу № 4

Диагноз. Химический ожог кистей, правого предплечья (предположительно соляной кислотой) около 6% поверхности тела II степени.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Промыть пораженные участки проточной водой, наложить асептические повязки, прием обезболивающих, антибиотиков.

Доврачебная помощь. Исправление повязок, введение обезболивающих препаратов. Эвакуация в МПП.

Врачебная помощь. При небольшом потоке раненых - снятие повязки, оценка состояния ожоговой раны, обработка раны антисептиком, наложение асептических повязок, введение обезболивающих, 0,5 мл столбнячного анатоксина, антибиотиков, заполнение медицинской карточки (Ф-1). Эвакуация в ОМедБ или ВПГЛР во вторую очередь, где пострадавший проходит лечение до полного выздоровления.

Ответ на клиническую задачу № 5

Диагноз. Отморожение кистей I-II степени. Иммерсионные стопы I-II степени. Общее охлаждение легкой степени.

Тактика и лечение.

Первая помощь. Смена одежды, согревание пострадавшего с использованием термопленки. Дача антибиотиков, введение анальгетиков.

Доврачебная помощь. В дополнение к первой помощи 1 таблетка аспирина внутрь, внутримышечно 2,0 мл 2% папаверина.

Первая врачебная помощь Введение профилактической дозы антибиотиков, столбнячного анатоксина, анальгетиков и антигистаминных средств. На пораженные участки конечностей накладывают теплоизолирующие повязки, вводят сосудорасширяющие средства: 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, 10-20 мл 0,25% раствора новокаина, 2 мл 2% раствора папаверина. Дают внутрь 1 г аспирина. При подозрении на глубокие отморожения выполняется футлярная блокада у основания конечности 0,25% раствором новокаина (100- 200 мл). Если позволяют условия, конечности согревают в течение 40-60 мин в емкости с водой, имеющей температуру не более 40 °С. Одновременно массируют конечности от периферии к центру. После этого конечности согревают спиртом, и на них накладывают асептическую ватно-марлевую повязку.

Внутривенно переливают гемодез (реополиглюкин) - 200 мл и глюкозо-новокаиновую смесь (150 мл 0,25% раствора новокаина и 350 мл 5% раствора глюкозы).

Эвакуация санитарным транспортом на носилках с соблюдением мер, препятствующих охлаждению (машины с обогревом, в спальных мешках).

Эталоны ответов

Ответы на тесты исходного уровня знаний студентов